男，62岁，右侧足跟疼痛伴活动受限2个月。

病案讨论

影像表现：

平片：右跟骨中部可见一囊状低密度区，略呈三角形，边缘清楚，膨胀不明显，内部圆形高密度环状影壁薄、光滑，内部密度不均匀，轴位圆形高密度环状影位于跟骨中央。

CT：跟骨前中部低密度骨质破坏区，CT值-20Hu~-34Hu，轻度膨胀，骨皮质略受压，轮廓清楚。中央见圆形薄壁钙化环，厚薄不均，边缘清楚，欠光滑，内部CT值48Hu，周围可见不规则骨小梁样结构与骨皮质相连。

MR：跟骨病变中央部分T1WI低信号、T2WI高信号、T2fs高亮信号，周围部分T1WI高信号、T2WI高信号、T2fs低信号，内部小梁结构个序列均呈低信号。

手术病理：脂肪瘤

     骨脂肪瘤是罕见的良性骨肿瘤，占原发骨肿瘤的 0.1%,，其中 15％发生于跟骨，大多发生于 Ward 三角，其发生机发病机制不明。好发年龄30～60岁的成人，男女比例为2∶1。 患者通常无明显临床症状，仅少数表现为局部不适，行走时足 跟部胀痛。 多在外伤或体检时发现。

按 Milgram 从临床、放射学表现以及病理学三方面将骨内脂肪瘤的分期，Ⅰ期类似正常脂肪组 织的实性病灶，无坏死，病灶区出现骨小梁的吸收；Ⅱ期中央或外周出现脂肪坏死，及营养不良性钙化；Ⅲ期退化性改变广泛的脂肪坏死，囊肿形成，钙化，反应性新骨形成。

      骨内脂肪瘤的影像学表现：X 线片为常用骨肿瘤诊断方法，表现为无明显膨胀的境界基 本清楚的透亮区，常有厚薄不均的硬化边包绕，内部常有骨嵴。病灶中心可见高密度的钙化和骨化，是本病的特征之一， 也是 X 线片诊断的重要依据。当病灶内部缺乏钙化或骨化时靠 X 线片诊断比较困难。骨内脂肪瘤病灶内含有特征性的脂肪组织，决定了其共同的影像学现象，在 CT 上表现为骨内脂肪密度的骨质缺损区，MRI上病灶为脂肪信号。此影像征象是与其他骨肿瘤 鉴别的依据。CT 上脂肪瘤内边缘及中心可见结节状高密度钙化影，考虑脂肪组织坏死皂化或间叶组织化生所致。MRI 上瘤内钙化表现为边缘清楚的低信号，脂肪黏液样变则为长 T1 长T2 信号，骨内脂肪瘤周围骨髓信号一般无异常。

      鉴别诊断：当脂肪坏死囊变时需与骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤等鉴别。骨囊肿好发于儿童，多见于长骨骨干中央，其内为均匀的液性密度或信号，缺乏脂肪成分。动脉瘤样骨囊肿好发于青少年，多见于长骨干骺端，骨质膨胀呈多房囊状改变，囊内常见液-液平面。骨巨细胞瘤好发于20~40岁青壮年，主要发生于长骨干骺端，影像学常表现为偏心性膨胀性溶骨性破坏，其骨壳完整或不完整，边缘硬化，内无钙化及骨膜反应。

      骨内脂肪瘤的治疗： 无症状没有病理骨折风险的患者主张保守观察， 因为部分的骨内脂肪瘤有自发性退变的倾向；存在症状性损伤、骨折风险或恶性变的可能，是手术治疗的适应证。手术方法包括手术病灶刮除和骨移植。骨内脂肪瘤的复发和恶性变是极罕见的，但是 Milgram 曾报道 4 例骨内脂肪瘤的恶性变，发生于Ⅰ期 1 例，3 例发生Ⅲ期，骨内脂肪瘤的恶性变应该被警惕出现快速的骨破坏恶性纤维组织细胞瘤，脂肪肉瘤。