Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 2, año 2003;93-103.

ERRORES NEURORRADIOLOGICOS
FRECUENTES EN TC Y RM

Dra. Patricia Orellana P.
Hospital Clínico J. J. Aguirre Universidad de Chile

Abstract: A retrospective revision was performed on most frequently seen anatomic variants of scalp, brain and intracranial cerebrospinal fluid (CST) spaces that could be misunderstood as pathological findings leading to further complex and useless research.

In most examples, the anatomic variants are only visible in CT and in other cases exclusively in MR images.

The purpose of this revision is to find out the most frequent variants observed in CT and RM images in order to obtain a more exact diagnosis and avoid unnecessary further examinations that only increase the health costs of our patients.

Keywords: Artifacts, Brain anatomical variation, Brain CT, Brain MR.

Resumen: Se presenta una revisión de las variantes anatómicas normales más frecuentes de ver en cráneo, cerebro y espacios de líquido cefalorraquídeo, que pueden ser malinterpretadas como hallazgos patológicos llevando a la realización de estudios más complejos e innecesarios.

En la mayoría de los ejemplos, las variantes anatómicas son solo visibles en TC y en otros casos son exclusivas de RM.

El propósito de esta revisión es conocer las variantes más frecuentemente observadas en imágenes de RM y TC con el fin de obtener un diagnóstico acertado evitando la realización de estudios posteriores innecesarios que solo llevan a aumentar los costos en salud de nuestros pacientes.

Palabras claves: Artefactos, variaciones anatómicas de cerebro, TC de cerebro, RM de cerebro.

Introducción

Variaciones normales del cráneo, cerebro y espacios con líquido cefalorraquídeo ocasionalmente pueden producir hallazgos confusos en tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM). Por otra parte deficiencias técnicas en los exámenes,

como por ejemplo asimetrías de posición, falta de contraste en los cortes inferiores al polígono de Willis, etc., pueden determinar imágenes fácilmente confundibles con patología.

Debemos familiarizarnos con las variantes normales y ser cuidadosos con la calidad técnica de los exámenes que informamos. De ésta manera estaremos evitando el sobrediagnóstico y disminuyendo la realización de exámenes innecesarios y de alto costo que solo llevan a aumentar la ansiedad de nuestros pacientes y sus gastos en salud.

Revisaremos aquellas variantes normales así como algunas deficiencias técnicas que pueden ser fuentes frecuentes de error principalmente en TC.

I. SISTEMA VENTRICULAR

I_a. Asimetría ventricular: La asimetría de los ventrículos laterales es un hallazgo común, con el izquierdo habitualmente más grande que el derecho, y abombamiento del septum pellucidum hacia la cavidad más pequeña (ley de Pascal). No debe confundirse con monoventriculomegalia por obstrucción, aunque esta entidad en etapa incipiente puede producir signos similares. El elemento que nos ayuda a definir que la asimetría es una variante anatómica y no una alteración patológica, es que habitualmente en la condición de variante los cuernos temporales son de igual tamaño e incluso en ocasiones el contralateral esta más dilatado (Figura 1).

Figura 1. TC corte axial con contraste. Asimetría ventricular.

I_b. Coartación Ventricular: Este hallazgo ocurre habitualmente en los cuernos frontales y occipitales y se debe a aproximación o fusión de las paredes ependimarias. Puede dar la falsa apariencia de efecto de masa (Figura 2).

Figura 2. RM corte axial secuencia T1 sin contraste Coartación ventricular (flechas).

I_c. Ependimitis granularis: Es una variante de la normalidad mal llamada ependimitis granularis ya que el término "itis" tiene una connotación patológica. Corresponde solo a una hiperintensidad en RM en secuencias con TR largo, que rodea la pared de los ventrículos especialmente las partes anterolaterales de los cuernos frontales. Representa un cierto grado de edema intersticial crónico que llevaría a gliosis según algunas hipótesis. Usualmente es bilateral y simétrico pero en las astas anteriores puede ser asimétrico y malinterpretarse como lesiones desmielinizantes (esclerosis múltiple). Se diferencia de esta entidad en que habitualmente esta patología es prevalente en personas jóvenes con edades entre los 20 y 30 años a diferencia de la ependimitis granularis que aumenta con el envejecimiento (Figura 3).

