Wolpe Practica de La Terapia de La Conducta

Traductor: Francisco Cabrer
Revisor técnico: Adrián

Medina
Prefacio a la tercera edición
Los principales avances técnicos que han surgido en la terapia conductual

durante los ocho años transcurridos desde que se publicó la segunda edición de
este libro, son métodos de tratamiento basados en la exposición in vivo y tal vez,
en particular, en el uso de técnicas de saturación. En ese lapso, los
procedimientos para el cambio cognoscitivo han recibido una atención explícita,
pero una faceta negativa de ese interés es que hemos visto crecer el reclamo
absurdo de todo cambio psicotera- péutico.
El interés hacia la terapia conductual ha aumentado rápidamente, como lo
demuestra el gran incremento en el número de miembros de la American
Association for the Advancement of Behavior Therapy. También ha crecido el
número de facultativos en esta área, pero debido a las escasas oportunidades de
capacitación, una porción considerable de la práctica en terapia conductual aún
deja mucho que desear.
El desconocimiento del carácter distintivo que tiene la terapia conductual ha
sido evidente y alarmante, incluso entre algunas personalidades destacadas en el
área. Una manifestación de esta falla es la actual "controversia" en torno a la
definición misma de la terapia conductual. Ciertas clases de conducta inadaptada
tienen su origen en el aprendizaje, por lo que el conocimiento de los procesos de
aprendizaje y extinción es de gran importancias para lograr cambios. La terapia
conductual es la aplicación de ese conocimiento. En primer término no es una
tecnología. Tal vez el énfasis puesto en la: técnica por la bibliografía didáctica
sobre la terapia conductual; incluyendo las dos ediciones anteriores de este libro,
haya* ocasionado la pérdida de interés por los principios.
En esta edición he hecho hincapié en los aspectos relacionados con los
principios: en consecuencia, el libro incluye ahora dos nuevos capítulos. Pero
quien desee una exposición más detallada de los principios básicos relacionados
con la neurosis, podrá consultar el libro Psychothe-
5
6 PREFACIO A LA TERCERA EDICIÓN
rapy by Reciprocal Inhibition (Psicoterapia por inhibición recíproca) (Stan- ford

University Press, 1958). Los que se inician en estos temas encontrarán una
introducción de fácil acceso en mi libro más reciente: Our Useless Fears
(Nuestros miedos inútiles) (Houghton Mifflin, 1981). He revisado y vuelto a
escribir buena parte del texto, y ahí donde se indica, lo he reorganizado por
completo. Sólo el capítulo 16 ha sobrevivido relativamente incólume. En todos los
demás capítulos he incorporado lo que, en mi opinión, son las contribuciones más
significativas a la teoría y la práctica, aunque, obviamente, es imposible incluirlo
todo.
Deseo agradecer a Stephen D. Lande y Paul R. Latimer por sus valiosos
comentarios a los capítulos 3 y 11, respectivamente. Debo agradecer de la manera
más profunda a Betty Jane Smith, mi secretaria, por su ayuda superlativa en cada una
de las etapas de la elaboración de este libro.
Del prefacio a la primera
edición
Antes del advenimiento de la terapia conductual, la medicina psicológica era

un conjunto de sistemas especulativos y de métodos intuitivos. La terapia
conductual es una ciencia aplicada paralela a otras tecnologías modernas y, en
particular, a aquellas que constituyen la terapéutica médica más reciente. Las
posibilidades terapéuticas surgen del descubrimiento de las relaciones
sistemáticas de los procesos del organismo. Ya que el aprendizaje es el proceso
orgánico más importante para la medicina psicológica, el establecimiento de las
relaciones sistemáticas atingentes al proceso de aprendizaje es el camino principal
para la terapéutica en esta área.
Sin embargo, el terapeuta conductual con inquietudes científicas no se limita
a los métodos derivados de principios. Cuando el bienestar de sus pacientes lo
requiere, emplea métodos que empíricamente han demostrado ser efectivos. El
cólquico era un remedio eficaz y de amplio uso para los ataques de gota antes de
que fuera aislada la colquicina o se entendiera el metabolismo de esa enfermedad
(Stetten, 1968). De la misma manera, en la terapia conductual de hoy en día,
usamos mezclas de bióxido de carbono y oxígeno para aliviar un tipo de ansiedad,
sin saber por medio de qué mecanismo actúan. Nuestro criterio es la existencia de
pruebas importantes de una relación entre la administración del agente y el cambio
clínico.
Una dificultad muy especial para evaluar cómo es que la técnica psi-
coterapéutica per se contribuye al cambio estriba en el hecho de que casi
cualquier forma de psicoterapia produce un beneficio apreciable en cerca del 50%
de los casos, debido, aparentemente, a las reacciones emocionales que los
terapeutas evocan en los pacientes y que inhiben la ansiedad (Wolpe, 1958). Por lo
tanto, cualquier técnica particular debe ser más efectiva, al menos en primera
instancia, que el criterio referido para que pueda considerársele con base en un
fundamento empírico. El
8 DEL PREFACIO A LA PRIMERA EDICIÓN
no observar esta regla puede llevarnos a la aceptación indiscriminada de casi

cualquier propuesta y devolvernos al caos precientífico de recetas del cual nos
han sacado los principios tecnológicos modernos.
Dos temas han destacado en las críticas de quienes se oponen a la terapia
conductual. Una es la acusación de "mecanicista y antihumanista". Los dos adjetivos
generalmente se combinan como si se pertenecieran uno al otro, como la cara y la
barba. En la medida en que la terapia conductual se basa en mecanismos, es
mecanicista. Pero nadie puede afirmar, con justicia, que no es humanista. La idea
de que otros tienen más compasión que el terapeuta conductual carece de base
real. La medicina interna no es deshumanizada cuando la penicilina reemplaza al
sangrado como tratamiento para las infecciones, y tampoco lo es la psicoterapia
cuando el condicionamiento sustituye a la asociación libre.
Agradezco a quienes me han ayudado en la parte literaria de la producción de
este libro: la señora Barbara Srinvasa, la señora Aviva Wan- derer y mi esposa; y
a mi viejo amigo y colega el doctor L. J. Reyna quien, como tantas veces en el
pasado, ha sido fuente de información y de ideas.
índice de contenido
Prefacio a la tercera edición Del prefacio a la primera edición
Psicoterapia: su carácter y origen

Cap. 1. Antecedentes históricos, 13. Una perspectiva histórica, 15. El 13
desarrollo de una psicoterapia con base experimental, 16. Sín-
dromes aprendidos vs. síndromes fisiopatológicos psiquiátricos,
19. 1. Neurosis, 19. 2. Otros hábitos inadaptativos "puros"
aprendidos, 20. 3. Personalidad psicopática (trastorno de
personalidad antisocial DSM-III), 20. 4. Drogadicción, 20. 5.
Conducta inadaptada aprendida de los esquizofrénicos. 21. Las
manifestaciones de la neurosis, 22.
Estímulos, respuestas, aprendizaje y la naturaleza de la
Cap. 2. cognición
Estímulos y respuestas 25. Principios básicos del aprendizaje y 25
de la extinción, 26. El papel del reforzamiento; 27. Extinción,
29. La cognición en la conducta humana, 30. La ontología
de la cognición, 31.
Etiología de las neurosis
Definición de la ansiedad, 35. Cómo se adquiere el miedo, 37. 35
Cap. 3. Etiología de los miedos neuróticos, 39. Los miedos neuróticos
fundamentados en el condicionamiento clásico, 40. Los miedos
neuróticos fundamentados en la cognición, 43. Distribución de
los miedos condicionados y cognoscitivos, 45. Factores predis-
ponentes, 46. Modelo experimental de ansiedad neurótica, 49.
Similitudes y diferencias entre neurosis experimentales y clíni-
cas, 52. ¿Puede la tensión neurológica producir cambios dura-
deros en las células nerviosas?, 54. »
Mecanismos para la eliminación de la ansiedad neurótica
producida por condicionamiento clásico
Cap. 4. La resistencia de la conducta neurótica a la extinción, 55. La te-
rapia de las neurosis experimentales, 56; ¿Por qué es tan persis- 55
tente la ansiedad neurótica?, 57. La inhibición recíproca como
9
10 ÍNDICE DE CONTENIDO
mecanismo para la eliminación de la ansiedad, 58. La inhibición
de la ansiedad como condición necesaria para su eliminación,
60. Inhibición recíproca intrarrespuesta, 60. Inhibición
externa,
61. Inhibición condicionada directa, 61. Inhibición
condicionada basada en inhibición transmarginal, 62. Crítica a
otras teorías de la eliminación de la ansiedad clásicamente
condicionada,
62. Extinción, 63. Habituación, 64. Exposición, 64.
Cap. 5. Expectativa, 65. Incremento de las expectativas de autoeficacia, 68
65.
Análisis Conductual
Orientación general del análisis Conductual, 68. El
descubrimiento de las relaciones entre respuestas y estímulos
Cap. 6. en la conducta inadaptada, 69. Historia del sujeto, 72.
Algunos ejemplos de entrevistas iniciales, 74.
Procedimientos terapéuticos cognoscitivos Preparación del
paciente para la terapia Conductual, 99. Identificación de miedos
basados en falta de información, 100. Para combatir miedos de
origen cognoscitivo, 101. Bloqueo del pensamiento, 123.
Cognoscitivismo: una teoría retrógrada de la terapia, 125. Hechos
incompatibles con el enfoque cognoscitivo de la psicoterapia,
Cap. 7. 126. 130
Entrenamiento en asertividad
Preliminares del entrenamiento en asertividad, 133. La conduc-
ción del entrenamiento en asertividad, 135. El ensayo
Cap. 8. Conductual, 145
140. Condiciones de supervivencia, 143.
Desensibilización sistemática
La historia de la desensibilización sistemática, 146. Enunciado
general del paradigma de la desensibilización, 148. La
relajación muscular profunda como inhibidora de la ansiedad,
150. Cuándo utilizar la desensibilización sistemática, 152. La
técnica de la desensibilización sistemática, 153. Introducción
de la Escala de Ansiedad Subjetiva (usa), 153. Entrenamiento en
relajación, 154. La elaboración de jerarquías, 158. Algunos
ejemplos de jerarquías,
165. Un conjunto de jerarquías que involucran personas, 165.
Jerarquías en orden descendente de ansiedad en la reacción
(usa),
165. Una variedad de jerarquías sobre los temas de enfermedad y
daño, 166. Procedimiento de desensibilización: contrarrestar la
ansiedad por medio de la calma inducida por la relajación,
169. Consideraciones cuantitativas, 174. Algunos obstáculos y
trampas,
Cap. 9. 181. Resultado de la desensibilización sistemática, 185. Un estudio 195
clínico, 185. Estudios controlados de resultados, 188. Comentarios
sobre críticas recientes a la desensibilización sistemática, 191.
Variantes de la desensibilización sistemática Variaciones técnicas
del procedimiento común de desensibilización, 195. Ayudas
mecánicas para la desensibilización sistemática, 196.
Desensibilización en grupo, 198, Alternativas de respuesta que se
contraponen a la ansiedad para uso con estímulos imaginarios,
200. Las respuestas evocadas por el terapeuta,
ÍNDICE DE CONTENIDO 11
200. Sustitutos de la relajación, 201. Respuestas a la estimulación
eléctrica, 203. Respuestas evocadas por imágenes inducidas
verbalmente, 205. Respuesta de actividad física, 2X1. Respuestas
producidas por el alivio de la angustia, 212. Inhibición farmacológica
de la ansiedad por medio de la inhalación de bióxido de carbono-
oxígeno,
214. Desensibilización a estímulos exteroceptivos de ansiedad, 215.
Desensibilización invivo,215. Modelamiento, 218.
El tratamiento de respuestas sexuales inhibidas El tratamiento de la
Cap. 10. adecuación sexual masculina, 221. Problemas relativos a la 22
colaboración femenina, 229. Los resultados de la terapia 0
conductual de respuestas sexuales masculinas inhibidas, 230. £1
tratamiento de la inadecuación sexual femenina, 230. Inhibición
general de la excitación sexual, 230. Frigidez situacional, 238.
El uso de agentes químicos para el descondicionamiento de la
ansiedad
Administración convencional de fármacos, 240. La reducción de
Cap. 11. la ansiedad flotante con una combinación de bióxido de
carbono y oxigeno, 242. El uso de drogas para la reversión
de condicionamientos específicos, 246. Desensibilización 240
sistemática imaginaria con inhibidores intravenosos de la
ansiedad, 251.
Procedimientos que involucran la evocación de ansiedad
Abreacción, 253. Saturación. 256. Mecanismo de la terapia
Cap. 12. de saturación, 262. Evaluación de la terapia de saturación,
263. In- tención paradójica, 264. 253
Métodos de condicionamiento operante
Reforzamiento positivo, 267. Reforzamiento positivo
implícito,
Cap. 13.
271. Reforzamiento negativo, 273. Extinción, 273. 266
Terapia aversiva
Descripción de técnicas, 279. Estimulación eléctrica, 279. Terapia
aversiva para la adicción a narcóticos, 282. Terapia aversiva
mediante el uso de fármacos, 283. Sensibilización implícita, 285.
Cap. 14. Otros agentes aversivos, 286. 276
Algunos síndromes notables
Depresión neurótica, 289. Por qué el desamparo aprendido no
tiene relación con la depresión neurótica, 291. Depresión en las
neurosis experimentales, 293. Variedades clínicas de la depresión
Cap. 15. neurótica y su tratamiento, 294. Tipo I: depresión neurótica a 289
consecuencia de una ansiedad severa directamente condicionada,
295. Tipo II: depresión neurótica a consecuencia de la ansiedad
producida por cogniciones erróneas y autodevaluativas, 298.
tipo
III: depresiones neuróticas debidas a la falta de control en
situaciones interpersonales, 298. Tipo IV: depre- sión reactiva
basada en la exageración de una reacción normal ante una
pérdida,
299, Investigación convencional de resultados en depresión* un
ÍNDICE DE CONTENIDO
302. Agorafobia, 304. Variedades de agorafobia, 304.

Investiga- ción de resultados en agorafobia, 308. Tartamudeo,
310. Tras- tornos psicosomáticos, 313. Asma, 314.
Hipertensión arterial,
315. Migraña y jaquecas tensionales, 316. Reacciones
gastrointestinales, 317. Obsesiones y compulsiones, 318.
Desviaciones sexuales, 321. Neurosis de carácter, 323.
Obesidad, 325.
Cap 16. 327
Algunos casos complejos
Miedo a los síntomas, 327. Fobia a los automóviles, 332.
Homo- sexualidad, 339. Pedofilia homosexual, 343. Lavado
compulsivo, 346. 349
Cap. 17.
Evaluación de la terapia Conductual
Los criterios de cambio terapéutico, 350. Datos de los primeros
resultados, 351. Datos de resultados más recientes, 352.
Apéndice A. Inventario de personalidad de Willoughby 359

Apéndice B. Inventario de Willoughby revisado para
autoadministración Apéndice C. Inventario de miedos
Apéndice D. Escala de Bernreuter y clave para calificación 363
Bibliografía 366
índice onomástico 369
índice analítico 397
405
1. Psicoterapia: su carácter
y origen
La intención principal de toda psicoterapia es eliminar, o por lo menos

disminuir de manera significativa, patrones de conducta aprendidos que recurren
de manera consistente y que son desventajosos para quien los exhibe.
Las respuestas que se repiten una y otra vez ante condiciones-estímulo
específicas, se denominan hábitos. Éstos son, casi siempre, una combinación de
respuestas motoras, emocionales y cognoscitivas. La mayoría de los hábitos
aprendidos son adaptativos, es decir, satisfacen necesidades biológicas o
adquiridas, o evitan lesiones, dolor o malestar. Pero también es posible adquirir
hábitos que no son adaptativos, que tienen efectos contrarios al bienestar del
organismo. Por fortuna, éstos son poco comunes, pero algunas veces resultan
muy problemáticos: son los problemas terapéuticos. Una cantidad considerable
de estos hábitos inadaptativos son de origen emocional y por lo general
involucran miedo. El miedo es el núcleo de la neurosis, cuyo tratamiento es el
meollo de este libro.
De esto se desprende que el conocimiento de los procesos de aprendizaje y
extinción debe ser la fuente más fructífera de métodos para eliminar hábitos
inadaptativos. La terapia conductual está basada en ese conocimiento: esto es lo
que la distingue de las otras psicoterapias. La definición formal de terapia
conductual es: el uso de principios o paradigmas de aprendizaje establecidos
experimentalmente para la eliminación de hábitos inadaptativos.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Hay muchos sistemas terapéuticos y cada uno de ellos se basa en una teoría
distinta. La teoría de la terapia conductual es directa: los hábitos inadaptativos
pueden ser desaprendidos y la manera más razona-
13
14 CAP. 1. PSICOTERAPIA
ble de lograrlo es basándose en el conocimiento de los procesos de aprendizaje.

