HISTORIA CLÍNICA JOSÉ PADGETH

DATOS GENERALES
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE:

EDAD: AÑOS SEXO: RAZA:

FECHA DE NACIMIENTO : DE DEL AÑO
LUGAR DE NACIMIENTO :
RESIDENCIA (COMPLETA):
PROCEDENCIA:
NACIONALIDAD:
ESTADO CIVIL: RELIGIÓN:
OCUPACIÓN ACTUAL: OCUPACIÓN ANTERIOR:
ESCOLARIDAD:
DIRECCIÓN ACTUAL:
TELÉFONO:

EN CASO EMERGENCIAS AVISAR A:

PARENTESCO:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:

EXPEDIENTE NO.:
FECHA DE INGRESO: / / HORA:
FECHA DE EGRESO: / / HORA:
HOSPITAL:
CAMA:
SALA:
FUENTE:
CONFIABILIDAD :
HISTORIADOR:
HORA Y FECHA DE LA REALIZACIÓN DE LA HISTORIA:

INTERROGATORIO
MOTIVO DE INGRESO:

SÍNTOMA (S) PRINCIPAL (ES):

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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (CRONOLOGÍA , SITIO - IRRADIACIÓN , COMIENZO , CARÁCTER ,

CONTENIDO , PROGRESIÓN , FRECUENCIA , PERIODICIDAD , DURACIÓN , LIMITACIÓN FUNCIONAL , VOLUMEN , INTENSIDAD , EXTENSIÓN / TAMAÑO ,
PRECIPITANTES , AGRAVANTES , ATENUANTES , SÍNTOMAS RELACIONADOS , MÉDICOS CONSULTADOS , ESTUDIOS REALIZADOS , TRATAMIENTOS RECIBIDOS ).

FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES (FOG)

FOG ANTES DESPUÉS RELACIÓN
SED
APETITO
SUEÑO
MICCIÓN
CATARSIS INTESTINAL
PESO

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INTERROGATORIO POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

S.N.C.
MAREO LIPOTIMIA PARESTESIA
VÉRTIGO TIC AUSENCIAS
ALUCINACIÓN PARÁLISIS TRAUMAS
CONVULSIÓN TEMBLOR ALT. CONDUCTUALES
PARESIA SÍNCOPE
ILUSIONES INSOMNIO

CABEZA
TRAUMA ALOPECIA MASA
CEFALEA PRURITO
¿OTRO?

OJOS
DOLOR PRURITO SENSAC. CUERPO EXTRAÑO
LENTES HIPEREMIA MIODESOPSIAS
EPIFORA FOSFENOS ESCOTOMAS
DIPLOPÍA FOTOFOBIA FOTOPSIAS
¿OTROS?

OÍDOS
OTALGIA TINNITUS INFECCIONES
VÉRTIGO OTORREA TRAUMA
OTORRAGIA ACÚFENOS HIPOACUSIA
¿OTROS?

NARIZ
EPISTAXIS MASAS ANOSMIA
RINORREA DOLOR HIPOSMIA
PRURITO RINITIS
TRAUMA CACOSMIA
¿OTROS?

BOCA Y GARGANTA
PRÓTESIS MACROGLOSIA MASA
ODINOFAGIA HALITOSIS DOLOR
GINGIVORRAGIA QUEILOSIS XEROSTOMÍA
DISFONÍA QUEILITIS
¿OTROS?

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CUELLO
MASAS RIGIDEZ TRAUMAS
DOLOR ADENOPATÍA
¿OTROS?

RESPIRATORIO
TOS DISFONÍA CIANOSIS
DISNEA ESPUTO ACROPAQUIA
HEMOPTISIS VÓMICA
¿OTROS?

CARDIOVASCULAR
DISNEA ORTOPNEA CIANOSIS
DOLOR PRECORDIAL TREPOPNEA PALPITACIONES
EDEMA EDEMA SINCOPE
DPN SOPLOS
¿OTROS?

MAMAS
TRAUMA TELORREA MASAS
DOLOR CAMBIOS EN LA PIEL TELORRAGIA
ASIMETRÍA GINECOMASTIA
¿OTROS?

DIGESTIVO
HIPOREXIA ERUCTOS EXCESIVOS HECES
DISFAGIA RECTORRAGIA CAPRINAS
VÓMITOS HEMATOQUECIA PROLAPSO
DISTENSIÓN ABD . METEORISMO PIROSIS
DOLOR ABD. HEMATEMESIS REFLUJO
MELENA TENESMO/PUJO CONSTIPACIÓN
DIARREA ESTREÑIMIENTO ACOLIA
INTOLER ALIMENT TINTE ICTÉRICO
ASCITIS NAUSEAS
¿OTROS?

GENITOURINARIO
POLIURIA ENÚRESIS METRORRAGIA
POLAQUIURIA PIURIA DISPAREUNIA
OLIGURIA MENORRAGIA PRURITO
HEMATURIA INCONTINENCIA COLURIA
NICTURIA DISURIA
ANURIA SECRECIONES
¿OTROS?

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OSTEOMUSCULAR
ARTRALGIA LUMBALGIAS RIGIDEZ
INFLAMACIÓN HIPOTONÍA CALAMBRES
MIALGIA HIPERTONÍA DEFORMACIONES
¿OTROS?

HEMATOLÓGICO
PETEQUIAS EQUIMOSIS CIANOSIS
TRANSFUSIONES HEMORRAGIA FRAGILIDAD CAPILAR
HEMATOMAS PALIDEZ
¿OTROS?

LINFÁTICO
ADENOPATÍAS DOLOR ADENOMEGALIAS
¿OTROS?

ENDOCRINO
EXOFTALMOS HIRSUTISMO DIAFORESIS
TEMBLOR TETANIA NERVIOSISMO
INTOLERANCIA FRÍO POLIDIPSIA POLIURIA
INTOLERA. CALOR POLIFAGIA PÉRDIDA DE PESO
CAMBIO EN VOZ AUMENTO DE PESO
¿OTROS?

PIEL Y FANERAS
PRURITO DERMATOSIS EQUIMOSIS
ULCERAS CICATRICES PETEQUIAS
ALOPECIA CIANOSIS ERITEMA
ALTERACIÓN UÑAS FISURA
¿OTROS?

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

NACIMIENTO:
(T IPO DE PARTO ; PESO AL NACER )

CRECIMIENTO Y MADURACIÓN:
(LACTANCIA MATERNA , LENGUAJE , DENTICIÓN )

GINECOLÓGICO:
(MENARCA; CÍCLO MENSTRUAL Y RITMO ; INICIO DE ACTIVIDAD SEXUAL ; FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN )

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
VARICELA RUBÉOLA CÁNCER
TOSFERINA ESCARLATINA INFECCIONES URINARIAS
DIFTERIA POLIOMIELITIS ANEMIAS
SARAMPIÓN FIEBRE REUMÁTICA PARASITOSIS
PAROTIDITIS ASMA
¿OTROS?

ENFERMEDADES DEL ADULTO: (EDAD)

TB FIEBRE REUMÁTICA CÁNCER
FIEBRE TIFOIDEA PARASITISMO ÚLCERA PÉPTICA
ITS PANCREATITIS DIABETES
HEPATITIS HTA INFECCIÓN URINARIA
PALUDISMO EPILEPSIA ARTRITIS
NEUMONÍA OBESIDAD ANEMIAS
SINUSITIS GASTRITIS DENGUE
¿OTROS?

