Maria M.

Tejedor Mestre

Ventana del Pregraduado

Ortodoncia clnica 2000;3:1-8 Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2001;28(1):31-36

Modelo A-O-R-C y anorexia nerviosa

Maria M. Tejedor Mestre Psiquiatra, curso 99-2000 Medicina UB

Introduccin
He decidido hacer el trabajo sobre la anorexia nerviosa porque la incidencia de esta enfermedad ha aumentado muchsimo en los ltimos aos siendo actualmente una especie de epidemia o de moda entre las chicas jvenes (ya desde la adolescencia) y llegando su incidencia al 1% de esta poblacin. Otro motivo para haber escogido este tema es que, en mi opinin, no va a disminuir su incidencia sino que creo que va a aumentar ya que como parte de poblacin de riesgo que soy he visto como por muchas de mis compaeras la delgadez (extrema o no extrema) no es considerada una enfermedad sino un objetivo difcil de conseguir y motivo de envidia de muchas, ya que actualmente la extrema delgadez es el prototipo de mujer a la que hay que conseguir parecerse y en lo que se esfuerzan muchas chicas, consiguindolo algunas, pero con el riesgo de pagarlo con su vida.

del mismo modo que Gull, en 1874, quien consider la existencia de un trastorno digestivo que denomin apepsia histrica. Estos autores, junto a Huchard (1883), que utiliz el trmino anorexia mental, hacen hincapi en la importancia de las influencias de un entorno familiar patolgico. Gilles de la Tourette realiz el primer intento de diferenciar una anorexia secundaria de una anorexia primaria, siendo la ltima de etiologa psquica. Charcot insisti en la necesidad de separar nosolgicamente la anorexia de la histeria, y Janet distingui formas obsesivas y formas histricas en la anorexia, considerndola ms un sndrome que una entidad propiamente dicha. En un segundo momento, el inters se centra en el estudio de los aspectos etiopatognicos de la AN. Se consider durante dcadas un trastorno de origen endocrino y se intent dar una explicacin fisiopatolgica. Contribuy decisivamente a esta concepcin endocrinolgica la descripcin realizada por Simmonds en 1914 de un trastorno caquxico de origen hipofisiario. Por ltimo en un tercer momento, a partir de la dcada de los cuarenta la conceptualizacin de la AN est marcada por una consideracin psicolgica del trastorno. Los esfuerzos van dirigidos al estudio psicopatolgico, al establecimiento de unos criterios para el diagnstico y al desarrollo de mtodos teraputicos desde diferentes orientaciones (biolgica, psicoanaltica, fenomenolgica y conductual). Se considera el trastorno de forma multidimensional y se subraya la psicognesis en su etiologa y la importancia del contexto familiar y de los condicionantes socioculturales. Continan realizndose investigaciones en busca de las bases neuroanatmicas y neuroendocrinas de la regulacin de la ingesta que pueden estar implicadas en la AN. En los ltimos aos, desde el punto de vista de la clasificacin, se identifican sub-entidades clnicas en

Aspectos histricos del concepto de anorexia nerviosa

Desde un punto de vista histrico, la conceptualizacin de la Anorexia Nerviosa ha variado notablemente a lo largo del tiempo, no tanto en sus aspectos clnico-descriptivos como en su consideracin etiopatognica y en los modelos explicativos utilizados. A finales del siglo diecisiete, concretamente en 1694, Morton realizaba la primera descripcin del cuadro al que denomin consuncin nerviosa, descripcin no muy alejada de los criterios diagnsticos psiquitricos utilizados en la actualidad. Correspondencia: Maria M. Tejedor Mestre Va Argentina, 37 07200 Felanitx (Mallorca) Tel.: 971 584 000 La historia nosogrfica de la Anorexia Nerviosa (AN) tiene tres momentos bien diferenciados: en un primer momento, se describe el trastorno y se identifica desde una perspectiva nosolgica. Lasegue (1873) relacion la AN con la histeria,

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la AN: anorexia restrictiva y anorexia bulmica, discutindose sobre su consideracin como entidades clnicas diferenciadas.

Ambientales Fsicos: - Alimentos - Circunstancias fsicas que rodean a la comida. Sociales: Presin social. Imposicin de modelo esttico. Presin familiar. Disminucin de interacciones interpersonales.