Figura 3. RM corte axial secuencia FLAIR Ependimitis granularis visible como zona hiperintensa periventricular.

 

I_d. Calcificación de Plexos Coroideos: Los plexos coroideos calcifican relativamente temprano. Las más comunes son aquellas de los ventrículos laterales a nivel de los trígonos. Sin embargo, también pueden calcificar los plexos coroideos del cuarto ventrículo y sus recesos laterales no debiendo confundirse con tumores o sangre en la TC. Las calcificaciones de los plexos en el foramen de Monro no debieran confundirse con quistes coloideos o neurocisticercosis calcificada (Figura 4). Los que calcifican con menor frecuencia son aquellos de los cuernos temporales y pueden confundirse con calcificaciones intraparenquimatosas.

 

Figura 4 a,b. TC sin contraste en fosa posterior. Calcificación del plexo coroideo. a: En cuarto ventrículo (flecha). b: En recesos laterales del cuarto ventrículo (flecha).

I_e. Quistes de los Plexos Coroideos: Lo más común es que los glomus de los plexos coroideos situados en los trígonos de los ventrículos laterales calcifiquen pero ocasionalmente pueden formarse quistes en su interior. Estos quistes corresponden a xantogranulomas compuestos por microquistes neuroepiteliales que habitualmente calcifican en la periferia y que no captan el medio de contraste. Hay que destacar que son hiperintensos en el estudio de difusión por RM. No deben ser erróneamente diagnosticados como papilomas de los plexos coroideos (Figura 5).

Figura 5. RM secuencia T1 con Gadolinio. Quistes del plexo coroideo (flechas).

I_f. Cavum del Septi Pellucidi y Cavum Vergae: El cavum del septi pellucidi (SP) es una colección de líquido cefaloraquideo (LCR) entre las dos hojas del SP anterior a los forámenes de Monro. Está presente en la mayoría de los fetos, en el 80% de los niños de término y en el 2 a 3% de los adultos.

La porción del cavum que se extiende posteriormente a las columnas del fornix es el cavum vergae. Ambos pueden adquirir aspecto de quistes cuando sus márgenes laterales biconvexos se separan más de un centímetro. Si alcanzan dimensiones importantes, pueden comprimir estructuras vecinas y estrechar los agujeros de Monro con el consiguiente hidrocéfalo (Figura 6).

Figura 6 a,b. a: TC con contraste. Cavum del Septi Pellucidi (flecha). b: TC sin contraste. Cavum Vergae (flecha).

I_g. Cavum del Velo Interpósito: El velo interpósito es un repliegue de la piamadre entre el techo del tercer ventrículo y los fórnices. El espacio subaracnoideo entre las hojas piales se conoce como cisterna del velo interpósito y contiene a las arterias coroideas posteromediales y las venas cerebrales internas. Cuando esta cisterna es grande se le denomina cavum del velo interpósito (Figura 7).

Figura 7. TC sin contraste. Cavum del Velo Interpósito (flecha).

II. ESPACIO SUBARACNOIDEO

II_a. Quistes Aracnoidales: Corresponden a dilataciones focales del espacio subaracnoideo y están contenidos en una duplicación de la aracnoides. No están en comunicación con este espacio, y lo habitual es que no ejerzan efecto de masa, aunque se asocian a remodelación del hueso vecino. Carecen de significado patológico y su densidad en TC así como su señal en RM es idéntica al LCR. La ubicación más frecuente es en las fosas medias en los polos anteriores de los lóbulos temporales, donde pueden alcanzar grandes dimensiones. Sin embargo, lo más importante de destacar es que se pueden localizar en cualquier lugar como por ejemplo, en las cisternas, en la convexidad frontal alta, etc, donde podemos confundirlos con otra patología (Figura 8).

Figura 8. TC sin contraste. Quiste aracnoidal frontal (Q).

