Introducción

La atención adecuada de la población pediátrica en emergencias constituye un reto para el personal mé dico¹, en gran medida debido a que la mayoría de los métodos para seleccionar el tamaño adecuado de los equipos y las dosis correctas de los medicamentos se basan en el peso del paciente. Sin embargo, muchas ve ces no es posible una medida exacta por la condición de los pacientes, recurriendo a estimaciones del peso hasta en el 98% de los casos^2,3. Estas estimaciones, de no ser adecuadas, ponen en riesgo la salud y la vida de los pacientes.

En Pediatría la administración inadecuada de me dicamentos constituye el tipo de error más frecuente en la atención médica, lo cual se ha asociado a la ne cesidad de realizar cálculos individualizados basados en el peso de cada paciente^4,5. Siendo los errores en la prescripción médica tres veces más frecuentes en niños(as) que en adultos en condiciones similares⁶. Otro factor que contribuye al incremento de errores, hasta en un 25%, es la necesidad de realizar cálculos rápidos en un ambiente de estrés, como lo son los es cenarios de urgencias y emergencias pediátricas, en los cuales se incrementa el estrés cognitivo^7,8.

Ante esta realidad es evidente el beneficio de herra mientas que puedan disminuir o eliminar la necesidad de realizar estimaciones, cálculos y por consiguiente el porcentaje de errores cometidos. Como lo ha plan teado Luten⁸, las ayudas para la reducción del estrés cognitivo durante la reanimación, independiente de su forma de presentación sea física o electrónica, debe rían cumplir con algunos requisitos como eliminar la necesidad de realizar cálculos durante el tiempo críti co, facilitar el reconocimiento de errores y por último facilitar la trasformación de actividades complejas (no automáticas), en actividades de menor complejidad (automáticas).

Varios métodos de estimación han sido publicados, entre ellos la estimación por parte de los padres, per sonal de enfermería o médicos. Uno de los métodos más usados es el cálculo de acuerdo con la edad como las fórmulas de Luscombe-Owens⁹. Sin embargo, se ha reportado baja exactitud de estas fórmulas y por tan to no constituyen una medida efectiva para reducir el riesgo de errores¹⁰.

También se han descrito cintas basadas en la lon gitud siendo la más aceptada la Cinta de Broselow (CB). Esta cinta relaciona la longitud con categorías de peso en una cinta de colores. Usando los datos del U.S. Census and the National Center for Health Statistics, la cinta fue desarrollada por Jhon Broselow y Robert Luten en 1986 y validada posteriormente en 1987^11,12, mostrando una mayor concordancia en comparación con la estimación por parte de personal médico¹³ y fór mulas matemáticas¹⁴. Adicionalmente a la estimación del peso, la CB provee información acerca de la dosis de los medicamentos y del tamaño de los equipos utili zados en reanimación¹⁵, por tanto puede reducir la carga cognitiva en una situación de estrés y contribuir a la reducción de potenciales errores médicos secundarios a cálculos erróneos, en consecuencia la CB se ha con vertido en una herramienta común en la reanimación¹⁶ y ha sido recomendada por las guías de reanimación pediátrica avanzada de la American Heart Association y el European Resuscitation Council^17,18.

Sin embargo, estudios en diferentes poblaciones alrededor del mundo han reportado diferencias en su desempeño, con una exactitud (proporción de pesos estimados dentro del 10% del peso real) variando entre el 33 y el 91%², una razón de esta variación se puede encontrar en que la versión más actualizada, utiliza da tos de población exclusivamente Norteamericana del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2007 y que de manera similar a las fórmu las basadas en la edad, el método de Broselow tiende a subestimar el peso en los niños(as) de países indus trializados donde el sobrepeso se ha incrementado y sobreestimarlo en niños(as) de regiones donde la des nutrición es más común¹⁹. Estas variaciones podrían llevar a uso inadecuado de equipos de reanimación y a errores en la medicación. Hasta el momento de la reali zación del presente estudio no se encontraron estudios que reporten la precisión de esta herramienta en la po blación colombiana.

El objetivo de este estudio es determinar la con cordancia de dos herramientas de estimación de peso (CB, CPC) y el peso real medido en una muestra de niños(as), y al mismo tiempo comparar su desempeño.

