比眼睛和经验更为基础的是评估患儿的病史。

 

 

 

 

图1.面颊对称性红色丘疹（引自参考文献）

 

上图是一名3岁的男孩，因为双侧面颊红色丘疹就诊。

 

看到这张图的时候，有多少人会和我一样考虑是局部的皮炎？

 

毕竟，这种情况太常见了，有时候皮肤干燥、玩耍中接触刺激或者过敏的物质，都可能会引起类似的问题。再者，皮疹也没有更多迹象提示感染等其他问题。因此，诊断普通的皮炎似乎并无不妥。

 

诊断皮炎后，接着就是给出常规的治疗方案——抹药、保湿、注意防护。

 

那么，实际情况是这样吗？

 

非也。

 

实际上，这是来自皮肤科顶级学术期刊JAAD的一则病例，答案远不止这么简单。

 

首先，我们不能过分相信自己的眼睛和经验，虽然这二者也很重要。比眼睛和经验更为基础的是评估患儿的病史。

 

 

01

 

病情介绍

 

患儿既往体健。这次出现皮疹之前的3天，患儿有注射灭活（AS03）佐剂的H1N1流感疫苗（Arepanrix，葛兰素史克）。

 

就诊的时候就是上图的样子，其中左耳也有类似的红色丘疹。除此之外未提及其他不适。

 

那么，疫苗和皮疹是巧合？相关关系？还是因果关系？

 

这里我们可以回顾下疫苗不良反应：

 

整体而言，疫苗相对容易出现的不良反应是注射部位疼痛、肿胀或发红，有时候会有系统症状，例如轻度发热、畏寒、乏力、头痛、肌痛或关节痛。如果非得说皮肤副作用的话，个别时候会有荨麻疹等表现。

 

具体到灭活的流感疫苗，美国疾控中心（CDC）有指出大多不良反应也仅限于上面几点。

 

似乎目前并没有确切证据提示皮疹和疫苗有关系。这时，我们再来关注病情。

 

作者接着指出，就诊后接下来的2周，上述皮疹逐渐不治而愈。

 

奇怪的是，不少部位又随之出现新的皮疹，包括面颊、耳部、手臂、臀部和腿部，而胸背部未受累及。而这些皮疹“好景不长”，出疹后2周，均再次消退，随后再无复发。

 

 

02

 

诊断及分析

 

在继续思考诊断的时候，我们再来看作者在同一论文中报道的另一则病例。

 

图2.面颊和耳部的红色丘水疱疹（引自参考文献）

 

这是一名2岁的女孩，它同样有接种Arepanrix疫苗，在接种后1天内就出现了双侧面部皮损，持续3周左右。皮疹消退后，在注射佐剂H1N1增强疫苗的2周后再次出现类似皮疹，躯干未受累。

 

患儿除了有特应性皮炎既往史外，其他情况良好，也没有伴随发热。第2次发生的皮疹在5周后也完全消退。

 

看到这里，是不是心理有了自己的答案？

 

答案便是——Gianotti-Crosti综合征（Gianotti-Crosti syndrome）。更常见的说法是小儿丘疹性肢端皮炎，或者直接叫做丘疹性肢端皮炎（papular acrodermatitis）。

 

下面是一些更典型的表现，一起来看看。

 

图3.丘疹性肢端皮炎（引自参考文献）

 

图4.丘疹性肢端皮炎（引自参考文献）

 

图5.丘疹性肢端皮炎（引自参考文献）

 

回过头来，我们可以再反推一下，上面2个病例，支持丘疹性肢端皮炎的依据有这样几点：

 

1）皮疹形态较为单一，主要为丘疹或者丘疱疹。

 

2）皮疹主要分布于肢端，躯干没有受累。这里要提醒一下，皮肤科当中广义的“肢端”不只是手足，还包括了面部、耳部和臀部。举一个例子大家就明白了——副肿瘤性肢端角化症当中，皮疹的好发部位就包括了鼻部和耳部，而不单单是手足部位。

 