Los terapeutas conductuales hacen muchas cosas, algunas de las cuales —como
obtener información— se comparten con otras psicoterapias. Pero un terapeuta
sólo puede decir que hace terapia conductual cuando usa los métodos derivados
de principios establecidos experimentalmente. Tales métodos buscan el
debilitamiento y la elimi- nación de los hábitos inadaptativos, el inicio y
fortalecimiento de otros adaptativos, o ambos a la vez.
El término terapia conductual que fue acuñado por Skinner y Lind- sley
(1954), debe su aceptación general como rótulo para una disciplina terapéutica
particular a Hans Eysenck (1960). Su principal ventaja sobre otros membretes con
los que compitió años atrás —''terapia del condicionamiento" y "psicoterapia
conductista"— es que fue más aceptable para los clínicos, ya que los otros
términos eran mucho más cercanos al laboratorio experimental. Otra ventaja
ostensible fue que la palabra conducta llamaba la atención de los neófitos hacia lo
que se concebía como el rasgo distintivo de esta psicoterapia: el uso de la
conducta para cambiar los hábitos. Sin embargo la conducta, sea de una clase o de
otra, está inevitablemente implicada en todos los sistemas de psicoterapia:
generalmente es conducta verbal de diferentes clases, incluyendo conjuros,
asociaciones libres o el "grito primario". Damos por supuesto que las
interacciones verbales pueden llevar a otras conductas, como serían las
sugerencias o el seguimiento de recomendaciones. Así, en retrospectiva, el
término terapia conductual fue una mala elección: terapia del condicionamiento
habría sido más distintivo y más informativo.
En fin, el concepto de terapia conductual está ya bien establecido y
tendremos que vivir con él. Lo podremos hacer con toda confianza si nos
mantenemos vigilantes. Por una parte, debemos evitar la tentación de aceptar
como terapia conductual cualquier método sólo porque involucra alguna actividad
o tal vez una actividad especialmente vigorosa, como sería correr (Orwin, 1973).
Por otra parte, no debemos excluir procedimientos cuyo efecto es principalmente
cognoscitivo, con base en el juicio erróneo de que la cognición no es una
conducta "real". Este último error ha propiciado el surgimiento de farsas como la
"terapia cognoscitiva conductual" (Beck, 1976).
En las ediciones anteriores de este libro expresé el punto de vista de que hay
una similitud genérica entre la terapia conductual y ciertos tratamientos,
incluyendo el psicoanálisis, en los cuales "la conducta, en sí misma, se concibe
como un agente terapéutico", y que todas éstas podrían quedar englobadas como
"terapias conductuales". Pero teniendo en cuenta lo que he indicado, de que no
hay psicoterapia en la que no ocurra conducta, las presuntas terapias conductuales
no caen en esta clase por sí mismas. Aunque todas las psicoterapias son, en un
sentido muy amplio, terapias conductuales, debemos especificar cuidadosamente
qué es lo que distingue a la terapia conductual.
15
UNA PERSPECTIVA HISTÓRICA

La historia de la terapia conductual es, en general, la historia de la
psicoterapia que, en sus principios, abarcó todas aquellas cosas que las personas
han hecho a través de los siglos para aliviar a otras personas de sus problemas
emocionales. La mayoría de estas actividades se han basado en creencias
religiosas, en supersticiones o en teorías de influencia mágica. Sólo cuando dichas
prácticas se basaron en principios consistentes, tomaron el carácter de disciplinas
psicoterapéuticas tal y como las entendemos actualmente.
El primer psicoterapeuta importante en este sentido fue Antón Mes- mer
(1779), un médico austríaco que se trasladó a París. Él derivó prácticas
terapéuticas de la idea de que la enfermedad emocional puede curarse
equilibrando el "magnetismo animal" del paciente. Para lograr esto, hizo uso de
un dispositivo de varillas y espejos al que llamó bacquet. A continuación, un
conjunto de pacientes rodeaban el bacquet y formaban un círculo estrechando sus
manos. Mesmer hacía una aparición espectacular, vestido con ropas extravagantes
y con su vara magnética en la mano, con la que los tocaba a intervalos durante la
sesión. Este método, aun cuando era muy apreciado por el público, fue sometido a
investigación por un Comité (en el que participó Benjamín Franklin). En 1784
este Comité llegó a una conclusión que descalificaba el procedimiento, pero esto
no impidió que Mesmer obtuviera muchos éxitos terapéuticos bien documentados
(Darnton, 1968). Aunque la teoría del magnetismo animal no se sometió a prueba
científica, los procedimientos de Mesmer llevaron a las prácticas modernas de
sugestión e hipnosis y a otros modelos de control de la conducta verbal.
La sugestión implica generalmente el uso de palabras para despertar
respuestas más deseables en una situación donde los actos indeseables son
habituales. El éxito de este procedimiento depende de que la respuesta sugerida
compita con la anterior y pueda inhibirla. La disminución duradera depende de
que el acontecimiento inhibitorio resulte en una inhibición condicionada (véase el
cap. 2). El que las prácticas rutinarias de la hipnosis como terapia no hayan tenido
resultados impresionantes de largo plazo puede deberse a que no han logrado
que la respuesta sugerida se oponga de manera efectiva a aquello que se quiere
eliminar.
Un ejemplo muy antiguo del uso directo de respuestas competitivas,
extraordinariamente cercano a algunas prácticas más modernas, fue descubierto
por Stewart (1961) en un libro de Leuret (1946). El paciente era un comerciante
en vinos de 30 años de edad, con una historia de 10 años de pensamientos
obsesivos tan insistentes que lo incapacitaban para llevar a cabo sus negocios.
Después de admitir a este paciente en el hospital, Leuret le asignó tareas diarias de
leer canciones, aprenderlas de memoria y recitarlas al día siguiente. La ración de
comida del paciente dependía de lo que hubiera aprendido. Este régimen se siguió
durante seis semanas, lográndose que las recitaciones del paciente mejoraran gra
dualmente y sus pensamientos obsesivos fueran cada vez menos problemáticos.

Al final de las seis semanas, reveló que no había tenido tales pensamientos
durante algunos días y que se sentía mucho mejor. Leuret hizo de este paciente
un enfermero, y un año más tarde observó que todavía estaba bien y que había
llegado a ser muy eficiente (para más ejemplos de las innovaciones de este
antecesor de la terapia conductual, véanse Gourevitch, 1968 y Wolpe y Theriault,
1971).
Janet (1925) condujo y registró un número considerable de experimentos
clínicos, pero por desgracia de su trabajo no surgieron reglas aplicables. Este
terapeuta del siglo xix tuvo alguna razón para confiar en los beneficios del apoyo
compasivo, de las recomendaciones, de la persuasión y de sugestiones no
específicas. Sigmund Freud introdujo el primer sistema de métodos terapéuticos
basado en principios teóricos detallados y coherentes. La teoría psicoanalítica es
imaginativa y colorida, y la presentación que Freud hizo de ella logró una
persuasión desbordante que influyó en la psicoterapia como ninguna lo había
hecho anteriormente. Sin embargo, los métodos terapéuticos que emergieron de
su teoría no nos han llevado a la proliferación en los resultados favorables que
cualquiera hubiera esperado (véase Asociación Psicoanalítica Americana, 1958).
Los presupuestos teóricos no tenían apoyo empírico (véase, por ejemplo, Salter,
1952, y Bailey, 1954). A pesar de la inadecuación del psicoanálisis, el trabajo de
Freud ha tenido dos consecuencias importantes y permanentes: trajo a colación la
importancia arrasadora de los acontecimientos emocionales, en lugar de los
cognoscitivos, como causa de la neurosis; y cambió la puritana concepción social
del tema del sexo.
Aunque estas contribuciones fueron muy importantes durante la primera
mitad del siglo xx, es difícil encontrar cualquier otro campo de conocimiento que
esté más aislado del avance científico que la terapia conductual. Nunca puso sus
hipótesis a prueba, no buscó establecer relaciones sistemáticas y no elaboró
métodos confiables para procurar un cambio terapéutico. Para esto hay una
explicación obvia: la medicina moderna es una ciencia aplicada, y la psicoterapia
moderna sólo habría podido desarrollarse si hubiera habido algo que aplicar. Le
hacía falta fundamentarse en datos de un laboratorio experimental.
EL DESARROLLO DE UNA PSICOTERAPIA CON

BASE EXPERIMENTAL
En el transcurso del siglo xx, algunos estudios experimentales, principalmente

en las líneas indicadas por Pavlov y Watson, revelaron las características de los
hábitos y los factores que determinan su adquisición, mantenimiento y reducción.
Las relaciones sistemáticas establecidas se prestaron para el desarrollo de
hipótesis que explicaron la adquisición de patrones de conducta inadaptada y
sugirieron métodos que podrían utilizarse para eliminarlas.
EL DESARROLLO DE UNA PSICOTERAPIA 17
El avance en esta dirección tiene su origen en el famoso experimentó con

Albertito que realizaron Watson y Rayner (1920). 1
Este niño de 11 meses de edad que tenía una disposición flemática general, se
alteraba cada vez que se golpeaba una barra de acero detrás de él. Golpeando la
barra cada vez que el niño tocaba una rata blanca, los experimentadores
condicionaron el miedo a este animal y, por generalización, a otros sujetos
peludos. Ellos pusieron cuatro estrategias posibles por medio de las cuales podría
desaparecer este condicionamiento:
1. Por extinción experimental,

2. por actividades constructivas,
3. por recondicionamiento, dándole dulces al niño en presencia del objeto
temido, y
4. por la estimulación de zonas erógenas en presencia de dicho objeto.
Aunque la salida de Albertito del hospital impidió la instrumentación de

cualquiera de estas opciones, vate la pena notar que por lo menos tres de ellas
están de acuerdo con el modelo de contracondicionamiento que examinaremos
con detalle más adelante. Pocos años después, Mary Cover Jones (1924 a) utilizó
la tercera de estas sugerencias, es decir, el recondicionamiento medíante
alimentación para el tratamiento de fobias infantiles. Cover Jones describió su
método de la siguiente manera:
Durante un periodo en que el niño pide de comer, se le coloca en una silla alta y se
le proporciona alimento. Se introduce en la situación al objeto temido, con lo que
se inicia una respuesta negativa. Se retira gradualmente el objeto hasta que esté a
una distancia en que no interfiera con la alimentación (leí niño. La fuerza relativa
del impulso del miedo y del de la comida puede medirse por la distancia a la que
debe colocarse el objeto temido. Mientras que el niño ingiere sus alimentos, se
acerca el objeto a la mesa, hasta que es posible colocarlo en ella, y finalmente,
cuando la tolerancia ha aumentado, se le acerca a una distancia en que el niño
pueda tocarlo. Ya que no era posible interferir con el horario de alimentación del
niño, se eligió el refrigerio de media mañana para llevar a cabo el experimento.
Esto aseguró un cierto grado de interés por la comida y el éxito correspondiente de
nuestro tratamiento.
Jones (1924 b) detalló la aplicación de este método al caso de un niño de tres

años llamado Pedro —"uno dé nuestros problemas más serios"— que se recupero
con un tratamiento diario durante un periodo de dos meses. El importante papel
del hambre en el proceso de eliminar el hábito de miedo quedó demostrado por el
hecho de que la efectividad del método se incrementara a medida que el hambre
era mayor. Por otra
1
Aunque Harris (1979) ha señalado que la magnitud y el grado del condicionamiento del
miedo de Albertito. han sido exagerados en la bibliografía, no hay duda de que ocurrió alguna
clase de condicionamiento del miedo. Lo importante es qué el experimento generó un punto dé
partida para el trabajo qué se describe posteriormente.
parte, ' 'la presentación repetida de un objeto temido, sin un intento auxiliar
para eliminar el miedo, probablemente produzca un efecto sumato- rio más
que una adaptación". Es notable la concordancia de estas observaciones sobre el
miedo de los niños, con ciertos hallazgos logrados con animales
experimentalmente neuróticos (véase el cap. 4). Por haber sido la primera en
establecer tal relación sistemática en un acontecimiento psicopatológico, Jones
se ha ganado un lugar de honor en la historia de la terapia conductual.
En esa época, Bumham (1924), partiendo de una orientación de higiene
mental, también propuso la utilización de una conducta como agente para el
tratamiento de pacientes neuróticos. Su recomendación no reapareció sino
hasta muchos años después, en los escritos de Herzberg (1941) y Terhune (1948),
aunque ninguno de estos terapeutas estaba al tanto de que las respuestas
competitivas eran los agentes de cambio del hábito.
Durante todos esos años, el proceso de eliminación de hábitos más
estudiado por la psicología experimental ha sido la extinción experimental, el
gradual decremento de la fuerza y la frecuencia de las respuestas que son
evocadas sin reforzamiento; lamerá ausencia del reforzamiento debilita el habito
mediante un proceso que se describe en el capítulo 2. Dun- lap (1932), probó
las posibilidades terapéuticas de esto y desarrolló la técnica denominada práctica
negativa, con la que se elimina un hábito motor indeseable evocándolo
deliberadamente repetidas veces. Poco tiempo después, Guthrie (1935) atrajo la
atención sobre la aplicabilidad general de métodos de contracondicionamiento
como los que empleara Jones y concluyó que la regla más sencilla para el
rompimiento de un hábito es "encontrar las señales que inician la acción y
practicar otra respuesta en su presencia" (Guthrie, 1935, pág. 138). Un
ingrediente indispensable de su formula es que la señal de la respuesta
original debía estar presente mientras ocurría la otra conducta. La nueva
respuesta podría entonces inhibir a la original, y por lo tanto, debilitarla.
Una demostración inequívoca del poder terapéutico de la competencia de
recuestas provino del éxito en el tratamiento de las neurosis experimentales.
fetos son hábitos de respuestas de ansiedad persistentes que se pueden
inducir deliberadamente en los anímales, y se descubrieron en los laboratorios
de Pavlov (Pavlov, 1941}. Colocaban a un perro sobre una mesa en una
cámara pequeña y lo sostenían con un arnés que restringa sus movimientos.
Laestimulación nociva o un conflicto o motivacional fuerte le
provocaban un nivel de ansiedad muy alto. La ansiedad quedó
condicionada a la estimulación visual o sonora de la situación
experimental. Al evocar las respuestas repetidas veces, la ansiedad se
generalizabahacialacámaraexperimentalyhadalosestímuloscontiguoshast
a un nivel que podía llegar a ser muy alto. Un rasgo sobresaliente de
esta ansiedadfuesuextremadapersistencia; nodisminuíacon
2
A! aceptar el papel tradicional del término, estoy, por supuesto, haciendo de
lado su omi- sión del DSM-II y DSM-III. La razón principal que se ha dado para esa
omisión de que no
SÍNDROMES APRENDIDOS VS. FISIOPATOLÓGICOS

19
docta calmada de los animales en sus jaulas-habitación creaba un gran

contraste. Sin embargo, como era de esperarse, alguna ansiedad se manifestaba
en aquellos ambientes que incluían algún estímulo o estímulos que se asemejaban
al ambiente de la jaula experimental. En una serie de notables experimentos
ejecutados por un alumno de Pavlov, W. Hors- ley Gantt (1941), se demostró
que los animales sin tratamiento permanecían afligidos por sus neurosis durante
el resto de sus vidas.
En los experimentos que terminé en 1948, encontré que la neurosis
experimental podría eliminarse empleando los conceptos de competencia entre
respuestas que Mary Cover Jones aplicara a unos niños: por medio del uso de
la alimentación como competidor de pequeñas evocaciones de ansiedad.
Estos experimentos llevaron a la formulación del principio de inhibición
recíproca. En los seres humanos adultos, la alimentación no es un competidor
efectivo contra la ansiedad. Sin embargo, hay un número considerable de
otras respuestas competitivas, y éstas y la manera de usarlas son el tema
principal de esta obra.
En el capítulo 3 hablaremos más acerca de las neurosis experimentales,
cuando discutamos los mecanismos y los factores del condicionamiento
neurótico y del descondicionamiento.
SÍNDROMES APRENDIDOS VS. SÍNDROMES
FISIOPATOLÓGICOS PSIQUIÁTRICOS
La psiquiatría es el estudio y el tratamiento dé la conducta inadaptativa
habitual. La conducta es adaptativa cuando resulta en la satisfacción de las
necesidades individuales, en la eliminación del dolor, del malestar o del peligro o
en la evitación del gasto indebido de energía (Wol- pe, 1958, pág. 2). Los
actos individuales inadaptativos son muy comunes en el ambiente cotidiano, ya
que uno no siempre tiene éxito: no siempre que se marca un número en el
teléfono se obtiene respuesta; no siempre que se entra en una tienda se obtiene
lo que se quiere comprar. Solo los actos inadaptativos que llegan a ser
habituales requieren tratamiento.
Los hábitos inadaptativos que constituyen síndromes psiquiátricos pueden
subdividirse en dos glandes clases, de acuerdo con su origen. Algunos de ellos
tienen una base orgánica (por lesiones o por anomalías bioquímicas) y otros
son el resultado del aprendizaje. La terapia conductual, como cualquier
psicoterapia, sólo atañe a los síndromes psiquiátricos producto del aprendizaje.
Estos síndromes se dividen en cinco categorías.
1. Neurosis2
Las neurosis son hábitos inadaptativos persistentes, adquiridos en
situaciones quegeneranansiedad y que, invariablemente/tienen cómo
rasgo central unas respuestas de ansiedad (véase la discusión más adelante). Son
hábitos aprendidos "puros" en el sentido de que su aparición no requiere de un
estado orgánico especial. Casi todos tenemos algún hábito neurótico. Las
condiciones de predisposición conocidas incluyen a la ansiedad emocional innata
y a la ansiedad aprendida ante la estimulación ambiental.
1. Otros hábitos inadaptativos ''puros'' aprendidos

Los hábitos inadaptativos que caen en esta categoría no tienen la ansiedad que
caracteriza a las neurosis. Los berrinches, el morderse las uñas, la tricotilomanía,
la enuresis nocturna, la tacañería extrema y la tardanza crónica son ejemplos de
ellos.
2. Personalidad psicopática (trastorno

de personalidad antisocial DSM-III)
Un diagnóstico de personalidad psicopática se aplica a aquellas personas que

habitualmente se comportan de manera asocial o antisocial y no sienten
culpabilidad o algún otro tipo de ansiedad por ello, de tal forma que las
reprimendas, castigos y sanciones mayores que la sociedad impone por esas
acciones tienen muy poco o ningún efecto restrictivo. Aunque es muy posible que
un factor biológico predisponga al desarrollo de la conducta psicopática (Eysenck,
1957), los patrones particulares de comportamiento deben ser aprendidos y por lo
tanto están sujetos a extinción. Por desgracia, se han investigado muy poco las
posibilidades terapéuticas de esta opción.
3. Drogadicción
Una persona puede ingerir repetidas veces un medicamento para disminuir su
dolor, tensión o ansiedad, o por otras razones. Si la ingestión de la droga continúa
después de terminada la tensión, se considera que quien la usa tiene adicción a
dicha droga. La adicción está caracterizada por una ' -urgencia" que impulsa a la
persona a buscar la droga. A esa urgencia subyace un estado biológico que hace
que los hábitos de la droga sean particularmente diferentes de otras categorías de
hábitos inadaptativos. Investigaciones recientes (Lubeskind y Paul, 1967; Snider,
1978) han demostrado que esta diferencia se relaciona con los efectos de aquellas
drogas en la acción de analgésicos endógenos (endorfinas) sobre los re-
hay consenso en torno, a la definición del término, (DSM-III). Pero es mejor ir con la
evidencia que esperar un "consenso", como se verá más adelante, hay sobradas pruebas
experimentales y clínicas de la existencia de una gran clase de conductas no adaptativas
que cumplen con la definición de neurosis que damos aquí, y es útil continuar
empleando el término para denotar ese tipo de acontecimientos, aunque los clínicos de
orientación psicodinámica ignoren dichas pruebas y haya otras teorías acerca de la
forma en que se
21
ceptores del dolor. Ya que la urgencia es la respuesta a un estado biológico, hace

algunos años pensé que sería conveniente tratar de inhibirla por medio de una
estimulación aversiva. El experimento que se presenta posteriormente en este
libro, produjo cierta evidencia acerca de la efectividad de ese procedimiento
(Wolpe, Groves y Fischer, 1980). Sin embargo, un hallazgo particularmente
interesante fue que los individuos adictos a los narcóticos estaban muy poco
motivados hacia la "curva". La adicción evidentemente resulta en un cierto tipo
de gratificación de la que los sujetos no quieren prescindir. No hay programa de
tratamiento que garantice el éxito hasta que se encuentre alguna manera de
superar este obstáculo.
5. Conducta inadaptada aprendida de los esquizofrénicos