Pacientes y Método

Estudio descriptivo de corte transversal, y de com paración de desempeño entre dos herramientas de pre dicción de peso.

La muestra se obtuvo de la Encuesta Nacional de Situación Nutricional de Colombia, ENSIN 2010, un estudio poblacional de cobertura nacional con representatividad urbana y rural, realizado entre el 2008 al 2010 en los 32 departamentos de Colombia. Se inclu yeron niños(as) de nacionalidad colombiana con edad comprendida entre 1 mes y 12 años, de ambos sexos.

Los criterios de exclusión fueron, niños(as) con da tos incompletos, longitud menor a 47 cm o mayor de 143,6 cm, peso mayor a 40 Kg, mal estado de salud, edema y obesidad Infantil. Los criterios de exclusión fueron elegidos, teniendo en cuenta la mayor varia bilidad y dispersión de los datos con valores antro pométricos extremos, además en el caso específico de la obesidad, la inclusión de estos datos podría llevar a sobreestimar el peso real de los pacientes, lo cual po dría llevar a errores en los cálculos de medicamentos y equipos en pacientes sin esta patología.

Los datos antropométricos fueron obtenidos de la base de datos de ENSIN 2010, la recolección original de estos datos se realizó mediante un ejercicio de estan darización con determinación de precisión y exactitud después del entrenamiento del personal en la toma de las medidas antropométricas y el uso de equipos nor malizados y calibrados. Para la toma de peso se utili zó una balanza electrónica marca Seca referencia 872, con una capacidad de 200 kilos y una precisión de 50 gramos (en los pesos de 0 hasta 50 kg). Para la toma de la talla se utilizaron tallímetros portátiles en madera marca Diseños Flores S.R. Ltda, con una capacidad máxima de 2 m y una precisión de 1 mm y 3 tallímetros en madera marca Weight and Measure LLC, antigua mente Shorr Productions, con una capacidad máxima de 1,97 m y una precisión de 1 mm.

De una muestra inicial de 53.632 niños(as), final mente se llegó a una muestra final de 42.232 individuos, luego de aplicar los criterios de exclusión. El uso de la base de datos ENSIN 2010 para el desarrollo de esta investigación, fue solicitado y autorizado por el repositorio del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.

Desarrollo de la nueva cinta

Usando el programa SPSS Statistics Versión 24 y con base en la muestra seleccionada se transformó la variable Talla de la base de datos, de una variable continua a una variable discreta, y se calculó la media aritmética de peso correspondiente para cada talla (ej, para los pacientes con talla de 47,48 y 49 cm el peso co rrespondiente fue 3 kg). Con esta información se crea ron 9 intervalos (zonas de colores), en las cuales con la longitud de cada paciente se puede predecir el peso de una manera más ágil en el contexto de emergencias, cuando el paciente no se pueda movilizar facialmente o en regiones alejadas de escasos recursos. Los intervalos de las zonas y de los pesos predichos se optimizaron teniendo en cuenta las regresiones lineares proporcio nadas por el método Bland-Altman (Figura 1).

Figura 1 Características Cinta Pediátrica Colombiana (CPC). A. Zonas de color, rangos de talla, peso correspondiente estimado y color asignado. B. Lado 1 de la cinta. 

Para la información contenida en la CPC, como dosis recomendada de medicamentos, tamaños de dis positivos, valores normales de variables fisiológicas y algoritmos, se tomó como referencia las guías de rea nimación pediátrica de 2020 publicadas por la AHA¹⁸.

Para la selección de la información se tuvo en cuen ta otras herramientas publicadas en el mundo y los re sultados de una encuesta aplicada a 70 profesionales de la salud (Pediatras, residentes de pediatría y médicos), de diferentes niveles de atención en Colombia, acer ca de la información que consideraban relevante en el contexto de emergencias y urgencias pediátricas, aña diéndose en el lado B de la cinta la información acerca del manejo de estado epiléptico y las dosis de los antí dotos mayor uso en el país.