3）皮疹分布对称。

 

4）皮疹有自愈性。

 

 

我们没有一开始想到丘疹性肢端皮炎，可能是因为不知道疫苗会诱发这个问题。

 

实际上，丘疹性肢端皮炎最常见的诱因确实是病毒感染，尤其是EB病毒。但除此之外，也有小部分患者是由各种疫苗所诱发。

 

那么，哪些疫苗可能诱发丘疹性肢端皮炎？

 

目前已知的有甲肝疫苗、乙肝疫苗、乙脑疫苗、脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗、风疹疫苗、腮腺炎疫苗和流感疫苗等等。

 

虽然还不清楚丘疹性肢端皮炎的确切发病机制，但主流观点认为这是由感染或免疫反应的免疫刺激或免疫调节引起的。上文提到的AS03佐剂是一种水包油乳剂，由dl-α-生育酚、角鲨烷和聚山梨酯80组成，这有助于提高对灭活流感病毒的免疫反应。与此同时，AS03佐剂H1N1疫苗的高免疫原性可能使其成为更容易诱发丘疹性肢端皮炎的原因。

 

好在，丘疹性肢端皮炎整体预后较好，基本都会在10天到6月内自愈。另外，作者也指出，出现疫苗相关丘疹性肢端皮炎并不是后续接种疫苗的禁忌。

 

 

03

 

小儿丘疹的临床鉴别

 

如果临床上囫囵吞枣，碰到小儿皮肤问题，看着不像感染的，就通通给个皮炎、湿疹的诊断，这样可能并不妥当。

 

这里结合个人经验和文献报道，整理了一些小儿丘疹的临床鉴别诊断，先用图示的方式展示，顺便考考大家。

 

图6.摩擦性苔藓样疹（引自：https://wantubizhi.com/image.aspx）

 

摩擦性苔藓样疹：见于3~12岁儿童，发病缓慢、病程较长，常1~2月内自愈。好发于手背、手臂、肘部及膝盖等暴露部位。典型皮损为手背或手腕小丘疹，形态单一、对称，可散在分布或部分聚集成小片。

 

图7.传染性软疣（引自：https://renewdermatology.net/services/molluscum-contagiosum/）

 

传染性软疣：好发于儿童，典型表现是脐凹状丘疹，表面有蜡样光泽，直径2~5mm，最常见于面部、躯干、手臂和腿部。

 

图8.毛周角化症（引自：http://www.marksimonianmd.com/keratosis-piliaris）

 

毛周角化症：儿童及成人均可出现，病程慢性。好发于面部、手臂和大腿，以毛囊角化性丘疹为主要表现，去除角栓后可见杯状微小凹窝，另可见毳毛卷曲、丘疹周围泛红等表现。

 

图9.单侧胸外侧疹（引自：https://www.aafp.org/afp/2013/0601/p791.html）

 

单侧胸外侧疹：又称为儿童非对称性屈侧周围疹。通常见于1-5岁儿童，常始于一侧躯干，然后蔓延开来，春季为发病高峰。主要表现为成片的丘疹，半数患儿可有瘙痒，皮损4~6周可自愈，愈后无后遗症。

 

图10.疥疮（引自：https://www.everydayhealth.com/infectious-diseases/）

 

疥疮：任何年龄段均可受累，父母可传染给孩子。好发于皮肤皱褶，婴幼儿常有手掌、足底和整个手指受累。典型皮损为小丘疹、丘疱疹，易擦破，顶端血痂。另有浅灰色、微红或褐色细线。瘙痒严重，夜间加剧。儿童皮损炎症常比成人更重，常有水疱或大疱。

 

图11.光泽苔藓（引自：https://www.aocd.org/page/LichenNitidus）

 

光泽苔藓：是一种较少见的慢性皮肤病，多见于儿童及青年。临床特点为成群的圆形有光泽的细小丘疹，皮色或粉红色，部分皮损中央有凹陷，一般无明显症状。好发于颈项、肩部、上肢屈侧、外生殖器，也可见于其他任何部位。