II_b. Megacisterna Magna: La cisterna Magna es el espacio subaracnoideo entre el bulbo y la superficie inferior del cerebelo. Puede variar en tamaño llegando a ser muy grande y denominarse megacisterna magna. Puede tener prolongaciones alares alrededor de uno o ambos hemisferios cerebelosos. Es importante no confundirlo con un quiste aracnoidal del cual se diferencia porque no produce efecto de masa sobre las estructuras vecinas y además en su interior pueden verse vasos y tabiques que corresponden a la hoz cerebelosa (Figura 9).

Figura 9. TC sin contraste. Mega Cisterna Magna (flecha).

II_c. Espacio subaracnoideo de la convexidad: En el 2% de los adultos de edad media puede encontrarse un espacio subaracnoideo prominente en la convexidad cerebral alta que nos puede conducir erróneamente al diagnóstico de atrofia cerebral. Debemos analizar cuidadosamente los surcos corticales vecinos que habitualmente tienen una amplitud normal aun cuando en ocasiones podemos encontrar un cierto aplanamiento de la superficie cerebral. Los planos sagital y coronal habitualmente muestran un volumen cerebral normal asociado a un espacio subaracnoideo de la convexidad amplio (Figura 10).

Figura 10. RM secuencia T2 coronal. Espacio subaracnoideo de la convexidad (E).

II_d. Medio de contraste subaracnoideo: El Lipiodol (Francia) y el Pantopaque (USA) son medios de contraste yodados oleosos de alta densidad que se usaron hasta la década de los 80 para estudios mielográficos. Con ellos terminado el procedimiento se aspiraba el contraste utilizado, pero habitualmente no se lograba hacerlo en su totalidad. La reabsorción de este producto es muy lenta, aproximadamente 1 cc por año, por lo que sus residuos diseminados en el espacio subaracnoideo es posible verlos años después. Cuando los estudios mielográficos eran cervicales o torácicos ocasionalmente el medio de contraste podía alcanzar el subaracnoideo encefálico. En la TC se observan como gotas de alta densidad (mayor densidad que el calcio) distribuidas en los espacios subaracnoideos y habitualmente producen artefactos en "spray". No deben confundirse con calcificaciones; cuando exista duda lo más fácil es ajustar la ventana a la densidad del hueso y veremos que las gotas de Lipiodol mantienen una densidad mayor que las estructuras óseas (Figura 11).

Figura 11. TC con contraste. Lipiodol subaracnoideo visibles como imágenes puntiformes hiperdensas.

II_e. Atrofia difusa: Es habitual que en pacientes con pérdida de volumen cerebral aumente la amplitud del espacio subaracnoideo, lo que es evidente en las regiones bifrontales por la posición de decúbito al momento de realizar el examen.

No debe confundirse este hallazgo con la presencia de higromas o colecciones subdurales crónicas. En el caso de atrofia los surcos son amplios y el LCR se profundiza en los surcos. En el caso de colecciones subdurales habitualmente hay aplanamiento de las circunvoluciones y los surcos son menos amplios (Figura 12).

Figura 12. TC sin contraste. Higromas (E) Obsérvese que los surcos de la convexidad son de tamaño normal.

III. ALTERACIONES DENSITOMETRICAS

III_a. Volumen parcial: Cada vez que encontramos alteraciones densitométricas en el parénquima debemos analizar los cortes que están inmediatamente por encima y por debajo de la zona en cuestión con el fin de descartar que exista volumen parcial con estructuras vecinas. Es frecuente que crestas óseas del techo orbitario (Figura 13) o de los peñascos aparezcan como zonas hiperdensas en el parénquima adyacente. Si no es posible aclarar que la imagen que observamos corresponde a volumen parcial, lo más indicado es examinar la zona en cuestión en el plano coronal. También es frecuente que la punta de los cuernos occipitales se vean como áreas de hipodensidad por volumen parcial con el parénquima vecino (Figura 14).

Figura 13. TC sin contraste. Volumen parcial dado por techo orbitario (flecha).

Figura 14: TC con contraste. Volumen parcial de cuerno occipital izquierdo (flecha).

