L'articulation de la hanche est formée d'une tête sphérique du côté du fémur et d'une cavité cotyloïdienne du côté du bassin.
Elle forme la connexion principale entre les os du membre inférieur et le squelette du tronc et du bassin.
La surface de la tête fémorale et de la cavité cotyloïdienne, où les os viennent en contact entre-eux, est recouverte par un tissu lisse appelé cartilage articulaire.
Le cartilage, lubrifié par une substance visqueuse appelée liquide synovial, empêche les os de frotter directement les uns contre les autres et de s'user.
La cause principale de la maladie de l'articulation de la hanche est l'usure du cartilage articulaire: coxarthrose.
La coxarthrose correspond à l'usure importante, définitive et irrémédiable du cartilage articulaire de la tête du fémur et/ou du cotyle.
En général, cette usure est un processus long et bien supporté pendant de nombreuses années.
Elle est presque physiologique chez les patients très âgés qui ont une usure naturelle de tous leurs tissus organiques.
Cependant, cette affection peut être précoce quand elle touche des patients de moins de 45 ans et même rapidement destructrice lorsqu'elle évolue de manière brutale (en moins de deux ans).
La dégradation de l'articulation de la hanche altère considérablement la qualité de la vie et fait souffrir des hommes et des femmes de tous les âge ; une bonne prise en charge de cette pathologie se justifie donc.
La pris en charge thérapeutique de ces affections donne des résultats fonctionnels immédiats, en permettant une mobilité articulaire de hanche libre et indolore, avec une marche normale et un retour aux activités physiques et professionnelles habituelles.
Le résultat à long terme reste excellent et durable.
Au cours des dernières années, de nombreuses évolutions sont apparues tant dans le domaine des matériaux utilisés que dans les approches de l'articulation.
En effet, la hanche est une articulation profonde, couverte par un appareil musculaire très puissant chargé d'en assurer la stabilité et la bonne fonction.
Le chirurgien qui aborde une hanche se trouve confronté à un dilemme : s'exposer de façon optimale pour réaliser son geste, mais aussi préserver la musculature
fessière afin d'éviter l'instabilité et de permettre au patient de retrouver une bonne fonction le plus vite possible.
L'imagination des chirurgiens a été féconde et les possibilités d'abord de cette articulation sont nombreuses: antérieure, latérale ou postérieure.
La prévalence de la coxarthrose augmente avec l'âge avec une légère prédominance féminine après 50 ans.
Cette dernière a un retentissement socio-économique remarquable d'autant plus que sa fréquence est en nette augmentation du fait du vieillissement de la population et de la progression de certains facteurs de risque tel que l'obésité.
Elle touche 0,5 à 1 personne/1000 par an et reste néanmoins 2 fois moins fréquente que l'arthrose du genou
Cette usure articulaire se développe plus frèquemment en cas d'obésité ou en cas de microtraumatismes répétés (coxarthrose du sportif) aboutissant à une hyperpression articulaire.
De même un vice architectural peut aboutir à des pressions réparties anormalement sur le cartilage et à une destruction plus précoce de celui-ci (dysplasie de hanche).
La coxarthrose résulte de plusieurs lésions anatomiques qui affectent tous les tissus articulaires.
Il s'agit de fissures qui s'étendent de la surface vers la profondeur du cartilage le détachant en lambeaux et conduisant à la dénudation de l'os.
Le cartilage fissuré est ramolli, perd sa fonction et évolue vers une nécrose irréversible.
L'os sous-chodral est le siège d'un remodelage.
accru condensant et géodique alors que la synoviale, normale au début, présente devient ensuite inflammatoire.
La coxarthrose se présente généralement sous deux types :
-La coxarthrose primitive survient en général après 60 ans et représente 40% de l'ensemble des coxarthroses.
Elle se développe sur une hanche sans malformation préalable.
-La coxarthrose secondaire survient plus précocement et représente environ 60% de l'ensemble des coxarthroses.
Elle survient sur une hanche ayant certaines malformations anatomiques entraînant une usure plus rapide.
De façon plus exceptionnelle, la tête fémorale peut également "mourir". Cet incident est lié un problème de vascularisation et est appelé ostéonécrose. L'évolution de ce phénomène aboutit rapidement à l'aplatissement de la tête et au développement arthrose.
