患者，男，66岁。因全身反复出现皮下结节2年，发热10个月余，于2007年10月15日入院。患者于2005年10月无明显诱因全身皮肤出现结节状隆起，结节表面皮肤色红，伴瘙痒，在当地医院诊为荨麻疹，服用中药治疗约1年半，上述症状无明显好转。2006年10月，患者行腹股沟斜疝术后出现咳嗽、咳痰，口唇周围、鼻腔内出现糜烂并有脓性分泌物，伴低热（具体体温不详），给予抗感染治疗后好转。2006年12月，患者劳累后出现发热，体温高达40.6℃，伴寒战，咳嗽、咳少量白色泡沫样痰，胸闷、憋气。于2007年1月7日入住当地医院，行胸部CT检查符合肺气肿改变，诊为急性支气管炎，给予抗感染及激素治疗23天，发热消失出院。患者出院后仍反复发热，体温在38～39.4℃之间，红斑性皮下结节反复出现。于2007年6月19日再次入住当地医院诊断为成人Still病，给予泼尼松龙15mg/d治疗，体温再次下降。出院后，患者一直服用泼尼松龙10mg/d，仍反复发热。2007年8月底，皮下结节表面皮肤出现颜色变白、破溃、流脓液，体温高达39℃。于2007年9月27日入住当地医院，入院后给予头孢呋辛、莫西沙星抗感染治疗。查血常规：WBC 15.3×10⁹/L，N 92.3%，Hb 72g/L，ESR＞140mm/h；血生化：清蛋白26.1g/L，谷氨酰转肽酶93.2U/L，抗心磷脂抗体（ACL）（+），抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）（-），抗核抗体（ANA）（+）1∶100核仁型，抗dsDNA（-），抗可提取性核抗原（ENA）抗体（-）。骨髓穿刺回报骨髓增生活跃，粒系有中毒样变；B超示左腮腺内及上颈部见淋巴结回声，肝脾体积增大，胆胰双肾未见异常；皮下结节活检病理回报：表皮未见显著改变，真皮层见急慢性炎细胞浸润，皮下脂肪组织见部分脂肪组织变性，脂肪小叶间结缔组织增生，小叶间及部分脂肪小叶内中性粒细胞，淋巴细胞及组织细胞浸润，部分血管壁内见少量炎细胞浸润，局部似肉芽肿形成，结合临床考虑脂膜炎伴有真皮层炎症，不除外真皮层炎性改变累及皮下脂肪组织。2007年10月1日，患者出现憋气明显，耳鼻喉科会诊检查鼻黏膜溃烂结痂，行鼻黏膜活检病理回报：送检组织为被覆假复层上皮细胞，上皮下纤维间质内见固有腺体并少量淋巴细胞性浸润，另见纤维样组织及退变组织，其中见脱落的上皮细胞及少量的淋巴细胞和中性粒细胞等浸润。2007年10月2日，胸部CT（图3-4-7）及鼻窦CT回报：双肺弥漫性结节、斑片状及磨玻璃样密度增高影，肺气肿，双侧胸腔积液，双侧上颌窦黏膜肥厚。诊断为脂膜炎，肺结核不除外。给予三联抗结核及泼尼松龙20mg/d治疗10天，病情无好转，于2007年10月15日转入本院。患者自发病以来大小便正常，饮食差，体重减轻10kg。既往无慢性病及传染病史。

图3-4-7　双肺弥漫性结节、斑片状及磨玻璃样密度增高影，肺气肿，双侧胸腔积液

入院查体：T 37.3℃，BP 105/65mmHg，消瘦，轻度贫血貌，精神差，全身皮肤可见多处结节状隆起，以四肢、腹部皮肤为主，有压痛，结节大小不等，最大直径约3cm，最小如米粒大小，分布大致对称，表面及周围皮肤色红，部分结节表面有脓包，破溃、结痂（图3-4-8），颈部可触及多个肿大淋巴结，呈黄豆及米粒大小，质硬，活动差，无压痛。口唇无发绀，桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心脏及腹部查体无阳性发现。四肢关节无红肿，双下肢轻度凹陷性水肿。

