Σιελολιθίαση

Σιελολιθος μετα χειρουργικη αφαιρεση

Σιελολιθίαση είναι μια κατάσταση στην οποία μια μάζα ή πέτρα σχηματίζεται μέσα σε έναν σιελογόνο αδένα, συνήθως στον πόρο του υπογνάθιου σιελογόνου αδένα (πόρος του Wharton). Λιγότερο συχνά μπορεί να αναπτυχθούν λίθοι στον πόρο της παρωτίδας, ενώ σπανιότερα στους υπογλώσσιους σιελογόνους αδένες η σε κάποιον από τους ελάσσονες σιελογόνους αδένες.

Τα συνήθη συμπτώματα είναι άλγος και οίδημα του σιελογόνου αδένα, τα οποία επιδεινώνονται κυρίως όταν διεγερθεί η έκκριση σιέλου (π.χ. με τη θέα, σκέψη, όσφρηση ή γεύση του φαγητού, με την πείνα ή με τη μάσηση τσίχλας). Αυτό αναφέρεται συχνά ως σύνδρομο γεύματος (mealtime syndrome)[2]. Ως αποτέλεσμα μπορεί να αναπτυχθεί φλεγμονή ή λοίμωξη του αδένα. Σιελολιθίαση μπορεί επίσης να αναπτυχθεί  σε έδαφος προϋπάρχουσας λοίμωξης των αδένων, αφυδάτωση (π.χ. λήψη φαινοθειαζίνες), σύνδρομο Sjοgren, και τοπικά αυξημένη συγκέντρωση επιπέδων ασβεστίου (π.χ. υπερπαραθυρεοειδισμός). Ωστόσο σε αρκετές περιπτώσεις η αίτια είναι ιδιοπαθής (άγνωστη).

Η πάθηση αντιμετωπίζεται συνήθως με αφαίρεση των λίθων, και υπάρχουν αρκετές μέθοδοι γι’ αυτό. Όταν υπάρχουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια εμφάνισης λίθου, μπορεί να γίνει απαραίτητη η αφαίρεση του και του υπογνάθιου σιελογόνου αδένα. Η σιελολιθίαση είναι συχνή πάθηση. Αποτελεί το 50% των παθήσεων των μείζονων σιελογόνων αδένων και προκαλεί συμπτώματα στο 0.45% του γενικού πληθυσμού. Η σιελολιθίαση αναπτύσσεται συχνότερα σε άτομα ηλικίας 30-60 ετών, και σε άνδρες σε σχέση με γυναίκες. [2]

Ταξινόμηση

Η λέξη προέρχεται από τις ελληνικές λέξεις σίαλος (σίελος, σάλιο) και λίθος (πέτρα), και την κατάληξη – ίαση που σημαίνει «διαδικασία» ή «παθολογική κατάσταση». Ο λίθος είναι ένας σκληρός σχηματισμός που αναπτύσσεται μέσα σε ένα όργανο ή σε ένα πόρο ενός οργάνου του σώματος. Συνήθως σχηματίζονται από μεταλλικά άλατα. Στον οργανισμό εκτός από τους σιελόλιθους υπάρχουν και άλλοι λίθοι, όπως αμυγδαλόλιθοι και λίθοι στα νεφρά. Η σιελολιθίαση αναφέρεται στο σχηματισμό λίθου σε έναν σιελογόνο αδένα. Όταν σχηματιστεί ένας λίθος στον πόρο ενός σιελογόνου αδένα, τότε δεν παροχετεύεται η σίελος δια μέσω του πόρου με αποτέλεσμα να παγιδεύεται εντός του αδένα. Αυτό μπορεί να προκαλέσει επώδυνη διόγκωση και φλεγμονή του αδένα. Η φλεγμονή ενός σιελογόνου αδένα ονομάζεται σιελαδενίτιδα. Φλεγμονή ενός σιελογόνου αδένα ως αποτέλεσμα απόφραξης του πόρου από σιελόλιθο ονομάζεται και «αποφρακτική σιελαδενίτιδα». Λόγω του ότι η έκκριση σιέλου αυξάνεται με την σκέψη, όραση ή όσφρηση φαγητού, ή με τη μάσηση τσίχλας, ο πόνος και το οίδημα συνήθως γίνονται αιφνίδια χειρότερα πριν και κατά τη διάρκεια του γεύματος, για να υποχωρήσουν μετά το γεύμα. Αυτό ονομάζεται σύνδρομο γεύματος. Ωστόσο, οι σιελόλιθοι δεν αποτελούν τη μοναδική αιτία απόφραξης ενός σιελογόνου αδένα. Αποφρακτική νόσος των σιελογόνων αδένων ή αποφρακτική σιελαδενίτιδα μπορεί επίσης να προκύψει από ινώδεις στενώσεις του πόρου, ξένα σώματα, ανατομικές παραλλαγές ή δυσπλασία του συστήματος των πόρων, οδηγώντας σε απόφραξη που σχετίζεται με στάση σιέλου στον πόρο. [2]

