肛管、直肠周围脓肿是指肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿，是常见的肛管直肠疾病，其性质与全身其他部位的脓肿相似，但破溃或切开后常形成肛瘘。

本病以中青年多见，儿童和老年少见，但也可发生在婴幼儿。常常是混合感染，主要的病原菌是大肠埃希菌、厌氧菌和类杆菌，其次是葡萄球菌、链球菌和变形杆菌，有时可见结核分枝杆菌感染。

肛管及直肠下部周围有丰富的蜂窝组织，容易感染并形成脓肿，这类脓肿的感染病灶大多来自肛腺，因肛窦开口向上，粪便容易进入肛窦而导致肛腺感染。Eisenhammer（1956）认为肛腺感染先蔓延至内外括约肌间形成括约肌间脓肿，然后向下、外和向上扩散发展成不同部位的脓肿（图1）。腹泻和服用剧烈的泻药也是引起肛腺和肛窦感染的重要原因。有些脓肿并不来源于肛腺，可由肛管或肛门损伤、肛裂、血栓性外痔、内痔注射、肛管直肠脱垂、肛管直肠手术或放射治疗后引起。此病也可来源于败血症、糖尿病、血液病和营养不良等全身性疾病；少数病例可源于结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病或HIV感染等。

图1 直肠肛管旁间隙的感染途径

肛管、直肠周围脓肿分肛提肌下部脓肿和肛提肌上部脓肿，前者包括肛门周围脓肿和坐骨肛门窝脓肿，后者为骨盆直肠窝脓肿、直肠后脓肿及少见的高位肌间脓肿。

图2 肛管直肠周围脓肿的位置

1.肛门周围脓肿

肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经内外括约肌向下经外括约肌皮下部向外扩散而成，常位于肛门周围皮下部。脓肿一般不大，主要症状为肛周持续性疼痛，受压、咳嗽或排便时加重；如在肛门前部可引起排尿困难。全身感染症状不明显。局部检查见肛门边缘皮肤红肿，伴硬结和触痛。后期可有波动感，必要时可行穿刺证实。需及时引流，否则脓肿会在皮下蔓延至两侧坐骨肛门窝。

少数早期肛门周围脓肿用抗菌药物及局部理疗可以消退，但多数需手术引流。手术方法有两种：①如为单纯性脓肿，可在局麻下压痛最明显点或有波动感处穿刺定位后作一放射状切口。放出脓液后伸入手指探查脓腔大小，分开其间隔，扩大切口使其与脓腔直径等大，以利引流。最后将凡士林纱布填入脓腔；②如脓肿与肛陷窝相通，可于切开脓肿后用探针仔细寻找内口。然后切开瘘管，适当切除皮肤、皮下组织及内口周围组织，使之引流通畅。如内口较深，瘘管通过内括约肌，可采用挂线疗法。术中也可探查脓肿与括约肌间隙的关系以注意肛瘘的可能。如脓肿源自括约肌间隙，则说明感染来源于肛腺，需切开瘘管和内口，单做引流容易继发肛瘘；如脓肿与括约肌间隙无关系，则按单纯性脓肿处理，不会并发肛瘘，以上手术优点是脓肿一期愈合，不再形成肛瘘。如寻找内口困难，不要盲目寻找，以免使炎症扩散或形成假道，仅作切开排脓，待肛瘘形成后，再作肛瘘手术，这样效果好，治愈率高。

2.坐骨肛门窝脓肿

此病也较常见，多由于肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨肛管间隙而成。该间隙位于肛提肌以下，空隙大，脓肿范围较肛周脓肿深而广，局部疼痛和全身感染症状均较明显。如不早期治疗，脓肿可经肛管后方绕过括约肌到对侧坐骨肛门窝内形成马蹄形脓肿，或向上穿过肛提肌形成骨盆直肠脓肿，或蔓延至会阴部。初起表现为肛门不适或轻微胀痛，然后出现畏寒、发热、头痛和乏力等全身感染症状，局部疼痛加重，有时可出现排尿困难或里急后重。由于感染位置较深，早期局部体征不明显，以后出现红肿及压痛，脓肿较浅者可有波动感。直肠指诊患侧有压痛性肿块，甚至有波动感。

