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HERNIA HIATAL Y E. R. G. E.
CIRUJANO GENERAL
2014
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
ÍNDICE
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
F u n d u p l i c a t u r a d e N i s s en .
Gast ropexi a de Nar bona.
Op eraci ón de Hi ll .
Hemi -Fundupl icatu ra de Li n d.
Gast ropexi a de Lort at -Jacob.
Gast ropl asti a Ant eri or de Dor.
Fun du pli cat ura reforzada con Gast roplast i a
Ant eri or a l a pared Abdomi nal
Fundupli catura d e Toupet .
Gast ropl asti a de Col l i s - Nissen.
Pr oc edi mi ent o de B el s ey Mark IV .
Hemi – Fu ndupl i catu ra de Guarn er.
Op eraci ón de Pears on .
Op e r a c i ón d e B i n g h an .
Prót esi s de A ng el ich i k.
Op eraci ón de Th al .
2. Funduplicatura Nissen-Rossetti,
Laparoscópica para el
Reflujo Gastroesofágico ------------------------ Páginas 195 – 200
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
o La Elección preoperatoria de la
Técnica Quirúrgica. --------------- Páginas 233 – 235
o Modificaciones de la Técnica
Quirúrgica en el
Transoperatorio. ------------------ Páginas 236 – 247
o Grandes Principios en la
Funduplicatura. ------------------ Página 248
o Sugerencias Recientes:
La Funduplicatura en “V” ------- Páginas 249 - 251
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Definiciones y Conceptos.
El esófago (oesophagus) deriva de la palabra griega oi-sophágos, término ya utilizado por Hipócrates
(460-380 A.C). Está compuesto por los términos oísai: llevar, traer; y phagéin: comer.
Hernia Hiatal.
Es el prolapso de cualquier órgano abdominal hacia el tórax a través del hiato esofágico
del diafragma, habitualmente del tercio proximal del estómago.
La hernia hiatal es una condición esencialmente adquirida que no sólo es la más frecuente
de las hernias diafragmáticas, sino una de las anormalidades más frecuentes que
afectan el Tracto Gastrointestinal superior.
Reflujo Gastroesofágico.
Es aquel que se corresponde con el paso del contenido gástrico en sentido retrógrado hacia
el esófago y que ocurre fundamentalmente en los periodos postprandial y de vigilia.
En general no produce síntomas ni cambios histológicos en la mucosa esofágica.
Y deben ser:
En personas sanas
Frecuentes durante y después de las comidas.
Duración <5 minutos, excepcionalmente >10 minutos.
Sin complicaciones.
Raros en las noches
No exceden los 50 en 24 horas.
Son de corta duración.
No producen síntomas ni lesiones esofágicas.
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Supone la exposición excesiva del esófago a los contenidos procedentes del estómago ya
sean de características ácidas o biliopancreáticas. Causa síntomas y puede
acompañarse de alteraciones histopatológicas del epitelio esofágico.
Es más bien un término cuantitativo que un fenómeno del “todo o nada”. El amplio
espectro de enfermedad que incluye sujetos con reflujo sintomático sin esofagitis y
con esofagitis, y sus complicaciones, queda incluido en el término de “enfermedad
por reflujo gastroesofágico” (ERGE)
La ERGE se define como la “condición que aparece cuando el reflujo del contenido del
estómago produce síntomas molestos y/o complicaciones”.
Las personas con ERGE tienen una peor calidad de vida que la población general y
este deterioro repercute en el ámbito social, laboral y psicológico de los
pacientes afectados, sobre todo cuando los síntomas son graves u ocurren
por la noche e interfieren el sueño. El esófago de Barrett y el adenocarcinoma
de esófago son complicaciones de la ERGE muy poco frecuentes.
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Describe la inflamación aguda o crónica de la mucosa del esófago que incluiría los cambios
morfológicos macro y microscópicos ocasionados por la acción digestiva del jugo
gástrico y /o duodenal sobre la misma, se acompañen o no de expresión clínico-
sintomática. La esofagitis pues, describe la inflamación y ulceración de la mucosa
esofágica que puede, aunque no siempre, acompañarse de RGE
Metaplasia Columnar.
Se define así a la metaplasia del epitelio distal del esófago, independiente de su extensión
pero discernible endoscópicamente, como un ascenso de la unión escamo-columnar y
en la que histológicamente se verifica un epitelio glandular de tipo fúndico o cardial.
Se reserva este nombre para la metaplasia intestinal del epitelio esofágico distal,
independiente de su extensión pero evidenciable endoscópicamente como un manguito
o como lengüetas.
Metaplasia intestinal del epitelio del esófago distal asociada a la presencia de úlcera,
estenosis y/o displasia del segmento metaplásico.
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Historia.
El ERGE permaneció confundido durante siglos con diversas entidades como: indigestión,
dispepsia, hiperclorhidria, gastritis.
El primer caso de esofagitis en un niño, fue publicado por Charles M. Billard en 1828
Carl Rokitansky en Viena en 1855, demostró que la esofagitis en el esófago inferior era
debido a reflujo Gastro-esofágico.
No fue sino hasta principios de 1900 cuando Hiris demuestra con estudios radiológicos
que la hernia hiatal es una entidad patológica.
En 1946 Allison observo los síntomas del reflujo y los identifico como causa de esofagitis.
Sabemos que la mayoría de las técnicas quirúrgicas para las diversas patologías, en general inician su
descripción desde el siglo XIX, sin embargo por cuanto al ERGE, no es hasta el siglo XX en que
inicia la descripción de su manejo quirúrgico.
Lo anterior debido a como se describe previamente, no fue sino hasta la década de los 30s del siglo
XX en que se entiende el termino de esofagitis péptica, por lo que es en estas fechas cuando
inicia la aparición de las técnicas quirúrgicas, aunque la mayoría de ellas carecieron de un
juicio experimental previo y/o fueron el resultado de la improvisación.
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En general la primera mitad del siglo XX, manejo el ERGE basándose solo en la reparación
del hiato esofágico, ya que se tenía la idea de que el ERGE era consecuencia solo de
la hernia hiatal.
• En 1919 Angelo Soresi realizaron la primer reducción de la hernia y cierre del hiato.
• En 1939, Rudolf Nissen improvisó una fundoplicatura para proteger una anastomosis
esofagogástrica en un hombre joven con una úlcera esofágica penetrante. Durante
el seguimiento, Nissen señaló que se erradicaron los síntomas de reflujo del
paciente.
• En 1950 Sweet por tórax realiza la reducción, plicatura del saco y machacamiento del frénico,
como maniobras de corrección de la hernia hiatal.
• En 1954 Norman Barret restaura ángulo de His por abajo del diafragma.
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Después de que Allison en su famoso trabajo de 1951 describe a la hernia hiatal por deslizamiento
como un defecto fisiológico de la “válvula del diafragma a nivel Gastroesofágica” donde el
pilar derecho funcionaba como un cabestrillo o asa muscular similar al músculo puborrectal a
nivel rectal, se produjeron varias técnicas quirúrgica que buscaban con prótesis ligamentarias
suplir este supuesto defecto anatómico (que más tarde se demostró fue un error de
apreciación anatomofisiologicos)
– En 1964 Pedenielli introdujo un elemento ligamentario, una corbata de piel que fijaba
del estómago al músculo recto anterior.
– En 1979 con la corbata de Angelchik (anillo tubular de silicón, relleno de gel del mismo
material) fijado al esófago abdominal con dos cintas, presentando 16% de fallas
con el procedimiento.
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Después de los 60`s las operaciones fueron diseñadas para la reducción del estómago a la
posición normal y reconstrucción del hiato por vía torácica.
• En 1951, Philip Allison estableció la relación causal entre la hernia de hiato, reflujo
gastroesofágico y esofagitis erosiva. En este año Allison describe su técnica
consistente en la reducción herniaria del cardias al abdomen por una toracotomía
izquierda, con cierre posterior del hiato esofágico usando la membrana
frenoesofágica y sección del nervio frénico izquierdo con la idea de ascender el
diafragma y evitar la re-herniación. El punto crítico del procedimiento consistía en
usar como medio de fijación una estructura debilitada, como era la membrana
frenoesofágica. El mismo doctor Allison reconoció 20s años después que esta
era la causa del alto porcentaje de recurrencias, mayor a 49%.
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• En 1961, Lortat Jacob suturaba los pilares diafragmáticos detrás del esófago por vía abdominal
y cerraba el ángulo de His fijando el fundus a la pared izq. del esófago mediante dos
hileras de puntos separados.
• En 1964 Toupet sutura la cara anterior y posterior del fundus gástrico a ambos lados del
esófago, formando una hemifunduplicación fijando la bolsa a ambos pilares del
diafragma y en caso de hiatos amplios recomienda la sutura por delante del esófago.
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• En 1967 Lucius Hill presenta la gastropexia esofagogástrica donde fija la unión gastroesofágica
a las fibras arcuatas del diafragma, presentando buenos resultados en sus manos no
en la de otros cirujanos.
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• Y en 1964 Nissen y Rossetti introducen un recurso para ser utilizado en los obesos, realizando
la funduplicación con la cara anterior de la pared del fundus e invaginar en ella al
esófago. Fija la parte superior del manguito al esófago y pilar derecho. Constituye el
90% de las funduplicaturas actualmente realizadas.
• En 1967 Belsey introduce el Mark IV, por vía torácica una vez disecado el mediastino se fija el
fundus a la pared posterior del esófago.
• En 1969 Guarner publica una funduplicatura posterior, con la pared anterior del fundus,
fijándola a ambos lados del esófago con una extensión de 6-8 cm,
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• En 1971 Ingel Flinger demuestra una zona de alta presión en la parte del esfínter esofágico
inferior (EEI), a través de sus estudios manométricos.
• Limberman y Meffer y Aso. en 979 describen al EEI formado por 2 componentes, el primero
una estructura en herradura de 4 cm por arriba de la unión esofagogástrica, y el
segundo una condensación doble de fibras oblicuas que formaban el ángulo de His,
descripción que dio hasta la fecha actual los principios anátomo-quirúrgicos para el
tratamiento quirúrgico del ERGE.
• Dent y Cool en 1980 demostraron que el reflujo gastroesofágico ocurre por la relajación
cíclica normal del EEI, y demostraron que el ERGE ocurre por trastorno de la alta
frecuencia de relajaciones y la falta de vaciamiento del material refluido.
Finalmente en 1991 inicia la era laparoscópica del manejo del ERGE, mostrando cada vez
mejores resultados, aunque hasta el momento continua con prácticamente los
mismas secuelas postquirúrgicas indeseables que tenía la técnica abierta, solo que
con menor costo, menor agresión, menor estancia hospitalaria y cada vez mejores
ventajas.
• La primera cirugía antirreflujo por vía laparoscópica fue la técnica de Narbona que modifica el
ángulo de His y mantiene el esófago intraabdominal reportada por Cushieri en 1990.
• En 1991 Bernard D´Allemagne en Lieja Bélgica realiza la primera funduplicatura Nissen por vía
laparoscópica y este procedimiento se ha convertido en la vía de elección para esta
cirugía según Demeester.
Las cirugías antirreflujo tienen diferencias entre ellas pero todas persiguen el mismo fin, alargar el
esófago abdominal, construir un mecanismo valvular y restaurar la presión del esfínter
esofágico inferior.
DR. RAUL PARDIÑAZ MARIN
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL2006
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El esófago es un órgano tubular muscular, de 20-26 cm. de largo, 4-6 de los cuales están en
el cuello y 3-4 en el abdomen, y el restante (16 cm, la mayor parte) en tórax.
Se ubica entre la faringe y estómago, y que transita por el cuello, el mediastino posterior en el
tórax, y el abdomen. Inicia a nivel del músculo Constrictor inferior de la faringe
(C6), y termina a nivel del Cardias (T11).
Su lumen es virtual, ya que los esfínteres que lo limitan a proximal y distal permanecen
cerrados en estado de reposo, abriéndose solo en el momento de una deglución.
La distancia desde la arcada dentaria medida con el endoscopio y expresada en cm.: así el
EEI se encuentra a 13-15 cm., la e s t r e c h e z a or t i c a a 23-25 cm, el hiato
esofágico a 35 cm y el cardias a 38-44 cm. de la arcada dentaria.
Por anatomía quirúrgica puede dividirse en 5 segmentos, uno cervical, uno abdominal y tres
segmentos torácicos (superior, medio e inferior).
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Relaciones Torácicas; Tráquea (C5); Pleura parietal; Arco aórtico (C4); Bronquio Pulmonar
Izquierdo; Pericardio (AI); Conducto torácico; N. Vago.
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Ganglios linfáticos.
En el cuello drenan a los ganglios paraesofágicos superiores.
En el tórax a los ganglios torácicos Mediastinicos y conducto torácico.
En abdomen a los ganglios celiacos.
Inervación.
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Unión Esófago-gástrica.
Limitada por la línea Z, donde se observa cambio de los epitelios plano (esofágico) a cubico
(gástrico).
Es una línea de forma dentada que corresponde al cambio de la mucosa plana esofágica a la mucosa cubica
gástrica, sitio frecuente de displasias e incluso metaplasias (esófago de Barret), generalmente a 2
cm arriba de la unión esofagogástrica.
A este nivel se ubica el Esfínter esofágico inferior. Se ubica a nivel del Pilar derecho → cubierta por
fuera por el Ligamento frenoesofágico.
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Diafragma. El diafragma es un músculo plano, ancho, en forma de bóveda, que separa las
cavidades torácica y abdominal. Consta de una parte central tendinosa en forma de trébol
(centro frénico) y otra periférica muscular. En esta última pueden distinguirse: la porción
anterior o esternal, la lateral o costal y la posterior o lumbar, que incluye los pilares
derecho e izquierdo (ambos pilares se inician por un tendón largo en la cara anterior del
cuerpo de la I a la IV vértebras lumbares, el pilar izquierdo algo más arriba que el
derecho), y por dos ligamentos tendinosos originados en un engrosamiento de la fascia
toracolumbar, el ligamento arqueado medial y el ligamento arqueado lateral.
En esta porción se distinguen tres grandes orificios: esofágico, aórtico y de la vena cava
inferior y otros pequeños que corresponden a vasos y nervios.
El hiato esofágico está constituido en su totalidad por músculo estriado. En la mayoría de los
casos se forma por una separación en el plano anteroposterior de las fibras que componen
el pilar derecho diafragmático. Esta configuración puede variar, y se han descrito 11
modificaciones en la anatomía de esta abertura. Esta separación es menos definida por
detrás del esófago deja un defecto en forma de V.
Hiato Esofágico
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Hiato Esofágico. Normalmente el hiato tiene tamaño suficiente para permitir el paso del esófago
con comodidad, es decir, unos 2,5 cm de diámetro.
Este ligamento se identifica mejor en lactantes. Con el paso de los años, la estructura en
cuestión pierde sus límites y muestra infiltración grasa. Dicho ligamento prácticamente
desaparece en sujetos con hernia hiatal de largo tiempo de evolución.
Bajo condiciones normales hay un segmento corto por debajo del diafragma, antes que el
esófago se una con el cardias gástrico. Esta distancia es variable in vivo, pero en el
laboratorio de disección suele aproximarse a los 2 cm. El esófago entra en el estómago en
sentido oblicuo sobre su lado derecho o curvatura menor. Todo el fondo del estómago está
por encima y a la izquierda de la unión esofagogástrica.
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El ángulo agudo entre el borde izquierdo del esófago abdominal y el borde interno del fondo
gástrico se conoce como ángulo de Hiss. Como el aumento en la presión del fondo puede
comprimir al esófago adyacente se considera que existe aquí un efecto de tipo valvular.
Zona Antirreflujo. La anatomía normal de la “zona antirreflujo” está compuesta por un segmento esofágico
de 2 a 5 cm de largo. Localizado por debajo del hiato, se encuentra fijado por ligamentos al
diafragma, a los pilares y al estómago. Es esencial respetar una relación anatómica normal entre
estas estructuras a fin de asegurar la integridad y el buen funcionamiento del mecanismo
antirreflujo.
El esfínter esofágico inferior corresponde a una zona muscular del esófago inferior que se extiende de 1 a
1,5 cm por encima de la unión de las mucosas gástrica y esofágica (línea Z) y 2 cm por debajo de la
misma. A ese nivel, la disposición de las fibras musculares del cardias intervienen de manera
preponderante en la tonicidad de base.
La unión de los epitelios escamoso y glandular, línea Z, puede encontrarse en el 60% de los casos a
1 cm por encima de la unión gastroesofágica.
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Histología.
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El esfínter superior es una zona de alta presión endoluminal (35-120 mmHg) relacionada con la
actividad tónica de las fibras estriadas del músculo constrictor inferior de la faringe, del
músculo cricofaríngeo y de la parte craneal del esófago cervical. Se relaja durante la
deglución, la eructación o el vómito.
Desde el punto de vista fisiológico, el cuerpo del esófago presenta una motilidad gracias al
peristaltismo «primario» (desencadenado por la deglución), «secundario» (iniciado por la
distensión parietal) y «terciario» (espontáneo y no propulsivo).
El esfínter inferior está constituido por fibras musculares lisas y también es una zona de alta
presión endoluminal (10-30 mmHg superior a la presión intragástrica). Se opone al reflujo
gastroesofágico, en asociación con el esfínter externo de origen diafragmático. Se relaja
durante la deglución, la eructación y también con la distensión gástrica por alimentos o
aire. La estimulación vagal global provoca una relajación del esfínter inferior.
Es una zona de alta presión ubicada entre la faringe y el esófago, formado de fibras musculares
estriadas que forman el EES, constituidas principalmente por el músculo cricofaríngeo
(inervado por la rama motora del nervio faríngeo, rama del nervio vago) y fibras de las
porciones adyacentes del esófago y del músculo constrictor inferior de la faringe.
Cuando el EES está cerrado, se observa a manera de una hendidura, cuya porción anterior está
formado por la lámina cricoides y el cricofaríngeo adherido a esta; tiene configuración en
"C", formando las paredes posterior y laterales del esfínter.
Por su inserción, la laringe y el EES se mueven en conjunto en sentido axial durante la
deglución, y la misma es favorecida por la presencia de una pequeña cantidad de tejido
adiposo ubicado en la parte posterior.
El EES es una estructura tónicamente contraída con presión en reposo mayor en sentido antero-
posterior que en sentido lateral. La zona de máxima presión tiene aproximadamente 1 a 2
cm de longitud y se ubica a nivel de la inserción del cricofaríngeo en la lámina cricoides,
siendo esta presión tónica en promedio de 100 mm de Hg.
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Es una estructura tubular delimitada en ambos extremos por dos esfínteres. Está formado en su
tercio proximal por fibras musculares estriadas, en el tercio medio existe una mezcla de
fibras musculares lisas y estriadas, mientras que el tercio distal está completamente
constituido por fibras musculares lisas.
El cuerpo del esófago está constituido por 2 capas de fibras musculares, las externas de
disposición longitudinal y las musculares internas de distribución circular.
Entre ambas capas se ubica una red nerviosa compleja: el plexo mientérico, formado por
neuronas y ganglios neuronales. Este plexo contiene neuronas excitatorias que estimulan
la contracción de ambas capas musculares.
Otra red nerviosa, carente casi por completo de ganglios y constituida mayormente por axones,
se encuentra entre la capa submucosa y las fibras musculares circulares: el plexo de
Meissner.
El cuerpo del esófago actúa como una bomba propulsora, debido a la disposición helicoidal de
su musculatura circular y tiene como función el traslado del bolo alimentario al estómago.
Ondas peristálticas esofágicas: Desde el punto de vista fisiológico, el cuerpo del esófago presenta
una motilidad gracias al peristaltismo «primario», «secundario» y «terciario».
Onda secundaria: Es una onda progresiva espontánea (no se origina como respuesta a la
deglución) que nace a nivel del esfínter cricofaríngeo.
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Onda terciaria: es una onda espontánea que se produce en forma simultánea en todos los
niveles del esófago. No es una onda normal y se le encuentra sólo en condiciones
patológicas y en los ancianos.
Otra onda peristáltica, se inicia por la distensión del esófago con aire, líquido o balón, y no
requiere estimulación central. Es el mecanismo de aclaramiento del esófago generado por
la presencia de alimentos o de material refluido desde el estómago: " peristálsis
secundaria". La Peristálsis secundaria es una contracción gradual en el cuerpo esofágico
no inducida por la deglución atribuida a la distensión por un bolo, se produce solamente en
el esófago. Suele comenzar a nivel correspondiente a la localización del estímulo o por
encima.
Peristaltismo primario:
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Peristaltismo secundario:
Peristaltismo terciario:
Son contracciones no propulsoras que se originan a cualquier nivel del esófago de forma
repetitiva, aislada o simultánea. Su función no es fisiológica y se observan con frecuencia
en la población anciana y en pacientes que presentan trastornos de la motilidad esofágica.
El control de la peristálsis en el músculo liso del esófago es complejo y no del todo conocido.
En cuanto al músculo esquelético del esófago el hecho de deglutir produce una onda
peristáltica por activación de la vía vagal.
El músculo liso esofágico, recibe su inervación autónoma a través de los plexos intramurales.
Cuando se estimula la capa muscular longitudinal externa se genera un acortamiento que dura
mientras permanece el estímulo.
La capa circular tiene una respuesta distinta, con una contracción breve, que no se inicia hasta
después de terminar el período de estimulación nerviosa. Esta contracción se denomina
respuesta en “off”. Pueden existir otro tipo de contracciones inmediatamente después del
inicio de la estimulación nerviosa, a manera de descargas breves, que se llaman
respuestas en “on”.
Tanto la repuesta en “off” como la de “duración” son calciodependientes, pudiendo ser
influidas por los niveles de calcio extracelular y por los bloqueantes de los canales lentos
del calcio.
A pesar de las diferencias estructurales entre ambos músculos, desde un punto de vista motor,
se comportan de manera uniforme.
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Descrito en 1979 por Liebermann y Meffert como un engrosamiento de las fibras musculares lisas
del tercio distal del esófago, de 3 a 4 cm de longitud y que está ubicado en el hiato
diafragmático, el mismo que a su vez está formado por la crura diafragmática derecha. El
EEI mantiene un estado de contracción tónica debido a la actividad intrínseca del músculo
y a influencias vagales adrenérgicas y colinérgicas.
- Permite el paso del bolo deglutido hacia el estómago mediante su capacidad de relajarse
con la deglución.
Su presión en reposo depende de diferentes factores: de la variabilidad individual, de la técnica
utilizada para su medición y del momento respiratorio en que se mide. También existen
factores hormonales, alimentos y agentes farmacológicos que influyen sobre la presión
basal: la colecistokinina la disminuye después de la ingesta de grasas, al igual que la
progesterona durante el embarazo.
Durante el registro manométrico del EEI se observa incremento de la presión con la inspiración.