           Οι σιελόλιθοι μπορούν να ταξινομηθούν ανάλογα με το σε ποιον αδένα σχηματίζονται. Περίπου το 80% σχηματίζονται στους υπογνάθιους σιελογόνους αδένες [3], 10% στην παρωτίδα [2] και 0-5% στους υπογλώσσιους ή σε κάποιον ελάσσονα σιελογόνο αδένα [2], με συχνότερους τους αδένες του στοματικού βλεννογόνου και τους αδένες του βλεννογόνου της άνω γνάθου [4]. Οι σιελόλιθοι των υπογνάθιων σιελογόνων αδένων χωρίζονται περαιτέρω σε πρόσθιους και οπίσθιους, από μια νοητή γραμμή που περνά από τους δύο πρώτους γομφίους οδόντες.

           Οι σιελόλιθοι μπορεί να είναι είτε ακτινοσκιεροί, και να είναι εμφανείς σε απλή ακτινογραφία, είτε ακτινοδιαυγαστικοί και να μην είναι εμφανείς σε απλή ακτινογραφία. Επίσης μπορεί να είναι συμπτωματικοί ή ασυμπτωματικοί.

Επιδημιολογία

Ο επιπολασμός των σιελόλιθων στον γενικό πληθυσμό είναι περίπου 1-2% σύμφωνα με τις μελέτες, αλλά ο επιπολασμός των σιελολίθων που προκαλούν συμπτώματα είναι περίπου 0,5% στον γενικό πληθυσμό. [2] Η σιελολιθίαση αντιπροσωπεύει περίπου το 50% όλων των ασθενειών που εμφανίζονται σε μεγάλους σιελογόνους αδένες και περίπου τα 2/3 όλων των αποφρακτικών ασθενειών των σιελογόνων αδένων. Οι σιελόλιθοι είναι δύο φορές πιο συχνοί στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες. Το πιο συνηθισμένο ηλικιακό εύρος στο οποίο εμφανίζονται είναι μεταξύ 30 και 60 ετών, ενώ η εμφάνιση τους είναι ασυνήθιστη στα παιδιά. [2]

Αίτια

Η δημιουργία λίθου (λιθογένεση) ακολουθεί κάποια στάδια. Αρχικά, παράγοντες όπως διαταραχές στο μεταβολισμό του ασβεστίου [3], αφυδάτωση [2], μειωμένη ροή σιέλου [2], διαταραχή οξύτητας (pH) σιέλου που οφείλεται σε λοιμώξεις της στοματικής κοιλότητας [2] και διαταραχή της διαλυτότητας των κρυσταλλοειδών που οδηγούν σε καθίζηση αλάτων [1].

           Το επόμενο στάδιο περιλαμβάνει τη δημιουργία ενός σχηματισμού που διαδοχικά επικαλύπτεται με οργανικό και ανόργανο υλικό, σχηματίζοντας τελικά μια ασβεστοποιημένη μάζα [2,3]. Σε ένα ποσοστό περίπου 15-20% των περιπτώσεων ο σιαλόλιθος δεν θα έχει ασβεστοποιηθεί επαρκώς για να εμφανιστεί σε ακτινογραφία ή στον υπερηχο [3].

