“老人没有容身之所” 癌症研究为何在老年人方面存在不足？
《大西洋月刊》刊登的文章强调了一个通常没有引起足够重视的问题：由于临床试验中代表性不足，许多抗癌药物不适合老年人使用，其直接后果是，许多形式的化疗已被证明对老年人副作用更大，这降低了他们从这些疗法中受益的机会。
2021 年 10 月，84 岁的吉姆·耶德尔 (Jim Yaldell) 被诊断出患有 III 期肺癌。耶德尔回忆说，他尝试的第一种药物导致他的平衡和运动调节紊乱，因此，他的医生将剂量减半以减少这些副作用，此外，他还推荐了一个疗程，包括化疗、放疗和针对特定类型基因突变的药物。
姑息治疗(为患有严重或慢性疾病的患者提供医疗保健和安慰）专家伊丽莎白·卡瓦利 (Elizabeth Cavalli) (她在美国贝勒医学院工作，同时也是耶德尔的儿媳妇），这种剂量可能对年轻人具有一定的逻辑性和有效性，但对于老年人和体质虚弱的人来说，它可能具有“剧毒”,主要问题是在新癌症疗法的临床试验中，老年人口没有得到充分重视或代表，如果不是耶德尔的儿媳妇在他对抗病魔过程中亲眼目睹了治疗对老年人造成的严重副作用，耶德尔就不会意识到降临到他身上的麻烦有多可怕，也不会意识到治疗可能产生的副作用。
不公平的恐惧
缺乏不同年龄组的数据对临床护理具有深远的负面影响，换句话说，老年人比年轻人更容易患癌症，以美国为例，70岁以上的人患癌症的比例为42%，这个数字在未来几年可能会增长，但在对测试新的癌症治疗方法感兴趣的临床试验中，他们只占不到四分之一，加州大学洛杉矶分校肿瘤学家兼癌症与衰老项目主任米娜·塞德拉克 (Mina Sedrak) 在评论这种情况时表示，在这些实验中，参与者通常是从老年人中最健康的人中进行选择，他们可能没有常见的与年龄相关的疾病，例如糖尿病或肾脏或心脏功能受损。
几十年来，由于多种原因，临床试验倾向于排除老年参与者，包括他们担心患者患有癌症以外的疾病以及他们服用的其他药物可能会影响临床试验的结果，此外，其他担忧还包括，由于年龄的原因，他们前往试验地点会非常困难，这使得很难确定被批准用于治疗老年人癌症的药物的有效性。
正如我们所看到的，由于缺乏关于新疗法如何影响老年人的足够数据，这个群体始终处于迫在眉睫的危险之中，然而，老年人必须决定是否要寻求一种对其来说可能不如临床试验中的年轻患者有效或安全的治疗方法，显而易见的事实是，缺乏足够的证据证明老年人可用的各种癌症治疗方法的有效性，无论是化疗、放疗还是免疫疗法，那些被称为“免疫检查点抑制剂”（一种通过阻断帮助癌细胞逃避免疫系统的蛋白质来帮助免疫系统对抗癌症的药物），这有时会导致灾难性的后果。
塞德拉克表示，真正的问题是，许多形式的化疗已被证明对老年人毒性更大，这是“一个严重的问题”，为了减轻这些副作用，医生不得不改变老年人的剂量或缩短服药时间，以避免悲惨的结局，然而，他们这样做并没有依赖任何真实、可靠的指导，这进一步加剧了这些患者的情况。
临床试验与现实之间的巨大差距
尽管有资助者、监管机构的建议和广泛的媒体报道，但过去三十年来，在改善老年人现状方面并没有太大变化，贝勒医学院的姑息治疗专家伊丽莎白·卡瓦利 (Elizabeth Cavalli) 对此评论道：“每个人都同意现在发生的事情是一个真正的问题，但是对于如何改进或更好地解决这个年龄段的问题没有足够的指导，因此，这个问题所产生的影响对当地有着明显可见的影响。”