ANTECEDENTES ALÉRGICOS (ALERGIAS A FÁRMACOS U OTRO TIPO DE ALÉRGENOS; INTOLERANCIA A ALIMENTOS ):

PENICILINA HUEVO ANESTESIA
SALICILATOS POLEN CLORO
CORTICOIDES LANA NUECES
ANTIÁCIDOS PICADAS DE ABEJA MARISCOS
ANTIBIÓTICOS POLVO
LAXANTES QUÍMICO
¿OTROS?

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS (H OSPITALIZACIONES , LUGAR Y

MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN ; O PERACIONES Y LUGAR DONDE SE REALIZÓ LA OPERACIÓN , MÉDICO ( S ) TRATENTE ( S ); T RAUMATISMO U OTROS ):

HOSPITALARIOS
FECHA:
INSTITUCIÓN:
DIAGNÓSTICO:
TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN:
TRATAMIENTO RECIBIDO :
CONDICIÓN AL ALTA :

TRAUMÁTICOS
FECHA:
INSTITUCIÓN:
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO :
TRATAMIENTO RECIBIDO :
EVOLUCIÓN:

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QUIRÚRGICOS:
FECHA:
INSTITUCIÓN:
CAUSA:
DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO :
EVOLUCIÓN:
CONDICIÓN AL ALTA :

ANTECEDENTES INMUNO-ALÉRGICOS
BCG (TUBERCULOSIS)
ESQUEMA DE VACUNACIÓN:
SABIN (POLIOMIELITIS)
ESQUEMA COMPLETO
DPT (DISFTERIA, TOS FERINA, TÉTANOS)
NO RECIBIÓ NINGUNA HIB (HAEMOPHILUS INFLUENZA TIPO B)
ESQUEMA INCOMPLETO SRP (SARAMPIÓN, RUBEOLA Y PAPERAS)
TD (TOXOIDE TETÁNICO Y DIFTÉRICO )
ANTIHEPATITIS B
NEUMOCOCO

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS / DEL MEDIO

NACIMIENTO ATENDIDO POR: CONDICIÓN:

MÉDICO ENFERMERA A TÉRMINO POST TÉRMINO
PARTERA PRE TÉRMINO
TIPO DE PARTO:
ESPONTÁNEO CESÁREA
FÓRCEPS
COMPLICACIONES:

DESARROLLO FÍSICO Y MENTAL (AÑO ESPECÍFICO)

PREESCOLAR SECUNDARIA
ESCOLAR UNIVERSITARIO

AJUSTE SOCIAL:

AJUSTE MARITAL:

AJUSTE TEMPERAMENTAL:

AJUSTE SEXUAL:

AJUSTE LABORAL:

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CASA DE HABITACIÓN (DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE PISO , TECHO , PAREDES ; SERVICIOS PÚBLICOS BÁSICOS ; CUÁNTAS PIEZAS Y CUÁNTAS
PERSONAS LA HABITAN ; TIPO DE COCINA ; DEPOSICIÓN DE LA BASURA , TREN SE ASEO ; TIPO DE BAÑO , ENTRE OTROS ):

CASA:
DUEÑO: MÉTODO DE COCINA :
PISO: LUGAR EN LA CASA :
PARED: PATIO:
TECHO:

CALLE: SERVICIOS BÁSICOS:

PAVIMENTADA AGUA
TIERRA SERVICIO ELÉCTRICO
PEATONAL #TELÉFONO:

DEPÓSITO DE EXCRETAS : TIPO DE DEPÓSITO:

FUERA DE LA CASA AIRE LIBRE
DENTRO DE LA CASA LETRINA
LETRINA LAVABLE
SERVICIO SANITARIO

DEPÓSITO DE BASURA :
TREN DE ASEO ENTERRADA
QUEMADA
¿OTROS?

# DE CUARTOS: FUMADORES EN EL HOGAR :

PERSONAS QUE LA HABITAN:
ANIMALES DOMÉSTICOS :

SUMINISTRO DE AGUA:
DE LLAVE DE RÍO
COMPRADA POZO
¿OTROS?

HÁBITOS:
ALIMENTACIÓN:
DESAYUNO:
ALMUERZO:
CENA:

FÍSICO:
EJERCICIO:
DURACIÓN:
FRECUENCIA:

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TÓXICOS:
FUMA:
INICIO:
#/DÍA:
CUÁNDO LO DEJÓ:
BEBE:
INICIO:
CANTIDAD:
TIPO(S) DE BEBIDA (S):
CUÁNTO LO DEJÓ:
DROGAS:
INICIO:
CANTIDAD:
TIPO(S) DE DROGRA (S):
CUÁNDO LO DEJÓ:
MEDICAMENTOS:

HÁBITOS SEXUALES:

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS

GINECOLÓGICOS: MENSTRUACIÓN:
MENARQUÍA: DURACIÓN:
MENOPAUSIA : CANTIDAD:
EDAD INICIO RELACIONES SEXUALES: PERIODICIDAD :
FECHA DE ÚLTIMA CITOLOGÍA: FECHA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN:
ALTERACIONES CITOLÓGICAS PREVIAS:
RESULTADO:

OBSTÉTRICOS:
EMBARAZO: CESÁREAS:
PARTOS: DISTOCIAS:
ABORTOS: HIJOS VIVOS:
VARONES: ÓBITOS:
MUJERES: TÉRMINO:
USO DE ANTICONCEPTIVOS: PRETÉRMINO:
TIPO: POSTÉRMINO:
TIEMPO DE USO: ALTERACIONES DURANTE EMBARAZOS
PREVIOS:

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ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN VERTICAL:
OBESIDAD HIPERTENSIÓN ARTERIAL ENFERMEDAD CARDIACA
ASMA GOTA TRASTORNOS
DIABETES CÁNCER INMUNOLÓGICOS
ARTRITIS EPILEPSIA
¿OTROS?

MATERNOS:
PATERNOS:
FRATERNOS:
OTROS:

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN HORIZONTAL:

TB HEPATITIS FIEBRE TIFOIDEA
ITS (ESPECIFICAR ) NEUMONÍA
¿OTROS?

MATERNOS:
PATERNOS:
FRATERNOS:
OTROS:

ENFERMEDADES MENTALES:
DEPRESIÓN ESQUIZOFRENIA
ENFERMEDAD BIPOLAR PSICOSIS
ANSIEDAD
¿OTROS?