III_b. Artefactos protuberanciales: La fosa posterior es altamente ruidosa en TC por los numerosos artefactos de "endurecimiento del rayo". En la protuberancia aparecen imágenes hipodensas lineales transversales, que no respetan límites anatómicos y que corresponden a artefactos provocados por los peñascos. No deben confundirse con infartos troncales, y se diferencian de las lesiones isquémicas en que estas producen hipodensidades centrales o parasagitales con su eje mayor en sentido antero-posterior (Figura 15 a).

III_c. Hipodensidad Temporal: Las regiones témporobasales también aparecen normalmente ruidosas por artefactos de endurecimiento del rayo. Se ven zonas de hipodensidad irregular que pueden confundirse con contusión en pacientes con TEC o con lesiones gliomatosas de bajo grado. Se diferencian por la falta de efecto de masa y porque habitualmente son visibles en un solo corte. Cuando persisten las dudas los cortes coronales pueden ayudar (Figura 15 b).

Figura 15 a,b. a: TC con contraste artefactos lineales hipodensos que cruzan la protuberancia. b: TC con contraste que muestra áreas hipodensas temporal izquierda (flechas).

III_d. Calcificaciones durales: Con bastante frecuencia pueden verse calcificaciones de origen dural. Las más comunes son en la hoz cerebral, en el tentorio y en las paredes de los senos venosos, especialmente en los senos sigmoideos. No deben confundirse con calcificaciones patológicas (Figura 16).

Figura 16. TC sin contraste. Calcificación dural (flecha).

III_e. Tractos corticoespinales: En los estudios de RM de pacientes adultos pueden verse pequeños focos de hiperintensidad en secuencias T2, en el brazo posterior de las cápsulas internas y que en la TC se representan como zonas de hipodensidad. Este hallazgo normal se debe a la presencia de fibras relativamente menos mielinizadas y corresponden a los tractos parietopontinos o los tractos piramidales. No deben ser confundidos con infartos lacunares. No se ven en secuencias T1 ni DP. Focos similares pueden verse en la esclerosis lateral amiotrófica por degeneración de los tractos corticoespinales, pero en T1 y en densidad protónica serán visibles, además de haber un cuadro clínico concordante (Figura 17).

Figura 17. RM secuencia FLAIR. Tractos corticoespinales (flecha gruesa). Se destaca además hiperintensidades periventriculares (flechas delgadas).

III_f. Núcleo Rojo: El núcleo rojo es una estructura que normalmente se ve en RM, sin embargo, en el plano sagital lo podemos malinterpretar como patología si es que desconocemos su ubicación exacta. Normalmente se observa como una zona ovalada hipointensa en T1 en la base del pedúnculo cerebral de límites bien definidos (Figura 18).

Figura 18. RM secuencia T1 corte sagital. Núcleo rojo (flecha blanca).Se destaca además cisterna del velo interposito (flecha negra) y cisterna magna (C).

III_g. Espacios perivasculares de Virchow Robin (VR): Estos espacios son extensiones perivasculares de la piamadre que acompañan a las arterias perforantes del cerebro. Su localización habitual son los extremos laterales de la comisura blanca anterior pero también pueden encontrarse en la sustancia blanca de ambos hemisferios, en el mesencéfalo lateral y en las cápsulas externas. Miden normalmente entre 3 y 5 mm pero pueden alcanzar los 15 mm o más y confundirse con lesiones lacunares o quistes cerebrales. Se ven a cualquier edad pero son más frecuentes en pacientes mayores. Característicamente tienen densidad de LCR en la TC y señal idéntica al LCR en todas las secuencias de RM (Figuras 19 y 20).

Figura 19. RM secuencia T1. Espacio de Virchow Robin (flecha).		Figura 20. RM secuencia T2. Espacios de Virchow Robin en pedúnculos cerebrales (flecha).