Aunque ha quedado claro que la base de la esquizofrenia es una enfermedad
biológica, algunos de los hábitos inadaptativos que muestran esos pacientes se
deben al aprendizaje y a menudo pueden eliminarse mediante programas de
condicionamiento operante (Ayllon, 1973; Ay- llon y Azrin, 1968; Paul y Lentz,
1977; Kalish, 1981).
Bajo la influencia de la teorización psicoanalítica, todavía prevalece el punto
de vista de que hay un continuo entre la neurosis y la psicosis. Se asume que la
esquizofrenia está relacionada funcionalmente con la neurosis y que puede haber
transición entre una y otra (véase por ejemplo, Arieti, 1955). Los llamados
estados fronterizos se refieren a esa transición. En una revisión de 13 áreas
diferentes de investigación comparativa que hice hace algunos años (Wolpe,
1970), encontré pruebas consistentes de que la neurosis y la esquizofrenia son
trastornos conductuales cuyas etiologías y bases biológicas están separadas y no
tienen relación. Por ejemplo, los factores genéticos de la esquizofrenia no
coinciden con los de las neurosis (Especk y Prell, 1951); y una variedad de rasgos
fisiológicos de los esquizofrénicos no aparecen en los individuos normales y
tampoco en los sujetos neuróticos. Lo que llama particularmente la atención es la
reactividad autónoma anormal de los sujetos esquizofrénicos, la cual persiste aún
después de su remisión (Rubin, 1970). Además, los síntomas tempranos de la
esquizofrenia son diferentes de los de las neurosis (Chapman, 1966), y la
conducta neurótica es mucho más responsiva a las condiciones de estimulación y
más fácil de modificar mediante procedimientos de condicionamiento. En
resumen, al parecer ciertos individuos heredan una anormalidad biológica que los
predispone al desarrollo de la esquizofrenia si se dan ciertas condiciones
desencadenantes. Hasta ahora no se sabe cuáles son estas condiciones, pero lo
más probable es que sean parcialmente biológicas. La biología de la esquizofrenia
totalmente desarrollada es la causante de la mayor parte de la sintoma- tología,
pero algunas veces predispone al aprendizaje selectivo de patrones extraños de
conducta. Esos patrones son la única parte de la psicosis que es modificable
mediante procedimientos de aprendizaje (véase el cap.
Para una discusión de la definición de ansiedad, véanse las páginas 50-58.
21
13). £1 estado biológico subyacente sólo puede ser alterado por medios biológicos, si
esto es posible.
LAS MANIFESTACIONES DE LA NEUROSIS

De las cinco categorías de hábitos inadaptativos aprendidos enlistados
anteriormente, en este libro sólo se dedicará atención especial a la neurosis. La
definición formal de neurosis es: "un hábito de inadaptación persistente
adquirido a través del aprendizaje de una situación que genera ansiedad (o en
una sucesión de tales situaciones) y en el cual la ansiedad3 es por lo común el
componente central".
Muchos pacientes sólo presentan miedos inapropiados puros, pero otros
buscan tratamiento por las consecuencias del miedo.
Los miedos neuróticos más comunes son de tipo social: a la crítica, al
rechazo y a la desaprobación. A menudo los relacionan con la idea de un
comportamiento inadecuado, que es la base más común de la timidez
interpersonal. Los temores al hablar en público o al escrutinio público
probablemente sean los más frecuentes de todos ios miedos neuróticos; luego
sigue el miedo a asumir responsabilidades.
Las fobias son considerablemente menos comunes; aunque uno no pensaría
así por la frecuencia con que aparecen en la investigación en terapia
conductual. Éstas incluyen miedos a una amplia gama de animales como
perros, gatos, ratones, arañas y otras configuraciones; a los ascensores, a volar,
a las deformidades, a los hospitales y a las alturas. De especial interés es la
agorafobia; los pacientes que han recibido este diagnóstico comparten el miedo
a ser separados de un lugar seguro, de una persona segura o de ambos; pero
como veremos en el capítulo 15, otras clases de miedo subyacen a menudo a la
manifestación de agorafobia. Separada de los miedos específicos está la ansiedad
flotante como una experiencia continua de días o meses, aun en ausencia de un
estímulo específico que dé lugar a la ansiedad. Al parecer, este tipo de
ansiedad ha sido condicionado al espacio, al tiempo, a sensaciones
corporales y a otros aspectos de estimulación virtualmente omnipresentes
(véase el cap. 2).
La ansiedad, sobre todo cuando es severa y más aún, severa y a la vez
continua o frecuente, es una fuente muy seria de sufrimiento. Pero además
tiene efectos secundarios que, en algunos casos, son una fuente de sufrimiento
más importante que la ansiedad que los causa; por ejemplo/la timidez, el
sonrojamiento o el tartamudeo. La timidez, además de ser embarazosa por
sí misma, impide el establecimiento y el desarrollo de relaciones puede
afectar gravemente la vida amorosa de una persona. La ansiedad es otra causa
frecuente de inadecuaciones sexuales en los hombres (en particular bajo la
forma de eyaculación prematura) y en las mujeres, las cuales son afectadas en
un grado que puede variar
desde la ausencia total de respuesta sexual hasta la incapacidad para lograr el
orgasmo. También es causa de hábitos antisociales como la cleptomanía, el
exhibicionismo y el fetichismo, y es la causa subyacente de muchas de la
mayoría de las neurosis obsesivas y compulsivas. He dejado al final, para
hacer énfasis, el hecho de que la ansiedad es la base de la depresión
neurótica (véase el cap. 15).
Algunas de las consecuencias de la ansiedad se ilustran en la tabla 1. 1.
Tabla 1. 1 (Continuación)
Evento fisiológico Consecuencias clínicas comunes

3. Inhibición de funciones Impedimento de la función vocacional
complejas Impedimento de las interacciones

sociales
Impedimento de la función sexual
4. Conductas motoras complejas Compulsiones
combinadas con la ansiedad o Neurosis de carácter, por ejemplo:
relacionadas con la reducción Promiscuidad
de la ansiedad Falta de propósito
Desviaciones sexuales, por ejemplo:
Homosexualidad
Pedofilia
Exhibicionismo
Voyeurismo
C. Evento cognoscitivo
1. Enfoque cognoscitivo de Hipoamnesia debida a la "falta de
respuestas de ansiedad registro" de eventos externos
Impedimento del aprendizaje y
del desempeño
2. Inhibición de un segmento Amnesia circunscrita
de experiencia debido a una (Wolpe, 1958,
ansiedad intensa pág. 94)
2. Estímulos, respuestas,
aprendizaje y la naturaleza
de
la cognición
ESTÍMULOS Y RESPUESTAS
Al menos en lo que al sistema nervioso concierne, toda conducta, aun la más
compleja —la que Pavlov llamó actividad nerviosa superior— está formada por
secuencias de estímulos y respuestas. Una respuesta es una actividad neuronal
particular o la consecuencia de la misma. Un estímulo es el antecedente de una
respuesta. Un estímulo sensorial es una fuente extrínseca de energía que produce
la activación de un nervio aferente. Cada miembro de una secuencia de respuestas
puede considerarse como un estímulo para la respuesta que le sigue, de tal manera
que un movimiento puede verse como la respuesta a los impulsos nerviosos que lo
produjeron y al estímulo sensorial que provocó esos impulsos. (Para una
exposición más completa véase Wolpe, 1958, págs. 3 a 6. )
En aras de la claridad en el desarrollo del tema, uno puede presentarse a las
secuencias conductuales en términos de secuencias de estímulos y respuestas
dentro de una cadena de neuronas, pero debe recordarse que incluso el reflejo más
simple involucra la activación de cientos de neuronas. Cada estímulo sensorial
tiene una multiplicidad de consecuencias neuronales que culminan en diferentes
combinaciones de respuestas motoras, autónomas y perceptuales, de la misma
manera que cada respuesta tiene rasgos de estímulo que producen respuestas
adicionales: los estímulos producidos por respuestas (Hull, 1943). La figura 2, 1
pretende ser una representación esquemática de la red de eventos estímulo-
respuesta simultáneos y sucesivos que ocurren continuamente durante nuestras
vidas. Un estímulo exteroceptivo —sea la iluminación de una lámpara o la vista
de una mujer hermosa— provoca un complejo de respuestas perceptuales,
autónomas y motoras. Una respuesta motora no sólo produce estímulos
propioceptivos, sino que también cambia la relación que uno tiene con el mundo
que lo rodea. El mero cambio
25
26 CAP. 2. LA NATURALEZA DC LA COGNICIÓN
de la posición corporal altera el cambio visual e introduce nuevas poten-

cialidades de acción. Las respuestas autónomas también pueden producir
nuevos estímulos tales como latidos más fuertes del corazón o sudoración en
las palmas de las manos, cuya presencia puede afectar la conducta
subsecuente. La imagen de un objeto-estímulo produce otras
representaciones y respuestas autónomas y motoras acordes con la que el
aprendizaje previo ha conectado con esa imagen. Las respuestas que
ocurren simultáneamente pueden interactuar y modificarse
mutuamente.
A pesar de su complejidad y dando por sentado que siempre tiene cierto

grado de variabilidad, la conducta de un organismo se repite ante una situación-
estímulo particular y dentro de un cierto rango de condiciones fisiológicas. La
constancia empírica de una relación estímulo- respuesta es lo que llamamos un
hábito. Hay muchas clases de hábitos. Pueden ser movimientos muy simples en
respuesta a un estímulo o disposiciones (es decir, tendencias a escuchar, mirar,
imitar o a resolver problemas] o habilidades muy complejas (como jugar tenis o
ajedrez; llevar a cabo una cirugía ocular o tocar una sonata).
Bandura (1969) ha descrito algunas de las condiciones involucradas en el
desarrollo de muchos hábitos sociales.
En términos generales» nuestros hábitos favorecen nuestro bienestar. Sólo
cuando algunos de ellos son significativamente desventajosos, intentamos
cambiarlos.
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL APRENDIZAJE Y

DE LA EXTINCIÓN
Algunos lectores verán con extrañeza que en este capítulo se trate

primero el aprendizaje que la cognición, pero ésta es la secuencia conecta,
ya que como se ha demostrado, la cognición está basada en la percepción, que es
un producto del aprendizaje.
El papel del reforzamiento1
El reforzamiento es el proceso por medio del cual se adquieren nuevas

respuestas y se fortalecen las aprendidas. Los experimentos pavlo- vianos
demostraron de manera significativa que el fortalecimiento del vínculo entre un
estímulo y una respuesta está relacionado con una "recompensa" como sería la
alimentación que sigue a una particular secuencia estímulo-respuesta (Pavlov,
1927), La magnitud de la recompensa y su relación temporal con la secuencia
estímulo-respuesta suelen ser decisivas en el establecimiento del vínculo
funcional e incrementan la probabilidad de que el estímulo sea seguido por la
respuesta. Hay abundantes pruebas de ello en gran cantidad de hábitos motores
y en algunos hábi- tos autónomos (Pavlov, 1927; Skinner, 1953; Kimmel, 1967;
Miller y Di- Cara, 1968), El condicionamiento de palabras, imágenes e ideas
también puede facilitarse por medio de recompensas externas (Pavlov, 1955;
Raz- ran, 1971). Los reforzadores externos pueden ser de muchas clases; la
comida y el suministro de fichas o elogios son algunos délos más comunes.
Sin embargo, hay muchas instancias en que el aprendizaje ocurre en
ausencia de cualquier fuente evidente de reforzamiento externo. No se
necesita un reforzamiento externo para aprender en un diccionario que podium
es el lugar en donde se coloca un conferencista, o que la palabra alemana para
cielo es himmel. La mera presentación de ese par de símbolos en yuxtaposición
puede producir que el uno evoque de manera consistente al otro. ¿Significa
esto que no hay reforzamiento? En realidad, son fuentes internas de
reforzamiento las que al parecer operan en esas ocasiones.
Desde tiempo atrás se sabe (Dale, 1937; Lloyd, 1946; véase también Eccles,
1975) que las secuencias estímulo-respuesta dependen de conexiones funcionales
particulares que se han formado entre neuronas. Hace un cuarto de siglo
demostré cómo un modelo neurológico simple facilita y unifica la
conceptualización de muchas instancias y aspectos del aprendizaje (Wolpe,
1949, 1950, 1952, 1952a, 19526, 1953, 1958, págs. 6 a 31). El modelo está
basado en el supuesto de que el aprendizaje depende del desarrollo de una
conductividad (función sináptica) entre neuronas cuyos extremos están en
oposición, un supuesto para el cual existe ahora evidencia impresionante
(Culler, 1938; Olds et al.,1972; Olds, 1975; Woody y Engel, 1972). Los
procesos involucrados en el desarrollo de una función sináptica empiezan a
definirse (Huttunen, 1973; Olds, 1975; Young, 1973, 1975) (véanse
págs. 37-38).
1
Gran parte de las siguientes páginas de este capítulo contienen modificaciones de la obra
de Wolpe (1978a).
28 CAP. 2.
Es legítimo utilizar el conocimiento que se tiene hasta el presente como

marco de referencia para sugerir lo que podría estar ocurriendo en la sinapsis
durante el aprendizaje, siempre que sea acorde con observaciones en el nivel
conductual.
Para empezar, podemos preguntarnos cómo puede el reforzamiento externo
influir sobre eventos o acontecimientos en la sinapsis. Como Hull (1943) dijo,
un rasgo común a todos los reforzamientos externos es que reducen la "pulsión"
—aquellos estados de excitación neuronal central que se deben a la
estimulación interna ocasionada por necesidades corporales como la privación
de agua o comida— o por una estimulación externa nociva muy fuerte. La
excitación neuronal central que rebasa cierto nivel de fuerza da lugar a una
actividad motora manifiesta. La reducción de esta situación (manifiesta por la
disminución de la actividad) resulta del decrecimiento de la estimulación
inducida por la necesidad o de la remoción de la estimulación externa. Tal
parece que, de alguna manera, la reducción de la estimulación produce un
efecto de "pegamento" en los puntos activos de la sinapsis: las conductas
consumatorias reales y las recompensas cerebrales están correlacionadas con el
cese de las descargas de una ''clase especial de neurona pulsional" (Olds, 1975,
págs. 386 y 387).
Puesto que todo reforzamiento externo es una fuente de reducción de
pulsiones en la mayor parte, mas no en la totalidad del aprendizaje, debemos
preguntarnos acerca de otros modos de reducción de pulsión que operan cuando
el aprendizaje ocurre en ausencia de un reforzamiento externo, como en los
casos de aprendizaje cognoscitivo que hemos mencionado antes. De hecho,
cada respuesta, aunque sea perceptual, puede estar correlacionada con alguna
medida de excitación neuronal central que, como se dijo antes, reduce la
pulsión al cesar. Aunque sea de una magnitud menor, hay un acontecimiento de
la misma clase que la reducción de pulsión que sigue al alivio de una necesidad
como el hambre. La fuerza del aprendizaje cognoscitivo naturalmente
aumentará si hay reducción de las excitaciones concomitantes producidas por
una percepción determinada. Por ejemplo, buena parte del reforzamiento del
aprendizaje cognoscitivo ocurre cuando la percepción obedece a la curiosidad
(Berlyne, 1960). El aprendizaje mejora a tal grado que llega a haber una
excitación secundaria ante estímulos percibidos tales como el placer estético
que puede evocar la palabra cielo (Berlyne, 1961). (Tal placer es, por supuesto,
el correlato subjetivo de excitaciones neuronales en el locus del aprendizaje. )
Al parecer, estos reforzamientos de bajo nivel son la base del hecho de que
aprendamos continuamente a lo largo de toda nuestra vida, cuando registramos
las secuencias de nuestra experiencia. En el mero hecho de la experiencia hay
una pulsión y, por lo tanto, la inevitabilidad de la reducción de pulsión y del
reforzamiento.
Aunque la reducción de pulsión en el nivel conductual tal vez sea el
correlato más común del reforzamiento, un incremento en la pulsión también
puede tener ese mismo efecto, como lo atestiguan los experi
PRINCIPOS BÁSICOS 29
mentos que demuestran que elevar el nivel de estimulación es reforzante, por

ejemplo, al aumentar la estimulación luminosa (Hurwitz, 1956) o el dulzor
(Sheffield y Roby, 1950), y los que utilizan la estimulación hipotalámica (Olds,
1962, 1965). Por esto es creíble que en la formación de hábitos cognoscitivos el
reforzamiento pueda provenir de la excitación que despierta la cognición, o de
la reducción de esta excitación, o bien de ambas. Es de suponerse que de
acuerdo con las circunstancias, cualesquiera de éstas puede llevar a la
interrupción de descargas en lo que Olds [1975, pág. 386) llamó una clase
especial de neuronas pulsionales.
Extinción
El "desaprendizaje" ha sido estudiado, por lo general, en el contexto del
procedimiento llamado de extinción experimental, en el que una respuesta
aprendida es evocada repetidas veces sin consecuencias gratificantes. Esto
resulta en el debilitamiento progresivo del hábito de respuesta ante ese
estímulo. Por ejemplo, la respuesta ante el sonido de la campana que ha sido
reforzada con comida, se debilita si la respuesta al sonido es seguida por la
comida, y la conducta de evitación en una situación particular disminuye si no
es reforzada, por lo menos algunas veces, con el estímulo nocivo. Es claro que
la ejecución de respuestas motoras tiene consecuencias que debilitan el hábito
operativo cuando no participa el reforzamiento. Hay pruebas de la participación
de dos procesos independientes en el desarrollo de la extinción experimental.
Uno de los mecanismos de inhibición reactiva es el que debemos a Hull (1963)
y está asociado con la fatiga, para el cual propuse un posible mecanismo
neurofisiológico (Wolpe, 1958, pág. 27). Otro, que tal vez sea el de mayor
potencia, es la competencia entre respuestas; con las respuestas de "frustración"
que compiten con e inhiben a la respuesta condicionada (Gleitman, Nachmias y
Neisser, 1964; Amsel, 1962, 1972; Arastian, 1972).
Los dos mecanismos anteriores se aplican principalmente a la extinción de
respuestas motoras no reforzadas, que han sido de interés especial en los
estudios sobre condicionamiento operante. Pero hay muchas instancias de
extinción que no pueden explicarse por la falta de reforzamiento.
La extinción que manifiesta el olvido verbal no resulta de evocaciones no
reforzadas de la respuesta global, sino de la excitación de otras respuestas
verbales que compiten con aquélla (véase, por ejemplo, McGeogh, Mckinney y
Peters, 1937). El proceso involucrado es, desde luego, la inhibición recíproca
(Osgood, 1946, 1948), que probablemente también sea la base de los efectos de
extinción de la competencia entre respuestas mencionadas y la base principal
para el descondicionamien- to de la ansiedad (véase el cap. 4). También vale la
pena señalar que en la terapia conductual se logra a menudo la eliminación de
la conducta
30 CAP. 2.
indeseable sin la provocación no reforzada de la misma. Por ejemplo el análisis

conductual demostró que la conducta de cambiar las etiquetas de precios que una
mujer había tenido durante 18 años provenía de la ansiedad generada por la
perspectiva de desprenderse de cualquier objeto de valor, y ese hábito fue
eliminado en forma duradera por medio de la desensibilización sistemática (véase
pág. 498). En el tratamiento no intervino la conducta de cambiar etiquetas. Esa
conducta cesó porque se eliminó la ansiedad que la antecedía. La inhibición
reactiva o la inhibición debida a una respuesta competidora (inhibición recíproca)
son la base aparente de todos los ejemplos anteriores de debilitamiento de
respuesta. En relación con la eliminación de respuestas autónomas inadaptativas
condicionadas clásicamente, se verá (págs 48 y siguientes) que hay otras fuentes
de inhibición de respuesta. Al parecer, la inhibición de la respuesta es una
condición necesaria para el debilitamiento de cualquier hábito, de la misma
manera que la excitación es necesaria para el condicionamiento. Por supuesto, lo
que cuenta es la excitación neuronal; la inhibición periférica de las respuestas
musculares no impiden el condicionamiento (Black, 1958).
LA COGNICIÓN EN LA CONDUCTA HUMANA