因其位置深易蔓延，故应尽早引流。在压痛最明显处先穿刺定位抽得脓液，然后在此处作一前后方向的弧形切口，切口离肛缘超过5cm以外，以避免损伤括约肌，且切口要足够大，伸入手指分开脓腔内纤维间隔，排出脓液，放置引流。

3.骨盆直肠窝脓肿

临床较少见，此脓肿发生在骨盆直肠间隙内，位于肛提肌上方，盆腔腹膜以下，该间隙位置深，容积大，易形成大型脓肿。如脓液引流量超过50ml，要考虑这一脓肿的可能性。感染常由直肠炎、直肠溃疡或外伤所致，也可由括约肌间脓肿、坐骨肛门窝脓肿或邻近组织炎症蔓延所致。初起常表现为寒战、发热、全身乏力的全身感染症状，严重者可出现败血症，但局部症状不明显，不易早期诊断，患者仅感直肠坠胀及里急后重感，有时有排尿困难，肛周会阴部外观多无异常，下腹部有时可有压痛及肌紧张，指诊在肛提肌上方直肠壁可扪及压痛及隆起，甚至有波动感。确诊主要靠穿刺抽脓，也可借助直肠内超声（IRUS）帮助诊断。

这类脓肿大，易蔓延，应尽早做手术治疗。手术切口同坐骨肛门窝脓肿，但手术时切口应更大。将左手示指伸入直肠内探查脓肿位置并作引导，另一手持血管钳经皮肤切口，穿过肛提肌进入脓腔，再用手指伸入脓腔分开肛提肌纤维及脓腔间隔，扩大引流。冲洗脓腔后，放入橡皮管或烟卷引流。对于此类位于肛提肌以上的深部脓肿，切开引流创伤大，术后疼痛明显，甚至因括约肌损伤导致肛门功能障碍。因此有时可以在超声引导下穿刺置管、冲洗引流，此法安全、创伤小、患者痛苦较少，亦可达到理想的治疗效果。

4.直肠后脓肿

此病发生在直肠后间隙内，该间隙位于骶前方及直肠后方。其病因和症状与骨盆直肠脓肿相似，患者自觉直肠内坠胀感，骶尾部酸痛排便时加重。体检见尾骨与肛门之间有深压痛，直肠指诊在直肠后方可摸到隆起或波动感。

手术方法同骨盆直肠脓肿的手术治疗，在肛门外侧多偏于后方，穿刺定位后由前向后切开，经坐骨肛门窝引流。

5.高位肌间脓肿

这类脓肿发生在直肠下部括约肌间隙上部的直肠环肌和纵肌间的结缔组织内，位于肛提肌上方，以前称之为黏膜下脓肿，但真正的黏膜下脓肿少见。此脓肿多在直肠下部的两侧和后方，常由肛窦炎、直肠炎、内痔感染、直肠损伤和肛门周围脓肿等引起。发病隐匿。初起时肛门内有沉重感，以后酸痛，排便时疼痛加重，伴全身不适和发热，常在脓肿破溃后、脓液排出直肠时才引起注意。直肠指诊可扪及直肠内有卵圆形肿块，有触痛和波动感，内镜检查见直肠壁上圆形隆起，黏膜红肿。如已破溃，可见由破溃口流出脓液。

治疗时，用窥器显露肛管和直肠下部，可见脓肿，用小尖刀或电刀在直肠内纵形切开脓肿排脓，切口应足够大，使引流通畅，伤口内放入凡士林纱布引流。如脓肿已破溃，黏膜坏死，引流不畅可扩大创口，并切开至感染的内口，术后定期作直肠指诊或肛镜检查，以保持引流通畅。也可采用挂线疗法：显露直肠下部找到感染内口，将探针由瘘口向上探入2.0~2.5cm经黏膜穿入肠腔，挂上两条丝线，向两侧分别结扎，可使组织坏死。4~5天后脓腔完全开放，这样可避免直肠壁一期切开后所致出血。若同时存在肛门周围脓肿或坐骨肛门窝脓肿，则先处理后者。