IV. MEDIO DE CONTRASTE

IV_a. Pseudoaneurismas: La bifurcación carotídea puede ser confundida con una dilatación aneurismática ya que a este nivel la carótida tiene un diámetro mayor que los vasos que origina. Cuando exista la duda lo más útil es hacer cortes del polígono en el plano coronal. Otra zona de difícil interpretación es la trifurcación de la arteria cerebral media donde la conjunción de vasos puede simular un aneurisma. También hay que mencionar que el tubérculo selar y el plano esfenoidal pueden simular un aneurisma del complejo comunicante anterior por volumen parcial (Figura 21).

Figura 21. TC con contraste. Bifurcación carótida interna derecha (flecha).

IV_b. Elongación del tronco basilar: En pacientes hipertensos o de edad avanzada la vasculatura se elonga y adquiere un aspecto flexuoso. La elongación del extremo distal del tronco basilar puede simular una dilatación aneurismática en los cortes axiales de la TC. Nuevamente es útil efectuar cortes complementarios en el plano coronal (Figura 22).

Figura 22. TC con contraste. Elongación de la basilar (flecha gruesa) y trifurcación de la cerebral media izquierda (flecha delgada).

IV_c. Anomalía venosa del desarrollo: La anomalía venosa del desarrollo corresponde a una variante anatómica del desarrollo que se caracteriza por la presencia de un vaso normal en situación intraparenquimatosa que une el sistema venoso superficial con el profundo. La imagen característica es la de una vena que cruza entre la corteza y el ventrículo. No debe confundirse con malformaciones vasculares y especialmente con los angiomas venosos de los cuales a veces es muy difícil diferenciar (Figura 23).

Figura 23. TC con contraste. Anomalía Venosa (flecha).

IV_d. Vasos tentoriales: Normalmente existen numerosas estructuras vasculares venosas peritentoriales que pueden confundirse con malformaciones vasculares (Figura 24).

Figura 24. TC con contraste. Vasos Tentoriales (flechas).

 

IV_e. Granulaciones de Pacchioni⁽⁶⁾: Ocasionalmente pueden verse defectos de llene bien definidos en el interior de los senos sigmoideos, transversos y en el longitudinal. Pueden alcanzar hasta los 15 mm y tienen señal de LCR en RM y densidad líquida en la TC. Corresponden a granulaciones aracnoidales y no deben confundirse con un trombo en el interior del seno (Figuras 25, 32).

Figura 25. RM secuencia T2. Granulación de Pacchioni (flechas).

IV_f. Pseudolesión Silviana: En ocasiones las ramas distales de la arteria cerebral media pueden formar una imagen que aparenta una lesión con captación anular de medio de contraste. Este fenómeno se observa en una sola imagen y la evaluación cuidadosa de las adyacentes clarifica su causa (Figura 26).

Figura 26. TC con contraste. Pseudolesión Silviana (flecha).

IV_g. Pseudotumor Vermiano: En TC sin y con uso de contraste puede verse una aparente masa vermiana hiperdensa en forma espontánea que simula un ependimoma o meduloblastoma. Este aspecto está determinado por un efecto visual que se produce porque la sustancia gris del vermis inferior y de las amígdalas cerebelosas se ven normalmente hiperdensas debido a están rodeadas de estructuras hipodensas como el cuarto ventrículo, la sustancia blanca cerebelosa y la cisterna paravermiana (Figura 27).

Figura 27. TC con contraste. Pseudotumor Vermiano (flechas).

IV_h. Pseudotumor del flóculo: Ocasionalmente el flóculo cerebeloso puede confundirse con una masa cuando se proyecta en la cisterna del ángulo pontocerebeloso por detrás del canal auditivo interno (Figura 28).

Figura 28. TC con contraste. Pseudotumor del flóculo (flecha).

V. VENTANA OSEA

V_a. Asimetría de la fosa yugular: Frecuentemente se observa una asimetría de las fosas yugulares por predominio de una de ellas, asociadas a un seno sigmoideo ipsilateral prominente. Esta imagen puede simular un tumor de base de cráneo especialmente en la TC con contraste. Debemos aprender a familiarizarnos, con los agujeros de la base del cráneo y a reconocer principalmente aquellos asociados a estructuras vasculares (Figura 29 a,b).

