Estudio sobre agentes etio16gicos de. vaginitis

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1 Rev Bio! Trop (): Estudio sobre agentes etio6gicos de vaginitis en la mujer grávida costarricense por Ltús E Solano S (Recibido para su publicación el 28 de febrero de 9Y3) Durante mi tiempo de servicio en el Laboratorio Bacteriológico del In5titu o MaternoInfantil Carit, pude darme menta de la alta incidencia de Trichomolar vaginalis y blastosporados, así como del escaso iltull<:ro de infecciones por Neisseria, en pacientes embarazadas padeciendo de vaginitis Comprendiendo el poco valor que en nuestro medio se h<l dado a dichas infecciones, decidí emprender un estudio sobre etiología de vaginitis durante el embarazo, excluyendo las infecciones causadas por N eissería Son cuatro los factores que intervienen en la normalidad y estado infeccioso de la vagina humana: a) número de capas epiteliales; b) contenirlo de glucógeno de la mucosa; c) acidez, y d) f0m bacteriana El epitelio vaginal se encuentra en continua regeneración y cubierto por una secreción ácida normal Su proceso rcgenerativo asume la mayor Intensidad durante la pubertad con la iniciación de las influcncias hormonales cváricls, estado que normalmente se mantiene hasta el climaterio en que ocurre su degeneración Esta mucosa en estado normal es muy rica en glucógeno, acentuándose su contenido durante la madurez sexual (7) Se ha demostrado que cuando la estrina está presente en b mucosa vaginal, ésta está formada de muchas capas, ricas en glucógeno En ausc:ncia de esl:rina, durante la niñez o la menopausia, la mucosa vaginal contiene poca;; capas de glucógeno y m:ultiene una reacción alcalina o neutra (5) ( «) Trabajo realizado en el Laboratorio Bacterio lógico del Instituto MaternoInfantil Carit y en el Laboratorio Clínico de la Sección de 'iicrobiología e la Universidad Nacional (, " ) SubJefe del laboratorio Bacteriológico Central de la Caja Costarriccnse del Seguro SI'(bi :

2 U!VlSTA on :srblgja TRPICAL 2 El glucógeno de la mucosa vaginal es convertido en azúcares simples y pos teriormente en ácido láctico, el que constituye la principal causa de la acidez vagi nal normal Generalmente se acepta al lactobacilo de Doderlein como cau<;ante de esta transformación tros autores consideran el ácido lácti o formado como producto de enzimas presentes en la vagina y, finalmente, otr03 consideran la acción conjunta de lactobacilos y enzimas, en las que intervienen además otras bac terias en el desdoblamiento de carbohidratos (7) Se considera como flora vaginal normal al bacilo descubierto por D6derlein en 894 (clasificado en el BergeY' s Manual of Determinative Bacteriology como BacillllJ vaginae) Este organismo aparece en la vagina de infantes poco antes del nacimiento, pero poco tiempo después es reemplazado por una flora de estafi lococos, estreptococos y bacilos coliformes Didla flora bacteriana persiste hast!t la pubertad, época en que, debido a las secreciones ováricas, se le facilita su medio y aparece nuevamente, manteniéndose entonces siempre que estén presentes los otros factores mencionados Así pues, el lactobacilo de Doderlein crea un meca nismo de defensa contra las infecciones vaginales humanas In vitt, E colí, NeÍJ seria, StreptocCClJJ, StaphylococClts, Trichomonas y otros microorganismos no cre cen en medios similares al vaginal (ph 40 45) (7) De esa manera, cualquier anormalidad en alguno de los cuatro factores que colaboran en la defensa es suficiente para crear susceptibilidad a invasiones vaginales, declarándose el estado infeccioso cuando hay evidencia de "hipoacidez", "hipo,glucógeno", "hipododerlein" o "hipoepitelio" (7) MATERIAL Y METD Se procedió a la toma de frotis vaginales de 300 pacientes embarazadas, que visit ban por primera vez la Consulta Prenatal del IlstitutoMatern(, Infantil Carit Las pacientes embarazadas fueron todas de oficios domésticos con excepci n de tres que eran costureras, habitantes tanto de la ciudad de San José como de los q ntones vecinos Los tiempos de embarazo fluctuaron de uno a nueve meses El plan general que se siguió fué el siguiente: Investigación de Trichomonas vagina/h Siembra para investigación de organismos del género Candida Aislamiento de la flora bacteriana por plateos sobre medio base para agar sangre 5 Determinación del ph 'de la muestra 7 Examen microscópico de la muestra, utilizando la coloración de Gram 6 Toma de la muestra y observación de caracteres vaginaie5 Determinación del contenido de glucógeno de la muestra TMA DE LA MUESTRA y BSERVACIN DE qracteres VAGINALES: El material vaginal se obtuvo frotando las paredes vaginales por medio de torundas estériles en número de dos para cada paciente: una dr: ellas en seco y la otra humedecida en solución salina al 09 % par la investigación de T vagi ] JíJ Se tomó nota de los caracteres vaginales