MATERNOS:
PATERNOS:
FRATERNOS:
OTROS:

ENFERMEDAD, CAUSA Y EDAD DE MUERTE DE PADRES Y HERMANOS

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REGISTRO DEL EXAMEN FÍSICO EN EL PACIENTE

APARIENCIA GENERAL: (PACIENTE (GÉNERO) QUE CURSA LA X DÉCADA DE LA VIDA, CUYA EDAD APARENTE CONCUERDA/NO CON LA REAL ,
VISTE ROPA INTRA / EXTRA HOSPITALARIA , NUTRICIÓN , HIDRATACIÓN , ASEO , CONCIENTE / NO , ORIENTACIÓN EN PERSONA , TIEMPO Y ESPACIO , QUE
RESPONDE / NO AL INTERROGATORIO , CON LENGUAJE CLARO Y COHERENTE , BUENA / MALA COMPRENSIÓN Y EXPRESIÓN . M EMORIA INMEDIATA ,
RECIENTE Y TARDÍA CONSERVADA / NO ; DE BIOTIPO NORMOLÍNEO / LONGILÍNEO / BREVILÍNEO ; CON ASPECTO DE ENFERMEDAD AGUDA / CRÓNICA , FACIES
INEXPRESIVA / ALEGRE / ANSIOSA / COLÉRICA / TRISTE / ADOLORIDA / ETC ; ACTITUD O POSTURA ESTÉNICA / ASTÉNICA ; DE PIE O SENTADO ERECTA Y
CORRECTA ; ACOSTADO DECÚBITO PASIVO / DECÚBITO ACTIVO ( INDIFERENTE O FORZADO ); DEAMBULACIÓN O MARCHA ( FLUIDEZ Y COORDINACIÓN DE
MOVIMIENTOS )

SIGNOS VITALES
F.C LAT./MIN PA DE PIE MM HG
PULSO PUL/ MIN TEMPERATURA °C
F.R RESP./MIN PESO KG.
P.A ACOSTADO MM HG ESTATURA M.
P.A SENTADO MM HG ÍNDICE DE MASA CORPORAL
*DESCRIPCIÓN DE MASAS : S ITIO , T AMAÑO , F ORMA, C ONSISTENCIA , MOVILIDAD , RENITENCIA , S ENSIBILIDAD , S UPERFICIE

IMC = peso(Kg)/estatura2(m2) PAM= PAD + PAS – PAD /3

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EXAMEN FÍSICO DE SEGMENTOS Y ÓRGANOS

PIEL: (DE COLOR, PIGMENTACIÓN, HUMEDAD, TURGENCIA, TEMPERATURA, ELASTICIDAD , GROSOR , MOVILIDAD E HIGIENE CONSERVADA DE
ACUERDO A SU EDAD , SEXO Y RAZA . LESIONES (SI HAY DESCRIBIR NÚMERO , LOCALIZACIÓN , COLOR, TIPO , FORMA, TAMAÑO , CONSISTENCIA ,
SENSIBILIDAD , MOVILIDAD )

MUCOSAS: (NORMOCOLOREADAS Y NORMOHÍDRICAS. BUENA PIGMENTACIÓN , NO LESIONES)

PELO: (COLOR Y PIGMENTACIÓN , DISTRIBUCIÓN, CANTIDAD, TEXTURA, GROSOR E IMPLANTACIÓN CONSERVADOS DE A CUERDO A SU BIOTIPO , EDAD,
SEXO Y RAZA . H IGIENE CONSERVADA )

UÑAS: (FORMA, CONFIGURACIÓN Y COLOR CONSERVADOS . T IEMPO DE LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEGUNDOS . NO LESIONES . H IGIENE
CONSERVADA )

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: (NO INFILTRADO (PROMINENCIAS ÓSEAS VISIBLES, NO HUELLA O GODET A LA PRESIÓN)

PANÍCULO ADIPOSO: (CONSERVADO, AUMENTADO O DISMINUIDO )

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SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:
MÚSCULOS: (SIMÉTRICOS DE CONTORNOS REGULARES, FUERZA, TONO Y TROPISMO CONSERVADOS)

HUESOS: (FORMA Y EJE LONGITUDINAL CONSERVADOS , NO TUMEFACCIÓN NI EDEMA DE PARTES BLANDAS . RESISTENTES Y ESTABLES A LA
DEFORMIDAD , NO DEPRESIONES ÓSEAS , NI DEFORMIDADES , NO DOLOROSAS A LA PALPACIÓN )

ARTICULACIONES: (ARCO DE MOVILIDAD ACTIVO Y PASIVO CONSERVADOS EN TODAS LAS ARTICULACIONES )

ARTICULACIÓN TEMPOROMAXILAR: (NO DOLOR NI CREPITACIÓN A LA PALPACIÓN)

MIEMBRO SUPERIOR:
MANOS: (EN ACTITUD DE FLEXIÓN MODERADA DE ARTICULACIONES. MOVILIDAD PASIVA Y ACTIVA CONSERVADA. FUERZA DE LA PRENSIÓN Y LA
EXTENSIÓN CONSERVADAS . M OVIMIENTOS DE ABDUCCIÓN Y ADUCCIÓN DE LOS DEDOS CONSERVADOS )

MUÑECA: ( MOVIMIENTOS DE FLEXOEXTENSIÓN , ADUCCIÓN ABDUCCIÓN Y PRONOSUPINACIÓN EN FORMA PASIVA Y CONTRA RESISTENCIA
CONSERVADOS )

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CODO: (MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIÓN PASIVAMENTE Y CONTRA RESISTENCIA CONSERVADAS)

HOMBRO: (MOVIMIENTOS DE CIRCUNDUCCIÓN , ADUCCIÓN , ABDUCCIÓN , FLEXOEXTENSIÓN ROTACIÓN INTERNA Y EXTERNA CONSERVADAS .
C ORREDERA BICIPITAL Y MANGUITO ROTADOR NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN )

ARTICULACIÓN SACROILÍACA : (NO DOLOR A LA PALPACIÓN QUE SE COMPRUEBA CON LAS MANIOBRAS DE MENELL , PUNTO DE ROTÉS
QUEROL , FORESTIER Y JACQUELINE , MANIOBRA DE VOLKMANN , MANIOBRA DE ERISCHEN Y MANIOBRA DE LEWIN QUE SON TODAS NEGATIVAS )

ARTICULACIÓN DE LA CADERA: (COMPRESIÓN DE AMBAS REGIONES TROCANTÉRICAS NO DOLOROSAS . MANIOBRA DE FABERÉ NO

DOLOROSAS Y MANIOBRA DE TRENDELEMBURG NEGATIVA )

ARTICULACIÓN DE LA RODILLA: (NO CAMBIOS DE TEMPERATURA Y ALTERACIONES ÓSEAS . P ELOTEO ROTULIANO NEGATIVO .
LIGAMENTOS COLATERALES Y LIGAMENTOS CRUZADOS SIN ALTERACIONES )

ARTICULACIÓN TIBIOASTRALGIANA : (NO DOLOR A LA PALPACIÓN DE LOS MALEOLOS NI DE LAS REGIONES RETROMALEOLARES)

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ARTICULACIÓN DEL PIE:

ASTRÁLAGO CALCÁNEA: (INVERSIÓN EVERSIÓN CONSERVADAS)

MEDIO TARSIANA: (ADUCCIÓN ABDUCCIÓN CONSERVADAS )

INTERFALÁNGICAS: (FLEXOEXTENSIÓN DE LOS DEDOS CONSERVADA. NO DOLOR A LOS MOVIMIENTOS ARTICULARES )

REGIONAL:
CABEZA: (ACORDE A BIOTIPO , RAZA , EDAD Y SEXO . MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN , EXTENSIÓN , ROTACIÓN , FLEXIÓN LATERAL Y LATERALIZACIÓN
CONSERVADOS )

CRÁNEO: INSPECCIÓN : FORMA DE LA CABEZA ( NORMOCÉFALO , BRAQUICÉFALO , DOLICOCÉFALO , EXOSTOSIS ), MASAS , ECTOPARÁSITOS , EDEMA ,
ASPECTO DE PIEL Y CABELLO . P ALPACIÓN : PROTUBERANCIAS , HUNDIMIENTO , MASAS , AÉREAS DE DOLOR , ADENOPATÍAS , TEXTURA DE LA PIEL Y
CABELLO , IMPLANTACIÓN DEL CABELLO . ( SIMÉTRICO ; CABELLO ( ABUNDANTE O ESCASO ) DE BUENA IMPLANTACIÓN , DE COLOR , TEXTURA Y
DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO CON SU EDAD , SEXO Y RAZA )

