Revista Chilena de Radiología. Vol. 13 N⁹ 3, año 2007; 159-162.

RADIOLOGÍA PEDIÁTRICA

 

QUISTE PARAOVARICO COMPLICADO: CAUSA RARA DE DOLOR ABDOMINAL

 

Drs. Ester Ureta H^1*, Ángel Blanco M².

1. Servicio de Radiolología e Imágenes. Clínica Santa María. Unidad de Imaginología Hospital Roberto del Río. Santiago-Chile.
2. Servicio de Cirugía Infantil Clínica Santa María. Santiago-Chile.

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Abstract: We report the ultrasonographic and laparoscopic findings in a case of twisted parovarian cyst related with a Morgagni hydatid, without involving of the tube and ovary. The 11 years old patient consulted for an acute abdominal pain that made suspect the clinical existence of acute appendicitis. The identification of normal appendix and ovaries, and the finding of a complex cyst structure close to the ovary, led to the laparoscopic surgery, that identified a twisted hydatid at the right side and a non twisted cystic structure at the left side. We discuss this pathology as an eventual and rare cause of acute abdominal pain in females.

Keywords: Acute abdominal pain, Parovarian cyst.

Resumen: Se presentan los hallazgos ultrasonográficos y laparoscópicos en un caso de quiste paraovárico torcido correspondiente a una hidátide de Morgagni sin compromiso de la trompa ni del ovario. La paciente de 11 años consultó, al servicio de urgencia por un dolor abdominal agudo que hizo plantear clínicamente la existencia de una apendicitis aguda. La identificación de un apéndice y ovarios normales, junto al hallazgo de una estructura quística compleja próxima al ovario llevaron a la cirugía laparoscópica que identificó la hidátide torcida a derecha y una estructura quística similar no torcida a izquierda. Se discute esta patología como una eventual y rara causa de dolor abdominal agudo en el sexo femenino.

Palabras clave: Quiste paraovárico, dolor abdominal agudo.

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Introducción

El dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior derecho en una niña hace plantear los diagnósticos diferenciales de una apendicitis aguda y una patología ginecológica, principalmente relacionada al ovario.

Son causas más raras de dolor los procesos quísticos complicados y entre ellos, los quistes paraováricos. Derivan estos quistes de remanentes de los conductos mesonéfricos o paramesonéfricos y se identifican adheridas al extremo fimbriado de las trompas o en el ligamento ancho⁽¹"³⁾. Su torsión puede comprometer la trompa y, más raramente, el ovario con consecuencias mayores para la paciente.

Caso clínico

Paciente de 11 años, sexo femenino, que consulta en el Servicio de Urgencia por un cuadro de aproximadamente 8 horas de evolución, caracterizado por dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha, acompañado de náuseas y vómitos.

Al examen físico se constata paciente afebril, con dolor abdominal localizado, resistencia muscular y Blumberg esbozado.

Por sospecha de apendicitis aguda se solicitó ultrasonografía abdominal (US), que demostró apéndice cecal y ambos ovarios normales. El útero presentaba un desarrollo puberal inicial. En la parte alta de la excavación pelviana, a derecha, se identificó una lesión ovoidea, bien delimitada, de 1.59 cm de diámetro mayor, con estructura heterogénea, con pared ecogénica algo engrosada y escaso flujo en su vecindad hacia su parte superior. El tejido graso alrededor de la lesión presentaba un aumento focal de la ecogenicidad. Esta formación se observaba en la inmediata vecindad del ovario derecho. (Figura 1).

Los exámenes de laboratorio no demostraron alteraciones significativas.

Con estos antecedentes se decide la exploración laparoscópica, en la cual se encuentra en situación paraovárica derecha, una estructura de aspecto necrótico, intensamente violácea, torcida en su base y que estaba en estrecha relación con la trompa de Falopio de este lado (Figura 2).

