El examen cardiovascular es muy amplio por lo que se debe ser muy cuidadoso en el examen físico no olvidando los cambios de posición y las diferentes maniobras para llegar a un buen diagnóstico. La etapa cumbre de la exploración cardiaca es la auscultación del corazón que fue desarrollada por Potain, el oído humano es poco sensible a las bajas frecuencias aumentando su sensibilidad a las altas frecuencias.

El examen cardiovascular debe hacerse de forma sistemática , en búsqueda de signos que sugieran el área afectada, es integrar los hallazgos y los síntomas que refiere el paciente.

Síntomas Frecuentes

El abordaje clínico comienza con la elaboración de una historia clínica adecuada y un examen físico cuidadoso. En ciertas condiciones clínicas como la angina de pecho una historia clínica bien realizada permite un diagnóstico adecuado incluso en ausencia de otros hallazgos al examen físico. Se observa con frecuencia que no se dedica el tiempo suficiente para realizar una historia clínica adecuada. Cuando se nos presenta un paciente con sospecha de enfermedad cardiaca debemos identificar los signos y síntomas que nos conducen a elaborar un diagnóstico presuntivo adecuado sin necesidad de otros exámenes complementarios los cuales deben servir para confirmar un diagnóstico presuntivo. Por ejemplo el médico debe tener la capacidad de descartar ciertas condiciones que pueden poner en peligro la vida del paciente como es el caso de la cardiomiopatía hipertrófica, la miocardiopatía dilatada, el síndrome de Marfan que se relaciona con muerte súbita en atletas.

Dentro de los síntomas más comunes de enfermedades cardiacas se encuentran:

• Dolor torácico
• Disnea
• Fatiga
• Debilidad
• Tos y Hemoptisis
• Palpitaciones
• Mareos
• Síncope

Sindrome de Tietze: Tumefacción dolorosa del segundo o tercer cartílago costal izquierdo, es más frecuente el dolor sin cambios inflamatorios…

Latidos precordiales: Pueden ser localizados o difusos (universales). La propulsión hacia afuera los convierte en latidos positivos mientras que la retracción sistólica los convierte en latidos negativos…

Posición de Pachón: Posición de semidecúbito lateral izquierdo que facilita la palpación del choque de la punta en pacientes obesos, enfisematosos o musculosos…

Inspección

Debemos establecer en primer lugar el hábito corporal del paciente, en la persona con hábito longilíneo los ruidos cardíacos son más notorios a la palpación y a la auscultación. El aumento del diámetro antero posterior dificulta el examen físico porque atenúan los ruidos siendo audibles solamente en el hueco epigástrico. En pacientes con pectus excavatum reducen el diámetro anteroposterior y pueden hacernos pensar en crecimiento ventricular biventricular. En pacientes con tórax en tonel sucede lo contrario, es casi imposible la palpación por lo que debemos utilizar la región epigástrica para tal fin. Las cifoescoliosis grave desplazan las diferentes estructuras dificultando la exploración física, son causa frecuente de soplos inocentes. En pacientes con mastectomía se puede pensar en crecimiento ventricular del ventrículo izquierdo sin tenerlo y que el corazón se acerca a la pared del tórax. El abombamiento de la región precordial indica una cardiopatía que se ha desarrollado en la época de crecimiento. Cuando es una lesión congénita lo más probable es que sea derecha, porque las patologías izquierdas que producen deformidad son de suficiente importancia para ser incompatibles con la vida.

Choque de la punta

La intensidad del choque de punta depende del grosor de la pared, tamaño del corazón y fuerza de contracción.

El examen debe realizarse con la persona acostada,en decúbito dorsal, con el tórax discretamente elevado, el explorador siempre debe colocarse a la derecha del paciente.

Hay que evaluar tres problemas fundamentales:

• Si el corazón es grande, normal, desplazado, inmóvil o con latido diastólico.
• Se existe aumento de tamaño a qué cavidad corresponde, izquierda o derecha o ambas.
• Determinar las características del latido cardiaco ( dilatación, hipertrofia ventricular).