CARA: (SIMÉTRICA, MÚSCULOS DE BUEN TONO (SEMITENSIÓN EN REPOSO), QUE EXPRESA UN ESTADO EMOCIONAL (CARACTERIZARLO), SURCOS DE
LA FRENTE QUE SE ACENTÚAN SEGÚN LA MÍMICA FACIAL .
OÍDOS : I NSPECCIÓN : OREJAS DE BUENA IMPLANTACIÓN , PABELLONES AURICULARES SIN DEFORMIDADES , PABELLÓN AURICULAR DERECHO E IZQUIERDO
(SIMETRÍA , IMPLANTACIÓN , POSICIÓN ), CONDUCTOS AUDITIVOS EXTERNOS DERECHO E IZQUIERDO SIN LESIONES , NI OBSTRUCCIONES (SECRECIONES ,
COLOR , PERMEABILIDAD , INFLAMACIÓN ), MEMBRANA TIMPÁNICA DERECHA E IZQUIERDA ( COLOR , INFLAMACIÓN , SECRECIONES )
NARIZ : N ARIZ SIN DESVIACIONES DEL TABIQUE U OTRAS DEFORMIDADES . I NSPECCIÓN : ALETEO NASAL , TABIQUE (SIMETRÍA , FORMA, POSICIÓN ),
CORNETES ( COLOR , INFLAMACIÓN ), TAPONES MUCOSOS , PÓLIPOS . P ALPACIÓN Y TRANSILUMINACIÓN DE SENOS PARANASALES .
B OCA : INSPECCIÓN : COMISURAS LABIALES (SIMETRÍA ), LABIOS (COLOR , INFLAMACIÓN , HIDRATACIÓN ), MUCOSAS (HIDRATACIÓN , CONTINUIDAD ,
INFLAMACIÓN , CICATRICES ), AMÍGDALAS ( COLOR , INFLAMACIÓN , EXUDADOS , CRIPTAS ), FARINGE ( COLOR , INFLAMACIÓN , SECRECIÓN ), LENGUA

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(MOVILIDAD , COLOR, SENSIBILIDAD A LOS SABORES , SIGNO DE MUSSET ), PIEZAS DENTALES (NUMERO , CARIES , COLOR), GLÁNDULAS SALIVALES
(INFLAMACIÓN , SECRECIÓN ).
OJOS : OJOS DE COLOR X, PUPILAS REDONDAS , DE IGUAL TAMAÑO EN AMBOS OJOS (LO NORMAL DE 2 A 4 MM), NO LESIONES DE IRIS , CONJUNTIVAS NI
CÓRNEAS , PESTAÑAS CON IMPLANTACIÓN ADECUADA EN LOS BORDES DE LOS PÁRPADOS Y CEJAS COMPLETAS . REFLEJO FOTOMOTOR , CONSENSUADO Y
DE ACOMODACIÓN , AGUDEZA VISUAL , CAMPIMETRÍA , FONDO DE OJO ( REFLEJO NARANJA , VASOS , PAPILA ÓPTICA , MÁCULA ). I NSPECCIÓN : PARPADOS ,
(SIMETRÍA , EDEMA, PTOSIS , INFLAMACIÓN ), CEJAS (ORIENTACIÓN , IMPLANTACIÓN , COLOR), PESTAÑAS (ORIENTACIÓN , IMPLANTACIÓN , COLOR),
CONJUNTIVAS Y ESCLERAS ( COLOR , INYECCIÓN CONJUNTIVAL , NEVOS , PTERIGION , MASAS ), GLÁNDULAS LAGRIMALES ( SECRECIÓN , HIDRATACIÓN ),
CORNEA Y CRISTALINO ( OPACIDAD , LESIONES O CICATRICES ), PUPILAS , ( ISOCORICAS O ANISOCORICAS ), IRIS ( COLOR , BORDES ).

CUELLO: (ACORDE AL BIOTIPO (ANCHO Y CORTO EN BREVILÍNEOS O LARGO Y DELGADO EN NORMOLÍNEOS ), FLEXIBLE, NO DOLOROSO A LOS
MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN , EXTENSIÓN , FLEXIÓN LATERAL , ROTACIÓN Y LATERALIZACIÓN . NO ADENOPATÍAS . NO INGURGITACIÓN YUGULAR . PULSOS
CAROTÍDEOS PRESENTES Y SINCRÓNICOS . TIROIDES NO VISIBLE NI PALPABLE )
I NSPECCIÓN : MÚSCULOS DE LA DEGLUCIÓN , C ARTÍLAGO T IROIDES (S IMETRÍA ), V ENA Y UGULAR (I NGURGITACIÓN Y UGULAR), A RTERIA C ARÓTIDA ,
(S IGNO DE MUSSET), GLÁNDULA T IROIDES (A UMENTO DE T AMAÑO ), GANGLIOS LINFÁTICOS (I NFLAMACIÓN ) P ALPACIÓN : A RTERIA C ARÓTIDA , V ENA
Y UGULAR, GLÁNDULA T IROIDES (A UMENTO DE T AMAÑO , DOLOR, T EXTURA ), GANGLIOS LINFÁTICOS (A UMENTO DE T AMAÑO , DOLOR, T EXTURA,
F ORMA, C ONSISTENCIA ). A USCULTACIÓN : T RÁQUEA

TÓRAX: (SIMÉTRICO, ACORDE A SU BIOTIPO; BREVILÍNEO: TÓRAX AMPLIO EN TODOS SUS DIÁMETROS, ÁNGULO EPIGÁSTRICO MUY ABIERTO,
RECTO U OBTUSO . MUSCULATURA BIEN DESARROLLADA , CON BUEN TONO O AUMENTADO ; L ONGILÍNEO : TÓRAX APLANADO EN SENTIDO
ANTEROPOSTERIOR Y CÓNCAVO HACIA DELANTE , ÁNGULO EPIGÁSTRICO AGUDO , CERRADO . MUSCULATURA POCO DESARROLLADA , CONCIERTA
HIPOTONÍA , PRESENTANDO LAS ESCÁPULAS ALADAS , ES DECIR , SEPARADAS DEL TÓRAX , SIMULANDO ALAS ; N ORMOLÍNEO : TÓRAX ARMÓNICO CON
RELACIÓN AL RESTO DEL CUERPO , ÁNGULO EPIGÁSTRICO INTERMEDIO ENTRE AGUDO Y OBTUSO . MUSCULATURA DESARROLLADA )
I NSPECCIÓN : S IMETRÍA , F ORMA , C OLOR DE LA P IEL , C ICATRICES , A NOMALÍAS ÓSEAS (C IFOSIS , E SCOLIOSIS , C IFOSCOLIOSIS , E TC .), C OSTILLAS,
E STERNÓN , ESCAPULAS . P ALPACIÓN : MASAS , ZONAS DOLOROSAS , I NFLAMACIÓN , A DENOPATÍAS .