La medición de la presión basal al final de la espiración representa el tono intrínseco del
EEI. La crura diafragmática es inhibida por la distensión del esófago, el eructo y el vómito;
y este efecto es abolido por la vagotomía.
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Esfínter intrínseco
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Mantiene una presión de reposo (tono) entre 10-30 mmHg por encima de la presión gástrica que
desaparece después de la deglución (relajación). Así, cuando se produce una peristálsis
(primaria o secundaria), se induce una relajación completa que precede a la onda
peristáltica.
Los mecanismos responsables del mantenimiento del tono esfinteriano, son el resultado de la
interacción de factores musculares, hormonales y nerviosos
La inervación del EEI depende del sistema nervioso autónomo a través de nervios tanto
excitadores como inhibidores.
Una característica funcional del EEI, además de su longitud y presión de reposo, es la tendencia
espontánea a la relajación periódica en momentos no relacionados con la deglución,
circunstancia que se denomina “relajación transitoria del EEI” para distinguirlas de las
que suceden tras la deglución. Esto explica los reflujos fisiológicos encontrados en sujetos
normales.
Cuando las relajaciones transitorias ocurren de forma prolongada, pueden contribuir a la ERGE y
este hecho explicaría el reflujo encontrado en el 40% de los enfermos con ERGE que
tienen una presión basal del EEI normal. La causa de estas relajaciones transitorias
se ha implicado a la distensión gástrica postprandial.
Esfínter extrínseco
Los pilares anteriores del diafragma al cruzar sus masas musculares como “cruras”, delimitan el
hiato esofágico e invitan a pensar por su disposición que actúan como un esfínter.
Hasta 1985, se demostró que el aumento de presión en el esófago inferior por la inspiración, se
debía a la acción del diafragma. En 1993, Klein demuestra en 10 enfermos sin EEI por
resección esofágica, una zona de alta presión en la UEG que disminuía con la espiración y
deglución y aumentaba con la inspiración y con los incrementos de la presión abdominal.
Mittal corrobora los hallazgos anteriores y compara la anatomía de la UEG con la del ano,
ya que ambos constan de dos esfínteres, uno externo, constituido por músculo estriado y
otro interno formado por músculo liso.
Hoy pues, el diafragma está reconocido como una estructura importante en el control del
reflujo. El anillo muscular del hiato diafragmático esofágico, está constituido
predominantemente por fibras del pilar derecho. Durante la inspiración los pilares
diafragmáticos traccionan del esófago, hacia abajo, atrás y a la derecha, con lo que su luz
se acoda y produce un efecto de esfínter extrínseco.
Las oscilaciones detectadas mediante manometría en la presión del EEI durante la inspiración,
son debidas a la contracción de la “crura” diafragmática, mientras la presión del EEI al
final de la espiración es debida a la contracción tónica del componente intrínseco del EEI.
El aumento de la presión del EEI generado por la contracción del diafragma, es proporcional a la
fuerza de contracción medida mediante electromiografía. Durante la inspiración habitual,
la presión del EEI aumenta de 10 a 20 mmHg pero puede alcanzar hasta los 100 mmHg
con la contracción diafragmática máxima.
36
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Esta acción del diafragma es importante como mecanismo de protección frente al reflujo
inducido por incrementos bruscos en la presión intraabdominal. Este mecanismo puede
verse seriamente alterado en presencia de un hernia hiatal al estar situada la unión
cardioesofágica por encima del diafragma.
Participación Gástrica
La función del estómago proximal en la profilaxis del RGE ha sido objeto de diversas investigaciones
y parece existir una relación entre la distensión del estómago y el acortamiento del EEI.
La importancia de las fibras musculares gástricas de Helvetius en cabestrillo en el cierre del EEI
ha sido constatada. Conocidas desde siglos, su importancia cobra vigencia actual como
responsables de la interrupción en la transmisión de la tensión gástrica secundaria a la
distensión. Su presencia anula la transmisión de tensión al EEI cuando el estómago se
llena, con lo que evitarían la apertura del esfínter y el subsecuente paso del contenido
gástrico al esófago.
En resumen en el ser humano el mecanismo antirreflujo está constituido por tres componentes:
- Un esfínter esofágico inferior mecánicamente eficaz.
Los neurotransmisores adrenérgicos alfa o los bloqueadores beta estimulan el EEI, mientras que
los bloqueadores alfa y los estimulantes beta lo inhiben.
Hormonas y péptidos. Las hormonas gastrina, motilina y vasopresina aumentan la presión del
EEI mientras que la colecistoquinina, secretina, somatostatina, glucagón, insulina,
estrógenos, progesterona la disminuyen.
Los péptidos bombesina, L-encefalina y sustancia P estimulan el EEI, el péptido calcitonina
relacionado con un gen, el neuropéptido Y, el péptido inhibidor gástrico y el polipéptido
intestinal vasoactivo le inhiben.
Las comidas ricas en grasas, menta, chocolate, tabaco y bebidas alcohólicas o ricas en
xantinas como el té, café o colas, producen decremento en la presión del EEI.
37
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
El esófago actúa como conducto para el transporte de alimentos desde la cavidad bucal hasta el
estómago.
38
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Mecanismo de Deglución.
El traslado del bolo alimentario desde la faringe al estómago se produce gracias al acto de la
deglución, y para que se realice sin inconvenientes ni molestias, exige una secuencia
dinámica sincronizada, caracterizada por los siguientes fenómenos:
Al contraerse la faringe, su presión asciende súbitamente a 100 mm de Hg o más,
coincidiendo con la relajación del esfínter cricofaríngeo, permitiendo así el paso del
bolo; la presión faríngea baja y el EES vuelve a su estado de reposo, cerrándose.
En los pacientes con una anatomía normal de la ''zona antirreflujo'', se asocian dos mecanismos
antirreflujo principales:
- La válvula esófago-gástrica;
El esfínter superior es una zona de alta presión endoluminal (35-200 mmHg) relacionada con la
actividad tónica de las fibras estriadas del músculo constrictor inferior de la faringe, del
músculo cricofaríngeo y de la parte craneal del esófago cervical. Se relaja durante la
deglución, la eructación o el vómito.
El esfínter inferior está constituido por fibras musculares lisas y también es una zona de alta
presión endoluminal (10-30 mmHg superior a la presión intragástrica). Se opone al reflujo
gastroesofágico, en asociación con el esfínter externo de origen diafragmático. Se relaja
durante la deglución, la eructación y también con la distensión gástrica por alimentos o
aire. La estimulación vagal global provoca una relajación del esfínter inferior.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Siendo la presión intragástrica mayor que la intra-esofágica por estar el estómago sometido a la
presión positiva del abdomen y el esófago a la negativa del tórax, el reflujo
gastroesofágico solo puede ser controlado con el normal funcionamiento de los
mecanismos de contención:
• EEI: Este esfínter no es anatómico, es sólo fisiológico. Mide 3-5 cm de largo y su presión de
reposo normal es de 10 mm Hg y está reforzado por la presión intraabdominal, a condición
de que esté ubicado, al menos en un 60 % de su extensión; su condición hipotónica
idiopática o congénita y/o su anómala posición cefálica al hiato (Hernia Hiatal axial), así
como los aumentos de la presión intraabdominal, facilitan el reflujo gastroesofágico
patológico (RGEP).
• Pinza diafragmática: Está representada por el hiato diafragmático, el cual actúa especial-
mente en la inspiración.
• Válvula de mucosa y fibras oblicuas del estómago que abrazan la boca de dicho órgano.
• Angulo de Hiss: El que existe entre el borde izqdo. del esófago abdominal, a nivel del cardias,
y el fondo gástrico.
• Membrana frenoesofágica: que fija el esófago abdominal al hiato esofágico y sus pilares.
Factores adicionales pueden participar en la generación o agravación del reflujo, como son:
Las alteraciones de la motilidad del cuerpo del esófago, cuyas ondas peristálticas
primarias y secundarias son responsables de limpiar el material refluído al tercio
distal y evitar un contacto prolongado del jugo gástrico con la mucosa esofágica;
Y los trastornos del vaciamiento y la híper- secreción gástricos.
40
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Epidemiología.
Después de los 50 años más del 20% de la población tiene síntomas de reflujo
Es más frecuentes en hombres de 2/1
Gran impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes.
o 75% dificultad para dormir
o 51% refiere dolor en su trabajo
o 40% refiere dolor al ejercicio
o 25-60% en el embarazo
Se calcula que el 27% de la población consume antiácidos u otros inhibidores de la acidez
x más de 2 veces por mes.
La pirosis del ERGE se presenta en el 5-7% de la población general.
o El 7% población presenta pirosis diariamente,
o El 14% una vez por semana
o El 15% una vez al mes.
Pirosis típica se presenta 10% adultos diariariamente y 40% intermitente
o Del 40% 1% cursan con esofagitis erosiva
o Aumenta dramáticamente en > 40 años
Pacientes con ERGE
o El 60% de los pacientes con síntomas típicos no presentan alteración alguna en la
endoscopia.
o 1/3 de los que consultan por Pirosis tienen evidencia endoscópica de esofagitis.
o 80% de pacientes con dolor retroesternal presentan sintomatología nocturna.
o 65% día y noche.
o 63% refieren que interviene con el sueño y con la calidad de vida
o 72% tienen tratamiento médico prescrito.
o 45% refieren que el tratamiento médico no alivia ni desaparece la sintomatología
o 5% desarrollan úlceras esofágicas
o 4% a 20% desarrollan estenosis esofágicas
o 8% al 20% desarrollan Esófago de Barrett
La Frecuencia o intensidad NO PREDICE presencia, ausencia o extensión de la enfermedad.
28% pacientes con AdenoCa en Barrett nunca presentaron pirosis.
En ERGE sintomático se encuentra durante la endoscopia:
o Sin esofagitis el 60%.
o Con esofagitis el 35%
o Esofagitis complicada el 5%
41
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es uno de los procesos crónicos más comunes
del tracto gastrointestinal.
La incidencia de hernia hiatal se estima en 5-10 por 1000 en la población general, aunque
una verdadera incidencia es difícil determinar por el gran número de pacientes
asintomáticos.
Si se toma cuenta como definición la presencia de pirosis y/o regurgitación al menos una
vez por semana, la prevalencia de ERGE en América del Norte (19,8-20%) y Europa (9,8-
18%) es similar. En los países asiáticos la prevalencia es menor (2,5-4,8%).
Cuando se tiene en cuenta sólo la pirosis las diferencias son mayores (prevalencias de 13,2-
27% en América del Norte y de 7,7-15% en Europa) y desaparecen cuando sólo se
tiene en cuenta la regurgitación (prevalencias de 6,3-16% en América del Norte y 6,6-
15% en Europa).
Entre las personas con síntomas de ERGE, la esofagitis está presente en el 24,5% y el 36,8%
de las personas con esofagitis no referían síntomas. Es más frecuente en mujeres de
la 5ta y 6ta décadas de la vida.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Clasificación.
Clásicamente la hernia hiatal se ha clasificado en cuatro tipos, según los “Criterios de Alisson”:
El hiato puede ensancharse, observando un saco peritoneal por delante y fuera del estómago,
siendo el estómago la pared posterior del saco herniario.
En las hernias hiatales tipo I, el ligamento freno-esofágico está intacto, pero muy elongado.
43
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Estas hernias hiatales pueden clasificarse en tres subgrupos, según el estadío evolutivo de la anatomía.
En las hernias hiatales por deslizamiento de estadío 1, el esófago abdominal migra a través
del hiato; la unión gastroesofágica y el estómago se encuentran en su posición abdominal.
Esta migración del esófago abdominal provoca por un lado la desaparición de la válvula esófago-
gástrica como consecuencia de la pérdida del ángulo de Hiss, y por otro lado el
debilitamiento del tono del esfínter esofágico inferior que sigue a la pérdida de las relaciones
anatómicas normales y al descenso de la presión extrínseca (intra-abdominal).
Las hernias hiatales por deslizamiento de estadío 1 no pueden ser detectadas por una
endoscopía o por un tránsito baritado.
Representan los casos de reflujo gastroesofágico sin hernia hiatal y son de hallazgo frecuente.
Las hernias hiatales por deslizamiento de estadío 2, son aquellas que presentan una migración
intratorácica de la unión esófago-gástrica y de la gran tuberosidad del estómago.
La válvula esófago-gástrica puede restablecerse por encima del diafragma, evitando así el
reflujo gastroesofágico.
Éstos representan los casos frecuentes de hernias hiatales por deslizamiento sin reflujo
gastroesofágico.
Las hernias hiatales por deslizamiento de estadío 3, corresponden al esófago corto; la unión
esófago-gástrica se encuentra fija en la cavidad torácica por un proceso adherencial.
Los casos de hernias hiatales por deslizamiento de estadío 3 verdaderos son raros.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Caracterizado por desplazamiento superior del fondo gástrico, anterior y lateral al esófago, con la
unión esófago-gástrica localizada en su posición intraabdominal normal. Ocurre solo en el
2% de las hernias hiatales, puede incluso producir vólvulos de antro y píloro.
Las hernias Paraesofágicas, aparecen como consecuencia de una anomalía del ligamento freno-esofágico.
45
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Donde hay desplazamiento superior tanto de la unión esófago-gástrica como del fondo gástrico.
La unión gastroesofágica está dentro de la cavidad toráxico y dicha entidad quizás representa
la evolución del hiato agrandado y una hernia inicialmente por deslizamiento u otra
paraesofágica que aumentaron de tamaño.
Es una combinación de las hernias por deslizamiento y rodamiento (tipo I y II), habitualmente
pacientes obesos.
Tipo I:
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Tipo II:
Tipo III:
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Pueden desplazarse y quedar dentro del gran saco herniario vísceras como colon, intestino
delgado, bazo y páncreas, junto con el estómago. E incluso puede haber un estomago
totalmente intratorácico con frecuente vólvulos gástrico.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Los resultados de la endoscopia clasifican a la ERGE en enfermedad por reflujo con esofagitis
(ERGE erosiva) y enfermedad por reflujo con endoscopia negativa (ERGE no erosiva).
Se estima que alrededor del 30-70% de los pacientes con síntomas típicos de ERGE no
presentan ninguna lesión en el momento en el que realiza la endoscopia.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Etiología.
El fallo del mecanismo del esfínter esofágico inferior o deterioro estructural de la membrana
frenoesofágica que normalmente protege el esófago distal frente al reflujo de ácido
gástrico, es el factor más importante en la patogenia de la pirosis. Causado por:
Debilidad del hiato; Obesidad; Tos crónica; Estreñimiento; Posturas; Causas genéticas;
Tabaquismo; Estrés; Embarazo; La edad; Vomitar; Falta de ejercicio; Cirugías
anteriores en el área;
Entre los demás factores que influyen la presencia y la gravedad del reflujo, se incluyen motilidad
esofágica y, la naturaleza y el volumen del contenido gástrico.
La hernia hiatal se ha descrito más frecuentemente en pacientes con dieta baja en fibra,
que conlleva a mayor presión intraabdominal durante la deposición, y a dieta alta
en grasa que produce retardo en el vaciamiento con posterior distensión gástrica.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Fisio-Patogénia.
La principal alteración fisiológica que produce RGE y ERGE son las Alteraciones
funcionales en el EEI.
El EEI comprende una zona de alta presión de entre 1.5 a 3 cm de longitud situado en el
esófago distal, sustentado por una entidad anatómica definida y comprobable mediante
técnicas manométricas.
- Mantenimiento de una presión basal de reposo entre 10-30 mmHg de forma que
establece un gradiente de presiones entre estómago y esófago.
Cualquier proceso que interfiera en estos mecanismos provocará una hipotonía del EEI y
secundariamente RGE.
El EEI se considera actualmente como la primera barrera antirreflujo, siendo deficiente en el 60-
70% de los pacientes con ERGE y en el 100% de los enfermos con lesiones mucosas
graves. Es el factor corregible con la cirugía antirreflujo y es la causa de ineficacia del
tratamiento médico o recidiva tras abandono del mismo
La presión de reposo del EEI puede variar en sujetos normales entre 10 y 30 mmHg, aunque esta
cifra puede variar de unos autores a otros según las técnicas de medida.
Mediante estudios manométricos se ha demostrado que con un tono del EEI superior a 20
mmHg las posibilidades de reflujo son mínimas.
Si la presión del esfínter es inferior a 4 mmHg se produce reflujo libre
independientemente de las variaciones de presión intragástrica.
Si la presión es superior a 4 pero inferior a 10 mmHg se produce el llamado reflujo de estrés
normalmente en relación con aumentos bruscos de la presión intragástrica.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
- Relajación continua del EEI por disfunción miogénica produciendo una disminución del tono
basal permanente. Desemboca obligadamente a la aparición de RGE.
- Relajación temporal del EEI: Son las llamadas relajaciones transitorias del EEI (RTEEI). Es el
mecanismo más importante para la producción de reflujo en sujetos con presiones basales
normales y ERGE. Los pacientes con reflujo tienen un mayor número RTEEI
El éxito de la técnica quirúrgica está en función del efecto sobre la frecuencia de las RTEEI.
Así, se ha descrito una disminución del 50% en el número de episodios y en el número
de relajaciones en el seguimiento de pacientes con funduplicatura de Nissen como cirugía
antirreflujo.
Estas relajaciones son distintas de las inducidas por una deglución, ya que no cursan con el
antecedente de una contracción esofágica, persisten durante un cierto tiempo (5 a 30
segundos) y no suelen acompañarse de peristaltismo esofágico. La distensión del
estómago por gas o alimentos, origina este tipo de relajaciones.
También se han relacionado a factores exógenos como el estrés o el tabaco, que actuarían
disminuyendo o aumentando la frecuencia de RTEEI. Finalmente hay estudios que
demuestran un control farmacológico de ciertas sustancias como la atropina o el baclofeno
sobre la inhibición de las RTEEI.
Cada vez son menores los argumentos a favor de la importancia del tono de reposo del
EEI en la génesis del RGE y aumentan los argumentos a favor de las RTEEI.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
El acortamiento del EEI que se produce tras la ingesta, por aumento de la presión intragástrica,
no debe sobrepasar esta longitud para mantener una suficiente barrera antirreflujo.
La impresión clínica en la primera mitad del pasado siglo fue que la HH tenía una relación
importante con los síntomas que hoy atribuimos al RGE. Esta asociación dejó de ser tenida
en cuenta las décadas de los 60 y los 70, durante las cuales los estudios manométricos
del EEI centran toda su atención patogénica en él.
Sin embargo, estudios más recientes, han establecido que la HH es un trastorno anatómico
importante que predispone al paciente a los síntomas de reflujo.
Hoy no existen dudas de que la HH es enfermedad común, que aumenta con la edad y que a
veces cursa de manera asintomática y que no siempre va a afectar a la función del EEI. Es
probable también que en presencia de una disfunción del esfínter, una HH signifique que la
enfermedad de reflujo y sus síntomas serán peores que en ausencia de tal hernia. Lo que
no se ha establecido es si una HH predispone o causa la disfunción del EEI.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Etio-Patogénia.
El ERGE es una enfermedad multifactorial causa por un desequilibrio entre los Factores defensivos
del RGE y los Factores agresivos.
3. Aclaramiento Esofágico.
4. El reservorio Gástrico.
7. Resistencia esofágica.
8. Enfermedades asociadas.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
1. Tono del EEI. Se considera que el EEI es el principal mecanismo antireflujo, por lo que su
insuficiencia es el pivote de la patogenia del ERGE. El reflujo patológico no aparece
cuando la presión basal del EEI supera su valor mínimo.
2. Relajación Transitoria del EEI. Ocurre en forma espontánea y periódica en toda persona
normal, en periodos de 3-5 veces en una hora, no tiene relación con las contracciones
faríngeas, y ocurre sin ninguna actividad peristáltica del esófago, ocurre cuando la
presión baja a niveles de presión gástricas y dura menos de 10 segundos. No se conoce
la causa de estas relajaciones transitorias aunque se ha postulado a la distensión
gástrica como el principal disparador de estas relajaciones transitorias, presentes
principalmente postprandiales.
En pacientes con ERGE, se observan en mayor frecuencia y en el 65-94% de estos
pacientes presentan esofagitis, conociéndose como reflujo patológico.
La dilatación gástrica causa acortamiento de la longitud del EEI por lo que se reduce la
resistencia al reflujo adems de aumentar la presion intragastrica. Lo anterior se observa
en fibrosis del píloro, estenosis pilorica, vagotomia, atonia gástrica en diabeticos,
gastroparesis, etc.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
7. Resistencia Esofágica. Es la capacidad del epitelio esofágico para restituir y reparar las
lesiones que se producen en el ERGE.
Se dividen en factores pre-epiteliales, epiteliales, y post-epiteliales.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Factores Defensivos.
Con el desplazamiento superior de la UEG en las hernias por deslizamiento, el EEI y el esófago
distal dejan de estar sometidos a la presión positiva intraabdominal, quedando como
único mecanismo antirreflujo la presión intrínseca del EEI, la cual está frecuentemente
disminuida, y predispone al reflujo ácido.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
La Fuerza de gravedad
La Actividad motora del esofago.
La salivación
El Anclaje del esófago
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Defensa Epitelial.
Las estructuras epiteliales: Membrana celular, complejos de unión intercelulares.
Restitución celular y replicación celular.
Función: Transporte epitelial con intercambio de Na+/H+
Defensa Post-Epitelial.
Flujo sanguíneo.
Aporte de bicarbonato, oxígeno y nutrientes
Arrastre y dilución del H+
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Factores Agresivos.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
3. Hernia Hiatal.
El papel de la hernia hiatal en la patogénesis del RGE ha sido motivo de controversia durante
muchos años. Aunque la hernia hiatal claramente contribuye al RGE en muchos pacientes,
es difícil cuantificar su precisa contribución; además es evidente que no siempre la hernia
hiatal está asociada a RGE y viceversa.
En pacientes con ERGE documentado, se ha encontrado además una relación directa entre el
tamaño de la hernia hiatal y el grado de disfunción del EEI, la duración de los episodios
de reflujo, el aclaramiento ácido y por consiguiente con la severidad de la esofagitis.
La función como esfínter del diafragma está dada principalmente durante la inspiración y
situaciones de estrés dinámico, como durante la deglución y en incrementos súbitos de la
presión intraabdominal (tos), de tal forma que los episodios de reflujo relacionados a
incremento de la presión intraabdominal son más probables que ocurran en pacientes
con hernia hiatal.
Adicionalmente, en los pacientes con hernia hiatal, hay compromiso del vaciamiento esofágico,
lo cual retarda el aclaramiento ácido después de un episodio de reflujo. La crura
diafragmática en presencia de una hernia hiatal queda ejerciendo su presión alrededor
del fondo gástrico, por lo que se produce un atrapamiento de ácido en la hernia hiatal que
refluye hacia el esófago con cada episodio de deglución cuando se relaja el EEI; estos
eventos junto con una alteración de la motilidad esofágica en pacientes con RGE,
incrementa el tiempo de contacto con ácido del esófago distal, aumentando la
probabilidad de desarrollar secuelas por la exposición prolongada al ácido.