Si se visualiza el ápex se debe observar sus características (posición y carácter). El carácter del latido cardiaco se refiere a si es sostenido o hiperdinámico, esto orienta a si el corazón está hipertrofiado o dilatado. El latido ventricular izquierdo se caracteriza por la expansión sistólica de la punta en la línea paraesternal izquierda, el latido ventricular derecho se acompaña de expansión sistólica paraesternal izquierda. La hipertrofia combinada origina expansión sistólica simultánea lateral y paraesternal. Se debe observar si existe abombamiento de la región precordial lo que indica que existe una cardiopatía que se desarrolló en la etapa de crecimiento. La escoliosis es causa de soplos inocentes y el esternón deprimido desplaza el corazón lo cual puede parecer una hipertrofia biventricular cuando en realidad no lo es, también puede aparecer un soplo holosistólico en el foco tricúspide en pacientes con pectus excavatum. En las mujeres sometidas a mastectomía por lo que se pueden realizar falsos diagnósticos de crecimiento ventricular lo cual siempre debemos tener en cuenta. En los obesos y pícnicos el latido de punta asciende y puede observarse por encima del quinto espacio intercostal.

Desplazamiento del choque de la punta

• Hacia abajo: crecimiento ventrículo izquierdo.
• Hacia la izquierda: crecimiento y dilatación de las cavidades derechas, derrame o neumotórax derecho.
• Hacia la derecha: presencia de líquido o aire dentro de la cavidad pleural izquierda.
• Hacia abajo: cardiomegalia.

El choque apexiano sufre desplazamientos por causas extracardiacas y por patología intrínseca. Las causas extracardiacas incluyen afecciones pulmonares y pleurales.

La inspección de la fosa supraesternal y de la región epigástrica pueden revelar latidos sistólicos. Causas de pulsaciones epigástricas: hiperactividad cardíaca, hipertrofia ventricular derecha, latido hepático, latido aórtico, pulsaciones epigástricas.

Palpación

La palpación debe realizarse en diferentes posiciones: individuo sentado, en decúbito lateral izquierdo (posición de pachón) para percibir los fenómenos apexianos, sentado y ligeramente inclinado hacia la izquierda (para percibir los fenómenos basales).Con la palpación se puede determinar movimientos pulsátiles (choque de la punta), vibraciones valvulares palpables, frémito, ritmo de galope diastólico y roces pericárdicos palpables. Debemos localizar el latido apexiano que en el adulto en condición de reposo se ubica en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular o un poco más adentro en un área que no sobrepasa los 20 mm. Se coloca la mano derecha del explorador en el quinto espacio intercostal para averiguar su posición aproximada y luego se gira verticalmente el dedo medio y se mueve hasta localizar con precisión el punto de máximo impulso.La palma de la mano es más sensible a la vibración, la punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones. Se debe anotar su posición que en el hombre corresponde a la línea mamilar a diferencia de la mujer que varia por el tamaño y forma de las mamas. En individuos entre 25 y 40 años puede que no sea detectado, es anormal no percibirlo antes de los 20 años y deja de percibirse con nitidez después de los 40 años. Cuando se refiere el término apex palpable o no palpable el paciente debe estar en decúbito dorsal. El carácter del impulso cardiaco se debe palpar con la palma de la mano y la yema del índice: un impulso sostenido, pausado, no abrupto, reposado indica hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en la hipertensión arterial y estenosis aórtica. Un latido enérgico y vivo indica dilatación del ventrículo izquierdo. Tanto el impulso sostenido como el hiperquinético del ventrículo izquierdo se acompaña de retracción sistólica paraesternal de la zona del ventrículo derecho. Para palpar el ventrículo derecho se coloca la mano derecha ligeramente flexionada sobre el borde paraesternal izquierdo de manera que el extremo de cada dedo se apoya verticalmente en cada espacio intercostal a partir del tercero. En las hipertrofias biventriculares se palpa el impulso de ambos ventrículos con elevación simultánea de la punta y del área paraesternal. El corazón quieto es característico de pericarditis constrictiva, derrame pericárdico, enfermedad de Ebstein y otras miocardiopatías.