Figura 29 a,b: a: TC sin contraste. Asimetría fosa yugular. (Y,y) b: TC con contraste. Asimetría Bulbo Yugular (Y,y).

V_b. Asimetría de los conductos auditivos internos: Los conductos auditivos internos deben ser siempre evaluados en una TC efectuada con cortes finos y técnica ósea específica, idealmente con cortes axiales y coronales. Se considera normal asimetrías de hasta 1 mm (Figura30).

Figura 30a,b. Asimetría de los conductos auditivos internos. a: TC con contraste corte grueso b: TC con técnica ósea y cortes finos.

V_c. Granulaciones de Pacchioni: Las vellosidades aracnoidales donde se reabsorbe el LCR son extensiones focales laterales de los senos venosos. Crecen con la edad y producen indentaciones redondeadas o en scalloping en la tabla interna del cráneo. Son muy frecuentes en la escama occipital donde producen defectos óseos que no deben confundirse con metástasis. Pueden ser únicos o confluentes, generalmente respetan la tabla externa del cráneo y se rodean de contornos finamente escleróticos (Figuras 25,31).

Figura 31. TC con ventana ósea. Granulaciones de Pacchioni en el occipital (flechas).

V_d. Pseudofracturas: La sutura metópica (Figura 32a) usualmente se cierra al año de edad. Habitualmente sus bordes son escleróticos cuando completan su desarrollo. Pero puede ser persistente en niños mayores y adultos y no debe confundirse con fractura.

Figura 32a. TC con Técnica ósea. Sutura metópica (flecha).

Las sincondrosis de la base del cráneo especialmente la esfenooccipital (Figura 32b) se fusiona alrededor de los 10 años, pero puede persistir en la adolescencia y malinterpretarse como fractura. Es importante conocer la anatomía normal de las diferentes sincondrosis y saber en que tiempo se fusionan.

Figura 32b. TC con técnica ósea. Suturas de la base. Se destaca sincondrosis esfenooccipital. (S).

Los canales infra y supraorbitarios también pueden ser erróneamente diagnosticados como fracturas (Figura 33).

Figura 33. TC con Técnica ósea. Pseudofractura orbitaria (flecha).

V_e. Asimetría del cráneo: En un 70 % de individuos normales la fosa occipital izquierda es más grande que la derecha. Este aspecto plagiocefálico puede acentuarse por una posición supina rotada de la cabeza en forma mantenida en una etapa temprana de la niñez. Erróneamente esto puede ser interpretado como sinostosis de la sutura lambdoidea y llevar a estudios y tratamientos innecesarios. Un detallado análisis mostrará que las suturas están abiertas correspondiendo entonces a una plagiocefalia de tipo posicional (Figura 34).

Figura 34. TC con técnica ósea. Pseudoplagiocefalia. Obsérvese que las suturas estan abiertas.

V_f. Protuberancia occipital externa: En ocasiones puede encontrarse una protuberancia occipital externa prominente que no debe confundirse con osteomas o focos anormales de hiperostosis. Esta proliferación ósea en línea media produce la característica apariencia en "gancho" en la proyección lateral de cráneo (Figura 35).

Figura 35 a,b. Protuberancia occipital externa. a: TC con técnica ósea. (flecha). b: Rx lateral digital (flecha).

V_g. Tubérculo Yugular: Los tubérculos yugulares son eminencias óseas visibles por encima del foramen magno y que normalmente se ven en los primeros cortes de la fosa posterior. Cuando hay asimetrías de posición es posible ver solo uno de los tubérculos, lo que no debe confundirse con una lesión (Figura 36).

Figura 36. TC con contraste. Tubérculo yugular.

Bibliografía

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2. Atlas of Neuroradiologic, Embryologic, Anatomy, and Variants. J. Randy Jinkins 2000. Lippincott Williams & Wilkins

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Orellana P. Errores neurorradiológicos frecuentes en TC y RM. Rev Chil Radiol 2003; 9:93-103.
Correspondencia: Dra. Patricia Orellana P.
patriciaorellanapineda@entechile.net