图谱

图6-1　从心尖向心底方向观察左心室的模式图

S代表室间隔，FW代表左室游离壁，A代表左心室前壁，Ⅰ代表左心室下壁。正常情况(A)左前分支阻滞(B)左后分支阻滞(C)时右室除极在Ⅰ导联(图上)和aVF导联(图下)QRS波的典型表现。内圆中虚线代表分支，与分支交叉的双波状线代表阻滞部位，带横条的小圆圈代表乳头肌，外环代表左心室心肌的心内膜面和心外膜面，外环里的箭头代表当除极波从未阻滞的分支穿过心肌的传导方向

图6-2　左前分支阻滞

临床资料:患者，男性，67岁。胸闷、胸痛10年，与运动无关。既往有高血压、糖尿病。体格检查:血压160/90mmHg，心率90次/分，律齐，双肺正常，余无异常。临床诊断:高血压病，糖尿病，颈椎病。心电图特征:窦性心律，88次/分，PR间期0.18s，QT间期0.39s。QRS形态:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，S_Ⅲ＞S_Ⅱ，Ⅰ导联呈R型aVL呈qR型、R_aVL＞R_Ⅰ，aVL导联q波＜0.02s;QRS时限＜0.11s;Ⅰ导联T波低平、aVL倒置。心电图诊断:窦性心律，左前分支阻滞，T波改变。

图6-3　左后分支阻滞

临床资料:患者，男性。临床诊断:冠心病，心肌梗死。心电图特征:Ⅰ、aVL导联QRS波呈rS型，Ⅲ导联呈qR型，Ⅱ呈Rs型，电轴右偏+124°，QRS时限＜0.11s。心电图诊断:窦性心律，左后分支阻滞。

图6-4　急性广泛前壁及陈旧性下壁心肌梗死

临床资料:患者，男性，55岁。3年前曾因心肌梗死在当地医院给予溶栓治疗，2006年11月因再次急性心肌梗死住院，行PCI术，术后无心绞痛发作。临床诊断:冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，陈旧性下壁心肌梗死，支架术后。心电图特征:为术前描记。窦性心律，99次/分;PR间期0.16s，QT间期0.31s。V₁～V₆呈QS或Qr、QR型伴ST段弓背向上型抬高、Ⅰ、aVL导联T波倒置，V₅、V₆导联T波双向。心电图诊断:急性广泛前壁心肌梗死，陈旧性下壁心肌梗死，QRS电轴左偏。

图6-5　右心室肥大与左后分支阻滞鉴别

临床资料:患者，女性，32岁。活动后心慌、气短半年，加重10天，夜不能平卧、坐起缓解，为进一步诊治来我院。超声心动提示:右房室明显扩大，三尖瓣关闭不全、中大量反流，高度肺动脉高压。当地医院ECT提示双肺多发性肺栓塞高度可能性。心电图特征:肢体导联见Ⅰ、aVL呈rS型、Ⅲ呈qR型、Ⅱ、aVF呈R型，电轴右偏+138°，似与左后分支阻滞相同，但结合其胸导V₁呈R型、V₅、V₆呈rS型，R_V1+S_V5=2.2mV，符合右心室肥厚心电图改变。

图6-6　肺栓塞与左后分支阻滞鉴别

临床资料:患者，男性，36岁。临床诊断:肺栓塞。心电图特征:窦性心律，心率93次/分，Ⅰ导呈rS型，Ⅲ导呈qRs型，V₁、V₂呈QS型，Ⅲ、aVF、V₁导联T波倒置，V₄～V₆导联S波增深。心电图诊断:窦性心律，急性肺栓塞心电图改变。

图6-7　完全性右束支伴左前分支阻滞

临床资料:患者，女性，71岁。1年前出现胸闷、憋气伴心悸，曾就诊我院诊断期前收缩，1月前再次发作上述症状，无胸痛、无大汗，无晕厥、黑矇。既往无其他病史，体格检查无异常。临床诊断:胸闷待查。心电图特征:窦性心律，62次/分PR间期0.22s，QT间期0.46s;QRS各导联终末增宽、V₁呈rsR'型，时限0.16s;肢体导联Ⅱ、aVF呈rS型、Ⅲ呈rSr'型，S_Ⅲ＞S_Ⅱ，Ⅰ呈RS型、aVL呈qRs型，R_aVL＞R_Ⅰ，电轴左偏－83°。心电图诊断:窦性心律，完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞，一度房室阻滞。