Les causes de cette nécrose sont diverses : traumatique (fracture du col fémoral, luxation de hanche), corticothérapie, alcoolo-tabagisme ou inconnues.
La prise en charge de cette affection est similaire à celui de la coxarthrose avancée c'est à dire le remplacement de l'articulation.
L'anamnèse et l'examen clinique permettent de lier la douleur à une pathologie de la hanche.
L'interrogatoire recherchera les antécédents de maladie luxante de la hanche, de traumatisme, de rhumatisme inflammatoire chronique, d'antécédent familiale, de pratique sportive intensive et les facteurs de comorbidité: obésité, athérosclérose ou diabète.
Les principaux symptômes sont :
- La douleur :
C'est le maître symptôme, elle est de type mécanique parfois mixte ou inflammatoire.
Celle-ci siège le plus souvent au pli de l'aine parfois à la face antérieure de la cuisse en regard du grand trochanter ou au niveau de la fesse.
Elle peut aussi siéger exclusivement au niveau du genou d'où la nécessité d'examiner prioritairement la hanche devant tout genou douloureux.
Enfin, la douleur peut irradier vers la face antérieure même parfois postérieure de la cuisse.
Elle apparaît au lever de la chaise à la marche sur terrain plat et à la montée des escaliers.
- La gêne fonctionnelle :
La douleur et la raideur de la hanche entraînent une diminution des déplacements et réduisent le périmètre de marche.
La limitation de la flexion est à l'origine d'une gêne à l'accroupissement, à la station assise surtout sur un siège bas, une difficulté à se chausser
(signe du soulier) ainsi qu'à se couper les ongles.
L'usure de la hanche est ressentie comme douleur, au début seulement lors des phases de charge de l'articulation, puis de plus en plus fréquemment et finalement même au repos.
L'évolution du tableau clinique est un processus lent, de durée très variable souvent sur des plusieurs années pouvant entrainer une raideur complète de l'articulation.
L'attention est souvent attirée par une atrophie de la cuisse et un raccourcissement du membre inférieur qui se fixe en attitude vicieuse.
Cependant, une forme particulière d'évolution plus rapide est rapportée plus rarement (coxarthrose destructrice rapide).
Elle est définie par un pincement de plus de 50 % de l'interligne ou de 2 mm en l'espace d'un an.
Le tableau se caractérise par une douleur de début brutale très intense à recrudescence nocturne.
La CDR évolue très rapidement vers un pincement global de l'interligne avec répercussion fonctionnelle majeure.
Enfin, l'ostéonécrose de la tête fémorale se caractérise, bien évidemment, par un tableau clinique fulgurant aboutissant à une impotence fonctionnelle majeur.
La douleur reste le symptôme principal, son caractère intense et croissant doit attirer l'attention.
Les principaux diagnostiques différentiels se résument dans les problèmes rachidiens, les problèmes vasculaires des membres inférieurs, les adénopathies inguinales, la tendinite du moyen fessier, l'inflammation du muscle pyramidal ou du psoas.
On retrouve également des phénomènes inflammatoires (algodystrophie, coxites rhumatismales (spondylarthrite ankylosante essentiellement), pathologie synoviale,..) ou infectieux (coxite infectieuse à germe banal ou tuberculeuse).
Enfin des causes traumatiques (fracture de fatigue) ou tumorales (métastase, ostéome ostéoïde) peuvent être retrouvées (fracture de fatigue)
L'imagerie repose sur la radiographie standard (face + profil+ faux profil).
Les principaux signes sont le pincement de l'interligne articulaire, l'ostéophytose marginale, l'ostéosclérose condensante de l'os sous-chondral et les géodes (30 à 40% des cas).
Dans la forme rapidement évolutive, la répétition des clichés (minimum à 3 mois d'intervalle) met en évidence la chondrolyse et permet de confirmer le diagnostic.
La scintigraphie osseuse et la raisonnance magnétique nucléaire trouve une indication en cas de doute clinique ou d'ostéonécrose de la tête fémorale.
L'IRM est l'examen le plus sensible pour un diagnostic précoce ; les deux hanches sont explorées conjointement vu le risque non négligeable d'atteinte bilatérale.
La prise en charge est multidisciplinaire et initialement médicale.
Le traitement médical est avant tout symptomatique et vise à diminuer les douleurs et l'atteinte fonctionnelle.