           Άλλες πηγές αναφέρουν ένα διαφορετικό τρόπο λιθογένεσης. Τα υπολείμματα τροφίμων, βακτήρια αλλά και ξένα σώματα από το στόμα εισέρχονται στους πόρους ενός σιελογόνου αδένα και παγιδεύονται μέσα εξαιτίας ανωμαλιών του σφιγκτηριακού μηχανισμού του πόρου. Στους σιελόλιθους έχουν βρεθεί είδη στρεπτοκόκκων, οι οποίοι αποτελούν μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας του στόματος και της οδοντικής πλάκας [2].

           Η δημιουργία λίθων συμβαίνει πιο συχνά στον υπογνάθιο αδένα για διαφόρους λόγους. Η συγκέντρωση ασβεστίου στη σίελο που παράγεται από τον υπογνάθιο αδένα είναι διπλάσια από την αντίστοιχη στην παρωτίδα [3]. Επιπλέον, η σίελος που παράγεται από τον υπογνάθιο αδένα είναι ελαφρώς αλκαλική και βλεννώδης. Ο πόρος του υπογνάθιου σιελογόνου αδένα (πόρος του Wharton) έχει μεγάλο μήκος, που σημαίνει ότι η σίελος πρέπει να ταξιδέψει περισσότερο μέχρι να βγει στο στόμα δια μέσω του στομίου του πόρου [3]. Κατά μήκος του πόρου, συναντάμε δύο αλλαγές στην πορεία του (στροφές). Η πρώτη βρίσκεται στο πρόσθιο όριο του γναθοϋοειδούς μυός και το δεύτερο δίπλα στο εκφορητικό στόμιο. Το εκφορητικό στόμιο δε του υπογνάθιου σιελογόνου αδένα είναι μικρότερο από το αντίστοιχο της παρωτίδας [3]. Όλοι αυτοί οι παράγοντες οδηγούν σε επιβράδυνση της ροής και στάση της σιέλου εντός του πόρου του υπογναθίου, κάνοντας πιο πιθανό το σχηματισμό λίθου.

           Οι σιελόλιθοι σχετίζονται και άλλες παθήσεις. Π.χ. δημιουργούνται στα 2/3 των περιπτώσεων χρόνιας σιελαδενίτιδας [4], παρόλο που η αποφρακτική σιελαδενίτιδα είναι συχνά αποτέλεσμα σιελολιθίασης [4].  Η ουρική αρθρίτιδα μπορεί επίσης να οδηγήσει στη δημιουργία σιελόλιθων, μόνο που σε αυτή την περίπτωση η σύσταση τους δεν είναι η τυπική, αλλά αποτελούνται από ουρικό οξύ.

 

Σημεία και συμπτώματα

           Τα σημεία και τα συμπτώματα ποικίλουν, και αυτό εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το αν η απόφραξη του πόρου είναι πλήρης ή μερική και από το πόση πίεση παράγεται στον αδένα [1]. Η ανάπτυξη ή όχι φλεγμονής επηρεάζει επίσης τα σημεία και τα συμπτώματα.

·        Πόνος, ο οποίος είναι μη συνεχής, και ο οποίος μπορεί ξαφνικά να επιδεινωθεί πριν τα γεύματα και στη συνέχεια βελτιώνεται σταδιακά (μερική απόφραξη)[3]

·        Οίδημα του αδένα, το οποίο είναι διακυμαινόμενο), δηλαδή αυξάνεται πριν τα γεύματα και στη συνέχεια βελτιώνεται σταδιακά (μερική απόφραξη)[3]

·        Ευαισθησία στην ψηλάφηση του αδένα που πάσχει [3]

·        Σκληρία στην ψηλάφηση, ειδικά αν ο σιελόλιθος βρίσκεται προς το τέλος του πόρου [1,3]. Εάν ο σιελόλιθος είναι κοντά στην εκβολή του στομίου του υπογναθίου σιελογόνου αδένα, τότε μπορεί να γίνει αισθητός κάτω από τη γλώσσα

·        Απουσία εκροής σιέλου από το στόμιο του πόρου (πλήρης απόφραξη)[3]

·        Ερυθρότητα εδάφους στόματος (φλεγμονή) [3]

·        Εκροή πύου από το στόμιο του σιελογόνου αδένα (φλεγμονή) [3]

·        Τραχηλική λεμφαδενοπάθεια σε περιπτωσεις αποφρακτική σιαλαδενιτιδας [3]

·        Κακοσμία στόματος (χαλίτωση) [3]

·        Σπάνια, όταν ο σιελόλιθος εντοπίζεται σε κάποιον ελάσσονα σιελογόνο αδένα, υπάρχει μόνο ήπιο οίδημα τοπικά [1].

