Syndrome du défilé ou traversée cervico thoraco brachiale (STCTB)

Le syndrome du défilé cervicothoracique correspond anatomiquement à la compression du plexus brachial et des vaisseaux sous-claviers dans un passage étroit formé par le défilé interscalénique et l’espace costo-pectoral. Les causes de ce problème sont multiples. Il s’agit très souvent de formes fonctionnelles liées à la posture avec une horizontalisation des clavicules, à une hypertrophie mammaire, plus rarement des causes anatomiques existent comme la présence d’une côte surnuméraire plus ou moins complète.

La difficulté diagnostique de STCTB provient de l’intrication des symptomes en rapport avec la compression du plexus brachial et celle liée à l’occlusion de l’artère et de la veine ous-clavière. Les STCTB proximaux intéressant les racines C5-C6-C7 sont exceptionnels. Les STCTB inférieurs sont en revanche les plus nombreux et intéressent les racines C7 à T1 associés ou non à une souffrance de l’artère et/ou de la veine sous-clavière et axillaire.

Les éléments anatomiques sont compressés lors de l’élévation du membre supérieur, typiquement pour aller chercher un objet sur une étagère ou accrocher du linge.

Les formes cliniques sont très variables :

• Les formes vasculaires pures se révèlent par une ischémie d’effort, une phlébite d’un membre supérieur, une embolie distale voire un syndrome de Raynaud. Ces formes représentent environ 5% de l’ensemble des cas. L’auscultation des vaisseaux dans les différentes positions du bras, à la recherche d’un souffle ou de signes d’obstruction, doit être systématique.
• Les formes nerveuses pures sont aussi rares ; il existe des formes hautes et des formes basses qui se manifestent par une douleur due à une atteinte d’un tronc nerveux du plexus brachial, avec des paresthésies à type de fourmillement ou d’engourdissement, parfois même avec une paralysie motrice comme une  » griffe cubitale  » par atteinte des racines C7-C8.
• La forme mixte est la plus fréquente mais aussi la plus difficile à diagnostiquer. Elle se caractérise par des douleurs dans le bras et une sensation de lourdeur majorée lors de l’élévation du bras ; les patients ne peuvent pas rester longtemps les bras en l’air.

Le diagnostic est souvent difficile à poser et les patients errent de médecin en médecin avant que le diagnostic soit posé. Le diagnostic repose avant tout sur l’examen clinique et l’interrogatoire. L’examen de la configuration anatomique du sujet qui présente une chute des épaules par atonie musculaire, un thorax en entonnoir, ainsi que la recherche d’une notion traumatique en particulier pour les STCTB proximaux, port de charges lourdes sur le moignon d l’épaule, le port régulier du sac à dos etc. sont des arguments qui peuvent orienter vers le diagnostic.

Cliniquement, il convient de différencier :

• Les formes hautes qui s’expriment par des douleurs latérocervicales irradiant à la face externe du membre supérieur. Les paresthésies intéressent le territoire du musculocutané et inconstamment celui du nerf médian. Le patient se plaint d’un défaut d’endurance dans l’extension du coude, du poignet et des doigts mais il est exceptuonnel clinique d’avoir une réelle atteinte motrice. Le signe de Tinel clinique se retrouve à la percussion de l’espace sus-claviculaire.
• Les formes basses (C8-Tl ou C7-C8-Tl)se diagnostiquent en présence de douleurs postérieures irradiant à la face postérieure de l’épaule gagnant le creux axillaire et la face interne du membre supérieur. Les paresthésies se retrouvent essentiellement dans le territoire du nerf ulnaire mais à terme le diagnostic peut se révéler par une perte de force importante de la main due à une atrophie sévère des interosseux.

De nombreux tests cliniques ont été proposés :

• Le signe de Morley qui consister en la compression de l’apophyse transverse de C7 et qui reproduit la symptomatologie neurologique d’un STCTB est fiable.
• Le test d’Adson modifié reproduit séméiologie superposable : la tête est tournée du côté opposé, menton levé, patient assis, respiration bloquée en inspiration profonde, épaules projettée en arrière et mains sur les cuisses.