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APARATO RESPIRATORIO : (I NSPECCIÓN : TÓRAX SIMÉTRICO , ACORDE AL BIOTIPO . P ACIENTE CON TIPO RESPIRATORIO (COSTAL
SUPERIOR , COSTAL O DIAFRAGMÁTICO ), RESPIRACIÓN RÍTMICA , BUENA EXPANSIBILIDAD TORÁCICA . F R DE 12-20 RESPIRACIONES X MINUTO ;
P ALPACIÓN : BUENA EXPANSIBILIDAD TORÁCICA QUE SE COMPRUEBA CON LA MANIOBRA DE VÉRTICES Y BASES , VIBRACIONES VOCALES CONSERVADAS ;
P ERCUSIÓN : SONORIDAD PULMONAR CONSERVADA ; A USCULTACIÓN : MURMULLO VESICULAR CONSERVADO , A LA AUSCULTACIÓN DE LA VOZ NORMAL Y
CUCHICHEADA NO SE DEFINEN SÍLABAS NI PALABRAS ( NO PECTORILOQUIA ÁFONA ). N O PRESENCIA DE ESTERTORES )
I NSPECCIÓN : S IMETRÍA , MOVIMIENTOS R ESPIRATORIOS , E XPANSIBILIDAD P ULMONAR, E MPLEO DE MÚSCULOS A CCESORIOS , T IRAJE C OSTAL . P ATRON
RESPIRATORIO : C HEYNE -S TOKES , K USSMAUL , BIOT , H IPERVENTILACION , A PNEUSTICA , H IPERVENTILACION NEUROGENA , CENTRAL . P ALPACIÓN :
E XPANSIBILIDAD P ULMONAR, F RÉMITO T ÁCTIL , S ENSIBILIDAD . P ERCUSIÓN : S ONORIDAD , MATIDEZ , T IMPANISMO , H IPERSONORIDAD .
A USCULTACIÓN : RUIDOS NORMALES : B RONQUIALES , B RONCOVESICULAR , MURMULLO V ESICULAR . RONCUS , S IBILANCIA , E STERTORES , C REPITOS ,
P ECTORILOQUIA , P ECTORILOQUIA À FONA , BRONCOFONIA , E GOFONIA , ROCE P LEURAL .

APARATO CARDIOVASCULAR: (LA INSPECCIÓN SE DIVIDE EN ESTÁTICA Y DINÁMICA; I NSPECCIÓN ESTÁTICA : FUE DESCRITA EN
REGIONAL ( TÓRAX ); I NSPECCIÓN DINÁMICA Y PALPACIÓN : 2 ALTERNATIVAS , (1.) L ATIDO DE LA PUNTA VISIBLE EN 5 º ESPACIO INTERCOSTAL LÍNEA
MEDIO CLAVICULAR , ÚNICO , RÍTMICO Y QUE ABARCA UN ÁREA DE 2 A 3 CM DE DIÁMETRO ; Y (2.) L ATIDO DE LA PUNTA NO VISIBLE PERO PALPABLE EN
5 º ESPACIO INTERCOSTAL LÍNEA MEDIO CLAVICULAR, ÚNICO , RÍTMICO Y QUE ABARCA UN ÁREA DE 2 A 3 CM DE DIÁMETRO ; P ERCUSIÓN : ÁREA DE
MATIDEZ CARDIACA DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ; A USCULTACIÓN : RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS DE BUEN TONO , INTENSIDAD Y TIMBRE , NO
DESDOBLAMIENTOS ( SE CONSIDERAN FISIOLÓGICOS EL DESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO DURANTE LA INSPIRACIÓN Y EL DESDOBLAMIENTO DEL
PRIMER RUIDO DURANTE LA ESPIRACIÓN ) TA : 120/80 FC : 60-100 X MIN ).
I NSPECCIÓN : C HOQUE DE P UNTA V ISIBLE, R EFLUJO H EPATOYUGULAR . P ALPACIÓN : C HOQUE DE P UNTA , F RÉMITO V IBRATORIO , R EFLUJO
H EPATOYUGULAR , LATIDOS P RECORDIALES . P ERCUSIÓN : S ILUETA C ARDIACA , S IGNO DE GENDRIN . A USCULTACIÓN : F OCOS DE A USCULTACIÓN ,
RUIDOS C ARDIACOS (R1 Y R2), F RECUENCIA , RITMO , T ONO , I NTENSIDAD , RUIDOS A DICIONALES (R3 Y R4), S OPLOS , C HASQUIDOS , ROSE
P ERICARDICO . VASCULAR: P ULSOS IZQUIERDO Y DERECHO : CAROTIDEO , T EMPORAL , F ACIAL , B RAQUIAL , RADIAL , C UBITAL , F EMORAL , P OPLÍTEO ,
P EDIO . C LAUDICACIÓN INTERMITENTE, C OLORACIÓN DE LA PIEL , RUBICUNDEZ , S IGNOS DE INFLAMACIÓN , E DEMA , S IGNO DE H OMMAN , P RUEBA DE
LOWENBERG , DILATACIÓN DE LAS V ENAS . SISTEMA ARTERIAL PERIFÉRICO: (P ULSOS PRESENTES Y SINCRÓNICOS , DE BUENA AMPLITUD Y RITMO ;
F RECUENCIA DEL PULSO : 60 A 100 LATIDOS X MIN ). SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO: (I NSPECCIÓN Y PALPACIÓN : DE LOS MIEMBROS INFERIORES :
LLENADO VASCULAR DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES , PAREDES DE LOS VASOS FÁCILES DE DEPRIMIR , PULSO VENOSO YUGULAR VISIBLE ;
V ACIAMIENTO VENOSO TOTAL Y RÁPIDO AL SITUAR AL PACIENTE EN DECÚBITO DORSAL CON ELEVACIÓN DEL MIEMBRO INFERIOR ; P RUEBA DE
TRENDELEMBURG Y DE PERTHES NEGATIVA ):

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MAMAS: INSPECCIÓN : SIMÉTRICAS Y TAMAÑO , CONTORNO , COLOR DE LA PIEL , FORMA Y TAMAÑO DEL PEZÓN , NO LESIONES DE LA PIEL , NI
ENROJECIMIENTOS , NO DILATACIONES VENOSAS , NO RETRACCIONES .P EZÓN Y AREOLA SIN LESIONES NI SECRECIONES . NO TUMORACIONES VISIBLES .
P ALPACIÓN : MASAS , ADENOPATÍAS , DOLOR, NÓDULOS , SECRECIONES Y ELASTICIDAD DEL PEZÓN , TEXTURA DE LA PIEL . NO DOLOROSAS A LA
PALPACIÓN . N O SE PALPAN NÓDULOS EN NINGÚN CUADRANTE EN AMBAS MAMAS . REGIONES AXILARES Y SUPRACLAVICULARES SIN ADENOPATÍAS )

EXTREMIDADES: (SIMÉTRICAS , SIN DEFORMIDADE ; BREVILÍNEO : EXTREMIDADES CORTAS Y GRUESAS ; LONGILÍNEO : EXTREMIDADES LARGAS Y
DELGADAS ) SIMETRÍAS , EDEMA , CICATRICES , MOVILIDAD , DEFORMIDADES , INFLAMACIÓN .