Διάγνωση

Σιαλενδοσκοπιο διαμετρου 1,1mm με καναλι εργασιας 0,4mm

Η διάγνωση γίνεται από το ιστορικό του ασθενή και τη φυσική εξέταση. Μπορεί να επιβεβαιωθεί με κάποιον απεικονιστικό έλεγχο, όπως:

·        Υπέρηχος: Ο σιελόλιθος απεικονίζεται ως υπερηχογενές (σπανιότατα υποηχογενές), σαφώς περιγεγραμμένο μόρφωμα με οπίσθια ηχητική σκίαση και κεντρική διάταση του πόρου, ακόμα και του ενδοπαρεγχυματικού δικτύου

·        Σιαλενδοσκόπηση : Επιτρέπει τον έλεγχο της ενδοαυλικής παθολογίας υπό άμεση όραση με χρήση άκαμπτου, ημιεύκαμπτου ή εύκαμπτου ενδοσκοπίου

·        Ακτινογραφία (το 80%) των λίθων είναι ορατοί στην απλή ακτινογραφία. Συχνά ο λίθος είναι τυχαίο εύρημα σε πανοραμική ακτινογραφία δοντιών.

·        Σιαλογραφία: λήψη ακτινογραφίας μετά από χορήγηση σκιαγραφικού στο σύστημα των πόρων (Παρωχημένη μεθοδος)

Θεραπεία

Παλιότερα η κύρια θεραπευτική μέθοδος ήταν η αφαίρεση του προσβεβλημένου σιελογόνου αδένα (π.χ. αφαίρεση υπογνάθιου αδένα). Στις μέρες μας έχουν αναπτυχθεί ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι (σιελενδοσκοπηση) που επιτρέπουν την αφαίρεση του λίθου και τη διατήρηση του αδένα .

Μερικές από τις θεραπευτικές επιλογές είναι:

·        Μη επεμβατικές

·        Για μικρούς λίθους, ενυδάτωση, Μ.Σ.Α.Φ. (Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα), κατανάλωση τροφίμων που είναι πικρά ή/και ξινά. Η κατανάλωση ορισμένων εσπεριδοειδών, όπως το λεμόνι και το πορτοκάλι, μπορεί να αυξήσουν τη σιελόρροια και να προωθήσουν την αυτόματη αποβολή του λίθου (για σιελόλιθους διαμέτρου 2-10 χιλ.). [6].

·        Ορισμένοι πολύ μικροί λίθοι μπορούν να αποβληθούν με εφαρμογή μαλάξεων

·        Ελάχιστα επεμβατικές

·        Σιαλενδοσκόπηση (μετά από διαστολή και καθετηριασμό του πόρου)

·        Εξωτερική λιθοτριψία με εφαρμογή ρεύματος

·        Χειρουργικές (Γίνονται από  εξειδικευμένο Ωτορινολαρυγγολόγο ή Γναθοχειρουργό)

·        Σε λίθου του υπογνάθιου αδένα: Διάνοιξη του πόρου του Warthin και μαρσιποποιηση του πόρου μετά την αφαίρεση του λίθου

·        Σε περιπτώσεις που οι σιελόλιθοι επανεμφανίζονται συνεχώς ή σε περιπτώσεις χρόνια σκληρυντικής αλλοίωσης του αδένα (σύνδρομο Kuettner), μπορεί να αφαιρεθεί ολόκληρος ο σιελογόνος αδένας (υπογνάθιος ή παρωτιδικός αδένας)

·        Υποστηρικτική θεραπεία

·        Αντιβιοτική αγωγή

·        Πρόσληψη υγρών (3-4 λίτρα/μέρα).

·        Διέγερση της παραγωγής σάλιου (καραμέλες λεμονιού)