En resumen con respecto al latido de la punta:

Situación: V espacio intercostal izquierdo, IV espacio en el niño y VI espacio en el anciano) en línea medioclavicular.

Diámetro: < 2,5 cms en posición supina y solo ocupa un espacio intercostal, en decúbito lateral izquierdo si es > a 3 cms indica que existe crecimiento ventricular izquierdo.

Frecuencia y ritmo: depende de la sístole cardíaca.

Amplitud: generalmente es pequeño, se siente como un golpeteo suave. El aumento de su amplitud se encuentra en pacientes con hipertiroidismo, anemia grave, sobrecarga del ventrículo izquierdo (Presión: estenosis aórtica. Volumen: insuficiencia mitral).

Duración: el impulso normal puede durar los primeros dos tercios de la sístole, pero no continua hasta el segundo ruido cardiaco. Un impulso sostenido de amplitud alta indica hipertrofia ventricular izquierda. Si un impulso se desplaza en sentido lateral debemos considerar sobrecarga de volumen.

El carácter del impulso cardiaco tiene tanta o más importancia que su localización, existen dos tipos de sobrecarga mecánica que actúan sobre el corazón: sobrecargas de presión (hipertensión arterial, estenosis aórtica,etc) y sobrecargas de volumen (insuficiencia aórtica,etc). La adaptación a las sobrecargas de volumen se hace a expensas de la dilatación cardiaca y las sobrecargas de presión producen hipertrofia muscular. La respuesta del ventrículo derecho es similar a la del ventrículo izquierdo.

Hipertrofia ventricular izquierda: impulso sostenido, pausado, reposado, no abrupto (estenosis aórtica e hipertensión arterial).

Dilatación ventricular izquierda: impulso sostenido, de mayor amplitud, enérgico, vivo (insuficiencia aórtica, ductus arterioso persistente, insuficiencia mitral.

La arteria pulmonar se palpa en el segundo espacio intercostal izquierdo próximo a la linea paraesternal.

En las hipertrofias biventriculares se palpa el impulso correspondiente al ventrículo izquierdo y derecho con elevación sistólica simultánea de la punta y el área paraesternal a veces separadas por una línea de depresión central entre ambas (defecto del tabique ventricular, defecto del tabique auricular y cardiopatías reumáticas).

El corazón quieto es caracteristico de la pericarditis constrictiva, derrame pericardico, enfermedad de Ebstein.

Vibraciones valvulares (Chasquidos valvulares):

• Chasquido de cierre de la válvula mitral
• Chasquido de apertura de la válvula mitral
• Chasquido de apertura de la válvula tricuspide
• Chasquidos diastólicos aórtico y pulmonar

Estremecimientos Catarios (Thrill; frémito): es la contrapartida palpatoria del soplo acústico.Es una sensación percibida por la mano que palpa comparable a la obtenida cuando se pasa la mano a contrapelo sobre el dorso de un gato que ronronea. Es la sensación táctil del soplo, se atenúa y aún desaparece en la asistolia. La turbulencia responsable del soplo cuando es intensa, transmite vibraciones a la pared torácica y se recogen por palpación. La sensibilidad vibratoria (articulaciones metacarpofalángicas) es fundamental para la clasificación de los soplos. Pueden ocurrir en la sístole, diástole o abarcar los dos tiempos. El Soplo de Carey Coombs no se acompaña nunca de thrill. Los thrill de la base se exploran con el paciente reclinado hacia adelante y en apnea espiratoria forzada. Los thrill mitrales se exploran con el paciente en decúbito lateral izquierdo y en apnea postespiratoria. Sólo los thrill tricúspides se palpan mejor durante la inspiración o en apnea postinspiratoria.