Il repose sur l'économie locomotrice par éviction des sports exposant au risque restriction de la marche ou usage d'une canne, les antalgiques et les anti- inflammatoires.
Les anti-arthrosiques systémique d'action lentes: les chondroïtines sulfate et glycoaminoglycan agissent en 1 à 4 mois et possédent un effet rémanent.
Ils ont pour intérêt leur parfaite tolérance et une épargne d'AINS.
Les infiltrations locales de corticoïdes peuvent être utilisées en cas de poussée congestive et parfois en cas de coxarthrose destructrice rapide. De même l'injection locale d'acide hyaluronique à haut poids moléculaire peut avoir un effet antalgique de longue durée.
La rééducation est utile pour lutter contre un flexum débutant, une amyotrophie qui se dessine et surtout contre la limitation des mouvements.
Etant donné que cette maladie se retrouve fréquemment parmi les sujets d'un âge avancé, les facteurs de comorbidités sont aussi à intégrer dans la décision thérapeutique.
Le traitement chirurgical de la coxarthrose se résume dans la toute grande majorité des cas par le remplacement des deux composantes de l'articulation (arthroplastie total de de hanche).
D'autre technique "plus économe" (resurfaçage) se sont également développés mais leurs indications deviennent de plus en plus désuètes.
La chirurgie trouve sa place dans cette pathologie en cas d'échec du traitement conservateur bien conduit ; le recours à la prothèse totale de hanche survient en moyenne au bout de 7-8 ans.
Il faut encore ajouter qu'une indication chirurgicale plus rapide peut être retenue face à un tableau d'ostéonécrose de la tête fémorale ou face à une coxarthrose destructrice rapide.
Différentes approches de l'articulation de la hanche ont été décrites au cours du temps, chacune présentant ses avantages et ses inconvénients (antérieure, latérale ou postérieure).
De nos jours, les techniques dites " mini invasives ", destinées à limiter les traumatismes opératoires subis par le patient tendent à se substituer peu à peu aux approches "classiques".
Une vraie procédure mini-invasive est caractérisée par la préservation des muscles et tendons rencontrés lors de l'agression chirurgicale.
Il est évident que moins il y aura de dégât, plus les suites chirurgicales seront simples, moins l'intervention sera douloureuse et plus rapide sera la convalescence (diminution des douleurs post-opératoires, récupération plus rapide, séjour hospitalier écourté, retour aux activités journalières également plus rapide).
En fait, l'approche antérieure est la seule technique qui suit un espace intermusculaire et internerveuse, réduisant ainsi les risques de lésion des muscles, des tendons, des vaisseaux et des nerfs.
De ce fait, cette approche remplit pleinement les objectifs d'une technique minimale invasive.
De plus, la préservation des structures neuromusculaires limite logiquement le risque de luxation ainsi que le risque de boiterie.
Les résultas rapportés dans la littérature sont excellents en terme de douleur et de qualité de vie, l'immense majorité des patients (> 95%) retrouve une marche quasi normale et sans douleur en quelques semaines et cela pour plusieurs années.
Cependant, comme dans chaque chirurgie, des complications sont possibles ; ces dernières sont fort heureusement peu fréquentes, mais peuvent être invalidante pour le patient. Les infections et les luxations en sont les deux exemples principaux.
L'infection après PTH est heureusement peu commune de nous jours, les chiffres tournent autour de 0.5%, mais sont probablement sous estimés.
Le processus peut se développer dans les suites immédiates de l'intervention, mais également bien à distance. Cette hypothèse doit être évoquée en cas de réapparition de douleur associé ou non à un syndrome fébrile.
La luxation, quant à elle, peut être associée à un problème de positionnement des implants, de faiblesse musculaire, de lésion des tissus mous lors de la chirurgie ou d'imprudence du patient. L'abord antérieur est statistiquement plus stable et donc moins à risque de cette complication.
D'autres complications (vasculaire, neurologique, traumatique) peuvent également être retrouvées mais restent rarissimes.
Enfin, la longévité de l'arthroplastie reste un facteur capital dans la qualité de l'intervention.
Cette dernière est en rapport avec les matériaux posés (tribologie), un positionnement de qualité des implants et l'activité du patient (patient jeune, hyperactif, obèse...).
D'un point de vue du choix des implants, l'utilisation de la céramique semble un choix judicieux du point de vue de la longévité.
Cette période débute dès la sortie du bloc opératoire.