图3-4-8　全身皮肤可见多处结节状隆起，有压痛，结节大小不等，分布大致对称，表面及周围皮肤色红，部分结节表面有脓包，破溃、结痂

初步诊断：①脂膜炎；②肺结核待排除；③腹股沟斜疝术后。

诊疗经过：入院后继续给予抗结核及泼尼松龙30mg/d治疗。入院查血常规：WBC 6.46×10⁹/L，N 80.34%，Hb 76g/L；尿常规、大便常规无异常；ESR 140mm/h；CRP 123.2mg/L；乙肝全套：HBsAb（+），余（-）；抗HIV抗体（-），HCV-IgG（-）；生化全套：清蛋白28g/L，谷氨酰转肽酶90U/L，肾功正常，ANA（+），中心粒1∶320，颗粒型1∶320，均质型1∶100；ANCA（-），抗ENA（-）；血培养48小时未见细菌生长；痰找抗酸杆菌阴性；骨髓检查回报：NAP阳性率100%，总积分204分，考虑为感染性骨髓象，骨髓培养未发育；皮下结节穿刺物培养未发育；皮下结节穿刺物涂片找到革兰阳性杆菌、真菌孢子。2007年10月18日电子支气管镜检查发现：鼻黏膜糜烂、结痂，气管支气管通畅，黏膜光滑，未见水肿、出血、新生物。给予双下肺支气管肺泡灌洗，右气管旁淋巴结穿刺，右中叶、左舌叶、右外基底段盲检。肺泡灌洗液、术后痰、纵隔淋巴结穿刺涂片找抗酸杆菌均为阴性。2007年10月22日肺泡灌洗液培养结果为曲霉属；肺盲检组织培养结果为曲霉属。2007年10月23日支气管镜病理诊断（双肺盲检组织）少许肺组织呈慢性炎，边缘处可见一组织细胞性肉芽肿，无干酪性坏死及化脓性改变。纵隔淋巴结穿刺液、肺泡灌洗液及术后痰涂片内均未发现恶性肿瘤细胞。2007年10月22日停用抗结核药物，给予伏立康唑0.4g，每12小时1次，静脉滴注1天，之后为0.2g，每12小时1次，静脉滴注12天后，改为口服序贯治疗，激素逐渐减量至10mg/d。2007年10月23日出现黄色稀便，大便潜血（+），给予抑酸、保护胃黏膜治疗后大便潜血消失。2007年11月9日右上臂皮下结节病理示：皮下组织中肌型动脉内膜纤维性增厚伴血栓形成机化致血管腔闭塞；小血管纤维样坏死，管壁明显中性粒细胞浸润，多数管腔闭塞；皮肤的真皮层和皮下组织全层重度中性粒细胞浸润伴缺血性坏死。结合外院病理科的切片和临床所见，符合结节性多动脉炎的形态改变（图3-4-9）。遵本院风湿科会诊意见将泼尼松龙改为30mg/d。

图3-4-9　右上臂皮下结节病理示：皮下组织中肌型动脉内膜纤维性增厚伴血栓形成机化致血管腔闭塞；小血管纤维样坏死，管壁明显中性粒细胞浸润，多数管腔闭塞；皮肤的真皮层和皮下组织全层重度中性粒细胞浸润伴缺血性坏死。符合结节性多动脉炎的形态改变

最终诊断：①结节性多动脉炎；②侵袭性肺曲霉病；③腹股沟斜疝术后。

治疗和转归：经抗真菌治疗及加大激素用量后，患者体温逐渐降至正常。患者皮下结节明显变小，皮疹逐渐消退，破溃处愈合（图3-4-10）。2007年11月8日复查胸部CT示：符合肺气肿改变，右肺中叶小结节灶，肺内病灶较前吸收（图3-4-11）。近期随访该患者，目前一般情况好，无发热，无咳嗽，无皮疹，无皮下结节。

图3-4-10　经抗真菌治疗及加大激素用量后患者体温逐渐降至正常。患者皮下结节明显变小，皮疹逐渐消退，破溃处愈合

1.中华医学会风湿病分会.结节性多动脉炎.中华风湿病学杂志，2004，8：437-437

2.朱元珏.呼吸病学.北京：人民卫生出版社，2003

3.周新.国内外侵袭性真菌病诊治指南的解读与比较.中华结核和呼吸杂志，2009，32：962-964

4.中华医学会呼吸病分会感染学组，中华结核和呼吸杂志编辑委员会.肺真菌病诊断和治疗专家共识.中华结核和呼吸杂志，2007，30：821-834

5. Soubani AO，Chandrasekar PH.The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis.Chest，2002，121：1988-1999