COLUMNA VERTEBRAL : (INSPECCIÓN : NO DEFORMIDADES , NO TUMEFACCIÓN O EDEMA DE LAS PARTES BLANDAS , PIEL SIN CAMBIOS DE
COLORACIÓN ; P ALPACIÓN : NO DOLOR A LA PALPACIÓN , NO AUMENTO DE VOLUMEN O DEPRESIONES ÓSEAS , MOVILIDAD NORMAL , NO CREPITACIÓN )

APARATO DIGESTIVO:
BOCA: (LABIOS : DE COLORACIÓN ROSADA , HÚMEDOS , NO DESVIACIÓN DE LAS COMISURAS , NO LESIONES ; MUCOSA ORAL : DE COLORACIÓN
ROSADA , HÚMEDA , NO PRESENTA LESIONES ; C ONDUCTOS DE STENON : PERMEABLES ; D ENTADURA : CONSERVADA , FÓRMULA DENTARIA 16/16;
LENGUA: DE FORMA , TAMAÑO Y COLOR CONSERVADOS , BIEN PAPILADA Y HÚMEDA; R EGIÓN SUBLINGUAL : ROSADA, HÚMEDA Y NO PRESENTA
LESIONES ; BÓVEDA PALATINA : PALADAR DURO DE FORMA Y CONFIGURACIÓN CONSERVADAS . P ALADAR BLANDO DE COLORACIÓN ROSADA , FORMA Y
MOVILIDAD CONSERVADAS . Ú VULA DE FORMA CONSERVADA Y SITUACIÓN CENTRAL ; P ILARES ANTERIORES Y POSTERIORES : DE COLORACIÓN Y
HUMEDAD NORMAL , NO PRESENTAN LESIONES ; A MÍGDALAS PALATINAS : DE COLORACIÓN ROSADA , TAMAÑO CONSERVADO Y NO PRESENTAN
SECRECIONES NI LESIONES EN SU SUPERFICIE ; O ROFARINGE : COLORACIÓN ROSADA , HÚMEDA , NO PRESENTA LESIONES EN SU SUPERFICIE )

ABDOMEN: (H ÍGADO : NO PALPABLE CON NINGUNA DE LAS MANIOBRAS . A LA PERCUSIÓN : BORDE SUPERIOR EN 9 º ESPACIO INTERCOSTAL
IZQUIERDO Y BORDE INFERIOR QUE NO REBASA EL REBORDE COSTAL ; V ESÍCULA BILIAR : NO SE EVIDENCIA DOLOR A LA PALPACIÓN , PUNTO DOLOROSO
NEGATIVO ; P ÁNCREAS : NO PALPABLE CON NINGUNA DE SUS MANIOBRAS , PUNTO PANCREÁTICO NEGATIVO ; A PÉNDICE : PUNTOS DOLOROSOS DE
MORRIS , MONRO , MC . BURNEY, LANZ Y S ONNENBURG NEGATIVOS ; M ANIOBRA DE BLUMBERG : NEGATIVA ; M ANIOBRA DE ROWSING : NEGATIVA ;
REGIÓN ANAL : FORMA Y COLORACIÓN NORMAL , NO LESIÓN ; T ACTO RECTAL : ESFÍNTER NORMOTÓNICO , NO TUMORACIONES , PRÓSTATA DE FORMA
TAMAÑO Y CONSISTENCIA CONSERVADOS NO TUMORACIONES ) ( INSPECCIÓN : PLANO , QUE SIGUE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS Y GOLPES DE TOS .
OMBLIGO EN LA LÍNEA MEDIA SITUADO EN MESOGASTRIO , SIN CAMBIOS DE COLORACIÓN NI AUMENTOS DE VOLUMEN . NO LESIONES EN LA PIEL . NO
HERNIAS . REGIONES INGUINO - CRURALES : NO SE OBSERVA AUMENTO DE VOLUMEN ; PIEL , TALANGIECTASIAS ARACNIFORMES , OMBLIGO , SIMETRÍA ,
CONSISTENCIA , FORMA ( GLOBOSO A EXPENSAS DE ..., PLANO , EXCAVADO ), MOVIMIENTOS , MASAS , ORGANOMEGALIAS . A USCULTACIÓN : RUIDOS
HIDROAÉREOS PRESENTES , NORMALES ; PERCUSIÓN : TIMPANISMO ABDOMINAL ; PERISTALTISMO INTESTINAL , NÚMERO DE RUIDOS , RUIDOS DE LUCHA ,
AUSENCIA DE RUIDOS , BORBOTEO . P ERCUSIÓN : ZONAS DE MATIDEZ O TIMPANISMO , HÍGADO , BAZO , RIÑONES . P ALPACIÓN : PALPACIÓN SUPERFICIAL ,
PALPACIÓN PROFUNDA DE : HÍGADO , BAZO , RIÑONES , AORTA , APÉNDICE . M ATIDEZ CAMBIANTE , OLEADA ASCÍTICA , SIGNO DE S KODA , SIGNO DE
MC BURNEY, SIGNO DE ROVSING , SIGNO DE J ACOB, SIGNO DEL PSOAS , SIGNO DEL OBTURADOR , HIPERESTESIA CUTÁNEA , SIGNO DE MURPHY. BLANDO ,

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DEPRESIBLE , NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA , NO REACCIÓN PERITONEAL . NO TUMORACIONES NI VISCEROMEGALIAS

PRESENTES ; REGIONES INGUINO - CRURALES : TACTO DEL CANAL INGUINAL : AGUJERO INGUINAL SUPERFICIAL CERRADO )

SISTEMA RENAL : (INSPECCIÓN : NO TUMORACIONES EN FLANCO , NI EN HIPOCONDRIOS , REGIÓN LUMBAR NO SIGNOS INFLAMATORIOS NI
TUMORACIONES ; P ALPACIÓN : RIÑONES NO PALPABLES NI PELOTEABLES . P UNTOS PIELORENO - URETERALES ANTERIORES Y POSTERIORES NO
DOLOROSOS ; P ERCUSIÓN : MANIOBRA PUÑO PERCISIÓN NEGATIVA EN AMBAS FOSAS LUMBARES ; A USCULTACIÓN : NO SOPLOS DE LA ARTERIA RENAL )

GENITALES FEMENINOS : (INSPECCIÓN: COLORACION NORMAL , NO LESIONES, NO SECRECIONES A NIVEL DE LA VULVA; ESPÉCULO: VAGINA
DE ELASTICIDAD CONSERVADA , CUELLO CENTRAL DE COLORACIÓN NORMAL , NO LESIONES A ESTE NIVEL , NO SECRECIONES EN ORIFICIO CERVICAL
EXTERNO ; T ACTO VAGINAL : VAGINA NORMOTERMICA , CUELLO DE CONSISTENCIA Y TAMAÑO NORMALES , ÚTERO EN ( ANTEVERSIÓN O RETROVERSIÓN ),
DE TAMAÑO Y CONSISTENCIA NORMALES NO DOLOROSOS A LA MOVILIZACIÓN NO TUMORACIONES ; A NEJOS : NO PALPABLES , NO TUMORACIONES )
DISTRIBUCIÓN DE V ELLO , MEATO URINARIO , GLÁNDULAS , G ENITALES E XTERNOS (S IMETRÍA, C OLOR, DESCARGAS V AGINALES , P RESENCIA DE
LESIONES COMO ULCERAS , VERRUGAS , ETC .), G ENITALES I NTERNOS (A SPECTO , LESIONES , C ÉRVIX , S ECRECIONES ), T ACTO V AGINAL , T ACTO
BIMANUAL , E SPECULOSCOPIA .