Durant les premières heures un repos au lit est conseillé en décubitus dorsal.
Le drainage de la plaie est enlevé, en général, après 48 heures.
Le premier lever; sera réalisé le lendemain de l'intervention avec l'aide des kinésithérapeutes ; l'appui complet est autorisé sous la couverture d'une canne béquille positionnée du coté opposé à l'intervention.
En général, l'utilisation de cette dernière est conseillée durant les 3 premières semaines.
Dès le retour au domicile, une reprise progressive des activités journalières est souhaitée en fonction du seuil de la douleur ; en général, la kinésithérapie n'est plus nécessaire et le patient se rééduque spontanément au fur et à mesure.
Le risque de luxation étant minime, la restriction des mouvements afin d'éviter les luxations après l'opération, habituellement prescrite dans les autres techniques, semble être inutile.
La reprise des activités professionnelles est en moyenne de 2 à 3 mois (2 mois pour les emplois administratifs et 3 mois au minimum pour les activités lourdes) .
La conduite peut être reprise entre la quatrième et la sixième semaine sur des petits trajets, les voyages comme passager sont autorisés d'emblée.
Lors de votre passage en consultation, un document d'admission vous sera remis.
Sur celui-ci figure vos coordonnées, le nom de votre chirurgien ainsi que site hospitalier où aura lieu l'intervention.
Il y sera aussi indiqué la procédure à réaliser en détails, le côté symptomatique,la date d'admission (la veille de l'opération en général) ainsi que la date de l'opération.
Comme vous rentrez la veille de l'intervention, il ne vous sera pas demandé de venir à jeun (absence d'aliment sur une période de plus de 8 heures).
Ce document devra être remis auprès de notre service de réservation afin de vous enregistrer (réservation chambre ainsi que la plage opératoire) ; ceci peut être réalisé sur n'importe quel site du GHDC.
De façon systématique, une visite préopératoire sera programmée afin de régler l'aspect anesthésiologique, de prévoir l'arrêt des différents médicaments "à risque" (glucophage, sintrom, aspirine, asaflow, plavix, ticlid,...).
Un bilan biologique complet sera effectué lors de cette visite associé, en général, à un électrocardiogramme et un bilan radiologique pulmonaire (sauf chez les patients jeunes).
Lors de cette visite, il vous est conseillé d'apporter tous les documents médicaux en votre possession ainsi que la liste complète de vos médicaments.
Le jour de votre admission, vous serez revus par l'anesthésiste de garde qui vérifiera toutes vos données afin d'optimaliser votre prise en charge.
Un bilan radiologique complet (coxométrie) sera réalisé afin de planifier au mieux votre intervention (taille des implants, longueur du membre...).
Dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, un savon désinfectant (iode) vous sera remis pour votre toilette personnelle et le site opératoire sera préparé (désinfection, rasage...).
De façon systématique, votre chirurgien passera répondre à vos dernières questions, réévaluer le bilan de votre situation tout en relisant vos examens, marquer par un bracelet le membre symptomatique ; il vous sera donc demandé de rapporter les différents examens en votre possession en vue de l'intervention (surtout les examens réalisés en dehors du GHDC).
A partir de minuit, il vous sera demandé de ne plus boire ni manger ; votre traitement habituel sera géré par nos anesthésistes.
L'heure de votre intervention vous sera informée par votre chirurgien ainsi que par l'anesthésiste lors de leurs passages (variable en fonction des aléas).
Vous verrez votre chirurgien encore juste avant votre opération ainsi que dans les suites immédiates ou un examen clinique des membres inférieurs sera réalisé.
Votre chirurgien passera journalièrement dans votre chambre s'informer de votre état de santé et prendra les informations complémentaires au près du personnel infirmier.
Le kinésithérapeute passera le lendemain de votre intervention pour effectuer le premier lever;.
Lors de votre sortie, vous recevrez des documents comprenant une lettre pour votre médecin de famille expliquant votre séjour, une attestation pour l'infirmière (soins de plaie et injections ), des prescriptions médicamenteuses ainsi qu'éventuellement une prescription de kinésithérapie.
Si vous voulez obtenir de plus amples détails sur cette maladie ainsi que sur la technique chirurgicale, vous pouvez visiter les pages d'informations dédiées aux patients et accéder aux différents folders explicatifs.
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la coxarthrose