癌症药物的批准后研究揭示了这些药物在临床试验中的使用方式与全国各地诊所的使用方式之间的差距，耶鲁大学医生兼癌症研究员卡里·格罗斯（Cary Gross）已开始研究新型免疫检查点抑制剂的用途，当时他知道大多数医生都清楚临床试验忽略了老年人。
因此，格罗斯研究小组怀疑一些医生感到困惑，他们在向老年人推荐这些治疗方法时可能会很谨慎，格罗斯表示，“也许这些临床医生在为老年人编写这些药物时会更加谨慎，而更愿意首先向年轻患者提供这些药物。”
但2018 年对 3000 多名患者进行的分析中，格罗斯和他的同事发现，就在美国食品和药物管理局批准新的抗癌药物四个月后，医生已为大多数有资格接受一类免疫检查点抑制剂的患者开出了这些药物，但问题仍然是，在诊所接受这种治疗的患者比参加临床试验的患者年龄要大得多，对此，格罗斯评论道：“肿瘤学家非常愿意将这些药物给予老年患者，尽管它们在临床试验中没有得到充分的体现，但关于这些药物的安全性和有效性的数据并不多。”
同年，格罗斯和他的同事进行了另一项研究，以了解这些药物如何帮助肺癌患者，研究小组发现，这些药物使 55 岁以下患者的生命平均延长了 5 个月，而 75 岁以上患者的寿命仅延长了 1 个月，格罗斯表示，这一证据并不意味着检查点抑制剂对许多患者没有益处，重要的是确定最能从这些药物中受益的年龄组：“我对使用这些药物带来的益处以及它们提高患者生存率的能力抱有更高的期望，这给我们带来了我们进行研究时的方法问题，我们现在迫切需要投入更多的精力来研究这些药物对老年人的影响，并改进与之相关的研究。”
费用昂贵
这个问题不仅限于新的癌症治疗方法，我们没有意识到的是，65岁以上的患者对其他类型的癌症治疗也没有很好的反应，大约一半的晚期癌症老年患者在化疗过程中会出现可能致命的副作用，这可能会促使肿瘤学家减少药物剂量，就像耶德尔的例子一样。
伊丽莎白·卡瓦利认为，缺乏足够的临床试验证据与临床结果恶化之间存在密切联系：“尽管这些药物令人兴奋，它们最初似乎没有很大的危害或剧毒，但了解使用这些药物的优点和缺点仍然至关重要，不仅因为它们的有效性，还因为此类药物的成本有时非常昂贵，财务监管是一个敏感问题，对于负责支付美国食品和药物管理局 (FDA) 批准的新抗癌药物成本的医疗保健机构来说，也是一个挑战，”对此，他继续说道：“尽管缺乏足够的信息来证明这些药物对老年人的有效性，但医疗保健计划有义务承担这些药物的费用，这有点奇怪。”
自从首次报道老年人药物疗效的数据差距以来，研究人员最初试图通过改变临床试验来让老年人更容易参与来解决这个问题，例如，大多数研究不再对参与者进行年龄限制，去年美国食品和药物管理局发布了资助试验指南，建议将老年人纳入研究中，通过减少对与年龄相关的肾功能正常衰退的人的限制，放宽决定个人参与临床试验的其他标准，然而，问题依然存在，尽管如此，迄今为止为解决这一问题所做的努力还不够。
当塞德拉克领导的研究小组着手了解为什么近几十年来该领域进展甚微时，研究人员提出了几种解释，其中包括资格标准可能无意中将老年人排除在外，另一种解释与医生担心老年患者耐受新药副作用的能力有关，而这些担忧并不仅限于医生，但也渗透到患者和护理人员，此外，参与临床试验的困难也带来了额外的挑战。
在同样的背景下，塞德拉克表示：“在所有这些因素中，老年人癌症治疗不发达问题背后的驱动力是临床试验忽视老年人，往往只关注患者的生存，确实，老年人都会关注这个问题，然而，他们还有其他动机和恐惧，这些动机和担忧可能与治疗对公共健康或社交生活的副作用有关。”