GENITALES MASCULINOS : DISTRIBUCIÓN DE VELLO , COLOR, LESIONES , SECRECIONES , ASPECTO Y CONTENIDO DEL ESCROTO ,
T RANSILUMINACIÓN , C ONSISTENCIA DE T ESTÍCULOS , SENSIBILIDAD , R EFLEJO C REMASTERICO .

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ANO, RECTO Y P RÓSTATA : ASPECTO DE LA REGIÓN PERIANAL , FISURAS , FISTULAS , MASAS , T ONO DEL ESFÍNTER, T ACTO R ECTAL ,
P AREDES , S ENSIBILIDAD , P RÓSTATA (T AMAÑO , C ONTORNO , C ONSISTENCIA , MOVILIDAD ), P RESENCIA DE S ECRECIONES .

SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO:
GANGLIOS LINFÁTICOS : (CADENAS CERVICALES , AXILARES, EPITROCLEARES, INGUINALES Y POPLITIA NO SE PALPAN GANGLIOS LINFÁTICOS, EN
CASO DE PALPAR UN GANGLIO DESCRIBIR : LOCALIZACIÓN , NÚMERO TAMAÑO CONSISTENCIA , MOVILIDAD SENSIBILIDAD Y SIMETRÍA )

BAZO: (NO PALPABLE NI PERCUTIBLE EN DECÚBITO SUPINO NO EN POSICIÓN DE SCHUSTER)

EXAMEN NEUROLÓGICO
CONCIENCIA:
GLASGOW = RESPUESTA OCULAR =
RESPUESTA VERBAL =
RESPUESTA MOTORA =

RESPUESTA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

APERTURA ESPONTÁNEA 4 ORIENTADO 5 OBEDECE ORDENES 6
ORDEN VERBAL 3 DESORIENTADO 4 LOCALIZA EL DOLOR 5
E STÍMULO DOLOROSO 2 LENGUAJE INADECUADO 3 FLEXIÓN NORMAL AL DOLOR 4
SIN RESPUESTA 1 SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2 FLEXIÓN ANORMAL AL DOLOR 3
SIN RESPUESTA 1 E XTENSIÓN AL DOLOR 2
SIN RESPUESTA 1
GRADO DE CONCIENCIA : C ONSIENTE , OBNUBILACIÓN , S OMNOLENCIA , E STUPOR, C OMA, MUERTE CEREBRAL .

SISTEMA NERVIOSO:
ATENCIÓN: REPETICIÓN DE DÍGITOS ( OMISIÓN , TRANSPOSICIÓN , INSERCIÓN ), REPETIR NÚMEROS AL REVÉS , PRUEBA DE LOS MESES DEL AÑO ,
PRUEBA DE LOS TRES , PRUEBA DE DELETREO , EXPLORACIÓN DE LA INATENCIÓN UNILATERAL .

MEMORIA: PRUEBA DE LAS TRES PALABRAS, PRUEBA DE PARES DE PALABRAS, PRUEBA DE CONFABULACIÓN, PRUEBA DE INFORMACIÓN GENERAL,
PREGUNTAS ESPECIALES ( FENÓMENO DE DEJA VÚ , JAMÁIS VÚ ).

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AFECTIVIDAD: MÍMICA, ACTITUD, CONDUCTA.

LENGUAJE: FLUIDEZ, COMPRENSIÓN, REPETICIÓN, NOMIA. (DISARTRIA, AFASIA , DISPROSODIA)

PRAXIA: (MOVIMIENTOS TRANSITIVOS, INTRANSITIVOS E IMITATIVOS CONSERVADOS ) IDEOMOTORA, IDEATORIA, CONSTRUCTIVA, AL VESTIRSE, DE
LA MARCHA , BUCUO - LINGUOLFACIAL , EXTREMIDAD CINÉTICA .

AFACIAS: CENTRALES : WERNIKE , BROCA , MIXTA , CONDUCCION , GLOBAL ; MARGINALES : TRANSITORIA MOTORA , TRANSCORTICAL SENSORIAL ,
TRANSCORTICAL MIXTA , ANÓNIMA .

GNOSIA: VISUAL (PROSOPAGNOSIA ), AUDITIVA , TÁCTIL (ATOPOPOGNOSIA , ASTEREOGNOSIA , AGRAFOESTESIA ), SIMULTANAGNOSIA ,

ASOMATOGNOSIA , ANOSOGNOSIA .

TAXIA: (COORDINACIÓN ESTÁTICA Y DINÁMICA CONSERVADA )

SENSIBILIDAD: (SUPERFICIAL : (TÁCTIL, TÉRMICA Y DOLOROSA) CONSERVADA ; PROFUNDA: BARESTESIA, BAROGNOSIA, PALESTESIA, BATIESTESIA,
ESTEREOGNOSIA Y SENSIBILIDAD PROFUNDA CONSERVADAS ; REFLECTIVIDAD : OSTEOTENDINOSA Y CUTANEOMUCOSA : CONSERVADAS )

MOTILIDAD: (A CTIVA VOLUNTARIA : CONSERVADA , MANIOBRA DE BARRÉ Y MINGAZINI NEGATIVAS ; P ASIVA : TONO Y TROPISMO MUSCULARES
CONSERVADOS ; E SFERA MENÍNGEA : NO RIGIDEZ DE NUCA , MANIOBRAS DE KERNING Y BRUDZINSKI NEGATIVAS )

PARES CRANEALES:
PAR I: NERVIO OLFATORIO: PERCEPCIÓN DE OLORES EN CADA ORIFICIO NASAL. (S ENTIDO DEL OLFATO CONSERVADO )

PAR II: NERVIO ÓPTICO : A GUDEZA V ISUAL (CARTILLA DE S NELLEN , A MSLER, A LLEN ), C AMPIMETRÍA , V ISIÓN A C OLORES , F ONDO DE OJOS .
(AGUDEZA VISUAL CONSERVADA 20/20, VISIÓN DE COLORES CONSERVADA , PRUEBA DE PERICAMPIMETRÍA DENTRO DE LÍMITES NORMALES )

PAR III, IV, VI: NERVIOS MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO Y MOTOR OCULAR EXTERNO: INSPECCIÓN DE PARPADOS, RESPUESTA PUPILAR,
MOVIMIENTOS OCULARES (POSICIONES PRIMARIAS , SECUNDARIAS Y TERCIARIAS ), REFLEJOS OCULARES . (MOVIMIENTOS OCULARES DENTRO DE
LÍMITES NORMALES ; P ORCIÓN INTRÍNSECA DEL III PAR : REFLEJO FOTOMOTOR , CONSENSUAL , DE ACOMODACIÓN Y CONVERGENCIA : CONSERVADOS )

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PAR V: NERVIO T RIGÉMINO : REFLEJOS C ORNÉALES , NASALES Y F ARÍNGEOS , S ENSIBILIDAD DE LA C ARA , MOVIMIENTOS DE LOS MÚSCULOS
MASETEROS Y T EMPORALES . (P ORCIÓN SENSITIVA: SENSIBILIDAD TÁCTIL , DOLOROSA Y TÉRMICA DE LA PIEL DE LA CARA CONSERVADA ; P ORCIÓN
MOTORA : FUERZA Y TONOS MUSCULARES EN LOS MASETEROS CONSERVADOS )