Nuestra percepción de las cosas y de las situaciones que nos rodean es,
indudablemente, un determinante primario de nuestras acciones. La manera
en que reaccionamos a las situaciones varia de acuerdo con la manera en
que las percibimos. En este sentido, el "pensamiento" tiene un papel
central en la conducta, humana. Sin embargo, el pensamiento obedece a las
mismas leyes "mecanicistas" que las demás conductas. No hay necesidad de
invocar una entidad o un reino de actividades independientes de los
mecanismos que controlan al organismo. Si hubiera esa necesidad, Locke
(1971) hubiera estado en lo correcto cuando (lijo que no era conductual el
uso de, las cogniciones en la terapia conductual. No sólo el contenido
momento a momento del pensamiento, sino esa misma facultad es, como se
verá pronto, comprensible en términos conductuales.
Un paso inicial necesario es demostrar que no es posible sostener la
creencia popular de que los procesos cognoscitivos pertenecen a un dominio
distinto del fisiológico y que están más allá de las leyes biológi- cas. Lo que
hace importante a esta demostración es el hecho de que tal creencia es
difundida entre personas muy influyentes en el campo conductual, los
llamados conductistas cognoscitivas (por ejemplo, Bandura, 1984; Beck, 1976;
Mahoney, 1977; Meichenbaum, 1975). Este dominio independíente que ellos
creen que hace al hombre "parcialmente Obre" (Bandola, 1974, pág. 867)de
la causalidad física es lo que Ryle (1949) denominó el fantasma de
lamáquina.
Ryle demostró que el fantasma es el producto de un error que resulta de
considerar a losdiferentes aspectos del mismo fenómeno como en
LA COGNICIÓN EN LA CONDUCTA HUMANA 31
tidades distintas. El dogma del fantasma de la máquina sostiene que "hay un

proceso físico y un proceso mental: que hay causas mecánicas y causas mentales
para los movimientos corporales" (pág. 22). Nadie encara ni resuelve el problema
de explicar cómo un proceso no material puede tener efecto en el tejido nervioso.
Tal problema no existe cuando lo físico y lo mental se ven como funciones del
sistema nervioso.
Los siguientes párrafos de Ryle cristalizan algunos de los puntos fun-
damentales de su brillante análisis sobre las relaciones entre lo físico y lo mental:
Cuando una persona habla en voz alta, hace nudos, finge o esculpe, presen-
ciamos acciones que está haciendo de manera inteligente. Su cuerpo está activo y
también lo está su mente, pero esa sincronía de actividades no se da en dos "lugares"
diferentes o con dos diferentes "máquinas". Hay una sola clase de actividad, pero
que es susceptible a/y requiere más de una clase de descripción explicativa (Ryle,
1949, pág. 50).
Si tomamos el ejemplo de hablar en voz alta, nos enfrentamos con la

necesidad de recurrir a más de una clase de descripciones explicativas. Puede
no haber diferencia física o fisiológica entre un hombre que balbucea y otro
que dice cosas con sentido, pero la diferencia lógica es enorme. No son los
sonidos, sino las secuencias de significado lo que importa.
Descubro que hay otras mentes que entienden lo que otras personas dicen y
hacen. Cuando capto el sentido dé lo que otras personas dicen y hacen. Cuan- do
captan el sentido de lo que usted dice, aprecian chistes, descubren estrategias del
ajedrez, siguen discusiones, descubren fallas en mis argumentos, yo no infiero en
el funcionamiento de su mente, sino que lo sigo. Por supuesto, no secamente oigo
los ruidos que usted hace o veo los movimientos que ejecuta. Entiendo lo que oigo
y veo. Pero esta comprensión no infiere causas ocultas. Es la apreciación de lo
que está operando (págs. 60 y 61).
El conocimiento que una persona tiene del mundo está constituido por
acontecimientos totalmente privados. Su primera respuesta a un objeto es
percibirlo y éste es un evento privado, Las imágenes evocadas en ausencia dé
los objetos —por ejemplo, la imagen arquitectónica evocada por la
palabra Partenón— son percepciones condicionadas acordes con lo que
Skinner llama visión condicionada 11953, pág. 266). Juntas, las percepciones
inmediatas y las condicionadas conforman la cognición.
La ontología de la cognición2
Yaque las percepciones forman la base de la cognición, la ontología
de la cognición es, en el fondo, la ontología de 1a percepción. Este temaha
recibido muy poca atención por parte de los psicólogos, apesar de
32 CAP. 2. LA NATURALEZA DE LA COGNICIÓN
que durante mucho tiempo han dispuesto de una brillante monografía elaborada
por James G. Taylor (1962). Él fue el primero en darse cuenta de que la
percepción no se restringe a la visión. Considérese un objeto tan simple como una
taza de té, no importa su aspecto, ni el ángulo en que se ve, ni la distancia,
siempre se reconoce que es una taza de té. Es claro que desde diferentes ángulos
y distancias, los estímulos que impactan la retina son diferentes, como serían
diferentes las fotografías tomadas desde varias posiciones. Pero el objeto se ve
como "el mismo". ¿Cómo ocurre esto?, ¿por qué hay esa constancia perceptual?
Damos por supuesto algo que no debemos. La mayoría de los psicólogos
consideran a la percepción como un procesó fotográfico, formado por la siguiente
secuencia de acontecimientos: rayos de luz provenientes del objeto visto
producen una imagen invertida del objeto en la retina, que envía los impulsos
neurales que, eventualmente, excitan la corteza occipital. Se supone que esa
estructura genera una imagen del objeto. Pero, ¿cómo puede la actividad neuronal
generar esa imagen? Es fácil imaginar cómo una célula nerviosa puede secretar
acetilcolina, pero no cómo secreta imágenes. En cualquier caso, la anterior
secuencia de acontecimientos no explican que vemos al objeto que se nos muestra
de diferentes maneras, como la "misma taza de té".
Taylor demostró que la percepción visual es el resultado de una secuencia
muy especial de acontecimientos en el organismo humano, una secuencia
completa de condicionamientos. Esto se ilustra de manera conveniente en el caso
de los pacientes que han sufrido de cataratas bilaterales y a quienes por esa razón
les han removido sus cristalinos. Aunque la luz puede penetrar en su retina, las
imágenes están ahora fuera de foco y los pacientes deben usar lentes correctivos.
Cuando miran por primera vez a través de sus nuevos lentes, ven los objetos
magnificados en un 30%, y curvadas las líneas rectas en la periferia de su campo
visual. Si no se desaniman y obtienen lo mejor de este peculiar mundo visual, la
aberración esférica desaparece después de un tiempo. Emerge la relación de
posiciones y formas de los objetos y, finalmente, el mundo agrandado se contrae a
su tamaño verdadero. Obviamente, este cambio es imposible de explicar si se
acepta la teoría de que las imágenes que van a la retina son reproducidas fielmente
en la corteza occipital.
Ciertos hallazgos experimentales tienen relación con este punto. El primer
informe fue el de Stratton (1897), quien cubrió un ojo a un sujeto y le puso en el
otro un prisma que revertía la izquierda y la derecha. El efecto del mundo visual
distorsionado de esta manera es la inhibición general de la movilidad. Si el sujeto
trata de moverse y de adaptarse, las cosas mejoran en cerca de dos semanas.
Tiempo después ocurre una transformación importante: ¡el mundo visual se
corrige aunque el sujeto todavía esté usando el prisma! Aquí, nuevamente, es
inútil buscar úna explicación en la teoría establecida, pero la transformación
puede explicarse con facilidad en función del condicionamiento. Por ejemplo, si
tengo un prisma frente a mi ojo izquierdo, veo el reloj que está en la mesa a
LA COGNICIÓN EN LA CONDUCTA HUMANA 33
mi derecha, en el lado opuesto. Si quiero tomarlo dirigiré mi brazo hacia la

izquierda y al no encontrarlo, moveré mi mano alrededor y, eventualmente, haré
contacto con él. Hay una coordinación neuronal entre la imagen que veo y la
acción que ejecuto. El ver el objeto en un lado es reforzado por el contacto exitoso,
producto del movimiento hacia el otro lado. Si esto ocurre varias veces, tal
movimiento ocurre con rapidez cada vez mayor y, eventualmente, el mundo visual
cambia en conformidad con la experiencia. Esto indica que el cómo se ven las
cosas es función del éxito de nuestros movimientos: es una función de
reforzamiento, una función de condicionamiento.
Un experimento que ilustra aún mejor el punto anterior es el que realizaron
los colaboradores de Taylor. En dicho experimento un hombre usó durante dos
semanas prismas que revertían su visión permanente. Logró caminar e hizo de
manera exitosa cada vez más cosas, incluyendo el conducir una bicicleta. Luego
empezó a conducir la bicicleta alternando días con y sin él. Después de algunos
días podía conducir la bicicleta y ver el mundo correctamente con o sin aquéllos.
Obviamente, hay diferencias (como las observaciones prismáticas) que guían a los
diferentes sistemas de respuesta.
Taylor partió de la proposición de que cuando un niño nace, prácticamente no
tiene respuestas condicionadas, sólo respuestas incondicionadas: el
condicionamiento ocurre más tarde. Postuló que al principio, cuando el niño sólo
puede yacer de espaldas, tiene un campo visual más bien indiferenciado y busca
en él con sus brazos de una forma no intencional. Digamos que enfrente de él hay
una barra horizontal. Si al mover sus brazos toca por casualidad la barra
horizontal mientras mira en esta dirección, la respuesta de prensión se asocia con
el estímulo visual y las sensaciones táctiles se convierten en un elemento de
recompensa o reforzamiento. El movimiento se condiciona a la estimulación
visual del momento. Este proceso se repite en numerosos contextos. Además del
condicionamiento del estímulo visual central, en cada ocasión hay cierto grado de
condicionamiento de los estímulos periféricos. Esto significa el involucramiento
del mundo visual dentro de los límites del campo visual.
Cuando un niño es capaz de sentarse, los objetos que antes estaban fuera de
su alcance ahora le son accesibles; con esto, hay una ampliación del mundo del
condicionamiento potencial. Una expansión todavía más notoria del mundo
perceptual ocurre al iniciarse la locomoción. Cuando el niño gatea y, más tarde,
cuando camina, adquiere respuestas ante direcciones y distancias de objetos que
antes estaban muy lejos de su alcance. El efecto visual más importante de la
locomoción está relacionado con el hecho de que la imagen de un objeto en la
retina cambia como una función continua de la distancia. El ángulo visual ante un
objeto fijo se incrementa con una aceleración positiva conforme el niño se le
aproxima. Mientras se acerca, hay ciclos regulares recurrentes de estimulación
propioceptiva que están relacionados con el carácter gradual
34 CAP. 2. LA NATURALEZA DE LA COGNICIÓN
de la locomoción, inherente tanto al gatear como al caminar. La sucesión de

ciclos locomotivos moldea la estimulación continua de la retina formando
segmentos temporales, cada uno de los cuales tiene una expansión mayor que la
que tuvo su predecesor.
Así emerge todo un acervo de constancias perceptuales. Aunque hay una
relación de uno a muchos entre la posición de un objeto externo (la taza de té) y
los patrones de estimulación a los cuales da lugar, el condicionamiento establece
una correspondencia uno a uno entre la posición del objeto y la respuesta terminal
condicionada a él: el tomarlo. Cuando hay una correspondencia uno a uno entre
alguna propiedad de los objetos y una respuesta terminal adecuada, se alcanza la
constancia perceptual. Taylor aplicó el término engrama, que alguna vez fue
popular, al proceso mental subyacente. Ante la constancia del tamaño de un
objeto, como una taza o un tazón, los movimientos requeridos para tomarlo siem-
pre proporcionan la misma separación de los dedos o de las manos. Las
constancias táctiles y propioceptivas resultantes son la base para el esta-
blecimiento del engrama.
Lo anterior es sólo un extracto de la investigación tan importante de Taylor.
El lector interesado debe consultar la monografía original (Taylor, 1962).
Un fenómeno interesante descubierto en fechas recientes parece sugerir que la
organización perceptual se establece con el desarrollo. Se ha encontrado que los
niños de aproximadamente dos meses de edad muestran lo que al parecer es una
respuesta precoz; parece que reconocen a las personas, que sonríen y que tratan de
alcanzar objetos. Sin embargo, esta conducta desaparece en el curso de unas
cuantas semanas. No parece descabellada la sugerencia de que ello tiene una
explicación filogenética: una clase de recapitulación de la conducta instintiva
compleja de los animales inferiores en la escala filogenética. Después de algunas
semanas, parecería que la estructura nerviosa responsable se atrofia y pierde su
función. Más tarde, entre los seis y nueve meses, aparecen los inicios de la
conducta perceptual aprendida (Bower, 1976, 1977).
Nuestro conocimiento del mundo está en función de la activación de
engramas que son producto de repetidas ocasiones de aprendizaje en diferentes
relaciones espaciales con los objetos. Los engramas complejos son sistemas
neuronales integrados de respuesta, activados por combinaciones verbales y
sistemáticas de impulsos sensoriales, que aseguran, dentro de límites
especificables, la constancia perceptual, a pesar de variaciones en la estimulación
sensorial. Ya que se dan estas constancias en relación con todas las partes de los
campos perceptuales, la conciencia del ambiente implica una activación
simultánea de los engramas relacionados con todos los objetos presentes en un
tiempo dado.
El proceso de aprendizaje puede conectar un engrama con cualquier otro, de
tal forma que la activación del primero lleve la activación del segundo. La
imaginación sin percepción es provocada de esta manera y forma la base del
pensamiento.
3. Etiología de las neurosis
DEFINICIÓN DE LA ANSIEDAD
En el capítulo 1 definí a las neurosis como hábitos inadaptativos, persistentes
y aprendidos, cuya característica sobresaliente es la ansiedad. Este es el momento
de definir la palabra ansiedad y su sinónimo: miedo. Me apegaré a la siguiente
definición operacional: es el patrón individual característico de respuestas
autónomas del organismo a una estimulación nociva (Wolpe, 1958). Un estímulo
nocivo es un estímulo doloroso, pero puede ser caracterizado de manera objetiva
como aquel estímulo cuyos efectos físicos tienden a evocar conductas de escape.
Una definición de ansiedad con referentes objetivos lleva por sí misma a la
aplicación práctica y provee una base firme para el discurso. No es afectada por la
presencia o ausencia de correlatos motores o de la conciencia, o por su sincronía
o asincronía con los eventos automáticos. Una definición clara e inequívoca es
preferible sobre la moda prevaleciente que concibe a la ansiedad como una
"entidad" cuyos antecedentes no están bien definidos y que tiene componentes
cambiantes autónomos, motores y cognoscitivos. La definición tiene la virtud
adicional de permitir, por el hecho de que es un perfil de respuestas autónomas a
la estimulación nociva, que varía de persona a persona, pero que sea constante
para cada individuo (Engel, 1972; Lacey, Bateman y Van Lehn, 1953; La- cey y
Lacey, 1958).
La posición opuesta ha sido formulada con mucha claridad por Lang (1970)
y por Rachman (1974 y 1978). Debido a las respuestas con los aspectos motores y
cognoscitivos, Lank opina que "el miedo no es un terrón duro que se encuentre
dentro de las personas y que podamos palpar de manera más o menos
satisfactoria".
Una consideración que Rachman trae a colación es que a pesar de los
cambios conductuales que puedan conseguirse en pacientes claus-
35
36 CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS
trofóbicos que logran viajar en el tren subterráneo, algunas veces ellos niegan el
haberse beneficiado con el tratamiento. Por el contrario, cuando ha disminuido,
por efecto del tratamiento, la reacción fisiológica durante la presentación real o
simbólica del objeto temido, algunos pacientes todavía se quejan de miedo
excesivo (véase Hersen, 1973). Fenz y Epstein (1967) informan sobre la falta de
correspondencia entre las medidas fisiológicas de la alteración emocional y los
informes de miedo subjetivo de los paracaidistas veteranos, que difieren de los
paracaidistas novatos en quienes coinciden las reacciones subjetivas y
fisiológicas.
Hay varias aclaraciones pertinentes a esos comentarios:
1. Las demandas del terapeuta o la expectativa social (Geer, 1965; Bern- stein,
1973) a menudo llevan a los pacientes a actuar como no lo harían en
circunstancias normales, pero el miedo que sienten (que es su queja principal)
puede subsistir, lo cual también puede ocurrir con sus respuestas
psicofisiológicas de miedo.
2. Es un error asumir que las respuestas autónomas que suelen medir la
frecuencia cardiaca, la conductividad de la piel y la respiración representan la
totalidad de las respuestas autónomas de miedo del sistema nervioso
autónomo.
Además de una amplia variedad de respuestas vasculares periféricas y dé

tensión muscular (véanse Martin, 1961; Lader, 1975), la ansiedad subjetiva se
correlaciona con una elevación de la presión sanguínea (Hall, 1927; Malmo y
Shagass, 1952), con alteraciones en la actividad gastrointestinal (Rubin e t a l ,
1962), con respuestas pupilares (Rubin, 1964) y con cambios característicos en
los potenciales electroencefalográficos evocados (Shagass y Schwartz, 1963;
Shagass, Roemer, Stráumanis y Amadeo, 1978). También hay variaciones en el
"equilibrio autónomo" (Ep- pinger y Hess, 1915; Wenger, 1966) y una compleja
gama de cambios endocrinos (véase Lader, 1976).
La implicación de estoes que a menos que se tenga un conocimiento integral
del perfil de respuestas autónomas del individuo, lo cual es poco usual, no se
puede afirmar que la experiencia de la emoción se dé en ausencia de una
activación autónoma. Gomo otros especialistas en psicofisiología clínica, he
encontrado ocasionalmente sujetos que no muestran cambios en la resistencia de
la piel o cambios cardiovasculares ante estímulos que evocan una severa ansiedad
subjetiva. Es probable que haya sujetos que no responden a ninguna de las
modalidades más socorridas de medición. Es difícil creer que sus sentimientos de
ansiedad no tengan correlatos fisiológicos.
Con base en el estudio de Fenz y Epstein (1967), es probable que la noción de
experimentar miedo signifique cosas distintas para diferentes personas. Puede ser
que los paracaidistas con experiencia no sientan miedo de la misma manera que lo
sienten los novatos; y que de cierta forma, los primeros pueden haber informado
de su propia evaluación del
CÓMO SE ADQUIERE EL MIEDO 3 7
peligro implícito en la situación de saltar al vacío. Parece importante indicar que

