作者：广东省中医院  石文

大家知道甲状腺疾病吗？听说过甲亢或甲减吗？随着生活压力的增大和医学技术的进步以及其它的一些原因，甲状腺疾病越来越常见。那我们检验医学是如何检测甲状腺疾病呢？下面就来为大家介绍一下。

图1 甲状腺示意图

首先我们来认识一下甲状腺（图1），它是人体最大的内分泌腺。它位于甲状软骨下方、气管两旁，形似蝴蝶。正常是看不见，触不着。异常就可触及或可见了，并且能随吞咽活动。实际有很多患者就是因为脖子增粗来就诊的。主要功能是合成、储存、分泌甲状腺激素。甲状腺激素的作用非常重要，比如促进新陈代谢，促进生长发育，提高中枢神经系统的兴奋性等。当这只甲状蝴蝶出了问题，全身就会发生一系列蝴蝶效应。

图2 甲功异常时机体变化

全身多个器官系统（图2）例如神经系统、心血管系统、肝、肾、胃肠道等等都会产生异常，很容易发生漏诊错诊。

图3 甲状腺疾病实验室及辅助检查

那我们检验医学中怎样检出甲状腺疾病呢？甲状腺实验室检测指标对甲状腺疾病的诊断和治疗非常重要。在《中国甲状腺疾病诊治指南》（图3）中，列出了甲状腺疾病实验室及辅助检查的共11项内容。其中血清学指标包括甲功五项，自身抗体，以及肿瘤标志物。

图4 甲状腺激素

其中最常用的项目就是甲功五项，包括前4项甲状腺激素和垂体分泌的促甲状腺激素。甲状腺激素（图4）包括总的和游离的三碘甲状腺原氨酸:TT3，FT3；总的和游离的四碘甲状腺原氨酸：TT4，FT4。FT3,FT4与甲状腺结合球蛋白TBG结合就是结合的T3,T4，总的就包括游离的和结合的。游离的才有生理功能，而大部分甲状腺激素都是结合的，只有极少数也就是0.3%的T3和0.02%的T4是游离的。

下面我们来看甲功五项的第五项促甲状腺素TSH。严格来说，TSH并不是一种甲状腺激素。它是由垂体分泌的。但是由于当甲状腺疾病时TSH是最先变化的，治疗的过程中TSH的也是重要的参考指标，所以TSH也作为甲状腺检测套餐中的一项，并且是作为甲状腺功能紊乱的首选指标。

图5 下丘脑垂体甲状腺轴

在正常情况下,甲状腺激素的合成与释放受下丘脑垂体甲状腺轴的调节（图5）。下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素( TRH) , 促进 TSH 的合成和分泌，TSH与甲状腺上的受体结合刺激甲状腺合成和分泌甲状腺激素。当血中甲状腺激素降低时,负反馈刺激下丘脑分泌的TRH和垂体分泌的TSH增加,从而刺激甲状腺激素合成与分泌增加,使血中T4、T3恢复正常。与此相反,当血中甲状腺激素增高时,其负反馈促使TRH及TSH分泌减少,从而使甲状腺激素合成与分泌减少。通过这种反馈调节,使甲状腺功能保持正常。这个作用机制非常重要，大家一定要理解，对于我们解读甲功五项的报告是非常有帮助的。

图6 原发性甲亢报告单

这是一个原发性甲亢的结果（图6），病变在甲状腺，前面四项甲状腺激素增多，负反馈的抑制TSH的分泌，使TSH降低。

图7 继发性甲亢报告单

而继发性甲亢（图7）病变在垂体或下丘脑，甲状腺激素增多，TSH不受负反馈调节，是正常或增多的。所以我们可以通过结果的模式来判断是原发还是继发。甲减也是同样，甲状腺激素减少，TSH增多。方向相反是原发，方向相同或者无反应就是继发。看到这张报告，有人可能会问，不是说游离的才起作用吗？直接测游离的不就可以了吗？为什么还要测总的呢？这是因为目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平，只能称为游离激素估计值。另外一些药物和疾病也会影响测定结果。所以当我们对结果有疑问时，也需要测定总的T3,T4。而总的T3,T4影响因素也非常多，因为绝大多数的甲状腺激素是与TBG结合，所以影响到TBG的因素都会影响总的甲状腺激素的测定结果。例如妊娠、病毒性肝炎使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高，低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低。

图8甲亢甲减病因

我们应用甲功五项检测的结果只能帮我们判断甲状腺的功能状态，是正常的，还是甲亢或者甲减。但是无论甲亢还是加减都是有许多病因的，甲亢的原因如最常见的原发性弥漫性甲状腺肿也就是Graves病，桥本氏甲状腺炎前期的一过性甲亢等，甲减的原因如桥本氏甲状腺炎后期的甲减，先天性甲状腺功能减低症等（图8）。