• Le test d’Allen a la mène valeur pour les formes à compression artérielle, le bras levé à 90°, le coude fléchi, accompagné d’une rotation externe, la tête étant tournée du côté opposé. Dans cette position, on constate l’abolition du pouls radial.
• Le signe de Roos consiste à faire effectuer une ouverture-fermeture de la main 20 à 40 fois jusqu’à l’apparition de paresthésies .Ce même tableau clinique est souvent obtenu par le test dit du « chandelier » qui place durant une à trois minutes le bras au zénith.
• Le test de Wright est un test en hyperabduction du bras. Il entraine une diminution du poul radial (mais il est moins spécifique car présent chez 50% des patients non-symptomatiques).
• Le test de Greenstone consiste à comprimer le scalène antérieur sur son insertion costale durant 30 secondes.
• Le test de Falconer et Weddel ou du « garde à vous » ferme la pince costoclaviculaire en relevant le menton et en abaissant les épaules entrainant des paresthésies.

Le bilan clinique neurologique doit obligatoirement rechercher des signes de compression du nerf médian au canal carpien ou sous le rond pronateur, du nerf cubital au coude et à la loge de Guyon et également du nerf radial au court supinateur. Ces associations lésionnelles fréquentes (32 a 44% dans la littérature) peuvent brouiller le tableau clinqiue et égarer le diagnostic dans un sens ou dans l’autre.

Le STCTB ne représente que 5 % des étiologies des brachialgies. Les névralgies cervicobrachiales C5-C6 sont fréquentes et sont l’expression d’une cervicarthrose le plus souvent ou bien d’une hernie discale, de séquelles fracturaires, plus rarement d’une tumeur. Il faudra surtout éliminer une pathologie de la coiffe des rotateurs (qui peut être associée), une algoneurodystrophie.

• Bilan radiologique :
  • On demandera systematiquement un cliché face, profil, les deux ¾ dégageant C7 du rachis cervical. La présence d’une côte cervicale surnuméraire est un élément important à objectiver qu’elle soit unilatérale ou bilatérale (50 % des cas). L’étude de la configuration et des anomalies de la 1ere côte est également systématique. Une apophysomégalie transverse est l’équivalent d’une côte surnuméraire car il existe le plus souvent des tractis fibreux à l’extremité. Plus rarement, sera mis en évidence des cals vicieux de la clavicule qui peuvent entrainer un conflit neurovasculaire. L’hypertrophie de l’apophyse coracoïde est plus rare.
  • Le scanner n’apporte pas beaucoup plus.
  • L’IR.M permet de voir le plexus brachial, les masses musculaires et surtout les bandelettes fibreuses se fixant sur C7.
  • L’écho-Doppler pulsé permet d’étudier les vaisseaux sous-claviers et de rechercher un rétrecissement ou une dilatation anévrysmale sachant qu’un souffle correspond à un retrécissement de plus de 50% du calibre.
    Deux tests cliniques positifs et un Doppler positif posent le diagnostic.

• L’artériographie est d’autant indiquée après les troubles identifiés au doppler que le patient est porteur d’anomalies osseuses et en particulier d’une côte cervicale. L’angiographie va préciser le degré de compression de l’arbre sous-clavière par la première côte contenue en avant par 1^e scalène antérieur. La mise en évidence d’une sténose de 1’artère sous-clavière s’accompagne le plus souvent d’une dilatation post-sténotique.
• L’électromyogramme (EMG) est rarement significatif sauf dans les formes nerveuses patentes avec une paralysie sensitivo-motrice établie. Dans les formes cliniques mal systématisées, cet examen permet de bien différencier les syndromes neurologiques d’origine C5-C6-C7 des altérations basses de C8-TH1. -pans les formes avancées de souffrance C8-Thl, le bilan EMG va s’interesser à la musculature intrinsèque de la main dont la dénervation est un signe de souffrance prolongée du plexus et péjoratif.