Resultados

Se evaluaron un total de 42.232 niños(as), cuya dis tribución de las variables sociodemográficas se muestra en la (Tabla 1). La distribución por sexo y grupos de edad de los participantes fue similar. Además, se evidencia una representatividad de todos los grupos étnicos y de minorías que en su orden descendente principalmen te son: Indígena, Afrocolombiano y Raizal archipiéla go. El grupo más representativo con 31.347 niños(as) (74,2%) no pertenecen a ningún grupo étnico reco nocido legamente, lo cual se denomina mestizos. Con relación a la región de procedencia y área se tuvo información de todos los departamentos de Colombia de la zona rural 39,1% y urbana, 60,9%.

Tabla 1 Características sociodemográficas de la muestra 

La evaluación de concordancia entre el color asig nado en la CB basado en el peso estimado por la talla y el color reasignado en la misma con base en el peso real, realizada con el índice Kappa de Cohen, mostró un índice de 0,578 (IC95; 0,573 a 0,583), mientras que el mismo análisis para la CPC mostró un índice de 0,65 (IC95; 0,645 a 0,655), lo cual indica una fuerza de con cordancia débil y moderada respectivamente (Tabla 2).

Tabla 2 Concordancia entre color por peso estimado y color por peso real 

También, se realizó el mismo análisis de concor dancia para la CPC, pero teniendo en cuenta subgrupos de las diferentes variables sociodemográficas y se encontró un índice con fuerza de concordancia consi derable y valores homogéneos para las distintas varia bles (Tabla suplementaria 1).

El análisis de porcentajes de concordancia entre el color asignado por cada cinta, basado en el peso esti mado por la talla y el color reasignado en la misma con base en el peso real mostró un 70% de concordancia para la CPC y un 66% para la CB con una p < 0,001. El mismo análisis por zonas individuales encontró di ferencias estadísticamente significativas a favor de la CPC para las zonas 2, 3, 4, 5, 6 y 8; para las zonas 1 y 7 no se encontró diferencia y en cuanto a la zona 9 la diferencia estadísticamente significativa fue a favor de la CB (Tabla 3).

Tabla 3 Concordancia entre peso real y estimado para CB y CPC 

El análisis de Bland-Altman del peso real medido versus el peso estimado con la CPC mostró una diferencia media en kilogramos de 0,005 (IC95; -4,1 a +4,1), mientras que el Bland-Altman para el peso real medido y el peso estimado con la CB mostró una dife rencia media en kilogramos de 0,13 (IC95; -5,3 a 5,5), (Figura 2), en cuanto a la diferencia media porcentual esta fue de -0,3% (IC95; -21 a 21%) para la CB y de -0,1% (IC95; -18 a 17%) para la CPC.

Figura 2 Análisis de Bland-Altman del real (medido) versus el paso estimado. a) Estimado por Cinta Colombiana Pediátrica; b) Estimado por cinta de Broselow. 

Discusión

En escenarios de reanimación cuando optimizar el tiempo es esencial o cuando las herramientas no están disponibles en sitios de bajos recursos econó micos (ej., no disposición de balanzas, cunas o camas con balanzas incluidas) es un reto determinar el peso exacto y con ello la dosis de fármacos, cardioversión o desfibrilación, y tamaño de los dispositivos médicos a utilizar. Convirtiendo a los métodos para estimar de manera rápida y económica el peso una alternativa real y de uso ampliamente distribuido^15,16. Uno de esos mé todos es la CB; sin embargo, estudios han reportado imprecisión en la estimación de peso usando la CB de pendiendo la región geográfica de su aplicación, como en el estudio de Milne, W. et al, con 6.361 niños(as) donde se encontró que la CB tuvo una diferencia me dia de 7,1%²¹, mientras que Asskaryar y Shankar en su cohorte de 1185 niños(as), con edades de 1 mes a 12 años en la India reportaron que la CB sobreestima el peso en un 5-15% dependiendo de la zona de color²²; Khouli M, describió en una muestra de 815 niños(as) mexicanos, una diferencia del peso medido con rela ción al calculado en la CB en más de 10%¹¹; también se han reportado mayores diferencias usando la CB, con una diferencia media de 1,62 kilos²¹. Finalmente, en el metaanálisis y revisión sistemática de Wells M, se describió estimación subóptima de la CB, siendo ma yor la sobreestimación del peso en los países de bajos y medianos ingresos²³.