5. Patologías Relacionadas.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
6. Helicobacter Pylori.
Su relación con ERGE es muy controvertida, se sabe que el E. pylori, produce Gastritis en el
cuerpo, e incluso en casos crónicos gastritis atrófica multifocal.
Por otra parte produce aumento de la secreción alcalina (bicarbonato) y hay pproducción de
amonio por la bacteria.
En varios estudios clínicos donde se eliminó el E. Pylori como parte del manejo médico del
ERGE, se observó incluso agravamiento de los síntomas.
Medicamentos.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Factores Demográficos.
Factores Personales.
Obesidad. Hay una asociación significativa entre obesidad y síntomas de ERGE y presentan
un gradiente según el índice de masa corporal (IMC), los pacientes con peso
normal que incrementan su IMC, también se asocian a un incremento de la
frecuencia de síntomas de ERGE, un IMC > de2.5 a 3 veces se asocia con ERGE.
Entre las personas obesas t a m b i é n existe un mayor riesgo de hernia de hiato.
Ejercicio Físico. El ejercicio físico intenso se considera un factor de riesgo que exacerba los
síntomas de la ERGE. No obstante, el ejercicio físico regular semanal, de 30o más
minutos al día, podría ser una medida protectora.
Factores Genéticos.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Factores Ambientales.
• Alcohol: según cantidad de ingesta y grados aumentan los episodios de RGE, sobre
todos si son ingestas nocturnas.
Factores Dietéticos.
Debe evitarse también las comidas copiosas y las comidas tomadas a última hora antes de
acostarse.
Factores Patológicos.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
La importancia y duración de los síntomas guarda poca relación con la presencia y gravedad
de la esofagitis. Como explicación a las distintas formas de presentación y curso clínico
de la ERGE se argumenta que existen diferencias fisiológicas del esófago y distintas
respuestas de la mucosa al reflujo ácido. De este modo, los pacientes con endoscopia
negativa a menudo presentan síntomas intensos y atípicos y la respuesta al
tratamiento puede ser incompleta. Los pacientes con esofagitis presentan síntomas
típicos que responden a la supresión ácida y muestran una curación de las lesiones.
Los pacientes con metaplasia columnar del esófago de Barrett, a pesar del tiempo de
exposición de la mucosa al ácido, no presentan síntomas, o éstos son leves, ya que
el revestimiento epitelial de la columnar es relativamente insensible al ácido.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Cuadro Clínico.
La mayoría de los pacientes con hernia hiatal por deslizamiento son asintomáticos o con
síntomas inespecíficos y cuando hacen manifestaciones clínicas, éstas son principalmente
debidas a reflujo gastroesofágico (RGE).
Las hernias paraesofágicas, suelen cursar con síntomas discretos por preservar la unión
esofagogástrica intrabdominal, sin embargo cuando se manifiestan puede haber datos de
urgencia por isquemia e incluso necrosis del fundus gástrico herniado a tórax, que puede
incluso complicarse con perforación, mediastinitis y sepsis mortal.
Las hernias Mixtas cuando alcanzan grandes tamaños pueden producir dolor retroesternal o
disnea por disminución de la reserva respiratoria. Se puede presentar disfagia secundaria
a la compresión esofágica por la hernia o a la rotación de la UEG dentro del saco herniario.
Las hernias tipo IV pueden incluir la misma sintomatología de las Mixtas, sin embargo ahora
pueden incluir síntomas obstructivos por incluir asas intestinales, con presentación aguda
o séptica.
Los síntomas considerados como "clave" para el diagnóstico de la E.R.G.E., son: Pirosis;
Regurgitación; y Dolor retroesternal
S ín t o mas Clá s ico s o T ípic o s: Son los síntomas más significantes en pacientes con hernia
hiatal y son:
Pirosis
Regurgitación
Y Dolor retroesternal
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Disfagia
Odinofagia
Dolor retroesternal
Eructos frecuentes
Manifestaciones extraesofágicos como:
- Disfonía - Ardor o dolor laríngeo
- Broncoaspiración - Neumonía aspirativa
- Ronquera crónica - Tos crónica.
- Asma bronquial, - Crisis de broncoespasmo
- Bronquitis crónica, - Fibrosis intersticial,
- Laringitis posterior, - Faringitis crónica,
- Hidrorrea, sialorrea, - H ipo, halitosis, eructos,
- Globo histérico, - Náuseas y vómitos,
- Destrucción del esmalte dentario,
- E incluso se ha sugerido que pudieran estar en relación con episodios de apnea
del sueño y con la muerte súbita del lactante.
- Disfagia-odinofagia
- Crisis de broncoespasmo
- Bronquitis crónica, fibrosis intersticial,
- Laringitis posterior, faringitis crónica,
- Hidrorrea, hipo, halitosis, eructos, sialorrea,
- Globo histérico,
- Náuseas y vómitos,
- Destrucción del esmalte dentario,
- E incluso se ha sugerido que pudieran estar en relación con
episodios de apnea del sueño y con la muerte súbita del
lactante.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
El síndrome de reflujo típico se define por la presencia de molestias ocasionadas por la pirosis
y/o la regurgitación, que son los síntomas característicos de ERGE.
La ERGE puede causar episodios de dolor torácico no cardíaco (DTNC) y esta forma de
presentación define al síndrome de dolor torácico por reflujo. El porcentaje de
pacientes con dolor torácico de origen esofágico varía ampliamente entre los
diferentes estudios se estima que de 100 pacientes con dolor torácico, la enfermedad
isquémica del corazón se descarta en el 83% y que la mayoría de veces el dolor es de
causa muscular o condro-muscular y en el 10% de origen esofágico.
La disfagia (sensación de que existe dificultad para que los alimentos pasen de la boca al
estómago) es un síntoma que no es raro en pacientes con esofagitis. Cuando la
disfagia es persistente y/o progresiva se debe considerar síntoma de alarma de
estenosis y/o cáncer de esófago. El vómito persistente, la hemorragia
gastrointestinal, la anemia ferropénica, la pérdida de peso no intencionada y/o una
tumoración epigástrica palpable son otros síntomas y signos de alarma que se deben
evaluar.
El 40% de los pacientes con ERGE sintomática desarrollan esofagitis por reflujo erosiva, con las
secuelas potenciales de afectación de la calidad de vida, hemorragia, formación de
estenosis péptica y esófago de Barrett.
73
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
74
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
I- CUADRO CLÍNICO:
Los pacientes con síndrome típico de reflujo pueden presentar dolor epigástrico o
dispepsia, la dispepsia se define como dolor o malestar en la mitad superior del
abdomen. El síndrome típico de reflujo también se asocia con frecuencia a
trastornos del sueño y los diferentes estudios disponibles encuentran una
prevalencia de alrededor del 25%.
El manejo inicial en estos pacientes con cuadro clínico típico, incluso sin más estudios paraclínicos
se conoce como Ensayo Terapéutico con IBP, y solo en caso de falla o persistencia
de los síntomas, se indicaran los estudios paraclínicos complementarios.
Indicaciones.
Las situaciones que deben ser investigadas con exploraciones complementarias son las siguientes
2. Pacientes con síntomas atípicos de una posible ERGE (dolor torácico, faringitis, clínica
respiratoria, etc.)
75
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Los estudios complementarios, son agrupados en 5 tipos de pruebas por Peters y DeMeester, que
son:
a) Ante sospecha clínica de ERGE debe iniciarse con las pruebas que detectan anomalías
anatómicas en especial:
Radiografía contrastada de esófago
Endoscopia.
76
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Se realiza con sulfato de bario administrado vía oral, y con equipo videoradiográfico, en distintas
posiciones, y con doble contraste.
Es útil para identificar la morfología esofágica y sus alteraciones. Permite determinar hernias
hiatales, ubicar la unión esofagogástrica mediastinal no reducible a la cavidad
peritoneal, también es útil para diagnosticar el acortamiento esofágico y en forma
menos precisa detecta úlceras, estenosis péptica, divertículos, tumores y trastornos u
obstáculos de la evacuación.
La demostración de reflujo del material baritado durante el esofagograma tiene una baja
sensibilidad (entre 31 y 86%) ya que el tiempo de evaluación es corto y en él puede
ocurrir o no algún episodio de reflujo. El bario, además, tiene una gravedad específica
mayor a la del contenido gástrico, por lo que tiene una menor propensión a ser refluído.
En el caso de hernias paraesofágicas, los estudios con medio de contraste muestran la porción del
fondo gástrico situado por encima del diafragma con la UEG ubicada en posición normal a
nivel del diafragma; adicionalmente puede demostrarse la presencia de un vólvulos
gástrico.
La exactitud de estos estudios en el diagnóstico de las hernias paraesofágicas es mayor que para
las hernias por deslizamiento, puesto que éstas últimas pueden reducir espontáneamente.
Se puede anexar una radiografía de tórax, donde se puede evidenciar una masa dependiente de
tejidos blandos en el mediastino posterior, con nivel hidroaéreo en el caso de grandes
hernias.
77
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
La sensibilidad (26%) y especificidad (50%) del esofagograma con bario son muy bajas
respecto a la endoscopia y en la actualidad no se considera una prueba
diagnóstica de la ERGE.
Hernia hiatal por deslizamiento. Tránsito esofágico que muestra estenosis esofágica por reflujo.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
b) Endoscopia.
Se calcula que alrededor del 60-70% de los pacientes con síntomas típicos de ERGE no
presentan ninguna lesión en el momento en el que se les realiza la endoscopia.
Asimismo, tampoco existe una buena correlación entre la intensidad o frecuencia de los
síntomas de ERGE y la gravedad de las lesiones endoscópicas.
En la hernia hiatal con el endoscopio en retroflexión dentro del cuerpo gástrico, se observa un
hiato diafragmático amplio, a través del cual los pliegues gástricos ascienden hacia la
hernia hiatal.
Las hernias paraesofágicas se ven mejor con el endoscopio en retroflexión, mostrando el fondo
gástrico herniado paralelo al esófago, mientras la UEG se mantiene en posición normal.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Se estima una tasa anual de progresión de ERGE no erosivas a esofagitis del 0 al 30%.
Debido a estas bajas tasas de progresión de la enfermedad y la baja probabilidad de
desarrollar complic aciones esofágicas la e nd osc op i a no debe realizarse de
manera sistemática a todos los pacientes con síntomas típicos de ERGE.
Durante muchos años, la clasificación más utilizada para valorar la gravedad ha sido la de
Savary y Miller, ya que tiene la deficiencia de no especificar con detalle el grado de lesión
esofágica, pero a su vez tiene la ventaja de clasificar las lesiones agregadas a la
esofagitis, defecto que tiene la clasificación de Los Ángeles.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
El 50% de los enfermos que acuden a la consulta con RGE tienen ya lesiones
endoscópicas que evidencian la presencia de esofagitis (eritema, erosiones, o
úlceras).
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
a) Manometría esofágica
El equipo de manometría consiste en una serie de sensores que detectan los diferentes
cambios de presión que ocurren en el esófago y son convertidos en una señal eléctrica
que es registrada, amplificada y almacenada para su evaluación posterior.
Parámetros Evaluables.
Permite localizar el EEI para una potencial ulterior monitorización del pH, así como la
evaluación preoperatoria de la función peristáltica de pacientes considerados
para cirugía antirreflujo.
Indicaciones.
2. Estudia pacientes con disfagia o dolor torácico no cardiaco que presenten exploraciones
radiológicas y endoscópicas normales.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
4. Para identificar la insuficiencia del EEI, la calidad del peristaltismo esofágico y la amplitud de
sus ondas en los pacientes con RGE sintomático.
Esfínter Esofágico Inferior. La presión basal normal del EEI depende del momento respiratorio
en que es medida y es referida en relación a la presión intragástrica. Usualmente los
valores se encuentran entre 10 y 30 mm Hg. Y la medición es hecha desde la línea basal
gástrica al final de la expiración o a mitad de ésta.
Las contracciones no propagadas son más frecuentes con las degluciones secas y su
significado clínico es más difícil de establecer.
Esfínter Esofágico Superior. El análisis del EES con catéteres de perfusión tiene limitaciones y
aunque se pueden obtener algunos valores, su significado es incierto y no puede ser
aplicado clínicamente.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
b) Video F luoroscopia.
Se trata de una técnica con material radioactivo en la que se administra al paciente jugo de
naranja marcado con Tc99. Luego el paciente es colocado en decúbito supino y frente a
una cámara gamagráfica para el conteo de radioactividad en las regiones de interés,
esófago y estómago. Las imágenes pueden verse y es posible hacer curvas de tránsito y
vaciamiento esofágico
En un principio la gamagrafía mostró una sensibilidad del 90% para la detección del reflujo
gastroesofágico pero luego se demostró que su sensibilidad varía entre 14 y 86% y su
especificidad es del 76%. La gran variabilidad de los resultados con las gammagrafías
explica por la naturaleza intermitente del reflujo y la pobre reproducibilidad de la prueba
Existe poca correlación entre la pHmetría y la gammagrafía y la misma puede explicarse por la
medición de episodios de reflujo ácidos y no ácidos postprandiales, que efectúa la
gammagrafía. Algunos autores han sugerido que la gammagrafía gastroesofágica puede
ser útil para detectar aspiración pulmonar del contenido refluído pero la mayoría de los
intentos en documentarla no han sido exitosos por lo que, actualmente, ha caído en
desuso.
86
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Se han desarrollado diferentes pruebas diagnósticas con la finalidad de evaluar las variables
que intervienen en el desarrollo de la ERGE: estudios radiológicos, endoscópicos y la
prueba de Berstein, entre otros. Sin embargo es el monitoreo ambulatorio del pH del
esófago una forma confiable de diagnosticar ERGE sin llegar a constituirse por ello en
un standard de oro.
Evalúa a los pacientes con sospecha de ERGE que no responden a un tratamiento médico
empírico inicial, con resultados endoscópicos normales y sin mayores anormalidades
manométricas.
Tiene una reproductividad del 84-93%, con una sensibilidad y especificidad del 96%; sin
embargo hasta el 29% de los pacientes con esofagitis documentada tiene una exposición
normal al ácido.
La hay de 3 formas:
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Indicaciones controvertidas.
- Los pacientes con esofagitis que responden bien a tratamiento con IBP no tienen nada
que ganar si se operan y hay que advertirles de los riesgos.
- Pacientes bien controlados o asintomáticos con Barrett (la cirugía no protege del cáncer).
No está indicado en pacientes con síntomas típicos de reflujo que responden al tratamiento,
pero debe realizarse en pacientes con síntomas atípicos o en aquellos que no
responden al tratamiento convencional.
En los casos de dolor toráxico no cardiaco, se debe proceder a medir el tiempo de reflujo
aunque es necesaria la evaluación previa del cardiólogo y el descarte correspondiente
de patología cardiovascular como la causa del dolor.
Es necesario documentar la presencia de reflujo ácido en pacientes que van a ser sometidos
a cirugía antirreflujo, al igual que en el periodo posterior para documentar la persistencia
de síntomas que se da en algunos pacientes cuando ya han sido operados.
Interpretación.
Se define un episodio de reflujo ácido como la disminución del pH intraesofágico distal por
debajo de 4.0.
Johnsson y De Meester en 1974, realizaron los primeros estudios en pacientes con síntomas
de reflujo durante un ciclo circadiano completo, con la finalidad de obtener datos
relevantes durante las actividades fisiológicas normales en 24 horas, incluyendo tres
periodos de ingesta alimentaria y en la noche, durante el sueño, en la posición supina.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
El análisis de la correlación de los episodios de reflujo ácido con la aparición de los síntomas
añade valor diagnóstico a la pHmetría.
Si el objetivo de la pHmetría es evaluar la exposición del ácido, el estudio se debe realizar tras la
retirada de los IBP.
DeMeester Normal.
89
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
DeMeester Patológico.
3. Pacientes que experimentan reflujo en los dos periodos, la incidencia de esofagitis es aún
mayor que en el grupo anterior.
Por lo tanto los mayores determinantes de esofagitis por reflujo parecen ser el periodo de
exposición y la duración de los episodios de reflujo.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
La impedancia mide la resistencia eléctrica entre dos electrodos, con la colocación de una
sonda naso-esofágica que dispone de varios sensores de impedanciometría, de modo
que cuando hay tránsito de cualquier contenido entre dos electrodos, en cualquiera
de los dos sentidos y con independencia del pH, este se registra
Por lo tanto evalúa el vaciamiento y tránsito (movimientos) del bolo dentro del esófago. Detecta
el bolo independientemente de su composición (sólido, líquido, gaseoso o mixto), su pH
(ácido o alcalino) y su ubicación dentro del esófago (proximal, distal). En resume registra
episodios de reflujo gastroesofágico proximal y distal, de tipos ácido y no ácido.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
* Contenido
Es más específica. La mitad de los episodios de reflujo son débilmente ácidos o no ácidos, y
no los detecta la sola pHmetría.
Es más sensible. La Impedancia detecta más refujo (96%) que la manometría (76%) o la
pHmetría sola (28%).
El 55% episodios de reflujo postprandial son no-ácidos, y 97% si llevan
tratamiento con Omeprazol 20x2.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Consiste en introducir una sonda nasoesofágica colocando su extremo distal a 30-35 cm de las
narinas, a nivel del 1/3 medio del esófago. Se coloca al paciente sentado y se administra
en forma ciega para el enfermo solución salina durante 15-30 minutos a una velocidad de
100-120 gotas/minuto, seguido de una infusión de ácido clorhídrico (HCl) 0,1N durante el
mismo tiempo o hasta que el paciente presente síntomas (pirosis, dolor, etc.)
La sensibilidad y especificidad de esta prueba para enfermedad por reflujo gastroesofágico como
causa de dolor es de 50-86% en los estudios más recientes. La prueba de Berstein
también se ha comparado con la pHmetría esofágica de 24hs para la detección de dolor
torácico asociado a RGE. Esta prueba tuvo una elevada especificidad (83-94%) pero una
baja sensibilidad (32-46%) en contraste, con el índice de síntomas. Por lo tanto,
actualmente la pHmetría esofágica de 24hs es la prueba que se elige para investigar la
asociación de síntomas con episodios de reflujo.
94
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
La dificultad principal que posee es que el material sólido de la comida puede quedar en la
sonda e impedir que funcione el sensor. Entonces el paciente debe ingerir una comida
líquida durante el estudio. Por otro lado ciertos alimentos tienen igual longitud de onda
que la bilirrubina. Por lo tanto su utilidad es cuestionable y sólo se usa en investigación.
Se ha observado que el RGE de tipo alcalino, que es más frecuente en esófago de Barrett y en
esofagitis severa.
b) Ecografía
Recientemente, han aparecido reportes acerca del uso de la ecografía en el diagnóstico de reflujo
gastroesofágico patológico. Sería un método de gran utilidad por su bajo costo, por no
ser invasivo y por no irradiar al paciente. El inconveniente es que es operador-
dependiente. Posee una menor especificidad que la pHmetría de 24 hrs y puede ser tan
específico como un tránsito esofágico. A demostrado ser muy sensible, con el
advenimiento de la ecografía en tiempo real y con Doppler color.
Recomendaciones de Diagnostico.
El mejor método diagnóstico del ERGE es la valoración de los síntomas del reflujo a partir de
una historia clínica detallada, seguida del ensayo terapéutico con inhibidores de la bomba
de protones (IBP), la endoscopia y la pHmetría esofágica.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Diagnóstico Diferencial.
• Enfermedades cardiovasculares.
• Angor Pectoris.
• Infarto agudo al miocardio.
• Cardiopatías congénitas.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Complicaciones.
- Esofagitis (68%).
- Dolor torácico de origen esofágico,
- Trastornos de la motilidad esofágica,
- Hemorragia digestiva alta (2-5%).
- Estenosis esofágica (4-20%).
- Ulcera esofágica (5%).
- Perforación de esófago por penetración de ulcera esofágica,
- Anillo de Schatzki,
- Esófago Corto
- Bronco aspiración,
- Esófago de Barrett (8-20%).
- Y adenocarcinoma (0.22 a 1.92%), 30 y 125 veces más alto que en la
población general.
99
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Esofagitis.
La esofagitis por reflujo es la complicación más común entre las lesiones del esófago.
100
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
CORAZÓN Y ESÓFAGO
LOS DOS PEGADITOS “COMPARTEN SU DOLOR” “Heartburn”
Los trastornos motores del esófago son infrecuentes, pero aumentan con el aumento de la
edad. Además estos trastornos motores se asocian a trastornos de la sensibilidad
esofágica.
Los síntomas son principalmente inespecíficos, como disfagia y dolor torácico, pero estos
pueden ser provocados también por algún tipo de esofagitis o por RGE, por lo que no hay
algo específico.
Los trastornos motores primarios más frecuentes son los inespecíficos, el que le sigue es
el esófago en cascanueces, luego el espasmo difuso y ya al final la acalasia.
101
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Hemorragia digestiva.
Es una complicación infrecuente de la ERGE y se estima que produce un 6-7% de las hemorragias
digestivas altas.
En la mayoría de los casos se debe a esofagitis erosiva grave o úlcera esofágica. Y suelen
producirse pérdidas crónicas inaparentes que conducen a una anemia microcítica.
La forma más frecuente es el sangrado oculto o moderado que puede encontrarse hasta en un
tercio de los pacientes con hernia hiatal por deslizamiento sintomática, siendo el sangrado
masivo poco frecuente.
La hemorragia en pacientes con ERGE es rara y puede ocurrir en pacientes que presentan úlcera
esofágica.
Vólvulos.
El vólvulo gástrico puede ser organoaxial cuando el estómago rota a lo largo de su eje
longitudinal o mesoentero axial cuando rota sobre el eje que une la curvatura menor
con la mayor. La laxitud o ausencia de los ligamentos de fijación gástrica son la causa
primaria del vólvulo gástrico. Al incrementarse la rotación del estómago se produce
compromiso del flujo sanguíneo y del retorno venoso del estómago herniado, llevando a
necrosis, perforación, sepsis e incluso la muerte.
102
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Estenosis Esofágica.
Un 10% de pacientes con ERGE grave desarrollan estenosis péptica, con estrechamiento de la luz
esofágica, sin embargo la mayoría de las estenosis no evolucionan y se asocian más a
esófago de Barret o con disfunción motora esofágica.
Siempre son estenosis del esófago distal y pueden producirse en forma de anillo esofágico
distal o en la unión GE (Anillo de Schatzki).
Clasificación de estenosis
Grado I (leve): Diámetro mayor o igual a 12 mm. El endoscopio de 36 Fr. pasa fácilmente.
103
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Ulcera esofágica,
La perforación del esófago es una complicación espontánea rara del reflujo gastroesofágica y la
esofagitis.