Le traitement est essentiellement fonctionnel par une réeducation adaptée.
Cette réeducation a pour but d’ouvrir le défilé et la pince costo-claviculaire, à transformer la statique rachidienne et à renforcer la respiration abdominale selon le protocole de PEET édité en 1956 à la Mayo Clinic. Le résultat réclame du temps en général ( 8 a 12 semaines) au rythme de 3 sessions par semaine et de maintenir ensuite un entretien physique adéquat. Il comporte une éducation posturale qui corrige les déséquilibres de la statique vertébrale, une kinéésithérapie respiratoire renforçant les abdominaux, des massages décontracturants et décontracturants du cou et de la ceinture scapulaire, des manœuvres de détente musculaire de la ceinture scapulaire utilisant le poids du membre supérieur, des exercices analytiques travaillant les sternocléïdomlastoïdiens et le grand dentelé. L’ensemble des auteurs signale des améliorations, voire des disparitions de la symptomatologie dans 66 à 87,5 % des cas avec un recul supérieur à quatre ans. Dans 10 à 20 % des cas, la réeducation peut aggraver la symptomatologie et précipiter l’indication opératoire.

Le traitement chirurgical n’intervient que pour des formes déficitaires patentes ou lors de la mise en évidence d’un obstacle anatomique identifié. La voie d’abord cervicale est surtout utilisée pour les formes neurologiques avec résection d’une côte cervicale ou de tractus fibreux. La voie axillaire de Ross est plutôt réservée aux formes vasculaires nécessitant la résection de la 1e côte.

Voie d’abord cervicale :

L’incision cutanée transversale, longue de 5 à 6 cm, dans un pli du cou, située à 2 cm de la clavicule, débute au bord externe du sternocleïdomastoïdien qui est perçu à la palpation. Le muscle scalène antérieur est isolé jusqu’à son attache sur la 1ere côte. L’artère sous-clavière est facilement identifiée puis placée sur lacs. Avant de procéder à une scalénotomie ou une scalénectomie, il est important de repérer le nerf phrénique. La rétraction vers le haut du scalène antérieur permet de visualiser les racines et les troncs primaires supérieur et moyens du plexus brachial. La scalénectomie antérieure se justifie si la masse musculaire comprime ou sépare les racines du plexus au voisinage des apophyses transverses. La scalénotomie ou la scalénectomie moyenne est un geste complémentaire important pour libérer les racines inférieures et l’artère sous-clavière. Mais ce geste exige préalable un contrôle du nerf du grand dentelé. Les structures fibreuses et musculaires surnuméraires comme le petit scalène, sont d’accès plus aisé une fois les scalènes antérieurs et moyens désinsérés ou réséqués. La résection de la côte cervicale s’impose quelle que soit forme anatomique (4 types de Gruber). Il convient de la désarticuler en arrière et de la libérer de sa synostoses synchondrose avec la première côte (type 3 de Gruber qui est le plus fréquent) ou d’exciser ses bandes fibreuses musculaires qui la prolongent. La résection de la première côte est une possibilité technique mais qui reste d’exercice difficile pour plusieurs raisons par cette voie d’abord. Elle est dangereuse et source de complications majeures. A l’issue de l’intervention, il convient de vérifier l’hémostase qui s’effectue exclusivement à la coagulation bipolaire. Tout hématome est une complication redoutable.

Le risque d’effraction pleurale est possible et doit être vérifié.

L’immobilisation stricte postopératoire ne s’impose pas. Une simple écharpe soulage le membre supérieur pour une période de quelques semaines.

Voie d’abord axillaire de Roos :

L’incision cutanée est ogivale à sommet supérieur allant du grand dorsal au grand pectoral. La côte est dégagée dans un premier temps au niveau de sa convexité, puis les scalènes antérieurs et moyens sont sectionnés en prenant soin de les séparer de la faux scalènique qui peut les unir.

La désarticulation en la fragmentant en deux parties est habituelle.

La section antérieure doit être prudente et complète car elle se fait dans le voisinage de la veine sous-clavière.

Cette voie d’abord axillaire permet de sectionner : un éventuel muscle de Langer, l’attache coracoïdienne du petit pectoral. Lq voie d’abord ne permet pas de réaliser une scalenectomie.