Aplicacin del modelo A-O-R-C al estudio de la anorexia nerviosa

Las caractersticas ms destacadas del modelo elegido son las siguientes: De forma general propone establecer las relaciones funcionales entre la conducta problema, como actualizacin responsiva del organismo, y los estmulos antecedentes y consecuentes (ya sean internos o externos). Se tiene en cuenta el organismo en su condicin biolgica, cognitiva y como repertorio de conductas aprendidas. Se trata de un modelo secuencial, en tanto que la evaluacin se dirige a la secuencia temporal que se da entre antecedentes, conducta y consecuentes. Las relaciones funcionales no pueden ser tomadas como nexos causales. Se trata de realizar un estudio actualizado de las conductas problema. Se admiten los eventos internos, designndoseles un papel importante en el mantenimiento de la conducta, y pudiendo actuar como variable dependiente y/o mediacional y/o controladora. El organismo y la respuesta constituye una unidad. La variable organsmica se considera a tres niveles: en primer lugar, como condicin biolgica del organismo; en segundo lugar como habilidades y competencia; por ltimo, como variable interna cognitiva, actuando en el sistema bien como conducta problema bien como variable interviniente. Las siglas A-O-R-C correspoden a los siguientes trminos interrelacionados entre s: antecedentes organismo respuesta consecuencias

Internos Psicofisiolgicos: - Alteraciones de la imagen corporal. - Alteraciones interceptivas asociadas a la saciedad (hinchazn, dolores, nuseas, mayor sensacin de plenitud). Cognitivos: Atribuciones y creencias. Pensamientos irracionales. Pensamientos automticos. Expectativas. Distorsiones sensoperceptivas.

Variables Cognitivas Distorsiones cognitivas: Generalizaciones. Abstracciones selectivas. Magnificacin de consecuencias negativas. Pensamiento dicotmico, supersticioso.

Atribuciones y creencias: - Creencia de carencia de autocontrol. - Creencia de sobrepeso subjetivo. Estructura cognitiva: Percepcin de ineficacia personal. Se autopercibe como diferente y rara. Baja autoestima. Valoracin negativa del aspecto personal. Expectativas o consecuencias anticipadas.

Los antecedentes (A)

Se consideran antecedentes todos aquellos factores ambientales y/o internos que actan como estmulos elicitadores y/o discriminativos, predictores de las consecuencias esperables de una conducta, con la que mantienen una relacin funcional y temporal.

Dentro de los antecedentes ambientales se distinguen los de naturaleza fsica y los de naturaleza social. Entre los primeros se pueden nombrar los estmulos y circunstancias que rodean el acto de comer, constituyndose para la anorxica como estmulos aversivos que le sugieren situaciones anteriores rodeadas de un clima de ansiedad y malestar, que puede ser fsico tras un perodo largo de inanicin. En relacin a los antecedentes ambientales de naturaleza social aparecen principalmente tres: la presin familiar, la presin

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social al implantar un modelo esttico culturalmente asociado a la delgadez, y a la disminucin de las relaciones interpersonales que presenta la anorxica. Si bien no existen datos para hablar en favor de la consideracin de la familia como factor etiolgico fundamental de la AN, es un hecho evidente que el grupo familiar se resiente cuando en su seno uno de sus miembros presenta este problema. A medida que avanza la instauracin de la AN se van observando las correspondientes consecuencias conductuales y emocionales sobre el ncleo familiar: cambio de hbitos alimentarios, intervencin de la familia para paliar la conducta de rechazo del alimento (vigilancia, coaccin, castigos, expectancia, etc.) y gran ansiedad e incluso depresin de alguno de sus otros miembros. As, la familia con su comportamiento hacia la anorxica, suele provocar situaciones ansigenas relacionadas con la alimentacin. De esta forma, la interaccin familiar interviene en las conductas anorxicas en sus tres niveles de respuesta. En cada cultura existe un modelo de belleza o estereotipo esttico. Nos encontramos que en la cultura occidental el modelo imperante es de la delgadez. Para alcanzar este estereotipo se implican factores tales como el tipo de alimentacin, las dietas o el ejercicio fsico. Se ejerce presin social a travs de los medios de comunicacin de masas sobre los miembros de una poblacin, existiendo una alta autoestima y valor positivo entre aqullos que se acercan al estereotipo y una baja autoestima en el caso contrario. Esta presin social configura un modelo de delgadez como objetivo o meta a conseguir en la adolescente anorxica. Las pacientes con AN ven disminuidas sus interacciones sociales y restringido su crculo de amistades. Con ello se incrementa su atencin hacia el tema de la alimentacin, disminuyen sus posibilidades de distraccin as como las consiguientes fuentes habituales de refuerzo social. Entre los antecedentes internos de las conductas problema de la AN encontramos las variables psicofisiolgicas y las cognitivas. En la AN se dan alteraciones de la imagen corporal en forma de distorsiones perceptivas o evaluaciones distorsionadas, sin que ello constituya un signo patognomnico de la misma ni condicin indispensable. En algunos casos estas distorsiones, ilusiones pticas y dismorfofobia rozan lo delirante. En las anorxicas existe una sobreestimacin de las dimensiones corporales y una alteracin significativa en la percepcin exagerada del tamao de los alimentos. Estas distorsiones sensoperceptivas empujan a la anorxica a proseguir sus pautas alimenticias para conseguir una disminucin del peso.