3 SLAN: AGENTliS DE VÁGINITIS E MUJERES GRÁVIDAS 2 INVESTIGACIN DE TRICHMNAS V AGINALIS: Se efectu6 por examen microsc6pico a fresco suspendiendo la muestra en soluci6n de cloruro de sodio al 09 % a ph neutro (para la ;nvestigaci6n a la vez del grado de acidez) 3 SIEMBRA PARA INVESTIGACIN DE RGANISMS DE GENER CANDlfI: Parll aislar estos organismos se hizo siembra directamente con la torunda en el medio de agua de coco descrito por PICAD (8) Y de características muy similares d descrito por Raulin, pero modificado a un ph alrededor de 3, yl que los microorganismos presentes en la vagina hwnana, en especial los del género Micrococcus, son capaces de crecer a un ph muy bajo (335) Comprobada la presencia de blastosporados, se hizo siembra por plateo sobre el medio de agar agua de coco de PICAD (8), con un ph 45, haciendo luego trasplantes de colonias típicas a medio de Sabouraud maltosado La temperatura de incubaci6n en todos los medios mencionados fué la ambiente La identificación específica se hizo en la siguiente forma: a) Producción de ascosporas: Utilizando el medio de zanahoria y búsqueda de éstas al cabo de uno y dos meses por medio de la coloraci6n de Kufferath b) Pruebas de fermentación: Utilizando el método del zimograma de Guerra: Solución de agua peptonada al % y azúcares al 2 % sellando por medio de parafina los azúcares probados fueron los siguientes: glucosa, maltosa, lactosa y sacarosa e) Utilización de substancias azucaradas: Utilizando el método auxanogrifico (6) medio base: fo fato monopot:ísico sulfato de magneúo gelosa no lavada agua destilada en la 'Siguiente forma para el 00 mgms 50 mgms 2 gms 00 ce Los azúcares probados fueron: glucosa, maltosa, bctosa y sacarosa ( AISLAMIENT DE LA FLRA BACTERIANA PR PLANTES SBRE >IEDI BASE PARA AGAR SANGRE: El medio base para agar s:lngre, es recomendado para el crecimiento de la mayoría de los microorganismos (3) Las siembras se efectuaron por estrías directamente con la torunda La incubación a 37 C fué realizada en condiciones aerobi;ls Seleccionadas las colonias y sembradas en caldo nutritivo; con previa observación de morf\\llogía, se procedió a la identific ción específica, siguiendo a'5 clne5 dadas por la sexta edición del Bergey's Manual of Determinativ<;! Bacteriology () Y la descripción de la tribu Mim, de GERGF G DE BRD (2) No se identific6 la Mima palymol'pha varo oxidans por haber obtenido las llaves de clasificación, ya cuando el trabajo se encontraba muy vanzado