Las úlceras penetrantes raras veces producen perforación espontánea hacia el mediastino o los
espacios pleurales.
Anillo de Schatzki,
Se localiza en la unión gastroesofágica, habitualmente por encima de una hernia hiatal y está
formado sólo por mucosa, con una delgada capa de submucosa en el centro.
El tratamiento en las formas leves puede no requerirse tratamiento o sólo una modificación de los
hábitos alimentarios. En caso de disfagia significativa, puede estar indicada la terapéutica
mediante dilatación.
104
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Esófago Corto
Así como la estenosis del esófago se debe a la retracción anular por lesión corrosiva, de la misma
manera, el acortamiento del esófago es el resultado de una contractura lineal.
En la mayoría de los pacientes en quienes se supone un esófago corto en base a los datos
radiográficos o endoscópicos, suele suceder que no se revele el trastorno en la exploración
quirúrgica.
Este acortamiento es identificado radiológicamente como una hernia hiatal por deslizamiento
que no reduce en la posición de pie o que mide más de 5 cm entre la crura
diafragmática y la UEG.
En raras ocasiones, el esófago tiene una fibrosis y un acortamiento tan permanente que se debe
practicar una gastroplastia de Collis para alargar efectivamente el esófago de manera que
el procedimiento antirreflujo se pueda realizar debajo del diafragma.
Bronco aspiración,
La contaminación de las vías respiratorias altas y bajas por reflujo gastroesofágico es una
complicación de la incompetencia gastroesofágica
Los resultados de la aspiración son infecciones de las vías respiratorias altas, faringitis, ronquera,
tos asfixia, asma, fiebre, neumonitis, bronquiectasia y absceso pulmonar.
Algunos pacientes refieren un antecedente clínico secuencial claro de pirosis periódica, seguida de
asfixia y tos, con accesos, recurrentes de fiebre, asma o neumonitis.
105
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Esófago de Barrett.
Es el reemplazo del epitelio escamoso estratificado normal del esófago distal, por un epitelio
columnar solo o con metaplasia intestinal.
Resulta, de la lesión del epitelio escamoso estratificado en el ERGE, donde la mucosa cicatriza con
un proceso metaplásico, en el que las células escamosas son reemplazadas por células
columnares gástricas o intestinales.
Por tal razón el diagnóstico de la metaplasia de Barrett, se puede identificar sólo, mediante el
estudio histológico endoscópico.
Esto es importante, porque prácticamente el epitelio intestinal del esófago de Barrett es el único
sobre el que puede desarrollarse el cáncer.
Prevalencia de esófago de Barret: Está presente en 10-12% de los pacientes con reflujo
sintomático.
El esófago de Barrett está aumentando y es más frecuente en las personas mayores, con una
edad promedio de presentación de 63 años. Los estudios identifican también como
factores de riesgo la raza blanca y el nivel socioeconómico alto.
106
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
El esófago de Barrett clásico, es una zona de epitelio columnar de al menos 3 cms. de longitud,
por arriba de la unión gastroesofágica.
El esófago de Barrett corto, no predispone tanto al cáncer como el clásico, pero es diez veces más
frecuente.
Diagnóstico: No existen síntomas propios del esófago de Barret. Los síntomas son los propios de
la ERGE o los de sus complicaciones.
- En el 30% de los casos, no hay síntomas en el momento del Dx.
- Radiográficamente hay signos sugestivos de esófago de Barrett, pero en realidad su
diagnóstico depende, esencialmente, de la endoscopia y biopsia.
107
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Dicho tratamiento antireflujo eficaz incluye la cirugía, drogas frenadoras de la acidez gástrica, la
ablación de la mucosa por distintas técnicas o la combinación de varios procedimientos.
Tratamiento Médico
Incluyen fármacos frenadores de la acidez, como son los antiH2 y, inhibidores de la bomba de
protones.
Con objeto de potenciar su acción, se han asociado procinéticos y/o alcalino-protectores, a
cualquiera de estos dos grupos de fármacos.
Tratamiento Abrasivo
108
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Otra forma de lograr que el ácido no contacte con la zona de mucosa del esófago que hemos
destruido con una u otra técnica y conseguir su reepitelización por mucosa escamosa, es
realizar una buena cirugía antirreflujo.
Tratamiento Quirúrgico.
Incluyen las técnicas quirúrgicas de procedimientos antireflujo, que buscan eliminar el reflujo y
conseguir la regresión del esófago de Barrett o al menos, prevenir su progresión y su
posible malignización.
Seguimiento.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
El esófago de Barret aparece en el 11-13% de los pacientes con reflujo sintomático, y en el 1-2%
de los pacientes a los que se realiza una endoscopia digestiva alta. Su importancia clínica
radica en su predisposición a la ulceración y a la formación de estenosis, pero sobre todo
por su condición de lesión premaligna, estimándose en la actualidad que el riesgo para el
desarrollo de un adenocarcinoma sobre el esófago de Barrett es entre 30-125 veces
superior al de la población general.
Por todo ello, se considera que el esófago de Barrett constituye el escalón final de la enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE), frecuentemente acompañado de estenosis y úlceras
como manifestaciones extremas de la enfermedad.
En contraste al tratamiento médico, la cirugía antireflujo realizada correctamente restaura la
función del EEI y elimina el reflujo del contenido gástrico, sea ácido o alcalino, al esófago;
y por lo tanto una cirugía antireflujo eficaz acaba con el traumatismo repetitivo sobre la
mucosa esofágica normal y metaplásica. Estudios clínicos randomizados han confirmado
un superior control del reflujo tras cirugía antirreflujo que tras tratamientos médicos,
habiendo sido probado que la cirugía antireflujo es segura, efectiva y duradera. Además,
en la actualidad muchos pacientes son candidatos para un abordaje mínimamente invasivo
por vía laparoscópica, abordaje asociado con una menor estancia hospitalaria, un mayor
confort del paciente y una recuperación postoperatoria más rápida
En lo que se refiere a lo que consigue la cirugía con respecto a los objetivos terapéuticos, existen
resultados conflictivos acerca de la regresión de la metaplasia intestinal tras cirugía
antirreflujo. La mayor parte de los estudios han demostrado que aunque se han obtenido
algunas disminuciones en la longitud del segmento de Barrett, la regresión completa
acontece muy excepcionalmente en los pacientes con Barrett de >3 cm. Pero quizás un
aspecto de mayor importancia sea la observación de que, comparada con el tratamiento
médico, tras la cirugía antirreflujo se ha observado una menor incidencia de progresión
hacia displasia y adenocarcinoma.
110
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Adenocarcinoma.
La incidencia de esta patología maligna se eleva hasta 15 veces en aquellos enfermos con
sintomatología de reflujo durante más de 3 veces a la semana, o en pacientes con
sintomatología recurrente por un período superior a 20 años.
La incidencia aumenta con la edad y la edad media en el momento del diagnóstico son los 60
años. La relación varón/mujer es de 3,5/1.
Los factores de riesgo más importantes del adenocarcinoma de esófago son la obesidad, ERGE
crónico y el esófago de Barrett. Hay evidencia de una asociación inversa entre la
infección por H. pylori y el riesgo de adenocarcinoma de esófago. El alcohol y el tabaco
son factores de riesgo asociados al carcinoma de células escamosas, pero no al
adenocarcinoma de esófago.
Los programas de vigilancia de las personas con reflujo y de las personas obesas, al igual que entre las
personas con esófago de Barrett, no parecen estar justificados actualmente.
111
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Complicaciones Extra-Digestivas.
Enfermedades Pulmonares
» Precipitación de Asma Bronquial
» Neumonías recurrentes (por Aspiración)
» Tos crónica
» Bronquitis Crónica
» Fibrosis Pulmonar Idiopática
Otras
» Dolor Precordial No Cardiaco
» Erosiones Dentales
» Apnea del Sueño
En adultos con asma y tests cutáneos para alérgenos comunes, la prevalencia del ERGE fue
del 90%.
112
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Las diferentes manifestaciones de la ERGE, aunque comunes, no siempre se tienen en cuenta en los
diagnósticos diferenciales, en parte debido a la ausencia de los síntomas típicos de pirosis y
regurgitación.
Síndrome de Dolor Torácico por Reflujo. El dolor torácico no cardíaco (DTNC) es muy común. Se estima
que la esofagitis está presente en un 21% de los casos, en el 42% se constata un tiempo de
exposición al ácido anormal y en el 39% una asociación positiva entre el dolor torácico y los
episodios de reflujo durante la monitorización del pH. El mecanismo más probable para
explicar el DTNC es la exposición de la mucosa esofágica al ácido. El trat amiento antisecreto r
puede mejorar los síntomas y puede ser útil como prueba diagnóstica.
Síndrome de la Tos por Reflujo. La ERGE sola o asociada a otras enfermedades es una causa común de tos
crónica. La prevalencia de ERGE en los pacientes con tos crónica inespecífica es del 5-41%. En
el 75% de los casos, la tos causada por la ERGE no se acompaña de otros síntomas
gastrointestinales. Los mecanismos propuestos para explicar esta asociación son la inducción de
un reflejo esofagotraqueobronquial en respuesta a la exposición ácida del esófago y la
aspiración del contenido esofágico en la laringe y los bronquios.
Síndrome de Laringitis por Reflujo. El reflujo gástrico es una causa importante de procesos
laringeofaríngeos, aunque la fisiopatología y los síntomas del reflujo laringeofaríngeo son
diferentes a los de la ERGE. Los síntomas laríngeos son el resultado del reflujo y del reflejo
vagal producidos a partir del estímulo ácido del esófago. Aunque algunos pacientes responden
al tratamiento , la mayoría de personas requieren un tratamiento más intensivo y prolongado
para que remitan los síntomas.
Síndrome de Asma por Reflujo. Los estudios disponibles observan que los síntomas de reflujo son más
prevalentes en los pacientes con asma y la prevalencia de asma es más elevada entre los
pacientes diagnosticados de ERGE. Los mecanismos propuestos para explicar esta posible
asociación son que el pH bajo y la distensión del esófago producen un broncoespasmo por vía
vagal. El broncoespasmo también puede estar inducido por aspiración del reflujo al tract o
respiratorio . Algunos estudios observan que los tratamientos antisecretore s pueden
mejorar los síntomas asmáticos, reducen la demanda de inhaladores y mejoran la función
pulmonar.
Otras Entidades Clínicas. Se ha mostrado asociación de la ERGE con faringitis, ronquera, sinusitis, fibrosis
pulmonar idiopática y otitis media recurrente.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
El movimiento normal de esófago está regulado por varios mecanismos complejos, de carácter
neuromuscular, en los que participa tanto el SNC como el SNP. La alteración de estos
mecanismos de regulación va a provocar estas alteraciones de la motilidad esofágica. La
gran mayoría ocurre en los 2/3 distales del esófago, en los que hay musculatura lisa
(recordar que el 1/3 superior es estriado).
Los trastornos motores del esófago son infrecuentes, pero aumentan con el aumento de la
edad. Además estos trastornos motores se asocian a trastornos de la sensibilidad
esofágica.
Los síntomas son principalmente inespecíficos, como disfagia y dolor torácico, pero estos
pueden ser provocados también por algún tipo de esofagitis o por RGE, por lo que no hay
algo específico.
Examen físico:
Cuando se trata de trastornos motores esofágicos primarios, es decir que afectan sólo al
esófago, el examen físico NO ayuda.
Pero cuando se trata de trastornos motores secundarios, es decir que son derivados de una
afección sistémica, puede dar algunas luces el hallazgo de signos correspondientes a la
enfermedad de base, por ejemplo signos de esclerodermia o de diabetes. Si esos signos
de enfermedad sistémica se asocian a disfagia o a dolor torácico, se puede sospechar de
un trastorno motor esofágico secundario.
Exámenes complementarios:
Habitualmente se sospecha un trastorno de este tipo con la clínica, luego se descarta alguna
patología orgánica con la endoscopía, y con eso se puede hacer ya un tratamiento
sintomático. Cuando ya la persona no responde al tratamiento, ahí se pide una evaluación
manométrica, pero esos son casos muy puntuales.
115
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Relajación
retrasada.
Los trastornos motores primarios más frecuentes son los inespecíficos, el que le sigue es
el esófago en cascanueces, luego el espasmo difuso y ya al final la acalasia.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Acalasia.
La acalasia corresponde a una falta de relajación del músculo liso esofágico y se asocia a falta de
peristálsis, por lo tanto hay falta de relajación del esfínter y una disminución de la
peristálsis del cuerpo esofágico
Es infrecuente y puede afectar a ambos sexos, a cualquier edad, pero habitualmente afecta a
personas mayores de 60 años.
Las causas son desconocidas, aunque se han postulados factores hereditarios, degenerativos,
autoinmunes y enfermedades infecciosas, pero no hay nada claro aún.
Lo que ocurre en este trastorno es que hay una pérdida selectiva de las neuronas inhibitorias
post-ganglionares. Por lo tanto las contracciones no son reguladas por las neuronas
inhibitorias, produciéndose una insuficiente relajación del EEI, por lo que aumenta la
presión en el esfínter. Esto hace a su vez que disminuya la peristálsis del cuerpo esofágico.
Diagnóstico
Diagnóstico
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Éstas muestran varios signos que son muy bien característicos de Acalasia, como
Ensanchamiento del mediastino, Ausencia burbuja gástrica, Dilatación del
esófago (megaesófago), Retención de medio de contraste., Disminución del
diámetro distal del esófago “PICO DE PÁJARO”.
Endoscopia
Puede ser Normal, Esófago dilatado con comida retenida solida o liquida impactada, Unión GE con
cierta resistencia al paso del endoscopio.
Descartar lesión orgánica, ya que la Acalasia es producida por un trastorno motor, es funcional.
Manometría
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Tratamiento
- Vía laparoscópica
o Se hace una incisión longitudinal para cortar las fibras musculares
o Antiguamente se hacía solo miotomía, pero los pacientes tenían mucho RGE.
o Actualmente se hace miotomía + funduplicatura anterior (esta última es el
tratamiento para evitar el reflujo).
o 85% de efectividad, a corto y largo plazo.
o Riesgo de reflujo GE, aunque con la funduplicatura
ha disminuido bastante.
121
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Manifestaciones Clínicas
Dolor torácico retroesternal, intermitente, recurrente.
Similar angor pectoris (angina), por lo que es importante descartar un infarto.
Se asocia a la ingesta de comidas (calientes) y rara vez al ejercicio.
Disfagia intermitente, no progresiva, a sólidos y líquidos, precipitada por el estrés, ingesta de
comidas a temperaturas extremas, comer muy rápido. Habitualmente son pacientes un
poco ansiosos.
Diagnóstico diferencial con patología coronaria. Luego de descartar eso, hay que hacer un
estudio del trastorno motor esofágico.
Diagnóstico
Radiología:
- Muy inespecífica
- Presencia de actividad terciaria.
- Esófago con aspecto de cuentas de rosario, tirabuzón o sacacorcho.
-
Manometría:
- Hace el diagnóstico definitivo
- Contracciones anormales, alternadas con contracciones
peristálticas normales (>20%).
- Onda de duración prolongada y varios peaks
Tratamiento
- Enfermedad no progresiva y benigna.
- Tratamiento controversial.
- Se asocia en un 20 a 50% con reflujo, por lo tanto algunos médicos manejan el RGE (con
dieta, posición al dormir, antisecretores, etc.).
- Relajantes de la musculatura lisa (mejoran el dolor y la disfagia): nitratos, bloqueadores
de los canales de calcio, anticolinérgicos. Que se utilizan 15 a 20 minutos antes de
las comidas.
- Antidepresivos (disminuir el dolor y la ansiedad): imipramina y trazodona.
- Dilatación, Toxina botulínica y Cirugía excepcional.
- Se usan comúnmente anti secretor, regular la dieta y antidepresivo.
122
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Distintas alteraciones de la motilidad del cuerpo del esófago han sido asociadas con GERD desde
hace años, sin embargo no han sido descriptos trastornos específicos vinculados a reflujo.
En la actualidad se discute si éstas alteraciones son causadas por reflujo o si la ERGE es una
consecuencia de estos trastornos motores.
Existen dos grupos de alteraciones motoras del esófago que han sido atribuidas a RGE.
- El primero se refiere a las alteraciones en la actividad peristáltica en respuesta a la
deglución. Se ha establecido como criterios de anormalidad más de 30% de
contracciones no peristálticas en la deglución. En pacientes con reflujo, es frecuente
ver contracciones no transmitidas, de baja amplitud en el tercio distal del esófago y
contracciones simultáneas
- Otros autores han sugerido otros tipos de alteraciones como ser la duración de la
contracción, la velocidad de la onda peristáltica, la observación de contracciones
repetitivas, la presencia de ondas retrógradas o la morfología de la onda peristáltica
por ejemplo ondas multifásicas o multipico.
El ERGE se asocia sobre todo en sus casos graves con peristálsis esofágica inefectiva (PEI)
definida como contracciones de baja amplitud, menores de 30 mmHg o contracciones no
transmitidas igual o mayor al 30% del total de degluciones húmedas.
El 25% de pacientes con esofagitis leve y el 50% con esofagitis severa presentan disfunción
peristáltica. Sin embargo no todos los trabajos coinciden.
No se conocen claramente cuáles son los mecanismos por los cuales la injuria ácida provoca
alteraciones de la motilidad y a esto podría influenciar la respuesta al tratamiento en
cuanto a revertir estos trastornos.
Tratamiento quirúrgico.
Los resultados reportados con tratamiento quirúrgico parecen ser más alentadores. Se han
reportado mejoría en la amplitud de las contracciones, con un significativo incremento en
la actividad peristáltica y una disminución en la frecuencia de peristálsis inefectiva tras la
funduplicatura Nissen.
A diferencia de los estudios anteriores Eckard no encontró mejoría en la función motora del
esófago luego de realizar funduplicatura en pacientes con esofagitis por reflujo. Otros
trabajos coinciden con éstos resultados, sugiriendo que diferentes factores deben
influenciar éstos resultados como ser el grado de injuria mucosa y la severidad de la
disfunción motora.
123
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Siempre y cuando la alteración motora sea menor del 30% o con amplitud de la contracción
menor de 20 mm Hg en el esófago inferior, entendiendo con esto, que el diagnóstico y
la evaluación preoperatorio son fundamentales para el éxito de la cirugía anti reflujo.
Sólo el 10% de los pacientes seguirán recibiendo inhibidores de la bomba de protones (IBP)
por síntomas típicos de ERGE, 2 años después de la intervención quirúrgica.
124
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
TRATAMIENTO.
El tratamiento del ERGE tiene como objetivo evitar y/o reducir la exposición ácida del
esófago y la sintomatología asociada.
No Farmacológico…………………………….…………….Nivel 1
» Medidas Generales
» Hábitos Alimenticios
» Evitar Factores Precipitantes
Farmacológico
» Antiácidos y Cito protectores……………. Nivel 2
» Inhibidores H2…………………………………….Nivel 3
» Inhibidores de Bomba de Protones……Nivel 3
» Procinéticos………………………………………..Nivel 4
Reparativo…………………………………….…………….Nivel 5
» Endoscópico
» Quirúrgico
Tratamiento No Farmacológico.
- Medidas Generales.
Caminata ligera posterior a ingesta de alimentos
Evitar dormir sobre el lado izquierdo
Dormir con la cabecera de la cama elevada 15 a 30 cm (20-30°)
Sustituir los medicamentos que empeoran el ERGE, como los AINEs.
Practicas ejercicio físico regular 30 min o más al día, evitando el ejercicio físico intenso.
125
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
- Dieta:
Ingerir los medicamentos sólidos y evitar alimentos con abundante agua.
Realizar comidas frecuentes y de poco volumen.
No acostarse hasta 2 -3 hrs después de la ingesta
Masticarlos bien los alimentos y comer despacio.
Evitar alimentos copiosos y rrealizar comidas frecuentes (3 – 5), ligeras y poco especiadas;
aumentar consumo de fibra.
Evitar alimentos ricos en grasa: el chocolate, nueces, pasas, mantequilla o margarina.
Evitar alimentos irritante:, café, cítricos, refrescos gaseosos, licor, vinos, tomate, cátsup, chile,
aderezos como mostaza, vinagre, pepinillos, rábanos, ajo, cebolla, nabo, orégano,
embutidos y la menta porque pueden ocasionar una presión esofágica baja.
Evitar el consumo de alimentos caliente : Consomé, caldos, té, sopas, café.
Evitar alimentos que causen gas: frijoles, col, coliflor.
Suprimir tabaco y alcohol.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Tratamiento Médico-Farmacológico
Incluye:
Antiácidos después de las comidas y al acostarse
Bloqueadores de los receptores de la histamina H2
Agentes procinéticos (promotores de la motilidad)
Inhibidores de la bomba de protones
Antiácidos y Alginatos
Los antiácidos actúan neutralizando la secreción ácida y aunque durante muchos años
han sido los fármacos más utilizados, actualmente juegan un papel secundario.
Se ha demostrado la mayor eficacia de la asociación de antiácidos y Alginatos frente al uso
exclusivo con antiácidos en pacientes con ERGE.
Los antiácidos tomados una hora después de comer se eliminan del estómago con un
tiempo medio aproximado de una hora (en una hora se habrá vaciado del estómago
el 50% del fármaco). Mediante la pHmetría se ha podido comprobar que estos
fármacos producen tan sólo un leve aumento del pH intragástrico, produciendo no
obstante el alivio sintomático, lo que sugiere que es debido no sólo a la neutralización
del ácido, sino también a otros mecanismos desconocidos.
127
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Agentes Espumantes
Los agentes espumantes, como Gaviscon, funcionan cubriendo el contenido del estómago con
espuma para evitar el reflujo.
AntagonistasH2.
Tratamiento a Corto Plazo. En ERGE no erosiva los antagonistas H2 han mostrado ser eficaces
en la mejoría general de los síntomas. Sin embargo, los IBP son más eficaces que
los antagonistas H2.
Efectos Adversos. En general los antagonistas H2 son fármacos bien tolerados y seguros y
raramente presentan efectos secundarios. En algunas raras ocasiones se han asociado
a citopenias, ginecomastia, alteraciones de la función hepática y reacciones de
hipersensibilidad.
128
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Son fármacos antisecretores que actúan sobre la bomba de protones de la célula parietal,
bloqueando la enzima H+/K+ATPasa. Los IBP se utilizan en el manejo de las
enfermedades relacionadas con el ácido gástrico, incluyendo la úlcera duodenal, úlcera
gástrica, ERGE, esofagitis erosiva, la infección por H. pylori y los síndromes
hipersecretores como el Zollinger-Ellison. También se utilizan como gastro-protectores
en los pacientes tratados con AINEs.
Son la primera opción de tratamiento en el síndrome típico y la esofagitis por reflujo tanto
en la fase aguda como durante la de mantenimiento deben ser los IBP.