PAR VII: NERVIO FACIAL: SIMETRÍA FACIAL, MOVIMIENTOS FACIALES: ABRIR Y CERRAR OJOS , ARRUGAR LA FRENTE, DILATAR FOSAS NASALES,
MOSTRAR DIENTES , S OPLAR, S ILBAR, S ACAR LA L ENGUA, S ENSIBILIDAD GUSTATIVA DE LOS 2/3 ANTERIORES (S ALADO , A CIDO , A MARGO ). (P ORCIÓN
SENSITIVA : SENSIBILIDAD GUSTATORIA EN LOS 2/3 ANTERIORES DE LA LENGUA CONSERVADA ; P ORCIÓN MOTORA : MOVIMIENTOS DE LOS MÚSCULOS DE
LA MÍMICA CONSERVADOS )

PAR VIII: NERVIO V ESTIBULOCOCLEAR: PRUEBA DE RINNE, PRUEBA DE WEBER Y PRUEBA DE SCHWABACH. EVALUAR LA MARCHA Y EQUILIBRIO
ESTATICO .
(RAMA COCLEAR : PACIENTE QUE ESCUCHA LA VOZ CUCHICHEADA A LA MISMA DISTANCIA EN AMBOS OÍDOS , PRUEBA DE WEBER , RINNE Y
SCHWABACH DENTRO DE LÍMITES NORMALES ; R AMA VESTIBULAR : MARCHA FLUIDA Y COORDINADA EN LÍNEA RECTA, NO ESTRELLA DE BABINSKI , NO
DESVIACIÓN DEL ÍNDICE DE BARANY , MANIOBRAS DE ROMBERG SIMPLE Y SENSIBILIZADO NEGATIVAS )

PAR IX: NERVIO GLOSOFARÍNGEO : SENSIBILIDAD GUSTATIVA DEL 1/3 POSTERIOR DE LA LENGUA, DEGLUCIÓN, REFLEJO FARINGEO, SIMETRIA DE
LA PARED POESTERIOR . ( SENSIBILIDAD EN 1/3 POSTERIOR DE LA LENGUA CONSERVADA , REFLEJO FARÍNGEO PRESENTE , REFLEJO DEL SENO CAROTÍDEO
PRESENTE , FENÓMENO DE VERNET PRESENTE )

PAR X: N ERVIO V AGO : S IMETRÍA , DEGLUCIÓN Y A SCENSO DEL V ELO DEL PALADAR , C ARTÍLAGO T IROIDES , MOTILIDAD I NTESTINAL , REFLEJO
NAUSEOSO . ( EXAMEN DEL VELO DEL PALADAR NORMAL , REFLEJO FARÍNGEO PRESENTE, REFLEJO DEL SENO CAROTÍDEO Y OCULO - CARDIACO PRESENTES )

PAR XI: NERVIO E SPINAL A CCESORIO : S IMETRÍA Y MOVIMIENTOS DEL H OMBRO Y C UELLO , A LTURA DE LOS H OMBROS . (A LA INSPECCIÓN EN
CUELLO Y NUCA NO SE OBSERVAN ASIMETRÍAS . T ONO Y FUERZA MUSCULARES DE LOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEOS Y DE LOS TRAPECIOS
CONSERVADOS )

PAR XII: NERVIO HIPOGLOSO: SIMETRÍA, MOVIMIENTOS Y POSICIÓN DE LA LENGUA. (EN LA INSPECCIÓN DE LA LENGUA DENTRO DE LA CAVIDAD
BUCAL NO SE OBSERVAN ATROFIAS . N O DESVIACIONES DE LA PUNTA DE LA LENGUA . F UERZA MUSCULAR SEGMENTARIA DE LA LENGUA CONSERVADA )

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PRUEBAS VESTIBULOCEREBELOSAS : PRUEBA DE ROMBERG, ROMBERG SENSIBILIZADO, PRUEBA DE

COORDINACIÓN DINÁMICA (Í NDICE -N ARIZ, TALÓN-RODILLA , ÍNDICE -ÍNDICE , D IADOCOCINESIA ),

REFLEJOS:

BICIPITAL T RICIPITAL E STILORADIAL CÚBITOPRONADOR MEDIO PATELAR AQUILEO PLANTAR

PUBIANO
DERECHO
IZQUIERDO
– AUSENTE ; + DISMINUIDO; ++ N ORMAL; +++ AUMENTADO; ++++ CLONUS

REFLEJO MENTONIANO:

REFLEJO ABDOMINAL:

REFLEJO CREMASTÉRICO:

SENSIBILIDAD: PARESTESIA, DISESTECIAS, HIOESTESIA, ANESTECIA.

SUPERFICIAL: TÁCTIL, TÉRMICA, DOLOROSA.

PROFUNDA: BARESTESIA, BAROGNOSIA, BATIESTESIA, PALESTESIA, DISCRIMINACIÓN DE PUNTOS, SENSIBILIDAD DOLOROSA

P ROFUNDA , E STEREOGNOSIA , GRAFESTESIA .

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SIGNOS MENÍNGEOS: RIGIDEZ DE NUCA, SIGNO DE KERNING, SIGNO DE BRUDZINSKI .

SIGNOS C IÁTICOS: SIGNO DE LASEGUE, SIGNO DE GROWES-BRAGAR, SIGNO DE NERY, SIGNO DE

TURYN.

SIGNOS DE F RONTALIZACIÓN : REFLEJO DE PRESIÓN PALMAR Y PLANTAR, REFLEJO DE CHUPETEO,

PALMOMENTONEANO, REFLEJO DE BÚSQUEDA , HOCIQUEO, BULLDOG.

SIGNO DE BABINSKY:
SIGNO DE CHADDOCK:
SIGNO DE OPPENHEIMER:
SIGNO DE GORDON:
SIGNO DE SCHAEFFER:

SÍNDROME PIRAMIDAL SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL

TONO AUMENTADO DISMINUIDO
REFLEJOS MUSCULOTENDINOSO E XALTADO DISMINUIDO O ABOLIDO
REFLEJOS SUPERFICIALES ABOLIDO ABOLIDOS
CLONUS PRESENTE AUSENTES
REFLEJOS PATOLÓGICOS PRESENTE AUSENTES
ATROFIA DISCRETA INTENSA

TONO:
TROFISMOS: HIPERTROFIA, HIPOTROFIA, DISTROFIA .

TONO: HIPERTONÍA (ESPASTICIDAD , RIGIDEZ, PARATONÍA, HOJA DE NAVAJA ), HIPOTONÍA

MOTILIDAD:
FUERZA: DESCRIPCIÓN:

ESCALA DE OXFORD
NO CONTRACCIÓN 0
CONTRACCIÓN QUE NO DESPLAZA ARTICULACIÓN 1
DESPLAZAMIENTO ARTICULAR SOBRE PLANO 2
DESPLAZAMIENTO CONTRA GRAVEDAD 3
MOVIMIENTO CONTRA RESISTENCIA 4
FUERZA NORMAL 5

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MANIOBRA DE MINGAZZINI :
MANIOBRA DE BARRÉ:

MOVIMIENTOS ANORMALES : COREA, ATETOSIS, ASTERIXIS, RUEDA DENTADA, OTROS…

RESUMEN CLÍNICO:

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA :

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DIAGNOSTICO (S) DIFERENCIAL(ES):

PLAN(ES) DE ACCIÓN:

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