4 REVISTA DE BlLG!A TRPICAL 5 DETElUvIINACIN DEL ph DE LA MUESTRA: Para ello se hizo uso del indicador universal de Bogen (4) suspendiendo la muestra 6 en solución de cloruro de 'Sodio al 09 % con un ph neutro (ph 7), DETERMINACIN DEL CNTENID DE GlUCGEN DE LA MUESTRA: Su determinación se hizo suspendiendo parte del contenido de la muestra en solución de lugol doble, con posterior examen microscópico para observ:!t la coloración tomada por las células epiteliales 7 EXAMEN MlCRSCPlC DE LA MUESTRA UTILIZAND LA CLRACIN DE GRAM: Se hizo uso de la coloración de Gram y se investigó presencia y númer de leucocitos, células epiteliales, lactobacilos de Di:iderlein y demás flora bac teriana existente RESULTADS BTENIDS: De acuerdo a los resultados obtenidos se han dividido las pacientes estu diadas en los siguientes grupos: 2 3 Pacientes normales Pacientes con infecciones leves sin vaginitis Pacientes con infecciones graves y vaginitis v{/ginal;s a) Infección por Tl'ichomollas b) Infección por Candida albicans c) Infección mixta por Triehomo; as Mginalis d) Infección por Eseheriebia eolio 4 4 Candida albiee/ns Vaginitis no determinadas (Tabla ) rarse y PACIENTES NRMALES: De las 300 pacientes embarazadas estudiadas, 94 de ellas pueden conside normales, ya que no presentaron disturbios vaginales El ph fné de y había abundante contenido de glucógeno en su mucosa lo mismo que de lac tobacilos de Di:iderlein Por medio de los cultivos efectuados se isla ron además 0$ siguientes micro organismo s : 3I Micl'oco'ceus epidel'údis Micrococcus flavus lwicrococetls calldidus MicroeoccJls aurantiacfls Miel'ococcUs epidermidis, no patógeno, tiene como habitat normal la piel y es capaz de crecer a la acidez mencionada Su aisla y las membranas mucosas miento puede deberse también a su presencia en las p\tedes vulvares, que conta mina la torunda al momento de la toma de muestra

5 iu;vsra bi! tlitgta T'Rptili c6pico de preparacln coloreada al Gram y en la paciente que lo presentó se aisló también Candida krusei, organismo que se encuentra frecuentemente en la piel y membranas mucosas y es considerado como no pat6geno y En los demás casos de C krusei de las pacientes de este grup;;, el ph fué se acompañó de Micrococcus 45 Los Streptococcus sp aislado! no son hemolíticos Sus caracteres no coinci dieron con las llaves principales dadas por el Bergey's Manual of Determinative Bacteriology ( ) En una de las pacientes en que se aisló Mima polymorpba, ésta apareció al examen microscópico de la secreción coloreada con Gram, como un cocobacilo Gram negativo intracelular No se encontró ninguna relación en cuanto a meses de embarazo 3 l) PACIENTES CN INFECCINES GRAVES y VAGINITIS: INFECCIN PR TRICHMNAS VAGINALIS Setenta y tres pacientes (243 %) (Tablas I y II) presentaron este proto zoario sin asociación a ningún otro organismo considerado como patógeno Die ciséis p!cientes que presentaron ' vagina/js acompañada de C albicans, son con sideradas por aparte (Tabla II) De las 73 pacientes, 69 presentaron tm flujo abundante, acompañindos de vaginitis y asociado muy frecuentemente de enrojecimiento de la mucosa y de prurito ",ar Las 4 restantes no presentaron fluj o y manifiestan no tenerlo Tampoco pre sentan anormalidades vaginales El ph es 45 para tres y ph 5 para la restante El contenido de glucógeno es abundante en dos de ellas Los len l)citos son esca ws y se aislan de ellas HerelliC vaginicola y Mima polymorpba Se observan lac tobacilos de Doderlein en dos En las 69 pacientes con vaginitis, todas presentan flujo que va de escaso a abundante, prev:lleciendo el color amarillo Una de ellas tiene,demás ulcera ciones en las paredes vaginales Dicha infección se presenta por igual en todos lo! meses de embarazo No se observa ninguna relación a edad, pero sí su mayor frecuenciil en multípara's que en primíparas El ph fluctúa de 45 a 6 (Tabla IJI ) El contenido de gluc{geno es escaso en la mayoría El fluj o presenta un número alto de leucocitos y se aislan los siguientes mi croorganismos aerobios asociados con la infección: lviicro co ccus pidermidis e, Micrococcus aurllntiaclls 42 Micrococcus flavus " jicrococcus candiálls MicrococclIs sp H 33 3

