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…………………………………………………………….
Lugar y fecha de solicitud
Yo,
…………………………………………………………..............................................,
(Nombres y Apellidos completos de la persona a cuyo nombre se expedirá el certificado)
RESPONSABILIDADES:
CAUCIONES:
Atentamente,
Firma: …………………………………..
C.C.:…………………………………….
C.I.:………………………………….…
PÓ LIZA: ……………………………………………………...