Tratamiento a Corto Plazo. En los pacientes con ERGE no erosiva los IBP h a n mostrado mayor
eficacia que los H2, sin embargo en pacientes con reflujo nocturno parecen tener ambos el
mismo efecto o incluso mejor resultados los bloqueadores H2.
Se ha mostrado una mayor eficacia en pacientes con esofagitis por reflujo, con manejo
con Esomeprazol en comparación con omeprazol, lansoprazol y Pantoprazol. Sin
embargo, l a d i f e r e nc i a e s modesta cuando la enfermedad no es tan grave.
Efectos Adversos. Los IBP se han asociado a náuseas, diarreas y cefalea. Raramente se
asocian con alteraciones de la función hepática, citopenias, reacciones de
hipersensibilidady deficiencia de vitamina B12.
Estudios actuales han asociado los IBP tomados durante 3-5 años con gastritis atrófica.
Los IBP son más eficaces que los antagonistas H2 en la remisión de la pirosis y en la mejora
general de los síntomas.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Procinéticos
Síndrome de Dolor Torácico por Reflujo. Los pacientes con dolor torácico por reflujo, mejoraron
después del tratamiento con IBP.
- Los pacientes con sospecha de síndrome de dolor torácico no cardíaco por reflujo
se deben tratar de la misma manera que los pacientes con síndrome por reflujo
típico, es decir con los IBP, lo mismo que los pacientes con síndromes
extraesofágicos.
Entre los factores de riesgo que anticipan la progresión de la enfermedad y una mala
respuesta a las medidas médicas están:
Dosis en Pediatría
Procinéticos:
- Metoclopramida: pasa la barrera hematoencefálica, la dosis terapéutica y la dosis tóxica son muy
cercanas, lo que facilita las intoxicaciones.
- Cisapride: 0.1mg-0.2mg / kg/dosis cada 6 hs. a 8 hs, con una dosis máxima de 0.8mg/ kg/ día.
Por el riesgo de prolongación del QT-QTcse recomienda realizar ECG previo y suspenderlo
ante asociaciones medicamentosas o metabólicas de riesgo.
- Domperidona:0,3 mg/ kg / día en 3 dosis diarias
Antiácidos
- Ranitidina: 5 -10 mg/ kg/ día oral cada 12 hs.
- Omeprazol: 0,7 -2,4 mg/ kg/día cada 12 hs.
- Lanzoprazol: 1,4 mg/ kg/ día única dosis.
130
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Tratamiento Endoscópico
- Objetivos.
Cerrar la Unión Gastro-esofágica.
Mediante Plicatura.
Introduciendo una estenosis fibrosa.
Inyección de material inerte a la musculatura.
- Indicaciones.
Pacientes con dependencia a los IBP.
No presencia de esofagitis erosiva, Hernia Hiatal, Esófago de Barret, ni obesidad.
- Gastroplastia.
a.- Suturas.
b.- Engrapadora
132
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
a.- Suturas.
b.- Engrapadora
133
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Se aplica radiofrecuencia mediante un catéter con un balón que se infla a más o menos de
3 cms de la Unión Gastroesofágica.
Tiene 4 electrodos con aguja que penetran a la capa muscular.
Se dan ondas de frecuencia que aumentan la temperatura durante 90 segundos.
Se pretende crear fibrosis alrededor de la Unión Gastroesofágica.
Mecanismo desconocido.
Polimerización de colágena?
Cicatrización?
Destrucción de las neuronas responsables de las Relajaciones Transitorias del EEI.
134
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Tratamiento Quirúrgico.
- La primera un defecto en el EEI que ocurre en el 60-70% de los pacientes con ERGE, la
identificación de este defecto es importante para planear el mejor método
quirúrgico, ya que es la única indicación de una funduplicatura.
La selección del paciente adecuado para cirugía antireflujo requiere la confirmación del
diagnóstico de ERGE y la búsqueda de cualquier condición asociada que altere los
abordajes quirúrgicos.
Por ejemplo, los pacientes que tienen una hernia hiatal no pueden ser candidatos a
procedimientos endoscópicos.
O los pacientes que presentan deterioro o poca actividad en el movimiento esofágico deben ser
estudiados previamente a el planteamiento quirúrgico con al menos Radiología
contrastada, Endoscopia, Manometría, y pHmetría-impediatometria, con la finalidad de
descartar otra patología motora ya sea esofágica o extra esofágica que no solo No son de
resolución quirúrgica, sino que incluso una funduplicatura podría empeorar el pronóstico
en ocasiones en forma desastrosa
Ahora bien una vez corroborada la patología primaria del ERGE en la incompetencia del EEI y
confirmado que la alteración motora esofágica es secundaria al mismo problema de RGE,
considerados una técnica quirúrgica con funduplicatura parcial que favorecería más que
una funduplicatura completa, siempre y cuando la alteración motora sea menor del 30%.
Entendiendo esto, el diagnóstico y la evaluación preoperatorio son fundamentales para el
éxito de la cirugía anti reflujo.
135
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Sin embargo debemos considerar también, que diversos estudios con resultados a largo plazo
concluyen que es muy frecuente la necesidad de tratamiento farmacológico después
de la corrección quirúrgica del reflujo.
Objetivos de la Cirugía.
Ya sea en forma abierta o por cirugía mínimamente invasiva, en general todas buscan el mismo
objetivo quirúrgico que es, reconstruir la barrera antirreflujo, a través de:
1. Una buena historia clínica donde se confirman los síntomas clásicos del ERGE y se descarta
síntomas secundarios a otras patologías motoras esofágicas o padecimientos extra-
esofágicos.
Si presenta anorexia, náuseas y vómitos pueden deberse al RGE o a una patología
gástrica o una cirugía previa gastrointestinal, sobre todo colecistectomía, pudiendo
persistir después de la cirugía antirreflujo. Realizar en estos casos estudios previos del
vaciamiento gástrico para detectar y cuantificar anormalidades duodenogástricas.
2. La peristálsis esofágica por manometría para determinar si existe fuerza suficiente para
impulsar el bolo de alimentos a través de una nueva válvula reconstruida.
Si las contracciones peristálticas son normales: Se planea una funduplicatura total, si
están ausentes o con amplitud de la contracción menor de 20 mm Hg en el esófago
inferior, funduplicatura parcial.
136
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
4. Descartar un esófago corto que compromete una reparación sin tensión, mediante
examen radiológico contrastado que muestra una hernia hiatal Tipo I que no se reduce
en bipedestación o mide >5 cm entre la unión esofagogástrica y los pilares del
diafragma en endoscopia.
- Si hay esófago corto con ausencia global o disminución >50% de las contracciones o
historia de fallidas operaciones previas de antirreflujo, valorar resección
esofágica.
5. Aproximadamente 30% de los pacientes con RGE tienen una hipersecreción gástrica
y del 2 al 3% a quienes se le realiza un procedimiento antirreflujo desarrollarán una
ulcera gástrica o duodenal. Despistar y tratar la presencia de Helicobacter pylori.
3. Los pacientes que necesitan una terapia médica agresiva a largo plazo (jóvenes).
4. Pacientes que no desean someterse a una terapia a largo plazo por el costo excesivo.
6. Pacientes con esofagitis grado III – IV, que precisan en su mayor parte una terapia a
largo plazo y tienen un alto riesgo de presentar complicaciones.
7. Pacientes con esofagitis de bajo grado I y II, que presentan un esfínter mecánicamente
deficiente.
8. Pacientes con gran hernia de hiato, que a menudo no responden a la terapia médica.
11. Pacientes con alto riesgo de evolución de su enfermedad a pesar del tratamiento
médico, “reflujo progresivo”.
137
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Los resultados de la cirugía son mejores con la selección apropiada de los pacientes y la
evaluación preoperatoria correcta. Los mejores predictores de un buen resultado
quirúrgico son:
- Ausencia de disfagia.
- Enfermedad no complicada.
Es importante mencionar que un porcentaje de los pacientes en los que puede fallar la cirugía
Anti-reflujo, no lo hacen por fallas técnicas, sino por inadecuadas interpretaciones
diagnósticas y/o inadecua- da selección de pacientes para operar.
- Vomitadores
138
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
- Pacientes sin una cuidadosa y completa evaluación objetiva del cuadro clínico y los
exámenes de laboratorio y gabinete.
- Vomitadores.
Contraindicaciones de la Cirugía.
- En pacientes con cirugías previas de intestino o con cirugía abdominal superior previa, el
abordaje laparoscópico se puede intentar inicialmente. Estos pacientes tienen un
mayor riesgo de conversión a laparotomía. Las Adherencias y grasa en el lóbulo
hepático izquierdo son las principales razones para la conversión al procedimiento
abierto.
139
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Durante los 10-15 últimos años, las fundoplicaturas laparoscópicas se han convertido en la clave
del tratamiento quirúrgico de la ERGE. El advenimiento y desarrollo de estos
procedimientos laparoscópicas, con mínima mortalidad (0-0,5%), baja morbilidad (2-
13%) y con igual seguridad y efectividad que los procedimientos por técnica abierta,
además de menor dolor postquirúrgico, menor estancia hospitalaria y menor incapacidad
laboral, también menos costosa y mejor aceptada por los pacientes, ofrecen la mejor
opción quirúrgica para los pacientes con enfermedad severa o con complicaciones.
Cuando la indicación quirúrgica es por RGE, todos estos procedimientos ofrecen un alivio de los
síntomas de reflujo en un 80% al 100% de los pacientes, aún en seguimiento a largo
plazo (80%-90% a 10 años).
Existen varias opciones quirúrgicas de fundoplicatura total o parcial, que pueden ser realizadas
por vía transabdominal (fundoplicatura de Nissen, Hill, Toupet) o transtorácica
(fundoplicatura de Nissen o Belsey - Mark IV).
La más utilizada es la técnica de Nissen, que desde 1992 se viene realizando por vía
laparoscópica, ya sea con su variante de Nissen Floppy Corto, o la de Nissen-Rossetti. Con
estas técnicas se consiguen buenos resultados en cerca del 90%, con una mortalidad
operatoria menor al 1%. Dejándose las funduplicaturas parciales principalmente la
Toupet para los casos donde se presentan trastornos de motilidad esofágica.
Los síntomas referidos por los pacientes después de la corrección quirúrgica son escasos
pero de diversa índole: disfagia, imposibilidad de eructar (gas-bloat syndrome),
imposibilidad de vomitar, plenitud postprandial, saciedad precoz, dolores abdominales
o torácicos y aerofagia o incremento del meteorismo.
En aquellos casos de acortamiento esofágico se debe realizar una gastroplastia de Collis para
alargar el esófago y posteriormente la fundoplicatura total o parcial, sin tensión sobre el
esófago.
140
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Valoración Preoperatoria.
Todos los pacientes deben ser sometidos al estudio anatómico y fisiológico de la unión
esofagogástrica, no solo para confirmar la enfermedad de ERGE que requiera manejo quirúrgico;
sino además y quizás de mayor importancia, para descartar otras patologías que puedan ser
causa de la sintomatología similar, tales como la acalasia, espasmo esofágico difuso,
divertículos esofágicos, colelitiasis, etc.
5. Ecografía abdominal.
141
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Complicaciones Intraoperatorias
Perforaciones.
Perforación esofágica: ocurre con una frecuencia menor al 1%. Para evitarla debe realizarse
una correcta disección de ambos pilares diafragmáticos antes de comenzar la realización
del túnel retroesofágico. Por otro lado, debe evitarse la prensión del esófago con ninguna
pinza e introducir la sonda esofágica con mucha suavidad bajo control laparoscópico.
Perforación gástrica: ocurre habitualmente por una excesiva tracción con una pinza
inadecuada del estómago para exponer el hiato esofágico, por lo que es importante utilizar
una pinza de tracción atraumática. El cierre de esta perforación puede realizarse por vía
laparoscópica.
Frecuencia:
- Raras (alrededor del 1 %),
- Graves si no son reconocidas durante la intervención, ya que tienen una mortalidad del 20 al 50 %.
Mecanismos:
- Colocación de una bujía de calibración o de una sonda nasogástrica,
- Manipulación traumática del esófago, a veces frágil por una peri-esofagitis.
- Disección a ciegas, sin referencia de los reparos anatómicos antes señalados.
Conducta:
- Suturar la perforación y cubrirla con la funduplicatura
- Es Peligrosa si no se reconoce inmediatamente.
- Tiene una mortalidad de 20 – 50%
- Su tratamiento es el cierre primario, y si es posible cubrirla con la misma funduplicatura o con una
maniobra de Thal.
142
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Hemorragias
Lesión esplénica: que puede producirse por una descapsulación por una excesiva tracción del
estómago o durante la sección de los vasos cortos. Habitualmente suele ceder
espontáneamente con compresión, aunque puede ser necesario el uso de agentes
hemostáticos para cohibir la hemorragia.
Sangrado de los vasos cortos: que suele ceder con el uso de clips o con el bisturí ultrasónico.
Frecuencia:
- Raras, en general moderadas y sin necesidad de transfusión.
Mecanismo:
Se originan:
a. De un vaso de la pared muscular a nivel de la inserción de un trocar
b. De un vaso del cardias,
c. De una arteria diafragmática, en particular a nivel del pilar izquierdo,
d. De un desgarro involuntario del hígado producido por el separador u otro instrumento,
e. De un vaso corto o efracción del bazo.
Conducta:
a. Punto por transfixión,
b. y c. Control hemostático con ayuda de la coagulación bipolar,
d. Compresión con ayuda de un separador romo o con el bisturí de argón,
e. Clips, coagulación bipolar, compresión, cola biológica.
143
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Neumotórax
Frecuencia:
- El neumotórax con CO2 es una complicación específica pero benigna del abordaje laparoscópico.
- Su incidencia ronda el 3 %, aunque seguramente sea muy subestimado.
Mecanismo:
- Se produce por la rotura de la pleura, más frecuente la izquierda que la derecha, durante una
disección profunda del mediastino.
Conducta:
- El tratamiento del neumotórax consiste en modificar los parámetros de la ventilación mediante la
aplicación de PEEP (positive end expiratory pressure).
- El drenaje torácico no es útil: la radiografía de tórax postoperatoria en general es normal, ya que el
neumotórax con CO2 se reabsorbe rápidamente una vez suprimida la insuflación.
144
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Enfisema
Frecuencia:
- Es excepcional.
Mecanismo:
- Ocasionalmente puede producirse un enfisema mediastinal y/o subcutáneo, durante o después de
una intervención en la cual la disección hiatal ha sido profunda y prolongada.
Conducta:
- La primera medida terapéutica consiste en adaptar la ventilación mecánica, asociando o no una
reducción de la presión de insuflación.
Frecuencia:
Su comunicación es infrecuente en la literatura, ya que en general pasa desapercibido.
Mecanismo:
- Sección con el bisturí eléctrico o quemadura por difusión de la corriente:
A: Durante la disección de la cara posterior del esófago para el nervio vago posterior,
B: Durante la disección de la membrana frenoesofágica para el nervio vago anterior.
Conducta:
- Prevención: disección meticulosa e individualización de ambos nervios.
145
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Complicaciones Postoperatorias.
– Síndrome de retención gaseosa: que se manifiesta por distensión abdominal, hipo, flatulencia
y ventosidades. Ocurre habitualmente por la imposibilidad de eructar tras la realización
de la funduplicatura y debido al proceso inconsciente de aclaración esofágico, que
conlleva el tragar saliva acompañada de aire, realizado por el paciente previo a la
intervención y que continúa tras la misma. También puede estar implicado en su aparición
un trastorno intestinal de base, tal como la lesión de los vagos durante la cirugía, una
gastroparesia o un síndrome de intestino irritable. Suele responder a medidas dietéticas y
fármacos.
146
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Para alivio de síntomas y evitar complicaciones postquirúrgicas se determina como cifras ideales
de presión del EEI entre 18 y 30 mmHg después de una funduplicatura.
Sin embargo quizá lo más importante son los síntomas que persisten o se agregan después de la
cirugía, en general se observa disfagia en un 8% de pacientes asociado a incremento
excesivo de presión del EEI mayor a 30 mmHg.
Al aplicar la escala de Visick en general las diversas estadísticas evalúan el procedimiento como: con
Visick I el 92%, con Visick III el 4%, y con Visick V el 4%.
147
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
148
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
TÉCNICAS ANTIRREFLUJO.
Desde el Punto de vista quirúrgico, para la “Cirugía antirreflujo”: Si bien se diseñaron múltiples
técnicas para resolver este problema, actualmente la mayoría solamente tienen valor
histórico.
F u n d u p l i c a t u r a d e N i s s en .
Gast ropexi a de Narbona.
Op eraci ón de Hi ll .
Hemi -Fundupl icatura de Li nd.
Gast ropexi a de Lort at -Jacob.
Gast ropl asti a An t eri or de Dor.
Fu n du p li cat u r a r ef orz ad a con G a st r op l ast i a A n t e ri or a
l a pared Abdomi nal
Fundupli catura d e Toupet .
Gast ropl ast i a de Col l i s - Nissen .
Pr oc edi mi ento d e B el sey Mar k IV .
Hemi – Fundupl i catura de Guarn er.
Op eraci ón de Pears on .
Op e r a c i ón d e B i n g h an .
Prót esi s de A ng el ich i k.
Op eraci ón de Th al .
149
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Funduplicatura de N issen
La funduplicatura original descripta por Rudolph Nissen en 1955 consistía en envolver el fundus gástrico
alrededor del esófago, dejando los vasos cortos gastroesplénicos y el hiato esofágico intactos.
Además, los nervios vagos eran pocas veces respetados.
Aunque en todas las operaciones de Nissen se emplea una plicatura circunferencial, se han descrito varias
modificaciones.
Nissen Clásico.
- Se realiza desde 1950 con una funduplicatura de 360°, construida con la pared anterior y posterior
del fundus gástrico.
- En el Nissen Clásico, no se ligan los vasos cortos.
- La funduplicatura es traccionando la cara posterior del estómago.
150
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Nissen Rosseti.
Consideraciones técnicas.
Descrita inicialmente para abordaje abdominal, escasas veces se plantea un abordaje torácico, salvo si se
tiene constancia de un esófago corto, en pacientes muy obesos o en determinadas reintervenciónes.
Se aproximan los pilares esofágicos con 3 puntos sueltos de material no reabsorbible por detrás del
esófago.
Liberado el esófago abdominal y disecada la unión esófago-cardial, se procede a pasar el fundus gástrico
por detrás de la cara posterior del esófago abdominal creando una válvula de 360º alrededor del
mismo mediante puntos con material irreabsorbible separados un cm, que comprenden el fundus
desplazado, la pared muscular del esófago y la pared anterior del fundus.
En la técnica inicialmente descrita por Nissen, la sutura comprendía la parte anterior del fundus, el
esófago abdominal y nuevamente el fundus sobre el borde derecho del esófago, abrazando el
esófago, a modo de bufanda, en una longitud entre 4 - 6 cm.
Los primeros resultados fueron publicados por su autor en el año 1961. Pronto se reconoció la eficacia de la
técnica en la corrección del RGE, aunque se comunicaron los efectos indeseables que ocasionaba,
como son la disfagia y el síndrome de atrapamiento aéreo.
151
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Posteriormente diversos autores han propuesto modificaciones técnicas que tratan de eludir los efectos
secundarios de hipercorrección. Así, Rosseti propone realizar la funduplicatura a partir de la cara
anterior del fundus gástrico y con una longitud inferior a la de Nissen de unos 2-3 cm, sin necesidad
de seccionar los vasos cortos del estómago. El fundus, es suturado sobre sí mismo abrazando el
esófago abdominal sin que los puntos se anclen en la pared esofágica para evitar lesionar el
neumogástrico izquierdo.
Donahue y Bombeck en 1977, propusieron una valvuloplastia más laxa y corta, calibrando el esófago con
una sonda de 50 French y colocando un tallo o dilatador de Hegard del número 15 entre el borde
izquierdo del esófago y la válvula, de manera que permitiera una vez concluida, el paso de dos
dedos en entre el estómago y el esófago. Es el denominado “flopy Nissen”. Con el fin de evitar el
desplazamiento del esófago, se fija a este a la funduplicatura con uno o dos puntos de la misma.
Por último otros autores proponen realizar la funduplicatura tutorizando el esófago con bujías de diferentes
calibres, con el fin de ceñir las suturas al diámetro determinado por la calibración intraluminal. Se
emplean bujías de calibres entre 40 a 69 French.
Resultados.
Con todas sus variaciones, es la intervención más universalmente practicada en el tratamiento quirúrgico
de la ERGE. Sus autores afirman un 87% de buenos resultados a largo plazo con un 1% de
reoperaciones y 1% de mortalidad. Así, en EEUU, donde esta intervención se realiza de manera
habitual por la mayoría de los cirujanos, se obtienen igualmente buenos resultados, tanto a corto
como a largo plazo, entre el 88-97% de los casos. En Gran Bretaña, se comunican buenos
resultados en el 90% de los casos a largo plazo. En Francia, se publican series con éxitos
superiores al 90%.
♦ Lesión esofágica. Suele ser excepcional y su reparación es sencilla si se reconocen durante el acto
quirúrgico suturando y protegiendo a la sutura con la funduplicatura. Los factores locales que
aumentan el riesgo de lesionar el esófago durante su disección son:
- en casos de reintervención
♦ Desgarros y roturas esplénicas. La frecuencia de lesiones iatrogénicas del bazo, varía según los autores
entre el 1,9 y el 16%. Se producen por lesión directa con algún instrumento quirúrgico o por rotura de la
cápsula esplénica al traccionar o movilizar el estómago en la disección del hiato.
♦ Disfagia postoperatoria. De intensidad variable, se observa en el 20-40% de los casos. Suele ser
transitoria y desaparece espontáneamente en las primeras semanas después de la intervención,
pero en el 1% puede llegar a ser invalidante. Se atribuía a la realización de funduplicaturas
demasiado apretadas, pero en la actualidad al hacerse estas más cortas y holgadas, su incidencia
ha disminuido de manera importante. Otro mecanismo puede ser la existencia de alteraciones
motoras asociadas a la ERGE, al actuar como efecto barrera al vaciamiento esofágico.
152
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
♦ Migración de la valvuloplastia hacia el mediastino. Se produce a través del orificio diafragmático, debido
generalmente al cierre imperfecto del orificio hiatal o incluso a no haberlo ceñido al esófago por
considerar apropiado su diámetro. Puede complicarse con necrosis o estrangulación del estómago
herniado y con la formación de úlceras en la zona. También han sido descritas perforación de estas
úlceras intratorácicamente. La cirugía laparoscópica no ha obviado esta complicación.
♦ Úlcera gástrica tras funduplicatura. La aparición de úlceras gástricas en la porción alta de la curvatura
menor, o en la válvula gástrica, ha sido descrita por diversos autores. En su génesis parece
intervenir la distorsión mecánica producida en esta zona, factores isquémicos y el reflujo alcalino.