6 StreptococClIS Sp Herella vagiticola,, '" Mima polymorpha Sólo 29 de las 73 pacientes (395 rganismos difteroides, ' Colloides anoxydana Candida krllsei, " " %) presentaron T vagitlciii en su orina, lo que revela el poco valor diagnóstico de dicho examen para este fin En relación a las amenazas de aborto y aborto que se ha atribuído organismo, hemos controlado en la mayoría de las gestantes el curso a del estr em barazo hasta el parto De 79 pacientes controladas (incluyendo infección mixta por T fldginalij y C albicam) 7 presentaron amenaza de aborto, de las cuales abortaronsola mente dos, 'Sin que se pudiera excluir otras causas del mismo b) INFECCIN PR CANDlDA ALBICAN:): La mujer embarazada, con su mayor contenido de glucógeno v Lginal, se hace susceptible a la infección por blastosporados Se encontró un total de 24 (8 %) parasitadas per Candida albi pacientes cans (Tabla II) En otro grupo se mencionan 6 pacientes con T vagina/ij y C albicans en infección mixta (Tabla I) De las 24 pacientes, 8 presentaron inflamación vaginal, acompañándose de flujo viscoso, generalmente amarillo y en poca cantidad, prurito vulvar y enro jecimiento de la mucosa Las 6 restantes no presentaron inflamación pero sí sufrían de un prurito vulvar intenso, enrojecimiento de la mucosa y flujo viscoso El ph encontrado en las infecciones por C albicans fluc úa entre 4 y 7, predominando el ph 4, que es considerado como normal, pero debido a que estos organismos prefieren medios ácidos y abundantes en glucógeno, cualidades que les brinda el embarazo, encontramos en la mitad de los casos cógeno abundante, acompañándose además en lein (TablaIlI ) \<" ph 4 Y glu de ellas de lactob dlos de Doder 4 El ph encontrado en las 2 restantes se distribuyó entre 45 y 7 con \,ln contenido de glucógeno menor (TablaIII) La mayoría de las infecciones por este organismo fueron encontradas des pués del quinto mes de embarazo Se aislaron además los siguientes microorganismos aerobi, la mayoía de ellos correspondiendo a un ph superior a 45: MicrococclIs epidermidii J MicrococclIJ ajlrantiaclis MicrococclIs /lavli '" '" MicrococclIs sp '", Mima polymorpha '" '" Herella liaginicola Collo;I, tfnoxlan, J

7 ()LANÓ: AGrNTllS DE VAGl 'íjs EN MUjERll5 GRWIl)A$ 9 espermatozoos en todas las cinco, con lo que existe la posibilidad de que sea un tipo de vaginitis mecánica y transitoria causada por traumatismo durante el coito los otros organismos bacterianos encontrados fueron: MicfCCClIJ cpidermidis HerelJa }(Iginicola ", 5 Presentan un flujo escaso, enrojecimiento de la mucosa y una de ellas!m\!ii fiesta tener prurito vulvar B) Compuesto también de 5 pacientes que presentan inflamación vagind, acompañada de flujb amarillo y abundante en cuatro y blanco y escaso en la tanteo rcs Solamente una presenta prurito vulvar y enrojecimiento de la mucosa Tres de euas padecen de prolapso de la matriz y dos de vílrices vaginales, causas que posiblemente originan la vaginitis los organismos aislads en este grupo de pacientes fueron :tlgunos Micro coccliiconsiderados como saprofíticos y organismos de la tribu Mimete El ph es normal en todas ellas lo mismo que la cantidad de glucógtno 22 C) Grupo compuesto por las pacientes restantes, que presentan vagi nitis acumpañada de flujo abundante o en poca cantidad, manifestándose prurito vulvar y enrojecimiento de la mucosa El ph es normal con excepción de dos cuyo ph es 4 5 El contenido de glucógeno es abundante los organismos bacterianos no difieren de los de los otros grupos, predominando entre ellos M epidermidii y Rerella Jaginicola En allfaltiacfjj, dos de ellas se aisla M y se observa Iactobacílos de Dcderlein en ocho La cantidad de leucocitos es escasa y la orina es normal en todas ellas Existe la posibilidad de que este grupo presente un tipo de vaginitis deno minado no infeccioso, o sea causado por alguna anormalidad funcional no rda cionada a parásitos, o bien, en algunas de ella!, por accióq de substancias quími cas usadas como medicamentos o antisépticos ;: ',, CLASIFICACIN Dl! PACIENTES Normales " " Infecciones leves fl ', fl Infecciones graves,, ' ' "', "' Vaginitis no determinadas '"t' = N úmero de casos l % Q