Por otra parte, existe la evidencia experimental que muestra en la paciente anorxica ciertas alteraciones interoceptivas que se asocian a la sensacin de saciedad. Algunas anorxicas no interpretan las contracciones gstricas como seales de hambre; son en general, menos precisas en percibir la cantidad de alimento ingerido y existe un retraso del vaciamiento gstrico actuando la distensin gstrica como inhibidor de la ingestin de alimentos. Este tipo de alteraciones interoceptivas contribuyen al mantenimiento de parte de las conductas problema del cuadro de la AN, elicitando conductas tales como el rechazo del alimento, la eleccin de dietas restrictivas y los vmitos autoinducidos. En relacin a las variables cognitivas como antecedentes internos, si bien en un principio no tienen por qu tratarse de pensamientos desadaptativos, pueden llegar a convertirse en variables de mantenimiento. Una vez instaurado el cuadro se han identificado en anorxicas distorsiones cognitivas caractersticas, tales como generalizaciones excesivas, abstracciones selectivas, pensamiento dicotmico, magnificacin de consecuencias negativas, ideas de autorreferencia y pensamiento supersticioso. Estas distorsiones estn muy relacionadas con los temas que rodean la alimentacin, de forma que pueden intervenir como antecedentes internos, elicitadores del comportamiento anorxico. La anorxica tiene una baja autoestima, una valoracin negativa de su aspecto personal y consciencia de bajo autocontrol sobre su desarrollo personal. Estas caractersticas empujan a la anorxica a buscar autocontrol a travs de la autodisciplina que se impone en el comportamiento alimentario. Con respecto al locus de control, existe una mayor probabilidad de que ste sea interno en las anorxicas. atribuyndose la responsabilidad de su comportamiento y de sus consecuencias. A travs de un proceso de generalizacin cognitiva, el cuerpo de la anorxica, concretamente su peso, se configura como estmulo simblico de calidad aversiva, dando como resultado la respuesta de evitacin que constituye la reduccin de la ingesta.

El organismo (O)
Condiciones biolgicas Vulnerabilidad gentica (?). Vulnerabilidad fisiolgica: disfuncin del eje hipotlamo-hipofisiario (?).

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Vulnerabilidad bioqumica: disfuncin noradrenrgica (?). Otros factores: problemas perinatales, obesidad, sexo femenino, adolescencia. Competencias y habilidades Introversin-estabilidad. Ansiedad rasgo. Historia de aprendizaje individual en relacin con la alimentacin. En el modelo A-O-R-C, el organismo es considerado en sus tres vertientes: como condicin biolgica, como habilidades y competencia y como variable interna cognitiva. El organismo aparece como una constelacin de variables que mediatiza los estmulos procedentes de un campo interno y/o externo en el momento en que est ya instaurado el cuadro anorxico, y acta como variable predisponente para su inicio. Los estudios de heterogeneidad gentica en gemelos hablan en favor de una vulnerabilidad gentica unos para la AN y otros para los transtornos afectivos que la acompaan. Hay datos que sugieren una relacin entre anorexia y transtorno afectivo, siendo vlidas para la AN las hiptesis biolgicas que para la depresin se enuncian. Tambin hay datos que sugieren la existencia de una relacin entre problemas perinatales y vulnerabilidad a desarrollar la AN. Existe un acuerdo general en admitir el sexo femenino y la edad adolescente, como periodo de cambio corporal y bsqueda de una identidad, como dos importantes factores de riesgo. La obesidad se ha considerado tambin como un factor predisponente a la AN, as como otros transtornos alimentarios en la infancia, tales como la alimentacin selectiva o la evitacin fbica del alimento. En el estudio sobre la personalidad premrbida de las pacientes anorxicas se citan caractersticas como tendencia a la introversin-estabilidad y niveles de ansiedad superiores a los normales, interpretndose ello como una mayor susceptibilidad biolgica a un proceso de condicionamiento por reforzamiento negativo y castigo.

