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作者：
Mario Schulze 博士
活髓切断术在乳牙列的治疗中很常见，它是一种公认的治疗牙髓受累龋齿的方法。除了要清除龋坏变软的牙本质，还要去除受波及的牙髓部分（例如不可逆的炎症性牙髓），以及保留未受累的牙髓组织。在前牙外伤露髓的病例中，外伤发生后最多7天以内，可以采用类似的方式保存牙髓活力。在这种露髓的情况下，组织学检查可以看到的炎性改变仅局限于上部2mm的牙髓组织。在进行切断时，将暴露的牙髓组织在适当的高度进行分离并在止血后覆盖，相应地，临床上也有多种不同的盖髓剂被建议使用。其治疗目的是，保护一部分冠髓或至少是根髓的活性，以及根周组织的完整性。对于牙根未发育完成的牙齿，这种治疗方式可以使牙根闭锁（长度和管壁厚度的增加）成为可能。
与牙髓摘除术不同， 在进行活髓切断术（vital amputation） 或者牙髓切断术（pulpotomy）时，仅去除部分牙髓组织。其在100年前被作为局部牙髓炎的治疗方法。牙髓切断术最常见的方式是，在根管充口处切断牙髓，这也是更容易操作的一种形式。原则上，可以在根管或髓室内的任何部位切断牙髓。牙根发育是否完成并不重要。预后的关键是，剩余的组织能够启动修复过程。临床上，牙髓分离后，要能够很好地止血。如果不能够止血，就表明剩余的牙髓组织存在不可逆转的炎症。
局麻后，隔湿和开髓，轻柔且尽可能地去除受累的牙髓组织。为了高速分离牙髓，需在冷却下使用金刚砂车针进行操作。如果使用手动工具或者低速球钻会造成牙髓挫伤或者留下锯齿状的伤口，因此不建议如此操作。然后，进行冠内诊断（intracoronal diagnosis）以评估牙髓组织的状况及确保作出恰当的初步临床诊断（working diagnosis）和按计划实施治疗。为了止血，建议使用生理盐水、氯化铝制剂或者次氯酸钠溶液。覆盖牙髓断面的盖髓剂选用作为金标准的氢氧化钙制剂，但其使用有多个副作用，包括：在接触表面无菌的牙髓坏死、牙齿硬组织脆化，以及由此而增加的牙齿折断的风险或者由于制剂吸收而引起的空化效果。因此，矿化物三氧化物凝聚体（MTA）逐渐取代了氢氧化钙成为不错的选择盖髓剂。它除了会引起牙齿变色外，尚无其他负面影响。自九十年代末以来，水化硅酸钙类水门汀开始应用于牙科，它不含变色剂，并使用氧化锆作为X 射线造影剂。目前仍建议使用MTA类制剂覆盖牙髓断面，因为其治疗可逆性牙髓炎两年后的成功率可达到80%至90%。盖髓后，在同一疗程中，应密封临床牙冠以防止细菌微渗漏的发生。
病史和检查
图1：＃46牙齿的术前状况。
诊断
治疗
图2：根管口上部活髓切断和止血后的临床状况。
图3：使用水化硅酸钙类水门汀盖髓后的临床状况。
图4a和b：用复合树脂修复临床牙冠后的状况。
随诊
图6：全景片用于制定整体的治疗计划及#46牙齿治疗后3个月的检查。
病史和检查
图8：#27牙齿术前影像学检查，CBCT截面图。
诊断
治疗
在行牙周膜麻醉和使用橡皮障隔湿后，去除龋坏组织和打开髓室。髓室顶揭全后，在根管口处切断冠髓并止血（图9），使用水化硅酸钙水门汀覆盖断髓（图10），然后同病例1用复合树脂修复临床牙冠（图11）。图12显示治疗后的影像学状态。
图9：根管口上部活髓切断和止血后的临床状况。
图10：使用水化硅酸钙类水门汀盖髓后的临床状况。
图11：用复合树脂修复临床牙冠后的状况。
图12：治疗结束后拍摄X线片检查。
随诊
图13：术后3个月拍摄X线片检查。
图14：9个月后检查。
图15：14个月后检查，根尖周区域无任何刺激症状。
在这两个病例中行恒牙活髓切断术，均是因为去除龋坏组织时穿髓，且还是可逆性牙髓炎。通过去除受波及的牙髓组织来阻止炎症的蔓延。以这种方式保护未受累的活髓，并避免进行完全的根管治疗。该治疗技术的难点主要是：预后在很大程度上取决于对牙髓病变程度的正确评估。牙医的经验能够起到多大的作用，在文献中还没有得到充分的研究。
有文献报道，部分牙髓切断两年后的成功率达到85-97%。全部冠髓切断的成功率在75-94%之间变化。初始检查要判断为可逆还是不可逆牙髓炎。有症状的不可逆性牙髓炎不能够进行活髓保存治疗，因为其成功率低且由于牙髓修复能力的新发现而受到质疑。
如果因牙髓坏死而导致治疗失败，则患牙的总体预后低于活髓摘除术的预后，因此，应在术后3、6和12个月进行临床随诊，严格评估牙髓和牙齿的状况。行牙髓切断术后，剩余的活髓与临床牙冠之间的距离增大，造成在牙髓活力测试时可能出现牙髓反应延迟，甚至阴性的情况。因此，每次随诊时都应该再做一次影像学检查。由于根管系统感染也可能在多年后发生，因此在临床和影像学上都应追溯患牙的情况。
Mario Schulze 博士
德国牙髓病学与牙科创伤学会成员
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