8 ke\rtsta be BIibGlÁ TMplcAt TABLA II CLASIFICACIN DE INFECCINES GRAVES ASCIADAS N A VAGINITIS I VAGINITIS N c sos Agente o Agentes % N VAGINITIS % N casos I TTAL N casos % T vagina/is L C albicans C albicans y T vaginajis E col;, TABLA III RELACIN DEL ph CN LS RGANISMS ENCNTRAD') oh RGANISMS T vagin:zjis C albicans C kl'lisfli '" E coli oo oo oo o o, Stl'eptoco; 'IIS oo oo oo Mic'CCCIIS oo Tribu Mimete Lactobacilos oo oo oo oo 'oo

9 TABLA IV TTAL DE RGANISMS ENCNTRADS ( ) r! RGANISMS N UMER CAS S + T vaginal s '" Candida albicans, Candida kmsei '" Micrococcus epidermidis ' ' Micrococcus ilutantiaclls '" ", Micrococcus fla'/ius, ' Mict'ococcus candiduj ' Micrococcus sp ' ' Gaffkill tetragena '" Sarcina tutea ' Streptococcus sp, Lactobacilos de Doderlein (b) Difteroides (b) Escherichia coli " Mima Polymot'pha (e) '" Herella vaginicollt Colloides anoxydana '" o' o/co 55 = Según se describe en materiill y método Clasificación por morfología al examen directo o se efectuó diferenciación para Mima po/ymorpha a) b) e) N varo ox!tj,jnj CNCLUSINES Queda demostrado, al menos durante el embarazo, la importancia de infeccio nes de tipo no gonotreico, tales como aquellas causadas por T vaginalis, C al bicans y Escherichia coli A pesar de encontrar cuatro pacientes aparentemente normales con T vagi nalis, insistimos en la patogenicidad de este protozoario, dados los e sayos reali zados por algunos investigadores y la curación cuando se elimina el parásito < u presencia en dichas pacientes puede ser el estado inicial de infección La infección por C albicans está frecuentemente acompañada de infección por T vaginalis, tes encontrándose s[ntomas más marcados en este grupo de pacien No se encontró ninguna cepa de Candida stel/atoidea, tan frecuentemente citada en la literatura como saprofítica de la vagina humana Algunos organismos del género Mict'ocCC/S son capaces de crecer a un ph de 4, encontrándoseles acompañados de lactobacilos de Doderlein Concordamos con la posibilidad de darle papel patógeno a algunas cep de MürococclIs auran tiiciis, organismo encontrado frecuentemente en disturbios vaginales levesy como acompañante de otras infecciones Las frecuentes formas bacilares y cocobacilares Grarn negativas observada> que pero a examen microscóp ico de la muestra con esa coloración, se demuestra

