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Declaro que he sido informada/o satisfactoriamente de la naturaleza y propósito del procedimiento clínico
bucal citado.
Declaro que me han sido explicados verbalmente los posibles riesgos y complicaciones de dicho
procedimiento clínico bucal, así como la existencia de otras alternativas de tratamiento. Además, he sido
informado del tipo de anestesia y de los riesgos comúnmente conocidos que conlleva.
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Acepto y reconozco que no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta respecto a que el
resultado del procedimiento clínico-bucal sea el más satisfactorio, por lo que acepto la posibilidad
de necesitar cualquier posterior intervención para mejorar el resultado final.
firmas:
Nombre y firma del paciente o del representante legal del paciente (según el caso)
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Beneficios:
Alternativas:
Yo
Nombre(s) del paciente
Proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y
suficiente en intervención. Con el propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información y
veraz, así como