甲功5项检测并不能帮助我们判断病因，患者甲功异常到底是哪种疾病呢？这里需要几位小帮手才能判断病因。下面我们就来一一认识这几位神秘的小帮手。

首先出场的是甲状腺自身抗体两兄弟。抗甲状腺过氧化物酶抗体ATPO和抗甲状腺球蛋白抗体ATG。ATPO是免疫系统产生的攻击甲状腺的武器。ATG是一组针对甲状腺球蛋白不同抗原决定簇的多克隆抗体。这两个指标是桥本甲状腺炎的重要标志物。桥本甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎之一，是由日本学者Hashimoto于1912年首先报道，因此以他的名字命名这个疾病。ATPO和ATG持续性攻击甲状腺，早期，大量已经合成好的甲状腺激素泄漏入血，就会出现“甲亢”状态。 而后期，合成好的甲状腺激素用完了，甲状腺受损了，新合成速度又跟不上，就会进入“甲减”状态。桥本甲状腺炎的患者，其甲状腺功能往往就是按照“正常→甲亢→甲减”这样一个发展规律变化。（但是有的患者又会出现甲功正常，原因未明。）大家需要注意的是：ATG和ATPO会持续高水平存在于人体中，很难降下来。而桥本甲状腺炎的治疗一般是监测甲功，如果甲功正常无需治疗，甲功异常时，进行针对性治疗。

接下来出场的小帮手是另一种自身抗体：促甲状腺激素受体抗体TRAb。TSH要跟甲状腺细胞上的TSH受体结合，才能发挥作用。TRAb是在自身免疫系统攻击TSH受体产生的。TRAb是毒性弥漫性甲状腺肿Graves病(GD) 的重要标志物，这也是一种自身免疫性疾病，也是导致甲亢最常见的病因，大约占全部甲亢患者的80%左右。这里需要注意的是，跟ATG,ATPO持续高水平不同，TRAb会随着病情的缓解降低。

表1 不同人群中甲状腺自身抗体的分布情况

那是不是有了这些自身抗体指标就万无一失了呢？只要TRAB高就是Graves病，只要ATPO，ATg高就是桥本呢？反之正常就排除了这种疾病呢？并不是，大家可以看一下（表1），即使在正常人群中，也有一定的比例是异常的，即使是Graves病，TRAB也有可能是正常的。所以检验结果要结合临床症状，以及其它的影像学，细胞学检查等综合判断。

图9 甲状腺癌

接下来的两个小帮手跟甲状腺癌有关。超过90%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌DTC（图9），包括滤泡状癌和乳头状癌。大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高。另外还有极少数为髓样癌和未分化癌，恶性程度高，预后很不好。甲状腺球蛋白（Tg）可作为DTC患者治疗后随访的重要参考指标。由于甲状腺是Tg的唯一已知来源，在甲状腺全切术后，血清Tg浓度将降至极低，甚至检测不到。若DTC患者在甲状腺全切手术后仍可检出Tg，则提示DTC残留或复发。需要注意的是ATG对血清Tg测量有干扰，ATG阳性可能会造成Tg结果偏低或假阴性。降钙素是钙磷调节的重要激素，同时它也是甲状腺髓样癌MTC的标志物，也可作为MTC术后病灶残留或复发的预测因子。

这里我们知道了很多关于甲状腺的疾病的指标，那是不是只要甲功异常，甲状腺就一定有问题呢？答案是否定的。由于一些非甲状腺疾病原因，如心肺疾病，手术等也会影响甲状腺激素水平，使患者甲状腺功能检查呈现类似甲减的表现，如 T3降低，常常被临床误诊为甲减，但此类病人并非真正的甲减，补充甲状腺素之后非但不能使病情缓解，相反，往往会导致原发病的病情加重。这种疾病称为甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)，其中低T3综合征最常见，占70%。

图10 ESS时甲状腺激素变化

那该怎样与甲状腺疾病进行鉴别呢？除了B超等影像学检查，我们还需要一位小帮手。这就是反T3(rT3)。T4在正常情况下转化为T3；低T3综合征时，T4 向 rT3 转换增加,所以血清 rT3 增加，T3产生减少,出现低 T3血症（图10）。如果一个患者甲功异常，但是无甲减的症状和体征，B超等检查都是正常的，我们不妨做个rT3检测，如果rT3升高，就是ESS，就可以排除甲状腺疾病，治疗基础疾病就可以了。

今天我们认识了甲功5项还有ATG,ATPO,TRAB,TG,CT,rT3这几位神秘的小帮手，你对它们有没有一些了解了呢？