Progesterona, pesario y cerclaje en la prevención del parto pretérmino
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Blanca Paredes Ros
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Progesterona, pesario y cerclaje en la prevención del parto pretérmino
- 1. MANEJO DEL CERVIX CORTO: PROGESTERONA, PESARIO Y CERCLAJE Jornadas Nacionales Gabinete Velázquez 23/02/2018
- 2. El parto prematuro es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal. Incidencia 5-18% Causa significativa de morbilidad a corto y largo plazo y de problemas crónicos de salud. Mayor riesgo de muerte neonatal y hasta los 5 años en comparación con RN a término.
- 3. Mayor dificultad en el aprendizaje y problemas conductuales durante la escolarización a todas las edades gestacionales en comparación con RN a término
- 4. Coste estimado 26 billones al año en EEUU. Coste intangible a las familias con un niño prematuro. Su prevención debe ser una prioridad en los programas sanitarios
- 6. FACTORES DE RIESGO RR DE PP AP de parto prematuro (gestación única) 2.6 Intervalo intergenésico < 6 m 1,4 Bajo IMC previo a gestación 1.32 Bajo nivel socio económico 1.66 Raza negra no hispana 1.68 Malformaciones congénitas uterinas 1.48-4.23 Tabaco 1.27 Consumo de cocaína 3.53 Consumo de opiáceos 2.86 Historia familiar de PP 1.35 Cx corto en 2º trimestre (25 mm) 6.9 Abruptio o sangrado vaginal en 1º o 2º trimestre 1.62
- 7. El síndrome de parto prematuro se caracteriza por la activación patológica de los mecanismos comunes del trabajo de parto.
- 12. Cervicometría Test de fibronectina Marcadores séricos maternos Marcadores inflamatorios en LA y fluido cérvico-vaginal Identificación proteomía y factores genéticos
- 13. CERVICOMETRÍA
- 14. CUELLO CORTO ECOGRÁFICO La presencia de un cx corto medido por ecografía vaginal en el segundo trimestre (18- 24 sem) supone un aumento del riesgo de parto prematuro
- 15. El riesgo de PP es inversamente proporcional a la longitud cervical en el segundo trimestre El riesgo de PP es inversamente proporcional a la longitud cervical en el segundo trimestre
- 16. 23% 77% CX CORTO NO CX CORTO TOTAL DE PARTOS PREMATUROS (5%) Goldenberg RI, et al. The preterm predictio study: patterns of cervicovaginal fetla fibronectin as predictors of spontaneus preterm delivery. Am J Obstet Gynecol1997, 117. 8-12
- 18. Efecto antiinflamatorio e inmunomodulador < contractilidad uterina < liberación de PG
- 19. En pacientes con antecedente de PP la administración de PG vaginal es la estrategia preventiva con mayor evidencia científica En pacientes con antecedente de PP la administración de PG vaginal es la estrategia preventiva con mayor evidencia científica
- 20. Reducción riesgo de parto prematuro <34 sem vs placebo (19,2% vs 34,4%)
- 21. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cérvix: a multicenter, randomized, doublé-blind, lacebo- controlled trial. Ultrasound Obstet Gynec. 2011; 38:18-31
- 22. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.
- 23. Romero R, Conde Agudelo A, Da Fonseca E. Am J Obstet Gyncol 2018 Vaginal progesterone for preventing preterm birth and adverse perinatal outcomes in singleton gestations with a short cervix: a meta-analysis of individual patient data. Feb; 218 (2):161-180 • RR 0,62 95% 0,47-0,81 (p 0,0006) • También RR para PP > 36, 35 34, 32, 30 y 28 sem PP < 33 sem • Distres respiratorio • Morbimortalidad neonatal • Ingreso en UCI Variables secundarias • Eventos maternos adversos • Anomalías congénitas • Neurodesarrollo a los 2 años de seguimiento NO diferencia
- 24. La cervicometría añadida a la ecografía morfológica del segundo trimestre es una técnica segura, sencilla reproducible, informativa y barata. Permite estimar el riesgo de PP en mujeres primíparas
- 25. La cervicometría añadida a la ecografía morfológica del segundo trimestre es una técnica segura ,sencilla reproducible, informativa y barata. Permite estimar el riesgo de PP en mujeres primíparas ¿¿Se debe realiza cervicometría sistemática en la eco 20 o se debe pautar solo la progesterona ante un hallazgo casual de cx corto??