se les ve como si disfrutaran de la actividad y que la "magnitud absoluta del
miedo de los paracaidistas con experiencia, es menor que la que experimentan los
paracaidistas novatos poco antes de saltar al vacío".
Asimismo, una persona que tiene una fobia puede evitar una situación e
informar que lo hace porque está asustada, cuando lo que realmente ocurre es que
está anticipando la certeza de que tendrá miedo cuando se presente la situación,
pero no esté sintiendo realmente ningún temor.
La fuerza de estas refutaciones es una buena razón para mantener la
definición fisiológica de miedo que di anteriormente.
El propio Rachman (1974, pág. 20) concede que sí hay un grado sustancial de
cohesión, y esto a pesar de las mencionadas limitaciones de la medición
psicofisiológica convencional. Los informes autogenerados de miedo se
correlacionan bien unos con otros y moderadamente bien con las estimaciones de
miedo hechas por jueces externos y con la conducta de evitación observada en las
pruebas para tal fin. Los informes autogenerados muestran una correlación
modesta con los índices fisiológicos de miedo, y los índices fisiológicos comunes
también muestran una correlación modesta entre sí. Sartory, Rachman y Gray
(1977) han obtenido algunos datos que indican que la correlación es mayor con un
alto nivel de emoción y no tan grande con niveles bajos, pero según Lan- de
(1982), éste no siempre es el caso.
CÓMO SE ADQUIERE EL MIEDO
Es importante destacar que mi definición de miedo está basada en una

respuesta incondicionada. Por lo general, los sujetos no están conscientes de las
respuestas autónomas que resultan de la estimulación nociva, porque la
experiencia simultánea de dolor tiene una intensidad sensorial mayor que
aquéllas. Otros estímulos incondicionados que también provocan ansiedad son la
pérdida súbita de apoyo (Watson, 1970, pág. 153), una estimulación auditiva muy
intensa (Watson, 1970, pág. 152) y el conflicto (Fonberg, 1956). Además, los
niños muestran temor ante rostros poco familiares en cuanto son capaces de
distinguirlos de los de sus padres, tal vez en función de la disonancia.
Los estímulos "neutrales'' que afectan a la persona en el momento de la
evocación del miedo pueden pasar a ser estímulos condicionales y también
evocarlo. Por ejemplo, si una madre emplea cierto tono de voz cuando golpea a su
niño, el miedo generado por los golpes puede quedar condicionado al tono de voz.
Este condicionamiento puede ocurrir teóricamente con cualquier clase de
estimulación contigua —sonidos, cosas, personas, palabras—, cualquier cosa que
pueda ser vista, oída o sentida, cualquier cosa que perciba una persona. A partir
de ahí, el mié-
do puede extenderse de un estímulo a otro por condicionamiento de segundo o de

tercer orden.
Sin embargo, no todos los estímulos son igualmente susceptibles de ser
condicionados al miedo. Seligman (1971), a partir de su importante exposición
sobre la generalidad limitada de las leyes del aprendizaje, propuso que sólo ciertos
estímulos, como la oscuridad y los objetos peludos, se asocian rápidamente con
respuestas de miedo. El denominó a esas instancias estímulos preparados y
sugirió que su particular susceptibilidad al condicionamiento al miedo tiene una
base filogenética. Seligman postula que tales estímulos han tenido algún
significado especial en la historia evolutiva de la humanidad.
De Silva, Rachman y Seligman (1977) llevaron a cabo un estudio re-
trospectivo con 69 sujetos fóbicos y encontraron que, en la gran mayoría de ellos,
podía considerarse a los estímulos fóbicos como "preparados". Öhman, Erixon y
Lofberg (1975) expusieron a sujetos humanos normales a fotografías (de rostros
humanos) como estímulos fóbicos "preparados" y a objetos supuestamente
neutrales (casas) que fungieron como estímulos condicionados, en un experimento
sobre condicionamiento clásico en el que el estímulo incondicionado fueron
descargas eléctricas y la variable dependiente fue la conductividad de la piel. El
condicionamiento ocurrió con ambos conjuntos de estímulos, pero durante la ex-
tinción hubo efectos más duraderos de los estímulos "preparados".
La experiencia clínica apoya la suposición de que los espacios cerrados, los
animales, los insectos y la oscuridad son más susceptibles de convertirse en
estímulos fóbicos que las casas, las flores, las nubes y los enchufes eléctricos.
Pero la explicación filogenética no se puede dar por garantizada. Otra posibilidad
es que los objetos como las flores y las casas, en el curso normal de la vida, se
condicionan intensamente a respuestas placenteras y sosegadoras; y que esto las
"inocula" contra el condicionamiento de ansiedad. Por el contrario, no hay esa
compatibilidad en la mayoría de las fuentes comunes de miedo, y hay con
frecuencia una historia de mensajes desagradables relacionados con el miedo, que
provienen del folklore, de los cuentos de hadas o de haber presenciado la
conducta temerosa de otras personas. Como dicen Óhman, Erik- son y Olofsson
(1975, pág. 626), "el concepto de preparación nos deja con el problema de
determinar sus bases genéticas o vivenciales... sólo a través del conocimiento de
esos factores podemos explicar dicha conducta".
No hay pruebas de que los seres humanos tengan una respuesta totalmente
basada en el desarrollo que sea lo bastante compleja como para llamarla instintiva
(Gessell, 1946). Mientras más compleja sea la organización del sistema nervioso
de un animal, menos tendrá que ver la maduración con las secuencias de
respuestas a estímulos complejos. Por ejemplo, mientras que unas ratas macho
que crecieron en aislamiento desde su nacimiento son capaces de copular desde la
primera vez que ven a una hembra receptiva (Beach, 1942), los chimpancés tienen
que
ETIOLOGÍA DE LOS MIEDOS NEURÓTICOS 39
aprender cómo hacerlo (Yerkes, 1939). El único ejemplo de la conducta humana
que parece estar determinado filogenéticamente es el conjunto de respuestas
perceptuales transitorias de los infantes a los que nos referimos anteriormente
(pág. 34). La ausencia de pruebas de conducta "intuitiva" duradera en los
humanos hace poco factible la sugerencia de que algunos miedos humanos están
determinados de manera innata (Marks, 1969, págs. 133 y siguientes).
En el ejemplo anterior del niño que llega a temer un tono de voz de su madre,
el miedo es el resultado de un condicionamiento clásico debido a la contigüidad
del sonido y los acompañantes autónomos del dolor. Hay muchos incidentes en la
vida de un niño en crecimiento que resultan del condicionamiento clásico de
respuestas de miedo. Acercarse al horno es un estímulo condicionado de ansiedad
si un infante se ha quemado la mano; la inmersión en el agua provoca miedo si un
niño ha tragado agua al caer a la alberca; el miedo a los zarzales o los insectos si
se ha espinado o ha sido picado. Ya hemos descrito cómo Watson y Ray- ner
(1920) indujeron deliberadamente a Albertito a temer a una rata blanca y a
algunos estímulos relacionados —conejos, pieles y bolas de algodón- asociando
repetidas veces el contacto con la rata con un ruido fuerte y amenazante.
Conforme se desarrolla el lenguaje, las indicaciones precautorias y las amenazas
pueden convertirse en estímulos con los cuales puede ocurrir el condicionamiento
clásico.
Una vez que existe un repertorio de respuestas condicionadas de miedo en el
niño pequeño, éste sirve de base para el esparcimiento adicional del miedo
mediante un condicionamiento clásico de segundo orden. Este repertorio también
es fuente de esparcimiento del miedo de una manera diferente —la que se basa en
la información— aunque, como comenta Rachman (1977), ha sido extrañamente
ignorada a pesar de que es obvia, o tal vez porque es demasiado obvia. Una
persona teme a los rayos, la comida contaminada, ir en un automóvil con un
conductor imprudente o tener una pistola apuntándole, no por un
acondicionamiento clásico, sino por la información que ha recibido. Esto se
facilita porque el uso del lenguaje produce, en general, la asociación de miedos
con ideas de peligro.
ETIOLOGÍA DE LOS MIEDOS NEURÓTICOS

Gran parte de la confusión que hay en torno a la etiología de los mié- dos
neuróticos emana del supuesto de que son totalmente diferentes del miedo normal.
Sin embargo, como demostraré más adelante, no hay, de hecho, ninguna
diferencia básica entre ellos. Los miedos normales (es decir, los apropiados) se
desarrollan por condicionamiento clásico o por información (aprendizaje
cognoscitivo), y lo mismo ocurre con los miedos neuróticos. Lo que hace la
diferencia entre unos y otros es el carácter de las situaciones-estímulo ante las
cuales ha ocurrido el condicionamiento. Si la situación-estímulo es,
objetivamente, una fuente o un signo
de peligro, el miedo es apropiado o "adaptativo", pero si no lo es, el miedo es

neurótico.
Los miedos neuróticos fundamentados en el condicionamiento clásico

El condicionamiento clásico de los miedos neuróticos de los seres humanos
puede originarse de golpe (en un solo ensayo de aprendizaje) o progresivamente,
en el curso de una serie de acontecimientos relacionados. El ejemplo clásico de
condicionamiento de miedo en un solo ensayo es la neurosis de guerra. Un
soldado que se pone frenético por la matanza a su alrededor, desarrolla ansiedad
condicionada hacia los estímulos que le rodean. Si en la situación casual, un
estímulo particular, como el sonido de una ametralladora, fue particularmente
sobresaliente, ese sonido o cualquiera que se le asemeje, como podría ser una
motocicleta a toda velocidad, evocará en ocasiones subsecuentes la ansiedad.
Otros estímulos —la vista de la sangre, un grito o la lluvia— pueden asociarse
con menos fuerza al miedo, si no fueron el centro de la atención en el momento
crítico. Grinker y Spiegel (1945, pág. 16) describen la especificidad de las
reacciones a los rasgos prominentes de la experiencia individual en la batalla.
Aquellos que han presenciado bombardeos aéreos prolongados no toleran las

aeronaves, y en el peor de los casos, ni siquiera el sonido de sus motores. El
conocimiento de que todas las aeronaves en las vecindades del hospital son
aviones amigos, no les ayuda. Reaccionan automáticamente con miedo y
suspicacia ante cualquier avión que vuele por encima de ellos, y aparentemente
permanecen alertas en espera del sonido de las aeronaves. En cambio, quienes
durante el bombardeo aéreo recibieron ayuda, apoyo de sus propias naves y fueron
sometidos a fuego intenso de artillería y granadas de mortero, no temen a los
aviones, pero no soportan los ruidos fuertes y súbitos, como la caída de un plato o
un portazo. Aquellos que han estado muy cerca de donde han caído las cargas de
mortero, que han visto el destello y sentido la explosión, muestran miedo y se
sobresaltan con casi cualquier estímulo súbito.
Esto es más marcado con la luz que despide el encendido de un cerillo o de
un encendedor, o cuando la luz inunda repentinamente una habitación al abrir las
persianas.
Podemos notar que la ansiedad aparece automáticamente ante el estímulo: no

hay errores cognoscitivos involucrados. El afectado no cree en ningún momento
que el daño o que la amenaza de daño está en el sonido de la máquina o en la vista
de una nave amiga. También son comunes los ejemplos civiles de
condicionamiento en un solo ensayo.
Caso 1
Un hombre de 34 años de edad temía severamente abordar cualquier

automóvil. El problema empezó cuatro años antes cuando su vehículo
fue alcanzado por la parte trasera mientras esperaba el cambio de luces en un

semáforo. El fue proyectado hacia adelante, de tal manera que por efectos del
golpe quedó con una pequeña laceración permanente en la cabeza. No había
perdido el conocimiento, pero a partir del incidente había sentido un pánico
relacionado con el pensamiento: "voy a morir". El miedo se extendió al interior de
su automóvil y se esparció al de cualquier vehículo. Durante cuatro años, el
abordar cualquier vehículo le producía gran ansiedad y el conducir estaba por
completo fuera de sus posibilidades. El miedo se debía enteramente a un
condicionamiento clásico autónomo. El no tenía ninguna expectativa de daño
cuando se sentaba en un automóvil estacionado.
Caso 2
Un hombre de negocios de 40 años de edad había sido un espeleólogo
entusiasta hasta un incidente que ocurrió siete años atrás. Durante una expedición
por un laberinto de cavernas, estando muy adentro de la tierra y separado de sus
compañeros, un movimiento apagó su linterna. No tenía fósforos y la oscuridad
fue la ocasión para que creyera que se quedaría enterrado ahí para siempre. El
terror se apoderó de él. Gritó pidiendo ayuda, pero temía que no lo oyeran.
Cuando sus compañeros llegaron pocos minutos más tarde, su miedo disminuyó
pero no desapareció del todo hasta no haber salido de las cavernas. A partir de en-
tonces, no sólo tenía miedo a las cavernas, sino también a cualquier situación en
que se sintiera encerrado: viajar en un aeroplano, pasar por un túnel, viajar en un
tren y hasta yacer en una cama angosta.
Caso 3
La agorafobia masculina es un mal relativamente poco común. El señor S.,
ingeniero industrial de 52 años de edad, había padecido severamente por este
problema durante 16 años. Era casi incapaz de aventurarse solo fuera de su
departamento. Para aligerar el problema, se había mudado a un departamento que
estaba a sólo una cuadra de su oficina, pero el caminar esa distancia lo ponía muy
nervioso. Todo esto afectaba su trabajo. Veinte años atrás, su mujer, a quien
amaba mucho, había muerto de cáncer en el pulmón y él había visto cómo se
asfixiaba hasta morir. Se recuperó gradualmente del trauma de esa experiencia y
después de un año empezó a relacionarse con mujeres. Su problema empezó tres
años más tardé. Por esas fechas, tenía una novia permanente que a menudo
pasaba la noche en su departamento. Una noche, después de un orgasmo, ella
empezó a respirar con dificultad y a hacer movimientos que le recordaron a su
esposa cuando estaba muriendo. Esto lo alteró mucho. Le pidió a su novia que se
vistiera rápidamente para llevarla a su casa. En el automóvil, el señor S. empezó a
notar que tenía disnea, y que empeoraba a tal grado que sintió que iba a entrar en
choque y esto le causó
pánico. Subió a la mujer a un taxi y volvió a su casa. Esa sola experiencia dio
lugar a su miedo a salir de su hogar y posteriormente, generó un grupo de miedos
satélites, incluyendo el temor a perder la estabilidad mental, a las reuniones
sociales o de negocios, a los lugares poco familiares, a estar solo en el automóvil
o a los animales muertos. En el caso 39 del capítulo 11 se describe el tratamiento
del señor S.
Caso 4
La señora A., una mujer casada de 47 años de edad, buscó tratamiento por un
miedo a los ratones y a las ratas que la alteraba en extremo. Anteriormente sentía
un miedo leve hacia estos animales, pero en su opinión, no era mayor que el de
otras mujeres. Siete años antes, su marido se jubiló y dejaron la ciudad para vivir
en una casa espaciosa en el campo. Una tarde, mientras ella estaba sentada en la
sala con su marido y sus padres, apareció un ratón y caminó lentamente a lo largo
de la pared. Esto le causó un pánico muy grande y gritó fuertemente, con lo que el
ratón desapareció. Desde ese momento sintió un miedo extremo a estas criaturas y
anticipaba constantemente su aparición en cualquier lugar extraño. El problema
dentro de su propia casa lo resolvía haciendo que una empresa dedicada al control
de plagas fumigara mensualmente.
De un estudio piloto cuyos resultados se resumen en la tabla 3. 2, se deduce
que el condicionamiento clásico del miedo causado por eventos múltiples es
mucho menos común que el causado por un solo acontecimiento. Los siguientes
son ejemplos de causas múltiples. En cada caso, el incidente inicial sólo produjo
un condicionamiento de ansiedad de grado moderado.
Caso 5
La señorita F., una mujer de 30 años, tuvo un desfallecimiento parcial
mientras conducía por una vía rápida. Logró detener su vehículo en la orilla del
camino, se sintió confusa y débil durante unos 30 minutos; también se sintió muy
ansiosa. Continuó su camino cuando la confusión y el mareo desaparecieron, pero
la ansiedad no cesó. Pudo conducir la media hora que le faltaba para llegar a su
casa. Durante una semana no condujo su automóvil, pero después se sintió muy
nerviosa cuando manejaba sola, cuando recordaba el desmayo o cuando tenía
cualquier sensación de las que acompañaban el desmayo aunque no estuviera en
su vehículo. El nivel de ansiedad se incrementó con dos desmayos adicionales.
Más tarde se descubrió debían a una taquicardia paroxística.
Caso 6
La señora G., una enfermera de 36 años, buscó tratamiento debido a un temor
severo a hablar en público que se presentaba aun ante grupos pequeños. Éste era
un problema grave para ella, ya que tenía que
informar a grupos de médicos y enfermeras en el hospital donde trabajaba.. Un

antecedente de su miedo se dio cuando tenía nueve años: su padre, que era
director de una escuela primaria, a menudo la ponía a leer ó a recitar poesía frente
a unos adultos. En una ocasión, mientras recitaba ante el consejo de la escuela,
olvidó algunas líneas, se sintió confusa, las recitó mal y sintió mucha vergüenza;
no obstante, pudo reponerse y terminar la recitación. A partir de esa ocasión,
temía ese tipo de situaciones, pero podía hablar ante sus compañeros de clase. Su
temor no fue tan intenso como para preguntarse si requería de terapia. Un año
antes de que yo la empezara a tratar, la señora G. había acompañado a su esposo,
un ejecutivo de negocios, a una convención en una ciudad distante. Ella había ido
a regañadientes, temerosa de que la importancia de su marido propiciara que ella
fuera el centro de la atención. A pesar de que se le aseguró que esto no ocurriría,
sucedió y se despertó en ella una ansiedad muy fuerte, que ocasionó que fuera
mucho más miedosa a aparecer en público y que temiera conversar con extraños o
hablar por teléfono con conocidos.
Es importante darse cuenta de que no es requisito que la ansiedad se