También se ha implicado al atrapamiento vagal en al funduplicatura, sin que se haya observado
su disminución, al excluir los vagos de la plicatura fúndica.
♦ Plenitud postprandial precoz. Aparece hasta en el 49% de los casos en los primeros meses después de
la cirugía para remitir e incluso desaparecer con el tiempo en la casi totalidad de los pacientes.
♦ Disrupción. Se produce por una distensión gástrica que tensiona en exceso la sutura de la válvula.
Clínicamente, reaparece la sintomatología del RGE. Para prevenir esta complicación algunos
autores, proponen apoyar la sutura sobre pequeñas placas de teflón.
♦ Hernia de la pared gástrica. Esta complicación aparece más frecuentemente al practicar Nissen muy
holgados y consiste en el deslizamiento de la pared anterior del estómago por el espacio que queda
entre la funduplicatura y el esófago. Su gravedad reside en el riesgo de estrangulación.
153
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Todas estas importantes complicaciones han visto disminuir su incidencia a partir de los trabajos de
DeMeester que propugna:
- Fijar el procedimiento a los bordes del esófago para evitar el deslizamiento del mismo.
Los estudios prospectivos comparando las funduplicaturas circulares de 360º y las funduplicaturas
incompletas posteriores no permiten sacar datos concluyentes en cuanto a cuál es el mejor
procedimiento ni que exista una significación estadística superior con la técnica de Nissen
154
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Disección y Movilización.
155
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
- Maniobra de Collis. Se usa para comprobar la permeabilidad del orificio esofágico del diafragma
tanto por vía abdominal como por vía torácica, lo anterior tras aproximar los pilares, con la
finalidad de asegurarse de no estrangular el esófago.
156
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
157
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Gastropexia de Narbona.
Propuesta por Narbona en 1965. Consiste en agudizar el ángulo de His y mantener en posición
intraabdominal el esófago distal, utilizando para ello el ligamento redondo.
Consideraciones técnicas.
Se libera el ligamento redondo desde su inserción en el ombligo hasta su incorporación al hígado pasando
el extremo umbilical por detrás del esófago para fijarlo en la cara anterior del estómago en dirección
a la incisura angularis.
En el trayecto por detrás del esófago, el ligamento es fijado mediante un punto al lado derecho del esófago
y con otro punto al lado izquierdo incluyendo en este al fundus gástrico.
Resultados.
Su autor publica buenos resultados en el 95% de los casos en la corrección del RGE. Al tratarse de una
fijación elástica permite el tránsito retrógrado, lo que facilita el eructo y el vómito y como no se
construye un sistema valvular no se va a producir disfagia. Por ello presenta una mínima morbilidad
postoperatoria siendo prácticamente nulas la disfagia y el atrapamiento aéreo. Su tasa de
recurrencias es baja a corto plazo, pero el aumento de las recidivas a largo plazo, la hacen menos
efectiva que la técnica de Nissen.
158
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Operación de Hi ll
Hill en 1957, aportó una nueva técnica cuyo fundamento es restablecer la fijación anatómica normal que
presenta el esófago mediante el anclaje posterior de la UEG al ligamento arqueado del diafragma.
Normaliza la presión del EEI, restableciendo un segmento de esófago intraabdominal adecuado al tiempo que
agudiza el ángulo e His. Posteriormente Hill, a partir de 1978, preconiza el uso de la manometría
intraoperatoria, cerrando más o menos la fijación de manera que el tono del EEI, quede entre
50 -60 mmHg. Es lo que se denomina operación de Hill calibrada, que consigue unas presiones de
reposo del EEI postoperatorias entre 13.9 y 19 mmHg.
Consideraciones técnicas.
- Se expone la fascia preaórtica y se localiza el tronco celíaco y aorta como referencias para disecar el
ligamento “arcuato medio” cuyo borde inferior está por encima del nacimiento del tronco celíaco.
- Se suturan mediante 5 puntos separados no reabsorbibles, las hojas anterior y posterior de la membrana
freno-esofágica al ligamento arqueado y fascia preaórtica en una extensión de unos 4 cm. Concluida
la plicatura, quedan de 3 a 5 cm de esófago envueltos en pared gástrica y en posición
intraabdominal.
Resultados.
Presenta unos buenos resultados del 80 al 83% que se mantienen incluso en seguimientos de hasta 20
años. La mortalidad es baja 0.2% y la morbilidad del 1%, destacando en ocasiones episodios de
dolor abdominal relacionados con una distensión gástrica.
Un estudio prospectivo comparando la intervención de Belsey, Nissen y Hill, basado en análisis de pHmetría,
evidencia un 71% de buenos resultados para la operación de Hill contra un 100% para la de Nissen.
La crítica mayor a esta operación reside en las dificultades técnicas y anatómicas para la correcta
localización de los puntos de anclaje, lo que la hace poco recomendable para cirujanos no entrenados
o con poca experiencia.
159
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
160
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Técnica de Lortat-Jacob.
El principio de esta intervención propuesta en 1962 es restaurar una anatomía normal de la región esófago-
cardio-tuberositaria.
Consideraciones técnicas:
- Cierre de los pilares del diafragma, mediante 2-3 puntos separados de hilo no reabsorbible.
- Cierre del ángulo de His, por fijación de la tuberosidad mayor gástrica en su borde derecho al borde
izquierdo del esófago, con puntos separados de arriba abajo con hilo no reabsorbible.
- Fijación del fundus gástrico en su punto más alto a la cúpula diafragmática mediante 3-4 puntos de hilo no
reabsorbible.
Resultados:
El autor refiere una eficacia del 83%. Sin embargo, estudios prospectivos comparando la operación de
Nissen, Toupet y Lortat, demuestran malos resultados a medio y largo plazo con esta técnica por lo
que concluyen que este proceder debe ser rechazado en la actualidad como tratamiento del RGE.
161
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Diseñada por Dor. Es una variante de las hemi-funduplicaturas que utiliza solamente el fundus
gástrico sobre la cara anterior del esófago en una plicatura de 180° - 240°, fijando con la sutura
el esófago al fundus gástrico y el pilar derecho.
Esta técnica se ha mostrado efectiva a largo plazo en los pacientes intervenidos de acalasia en los que se
añade a la miotomía de Heller la funduplicatura anterior
162
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Propuesta por Toupet en 1963, consiste en la realización de una funduplicatura parcial inicialmente
propuesta de 180º y después modificada a 270° del fundus gástrico alrededor del esófago, situada
en su cara posterior. Es una de las intervenciones antirreflujo más practicadas en Francia.
Consideraciones técnicas.
Después de aproximar los pilares del diafragma, la cara anterior de la tuberosidad mayor gástrica es
llevada por detrás del esófago, abrazándole posteriormente. La fijación de la válvula se hace en
varios planos: el primero fija la cara posterior de la válvula al pilar derecho del diafragma mediante
puntos sueltos irreabsorbibles. La funduplicatura fija esta válvula posterior a la derecha e izquierda
al esófago. La amplitud puede llegar a abrazar las ¾ parte del esófago (270º).
Esta técnica está indicada en los pacientes que presentan alteraciones en la motilidad del cuerpo esofágico
y en aquellos en los que la presión del EEI no sea excesivamente baja, es decir, en los casos en que
exista un esfínter no del todo incompetente.
Resultados.
Consigue una restauración de una presión del EEI normal. El principal inconveniente es la degradación
de los resultados con el tiempo. Los resultados actuales que adaptan la amplitud de las
funduplicaturas a la presión del EEI, si es alta valvuloplastia de 180º y si baja valvuloplastia de
270º, consiguen muy buenos resultados a los 3 años en más del 85% de los casos, sin mortalidad y
con una baja morbilidad. La tasa de disfagia oscila entre 0 y el 3% y suele desaparecer en corto
espacio de tiempo. El síndrome de atrapamiento gaseoso es igualmente inferior que con la técnica
de Nissen
163
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Gastr oplastia de Co ll is - N is se n.
- Tubulización por vía torácica o abdominal con grapado mecánico, con funduplicatura gástrica y
válvula circular de 360°.
Descrita por Collis en 1957. Está indicada en los pacientes con ERGE y esófago corto.
Consideraciones técnicas.
Consiste en la realización de una gastroplastia, a partir de la curvatura mayor, que alarga el esófago y
permite la recuperación intraabdominal de su porción más distal. Se asocia a un mecanismo
antirreflujo tipo funduplicatura.
El abordaje suele ser abdominal, sobre todo si el acortamiento no es muy importante y la cirugía se
realiza por primera vez. En caso contrario y en las obesidades muy importantes se prefiere la vía
torácica.
La construcción de la gastroplastia tubular se realiza con una guía intraesofágica de 60 French que se usa
como tutor, mediante una endograpadora lineal.
Resultados:
Se han descrito buenos resultados en la ERGE severa, sobre todo en pacientes que presentaban disfagia
preoperatoria y en pacientes con estenosis por reflujo
164
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
165
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Esta intervención fue diseñada en el año 1955 por Belsey. Supone una funduplicación parcial de 270º
realizada por vía torácica a través de una toracotomía posterolateral izquierda.
Consideraciones técnicas.
Completada la movilización del esófago distal, UEG y porción proximal del estómago, lo que requiere la
sección de la arteria esofágica media, el fundus gástrico se atrae hacia el tórax a través del
hiato. Se liberan de 5 a 8 cm de la curvatura mayor gástrica con la sección de los vasos cortos que
para ello sea necesaria. Se prepara el cierre de los pilares del diafragma antes de proceder a
realizar la funduplicatura, mediante 3-4 puntos que aproximan las dos mitades del pilar derecho.
Se reseca el tejido linfograso existente por delante del esófago a nivel de la UEG.
La funduplicatura se realiza mediante dos hileras de 3 puntos de hilo no reabsorbible de manera que
consigan una invaginación del esófago en la parte más alta del estómago. El primer plano va a
cerrar el ángulo de His con 3 puntos colocados a la derecha, por delante y a la izquierda del esófago,
preservando el vago izquierdo. La segunda hilera de puntos se apoya 2 cm por encima en el
esófago y 2 cm por debajo en el estómago de las suturas anteriores, saliendo a través del
diafragma a nivel de la unión musculotendinosa. Al anudar estas 2 suturas, se reintegra el
esófago al ambiente infradiafragmático y se pueden anudar los puntos pasados en los pilares.
Quedan aproximadamente 4 cm del esófago distal parcialmente abrazados por el fundus gástrico en posición
intraabdominal y otro cm rodeado por el anillo muscular del hiato y las dos ramas del pilar derecho
del diafragma.
Resultados:
Para sus autores consigue un 85% de efectividad en el control del reflujo a largo plazo, con un 11% de
recidivas a los 10 años. La mortalidad es del 1%.
Sin embargo la dificultad de su realización, variabilidad de los resultados de unas series a otras y la vía de
abordaje, limitan su empleo de manera más general.
De los estudios comparativos realizados entre esta técnica y la de Nissen, se deduce que la funduplicatura
de 360° parece más efectiva que la de 270° en cuanto a la corrección del RGE. En cuanto a la
frecuencia de disfagia postoperatoria y el síndrome de atrapamiento aéreo, la intervención de Belsey
se comporta mejor que la de Nissen.
Con respecto al tono de la ZAP, tras la intervención de Belsey, se ha comprobado con significación
estadística valores manométricos iguales o mayores a los normales.
166
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
- Se moviliza el esófago hasta la región del arco aórtico a través de una toracotomía posterolateral
izquierda en el sexto espacio intercostal. La arteria esofágica media y las ramas esofágicas
de las arterias bronquiales son seccionadas.
167
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
- Preparación del refuerzo posterior. Se pasan puntos separados fuertes a través de los dos fascículos
del pilar derecho. Pueden requerirse entre 3 y 6 suturas, dependiendo del tamaño del hiato.
Estas suturas son anudadas en paso posterior.
- Primera hilera de puntos en “U”, que van del fundus gástrico 1 cm distal al cardias, hasta el esófago
1 cm proximal a la unión esofagogástrica y vuelven a tomar el fundus.
Segunda hilera de puntos en “U”, que van del fundus gástrico 1 cm distal a la primer sutura hasta el
esófago 1 cm arriba de la primer sutura, sirven para que al anudarse regrese la funduplicatura al
abdomen.
- Finalmente se cierran los puntos iniciales que se aplicaron en los pilares del hiato, para cerrar la
hernia.
168
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
- Es una funduplicatura de 270°, con cierre del hiato, sin sección de los vasos cortos. La
funduplicatura se realiza con la cara anterior del fundus gástrico, aplicando el primer punto
de sutura de la funduplicatura lo más alto posible.
Operación de Pearson.
Discípulo y seguidor de Belsey, describió en 1971 esta técnica, que consiste en realizar una elongación
esofágica tipo Collis a través de toracotomía izquierda, asociada a una funduplicatura tipo Belsey de
270º, que recubre la sutura gástrica y abraza el neo-tubo.
Resultados.
Los resultados a más de 5 años de seguimiento publicados por Pearson, indican una remisión en el 93% de
pacientes con esófago corto y un 80% cuando se trata de re-intervenciones. La incidencia de
disfagia postoperatoria es del 11% y la presión del EEI pasó de 9.4 mmHg en el preoperatorio a
21.4 mmHg en el primer año después de la intervención.
Operación de Binghan.
Desarrollada por Binghan en 1971 fue publicada en 1974, asocia a la elongación esofágica una
funduplicatura completa de 360º.
En los estudios comparativos entre estas dos últimas técnicas, la operación de Binghan obtiene mejores
resultados que la de Pearson cuando se precisa alargar el esófago para poder realizar una
técnica antirreflujo simple sin tensión
169
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Intervenciones Indirectas.
Prótesis de Angelchik.
Angelchik, en 1973 utiliza por primera vez su prótesis de silicona y la presenta en el Congreso del American
College of Surgeons en Dallas en 1977, publicando los primeros resultados obtenidos con 46 pacientes
en 1979.
En el mismo año, la Food and Drug Administration aprobó su comercialización en Estados Unidos tras
examinar los resultados de la implantación de 108 prótesis como ensayos clínicos realizados por ocho
grupos diferentes y a lo largo de 6 años.
1. - Restablecimiento de una zona de alta presión en la unión esófago-gástrica para reforzar la función
inadecuada del EEI
2. - Exponer un segmento del esófago inferior de longitud adecuada a la presión positiva de la cavidad
abdominal
3. - Aumentar la presión de apertura del EEI, interrumpiendo la transmisión de los aumentos de tensión de
la pared fúndica que tienden a perturbar el funcionamiento de un EEI situado fuera de su posición
habitual de cierre
La prótesis tiene unas dimensiones internas de 2,5 por 3,1 cm, una vez anudada, y no constriñe
el esófago.
170
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Complicaciones de la prótesis.
La mayoría de las complicaciones pueden ser diagnosticadas por radiografía simple, gracias al marcador
radiopaco que llevan incorporadas las cintas de anclaje, o bien mediante endoscopia.
♦ Migración
♦ Rotación
♦ Disfagia
♦ Miscelánea
- Compresión de la aurícula.
- Pericarditis.
171
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Operación de Thal.
Es una funduplicatura Anterior de 270°, Con resultados menos eficaces que las funduplicaturas de
Nissen o la hemi funduplicatura posterior de Toupet.
172
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Se han descrito múltiples técnicas para la cirugía antirreflujo laparoscópica, con plicatura del
fondo gástrico desde 90° hasta los 360° alrededor del esófago, técnicas con resultados
variables.
173
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
174
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Introducción
Existen incontables técnicas y modificaciones en el manejo quirúrgico del ERGE, que incluyen técnicas
Abierta o Laparoscópicas; Torácicas o abdominales; Gastropexias o Funduplicaturas; Funduplicaturas
completas o parciales, etc., etc.
Sin embargo en la actualidad solo 3 técnicas ha demostrado su valor por su eficacia, ser técnicamente más
accesibles al abordaje laparoscópico, independientemente de tener el menor índice de morbilidad,
mortalidad y sobre todo de recurrencia o persistencia de los síntomas.
- La operación Nissen Floppy Corto, con movilización completa del fondo gástrico, reportada como
la de mejor resultado.
- Y la funduplicatura Toupet, que tuvo mayor recurrencia de pirosis y recidiva de los síntomas de
las 3 técnicas mencionadas, pero a su vez el menor índice de disfagia sobre todo en
pacientes con trastornos motores esofágicos.
Por lo anterior, y aunque ya se han descrito brevemente las diversas técnicas quirúrgicas del ERGE en el
capitulo anterior, solo ampliaremos la descripción para estas 3 técnicas por ser las más usadas.
Funduplicatura de Nissen
La funduplicatura original descripta por Rudolph Nissen en 1955 consistía en envolver el fundus gástrico
alrededor del esófago, dejando los vasos cortos gastroesplénicos y el hiato esofágico intactos.
Además, los nervios vagos eran pocas veces respetados.
Los nuevos estudios de la fisiología del tracto digestivo proximal y los resultados clínicos introdujeron
numerosos cambios al concepto original del Dr. Nissen.
Aunque en todas las operaciones de Nissen se emplea una plicatura circunferencial, se han descrito varias
modificaciones.
1er Modificación. En 1956 Rudolf Nissen describió originalmente el procedimiento, con abordaje
abdominal abierto, pero más adelante se ha realizado mediante una técnica laparoscópica.
175
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
3er Modificación. Otra modificación de la intervención tradicional, que todavía sigue siendo objeto de
debate, incluye sección de los vasos gástricos cortos. Watson et al, reclutaron a 102 pacientes para
un ensayo aleatorio doble ciego, con el fin de determinar la eficacia de la sección de los vasos
gástricos cortos para reducir la disfagia. No encontraron diferencias entre los grupos, en cuanto a la
disfagia postoperatoria, ni en lo que respecta a la satisfacción global.
Estudios recientes demostraron buenos resultados, con hasta un 95% de alivio de los síntomas,
después de la fundoplicatura de Nissen.
La revisión de esas series, sin embargo, revela que la fundoplicatura de Nissen es una operación buena pero
no perfecta. Se comunicó disfagia clínicamente significativa en el 3-25% de los pacientes (aunque
las definiciones variaron en los distintos estudios).
La funduplicatura de 360º (Nissen) actualmente es más utilizada que las funduplicaturas parciales (Toupet
270º, Guarner 240º, Dor 180º, etc.).
Y de las variantes de las funduplicaturas completas de Nissen, hay 2 procedimientos que son las más
utilizadas como funduplicatura completa laparoscópica en la actualidad.
1. Funduplicatura de Nissen-Rossetti.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
1. Funduplicatura de Nissen-Rossetti.
La técnica descripta por Mario Rossetti, uno de los discípulos de Nissen. Sus características técnicas son:
- Creación de una funduplicatura de 360° confeccionada con la pared anterior del fundus, la cual
es llevada por detrás del esófago para juntarse con la misma cara anterior sobre la cara
anterior del esófago, sin sección sistemática de los vasos cortos gástricos.
El concepto de esta funduplicatura fue introducido por Donahue y Bombeck en 1977 y validado luego por
DeMeester en 1986. Sus características técnicas son:
- Movilización del fundus gástrico por sección del ligamento gastroesplénico, vasos cortos
superiores y ligamento gastrofrénico;
- Confección de una funduplicatura corta (<2 cm) de 360º formada con la pared posterior y
anterior del fundus, las cuales se juntan sobre la cara anterior del esófago.
Las dos técnicas son sensiblemente diferentes, aunque ambas obedecen el mismo concepto original.
La técnica descripta en este capítulo es la del “floppy Nissen corto”. Ella respeta los principios básicos de la
funduplicatura de Nissen, insistiendo particularmente en la necesidad de restituir sin tensión un
segmento intra-abdominal del esófago y al mismo tiempo reparar el hiato esofágico de manera
sistemática y eficiente.
1. Procedimientos comunes.
2. Técnica Nissen-Rossetti.
4. Hemi-funduplicatura Toupet.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
1. PROCEDIMIENTOS COMUNES.
QUIRÓFANO
Colocación del paciente y del equipo quirúrgico: El paciente se coloca en posición de litotomía
modificada, con las piernas separadas.
Inclinación de la mesa y Fijación del Paciente. Para permitir una posición proclive acentuada (30°),
sobre todo en los obesos, se fija el paciente a la mesa de operaciones con telas adhesivas
colocadas a modo de arnés.
Equipo Médico. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente, el ayudante que maneja la
cámara a la izquierda del cirujano y el segundo ayudante que manejara la pinza de tracción
del estómago y el separador de hígado a su derecha, la instrumentista se coloca entre
el cirujano y el segundo ayudante.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Equipamiento
Trócares
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
INSTRUMENTAL
A: Laparoscópio de 0° B: Separador de hígado
C: Pinza de prensión D: Pinza atraumática
E: Gancho disector y tijera monopolar, sistema de irrigación -aspiración, porta-agujas
Óptica
Operadores
Separadores
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Opcionales
Se introduce una aguja de Veress en la línea medio-clavicular, inmediatamente por debajo del
reborde costal izquierdo (punto de Palmer). Se insufla la cavidad peritoneal con CO2 a
una presión límite de 12 mm Hg.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Sonda nasogástrica
Mientras el primer ayudante sostiene el laparoscópio (trócar A) y toma el cardias (trócar D), el
segundo ayudante separa hacia arriba el lóbulo izquierdo del hígado (trócar B) para exponer
el hiato esofágico.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Esta disección permite exponer el lóbulo caudado del hígado, el pilar derecho del diafragma y el
hiato esofágico.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Disección de ligamentos
Variación
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Disección del hiato esofágico: la disección puede ser realizada con diferente instrumental y
tipo de energía. Se prefiere realizar la exposición del hiato con disección descendente
y suave de adherencias laxas y con terminal de 5 mm del bisturí ultrasónico las
adherencias firmes. Una vez abierto el ligamento gastro-hepático a dicho nivel, aparecerá el
lóbulo caudado del hígado, quedando expuesto el pilar derecho del diafragma que se
continúa con la cara anterior y lateral derecha del esófago. La disección empieza incidiendo
el peritoneo de dicha zona de unión para realizar una disección roma de ambas estructuras,
iniciándose la creación del túnel retroesofágico. Seguidamente, se continúa la disección de
toda la cara anterior del esófago, respetando el nervio vago anterior, hasta llegar al pilar
izquierdo del diafragma, procediéndose a la disección de la adherencias del fundus a dicho
pilar, para continuar su disección del mismo hasta la base, en la zona de unión con el pilar
derecho. Dicha maniobra se facilita mediante el cambio de tracción del estómago hacia la
pierna derecha del paciente.