En el presente estudio, la CPC superó a la CB en cuanto a precisión en la estimación del peso con una diferencia media de 5 y 130 gramos respectivamente. Además, la CB presentó una variación de hasta -5,2 a +5,5 kg, frente a la CPC donde el 95% de las diferencias se encuentran en una variación menor obser vada entre -4,1 a 4,1 kg, siendo la diferencia mayor en niños(as) de mayor peso, tal como lo muestra el análisis Bland - Altman, la dispersión se hace mayor por encima de los 25 kg (Figura 2). En cuanto a la con cordancia medida por el índice Kappa de Cohen para la CB fue de 0,57 clasificándose como débil, frente al índice de 0,65 para la CPC la cual es moderada. Según lo reportado por McHugh ML un índice de Kappa < 0,6 indica concordancia inadecuada y que se debería otorgar poca confianza en los resultados de dicho estudio, como sucede con el Kappa de la CB²⁰. Estas diferencias de la CB en cuanto a la concordancia y la estimación del peso pueden llevar a sub o sobredosificaciones, o a la selección inadecuada del tamaño de los equipos en reanimación como hojas de laringos copios o tubo endotraqueales, todo esto acarreando mayor riesgo para los pacientes o representando más tiempo valioso en reanimación^4,6,8.

Al analizar la diferencia de porcentajes de con cordancia de las zonas de color para las dos cintas de acuerdo con el peso estimado por cada una y el medido, se encontró una diferencia global estadísticamente significativa a favor de la CPC (70% vs 66%; p < 0,001), con una diferencia de estimación global del 4% a favor de la CPC, y en el análisis individual por zonas se encontró que en 6 de estas la CPC fue superior a la CB y solo en una fue inferior, cuyo grupo correspondía al de mayor edad, teniendo en cuenta que en otros estudios ya se ha mencionado la dismi nución de precisión de la cinta a medida que aumenta el peso o la edad^24,25,26.

La fortaleza de la CPC está en que se elaboró con base en los datos antropométricos de una muestra representativa de la población colombiana y por tan to las estimaciones obtenidas por esta dan una mayor fiabilidad en su cálculo. Otra ventaja es que, al comparar los porcentajes de concordancia discriminados por diferentes variables sociodemográficas con la concordancia global, estos fueron similares, lo que la hace útil en los diferentes escenarios del país. Adi cionalmente a la estimación del peso, la CPC provee información acerca de la dosis de los medicamentos y del tamaño de los equipos utilizados en reanimación en nuestro idioma nativo, por tanto, puede reducir la carga cognitiva en una situación de estrés y contribuir a la reducción de potenciales errores médicos secun darios a cálculos erróneos, en beneficio de la población colombiana.

Una de las limitaciones de este estudio es que es un diseño de corte trasversal basado en fuentes secun darias, aun cuando es una muestra representativa de niños(as) colombianos, similar al proceso con el cual se elaboró la CB para los Estados Unidos. Además, en las dos herramientas se utilizan datos tomados en el 2007 para la CB y del 2010 para la CPC, lo que se po dría constituir en una limitante debido a la tendencia de incremento en el sobrepeso infantil en algunos paí ses y a la desnutrición en otras regiones¹⁹. Sin embargo, las dos cintas son las más actualizadas en cada país de origen.

Conclusiones

En este estudio, con una muestra representativa de niños(as) colombianos, se encontró que la CB puede sobreestimar o subestimar el peso en un 21% y que su concordancia es inadecuada.

La CPC es una herramienta que se puede utilizar con mejor desempeño que la CB para estimar el peso de los niños(as) colombianos en los diferentes escenarios.

Se espera que la CPC, como herramienta médica, sea de utilidad en diferentes escenarios y regiones ale jadas de Colombia, donde finalmente tendrá un im pacto favorable para la niñez colombiana. Se sugiere que, en el futuro, se evalúe y valide el desempeño de la CPC en escenarios de urgencias pediátricas. Finalmen te, también se sugiere pueda validar la CPC con una muestra de datos actualizados, de manera que se pueda disminuir el riesgo de errores derivados de los cambios nutricionales de la población colombiana.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la Privacidad y Consentimiento Informado: Los autores declaran que la información ha sido obtenida de datos previos en forma anonimizada, por lo cual el Comité de Ética de Investigación en uso de sus facultades, ha eximido de la obtención de un consentimiento informado, lo cual consta en el acta respectiva. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Tabla Anexa 1 Análisis de concordancia por subgrupos para CPC