【疾病概述】

肠道内瘘( intestinal fistula)是指一个肠袢与膀胱、阴道等空腔脏器之间形成异常通道，回肠膀胱瘘( ileum bladder fistula)则是回肠与膀胱间形成，其原因主要包括:损伤，如继发腹部的穿透性损伤;感染，继发腹腔内的炎症性病变后，往往引起肠壁的穿孔或局限性脓肿，进而发展成内瘘或外瘘，如肠结核、局部性肠炎及放线菌病等引起的肠瘘，偶尔结肠的憩室炎、阑尾炎等均可引起。此外还有肿瘤浸润、放射性肠瘘等几种原因引起。

回肠膀胱瘘在临床诊治中较为少见，其临床表现多为并发腹泻、下腹疼痛不适、严重的泌尿系感染、显著的营养障碍及体重减轻，患者体弱，多伴有严重的贫血、营养不良。回肠膀胱瘘的患者均应接受手术治疗。

【病例介绍】

病史

女性患者，19岁。以“间断性下腹痛16个月;尿频、尿急、尿痛，晨尿可见杂质沉淀4个月”为主诉入院。患者16个月前饱食、进食辛辣和生冷食物后，出现间断性下腹部绞痛，可耐受，每次持续2分钟，可自行缓解;伴恶心、呕吐;排便正常。无发热。12个月前于外院诊断急性阑尾炎行阑尾切除术，手术顺利，但腹痛症状仍时有发生，性质及部位无变化。4个月前出现尿频、尿急、尿痛，晨尿可见杂质沉淀。最多每日排尿20余次，夜尿11次。无发热。曾于外院就诊，行膀胱镜及CT检查，予抗感染对症治疗。

体格检查

　T 36. 5℃，P 68次/分，BP 98/ 64mmHg，R 18次/分。皮肤、巩膜无黄染，睑结膜无苍白。心、肺听诊无异常。腹部平坦，右下腹麦氏点处见手术切口瘢痕，全腹软，右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。

辅助检查

　血常规:白细胞4. 8×10⁹/L，血红蛋白119g/L;尿常规:红细胞2. 15/HP(正常值0. 1～2. 2/HP)，白细胞194. 47/HP (正常值0. 1～2. 2/ HP) ;尿细菌培养:混合菌群生长(两种革兰阴性杆菌) ;肝功能:总蛋白、白蛋白、胆红素、转氨酶均正常范围，前白蛋白稍低，0. 17g/L。肾功能正常;盆腔CT:右下腹肠管水肿增厚，炎性病变可能性大，膀胱右侧壁增厚并有炎性包块，与右侧肠管粘连，膀胱内有小气泡，考虑与肠管相通。膀胱镜:膀胱内影稍混，可见少许白色絮状物，膀胱右后侧壁见2cm× 1. 5cm局部黏膜隆起，表面可见滤泡，基底部黏膜充血，滤泡状改变，未见明确瘘口(图3-155)。肠镜:末端回肠距回盲瓣约3cm处可见肠腔狭窄，镜身无法通过，狭窄处可见环行线状溃疡;慢性结肠炎。

图3-155　膀胱镜检查示膀胱右后侧壁见2cm×1. 5cm局部黏膜隆起，未见明确瘘口

入院诊断

　1.回肠膀胱瘘

2.回肠末端炎性病变

1.完善术前准备:针对尿细菌培养结果选择合适抗生素治疗;留置导尿;术前肠道准备;术前胃肠减压等。

2.全麻下行剖腹探查术，取右下腹经腹直肌切口入腹。术中见下腹偏右部分小肠与腹壁及膀胱粘连，分离粘连后见回肠末端炎性包块，质略硬，与膀胱右侧壁粘连，膀胱右侧壁可见小瘘口，术中予亚甲蓝尿管注入膀胱可经膀胱瘘口溢出，行回盲部切除、膀胱瘘修补术。术中经过顺利，手术时间120分钟。

3.术后给予病人抗感染、补液、营养支持等治疗，监测生命体征，注意观察腹部体征、引流管、胃管及尿管的量、性状及血液化验指标等。患者术后一直无发热，生命体征平稳，术后第1日血常规白细胞13. 2×10⁹/L，腹部除切口外无压痛，经抗感染治疗第3日降至正常，肝功能一直处于正常范围。

4.术后第1日即鼓励患者下床活动，第3日经肛门排气，胃肠减压量少于200ml，遂拔除胃管，因患者行肠道手术，继续静脉营养支持，第5日开始进全流食。术后持续留置导尿，并间断低压膀胱冲洗，尿量一直正常，第5日复查尿常规无异常，第7日拔除尿管。术后第1日腹腔引流管引出淡血性液体250ml，之后每天逐渐减少，第9日无引流引出，查彩超无腹腔积液，予拔除腹腔引流管。术后第11日患者痊愈出院。

5.术后病理回报为回肠末端溃疡性病变，不排除克隆病，请消化内科会诊不需药物治疗，定期复查。随访至今患者无腹部疼痛不适等症状，大小便均正常。

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