187
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Apertura de la membrana peritoneal que recubre el pilar derecho del diafragma y la cara antero-
lateral derecha del esófago, comenzando a insinuarse el inicio del túnel retroesofágico.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Disección de la cara posterior del esófago. A continuación se procede a la disección de la cara posterior
del esófago, mediante disección roma, hasta conseguir llegar a ver el pilar izquierdo. Por esta
ventana introducimos, a través del canal de trabajo de la mano derecha del cirujano, el tractor curvo
de esófago de derecha-izquierda (endoflex) de 5 mm, el cual permite concluir la disección roma del
espacio retroesofágico. En este momento se retira la pinza de tracción del estómago que maneja la
cámara, para introducir por dicho trocar el tractor curvo de esófago de izquierda-derecha, que
permite elevar el esófago y exponer adecuadamente ambos pilares. En casos de no disponer de
dicho instrumental, se coloca un drenaje tipo penrose que permite la tracción del esófago,
realizando la misma misión que dicho instrumento.
a) Evitar la lesión de ambos nervios vagos, los cuales deben englobarse con el esófago en la
funduplicatura;
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Creación del túnel retroesofágico con disección roma, maniobra facilitada por la disección previa del pilar izq.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
El cierre del orificio hiatal debe realizarse sistemáticamente. El mismo restaura uno de los elementos de la
barrera anti-reflujo y, sobre todo, estabiliza la valva anti-reflujo en la cavidad abdominal.
El hiato se expone separando el esófago de los pilares, mediante la manipulación de la cinta hilera colocada
alrededor de la unión cardio-esofágica (vía D). La pinza de prensión y el porta-agujas se introducen
a través de los trocares B y E.
Se utilizan puntos separados de sutura inabsorbible, tomando generosamente la pared de los pilares a fin
de cerrar el orificio hiatal por detrás del esófago.
Al inicio de la experiencia, es recomendable calibrar el esófago con una sonda 55 French. Esta plástica debe
rodear el esófago sin angularlo ni estrangularlo. Cuando el orificio hiatal es muy amplio pueden
colocarse puntos de sutura por delante del esófago.
Cuando los pilares del diafragma son frágiles, los puntos pueden apoyarse sobre pequeños trozos de teflón.
En casos puntuales puede reforzarse el cierre del hiato con una malla protésica
Cierre de pilares esofágicos: Antes de llevar a cabo el cierre de pilares opcionalmente se coloca una
sonda de Fouché para calibrar el cierre de los mismos. Se exponen adecuadamente ambos pilares
traccionando el esófago hacia arriba y hacia la derecha. Dichos pilares se suturan a nivel
retroesofágico, evitando un cierre excesivo de los mismos y se asegura que quede holgado. En
hiatos mayores de 8 cm debe valorarse el cierre de los mismos con la colocación de una malla.
193
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Cierre de los pilares diafragmáticos, calibrando el esófago con una sonda introducida previamente por el anestesiólogo.
194
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
INTRODUCCIÓN
Aunque hay mucha discusión por los diferentes cirujanos, pero actualmente es quizá la técnica que más
seguidores tiene y que más se realiza en la actualidad, por lo que a continuación se describen sus
pasos más importantes.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
FUNDUPLICATURA
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Válvula anterior
Pasaje retro-esofágico
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
SUTURA / VÁLVULA
Objetivo
Sutura de la válvula
Se sutura la misma con tres puntos separados, anudando en forma intra o extracorpórea, con seda o
prolene 0. La pared anterior del esófago debe incluirse en por lo menos un punto de sutura
Complacencia de la válvula
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Funduplicatura total de 360ª completada, que debe ser corta y holgada, y punto de fijación de la misma al
pilar derecho para evitar la rotación y la migración.
200
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Introducción
La funduplicatura Floppy Nissen Corto, es actualmente la que más se acerca a la técnica original descripta
por Rudolph Nissen en 1955, solo que con mejoras que dan grandes ventajas como son preservar y
cuidar los nervios vagos, aplicación opcional de una guía intra-esofágica para calibrar la luz del
mismo y sobre todo ahora su abordaje laparoscópico.
El concepto de esta funduplicatura fue introducido por Donahue y Bombeck en 1977 y validado luego por
DeMeester en 1986. Sus características técnicas son:
- Movilización del fundus gástrico por sección del ligamento gastroesplénico, vasos cortos
superiores y ligamento gastrofrénico;
- Confección de una funduplicatura corta (<2 cm) de 360º formada con la pared posterior y
anterior del fundus, las cuales se juntan sobre la cara anterior del esófago.
La técnica del “floppy Nissen corto”, respeta los principios básicos de la funduplicatura de Nissen, insistiendo
particularmente en la necesidad de restituir sin tensión un segmento intra-abdominal del esófago y
al mismo tiempo reparar el hiato esofágico de manera sistemática y eficiente.
201
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Conceptos.
La técnica quirúrgica comprende la movilización del techo del fundus gástrico, el cual es utilizado para
crear la valva anti-reflujo. Inicia con la sección de ligamento gastroesplénico y gastrofrénico.
Ligamento gastroesplénico
El ligamento gastroesplénico se expone traccionando el fundus gástrico hacia la derecha del paciente (vía B)
y el ligamento gastroesplénico lateralmente hacia la izquierda (Vía D).
La sección del ligamento comienza por su extremo cefálico: a ese nivel encontramos sistemáticamente un
pequeño apéndice de grasa. La sección se realiza con la tijera monopolar o bipolar, con el bisturí
ultrasónico o con el LigaSure (vía E).
202
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Además de la sección del ligamento gastroesplénico, se seccionan al menos los primeros dos o tres vasos
cortos y, en ciertos casos, la arteria fundica posterior.
203
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
La tracción hacia arriba del fundus (vía B) tensa los vasos cortos y las fijaciones posteriores del estómago.
La separación del cuerpo gástrico hacia abajo y a la derecha del paciente, permite exponer estas
estructuras (vía D).
Los vasos cortos (dos o tres) son seccionados. La sección de la hoja posterior del ligamento gastroesplénico
continúa en dirección cefálica y termina con la sección del ligamento gastrofrénico. Al final de la
disección, se puede ver completamente el pilar izquierdo.
Funduplicatura
Principio.
En esta funduplicatura se utilizan la pared anterior y posterior del techo del fundus gástrico, a diferencia de
la técnica de Nissen-Rossetti en la cual sólo se utiliza la pared anterior.
204
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Pasaje retro-esofágico
A través de la ventana retro-esofágica, la pared posterior del techo del fundus gástrico es atraída hacia la
derecha del esófago. La pared anterior del fundus desliza por la cara posterior del esófago.
El segmento de fundus pasado hacia la derecha debe poder quedar in situ en forma espontánea, sin que sea
atraído hacia el bazo. Si no es el caso, debe ampliarse la movilización del fundus para evitar
cualquier tensión sobre la valva, origen de una torsión del esófago distal en el postoperatorio.
Posición de la valva
205
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
La valva debe posicionarse a la altura de la línea Z, o sea de 1 a 1,5 cm por encima de la unión anatómica.
Por lo tanto, la valva siempre se cerrará bien por encima de la grasa que rodea el cardias.
La valva debe confeccionarse con el techo del fundus gástrico. Si se forma con el cuerpo del estómago se
corre el riesgo de provocar una bipartición del mismo.
Si existen dudas sobre el posicionamiento de la valva (sobre todo en casos de esófago corto), se recomienda
la realización de una esofagoscopia peroperatoria.
Las dos partes de la valva se unen sobre la cara anterior del esófago mediante tres puntos de sutura de
material irreabsorbible.
El primer punto, el más cefálico, no toma la pared del esófago. Ello permite evaluar la arquitectura de la
funduplicatura, la ausencia de pliegues de las paredes del estómago y controlar la posición correcta
sobre el esófago.
Si todo está bien, se colocan los dos puntos restantes, fijando la valva a la cara anterior del esófago, a la
derecha del nervio vago anterior. La funduplicatura de 360º tiene una longitud de 1,5 a 2 cm de
alto; se mantiene in situ con 3 puntos de sutura separados, en U, de material no reabsorbible (00).
Puede colocarse un punto de sutura suplementario entre la parte izquierda de la valva y el borde izquierdo
del esófago, a la altura de la inserción de la membrana frenoesofágica.
206
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
4. HEMI-FUNDUPLICATURA TOUPET.
En la última década esto ha sido motivo de debate, ya que los síntomas funcionales residuales como la
disfagia postoperatoria persistente, burbuja atrapada, incomodidad epigástrica, llenura y dolor que
representan un fracaso terapéutico, son menos frecuentes cuando se utiliza una técnica parcial; sin
embargo, debe considerarse que la técnica efectuada tenga un adecuado control del reflujo.
Ya en 1963, Toupet había propuesto una funduplicatura posterior donde la extensión era aumentada de
180° a 270°; sin embargo, la funduplicatura de Toupet fue popularizada por Boutelier y Jansson
hasta 1982
Estudios recientes basan la relativamente alta presión del esfínter esofágico inferior después de la
funduplicatura total, y una mayor resistencia al flujo, como la razón en el incremento de la
disfagia postoperatoria, de la incapacidad para eructar y de la presencia del síndrome de
burbuja atrapada.
También se ha demostrado que la presión del esfínter esofágico inferior disminuida en una funduplicatura
parcial, podría ser la razón de la recurrencia en el reflujo, sobre todo después del 3er años
postoperatorio.
La disfagia postquirúrgica es uno de los síntomas más estresantes, posteriores a una funduplicatura. Se
reporta hasta en un 20-40% de los pacientes. Tiene 3 escenarios:
1) Moderada disfagia al tragar que ocurre comúnmente dentro de las primeras seis semanas de
postquirúrgico y que generalmente se resuelve espontáneamente.
2) Un pequeño número de pacientes que en el postoperatorio inmediato tienen disfagia aguda total
Descripción de la Técnica
En general el abordaje y disección de la región gastroesofágica es la misma que para las técnicas de funduplicatura de
Nissen antes descritas
Después del cierre de los pilares la cara anterior de la curvatura mayor es llevada hacia atrás del
diafragma y se procede a la tracción del fondo del estómago a través de la ventana y se
efectúa la plicatura a 270° con una extensión de 2-3 cm.
207
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Es un procedimiento de fundoplicatura posterior de 270°, donde la valva se fija por detrás de los pilares
del diafragma y lateralmente sobre los bordes derecho e izquierdo del esófago.
Una vez pasado el fundus por detrás del esófago y comprobado que no va a existir tensión en la
funduplicatura, se efectúan dos líneas de sutura de fundus a esófago, cada una de ella con tres
puntos.
La primera de estas líneas de sutura se realiza del fundus que ha pasado por detrás del esófago a la cara antero-
lateral derecha del esófago, y una segunda línea de la cara antero-lateral izquierda del esófago al
fundus de otro lado.
Posteriormente se fija cada hemivalva al pilar derecho e izquierdo con un punto de sutura, para garantizar
el anclaje de la funduplicatura y evitar la rotación de la misma y la migración a la cavidad torácica.
Para evitar tensión, si es preciso, se ligan los vasos cortos que sean necesarios.
208
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Conclusiones.
La funduplicatura posterior con reparación crural es una operación efectiva como control del reflujo, no
causa disfagia postoperatoria y tiene pocos efectos colaterales.
La funduplicatura parcial tipo Toupet resulta en una significativa mejora en la sintomatología de reflujo
(comparable a los procedimientos totales), es una alternativa terapéutica segura, aunque a largo
plazo parece tener más índice de recidiva de los síntomas, su índice de disfagia es de 0-3%.
Se reporta la degradación de los resultados con el tiempo a una reaparición del reflujo en el 8-20% de los
pacientes a 3 años.
Y aunque también es un factor dudoso, sigue siendo su mejor indicación en pacientes con alteraciones
motoras esofágicas, ya que hay estudios que no marcan esta diferencia.
Cierre
- Se irriga la cavidad peritoneal con solución salina tibia.
209
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
210
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
La información disponible permite concluir que el uso de mallas para la reparación hiatal es seguro y previene la
recidiva.
Sin embargo, la información sobre los resultados a largo plazo es escasa, y pueden presentarse complicaciones
graves. Por ello, es recomendable su uso selectivo basado en la experiencia clínica del cirujano.
• Principios.
• Tipos de prótesis
211
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Malla de polipropileno
• Malla de Mersilene
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Técnicas.
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<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
214
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Complicaciones.
La desventaja principal del uso de mallas en el hiato es el riesgo de complicaciones locales (fibrosis y adherencias,
erosión o perforación). No obstante, la incidencia de complicaciones relacionadas con el uso de mallas en el
hiato es menor del 2%, a pesar de que no se disponen de resultados a largo plazo (más de 10 años).
La malla en el hiato puede inducir complicaciones, que se han relacionado con el tipo de malla o la técnica usada
para su fijación.
215
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Las complicaciones se pueden relacionar con fibrosis local (disfagia) o la erosión en la luz digestiva.
Se ha descrito alguna complicación causada por el dispositivo usado para fijar la malla, en especial cuando se
utilizan grapas o tackers, así como la lesión de estructuras vitales que rodean el hiato.
Los pledgets del teflón pueden también erosionar el fundus o inducir retracciones fibrosas y disfagia.
En la tabla siguiente, se resume la incidencia publicada de este tipo de complicaciones. También se han utilizado
mallas en casos pediátricos, sin problemas a largo plazo, aunque su uso es aún más controversial en
esos pacientes con aun etapa de crecimiento de sus estructuras anatómicas..
216
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Los síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico, persistentes y recurrentes, son las
razones principales de insatisfacción del paciente después de la funduplicatura,
generalmente debidos a una mala selección de los casos y los errores técnicos
quirúrgicos
Cuando la pirosis no mejora después de la intervención, se debe cuestionar sí las indicaciones y/o
tratamiento quirúrgico fue adecuado. Cabe la posibilidad de que esos pacientes presenten
otros procesos patológicos, etiquetados erróneamente como ERGE, como son la
dismotilidad esofágica o gástrica, enfermedad vesicular, síndrome de intestino irritable y
cardiopatía
Resumen
Los problemas funcionales no son infrecuentes después de la cirugía esofágica para ERGE. La
mayoría de los pacientes mejora con el paso del tiempo. La selección cuidadosa de los
casos y la atención a la técnica quirúrgica son factores clave para prevenir estos
trastornos funcionales. Cuando se identifican anomalías anatómicas relacionadas con
la funduplicatura, la intervención puede ofrecer el alivio de los síntomas. Antes de
embarcarse en una funduplicatura repetida, se recomienda la evaluación preoperatoria
concienzuda de la fisiología esofágica.
Los 3 síntomas patológicos que más aquejan después de una funduplicaturas son:
- Disfagia.
- Meteorismo.
- Diarrea.
Disfagia
217
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Los pacientes deben seguir una dieta líquida durante 2 semanas, y los alimentos sólidos se
introducen de forma progresiva al cabo de 4-6 semanas. Todos los pacientes con
disfagia leve en el preoperatorio precoz deben recibir información tranquilizadora y
consejo dietético, a fin de evitar la obstrucción por el bolo de alimentos.
Las causas de disfagia crónica comprenden mala selección de los pacientes para la
funduplicatura total, evaluación preoperatoria incompleta y problemas relacionados con la
técnica quirúrgica. La indicación correcta de una funduplicatura para eliminar el reflujo
ácido se demuestra con un estudio de pH durante 24 h.
Los pacientes con esfínter esofágico inferior (EEI) normal o presiones medias altas
del EEI, experimentan mayor riesgo de disfagia postoperatoria, comparados
con los pacientes que tienen un EEI anormal.
La introducción de una funduplicatura blanda y corta por DeMeester et al, y por Donahue et
all, disminuyó significativamente la aparición de disfagia postoperatoria, hasta el punto de
que esas modificaciones se convirtieron en un patrón a seguir. La mayoría de los cirujanos
realiza una funduplicatura corta, de 1-2 cm, en un dilatador 48-60 F.
Se discute también si la movilización completa del fondo gástrico mediante la división de los
vasos gástricos cortos se asocia con menos disfagia postoperatoria precoz y tardía.
Los estudios aleatorios doble ciego no demostraron relación entre la división de los vasos
gástricos cortos y el desarrollo de disfagia; sin embargo, la funduplicatura de Rossetti-
Nissen se ha asociado más con dos deformidades anatómicas de la funduplicatura:
1. La funduplicatura torcida y
218
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
La disfagia postoperatoria puede ser secundaria a una causa estructural, como funduplicatura
estrecha, deslizamiento de la funduplicatura, envoltura retorcida o hernia paraesofágica,
deformidades anatómicas de la envoltura presentes en el 1-9% de los casos. La ausencia
de cierre o el cierre incompleto de los pilares diafragmáticos puede conducir a la hernia
paraesofágica y disfagia.
La personalidad del paciente y, de modo más específico, el grado de control que esperan tener los
pacientes de su evolución, parecen tener un papel destacado en el desarrollo de la disfagia
postoperatoria. Los pacientes con neurosis o psicosis preoperatorias experimentan más
disfagia postoperatoria.
Durante el postoperatorio, los pacientes incapaces de tolerar una dieta líquida después de dos
semanas, o una dieta sólida al cabo de 6 semanas, requieren más evaluación para
descartar una deformidad anatómica de la funduplicatura.
Los pacientes que no presentan ninguna anomalía anatómica en los estudios radiográficos con
contraste y la endoscopia son tratados mediante dilatación neumática con un balón de 30-
40 mm, lo que proporciona una tasa de éxitos del 50%. La dilatación neumática tiene
menos éxito en los pacientes con más de una funduplicatura previa, peristaltismo
esofágico anormal y deslizamiento de la envoltura.
219
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Si los pacientes no responden a ese tratamiento, pueden ser candidatos a revisión quirúrgica
de la funduplicatura, con el fin de convertir la envoltura total en una envoltura parcial.
Meteorismo
Un gran porcentaje de pacientes con ERGE deglute saliva frecuentemente para mitigar el medio
ambiente ácido del esófago. Junto con la deglución de saliva, esos pacientes desarrollan
un hábito de aerofagia. En el postoperatorio, la mayoría de los pacientes en los que se
controla la ERGE pierde el estímulo para la aerofagia, y acaba por olvidar ese hábito.
Para poder eructar después de una funduplicatura, la presión intragástrica debe superar la
resistencia de la válvula en la funduplicatura. Después de la funduplicatura de Nissen
se observa un aumento dramático de la resistencia de la válvula, que puede explicar
la imposibilidad de eructar experimentada por algunos pacientes. La percepción
alterada de la distensión gástrica también puede interpretar un papel en la aparición
de síntomas de meteorismo después de la intervención.
220
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Diarrea
Es difícil establecer el diagnóstico de lesión solitaria de la rama vagal, puesto que las
pruebas, como estimulación con pentagastrina, alimentación simulada y estudio
isotópico del vaciamiento gástrico, pueden ser normales. Otro mecanismo de diarrea
consecutiva a la funduplicatura es el aumento de la evacuación gástrica observado
después de la funduplicatura. Los pacientes con síndrome de intestino irritable
experimentan una incidencia más alta de meteorismo y diarrea, tanto antes como
después de la intervención; por tanto, es importante interrogar al paciente sobre la
existencia de síntomas preoperatorios. La mayoría de los pacientes con diarrea
después de la funduplicatura mejora con el transcurso del tiempo. La información
tranquilizadora y la medicación astringente suelen ser las únicas medidas necesarias.
En casos con síntomas persistentes, se deben descartar otras causas de diarrea, como colitis
pseudomembranosa, gastrinoma, alergia alimentaria y VIPoma (tumor endocrino
pancreático, tumor productor de polipéptido intestinal vasoactivo).
221
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Incidencia.
En manos expertas y con la cirugía considerada standard, ocurre recidiva clínica en un 5-10% de
los casos, tras 5 años de seguimiento. Las recidivas endoscópicas son algo mayores y, aún
más, las pHmétricas, lo que significa que pueden ser asintomáticas. Aunque no existen
grandes diferencias entre los distintos procedimientos, la fundoplicatura de Nissen se ha
mostrado como la técnica más eficaz en este sentido. La mera presencia de esófago de
Barrett, sin estenosis esofágica, no modifica el porcentaje de recidivas.
La recidiva clínica ocurre con frecuencia en el primer año postoperatorio, aunque puede
hacerlo tardíamente a lo largo del seguimiento. Su mecanismo de producción es
variable:
Tratamiento.
De entrada, debe manejarse de forma conservadora ya que la reintervención está gravada con
mayor morbimortalidad que la primera operación y sólo obtiene resultados satisfactorios
en el 70-85% de los casos, frente a los 80-95% obtenidos con la original.
222
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Cuando la cirugía antirreflujo fracasa y el paciente se encuentra peor que antes de operarse,
es fundamental no precipitarse en la toma de decisiones terapéuticas. El primer paso
es averiguar la causa del fracaso y, en este sentido, son fundamentales, además de la
anamnesis y exploración clínica, una serie de exámenes complementarios. No todos
los fracasos de la cirugía antirreflujo precisan tratamiento quirúrgico y, cuando éste
es necesario, un factor pronóstico fundamental es el cirujano.
Incluyen:
223
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Se ha observado que más que un Nissen deslizado, suele tratarse de una fundoplicatura
construida inicialmente sobre el estómago, también puede deberse a un cierre inadecuado
del defecto herniario o a un fallo del mismo. A veces, se produce una hernia paraesofágica
manteniéndose la fundoplicatura en la cavidad abdominal, y otras, lo que asciende al
tórax es la fundoplicatura que, con frecuencia, continúa siendo competente para evitar el
RGE. El fracaso en estos casos se relaciona con problemas mecánicos en el estómago
torácico que van aumentando con el tiempo a medida que aumenta el volumen del
estómago intratorácico.
Para evitar esta complicación, hay que asegurar un cierre adecuado del defecto herniario, lo
que, en ocasiones, puede requerir la utilización de materiales protésicos, sobre todo
en hernias mixtas de grandes dimensiones. Algunos autores aconsejan fijar la
fundoplicatura a estructuras abdominales (pilares del hiato, fascia prevertebral, borde
anterior del hiato esofágico, etc.).
Tratamiento.
224
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Las razones primarias para la conversión suelen ser adherencias perihiatales densas y lesión
intraoperatoria del esófago o el estómago. La mortalidad de la reintervención
laparoscópica por funduplicatura fracasada oscila entre el 0 y el 1%, y la morbilidad
postoperatoria varía entre el 4 y el 32%. La morbilidad intraoperatoria puede llegar al
35%, lo que subraya las dificultades técnicas de la reintervención.
El éxito de la funduplicatura disminuye después de cada reintervención: desde el 90-95%
inicial, baja al 80-90% después de la segunda intervención, y al 50-65% después de
la tercera. Esos pacientes se convierten en «inválidos esofágicos», y pueden acabar
necesitando una resección esofágica.
En casi el 100% de los casos se debe a la presencia de un “esófago corto”. Para evitar esta
complicación, es aconsejable realizar un alargamiento esofágico con la gastroplastia
de Collis, asociando una fundoplicatura de Nissen sobre el neo-esófago.