A izquierda se encontró una pequeña formación quística pediculada dependiente de la trompa, de color rosado, sin signos de torsión (Figura 3).

Estas estructuras, por sus características y ubicación corresponden a vestigios embriológicos müllerianos, o hidátides de Morgagni, el derecho torcido en su base. Ambas fueron resecadas y su origen confirmado en el examen histológico.

Discusión

El ovario se desarrolla a partir de la cresta germinal y de las células germinales primitivas para constituir la gónada, que puede reconocerse en la cara interna del mesonefros, al final de la tercera semana de gestación cuando las células germinales migran hacia la cresta germinal y ejercen un efecto inductor. Se observa como un engrasamiento ubicado en el aspecto ántero-lateral del epitelio celómico que recubre la cavidad torácica y abdominal. Los brotes celulares que forman los cordones sexuales primitivos se forman durante la sexta semana^(1-3).

El aparato genital y parte de la vía urinaria, en embriones de ambos sexos, se forman a partir de dos conductos:

a) El conducto paramesonéfrico o conducto de Müller, que constituye el conducto genital principal en la mujer. Está formado por tres porciones: una cefálica que se ubica lateral al conducto mesonéfrico y comunica directamente con la cavidad celómica; una segunda horizontal, que cruza el conducto mesonéfrico y la última de disposición vertical que se fusiona con su contralateral en la línea media caudal (Figura 4). De las dos primeras porciones se forman las trompas y de las porciones inferiores fusionadas, el útero y tercio superior de la vagina. Los dos tercios inferiores de la vagina se originan de la placa vaginal, formada por evaginaciones de la porción pélvica del seno urogenital, constituyendo un tubérculo que posteriormente se canaliza⁽²⁾.

b) El conducto mesonéfrico o conducto de Wolf, que se extiende hasta el seno urogenital constituye el conducto genital principal en el hombre. En la mujer involuciona por ausencia de testosterona. En ambos sexos, este conducto dará origen a las vías urinarias.

La involución de gran parte de estos conductos origina órganos vestigiales, que en el caso del género femenino, cuando derivan del conducto mesonéfrico, son llamados de cefálico a caudal: 1) Epoóforo u órgano de Rosenmüller, que corresponde a un número variable de túbulos paralelos a la trompa que van de 8 a 13, localizados en el tercio lateral del mesoovario y son equivalentes al epidídimo en el hombre. 2) Paraóforo o túbulos de Kobelt que corresponde a tubos ciegos que se ubican en relación a la porción libre del ligamento ancho y a la mitad lateral del ovario. 3) Conducto de Gardner, ubicado en la cara lateral del útero y vagina.

En la mujer, un remanente de origen mülleriano o paramesonéfrico corresponde a la Hidátide de Morgagni que tiene las características de una pequeña formación quística, de aspecto pediculado, que se relaciona con el extremo fimbriado de la trompa (Figura 5).

Al adquirir un aspecto quístico, son considerados genéricamente como quistes paraováricos, a excepción de los quistes de los conductos de Gardner. En general, son de pequeño tamaño y constituye un hecho excepcional que alcancen dimensiones mayores de 10 cm. de diámetro. El 50% mide entre 6 a 10cm^(5-7,9). Al estudio histológico presentan paredes constituidas por epitelio cilindrico o cúbico ciliado, similar al epitelio de las trompas, por debajo del cual se encuentra tejido conectivo.

En la mayoría de los casos constituyen un hallazgo incidental en laparotomía o laparoscopía pelviana y a veces pueden ser un hallazgo en estudio ultrasonográfico efectuado en la evaluación de desarrollo puberal (Figura 6). Sin embargo, pueden complicarse: sangrando, perforándose, torciéndose e incluso malignizándose⁽⁴⁾. En estas circunstancias es cuando se hacen sintomáticos y el diagnóstico no siempre es fácil. Menos del 10% ingresan a pabellón con un diagnóstico concordante, confundiéndose algunos con quistes propios del ovario⁽⁵⁾.