condicione a estímulos externos.
Caso 7
Un médico, cuyos intereses sexuales siempre se habían limitado a las
mujeres, adquirió miedo a homosexualidad de la siguiente manera: mientras
estaba leyendo una descripción de conducta homosexual en una novela, sintió una
erección espontánea (lo cual le ocurría con frecuencia sin relación discernible con
pensamientos o circunstancias). Sin embargo, un pensamiento cruzó su mente: "El
que esto ocurra en este momento, ¿significa que soy inconscientemente un
homosexual? " Este pensamiento, basado en sus conocimientos psicoanalíticos, le
despertó gran ansiedad y a partir de entonces se ponía ansioso en cuanto veía o
leía algo relacionado con los homosexuales o cuando tenía cualquier contacto
físico con un varón, incluso cuando estaba sentado junto a uno en un autobús o en
un avión, aunque no creyera que se trataba de un homosexual.
Los miedos neuróticos fundamentados en la

cognición
Como se señaló anteriormente, muchos de los miedos normales, es decir,
aquellos que están relacionados con amenazas reales, se basan en cogniciones que
han sido adquiridas por medio de informaciones. La mala información también
puede producir miedos tan poderosos y perdurables como los que están basados
en la verdad. Un hombre puede temer a la masturbación porque se le ha hecho
creer que dañará su salud, y una mujer puede temer a las sensaciones sexuales
porque su madre le
ha dicho que corresponden a las bestias o porque su formación religiosa le indica

que excitarse ante cualquier hombre que no sea su esposo es "pecado mortal".
También se puede tener miedo a los gusanos, a los insectos voladores, a los
médicos o a los hospitales porque se ha observado una y otra vez a uno de los
propios progenitores temer a esas cosas. Una mujer que conocí tenía miedo a
muchas clases de insectos y decía que tenía dos hermanas con miedos similares,
originados todos por el haber observado a su madre alterada cada vez que veía
algún insecto.
Algunas creencias falsas están basadas en inferencias, más que en mensajes
erróneos. Una persona que tiene sensaciones poco usuales o extrañas, puede
inferir que su personalidad se está desintegrando.
Caso 8
Una mujer casada de 29 años de edad estaba temerosa de salir a la calle sola
porque creía que sus frecuentes desvanecimientos y el cosquilleo de sus manos
eran señales de que se estaba "volviendo loca". Ella tenía una tía que había
estado en una institución de higiene mental y dos primos que eran "chiflados", y
creía estar predispuesta a heredar la inestabilidad mental. Perdió sus miedos
cuando le demostré que sus problemas eran de hiperventilación y le dije con toda
seguridad que no había ninguna posibilidad de que se volviera loca. Después de
siete sesiones ella era capaz de salir a cualquier lugar sin temor y permaneció así
al menos durante un año.
Suele suceder que en el miedo de origen cognoscitivo, la contigüidad con el

objeto temido hace que se desarrólle el condicionamiento clásico del miedo.
Cuando esto ocurre, el tratamiento requiere a la vez corrección cognoscitiva y
acondicionamiento emocional.
Caso 9
Una operadora de computadoras de 31 años de edad que, durante algún
tiempo había observado la aparición intermitente de ronchas en su piel, un día,
por azar, leyó en una revista popular que el lupus erite- matoso se caracterizaba
por erupciones en la piel. Decidió que tenía esta enfermedad y esto le causó una
ansiedad muy intensa. Después de algunos meses de terapia de insight que no la
alivió, fue enviada con un dermatólogo que la convenció de que no tenía dicha
enfermedad. Sin embargo, cuando ella veía sus ronchas, sentía automáticamente
ansiedad, por lo que fue necesario someterla a desensibilización sistemática.
El miedo también se extiende por condicionamiento clásico de un estímulo

inapropiado a otro. Por ejemplo, una mujer con miedo a las multitudes sólo
podía ir al cine durante el día, cuando hay poca gente en las salas. Una tarde,
cuando la sala a la que asistía se llenó súbitamente de estudiantes, entró en
pánico. A partir de ahí no sólo temía a las multi
DISTRIBUCIÓN DE LOS MIEDOS 45
tudes, sino también a las salas de cine, a los restaurantes y a las iglesias. De
hecho, temía a cualquier edificio público, aunque estuviera vacío.
Ocasionalmente, se encuentran pacientes en los que el miedo se esparció de
diferentes maneras.
Caso 10
La señora B., una mujer joven, excesivamente sumisa, recibía a menudo

críticas muy severas de su marido y empezó a temer que éste volviera del
trabajo. Trató de enfrentar el problema esforzándose por mejorar para conseguir
que disminuyeran sus críticas. Ella se ponía más tensa conforme se acercaba la
hora en que llegaba su esposo y prestaba mucha atención a sus síntomas físicos:
frecuencia cardiaca acelerada, manos sudadas, languidez y aturdimiento. No
habló de esto con su esposo, pero como sentía temor de que ocurriera, consultó a
su médico. Como los medicamentos prescritos no disminuyeron sus síntomas,
llegó a la conclusión de que "estaba despegando".
Después de cuatro meses en que se veía empeorar, la señora B. fue a visitar
a sus padres aprovechando un viaje de una semana de su marido. Al final de la
semana, visitó a una amiga que tenía una "crisis nerviosa". Su amiga se veía
exhausta y macilenta, por lo que se preguntó si eso mismo le estaba ocurriendo a
ella. El cavilar sobre esa idea le produjo una ansiedad intensa durante los dos
últimos días que pasó en casa de sus padres. Cuando volvió a casa, empezó a
mejorar inmediatamente, pero no podía visitar a sus padres porque la casa
paterna se había convertido en el disparador condicionado de su intenso miedo.
El miedo de la señora B. se había esparcido a través de las siguientes etapas:
primera, el miedo a las críticas de su esposo originó el aturdimiento junto con
otros síntomas. Estos síntomas se convirtieron en una fuente adicional de miedo
porque le sugerían una enfermedad extraña. Esta nueva clase de miedo se
intensificó cuando visitó a su amiga, ya que relacionó su aturdimiento con la idea
de la "crisis nerviosa", a la cual es razonable temer. Sus preocupaciones por esta
idea le generaron una ansiedad intensa y continua cuando estaba de visita en casa
de sus padres, por lo que después temía ir a verlos.
DISTRIBUCIÓN DE LOS MIEDOS CONDICIONADOS Y

COGNOSCITIVOS
Para obtener una idea de la distribución de los miedos condicionados

clásicamente y de los basados en la cognición, pedí a un asistente que extrajera
de mis archivos los primeros cuarenta casos cuya queja principal hubiera sido
algún miedo inadaptativo. Para cada caso, decidí primero si el miedo era
automáticamente condicionado o cognoscitivo, y luego, si sus orígenes podían
relacionarse con acontecimientos únicos
o múltiples. Veintiséis casos involucraron condicionamiento autónomo y

dieciséis tenían fundamentos cognoscitivos. Sólo dos casos mostraron ambas
influencias. La edad promedio de los sujetos fue de 33. 9 años, habiéndose
iniciado su problema alrededor de los 22. 3 años en promedio, en los casos en
que fue posible determinarlo. Esos datos se presentan en la tabla 3. 1 y se
resumen en la tabla 3. 2. En la medida de lo posible, los casos similares se
agrupan en la tabla 3. 1.
Cabe señalar que sólo hubo que desechar dos casos, al no poder precisarse
las circunstancias causantes de la neurosis. Esto coincide con los hallazgos de
Symonds (1943) sobre neurosis de guerra (véase la pág. 49) y los de Ost y
Hugdahl (1981) y de Lautch (1971), en el que cada uno de los 34 casos con fobia
dental informaron sobre una experiencia traumática, tal como el miedo a la
sofocación con la mascarilla anestésica, a diferencia de la incapacidad de Marks
(1969) para identificar experiencias causantes.
Factores predisponentes
Cuando se expone a varias personas a las mismas condiciones que pueden
provocar ansiedad, sólo algunas de ellas desarrollan reacciones neuróticas. Por
eso, las diferencias individuales son de gran importancia en la etiología de las
neurosis. Entre las escasas investigaciones destaca el estudio, cuantitativamente
hablando, de Symonds (1943), con una serie consecutiva de 2 000 casos de
neurosis de guerra entre el personal de la Real Fuerza Aérea Británica. Encontró
una historia de estrés en el 99 por ciento de los casos y una relación recíproca
entre el grado de estrés necesario para precipitar la neurosis y el grado de
predisposición en la forma de sensibilidad emocional preexistente.
Unos pocos hechos específicos indican factores que pueden determinar la
predisposición. Primero, las personas difieren muchísimo en cuanto a su
estabilidad emocional innata; Shirley (1933) encontró marcadas diferencias en
este sentido entre infantes muy pequeños. Es de esperarse que un individuo
emocionalmente muy sensible muestre un mayor grado de ansiedad en ciertas
condiciones, si se le compara con un individuo relativamente flemático.
Segundo, el condicionamiento previo puede incrementar la sensibilidad. La
presencia de reacciones de ansiedad leve ante estímulos particulares en un
contexto de mucha ansiedad, puede producir un condicionamiento muy fuerte,
que de otra manera pudiera haber sido tan sólo eventual (véase caso 6). Las
observaciones de Symonds indican que la ansiedad que no está relacionada con
una tensión particular también puede ser un factor de predisposición.
Un tercer factor importante parece ser la presencia de factores que inhiben la
aparición de una ansiedad severa ante experiencias con potencial de mucha
tensión. Por ejemplo, es menos probable que unos niños que se ven expuestos a
una señal de alarma, como la de un ataque aéreo, queden sensibilizados a tales
situaciones si sus padres se compor-
47
48
Tabla 3. 2. Análisis de bases de 40 miedos neuróticos. La presencia de las bases
anatómica y cognitiva en dos casos, aumenta el total a 42
tan de manera calmada (John, 1941). Es de esperarse que una persona que ha
recibido este tipo de ejemplo de sus mayores, no se vea tan afectada por
situaciones posteriores de tensión, aunque falta investigar más sobre este asunto.
Un cuarto factor es la información o la carencia de la misma. Una gran
cantidad de personas que experimentan sensaciones extrañas relacionadas con el
inicio de una neurosis, desarrollan miedos secundarios a los que interpretan como
indicaciones de que se están "desintegrando" o volviendo locas: estos miedos
secundarios con frecuencia son más severos y más incompetentes que los
originales. La falta de información adecuada contribuye considerablemente a este
fenómeno. Por ejemplo, algunos acontecimientos fisiológicos, como la
taquicardia paroxística, son una base común para el condicionamiento de
ansiedades neuróticas, en particular de la agorafobia. Es poco probable que esto
le suceda a un médico porque él entiende las causas de las sensaciones y
considera inocuo ese tipo de taquicardia. Es desafortunado el que, muchas veces,
cuando las personas consultan a los médicos para que les expliquen ese tipo de
sensaciones, obtengan poca ayuda. Muchos pacientes dicen: "el médico parecía
no saber de lo que yo estaba hablando", y esto hace que sus sentimientos sean
más ominosos.
Es muy probable que ciertos factores fisiológicos —fatiga, infecciones,
drogas y las condiciones especiales de conciencia como los estados hipnóticos—
también puedan desempeñar un papel en la predisposición al condicionamiento
neurótico. Sería conveniente realizar estudios sobre la importancia de todos estos
factores.
En el caso de los miedos cognoscitivos, la falta de conocimientos de-
sempeña, obviamente, un papel mucho más importante, porque hace posible la
aceptación de información inadecuada que da lugar a la ansiedad.
MODELO EXPERIMENTAL
DE ANSIEDAD NEURÓTICA
Entre las áreas más favorables para la investigación sobre la enfermedad
humana, están aquellas en que la misma enfermedad ocurre en animales
pequeños. Quienes estamos preocupados por las causas y la cura de las neurosis,
somos investigadores afortunados porque es posible inducir en los animales
estados de reactividad que son indistingui
bles de los humanos, toda vez que se respetan las diferencias entre las
especies.
La neurosis experimental ha sido un fenómeno ampliamente reconocido
desde que se produjo por primera vez, a principios de siglo, en los laboratorios de
Pavlov. Se trata de un conjunto de estados de hiper- excitabilidad, principalmente
del sistema nervioso autónomo, relacionados con la estimulación. La
extravagancia de algunas de las reacciones observadas hizo que los primeros
experimentadores concluyeran equivocadamente que eran el resultado de alguna
clase de lesión en el sistema nervioso central (para una reseña extensa, véase
Wolpe, 1952, 1958). Los experimentos que llevé a cabo entre 1946 y 1948 y que
describo posteriormente dejaron fuera de duda que estas neurosis animales son
fundamentalmente reacciones de ansiedad. 1
Hay dos métodos básicos para producir la neurosis experimental y ambos
dependen de la provocación de respuestas incondicionadas de ansiedad (vésase la
definición en la pág. 22). El experimento del círculo y la elipse de Pavlov (1927,
pág. 23a) ejemplifica uno de ellos. Al inicio del experimento, se proyectó un
círculo luminoso ante un perro sujetado por un arnés en una mesa de laboratorio.
A cada presentación de la figura, siguió la colocación de un trozo de comida al
alcance del animal, para condicionar una respuesta alimenticia (de aproximación
a la comida) al círculo. A continuación, se presentó una elipse cuyos semiejes
guardaban entre sí una relación de dos a uno, como un estímulo inhibitorio cuya
proyección no era seguida de comida. A través de varias etapas, la elipse se fue
haciendo cada vez más redonda. En cada una de esas etapas, el efecto inhibitorio
de la elipse se fue consolidando al entremezclarse con presentaciones reforzadas
del círculo. Pero llegó un momento en que la discriminación de las formas ya no
fue posible. Cuando la relación de los semiejes era de nueve a ocho, el animal se
ponía muy agitado y finalmente, llegó a un estado de alteración severa. A partir
de ese momento, el trastorno se manifestó cada vez que el animal volvía a la
cámara experimental. 2
El otro método básico para producir neurosis experimentales consiste en
aplicar a un animal encerrado un gran número de estímulos nocivos débiles, por
lo general descargas eléctricas ó un número reducido de estímulos nocivos muy
fuertes. Hace cerca de 40 años, Liddell y sus colaboradores realizaron muchos
experimentos con estimulación nociva débil en la Clínica Animal de Cornell, con
una amplia gama de animales domésticos (Liddell, 1944; Anderson y Parmenter,
1941). (Para una
1
Mineka y Kihlstrom (1978) han argumentado que la base de la neurosis experimental es la falta
de la conciencia de la previsibilidad y de control como en el "desamparo aprendido" de Seligman.
Esta propuesta es inaceptable por las mismas razones por las que es inaceptable el desamparo
aprendido como un análogo de la depresión clínica (véase la pág. 273).
2
Krasnogorski (1925) ha descrito la inducción de neurosis experimentales en niños
mediante discriminaciones difíciles.
MODELO EXPERIMENTAL DE ANSIEDAD NEURÓTICA 51
explicación de la ansiedad que resultó de estos estudios, véase Wolpe, 1958, pág.
63). Masserman (1943) empleó la estimulación nociva fuerte en una serie
extensa e imaginativa de experimentos con gatos. Engaña- dos por ciertos rasgos
de su propio arreglo experimental, estos investigadores creyeron que las neurosis
que habían producido se debían a conflictos. Masserman, por ejemplo, adjudicó
las neurosis experimentales por él inducidas al conflicto entre la motivación a
evitar una descarga eléctrica, ya que esta última se aplicaba al animal cuando se
estaba aproximando a la comida en respuesta al estímulo condicionado a la ali-
mentación. Sin embargo, en un escenario experimental similar demostré (1952,
1958) que tales neurosis podían producirse mediante la aplicación de descargas
eléctricas a animales que nunca habían sido alimentados en la cámara
experimental. Posteriormente, Smart (1965) hizo un estudio comparativo de las
variaciones entre estos modelos experimentales y encontró pocas diferencias en
16 medidas de conducta neurótica entre el grupo que sólo recibía las descargas y
los dos grupos que la recibían mientras se aproximaban a la comida o mientras
comían en la cámara experimental.
El hecho de que por lo menos algunas neurosis experimentales pueden
inducirse sin la participación del conflicto, destruye el fundamento de la
suposición de que el aprendizaje es primordial en ellas. En tal caso, las
características típicas de la conducta aprendida deberían ser evidentes. Si las
neurosis experimentales se adquieren, deben tener los siguientes rasgos en
común con otras conductas aprendidas:
1. La conducta neurótica debe ser muy similar a aquella evocada en la situación

precipitante.
2. Las respuestas neuróticas deben estar bajo el control de estímulos que
estaban presentes en la situación precipitante. Esto es, las respuestas deben
ocurrir en el momento en que impactan al organismo estímulos iguales o
similares.
3. Las respuestas neuróticas deben ser de mayor intensidad cuando se
expone al organismo a aquellos estímulos que son más parecidos a los del
condicionamiento original, y deben disminuir en intensidad en función de la
disminución del parecido, de acuerdo coa el principio de generalización
primaria de estímulos.
En todas las neurosis experimentales se encuentran los dos primeros rasgos.

Los tres fueron evidentes de manera inequívoca en las neurosis que produje en
gatos, mediante descargas de alto¡ voltaje y de bajo amperaje que seguían a la
presentación de un estímulo auditivo (Wolpe, 1952, 1958). Las corrientes
eléctricas evocaron una variedad de respuestas motoras y autónomas -dilatación
de la pupila, erección del pelo y respiración rápida— en todos los animales.
Después de cinco a 20 descargas, los animales permanecían alterados en la caja
experimental, aun cuando ya no hubiera descargas. La alteración consistía en el
mismo ti-
pode respuestas evocadas por las descargas. Todos los animales mostraron
tensión muscular, dilatación pupilar, piloerección y respiración rápida, y la
mayoría presentó vocalizaciones y conductas de arañar el piso, junto con otras
respuestas autónomas. Algunos animales mostraron reacciones especiales, las
cuales invariablemente habían sido observadas previamente en respuesta a las
descargas eléctricas; por ejemplo, un gato que se había orinado mientras recibía
las descargas, siempre orinaba segundos después de haber sido colocado en la
cámara experimental. Otro desarrolló un síntoma que podría haber sido
clasificado como histérico en un ser humano: en la cámara experimental, sacudía
los hombros con fuerza cada pocos segundos. Este movimiento sugería un brinco
abortado y parecía relacionarse con el hecho de que cuando recibió la descarga
por primera vez, había brincado por una abertura de la caja. Esta similitud entre
la conducta evocada y la conducta adquirida, satisfizo el primero de los criterios
establecidos para la conducta aprendida.
El control de las reacciones neuróticas por estímulos involucrados en la
situación causal se hizo evidente de varias maneras. Primero, las reacciones
siempre fueron más fuertes en la cámara experimental, adonde los animales se
resistían a entrar. Segundo, el sonido de una chicharra que había precedido a las
descargas eléctricas intensificaba cualquier reacción que estuviera presente.
Finalmente, la presencia del experimentador evocaba las reacciones de ansiedad,
siempre que hubiera estado presénte en los momentos de las descargas. La
generalización primaria fue evidente en varios continuos. Cada animal mostró
reacciones neuróticas en el cuarto experimental fuera de la caja experimental,
aunque esas reacciones fueron de menor intensidad. Esto se debió a que los estí-
mulos del cuarto estaban actuando a distancia sobre el animal en el momento de
las descargas, por lo que debió ocurrir un condicionamiento directo de las
reacciones neuróticas a ellos. Ahora, cuando los animales eran colocados en
cuaquiera de los otros cuartos con diferentes grados de parecido físico al cuarto
experimental, mostraban reacciones neuróticas proporcionales al parecido entre
las habitaciones. Otra instancia de generalización se dio en el continuó auditivo:
Una señal auditiva siempre precedió a la estimulación eléctrica. La
presentación de señales muy parecidas alteraba mucho al animal y conforme la
diferencia era mayor, las reacciones disminuían.
Similitudes y diferencias entre

neurosis experimentales y clínicas
Los tres rasgos anteriores también se encuentran en las neurosis humanas.