图6-8　完全性右束支伴左后分支阻滞

临床资料:患者，男性，37岁。临床诊断:心肌病。心电图特征:各导联P波消失、代之以大小间期不等的f波，R-R不齐;QRS各导终末增宽、V₁呈R型伴切迹、V₂呈rsR'型，时限0.12s;肢体导联Ⅰ、aVL呈rS型、Ⅲ、aVF呈qR型，电轴右偏+120°。心电图诊断:心房颤动，完全性右束支阻滞伴左后分支阻滞。

图6-9　2:1房室阻滞，完全性右束支传导阻滞伴左前分支阻滞

心电图特征:窦性P波频率100次/分，房室传导比例2:1，PR间期固定为0.24s。QRS电轴－80°，aVL呈qRs型，R_aVL＞R_Ⅰ、aVR，S_Ⅲ＞S_Ⅱ，左前分支阻滞，V₁呈rR'型，QRS时限0.14s，完全性右束支阻滞，QT间期0.42，异常Q波。心电图诊断:窦性心律，二度房室阻滞，完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞。讨论:本例心电图表现为二度房室阻滞合并右束支阻滞伴左前分支阻滞的发生机制可能是心室内三支阻滞。即完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞及2:1左后分支阻滞。

图6-10　完全性左束支阻滞伴一度房室阻滞

临床资料:患者，女性，56岁。临床诊断:高血压病。心电图特征:窦性心律，节律规整，频率64次/分;PR间期延长达0.22s，QRS时限增宽达0.14s，QRS波群在Ⅰ、aVL、V₅、V₆导联呈R型，V₁～V₃呈rS型;ST段Ⅰ、aVL、V₅、V₆导联略压低(下斜型)伴T波双向;QT间期0.48s，心电轴正常。心电图诊断:窦性心律，完全性左束支阻滞伴一度房室阻滞。

图6-11　高侧壁梗死周围阻滞

临床资料:患者，男性，65岁。临床诊断:冠心病，陈旧性心肌梗死。心电图特征:窦性心律，55次/分;PR间期0.17s，QT间期0.44s。QRS形态:Ⅰ、aVL呈qRs型，其q波＞0.02s，R_aVL＞R_Ⅰ，Ⅱ呈qrS型，Ⅲ、aVF呈rS型，S_Ⅲ＞S_Ⅱ，电轴左偏－78°;V₁呈Rsr'型，时限0.12s，V₅、V₆呈qRS型;V₂～V₆ST段下移0.05～0.3mV，T波:Ⅰ、aVL、V₄～V₆双向。心电图诊断:窦性心动过缓，陈旧性侧壁心肌梗死合并分支性梗死周围阻滞(右束支阻滞伴左前分支阻滞)，ST-T改变。

图6-12　下壁心肌梗死合并左后分支阻滞

临床资料:患者，男性，59岁。临床诊断:冠心病，急性下壁、正后壁心肌梗死。心电图特征:窦性心律，63次/分。PR间期0.16s，QT间期0.38s;QRS波群形态:Ⅱ导联呈QS型、Ⅲ、aVF导联呈QR型、V₁呈Rs型、V₆呈rS型，符合下壁及正后壁心肌梗死表现;Ⅰ、aVL呈rS型，Ⅰ和Ⅲ导联QRS主波针锋相对，电轴右偏167°，QRS时限正常;ST段Ⅱ、aVF、V₅、V₆略抬高、呈弓背向上，aVR、V₁导联压低，T波V₁直立、V₆正负双向。心电图诊断:窦性心律，下壁、正后壁心肌梗死合并左后分支阻滞。符合膈面梗死周围阻滞改变。

图6-13　非特异性室内阻滞

临床资料:患者，女性，50岁，临床诊断心肌病。心电图特征:QRS波群增宽，时限＞0.12s，纵观QRS形态即不符合右束支阻滞图形，也不符合左束支阻滞标准。ST:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₂～V₄导联ST压低0.05～0.10mV，T:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF　V₂～V₆倒置，QT间期0.44s。心电图诊断:窦性心律，非特异性室内阻滞，STT改变。

图6-14　心室预激综合征与室内阻滞鉴别

临床资料:患者，男性，28岁。临床诊断:预激综合征。心电图特征:窦性心律，83次/分，PR间期缩短(＜0.12s)，QRS起始部粗钝、切迹，并可见δ波，QRS增宽＞0.12s。因此，可完全排除非特异性室内阻滞。