10 2 REVISTA Di BlLGA TR6PICAL tenecen a la tribu Mimete Estos organismos, poco estudiados en nuestro medio, son encontrados tanto en vaginas normales como en vaginitis Estamos de acuerdo en la posibilidad de que algunas cepas de la tribu Mimete sean patógenas La tribu Mimete puede confundirse con Neisseria, dada la forma cocobaci hr Gram negativa de sus representantes, su presencia intracelular y por pro piedad de Mima polymorpha varo oxidans de dar ;:eacción positiva con dimetil pfenil diamina Hemos aislado como organismos normales y saprofíticos en las infer:cioues vaginales humanas Candida kmsei, M epidermidis, M allrantlacus, M flavuf, M candidtls, Gaffkya t etragena, Sarcina llttea, morpha, Herel!a vaginicola, CoJloides anoxydana Streptococcus sp, Mima poi/ y difteroid:! (Tabla IV) RESUMEN A fin de determinar la importancia de infecciones vaginales de tipo no gonorreico en nuestra embarazada, se tomaron muestras a 300 pacientes y se efec tuaron las siguientes pmebas de mtina a cada una de ellas: presencia de I!:!:!!E'!!!!!!a v '$ nalis por examen del material a fresco, flora bacteriana por plateos sobre medió base para agar sangre, siembra y aislamiento de organismos del gé nero Calldida con posterior identificación específica utilizando los métodos dd auxanograma y zimograma, determinación del ph por medio dd indicador dc Bogen, contenido de glucógeno de la mucosa utilizando lugol a fresco y examen microscópico de la muestra utilizando la coloración de Gram Las pacientes fueron divididas en los siguientes gmpos: normales; con in ft:cciones leves sin vaginitis; con infecciones graves acompañándose de vagini tis, incluyendo en este gmpo infecciones por T vaginalft SE!!?ica!zs y E! her!; chia ec:!i: Un último grupo comprendió las que presentaban vaginitis no deter minadas y de tipo no infeccioso, entre las que se cuentan algunas por causas traumáticas y otras posiblemente por disturbios funcionales Se encontró un total de 89 pacientes (2966%) con Trichotnonas vagi nalis, en 6 de las cuales éstas se acompañaron de CanJida alb/cdm y en 4 de las cuales las infecciones no se relacionaron a vaginitis ni anormalidades, suponién dose se trate de estados iniciales de infección Cuarenta pacientes (333%) presentaron Candida albieans, 6 de las cua les tenían t'ambién T va8/nalis Una paciente mostró vaginitis causada por Escberiehia eoh Las pacientes presentaron Candida krusei en el 2% de los casos, pero no se encontró ninguna cepa de Candida stellatoidea Se determinó como flora bacteriana normal y saprofítica a M epidermidis, / AL auran/iae!,!, tlavlls, lv!:sgpdi4; s AJifJ:2CCCtIJ sp, GatJJ:J! tetrag na, dr,!!!!!, SI!!J!! CC{{s sp, Mima po ymorpha, Herella ":'!3gjnif)[a, Col!oij!! 7iñ'óXidana, lactobacilos de Doderlein y difteroides eina

11 4 REVISTA DB BILGtA TRPICAL RECNCIMIENT: Mi agradecimiento al Prof Alvaro Leiva Quirós, por 'o3u$ cortesías y aten ciones, lo mismo que al perional de Consulta Externa Prenatal del Instituto Ma terno Infantil Carit, por su colaboración en la toma de muestras y búsqueda de tarjetas clínicas y al Di rector Máximo Tedn de dicha Institución Doctor V BIBLIGRAFIA BREED, R 948, 2 G D and PARKER HITCHl!N5, S, & Wilkins Company, XV pp DE BRD, 942, S, MURRAY, E Bergejs Manua! of Determinative Bacl/Jriology, sixth edittion, TIte William G G Descriptions oe Mimete trib nov with three Genera and three Specíes and twq species of NeÍJseria from Conjuntivitis and Vaginitis, lou'a Sta/e College l(mr Sci} 6 (4) : Difco Laboratories, 948, Dilco Manila! chigan, LEWIS, R M, Cultu" Media ReagenlJ, Detroit,, Mi 934 & Davis Compan,, Philadelphil, pp WEINSTEIN, L G)'zec bst, 63 (5): 6(0643 J, Die anaskosporogenen Hefen Erste Hafte Verhande Akad Wetemchappell Amsterdam, Afdeel Natuurkunde (2 ser), 32: 256 Citado por SKINNER, C E The Yeastlike Fungi: Candida and B elanomyces, Da(/ R /I (4): Medica! Department of G D Searle & Co, 944, Vaginitis, its etiology, histology, pathology rud treatment, 0 Medicine, 5 (): 24 8 and 'rhe production of vaginal acidity by Estrin, Srlrg LDDER, 947, 7 Dehidra/ei 947, Clinical UrinalysÍ! ami il! Interpretatiom, F A 936, 6 of pp KILDUl'FS, R A, vii PICADQ T, c, 942, El Agua de Bol Coco como Medio de Cultivo, f SalÚ Panamer, 2 (0): ResiMrch ÍlJ the UT!'ic,