- 26. Efecto adverso importante (PP) Existe test de screening (cervicometría vaginal) Existe un tratamiento con demostrada eficacia (PG vaginal) Criterios WHO para una adecuada estrategia de screening
- 27. Múltiples publicaciones y consenso de expertos recomienda la implementación sistemática de la cervicometría vaginal en la ecografía morfológica del segundo trimestre Múltiples publicaciones y consenso de expertos recomienda la implementación sistemática de la cervicometría vaginal en la ecografía morfológica del segundo trimestre El screening con cervicometría vaginal y tratamiento con progesterona vaginal en caso de cx corto ha demostrado ser coste-efectivo El screening con cervicometría vaginal y tratamiento con progesterona vaginal en caso de cx corto ha demostrado ser coste-efectivo Cahil AG, Odibo AO, Aughey AB et al, Universal cervical –lenght screening to prevento preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 208 Romero 2015 Campbell S. Universal cervical-lenght screnening and vaginal progesterona prevents early pretermbirths, reduces neonatal morbidity and is cost saving<.doing nothing is no longer an option. Ultrasound Obstet Gyneccol 2011;38.1-9 Reducción de 100000 PP en US (+/- 20%) Reducción de 100000 PP en US (+/- 20%)
- 29. Disminución de la presión sobre el OCI al cambiar la dirección del canal endocervical Refuerza la barrera inmunológica entre la flora vaginal y el espacio corioamniótico
- 32. • Procedimiento quirúrgico que implica el cierre del cx con una sutura. Anestesia general o regional • Técnica de Mc Donald o Shirodkar
- 35. GESTACION UNICA CX CORTO NO ANTECEDNTE DE PP EL CERCLAJE NO PARECE PREVENIR EL PARTO PRETERMINO NI MEJORAR EL RESULTADO NEONATAL. SI POSIBLE UTILIDAD SI CX < 10 mm o EN ASOCIACIÓN CON TOCOLÍTICO Y ANTIBIÓTICOS EL CERCLAJE NO PARECE PREVENIR EL PARTO PRETERMINO NI MEJORAR EL RESULTADO NEONATAL. SI POSIBLE UTILIDAD SI CX < 10 mm o EN ASOCIACIÓN CON TOCOLÍTICO Y ANTIBIÓTICOS
- 38. GESTACION UNICA NO AP DE PP (90%) SI AP DE PP (10%) >3 AP DE PP o PERDIDAS 2º TRIM CERVICOMETRIA TV 18-24 sem PG VAGINAL 16-36 sem CERVICOMETRIA 16-24 sem CERCLAJE 1º 12-14 sem CX > 25 mm CX < 25 mm No precisa más controles PG VAGINAL ¿Acortamiento cervical? Pesario/Cerclaje CX > 25 mm (60%) CX < 25 mm (40%) No precisa más controles CERCLAJE PESARIO (?)
- 40. Gemelar + cx corto < 25 mm • Tendencia (no significativa) en la reducción del PP antes de la semana 33 • Reducción 48% de la mortalidad neonatal y las complicaciones neonatales (RR 0.52; 95% CI 0.29- 0,93) Gemelar +/- acortamiento cervical • El uso rutinario de PG en todas las gestaciones gemelares no reduce la mortalidad ni la morbilidad neonatal • Si cx<25 mm el uso de PG reduce significativamente la mortalidad neonatal y la incidencia de complicaciones neonatales Romero, Nicolaides et al 2012 Schuit E, stock S, et al. 2014
- 41. Dosis 200 mcg vaginalDosis 200 mcg vaginal La eficacia de dosis superiores en la reducción del PP y la morbi-mortalidad neonatal no ha sido demostrada La eficacia de dosis superiores en la reducción del PP y la morbi-mortalidad neonatal no ha sido demostrada
- 42. • No diferencias en los resultados obstétricos ni perinatales • En subgrupo de pacientes con cx <p25 (38 mm) prolongación significativa de la gestación, menor riesgo de PP<28 y 32 sem y una incidencia menor de complicaciones neonatales ProTWIN study 2013 • Evaluación del pesario en gestación gemelar no seleccionada • No diferencias en la incidencias de PP <34 semanas • NO diferencias en subgrupo con cx <25 mm Goya et al. 2016 • Evaluación del pesario en gestación gemelar con cx <25 mm • Reducción significativa de PP < 32 semanas • Reducción significativa de riesgo de RN <1500g PECEP-Twins study 2016
- 43. El uso del pesario en gestación gemelar parece ser beneficioso solo en casos seleccionados con cx < 25 mm o < p10 para edad gestacional El uso del pesario en gestación gemelar parece ser beneficioso solo en casos seleccionados con cx < 25 mm o < p10 para edad gestacional
- 44. Los beneficios del cerclaje en gestación gemelar no han sido identificados, por lo que ACOG, SOGC, RCOG….. Los beneficios del cerclaje en gestación gemelar no han sido identificados, por lo que ACOG, SOGC, RCOG….. NO RECOMIENDAN EL USO DEL CERCLAJE EN LA PREVENCIÓN DEL <PP EN GEMELAR ¿¿¿CERCLAJE TERCIARIO/TERAPÉUTICO CX DILATADO 1-4 CM ENTRE SEMANA 16-24??? Berghella V. cerclaje for short cérvix on ultrasonography:meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstetrics and Gynecology 106. 2005;1.181-189 Roman A. cerclaje in twin pregnanacy with dilated cérvix between 16 to 24 weeks of gestation:retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (1)
- 45. Huras H.. Ginekologia Polska 2017; vol 88, No 11, 626-632
- 46. El parto prematuro es un problema médico complejo pues supone la activación de la vía común del parto por un grupo muy heterogéneo de etiologías La reducción de la prematuridad y su impacto médico-económico requiere todavía un gran esfuerzo en investigación clínica Existen tres alternativas eficaces en la prevención del PP en pacientes con Cx corto. Sin embargo, la comparación entre los tres, su posible sinergismo o antagonismo todavía están en estudio
- 47. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION