EVOLUCIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DUELO NORMAL Y PATOLÓGICO

Roberto Pereira Tercero

Director de la Escuela Vasco Navarra
de Terapia Familiar
C/Luzarra, 18 – 1º. 48014 – Bilbao
944757880 evntf@avntf‐evntf.com

1.‐Definición

La Real Academia de la Lengua1 define el Duelo (del lat. Dolus, dolor) como
dolor, lástima, aflicción o sentimiento que se tiene por la muerte de
alguien. La definición nos remite inmediatamente a emociones negativas
(dolor, lástima, aflicción), pero es poco precisa respecto a con qué se
relacionan estas emociones (sentimiento que se tiene por la muerte de
alguien). En efecto, no es cualquier muerte la que nos suscita las citadas
emociones. Podemos conocer una noticia que hable de la muerte de miles de
personas, sin que se ponga en marcha en nosotros lo que conocemos por
duelo.

Más precisa es la definición que nos propone Bowlby, que lo define como el
proceso psicológico que se pone en marcha debido a la pérdida de una
persona amada2.

Esta definición nos aclara que el duelo no es un momento, una situación o un

estado, sino un proceso: es decir, algo que tiene un comienzo y un fin. Que
es un proceso psicológico o emocional (por más que en algún momento de
ese proceso pueden aparecer síntomas físicos), y que se pone en marcha
debido a la pérdida de una persona, pero no de una persona cualquiera, sino
de una persona amada.

La utilización del término duelo para referirse a cualquier pérdida se ha

vulgarizado en los últimos años (i.e. duelo por la pérdida de un trabajo, el
duelo del emigrante, o incluso por algo que se esperaba pero que no se ha
podido conseguir). Sin embargo, creemos que el término duelo debe
reservarse para la pérdida por muerte, ya que presenta algunas peculiaridades
que la diferencian de otras pérdidas:

- La irreversibilidad de la muerte
- La angustia de enfrentarse a la propia muerte que debe afrontar el
doliente
- La muerte de un hijo o del cónyuge figuran en los dos primeros
lugares en los listados de circunstancias vitales estresantes.

El significado del término duelo, y las emociones asociadas a él no han sido

siempre las mismas. La reacción social y cultural ante la muerte ha cambiado
mucho a lo largo de la historia3. Hasta hace no mucho tiempo, la muerte era
algo cotidiano, que se vivía como una realidad inevitable y de una forma
bastante resignada. Se ha pasado del llanto inconsolable de los héroes a los
hombres no lloran, y del dicho No te haces una mujer hasta que no pierdes a
tu primer hijo, a que esta pérdida suma a la madre en una desesperación y
Evolución y diagnóstico del duelo normal y patológico        Roberto Pereira 

aflicción de la cual pueda que no se recupere. Cada vez más el duelo va

perdiendo la consideración de ser algo “normal”, una circunstancia vital, más o
menos estresante, para adquirir cada vez más a menudo, una connotación
patológica.

El duelo tiene un componente individual, pero también otro familiar y social. La

pérdida afecta prioritariamente a las personas más cercanas al fallecido,
generalmente los miembros de la familia, pero también a otras redes más
amplias: amigos, vecinos o, dependiendo de la relevancia social del fallecido,
a grupos más amplios4. Para no alargar excesivamente el texto, nos
referiremos exclusivamente a la evolución y diagnóstico del Duelo Individual.

2.‐ ¿Por qué ocurre el duelo?

Existen diversas teorías explicativas sobre el duelo, entre las que

destacaremos especialmente las de Freud, Bowlby y Parkes.

Freud, en su ensayo Duelo y Melancolía5 compara ambos procesos,

señalando que comparten cuatro rasgos comunes:

1.‐ un estado de ánimo profundamente doloroso

2.‐ una pérdida de interés por el mundo exterior
3.‐ una pérdida de la capacidad de amar
4.‐ una inhibición general de todas las funciones

Sin embargo, la melancolía se caracteriza en exclusividad por tratarse de una

perturbación o disminución del amor propio, que se traduce en
autorreproches y autoinculpaciones, pudiendo alcanzar una delirante espera
de castigo.6

Freud habló del trabajo del duelo. Durante este proceso, el examen de la
realidad muestra que el objeto amado no existe ya, y demanda que la libido
abandone todas sus relaciones con el mismo. Contra esta demanda surge la
resistencia natural a abandonar cualquier posición libidinal, aunque se haya
encontrado alguna sustitución. Recuperar la libido depositada sobre el objeto
que ya no existe requiere un tiempo, ya que la resolución no es inmediata.
Hay ocasiones en que la resistencia puede ser tan intensa que provoque la
huida de la realidad y la conversación con el objeto por medio de una actividad
alucinatoria. Normalmente, la realidad acaba imponiéndose (es la resolución
del duelo), aunque en el proceso se produce un gran gasto de energía y
requiere su tiempo.

Bowlby7 dedicó especial atención a la reacción del duelo y la ligó con su teoría
del apego Denomina apego a un mecanismo biológico de protección que sirve
para asegurar la supervivencia del individuo y de la especie, una conducta
instintiva que se da básicamente entre madre e hijo. Así, el apego, es una forma
básica de conducta, con sus propias motivaciones internas. La amenaza de
ruptura o la ruptura del apego produce una reacción psíquica, somática y
vegetativa que denominó Síndrome de Respuesta a la Separación y que
identificó en niños de la primera infancia separados de sus madres.

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Evolución y diagnóstico del duelo normal y patológico        Roberto Pereira 

Estos niños, cuando pierden el contacto visual con la madre, ponen en juego
patrones de conducta para restaurar la proximidad del objeto amoroso perdido,
desarrollando un síndrome en tres fases: protesta, desesperación y
desvinculación.

La ansiedad de separación fue considerada la respuesta usual a la amenaza

de la pérdida de un vínculo, mientras que el duelo fue considerado la
respuesta usual después de sucedida la pérdida.

En sus últimos trabajos Bowlby amplió su teoría del apego para incorporar la
respuesta al duelo en adultos: el trastorno emocional que se desarrolla en las
etapas iniciales del duelo se debería a la ruptura del vínculo. Añadió una cuarta
fase a las tres iniciales: estupor, urgencia para recuperar el objeto perdido
(anhelo y búsqueda), desorganización y desesperanza, y reorganización;
estableciendo así, una de las diferentes clasificaciones que se han efectuado
de las etapas del duelo.2

Bowlby también identificó cinco factores que afectan el curso del duelo:
identidad y rol del fallecido, edad y sexo de la persona en duelo, causas y
circunstancias de la pérdida, contexto social y psicológico y personalidad de la
persona en duelo. Concluyó que éste último era el factor de mayor influencia.

C. M. Parkes, uno de los autores más prolíficos y que en mayor profundidad

ha estudiado el Duelo en sus diversos aspectos sostiene que la reacción de
Duelo debe entenderse como una Transición Psicosocial. Las Transiciones
Psicosociales serían aquellos Cambios Vitales que requieren que las
personas revisen profundamente su concepción del mundo, llevando consigo
la necesidad de cambios rápidos y permanentes de una cantidad masiva de
reglas, hábitos, rituales, premisas, construcciones de la realidad. Serían
aquellos cambios que más afectan emocionalmente a las personas. Cuantas
más numerosas y de mayor importancia sean las reglas que se deben
cambiar, más doloroso y difícil será adaptarse a la nueva realidad, y más
tiempo y energía requerirá.

El estudio de estos sucesos vitales sugiere que los más peligrosos para las
personas son aquellos que son duraderos en sus efectos, que requieren
que las personas revisen profundamente sus creencias y formas de captar el
mundo y, finalmente, aquellos que sobrevienen sin tiempo suficiente para
prepararse. Por lo tanto, si la muerte se produce inesperadamente, y se trata
de una persona con la que tenemos organizada la vida, su ausencia
determinará un gran cambio en nuestras vidas (i.e., la muerte de la pareja
tras una larga relación), y será especialmente difícil elaborar la pérdida y
realizar los cambios necesarios – de rutinas, reglas, roles, etc. – para
adaptarse a esa nueva realidad de la que el difunto está ausente.8

Sin embargo, la reacción ante la pérdida no depende únicamente de la

magnitud de la Transición Psicosocial, sino también, y aquí conecta con las
teorías de Bowlby, con los vínculos existentes entre el fallecido y el
superviviente. Como consecuencia, el desarrollo del Duelo, su duración y

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Evolución y diagnóstico del duelo normal y patológico        Roberto Pereira 

complicación, dependerá de la magnitud del cambio resultante de la pérdida y

de los vínculos biológicos entre fallecido y superviviente.

3.‐ Recorrido individual del Duelo no complicado

El duelo implica diferentes fases, aunque parece que no es necesario

atravesar cada una de ellas para superar el dolor. No obstante, la persona
cercana al fallecido, experimenta generalmente un sentimiento de desolación
y llora la desaparición de la persona amada. A veces, sin embargo, sucede lo
contrario, y el sujeto vive una especie de anestesia afectiva que le hace
parecer como alguien vacío, aislado o indiferente. Otros manifiestan
sentimientos negativos como la agresividad. Cada una de estas reacciones
puede considerarse como normal.8

La persona que pierde a un ser querido pasa por toda una gama de
emociones y adopta diferentes comportamientos: en algunas de ellas la
manifestación del duelo sigue primero las normas sociales; en otras
predomina el estado de shock; algunos manifiestan el deseo de devolver al
ser querido a la vida; otros buscan su presencia activamente o tras una
aceptación inicial niegan la desaparición, mientras que otros lo aceptan como
una fatalidad: “Estaba escrito, le llegó su hora, era su destino”. Hasta la
intensidad del dolor puede variar considerablemente de una persona a otra,
con arreglo a los siguientes factores:

‐ El género y la aptitud de la persona para sentir emociones

‐ Su aptitud para expresarlos
‐ La cultura de su medio social sobre la expresión de las emociones
‐ Los contextos socioculturales

Castelli subraya, con pertinencia, que se han elaborado distintos modelos

que coinciden en el contenido pero divergen en la clasificación de las
manifestaciones y la delimitación de las fases del duelo. Estudios empíricos
muestran cómo la sucesión de las fases de duelo y su duración pueden variar
sensiblemente. Las etapas dan una imagen de sencillez y de evolución lineal
que, la mayoría de las veces, no se encuentra en los procesos de duelo.10

El duelo, con las limitaciones que acabamos de citar, puede describirse como
un proceso a través de los siguientes estadios:

A. Estupor o Shock
B. Confusión
C. Búsqueda
D. Aceptación
E. Reintegración

El recorrido que se describe a continuación se relaciona principalmente con la

confrontación con la muerte súbita de un ser querido pero, salvo las
particularidades enunciadas anteriormente, representa las etapas del proceso
de duelo, tal como nos la muestra la clínica.

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Evolución y diagnóstico del duelo normal y patológico        Roberto Pereira 

A. Estupor o shock

A menudo, el allegado se agarra desesperadamente al paciente fallecido.

Asustado, se deshace en lágrimas, empieza a gritar y tiembla todo su cuerpo.
Luego se queda inmóvil. Otras veces el anuncio de la mala noticia provoca
una ausencia aparente de emociones y pensamientos. Se trata de reacciones
normales que expresan un intento de protegerse contra una multitud de
sentimientos abrumadores.

Puede suceder que la persona no sólo se encuentre en estado de shock, sino

que también sea incapaz de comprender realmente lo que pasó. La duración
e intensidad de esta fase son reveladoras de la amplitud de las dificultades
que sobrevendrán durante el duelo.

B. Confusión, Desequilibrio

La intensidad de la reacción varía de una persona a otra. Algunos se

desorientan totalmente y no logran reaccionar mientras que otros en
apariencia pueden, al menos, actuar eficazmente.

En el primero y el segundo estadio, el rol del profesional sanitario consiste en

ayudar a la persona en duelo a encontrar el apoyo necesario, por ejemplo
cerca de su familia o de sus amigos.

C. Búsqueda

Estos estadios son seguidos por un período de búsqueda caracterizado,

como indicó Bowlby, por la urgencia de recuperar, de una u otra manera, el
objeto perdido.11

En numerosas ocasiones, la persona confrontada con la pérdida puede verse

presa de la aflicción. El comportamiento oscila entre la ligera agitación a la
búsqueda ansiosa y febril del desaparecido. La mayoría de las veces, estos
comportamientos pierden poco a poco su intensidad y el enfrentamiento con
la realidad permite asumir actitudes más realistas.

Desolación
Al principio del estadio de búsqueda todas las emociones experimentadas por
la persona son dolorosas. No es raro que una profunda tristeza y el deseo de
hacer revivir al difunto se acompañen de síntomas físicos tales como
agitación, malestares, vómitos y alteraciones del sueño. Más tarde, el
sentimiento de desolación se difumina y las crisis de llanto pueden
contenerse más fácilmente. Las personas aprenden a dominar su sufrimiento,
por ejemplo, llorando cuando el contexto lo permite.

Desesperación
Viene luego la desesperación. La persona en duelo se da cuenta que es
impotente para cambiar la situación.

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Culpabilidad
El sentimiento de culpa, cuya dimensión es útil evaluar, puede estar justificado
o no. Con frecuencia, comprenderlo permite superarlo. Los supervivientes
pueden sentirse culpables por ciertos actos o palabras intercambiadas antes
de la muerte, aunque éstos/as se hayan producido tiempo atrás en el curso de
la vida compartida con el ser querido. Por ejemplo, el hecho de haber
deseado, bajo un estado de cólera, la muerte del ser querido, constituye una
carga terrible si éste fallece. Del mismo modo, la culpabilidad es más
pronunciada cuando los sentimientos que experimentaba el allegado hacia el
difunto eran ambivalentes. Puede suceder que el allegado reaccione con
enfado hacia el desaparecido al enterarse de su muerte.

El profesional sanitario debe estar muy atento a no despertar o acrecentar

estos sentimientos de culpa, especialmente en los primeros momentos tras la
muerte. Comentario del tipo “si le hubieran traído antes” o “si nos
hubieran hecho caso” pueden generar sentimientos de culpa muy dolorosos
que pueden tardar mucho tiempo en desaparecer.

Por último, si el allegado ha tenido algo que ver en la muerte del ser querido,
aún de manera accidental, genera unos sentimientos de culpa difíciles de
erradicar.

Miedo
El miedo puede tener muchas causas y expresarse de muchos modos. La
persona cercana al fallecido puede angustiarse por el clima de incertidumbre
(“¿qué va a pasar? ¿Podré salir adelante? ¿Cuál será mi situación
económica?). Además, el miedo puede ser engendrado por sentimientos
abrumadores: de no poder dominar sus emociones, de perder la razón o de
no hallarse en situación de realizar las tareas más rutinarias.

Celos
La persona cercana al fallecido también puede sentir celos de quienes todavía
tienen sus padres, esposos o niños. Si considera tal reacción como anormal
e inaceptable, puede ocasionar un sentimiento de culpabilidad.

Malestar
La persona en duelo experimenta, a menudo, desconcierto cuando expresa
su dolor, sobre todo en los hombres pertenecientes a una cultura que asocia
la exteriorización de los sentimientos con un comportamiento femenino. Los
esfuerzos desplegados para rechazar estos sentimientos pueden obstaculizar
el duelo. Es lo que sucede particularmente cuando el desconcierto lleva al
allegado a aislarse, lo que en general, agrava la situación. También puede
suceder que, poco después de la defunción, la persona en duelo se
encuentre a disgusto en su nueva situación: por ejemplo, una viuda que se
sienta incómoda con la compañía de parejas.

Cólera
La cólera es una reacción completamente normal, sin embargo es influida por
una prohibición que la hace más difícil de aceptar. La cólera se dirige con
frecuencia contra los profesionales sanitarios que “fallaron” en su tarea.

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Algunos se enfadan con dios o con el destino y se preguntan por qué les ha
tenido que tocar a ellos. Además, la cólera puede dirigirse hacia el difunto; en
tal caso, el allegado tiene la impresión de haber sido traicionado. Por
ejemplo, una joven viuda que debe sacar adelante a sus niños, quizá sólo
puede reaccionar de ese modo. Contrariamente a la tristeza, la cólera puede
expresarse con sutileza y la mayor parte del tiempo en casa. Por otra parte,
como la cólera se acepta mal por parte de los allegados, la situación se hace
difícil para la persona que la expresa.

En los padres que perdieron accidentalmente a un niño, se observa una

cólera tenaz y un deseo de venganza contra el que cuidaba del niño fallecido.
Esta cólera pretende expulsar y proyectar sobre otro su propia culpabilidad,
pero el mecanismo raramente resulta eficaz.

Es muy importante reconocer lo que siente el sujeto en duelo, reconfortarlo y

comprenderlo en lugar de juzgarlo.

Negación
La negación se manifiesta a lo largo del duelo. Este sentimiento aumenta y
luego se reabsorbe gradualmente hasta la aceptación final de la defunción.
Conviene distinguir entre la negación cognitiva o emocional frente a la muerte
del otro y el hecho de guardar un vínculo simbólico con el fallecido. La
negación puede ser interpretada como un intento de guardar un vínculo con el
desaparecido.

El hecho de no sentir ninguna emoción, deliberadamente o no, también

constituye una negación Esta actitud puede hacer las veces de medio de
defensa contra un dolor demasiado vivo. No obstante, si el sujeto persiste en
una actitud de negar la realidad, su duelo corre el peligro de prolongarse o no
acabar jamás. Vivirá entonces en compañía del muerto y tendrá la sensación
de no estar nunca solo. Dirá que siente su presencia, le hablará, le pedirá
ayuda en los momentos difíciles, etc.

D. Aceptación

En general, es necesario dejar que el tiempo haga su trabajo para ir

aceptando la nueva situación. Cuando se comprende que la búsqueda
del desaparecido y la negación son vanas, se puede aceptar que la vida
continúa, aunque ya no pueda ser como antes. La aceptación constituye un
tipo de adaptación ‐emocional y cognoscitiva‐ a una nueva realidad existencial
inscrita en la historia del sujeto. La aceptación de la pérdida es la clave de la
viabilidad del duelo.

Según Cuendet12, la aceptación puede dificultarse cuando:

a. La relación con la persona desaparecida fue ambivalente: en efecto,

siempre es difícil decir adiós a una persona querida y detestada a la vez;
esta dificultad se agrava aún más si el superviviente no pudo o supo ajustar
cuentas con el difunto.

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b. La relación con la persona desaparecida fue narcisista: el fallecido fue

investido como una parte vital de sí ‐como un hombre dependiente de una
mujer muy contenedora‐. La pérdida se vuelve entonces impensable, y
basta tan solo el presentimiento de una pérdida para que el sujeto traslade
a otro su duelo imposible;

c. No hay señal visible de la muerte, al haber desaparecido el cuerpo. Es el

caso, por ejemplo, de los desaparecidos después de un accidente aéreo o
un naufragio. En el espíritu de los supervivientes, la esperanza de un
posible retorno continúa existiendo, de ahí la imposibilidad de despedirse
realmente. Es la razón por la cual se sugiere a los médicos y sanitarios
acompañar a los allegados, o asegurarse de que alguien lo haga, a ver los
restos mortales del desaparecido con el fin de que la señal de la muerte
sea visible y sea vista si es posible, delante de testigos.

E. Reintegración

Este período, largo y difícil, coincide con la aceptación progresiva de la

muerte y con un cambio del estado del ánimo del superviviente. En general,
no se pueden predecir las consecuencias de los acontecimientos durante este
período, pudiendo aparecer retrocesos y recaídas. Las fiestas y los
aniversarios continúan evocando cruelmente la pérdida y el dolor. Sin
embargo, con el tiempo, el dolor se atenúa y el allegado deja de vivir en el
pasado y comienza a mirar hacia el futuro. Se comienzan a hacer planes, y a
pensar en organizarse la vida contando con la ausencia del fallecido.

4.‐Duelo Patológico

Siguiendo a Parker y Weiss13 definimos tres tipos de Duelo Complicado o

Patológico:

4.1.‐ Síndrome de Pérdida Inesperada: Es un prolongado estado de shock

que impide una reacción emocional completa. Se produce cuando la pérdida
ha sido inesperada y/o repentina (puede ser una pérdida inesperada pero no
repentina – i.e., la muerte de un niño por cáncer‐ o repentina pero no
inesperada – i.e. un ictus en un anciano‐),

Con frecuencia se expresa por un prolongado de “obnubilación”, durante el

que el doliente parece estar en una “nube”, con dificultades de contacto con la
realidad, tan difícil de aceptar. En otras ocasiones lo que predomina es la
expresión intensa de emociones (lloros incoercibles, insomnio, angustia
importante).

4.2.‐ Síndrome de Duelo Ambivalente: Se trata de una reacción ante la

muerte en la que no se sabe muy bien si la persona se alegra o se entristece
por la pérdida. Se produce una primera reacción de alivio, los sentimientos de
dolor y desesperanza tardan en aparecer, pero cuando lo hacen configuran el
duelo muy intenso, de larga duración y de características muy auto-punitivas.

Se produce con más frecuencia en aquellas situaciones en las que la

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Evolución y diagnóstico del duelo normal y patológico        Roberto Pereira 

relación con el fallecido era especialmente complicada: maltrato y abuso, etc.

4.3.‐ Duelo Crónico: Es el tipo de Duelo complicado más común. Se trata de

un Duelo que evoluciona en apariencia normalmente, pero de duración muy
prolongada.

La cuestión de la duración del duelo es un tema controvertido, ya que

está muy influido por cuestiones culturales. Es comúnmente aceptado que las
expectativas de la duración de un duelo en los países anglosajones es
menor que en las del sur de Europa. En nuestro contexto sociocultural, se
trataría de un duelo de duración mayor de dos años.

4.4.‐ Diagnóstico del Duelo Complicado: El Duelo puede atascarse en

cualquiera de las etapas descritas en el recorrido individual del duelo. Nos
orientará en el diagnóstico de un duelo patológico:

- Su duración total: como hemos señalado, de más de dos años.

- La prolongación de la etapa de estupor o shock más allá de tres semanas.
- La ausencia total de respuesta afectiva en una persona que no se
caracterizaba por ello.
- La prolongación de las etapas de negación y/o culpa por encima de seis
meses.
- La presencia de un sentimiento desproporcionado de culpa.
- Cambios bruscos en el comportamiento: personas que antes salían poco
ahora no entran en casa, o viceversa.
- Idealización excesiva del fallecido, especialmente si hay constancia de
malas relaciones previas.
- Aparición de alteraciones diversas: insomnio pertinaz, abuso de tóxicos,
fobias, ansiedad incontrolable, estados depresivos prolongados, ideas
persistentes de suicidio.

Aunque estas circunstancias nos pueden orientar, el diagnóstico se realizará

siempre considerando el contexto y las circunstancias que rodean a la pérdida
y al sobreviviente, además de los síntomas que presente.

Con frecuencia aparecen experiencias pseudoalucinatorias, concretamente

en la fase de anhelo y búsqueda que asustan mucho a quienes las padecen:
creen haber visto al fallecido cuando se ha cruzado alguien con una prenda de
vestir similar a la que utilizaba el fa difunto, “escuchan” la llave en la puerta o
el ruido de los platos a la hora habitual de llegada a casa o de poner la mesa.
Aunque producen gran alarma, porque las personas que sufren estas
pseudoalucinaciones creen estar enloqueciendo, generalmente no tienen
mayor importancia, salvo que se perpetúen en el tiempo o se conviertan en
alucinaciones verdaderas.

4.5 Factores de Riesgo del Duelo Complicado: ¿Podemos predecir si un

duelo va a ser complicado o no? Existen una serie de factores de riesgo que, a
título de aproximación, nos pueden orientar. Estos factores, recogidos por
Parkes14 dependen de:

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Evolución y diagnóstico del duelo normal y patológico        Roberto Pereira 

4.5.1.‐ El tipo de muerte:

‐ Si ha sido causada por culpa del superviviente.

‐ Si ha sido repentina o inesperada.
‐ Si ha sido dolorosa o terrorífica.

4.5.2.‐ Las características de la relación:

‐ Si la relación con el fallecido era de intensa dependencia

‐ Si era una relación ambivalente (relación amor/odio)
‐ Si el fallecido era el cónyuge
‐ Si era un hijo menor de 20 años
‐ Si la muerte ha sido de un progenitor dejando hijos entre 0 y 5 años, o
entre 10 y 15 años
‐ Si la muerte ha sido de un progenitor dejando un hijo/a solterón/a

4.5.3.‐ Las características del superviviente:

‐ Si se trata de una personalidad propensa a la aflicción

‐ Si se trata de una personalidad insegura, ansiosa, con baja autoestima
‐ Si hay excesivos autorreproches
‐ Si hay en el superviviente antecedentes de una enfermedad mental
previa, o incapacidad física
‐ Si hay duelos previos sin resolver (los duelos no se acumulan, sino
que se suman)
‐ Si es una persona con una grave incapacidad para expresar sentimientos

4.5.4.‐ Las circunstancias sociales:

‐ Si la familia está ausente o se mantiene una relación escasa con ella

‐ Si hay un alejamiento de los sistemas de apoyo culturales y religiosos
propios (inmigrantes)
‐ Situación de desempleo en el superviviente
‐ Presencia de niños pequeños en casa
‐ Bajo status socio‐económico
‐ Presencia de otras pérdidas (no sólo por muerte: trabajo, emigración, etc.)

4.6.‐ El riesgo de suicidio durante el duelo

Durante el duelo son muy frecuentes las ideas de suicidio, aunque pocas
veces estas ideas se llegan a consumar. Hay que valorar, sin embargo, el
duelo como factor de riesgo, e interrogar siempre al paciente acerca de la
ideación suicida. El principal factor de riesgo de suicidio es la pérdida de
una persona significativa en edad temprana. El suicidio sería una forma de
evadirse del dolor del duelo o de reunirse con la persona amada; también
podría ser una expresión de rabia contra Dios o el Mundo, o una forma de
acabar con algo que parece interminable15.

Grupos de riesgo son los viudos con cierta edad, que viven solos o que
se sienten como una carga para el resto de la familia. En las mujeres jóvenes

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Evolución y diagnóstico del duelo normal y patológico        Roberto Pereira 

es frecuente el parasuidicio como forma de pedir ayuda, pero esto no impide

que en ocasiones esta manera radical de comunicarse tenga fatales
consecuencias para el comunicador.

Debe tenerse especial precaución en el caso de que se diagnostique un

Síndrome de Duelo Ambivalente: es el único tipo duelo patológico en el que el
riesgo de suicidio es importante.

Cualquier intento o acto suicida debe ser tenido en cuenta y debemos poner
los medios a nuestro alcance para prevenir su posibilidad: apoyo familiar,
internamiento en casos graves, etc. La primera medida es promover el
acompañamiento continuado.

5.‐Intervención sobre el Duelo

Señalaremos tres formas de actuar sobre el duelo, según niveles progresivos

de complejidad:

5.1.‐ Facilitación del ritual funerario.

5.2.‐ Apoyo y Consejo: facilitación del proceso de duelo normal o no
complicado.
5.3.‐ Terapia: aplicación de técnicas especializadas para ayudar a los
individuos y las familias que sufren un proceso de duelo complicado
o patológico.

5.1.‐ Ritual Funerario

Todas las sociedades han desarrollado rituales ‐ costumbres o ceremonias ‐

con los que gestionan la evacuación de los difuntos16. El ritual tiene como
objetivo:

‐ Facilitar el tránsito del espíritu del cuerpo a un nuevo status.

‐ Preservar a los supervivientes y ayudarles a enfrentarse a la muerte.
‐ Mostrar la realidad de la perdida.
‐ Permitir la expresión pública del dolor.
‐ Dar publicidad a la perdida y permitir la expresión de la solidaridad y de
apoyo.
‐ Despedirse del muerto.
‐ Permite, finalmente, comprobar que el grupo continua viviendo, y celebrar el
triunfo de la vida.

Como podemos observar, el difunto es el protagonista pasivo del ritual

funerario. Es a los supervivientes a los que el ritual va a facilitar gestionar una
circunstancia tan difícil como la de despedirse de un ser querido. Cualquier
intervención sobre el duelo debe comenzar por la facilitación del ritual
funerario, recordando siempre que los supervivientes son los protagonistas
activos de éste, y por tanto, a quienes debemos hacer las cosas más fáciles.
En ocasiones, deseos o legados del fallecido complican mucho este proceso,
y sin descartar u olvidar estos deseos, la prioridad debe ser siempre el
bienestar de los dolientes.

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5.2.‐Apoyo y Consejo

El objetivo general del apoyo y consejo es el de ayudar al superviviente a

completar cualquier asunto inacabado con el fallecido y facilitarle la despedida.

Los objetivos específicos tienen que ver con las tareas del duelo, tal y como
las formula Worden17:

5.2.1.‐Aceptar la evidencia de la pérdida.

5.2.2.‐Afrontar y elaborar el dolor propio de la aflicción.

5.2.3.‐Resituarse de nuevo en el contexto en que el difunto está ausente.

5.2.4.‐Resituar emocionalmente al difunto en nuestra vida y reanudarla.

5.2.1.‐ El primero objetivo sería el de incrementar la realidad de la pérdida. La

persona querida ha muerto; esto es irreversible, no tiene vuelta atrás. La
negación de este hecho puede llegar a provocar ideación delirante o
pseudoalucinaciones. A menudo, esta dificultad para asumir que la pérdida
se ha producido, lleva a no modificar nada de lo relacionado con el difunto: ni
los hábitos y rutinas, ni su habitación, dejando todo tal y como esteba antes del
fallecimiento.

Un error frecuente en los primeros días es el de marcharse, alejarse del

entorno en el que se ha producido el fallecimiento, con la fantasía de que
esto nos alejará de la pena: no da resultado, y lo único que se consigue es
posponer el inicio del duelo, lo que lo complica aún más.

Hasta que no se acepta que la pérdida se ha producido, no comienza la

elaboración del duelo, de ahí que procesos de elaboración de otras pérdidas
en los que ésta no está tan clara – i.e. un proceso de divorcio, en el que la
fantasía de la reconciliación puede estar presente – prolonguen este trabajo,
aumentando su duración. Cuanto más tarde se acepte que la pérdida se ha
producido, más durará el proceso de duelo.

5.2.2.‐El segundo objetivo específico sería el de ayudar a manejarse tanto

con las emociones expresadas como con las latentes que se producen
cuando, tras aceptar la realidad de la pérdida, hay que hacer frente a la
aflicción que ésta produce. Facilitar la expresión emocional, decir que llorar no
es en absoluto negativo, dar cauce a la rabia y el dolor, serán intervenciones
útiles en este momento. Cualquier actuación tendente a evitar el dolor que se
produce no es acertada, ya que éste es inevitable frente a la muerte de un
ser querido.

El apoyo en éste momento no debe ser necesariamente activo. A menudo

basta con escuchar y mostrar la empatía con el afligido mediante el contacto
físico o las palabras de consuelo.

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Evolución y diagnóstico del duelo normal y patológico        Roberto Pereira 

5.2.3.‐El tercer objetivo específico sería el de ayudar al doliente a resituarse

en un contexto en el que su ser querido está ausente, apoyándole para que
pueda superar los obstáculos que dificultan el reajuste tras la pérdida. Aquí se
incluirían aspectos socioeconómicos‐ gestiones administrativas, reorientación
laboral, ayudas para los estudios, vivienda, etc.‐es y relacionales –
reorganización de las redes socio‐familiares que se hayan podido ver
afectadas por el fallecimiento, restauración de canales de comunicación que
pasaban a través del fallecido, etc.‐.

5.2.4.‐Finalmente, el último objetivo del consejo y apoyo del duelo no

complicado, sería el de ayudar al doliente a dar una despedida adecuada al
difunto, sin que eso signifique olvidarse de él, y a la reanudación de una vida
normal, en la que se hayan producido los cambios adaptativos necesarios.

5.3.‐ Terapia del Duelo Complicado

La Terapia de Duelo Complicado es compleja, exige tocar problemas agudos

del sistema familiar en un momento de una gran expresión emocional, en la
que los sentimientos están muy a flor de piel. Un primer paso que facilita un
buen resultado de la terapia es el de facilitar la resolución de los problemas
socio‐económicos relacionados con el duelo.

La terapia del duelo debe combinar un abordaje individual y familiar. Con

frecuencia, el duelo se focaliza en un sólo miembro del sistema familiar,
generalmente en el que asume el papel del doliente. Pero, si no se aborda
a la familia, la desestructuración puede acabar afectando a todos.18

Las sesiones suelen ser tensas, con momentos de gran emotividad, y

frecuentes silencios. Deben tener la suficiente duración para permitir la
expresión emocional y la recuperación tras ella. Es importante facilitar la
expresión de dolor durante la sesión y redefinir como positiva la expresión de
las emociones, especialmente en el caso de los varones; también se aceptaría
la expresión emocional de ira y la rabia que se puede haber generado contra
el muerto por habernos abandonado.

Son muy utilizados los rituales. Pueden realizarse rituales de funeral y

enterramiento, que faciliten la asunción de la pérdida. O rituales que faciliten la
comunicación simbólica con el fallecido, para permitir la resolución de asuntos
no resueltos, la expresión de emociones tanto positivas como negativas, las
despedidas, etc. En este sentido son útiles técnicas como la de la silla vacía
(simbolizando con ésta al ausente), el libro de memorias, el lenguaje
evocativo, escribir cartas al difunto, o el uso de objetos que simbolicen la
relación con éste.

Utilización de Medicación

La utilización de medicación es una cuestión polémica. En el caso de que

utilice, debe hacerse de una manera económica y focalizada: hipnóticos
durante un período corto de tiempo si hay un insomnio pertinaz, ansiolíticos

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Evolución y diagnóstico del duelo normal y patológico        Roberto Pereira 

de manera puntual si la angustia es muy intensa.

La utilización de antidepresivos sólo estaría indicada en caso de un duelo

complicado. En caso de que se trate de un duelo de características normales,
estarían contraindicados: si el proceso de duelo exige que se pase por una
fase de dolor y tristeza, y si el duelo es necesario hacerlo, cualquier cosa
que lo dificulte estaría complicando su evolución.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2001.

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18.‐ Pereira, R.: Duelo: desde el punto de vista individual al familiar. Sistemas
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