Las respuestas de ansiedad, tanto en las neurosis de guerra como en los casos
individuales antes descritos, son similares a la respuesta que se presentó en la
situación de precipitación y son controladas por
MODELO EXPERIMENTAL DE ANSIEDAD NEURÓTICA53
estímulos similares a los que estuvieron presentes en la situación causal. En casi

todos los miedos clásicamente condicionados, hay generalización primaria de
estímulos. Por ejemplo, la mayoría de los miedos a las alturas se incrementan de
manera monotónica al aumentar la altura, y la claustrofobia varía en relación
inversa con el espacio disponible y en relación directa con el tiempo de
confinamiento. La generalización secundaria también ocurre en la neurosis
humana mediante una respuesta mediadora común (Osgood, 1953), y estímulos
que no tienen similitud física generan ansiedad. Por ejemplo, en una paciente en
particular, un vestido apretado y un barniz de uñas difícil de remover quedaron
colocados en el mismo continuo de generalización secundaria, porque ambos
producían un sentimiento de encerramiento e impotencia, aunque físicamente
fueran completamente diferentes.
Un cuarto punto de semejanza entre las neurosis animales y humanas es su
resistencia a la extinción, sea que se exponga o no al sujeto experimental a las
situaciones que evocan la ansiedad. Un gato neurótico muestra en la cámara
experimental un nivel de ansiedad que no disminuye durante horas o días, aun
cuando se le mantiene alejado de la caja durante semanas o meses. De una
manera similar, por ejemplo, es poco probable que una persona que tiene miedo
a volar mejore con el tiempo, sea que se mantenga alejada de los aviones o si por
cuestiones de negocios, digamos, hace vuelos repetidos durante los cuales mitiga
su ansiedad con dosis de tranquilizantes o ingiriendo alcohol. En la página 55
expondré las razones por las que no se presenta la extinción.
Otro punto parecido está en la ocurrencia de condicionamiento de segundo
orden, mencionado anteriormente con respecto a casos humanos (págs. 40 y 44).
El siguiente experimento se llevó a cabo con dos gatos neuróticos (Wolpe, 1958,
pág. 60): sus respuestas de ansiedad ante estímulos visuales ya habían sido
eliminadas mediante una técnica que describo posteriormente, pero todavía eran
provocadas por un estímulo auditivo. Se arrojó un trozo de comida en una
esquina del laboratorio y cuando el animal corrió hacia él, sonó la chicharra. El
animal se detuvo, se le erizó el pelo, sus pupilas se dilataron, su cuerpo se puso
rígido y trastabilló antes de avanzar de nuevo. Cuando lo hizo volvió a sonar la
chicharra. La repetición del procedimiento produjo reacciones de ansiedad y de
evitación ante esa esquina del cuarto y también ante la vista de la comida tirada
en cualquier piso (Wolpe, 1958, pág. 60). Keltner y Marshall (1975) informan de
un caso humano similar.
La principal diferencia entre la neurosis experimental y la clínica es que
mientras que en la primera el mismo original es generado por una descarga
eléctrica, en la neurosis clínica lo provoca un estímulo condicionado, como la
comprensión de un grave peligro. Las neurosis clínicas se originan en
condicionamientos de segundo orden. Jersild y Holmes (1935) encontraron que
conforme crece un niño, disminuye progresivamente la incidencia de excitación
autónoma como reacción a estimulaciones dolorosas e intensas. Esto, aunado al
uso de estímulos "no
preparados" probablemente explique por qué Bregman (1934) y Hallam y

Rachman (1976) no pudieron condicionar el miedo.
¿Puede la tensión neurológica producir cambios duraderos

en las células nerviosas?
Aunque hay fuertes indicadores de que tanto la neurosis experimental como

la clínica son, en gran medida, fenómenos de aprendizaje, es necesario
considerar la posibilidad de que en ciertas circunstancias, la tensión
desencadenadora pueda producir cambios fisiológicos perdurables en el
funcionamiento de las células. Hay toda una gama de experiencias clínicas que
suscitan esta interrogante. Primero, el hecho de que la depresión endógena sea
precipitada por experiencias de tensión (Thomson y Hendrie, 1972), sugiere de
una manera general que los acontecimientos emocionales pueden tener efectos
fisiológicos que persisten más allá de la duración del hecho que produce la
tensión. Más importantes serían para nosotros los casos ocasionales en los que la
historia y los síntomas indican sin lugar a dudas un diagnóstico de neurosis, pero
en los que las respuestas neuróticas son completamente resistentes a todos los
procedimientos disponibles. Este fue el caso de un hombre de 34 años de edad
que, durante los cinco años que siguieron a una experiencia de guerra,
permaneció en un estado de extrema ansiedad durante todos sus momentos de
vigilia. Esa ansiedad era exacerbada por sentimientos de culpa relacionados con
la experiencia traumática. El que el tratamiento haya fallado no prueba que su
ansiedad no haya sido aprendida, pero sí plantea una interrogante.
Guensberger (1981) ha argumentado que un paralelo a esta clase de casos
pueda encontrarse en ciertas neurosis experimentales caracterizadas por
agresividad, atonía y letargo. Él sugiere que la sobrecarga de las células
nerviosas produce cierta clase de fisiopatología. Kandel (1979) ha revisado una
variedad de experimentos que demuestran que la estimulación repetida puede
tener efectos duraderos en la función sinápti- ca. Por ejemplo, después de varias
sesiones de habituación de un reflejo defensivo en la serpiente marina Aplysia
californica, sólo el 30 por ciento de las neuronas sensoriales mostraron
conexiones detectables con células motoras mayores, en comparación con el 90
por ciento en los animales control (Castelucci, Carew y Kandel, 1978). Después
de tres semanas sólo hubo una recuperación parcial de las conexiones perdidas.
aunque no es conveniente extrapolar estos hallazgos, por lo menos demuestran
que la estimulación nociva puede producir efectos celulares duraderos en ciertas
circunstancias.
Mecanismos para la
4.
eliminación de la
ansiedad neurótica
producida por
condicionamiento clásico
LA RESISTENCIA DE LA CONDUCTA NEURÓTICA A LA
EXTINCIÓN
Como se dijo en el capítulo 3, la conducta neurótica es sobresaliente por su

persistencia; a menudo continúa por años y puede durar la vida entera, aunque
quien la exhibe crea que es inadaptada. En casi cualquier otra circunstancia, la
conducta inadaptada se extingue por las consecuencias de su misma evocación
(véase la pág. 29 y Wolpe, 1958, págs. 24 a 31). Por lo tanto, es de crucial
importancia saber por qué los procesos de extinción son, al parecer, tan
ineficaces en la historia natural de las respuestas neuróticas. ^
Debido a las similitudes tan grandes que existen entre las neurosis animales
y las humanas, hace años me pareció apropiado buscar una explicación en las
neurosis experimentales que estaba estudiando. En una etapa inicial de mis
trabajos había notado que la resistencia a la extinción era especialmente marcada
en las respuestas autónomas de estas neurosis. En cambio, la actividad motora
—como trepar en los lados de la caja— se extinguía relativamente pronto. Yo
me di cuenta de que un factor que podía explicar la diferencia (Wolpe, 1952) era
la poca fatiga de la actividad autónoma, que es importante en la medida en que
la inhibición reactiva (Hull, 1943; Wolpe, 1958, pág. 26) es un factor de ex-
tinción. También resaltaba el hecho de que la evocación de ansiedad (la pulsión
de ansiedad) se reducía cada vez que se retiraba al animal de la cámara
experimental, lo cual podía esperarse que reforzara las respuestas autónomas
que, a diferencia de las respuestas motoras, eran evocadas continuamente en la
caja experimental (véanse Miller y Dollard, 1941; Mowrer y Jones, 1945), Dada
la evidencia disponible actualmente, sabemos que el efecto debilitador de la
respuesta producido por la evocación no reforzada de una respuesta depende
menos de la inhibición reactiva
55
56 CAP. 4. ELIMINACIÓN DE LA ANSIEDAD
que de las respuestas que compiten con ella y la inhiben (Gleitman, Nach- mias
y Neisser, 1954; Amsel, 1962, 1972). Por lo tanto, también necesitamos saber en
qué circunstancias otras respuestas compiten exitosamente con la ansiedad,
porque esto nos indicaría por qué generalmente no hay una competencia efectiva
contra las respuestas neuróticas. Nuestro primer recurso es examinar las
circunstancias en las cuales se sabe que esa competencia tiene éxito: el
tratamiento de las neurosis experimentales.
LA TERAPIA DE LAS NEUROSIS EXPERIMENTALES

Las respuestas neuróticas de ansiedad inducida por medios experimentales
pueden debilitarse confiablemente si a provocaciones débiles de esas respuestas
(provocadas por estímulos generalizados), se contrapone sistemáticamente una
respuesta incompatible, que usualmente es comer. A continuación describo el
procedimiento que apliqué a los gatos neuróticos de los experimentos descritos
en el capítulo 3 (para una descripción completa, véase Wolpe, 1958, págs. 55-60;
1978, págs. 44-80).
Partí de la observación de que la inhibición de la respuesta de comer en la
caja experimental se presentaba en todos los animales neuróticos, incluso en
aquellos que tenían uno o dos días de privación. Esta inhibición también se
observaba en habitaciones con diferentes parecidos al cuarto experimental. Un
animal que no había ingerido alimento durante 24 horas, sólo comió en aquel
cuarto que provocaba una ansiedad generalizada tan baja que no impedía que
ingiriera los alimentos.
En un principio, su respuesta fue restringida y apareció con demora. Pero el
animal ingirió las porciones subsecuentes de comida con mayor rapidez cada vez
y al mismo tiempo disminuían de forma recíproca sus manifestaciones de
ansiedad, hasta llegar eventualmente a cero. Después, fue posible lograr que el
animal comiera en un cuarto más parecido al experimental, en donde antes se
rehusara a hacerlo. Así, el tratamiento progresivo de alimentación eliminó todos
los signos de ansiedad en ese cuarto. El mismo tratamiento se utilizó en cuartos
cada vez más similares al experimental, con resultados parecidos. En el cuarto
experimental se necesitaron cerca de doscientos trozos de comida y varias
sesiones experimentales para que éste dejara de evocar ansiedad.
Un método opcional tuvo éxito con unos cuantos animales. Sabiendo que los
gatos estaban acostumbrados a tomar su comida de la mano de los humanos,
parecía factible que la mano fuera un provocador condicionado dé las respuestas
de aproximación a la comida. En consecuencia, se colocó a un animal neurótico
en la cámara experimental y se le acercaron al hocico pedazos de comida en la
parte plana de una especie de cuchara que sostenía el experimentador, con la
esperanza de que la presencia de su mano ayudara a eliminar la inhibición de la
respuesta de comer. El procedimiento resultó con algunos animales. Los que sí
reaccionaron se aproximaron vacilantes a los trozos de carne, algunas veces las
aceptaban y otras los rechazaban; pero después de varios intentos
LA TERAPIA DE LAS NEUROSIS EXPERIMENTALES 57
acababan comiendo la carne que estaba en la cuchara y luego empezaron a

ingerir los trozos que fueron depositados en el piso.
A medida que se repetían los ensayos exitosos, los animales comían con
mayor libertad, caminaban en la jaula y mostraban decremento en sus síntomas
de ansiedad. La instigación que se utilizó en este método para lograr que los
animales comieran es análoga a la exhortación del terapeuta, quien ante el temor
del paciente, hace posible el inicio de la conducta asertiva (capítulo 7).
Aun cuando los estímulos visuales condicionados dejaron de alterar a los
gatos, los estímulos auditivos que habían precedido a las descargas eléctricas
seguían provocando un alto grado de ansiedad, ya que no habían sido incluidos
en los mencionados procedimientos terapéuticos. Una forma de resolver el
condicionamiento auditivo incluyó el control de la dimensión de intensidad por
medio del manejo de la distancia. Mediante ensayo y error, se indagó cuál sería
la distancia mínima de la fuente del estímulo auditivo condicionado (por lo
general, era una chicharra que sonaba continuamente) que no afectaba la
conducta de comer en los gatos. En un animal, esa distancia fue de 12 metros y
aunque no dejó de verse tenso, tragó ocho trozos de carne, pero se negó a comer
a una distancia de nueve metros. Al día siguiente, después de ingerir dos trozos
de alimento a 12 metros, comió 10 a nueve metros de la fuente auditiva. Esa
distancia se redujo día tras día. Después de consumir un total de 150 trozos de
comida a distancias cada vez menores, el gato pudo comer a 60 centímetros de la
chicharra que sonaba continuamente, aunque con una ansiedad considerable. Al
final de la cuarta sesión con esta distancia en la que consumió 87 trozos, dejaron
de aparecer los signos de evitación o de ansiedad al estímulo auditivo.
Sin importar el procedimiento empleado, queda sin resolver la pregunta de si
se han realmente eliminado reacciones neuróticas o si sólo han sido dominadas
por una reacción fuertemente condicionada hacia la comida. El experimento
decisivo involucró extinguir la respuesta de búsqueda de alimento en presencia
del estímulo auditivo, y luego, observar si se restablecían o no las respuestas
neuróticas. A cada uno de los animales, se le administraron 30 ensayos de
extinción en tres días sucesivos. Mucho antes del final del tercer día, todos eran
casi completamente indiferentes a los estímulos auditivos. Al final del tercer día
de extinción se hizo la siguiente prueba: se tiró al piso de la cámara experi-
mental, a unos 60 centímetros del animal, un trozo de carne y se hizo sonar la
señal auditiva en cuanto se aproximaba, con el objeto de averiguar si la extinción
había restablecido la ansiedad. En ninguna instancia hubo alguna indicación de
que se hubiera restablecido la respuesta de ansiedad o de cualquier inhibición del
comer.
¿Por qué es tan persistente la ansiedad neurótica?
En este momento, ya podemos explorar la razón probable para la resistencia a la
extinción, característica de la ansiedad neurótica. Los ex
perimentos anteriores demostraron que cuando la ansiedad es lo bastante débil

como para permitir al animal neurótico comer en presencia de los estímulos que
la evocan, se debilitan aún más. Por el contrario, si la ansiedad es lo bastante
fuerte como para inhibir la alimentación, no ocurre un cambio benéfico y en
ciertas circunstancias, la ansiedad puede extenderse a estímulos contiguos.
Parece probable que la ansiedad neurótica de casi cualquier grado inhibirá la
evocación de cualquier respuesta que compita con ella. En cambio, la ansiedad
de baja intensidad puede ser inhibida y ver reducida su fuerza de hábito, si la
competencia se da en niveles relativamente bajos de excitación. Por ejemplo, en
un experimento de Berkun (1957), las ratas que habían generado una ansiedad
intermedia hacia un pasillo, la perdieron cuando se les hizo correr repetidas
veces en el mismo pasillo (en algunos casos en un pasillo diferente), aunque no
hubiera reforzamiento con comida. Al parecer, la mayoría de las respuestas
emocionales condicionadas inducidas en el laboratorio son objeto de extinción
por su baja intensidad (véase Black, 1958). De la misma manera, las neurosis
humanas relativamente leves, como la mayoría de las que muestran los niños,
pueden desaparecer de forma aparentemente "espontánea". Como la
investigación sobre el olvido lo atestigua, el solo paso del tiempo no hace que las
respuestas aprendidas desaparezcan. Podemos postular con confianza que tal
cambio es el resultado de la inhibición de miedos leves debido a las respuestas
emocionales normales de la vida diaria. Es claro que ésta es un área que requiere
de investigación empírica.
LA INHIBICIÓN RECÍPROCA COMO MECANISMO PARA LA