问题在于，大多数临床试验旨在通过跟踪肿瘤的大小或患者获得的额外生存月数来衡量患者健康状况的改善，然而，塞德拉克表示，这些问题并不是老年人优先考虑的问题，他总是收到老年人关于这些药物对其认知功能的副作用的问题，这会在多大程度上影响他们在不需要他人帮助的情况下独立生活的能力？对此，塞德拉克表示：“我们不会费心去记住老年人在我们的临床试验中的实际目标和担忧。”
较温和的治疗过程
一般来说，老年人常常遭受更大程度的治疗副作用，有时甚至严重到治疗比疾病本身更严重，在缺乏临床试验证据的情况下，医生和患者试图寻找其他方法来预测患者的年龄将如何影响他们对治疗的反应，例如，在耶德尔的案例中，与他儿媳妇卡瓦利及其医疗团队讨论后，他选择了强度较低或侵入性较小的治疗方案，这使得他的癌症自 2022 年 10 月以来一直保持稳定，令人高兴的是，耶德尔仍然住在自己的房子里，每周和教练一起锻炼三次。
研究人员正在开发工具，通过计算患者的生理年龄，可以更准确地了解治疗对老年人的影响（医生不仅仅考虑患者寿命，还考虑可能影响他对治疗的耐受性和兼容性的其他生理因素），在 2021 年的一项临床试验中，美国罗彻斯特大学的老年肿瘤学家和她的同事开始使用一种称为“老年评估”的工具来确定老年人癌症治疗的副作用和毒性，这种工具根据各种生理测试评估一个人的生物年龄（注：老年评估是对老年人生理、心理、社会和功能功能的综合评估。）
在这项研究中，研究小组招募了700多名年龄约77岁的癌症患者，该团队制定了一种具有高毒性风险的新治疗方案，参与者被分为两组， 第一组收到了医生关于每位患者适当治疗的具体建议，而另一半则没有收到任何具体指示，接受推荐的人群中有一半没有出现化疗的严重副作用，而没有收到任何推荐的人群中有 71% 出现了严重的副作用。
苏普里亚·莫赫尔认为，有时候，患者可能接受治疗剂量不足或开始治疗延迟，但这种类型的评估可以帮助确保为患者提供正确的化疗剂量和时机，还可以帮助避免对那些经历严重副作用的人进行过度治疗，尽管这种评估在提高治疗利用率方面发挥了作用，但它并不能弥补临床试验中治疗对老年人效果的缺失数据，但由于我们还没有这样的数据，医生和患者可以求助于衰老评估等工具来帮助他们做出更好、更明智的选择。
另一方面，莫赫尔认为，他们还没有找到有效的解决办法或者未能在这一领域取得良好的进展，因此，他们决定背离初衷，转而采用“评估工具”等传统解决方案来帮助医生做出决策，尽管肿瘤学家很清楚，他们需要找到更好的方法来指导决策，对老年人进行评估仍然很重要，这样我们才能获得更准确的数据来为癌症治疗决策提供信息并减轻患者的痛苦。
自 2018 年以来，美国临床肿瘤学会建议使用此评估为老年癌症患者提供适当的专业护理，然而，医生对患者进行这种评估的行动太慢，部分原因是它没有显示出额外的好处，例如缩小肿瘤或延长患者的寿命，尽管如此，当时医生们并没有意识到，评估工具的主要目的并不是生存率，而是改善患者的生活质量（即改善与患者日常生活相关的因素，例如独立行动、睡眠和社交的能力）。
最终，莫赫尔总结道，“我们未来需要对老年人进行更多的治疗试验，为此，我们还需要为所有其他机制提供资金，以了解我们需要采取哪些措施来对老年人提供实际帮助。”
本报告翻译自《大西洋月刊》，并不一定反映半岛电视台编辑立场。