Vmitos autoinducidos. Uso de laxantes. Compulsividad con la comida. Disminucin de prcticas. Retraimiento social. Hiperactividad. Componente motor de ansiedad. Respuestas fisiolgicas Alteraciones del sueo. Componente fisiolgico de ansiedad. Deterioro fsico. Manifestaciones cardiovasculares, gastrointestinales y hematolgicas. Respuestas cognitivas Pensamiento alimenticio obsesivo. Humor depresivo, temor a engordar y negacin de la enfermedad. El cuadro de la AN es multidimensional y complejo, en el que intervienen los tres niveles de respuesta admitidos: el motor, el fisiolgico y el cognitivo. Es importante sealar la interaccin que se da entre estas tres modalidades de respuesta, hablndose de circularidad en la AN. Las conductas (en el plano motor) que llevan al estado de desnutricin en el que se encuentra la anorxica (plano fisiolgico) constituyen a su vez un factor determinante en la sintomatologa psicolgica que aparece (plano cognitivo), actuando los factores cognitivos como elementos de mantenimiento de la AN. Por lo que se refiere a la modalidad de respuesta motora, estas pacientes mantienen un comportamiento caracterstico ante la alimentacin: rechazo de la ingesta de alimentos, eleccin de dietas restrictivas, episodios bulmicos clandestinos con vmito autoinducido y uso de laxantes y diurticos. Por otra parte, existe toda una serie de conductas extravagantes y compulsivas asociadas a la comida, relacionadas en parte con el estado de desnutricin, tales como los rituales en la preparacin y consumo del alimento, maniobras para mantener la clandestinidad del vmito y los episodios bulmicos. Esto hace pensar entre una relacin entre la AN y la sintomatologa obsesivo-compulsiva. Asocindose tambin al estado de desnutricin y a las molestias y deterioro fsico aparece la irritabilidad en estas pacientes. Tambin se observa en estas pacientes una disminucin en el inters y en las prcticas sexuales. De la

Las respuestas (R)

Respuestas motoras Rechazo a los alimentos. Dietas restrictivas. Episodios de bulimia.

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misma manera, en estas pacientes aparece un retraimiento social, con irregularidad e inestabilidad en los intercambios sociales y una tendencia al aislamiento. La hiperactividad que se observa en la AN ha sido explicada a travs de un doble mecanismo de naturaleza cognitivo-conductual y psicofisiolgica, segn el cual los aspectos cognitivo-conductuales potenciaran la hiperactividad fisiolgica, de tal manera que sus ideas acerca del propio cuerpo y del peso llevara a la paciente anorxica a un mayor gasto calrico a travs del movimiento, reactivando la disminucin de la ingesta el ejercicio fsico. Se puede afirmar que en un cuadro tpico de AN el organismo se encuentra inmerso en una gran tormenta de manifestaciones en su modalidad fisiolgica: cambios biolgicos cardiovasculares, gastrointestinales, renales, hematolgicos y metablicos. Dentro de la modalidad cognitiva de respuesta se incluyen todos los comportamientos encubiertos que forman parte de las conductas problema en la AN. El miedo al aumento de peso y el pensamiento obsesivo alrededor de los temas de la alimentacin se constituyen como elementos aversivos constantes. Existen autoverbalizaciones que acompaan a las prcticas alimentarias de la anorxica y cogniciones depresivas y de baja autoestima. La paciente, por lo general, no tiene consciencia de su transtorno, negando la existencia del mismo. Existen datos para apoyar la evidencia de manifestaciones depresivas y de transtornos de ansiedad en la AN, con expresin en los tres niveles de respuesta.

Internos: Sentimientos de culpa. Ideacin de suicidio. Temores. Ansiedad.