225
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Mecanismos de producción
Con el fin de evitar la recidiva del RGE, el cirujano debe asegurar un cierre adecuado de
los pilares del hiato y un buen ajuste de la fundoplicatura. Como consecuencia, cierto
grado de disfagia leve y transitoria es relativamente frecuente durante los primeros días
del postoperatorio. Sin embargo, en ocasiones, la disfagia es moderada-severa y no
desaparece con el paso del tiempo, pudiendo necesitar para su tratamiento una
reintervención quirúrgica. Generalmente se debe a una compresión del esófago abdominal
por una fundoplicatura muy apretada o por un cierre muy ajustado de los pilares del hiato,
aunque puede haber otros mecanismos: angulación excesiva de la unión esofagogástrica
(UEG) tras realizar pexia con el ligamento redondo; penetración en la luz esofágica de
material protésico utilizado para cerrar la puerta herniaria; torsión del esófago abdominal
por mala orientación espacial de la fundoplicatura; vólvulo gástrico longitudinal por dar
algún punto de la fundoplicatura cerca de la curvatura mayor, a nivel del cuerpo gástrico,
con lo que al anudarlos producimos un plegamiento gástrico; fibrosis pseudotumoral en
torno a la UEG, etc.
Incidencia
El fracaso de este tipo es más frecuente tras cirugía laparoscópica que tras cirugía abierta,
entre otras razones, porque no se puede calcular bien la tensión de los puntos al hacer
la fundoplicatura, especialmente si se utilizan nudos extracorpóreos y porque la visión
en dos dimensiones facilita la orientación incorrecta de la fundoplicatura, así como la
volvulación gástrica.
Para disminuir la incidencia de esta complicación, consideramos útil el uso sistemático de
un tutor esofágico grueso (>48 F) así como la sección opcional de los vasos cortos, en
los casos en que el fundus es poco generoso y no permite la fundoplicatura sin
tensión.
Tratamiento.
Tampoco en estos casos hay que precipitarse con la reintervención, ya que cierto grado de
disfagia leve o moderada es habitual tras la fundoplicatura de Nissen y va cediendo
espontáneamente en el plazo de 1-3 meses. La dilatación con dilataciones de Savary o
Maloney, no con balones, para no romper el antirreflujo, puede ser útil en estos casos.
Sin embargo, si la disfagia es severa o se mantiene más allá de los 3 meses, hay que pensar
en la reintervención. Sobre todo cuando la disfagia severa y/o afagia con sialorrea,
muestra una en la radiología de la unión esófago-gástrica un cierre casi completo de
la misma y un esófago dilatado incapaz de vaciar el bario deglutido.
226
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
También la endoscopia es de gran valor en este sentido, ya que permite diferenciar una
estenosis orgánica que dificulta el paso del endoscopio de una estenosis funcional por
mala orientación de la fundoplicatura que no se opone el paso del endoscopio aunque
sí dificulta el paso del alimento. Asimismo, permite diagnosticar la existencia de un vólvulo
gástrico. En cualquier caso, la indicación de la cirugía estará determinada por la severidad
de la clínica.
La reintervención tiene por objeto suprimir la causa de estenosis esofágica sin deshacer el
mecanismo antirreflujo o reconstruyéndolo si hubo que deshacerlo para localizar y
suprimir la causa de la obstrucción. Puede ser muy sencilla, e incluso realizarse por
vía laparoscópica, si el procedimiento inicial fue laparoscópico y se indica precozmente.
Otras veces, sobre todo si se indica tardíamente, puede ser extraordinariamente compleja, en
relación con el mecanismo patogénico, obligando a una resección esofágica, sobre todo
cuando se realizó obstrucción completa de la luz del esófago tras pexia del ligamento
redondo o por penetración en la luz del esófago de una prótesis de Marlex‚ utilizada
para cerrar el defecto herniario.
1. El paciente tiene una úlcera péptica gastroduodenal con una hernia de hiato por deslizamiento
(HHD) pero sin reflujo patológico. Los datos clínicos se atribuyen al reflujo ya que mejoran
con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Tras la fundoplicatura de Nissen, al cesar
el tratamiento médico, reaparecen los datos clínicos de la úlcera péptica, encontrándose el
enfermo generalmente peor que antes de la cirugía.
2. El paciente tiene un síndrome de intestino irritable con una hernia de hiato por
deslizamiento, sin reflujo patológico. En ocasiones, los síntomas pueden confundirse
con los de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y, aunque una historia
clínica minuciosa es clarificadora, no es raro que se atribuyan los síntomas a la hernia de
hiato por deslizamiento y, tras un tratamiento con IBP que puede o no mejorar al
paciente, se indique cirugía antireflujo. El enfermo suele empeorar de forma importante
después de la intervención.
3. La acalasia de cardias también puede confundirse con la ERGE, especialmente las formas
incipientes, con poca dilatación del esófago, endoscopia normal y que refieren pirosis
con pHmetría positiva para reflujo ácido patológico (esto último no es un hecho
infrecuente y se debe a la acidificación del material retenido en el esófago). Estos
pacientes suelen responder mal al tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones, por lo que se indica tratamiento quirúrgico, practicando, generalmente, una
fundoplicatura de Nissen
227
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Esta causa de fracaso puede evitarse, en la mayoría de los casos, con una anamnesis y
exploración clínica adecuadas, junto al tránsito esofagogástrico y la endoscopia. Sin
embargo, antes de indicar la cirugía antirreflujo, en todos los pacientes debe
realizarse una pHmetría de 24 horas para confirmar el RGE patológico y una manometría
esofágica que nos informe de las características del esfínter esofágico inferior y del cuerpo
esofágico
Tratamiento
228
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
La selección del paciente adecuado para cirugía antireflujo requiere la confirmación del
diagnóstico de ERGE y la búsqueda de cualquier condición asociada que altere los
resultados quirúrgicos.
Una vez corroborada la patología primaria del ERGE con incompetencia del EEI y confirmado
que la alteración motora esofágica es secundaria al mismo problema de RGE,
debemos considerados como preferente una técnica quirúrgica con funduplicatura parcial
que favorecería más que una funduplicatura completa, siempre y cuando la alteración
motora sea menor del 30% de las ondas peristálticas o con una amplitud de la contracción
menor de 20 mm Hg en el esófago inferior.
Entendiendo con esto, que el diagnóstico y la evaluación preoperatoria son fundamentales para el
éxito de la cirugía anti reflujo.
229
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
230
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
231
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
232
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Durante los 10-15 últimos años, las fundoplicaturas laparoscópicas se han convertido en la clave
del tratamiento quirúrgico de la ERGE. La funduplicatura consiste en reforzar la función
del cardias, arropando la parte superior del estómago (fundus) alrededor de la porción
inferior del esófago.
La funduplicatura ofrece un alivio de los síntomas de reflujo entre un 80% al 100% de los
pacientes, aún en seguimiento a largo plazo (80%-90% a 10 años).
Existen varias opciones quirúrgicas de fundoplicatura total o parcial, que pueden ser realizadas
por vía transabdominal (fundoplicatura de Nissen, Hill, Toupet) o transtorácica
(fundoplicatura de Nissen o Belsey - Mark IV).
La más utilizada es la técnica de Nissen, que desde 1992 se realiza por vía laparoscópica,
ya sea con su variante de Nissen Floppy Corto, o Nissen-Rossetti. Con estas técnicas se
consiguen buenos resultados en cerca del 90%, con una mortalidad operatoria menor al
1%. Dejando en general las funduplicaturas parciales principalmente la Toupet
para los casos donde se presentan trastornos de motilidad esofágica.
Los síntomas referidos por los pacientes después de la corrección quirúrgica son escasos
pero de diversa índole: disfagia, imposibilidad de eructar (gas-bloat syndrome),
imposibilidad de vomitar, plenitud postprandial, saciedad precoz, dolores abdominales
o torácicos y aerofagia o incremento del meteorismo, y se han reportado en menor
grado cuando se realizan funduplicaturas parciales.
En aquellos casos de acortamiento esofágico se debe realizar una gastroplastia de Collis para
alargar el esófago y posteriormente la fundoplicatura total o parcial, sin tensión sobre el
esófago.
233
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Pero siempre surgen preguntas o dudas sobre la elección y los pasos a seguir en estas
funduplicaturas, como son:
La respuesta en este caso es más difícil, ya que a pesar de los múltiples estudios de
investigación, los resultados aún dejan muchas dudas, quizá porque las diferencias entre
ambas funduplicaturas varían en márgenes mínimos. No obstante en general se considera
que:
234
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Después de los 3 años esta diferencia se perdió, ya que las molestias prácticamente
son las mismas al disminuir en promedio antes de los 6 meses de postoperatorio,
sin embargo, no sucedió lo mismo que los resultados de reaparición del RGE, donde
la funduplicatura total mostro menor índice de recidiva en comparación con la
funduplicatura parcial(OR: 0.54-1.38, p = 0,53).
En los últimos 10 años, ha habido un gran debate sobre la realización de funduplicaturas totales o
parciales, y los reportes son totalmente contradictorios, por lo que en consenso general se
ha concluido que:
- Si el paciente tiene motilidad esofágica normal, incompetencia del EEI y signos clásicos del
ERGE se sugiere realizar funduplicaturas totales como Nissen-Rosseti o una Nissen
floja.
235
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
- Ahora bien, cuando se ha planeado una funduplicatura total, en la actualidad solo se usan 2 opciones
técnicas:
- Creación de una funduplicatura de 360° confeccionada con la pared anterior del fundus, sin
sección sistemática de los vasos cortos gástricos.
- Movilización del fundus gástrico por sección del ligamento gastroesplénico, vasos cortos
superiores y ligamento gastrofrénico;
- Confección de una funduplicatura corta (<2 cm) de 360º formada con la pared posterior y
anterior del fundus, las cuales se juntan sobre la cara anterior del esófago.
Las dos técnicas son sensiblemente diferentes, por lo que durante el procedimiento quirúrgico y
dependiendo de los hallazgos podría modificarse la técnica original.
Quizá los principales factores que obligan cambios transoperatorios, estriba en la anatomía
(principalmente del fundus y cuerpo gástrico) hallada o por los accidentes
transoperatorios.
236
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
- Tiempo quirúrgico: Con Bisturí armónico: 19.7 ± 5.9 min. Otros: 26.6 ± 9.9 min.
• Por lo que, sí se decide dividir los vasos cortos, la mejor opción es el bisturí armónico
237
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
El procedimiento Nissen consiste en hacer con el fondo gástrico una manga de 360 alrededor del
esófago abdominal. Debe ser hecha con el fondo gástrico para aprovechar las fibras
oblicuas de la unión esofagogástrica y formar una válvula que permita el paso del alimento
hacia estómago y a su vez evite el reflujo hacia el esófago.
Pero que errores se pueden cometer ante la presencia de un Estómago con un fundus y cuerpo gástrico
muy grande.
Los estudios aleatorios doble ciego no demostraron relación entre la división de los vasos
gástricos cortos y el desarrollo de disfagia; sin embargo, la funduplicatura completa de
360° se ha asociado más con dos deformidades anatómicas de la funduplicatura:
1. La funduplicatura torcida y
238
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
En la formación de una torsión de la válvula. Se forma una válvula dentro del estómago torcida o
rotada, produciendo una obstrucción de la unión esofagogástrica con la consecuente
disfagia y obstrucción, como se muestra en la endoscopia siguiente.
El Error clásico se debe a la presencia de estómago con un fundus alto o bien que fue tomado muy arriba al
momento de suturar la plicatura, torciendo la manga al suturarlo.
Maniobra correcta
239
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
240
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Error clásico
Maniobra correcta
241
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
En la formación de la valva debemos verificar que la misma se ubique a la altura de la línea Z, o sea de 1 a
1,5 cm por encima de la unión anatómica y por lo menos 3 cm debajo del diafragma. Por lo tanto, la
valva siempre se cerrará bien por encima de la grasa que rodea el cardias.
En hernias por deslizamiento en ocasiones debemos liberar el esófago incluso en su porción intra hiatal e
intratorácica con la finalidad de asegurar la presencia del esófago intrabdominal después de la
plicatura de al menos 2 cm por arriba de la unión esofagogástrica, además la valva debe
confeccionarse con el techo del fundus gástrico. Si se forma con el cuerpo del estómago se corre el
riesgo de provocar una bipartición del mismo.
Si existen dudas sobre el posicionamiento de la valva (sobre todo en casos de esófago corto), se recomienda
la realización de una esofagoscopia peroperatoria.
242
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
En los casos donde no es posible descender el esófago hasta el abdomen deberá cambiarse la
técnica por una Gastroplastia de Collis-Nissen.
La introducción de una funduplicatura blanda y corta por DeMeester et al, y por Donahue et
all, disminuyó significativamente la aparición de disfagia postoperatoria, hasta el punto de
que esas modificaciones se convirtieron en un patrón a seguir. La mayoría de los cirujanos
realiza una funduplicatura corta, de 1-2 cm, en un dilatador 48-60 F.
243
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
En la técnica de Nissen Floppy Corto, se usa un calibrador intra-esofágico para asegurar una
manga amplia en la funduplicatura, no así en la Nissen-Rosseti donde solo se usa una
sonda nasogástrica.
244
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Uno de los problemas iatrogénicos más graves en la funduplicatura es la perforación esofágica o gástrica con
la introducción de un tutor intra-esofágico de 42-60 Fr.
Frecuencia:
- Raras (alrededor del 1 %),
- Graves si no son reconocidas durante la intervención, ya que tienen una mortalidad del 20 al 50 %.
Mecanismos:
- Colocación de una bujía de calibración o de una sonda nasogástrica,
- Manipulación traumática del esófago, a veces frágil por una peri-esofagitis.
- Disección a ciegas, sin referencia de los reparos anatómicos antes señalados.
Conducta:
- Suturar la perforación y cubrirla con la funduplicatura
- Es Peligrosa si no se reconoce inmediatamente.
- Tiene una mortalidad de 20 – 50%
- Su tratamiento es el cierre primario, y si es posible cubrirla con la misma funduplicatura o con una
maniobra de Thal.
• Hay reportes de los posibles riesgos de fibrosis, estenosis y erosiones tanto de esófago
como de estómago con el uso de mallas protésicas, por lo que se aconseja el cierre
del hiato amplio solo con puntos separados y sin tensión, verificando dejar el hiato
sin estenosis.
245
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
246
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
247
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
1. La operación debe lograr un EEI >12 mm Hg y > 3 cm longitud, al doble de la presión gástrica en reposo.
2. Debe exponer una longitud suficiente del EEI a la presión positiva del abdomen (> 2 cm de esófago
abdominal).
3. Debe permitir que el neo-cardias se relaje con la deglución: sólo debe utilizarse el fundus gástrico para
rodear el esfínter, ya que tanto fundus como el EEI se relajan coordinadamente durante la deglución.
4. La funduplicatura no debe aumentar la resistencia del esfínter a un nivel que supere la fuerza peristáltica
del cuerpo esofágico (360°, válvula no mayor a 2 cm de altura).
5. Debe colocar sin tensión a la funduplicatura en el abdomen y corregir el defecto del hiato diafragmático.
(DeMeester y Stein, World J Surg, 1992)
- Con o sin vasos cortos. Sin sección de los vasos cortos gástricos a menos que sea
absolutamente necesario.
248
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
5. SUGERENCIAS RECIENTES.
• Deslizamiento de la funduplicatura
• Migración de la funduplicatura
• Estómago en reloj de arena
• Úlceras gástricas
• Perforaciones
• Sangrado
Algunos autores han implementado otras técnicas quirúrgicas intentando minimizar o evitar
estos síntomas, por lo que se han diseñado las funduplicaturas parciales de 180°
(Técnica de Warner) a 270º (Técnica de Touppet), siendo esta ultima la técnica más
usada como funduplicatura parcial.
La funduplicatura en “V” fue presentada por primera vez en 1997, en el marco de la Reunión
Anual de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA), como procedimiento en
cirugía abierta. Al respecto, el Dr. Edouard P. Pélissier diseñó un procedimiento que
ayudara a asociar la efectividad de la funduplicatura tipo Nissen con los
avances fisiológicos de la tipo Toupet, así como evitar la morbilidad frecuentemente
encontrada en las funduplicaturas circulares.
El procedimiento combina una funduplicatura posterior de 270º como mecanismo valvular, con una
funduplicatura circular de 360° a nivel de la unión esofagogástrica, para incrementar la eficacia
antirreflujo y evitar al máximo los efectos adversos.
Es recomendable la fijación del procedimiento a los pila res previamente reparados, con
el fin de evitar su deslizamiento y torsión.
De 1998 al año 2000, los doctores Andrés Hernández Ramírez, Javier Benítez Beltrán y su grupo
quirúrgico demostraron por medio de estudios manométricos la efectividad de la
funduplicatura en «V» como procedimiento antirreflujo, en cuarenta pacientes, efectuando
el procedimiento en todos los casos por laparoscopia.
249
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Control Posoperatorio
• En algunos casos por los efectos adversos ya mencionados anteriormente se
realizaron como método de control serie esofagogastroduodenal y panendoscopia
para descartar cualquier complicación.
Resultados.
• Ausencia de manifestaciones de reflujo gastroesofágico en el 100%
• Mortalidad operatoria: 0%
• Re operaciones: 1 caso, 0.66% (perforación gástrica tardía)
• Conversiones: 9 casos, 6%
• Tiempo quirúrgico: De 55 a 150 minutos. Promedio 70 Minutos
• Ausencia de manifestaciones de reflujo gastroesofágico: en el 100%
250
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C. Vol.8 No.1 Ene.-Mar., 2007 pp 7-11
251
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Para alivio de síntomas y evitar complicaciones postquirúrgicas se determina como cifras ideales
de presión del EEI entre 18 y 30 mmHg después de una funduplicatura.
Sin embargo quizá lo más importante son los síntomas que persisten o se agregan después de la
cirugía, en general se observa disfagia en un 8% de pacientes asociado a incremento
excesivo de presión del EEI mayor a 30 mmHg.
Al aplicar la escala de Visick en general las diversas estadísticas evalúan el procedimiento como: con
Visick I el 92%, con Visick III el 4%, y con Visick V el 4%.
“Si yo tengo el Esófago del Sr Barret, entonces ¿quién tiene el mío? (Extraído del Art. del Dr Heading. Medwave)
252
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) crónica muy sintomático, que
requieren de altas dosis de inhibidores de secreción ácida para su control sintomático y
con complicaciones como mucosa de Barrett que son sometidos a cirugía antirreflujo,
“funduplicatura gástrica tipo Nissen por laparoscopía”, en general reconocen, desde el
período postoperatorio inmediato, que los síntomas de reflujo han desaparecido. Dejan de
presentar agruras, ardor retroesternal (pirosis), ardor faríngeo, sensación de llenura
retroesternal, disminución progresiva de la ronquera (disfonía) y tos seca; pueden dormir
profundamente y despertar descansados.
- Cena a las 19:00 horas consistente en té de manzanilla 150 ml. y gelatina 150 ml., para
ser ingeridos con tragos pequeños, separados entre sí por 1 minuto cada uno.
- Desayuno las 08:00 horas consistente en cereal de fibra, yogur, puré de fruta y té de
manzanilla, para ingerirse con tragos pequeños muy lentamente.
- Comida a las 13:00 horas consistente en caldo de pollo desmenuzado, con verduras
cocidas, arroz y té de manzanilla para ingerirse con tragos pequeños muy
lentamente.
253
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
- Uso de analgésicos orales, como el ketorolaco y el paracetamol cada 6-8 horas, con
alimentos y al acostarse.
- Inhibidores de secreción ácida gástrica (omeprazol) cada 12 horas, con desayuno y cena
por un mes.
- Dieta similar a la hospitalaria, suave y sin irritantes, con líquidos como jugos de fruta no
cítrica, a temperatura ambiente o tibios, no gaseosos ni fríos, para ser ingerida muy
lentamente con tragos pequeños.
Dieta:
1. Dieta exclusivamente con líquidos claros los primeros 2 días (jugos no cítricos, tés y
gelatinas.
2. Dieta exclusivamente Liquida completa del 3er al 5to días: consomés sin grasa, jugos no
cítricos, gelatina, y licuados, a temperatura ambiente, ni muy fríos ni muy
calientes;
3. Avanzar a dieta molida (en forma de papillas) después del 5to día, que incluye, líquidos,
carne molida, pollo molido, y purés de papas, atole, etc., sopas de pasta fina
(estrellitas, letras, y coditos), se puede llenar fácilmente, lo cual es normal.
5. Debes evitar: Consumir bebidas con gas los primeros 2 meses (gaseosas, cervezas, malta,
sondas), después podrás tomarlas sin problema.
1. Lavar heridas con agua y jabón diariamente durante el baño y utilizar el jabón que está
acostumbrado a usar para bañarse, no requiere jabones especiales ni ningún tipo
de cicatrizante o antiséptico.
2. El retiro de los puntos de sutura será entre el 8vo y 10mo día de postoperatorio.
254
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Cuidados Generales.
I. No realizar esfuerzos durante 15 días, ni levantar objetos de peso liviano hasta que
cumpla el mes de post-operado.
II. No realizar ejercicios pesados o de gran esfuerzo abdominal hasta después del 3er mes de
postoperatorio.
III. Puede manejar carro automático a los 8 días y de cambios estándar a los 15 días.
IV. Tomar todos los medicamentos indicados aunque no tenga dolor, al igual que los
antibióticos, antiácidos y demás pastillas indicadas hasta que se terminen.
Molestias normales.
2. Le puede ser difícil eructar, eso nos indica que la cirugía está cumpliendo su cometido con
el tiempo usted va aprender a eructar, mientras tanto no intente provocarse el
eructo lo cual puede ser una “manía” que adquirió antes de la cirugía.
5. Sacar cita para en 3 semanas en Consulta Externa del Dr. López Arciniega Juan Antonio,
en el módulo de Cirugía General.
- Dolor leve a moderado en los 4-5 sitios de punción o inserción de los trócares al abdomen,
que disminuye progresivamente hasta ceder o desaparecer en los 10-15 días
posteriores a la cirugía.
255
<Dr. López Arciniega Juan Antonio Hernia Hiatal y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico>.
Los síntomas relacionados a la cirugía antirreflujo, que duran de 4-8 semanas después
de la cirugía, son:
- Percepción de que el alimento va descendiendo por el tórax o que puede atorarse, dando
la sensación de obstrucción de esófago con aumento de salivación, nausea y
arqueo, si el bocado deglutido sólido o líquido es grande o no muy bien masticado.
- Dolor de tipo pesadez leve a moderado en hombros después de alimentarse con exceso de
líquidos o sólidos, el cual disminuye y cede en 15 días, aproximadamente.
- Presentar distensión (inflamación) moderada, por 30-45 min., de la boca del estómago
después de los alimentos si se ingirieron en exceso o a prisa.
- Disfrutar mejor los alimentos que antes no era posible consumir por presentar malestares.
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