A la US son quistes de aspecto redondo u ovoideo, de paredes finas, uniloculares, de contornos lisos con contenido anecogénico^{(4,5,7,10,11)}.

La sospecha en exámenes de imágenes debe surgir al visualizar ambos ovarios de aspecto normal y una formación quística lateral al útero⁽⁶⁾. El lograr separar la formación quística del ovario ipsilaterales el detalle diferenciador, que puede orientar a considerar este grupo de alteraciones⁽⁷⁾.

La torsión de hidátides de Morgagni es más frecuente después de la pubertad, una vez que se inicia la actividad secretora que puede llevar a un aumento de volumen, factor que favorece su torsión o volvulación⁽¹¹⁾. Puede comprometer sólo a la hidátide, como en nuestro caso, o bien acompañarse del ovario o trompa, siendo más frecuente que comprometa a esta última, razón por la cual puede comprometer su viabilidad^(4,8).

Representan entre un 17 a 33 % de las masas anexiales benignas, considerando todas las edades⁽⁶⁾. La presentación como torsión ha sido reportada en casos aislados. En una serie que reporta la torsión de anexos en mujeres de todas las edades se describían cuatro casos (5.3%) que correspondían a torsión de hidátides y todas ellas ocurrieron entre los 13 y 18 años; dos casos comprometían solo la hidátide y de los restantes, uno incluía la trompa y el otro el ovario.

Conclusión

Aun cuando se trata de una patología poco frecuente, su existencia debe considerarse dentro de los diagnósticos diferenciales de abdomen agudo en niñas y adolescentes con dolor localizado en fosa ilíaca derecha o en la excavación pelviana, y en quienes se identifica una estructura quística parauterina en presencia de ovarios normales.

 

Bibliografía

1.     Moore K. L, Persaud T.V. Embriología médica. 6^a edición. 1998.Ed Mc Graw-Hill Interamericana. Capítulo 13 pag. 338-63.

2.    Skandalakis J.E, Gray S. W, Parrot T.S. Embryology for surgeons. Female reproductive tract. 2nd Edition. Baltimore; Williams and Wilkins, 1994; Capítulo 22 pag. 816-23.

3.    Langman J. Embriología médica. 4^a edición. 1981. Editorial Médica panamericana. Capítulo 15 pag. 249-54.

4.    Abad P, Obradors J, Ortuño P. y cols. Quiste paraovárico torsionado en pediatría. Cir Pediatr 2005; 18: 46-48.

5.    Barloon TJ, Brown BP, Abuyousef MM et al. Paraovarian and paratubal cysts: preoperative diagnosis using transabdominal and transvaginal sonography. J Clin Ultrasound. 1996; 24: 117-122.

6.    Okada T, Yoshida H, Matsunaga T et al. Case report: Paraovarian cyst with torsion in children. J Pediatr Surg 2002;37:937-940.

7.     Kim JS, Woo SK, Suh SJ et al. Sonographic diagnosis of paraovarian cysts: value of detecting a separate ipsilateral ovary. Am J Roentgenol AJR 1995; 164: 1.441-1.444.

8.    Puri M, Jain K, Negi R. Torsion of para-ovarian cyst: a cause of acute abdomen. Indian J Med Sci 2003; 57: 361-362.

9.    Núñez-Trononis J, Gómez RG, Perche FS y cols. Quiste gigante del paraovario: reporte de dos casos. Rev Obstet Ginecol Venez 2003 ; 63: 161-163.

10.  Athey PA, Cooper NB. Sonographic features of parovarian cysts. Am J Roentgenol AJR 1985; 144: 83-86.

11.   Pansky M, Smorgick N, Lotan G et al. Adnexal torsion involving hydatids of Morgagni. A rare cause of acute abdominal pain in adolescents. Obstet Gynecol 2006; 108: 100-102.

 

Correspondencia: Dra. Ester Ureta H. ester.ureta@gmail.com