Las consecuencias que obtienen las pacientes anorxicas con sus comportamientos difieren en cuanto a su naturaleza (refuerzo, castigo), procedencia (ambiental, social, interna) y lugar o momento temporal en el que se dan (al inicio del cuadro o una vez instaurado). Independientemente de estas diferencias, las consecuencias tienen como denominador comn el que incrementan y/o mantienen las conductas que le anteceden. Al comienzo de la AN no es difcil que la anorxica obtenga un refuerzo positivo de tipo social ante la disminucin de peso experimentado, eleccin de una dieta restrictiva, al suponer un acercamiento al modelo de belleza culturalmente aceptado. En este mismo sentido se puede dar un refuerzo social intermitente ante ciertas conductas alimenticias extravagantes. Por otra parte, la paciente con su conducta se constituye en el centro de atencin de su grupo familiar. Por lo que se refiere a nivel encubierto, la disminucin objetiva de peso que experimenta la anorxica o la creencia de conseguir tal fin a travs de su comportamiento, constituye un fuerte refuerzo interno condicionado negativamente, en tanto que para sta el peso se presenta como una estimulacin aversiva. De igual forma quedan reforzadas negativamente aquellas conductas (hiperactividad, el vmito autoprovocado, la utilizacin de laxantes y diurticos, el rechazo del alimento) que tienden a disminuir los niveles de ansiedad y/o las molestias orgnicas y subjetivas. Por otra parte, en el comportamiento anorxico tambin seda el castigo, pero no con la intensidad suficiente como para su extincin. La hospitalizacin puede aparecer como un castigo externo, observndose en algunos casos grandes cambios en el comportamiento de la anorxica cuando aparece o es necesaria la hospitalizacin. Con respecto a las conductas problemticas de la anorexica se establecen castigos (autocastigos) en trminos de sentimientos de culpa, autorreproches, ideacin de suicidio y autoverbalizaciones negativas.

Las consecuencias (C)

Refuerzos Externos: - Reforzamiento positivo social intermitente por acercarse a modelo esttico. - Reforzamiento positivo familiar (mayor atencin). Internos: - Gratificacin interna por bajo peso y conductas orientadas a tal fin. - Reforzamiento negativo de conductas que eliminan o descienden la ansiedad y malestar interno (vmito, no ingesta). Castigos Externos: - Posibilidad de la hospitalizacion.

Conclusin
Este trabajo lo que ha pretendido es aproximarse a un estudio de la AN desde un punto de vista cognitivoconductual.

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La descripcin que se hace aqu de la AN no puede aplicarse a todos los casos; muy al contrario, cada uno de ellos debe estudiarse de forma individualizada y se debe realizar el anlisis funcional conforme a sus propias caractersticas. En caso de que no se proceda as, tal anlisis generalizador carecera de todo valor, dado que muchos de los elementos que aqu se manejan (los antecedentes, las variables organsmicas, las mismas conductas-problema y las consecuencias que le siguen) quedan definidos en funcin de la historia individual de cada paciente, y no de todos los elementos se dan en cada caso. El aumento del nmero de casos tratados de AN parece ms bien deberse a un aumento de la poblacin de riesgo que a un incremento en el riesgo de padecer el transtorno. El posible factor de vulnerabilidad biolgica para la adquisicin de la AN queda reflejada en la literatura an como un interrogante. Por otra parte, las graves complicaciones orgnicas que sufre la paciente anorxica como consecuencia de la hiponutricin interactan con el resto de las variables a lo largo del curso y evolucin del problema, en cada una de sus etapas y en distinto grado. Es fundamental el diagnstico y tratamiento precoz del problema as como una gran claridad de criterio en los casos en los que se hace necesario el ingreso hospitalario.

Referencias
Cid Hernndez MA, Santiago Molina E. Aproximacin al Anlisis Funcional de la Anorexia Nerviosa (I). Psiquis 1999;20(2)62-9. Cid Hernndez MA, Santiago Molina E. Aproximacin al Anlisis Funcional de la Anorexia Nerviosa (II). Psiquis 1999;20(3):115-22. Valds M, Penzo W. Psiquiatra clnica psiquitrica. Barcelona: Ed. Grficas Signo S.A, 1999. Michael B. First, DSM-IV Atencin primaria. Barcelona: Ed. Masson, 1997.

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