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  • Carta de Consentimiento Informado

    Cargado por

    Jose Miguel
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    Título original

    Carta de consentimiento informado

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    Carta de consentimiento informado

    Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;

    Nombre, razón o denominación social del establecimiento.

    Fecha: día – mes - año

    Declaración del paciente:

    Declaro que he sido informada/o satisfactoriamente de la naturaleza y propósito del procedimiento clínico
    bucal citado.

    Declaro que me han sido explicados verbalmente los posibles riesgos y complicaciones de dicho
    procedimiento clínico bucal, así como la existencia de otras alternativas de tratamiento. Además, he sido
    informado del tipo de anestesia y de los riesgos comúnmente conocidos que conlleva.

    El estomatólogo me ha explicado de otros problemas y complicaciones poco frecuentes, derivadas del


    tratamiento bucal que consiste en:

    ___________________________________________________________

    Aceptación del paciente:

    Acepto y me comprometo a seguir responsablemente las recomendaciones recibidas, antes y después de la


    intervención, así como, acudir a las citas para las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado.

    Acepto y reconozco que no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta respecto a que el
    resultado del procedimiento clínico-bucal sea el más satisfactorio, por lo que acepto la posibilidad
    de necesitar cualquier posterior intervención para mejorar el resultado final.

    Acepto firmar este consentimiento informado y manifiesto que el estomatólogo _______________

    ________________________________________ y/o su equipo de ayudantes me han informado del


    procedimiento clínico al que deseo ser sometida/o.

    firmas:

    Nombre y firma del paciente o del representante legal del paciente (según el caso)
    ________________________________________________

    Nombre y firma del estomatólogo tratante:___________________________________

    Nombre y firma del testigo __________________________________________

    Nombre y firma del testigo__________________________________________


       
    CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
    PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
       
    CONFUNDAMENTO EN EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE
    ATENCIÓN MÉDICAM, ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE
    CLINICO, FRACCIONES 10.1.1.1 A LA 10.1.1.4
    Veracruz Veracruz. Fecha:
    NOMBRE

    Procedimiento o intervención quirúrgica: Electiva Urgente


       
    Diagnóstico previo a la intervención:
    Procedimiento o intervención proyectada:
    Riesgos más frecuentes al procedimiento o intervención y a las condiciones actuales del paciente:

                 
    Beneficios:
    Alternativas:  
       
       
       
      Yo  
      Nombre(s) del paciente  
       
    Proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y
    suficiente en intervención. Con el propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información y
    veraz, así como

    hospital Asistencial - Docente  


    atendiendo el principio de libertad prescriptiva.  
                 
       
       
    Nombre completo y firma del paciente, familiar. Nombre completo y firma del testigo
       
       
       
     
    Nombre completo, matrícula y firma del médico Nombre completo y firma del testigo
       
     
                 

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