Voie d’abord sus et sous-claviculaire de Cormier

Elle débute à trois travers de doigts de la mastoïde et parcourt le bord externe du sternocleïdomastoïdien jusqu’ à la face supérieure de la clavicule qu’elle longe jusqu’à son tiers rnoyen puis formant un « S » italique très fermé elle gagne le 1^er  espace intercostal jusqu’à la jonction sternocostale.

Un lac est passé sous la clavicule pour la tracter vers le haut pour dégager l’espace costoclaviculaire. C’est par la face nférieure de la première côte que les désinsertions musculaires et ligamentaires progressent vers l’arc moyen. Ce stade la première côte peut être sectionnée à l’aide une pince gouge au niveau de l’articulation sternocostale. L’intervention se poursuit par l’abord sus-claviculaire avec section partielle ou totale des muscles scalènes. L’ensemble du plexus brachial est récliné en dedans et sa libération qui a été réalisée jusqu’aux racines hautes C5-C6 facilite l’accès à la jonction transversocostale. L’arc postérieur est sectionné au plus de l’articulation transversocostale. Il est souvent nécessaire de réaliser une épineurotomie zion. B est souvent nécessaire de réaliser une épineurotomie la racine C7 car l’épaississement épineural est important.

Voie d’abord endoscopique :

C’est un élement de recherche en cours mais peu d’etudes ont été publiées.

Les risques génériques:

Les risques génériques sont l’hématome post-opératoire, l’infection post-opératoire. L’algodystrophie erst fréquente après ablation de la première côte par voie transaxillaire.  Est important, pendant toute l’intervention, de contrôler aide opératoire et de l’autoriser à reposer le membre supérieur afin d’éviter, non seulement une traction exagérée et prolongée du plexus brachial, mais également son ischémie.

Les risques spécifiques :

Le risque essentiel est lié à la neurolyse du plexus brachial. Cette dissection est extrèmement minutieuse et nécessite une très bonne connaisssance de l’anatomie régionale. Elle se réalise microchirurgicalement et sous loupes grossissantes.

• Le risque vasculaire est aussi particulièrement important lors de la résection de la 1e cote par voie axillaire. Une plaie d’un vaisseau (artère sous-clavière, veine sous-clavière) exigera sa réparation. Elle n’est pas facile d’accés.
• Une brêche pleurale est en générale sans conséquence.
• La paralysie phrénique est rare.
• Dans la voie d’abord cervicale, la blessure ou l’élongation du nerf long thoracique est possible dans son trajet intramusculaire entrainant une paralysie du muscle grand dentelé avec scapula alata.
• Le « syndrome du hamac », créé par l’absence de séparation du scalène antérieur et moyen qui sont unis sur la face supérieure de la première côte par une faux aponévrotique. Libérée par ruginage du périoste costal cette faux provoque l’as-cencion de l’artère sous-clavière et du tronc primaire inférieur, voire du tronc primaire moyen. Dès son réveil, le patient présente un tableau hyperalgique, voire une ischémie partielle du membre supérieur.
• Le problème le plus grave est la blessure complète ou partielle d’une racine nerveuse qui exigera sa réparation avec une récupération longue. Le retrait en bloc de la première côte peut littéralement provoquer l’avulsion intramédullaire de la racine T1 si elle est piégée anatomiquement par un ligament costoseptocostal.

L’insuffisance de résection des structures fibreuses ou musculaires, des scalénes antérieurs et moyen, de l’arc antérieur de la 1ere côte peut entrainer un résultat incomplet et nécessiter une reprise chirurgicale. Roos à rappelé les critères chirurgicaux de sa technique pour prévenir les récidives : résection extrapériostée de la première côte ; moignon costal aussi court que possible ; résection de toutes les formations aponévrotiques anormales ; hémostase parfaite ; lavages répétés de la plaie avant fermeture ; limitation des mouvements du membre supérieur pour trois mois.

Dans la littérature, la voie sus-claviculaire donne autour de 90 % d’excellents et bons résultats lorsqu’il s’agit d’une côte cervicale avec scalénotomie. La voie axillaire de Roos est une technique fiable dans des mains très entraînées pour les formes vasculaires ou neurovasculaires

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