ELIMINACIÓN DE LA ANSIEDAD
Hemos visto que las evocaciones severas de ansiedad producen inhibición de

la respuesta de comer en gatos neuróticos privados de alimento. Por otra parte, la
respuesta de comer sólo desplazó a la ansiedad cuando ésta era relativamente
débil y el ingerir alimento repetidas veces produjo disminuciones manifiestas de
la ansiedad. Hay una relación de inhibición recíproca ante las dos respuestas y
pareciera que el efecto acumulado de los ensayos particulares produce una
inhibición duradera, es decir, inhibición condicionada. El papel específico de la
alimentación en el debilitamiento de las respuestas de miedo en animales
experimentales ha quedado demostrado en los trabajos de Gale Sturm- fels y
Gale (1966), y de Poppen (1970).
El éxito de la alimentación como inhibidor recíproco de la ansiedad en las
neurosis animales condujo a la búsqueda de respuestas que pudieran emplearse
de una manera similar con seres humanos. La alimentación sólo es efectiva con
los niños (Jones, 1924; Wolpe y Wolpe, 1981), pero se ha descubierto un
conjunto de respuestas que pueden competir con la ansiedad tanto en niños como
en adultos, los cuales describiré en capítulos posteriores. También debe
mencionarse el efecto terapéutico
LA INHIBICIÓN RECÍPROCA COMO MECANISMO 59
de las emociones que generan los terapeutas (pág. 349). Hay asimismo respuestas
emocionales que ocurren de manera natural en la vida diaria y que pueden
explicar los casos frecuentes de "cura" espontánea de miedos inadapativos,
especialmente en los niños (MacFarland, Alian y Hon- zek, 1954).
La reciente tendencia a desacreditar la inhibición recíproca como agente
terapéutico (véase Franks y Wilson, 1979; Golfried, 1980) hace obligatorio
destacar el papel que desempeña en el funcionamiento del sistema nervioso.
Sherrington (1906) fue el primero en demostrar que el reflejo de excitación de
un grupo de músculos es acompañado automáticamente por la inhibición del
grupo antagonista. Desde este descubrimiento, se ha confirmado que la
innervación recíproca funciona en todos los niveles y modalidades del sistema
nervioso (Gellhorn, 1967). Pavlov hizo notar que la primera respuesta de un
perro a una campana que no le era familiar eran movimientos de atención,
voltear la cabeza en dirección de la campana y parar las orejas y que después de
que tañidos y comida se presentaban juntos, el perro respondía a los sonidos de
la campana con movimientos de aproximación a la comida, llegando a
desaparecer los movimientos de atención. En el área de investigación sobre
olvido verbal fue donde, primero, se estudió el papel de la inhibición recíproca
en el aprendizaje humano complejo (Ebbinghaus, 1913). Osgood (1946) propuso
de manera explícita la inhibición recíproca como el mecanismo del olvido.
El condicionamiento inhibitorio de respuestas antagónicas también es parte
y área de estudio del condicionamiento operante. Considérese a un animal que
ha desarrollado el hábito de correr hacia la derecha en un laberinto, porque esa
respuesta ha producido comida de manera consistente. Este hábito se debilitará si
deja de proporcionarse comida por correr en esa dirección, pero decaerá más
rápidamente si, al mismo tiempo, se recompensa la vuelta hacia la izquierda. Es
de suponerse que con cada vuelta a la izquierda, hay inhibición recíproca. Por
ejemplo, en el estudio sobre el "contraste conductual", se ha visto que el
reforzamiento de una respuesta tiene un efecto excitatorio sobre una conducta,
pero también un efecto inhibitorio sobre otra respuesta (Catania, 1963, 1969,
1973). Asimismo, el castigo de una respuesta tiene un efecto inhibitorio sobre
esa conducta, pero también tiene un efecto excitatorio sobre una segunda
respuesta (Deluty, 1976). Varios modelos cuantitativos recientes de
condicionamiento (véase Hernstein, 1970; Wagner y Rescoria, 1972) han
asumido el principio de la inhibición recíproca, aunque no incluyan el término
como tal. Para una discusión de las similitudes de estos modelos por la
suposición común de inhibición recíproca, véase Deluty (1977).
En el contexto terapéutico, la operación de la inhibición recíproca no se
restringe a los hábitos de respuesta de ansiedad. Tiene un papel vital para
resolver hábitos congnoscitivos inadaptativos, como en el caso de Leuret (1846),
que se describió en la pág 15. También es la base de la
inhibición condicionada de hábitos obsesivos y compulsivos que se tratan por

medio de la terapia aversiva (pág. 276). Una descarga eléctrica dolorosa u otro
estímulo intenso inhibe conductas indeseables por medio de la inhibición
condicionada. En el proceso de sustitución de un hábito motor indeseable por
otro más efectivo, la evocación de la nueva respuesta motora involucra la
inhibición de la antigua. Por ejemplo, cuando se está instigando conducta
asertiva, la expresión de sentimientos positivos inhibe recíprocamente la
ansiedad, al mismo tiempo que la nueva acción motora inhibe la tendencia
motora defensiva ya existente. Para tomar un ejemplo más simple, si a uno se le
está enseñando el golpe de revés en el tenis con apoyo en el pie derecho, cada
ejecución correcta inhibe y disminuye la respuesta anterior ineficiente que se
apoya en el pie izquierdo y debilita su hábito.
LA INHIBICIÓN DE LA ANSIEDAD COMO CONDICIÓN NECESARIA

PARA SU ELIMINACIÓN
En el capítulo 2 se propuso que para debilitar una respuesta era necesario su

inhibición activa. Hemos considerado cómo la inhibición asociada con la fatiga
(inhibición reactiva) y la inhibición de respuestas competitivas (inhibición
recíproca) pueden debilitar los hábitos de respuesta de ansiedad. Centraremos
ahora nuestra atención en otras formas de inhibir la ansiedad que tienen el
mismo resultado.
Inhibición recíproca intrarrespuesta
Puede haber competencia entre los elementos de una respuesta compleja, de

tal manera que un elemento sea fortalecido, mientras otro se debilita, lo que da
lugar a que el fortalecido se convierta en dominante en un conjunto de
circunstancias; y en las circunstancias opuestas, el resultado sería al revés.
Freeman y Pathman (1942) y Haggárd y Free- man (1941) demostraron que las
respuestas motoras disminuyen la ansiedad. Esta observación ha sido confirmada
en fechas recientes por Rauter y Braud (1969). Mowrer y Vick (1948)
demostraron que la ansiedad condicionada disminuye gradualmente si las
descargas repetidas terminaban automáticamente cuando los animales saltaban
en el aire. En cambio, en sus "gemelos experimentales" se desarrolló una
ansiedad mayor y más persistente porque si bien recibían exactamente la misma
distribución y duración de las descargas eléctricas, éstas aparecían y terminaban
independientemente de lo que los sujetos estuvieran haciendo. En el grupo en el
que se reforzó consistentemente la respuesta de brincar, se encontró que la
conducta se fortalecía progresivamente. Es de suponerse que, además de
fortalecerse, la respuesta de brincar produjo la inhibición y el consecuente
debilitamiento de la respuesta autónoma concurrente. En el grupo de los
"gemelos experimentales" la terminación de la descarga no reforzó ninguna
respuesta en particular.
LA INHIBICIÓN DE LA ANSIEDAD 61
La aplicación terapéutica de esta idea sólo se ha extendido a un número muy

pequeño de pacientes. Una vez que el paciente indica que está imaginando de
manera clara una situación que le altera, el terapeuta aplica una descarga
eléctrica de mediana intensidad en el brazo y no la termina hasta que el paciente
flexiona levemente el brazo. En el tratamiento exitoso de un caso particular de
agorafobia, se requirieron cerca de 20 flexiones del brazo para reducir a cero una
respuesta de ansiedad a una escena en particular (Wolpe, 1958, págs. 174 a 180).
Inhibición externa
Al experimentar con estimulación eléctrica de mediana intensidad como en
el caso descrito de agorafobia, Philpott (1964) hizo notar que la administración
repetida de una descarga eléctrica leve en el brazo del paciente podía disminuir
progresivamente su ansiedad. Asimismo,. si se le pide a un paciente que imagine
repetidas veces una escena de una jerarquía (como en la desensibilización
sistemática), y si mientras la imagina se le aplican dos o tres descargas leves en
el brazo, se puede decrementar de forma notable la ansiedad que provoca la
escena. Como regla general, se necesitan de 10 a 30 repeticiones de la escena
para reducir la ansiedad a cero. Para algunos pacientes, los estímulos muy leves
son poco efectivos. Con ellos puede probarse un incremento juicioso en la
intensidad de la estimulación que, algunas veces, puede inducir una contracción
muscular local, pero produce el decremento deseado de la ansiedad.
El mecanismo mediante el cual este procedimiento produce un cambio es, al
parecer, una inhibición condicionada basada en una inhibición externa. Si esta
suposición es correcta, entonces es posible que puedan emplearse para
propósitos terapéuticos estímulos de modalidades diferentes. La ventaja especial
de la estimulación eléctrica es la facilidad con la cual puede controlarse su
fuerza y duración.
Inhibición condicionada directa

En diferentes contextos, se ha demostrado que la presentación consistente de
un estímulo al término de una respuesta puede producir que ese estímulo se
condicione a la respuesta negativa. Zbrozyna (1957) produjo inhibición
condicional del comer, mediante este procedimiento. También hay experimentos
que sugieren que un estímulo que coincide con la terminación de un estímulo
nocivo puede adquirir la función de inhibir la ansiedad (Coppock, 1951;
Goodson y Brownstein, 1955). Hace muchos años, estudié la posibilidad de
explotar clínicamente estas investigaciones con algunos pacientes. Apliqué de
forma continua una descarga eléctrica moderada poco dolorosa al brazo de
algunos pacientes a los que les había dicho que la suspendería tan pronto como
dijéran "calma". Sin embargo, también les pedí que trataran de soportarla por
lo menos durante 20 segundos. En algunos individuos, la palabra calma se

condicionó como una respuesta de inhibición de la ansiedad, de tal manera que al
balbucear o pensar en aquella situación que producía ansiedad, ésta disminuía
(Wolpe, 1958, pág. 181). Denominé a esta técnica condicionamiento de alivio de
la ansiedad. En algunos casos, el empleo sistemático de una palabra a la que se
condicionó el "alivio de la ansiedad" edifica gradualmente la inhibición
condicionada de la ansiedad. Sommer-Smith et al. (1962) demostraron mediante
estudios electroen- cefalográficos que programas de este tipo producen
inhibición condicionada de las respuestas características a la estimulación
nociva.
INHIBICIÓN CONDICIONADA BASADA EN
INHIBICIÓN TRANSMARGINAL
Si un animal recibe intensidades cada vez mayores de un estímulo
condicionado, la fuerza de su respuesta aumenta hasta que alcanza una asíntota,
esto es, permanece en su nivel más alto sin importar cuánto se incremente el
estímulo. Pero en algunas circunstancias, después de que la respuesta ha
alcanzado su fuerza máxima, su evocación se debilita progresivamente conforme
se incrementa la intensidad de la estimulación, lo cual es paradójico. Pavlov
(1927) denominó a esta clase de inhibición de la respuesta, inhibición
transmarginal o protectora. Gray (1964, pág. 173), al resumir trabajos recientes
realizados en Rusia por Rozhdestvenskaya (1959), vuelve a definir el fenómeno
diciendo que cuando se rebasa el umbral de la inhibición transmarginal, la
magnitud de la respuesta disminuye progresivamente a medida que se
incrementa la intensidad de la estimulación.
Este fenómeno tiene posibilidades obvias para la explicación del fenómeno
de saturación (flooding) (véase el capítulo 12). Por desgracia, no se ha realizado
prácticamente ninguna investigación sobre la permanencia de los efectos de la
inhibición transmarginal. Sin embargo, un hecho que favorece la hipótesis de la
inhibición transmarginal en el fenómeno de saturación [flooding) es que sus
efectos benéficos dependen de la exposición insistente y prolongada a la
estimulación que evoca la ansiedad.
Resulta entonces que hay diferentes maneras de inhibir la ansiedad, y en la
mayoría de ellas, hay evidencia de que la inhibición hace disminuir y puede
llegar a eliminar los hábitos de respuesta de ansiedad. A la fecha, no hay
evidencia de que los hábitos de ansiedad clásicamente condicionados pueden
eliminarse utilizando medios diferentes de los que producen inhibición.
CRÍTICA A OTRAS TEORÍAS DE LA ELIMINACIÓN DE LA
ANSIEDAD CLÁSICAMENTE CONDICIONADA
Actualmente, hay algunas teorías opcionales para la eliminación de la
ansiedad: la extinción, la habituación, la exposición, el cambio de expectativas y
el incremento en la autoeficacia; todas ellas son inadecuadas.
63
Extinción
Extinción es el nombre que se da al procedimiento de presentar de manera

repetida un estímulo condicionado sin reforzamiento. Tiene una larga historia
como método para lograr la disminución y la eliminación de hábitos aprendidos.
Quienes la relacionan con los miedos neuróticos son Stampfl, Levis y sus
colaboradores (Stampfl y Levis, 1967; Levis y Haré, 1977; Levis y Boyd, 1979),
junto con Eysenck (1976, 1979).
El supuesto de la teoría de la extinción es que el debilitamiento de la
respuesta de ansiedad es función de las consecuencias de presentar al estímulo
condicionado "solo". Esta es una posición defendible en algunos casos. Por
ejemplo, cuando el decremento de la ansiedad sigue a la exposición prolongada
del sujeto a una estimulación fuerte que evoca ansiedad. Pero el debilitamiento
de la respuesta de ansiedad no siempre resulta de la exposición al estímulo
condicionado "solo". Parece que nunca sucede de esa manera en las neurosis
animales y a menudo tampoco funciona con las neurosis humanas. Entonces, es
claro que algún otro factor o factores deben intervenir para explicar la
inconsistencia de los efectos que aparecen cuando se expone al estímulo
condicionado "solo". Más aún, como Eysenck (1976, 1979) lo trata ampliamente,
hay circunstancias en las que la presentación repetida y prolongada del estímulo
condicionado puede producir un incremento en la ansiedad. Esto se ha observado
en el laboratorio (véase la pág. 81 y Napalkov, 1963) así como también en la
clínica (Campbell, Sanderson y Laverty, 1964; y Wolpe, 1958, pág. 99).
Eysenck (1976, 1979) propuso una teoría para explicar este efecto
paradójico. Él postula que en el caso especial del condicionamiento no-
cioceptivo, la respuesta condicionada adquiere parte del carácter de la respuesta
incondicionada, a diferencia de todos los demás condicionamientos. Sostiene que
la ansiedad condicionada es dolorosa. Aunque esto es verdad en el sentido de que
es desagradable, el dolor físico del estímulo condicionado nocivo no está
presente. Eysenck no proporciona ninguna evidencia de que cualquier fracción
de la respuesta incondicionada esté incluida en la respuesta condicionada. El
único "apoyo" que cita es la formación de vigorosas respuestas de ansiedad
condicionada a partir de respuestas incondicionadas débiles (Lidell, 1944; véase
también Wolpe, 1958, pág. 53), así como los fenómenos condicionados que
siguen a inyecciones diarias y repetidas de narcóticos. Pero ninguno de estos
condicionamientos apoya realmente su argumento, ya que hay respuestas
incondicionadas involucradas en ambos.
En cualquier caso, la participación de la respuesta incondicionada no sería
relevante a la ansiedad en seres humanos, ya que su adquisición casi siempre está
basada en un condicionamiento de segundo orden.
En las explicaciones de Stampfl y Levis y en la de Eysenck, no se habla de
ningún mecanismo de extinción. Eysenck señala que la respuesta tiene más
probabilidades de aumentar cuándo la ansiedad es provocada
de manera aguda y repentina. Pero, ¿qué significa esto en un proceso de

aprendizaje? La pregunta clave es: ¿qué ocurre en la topografía de la aparición
de la respuesta que la haga diferente? Nadie ha propuesto nada que pueda
competir con la respuesta que se propone en la página 55 y en las siguientes.
Habituación
Lader y Wing (1966) propusieron que la habituación explica mejor que la
inhibición recíproca los decrementos en la respuesta de ansiedad observados en
la desensibilización sistemática. Lader y Mathews (1968) elaboraron más esa
teoría. Definieron la habituación como la disminu ción de la respuesta a un
estímulo cuando éste se presenta de manera repetida. No es posible distinguir
esa definición de la extinción. Por el contrario, como Evans (1973) ha dicho, en
el fenómeno experimental lia mado habituación, la respuesta vuelve a aparecer
después de un desean so o de un cambio de estímulo (Sokolov, 1963).
Estas consideraciones deberían bastar para desechar la teoría de la
habituación. Sin embargo, se han hecho intentos para sustentar una diferencia
"fundamental" con la extinción. Gray (1976) ha argumentado que pudo separar
de otros estímulos "la estimulación novedosa que provoca la respuesta de
orientación y la estimulación que ha sido apareada con estímulos punitivos y que
da lugar a la ansiedad". Se supone que comparten la propiedad de inhibir la
conducta que ocurre en ese momento y de incrementar la excitación. Aun
cuando se pudiera aceptar que puede distinguírseles por estos medios, no habría
manera de justificar la inferencia de que la repetición actúa sobre ellas por
medio de un proceso que es diferente del que sé presenta en la extinción '
'ordinaria".
Una propuesta todavía más complicada es la teoría del proceso dual de
habituación de Groves y Thompson (1970), la cual postula que el decremento de
la respuestía observable es la suma de dos procesos inferidos: habituación y
sensibilización. Semejantes especulaciones no permiten distinguir entre los
significados más comunes de la habituación y de la extinción. El lector que esté
interesado en los detalles de la teoría de la habituación consultará la revisión que
elaboró Watts (1979).
Exposición
Max (1969, 1976, 1981) ha promovido vigorosamente la exposición al
estímulo que provoca el miedo como la base de una disminución terapéutica de
la ansiedad. El resultado de esa exposición es que el paciente se acostumbre al
estímulo mediante un proceso que Max no especifica. Como todo psicólogo
sabe, tanto el condicionamiento como el descondicionamiento clásicos
involucran, por necesidad, la exposición del organismo al estímulo
condicionado, por lo que hablar de que uno esta llevando a cabo un tratamiento
de exposición, no dice nada nuevo.
CRÍTICA A OTRAS TEORÍAS DE LA ELIMINACIÓN 65
Max reconoce que no cualquier exposición es terapéutica y algunas veces,

origina sensibilización, pero no tiene explicaciones para ninguna de estas dos
salidas. La "exposición" no es sino una palabra que se propone como teoría.
Expectativa
Kazdin y Wilcoxon (1976) han hablado de un cambio en la expectativa
como la base de los efectos terapéuticos, aunque ellos no muestran evidencia de
que la expectativa, per se, sea de beneficio terapéutico. Aparentemente,
aprovecha la sugerencia, por Rosenthal y Freak (1958), de que él cambio
conductual puede deberse a la "fe en la eficacia del terapeuta y de sus técnicas".
Pero Rosenthal y Frank no proporcionan ninguna evidencia que sustente sil
sugerencia. Kazdin y Wilcoxon revisan varios experimentos diseñados para
examinar el posible papel de la expectativa en la desensibilización sistemática
exitosa, pero no demuestran que la expectativa sea un factor relevante. Es
posible discernir que implique una creencia esperanzada, puede desplazar
cogniciones contrarias y por lo tanto, los miedos que están asociados con ellas.
Entonces, la emoción que despierta la expectativa podría competir con la
ansiedad.
Una objeción fundamental a su propuesta es que la expectativa no es un
mecanismo de aprendizaje. Es un evento conductual como la retrospección, la
autoafirmación o la autosugestión. Cualquiera de éstos puede producir
aprendizaje, pero ninguno de ellos es intrínseco a un proceso de aprendizaje en el
sentido en que lo puedan ser el reforzamiento o la inhibición retroactiva.
Incremento de las expectativas de autoeficacia
Según Bandura (1967), los tratamientos que logran eliminar la ansiedad
neurótica no resultan del debilitamiento directo de los hábitos de respuesta de
ansiedad, sino de la mediación de expectativas de autoeficacia. Esta proposición
obviamente debe ser cierta con los miedos que están basados en expectativas de
poco éxito, copio ciertos miedos a hablar en público. Pero Bandura dice que esto
es cierto en todos los miedos, que no hay miedos clásicamente condicionados,
que los miedos no son respuestas automáticas a una percepción particular. Esto
contradice abiertamente toda la evidencia experimental y clínica. Por ejemplo,
¿cómo podría la autoeficiencia estar relacionada con miedos a un vendaje con
sangre, a un pájaro muerto dentro de una caja de vidrio o a la propia taquicardia
del paciente? La técnica de "enfrentamiento" no tiene que ver con la realidad de
tales instancias. Sólo es posible no ver esto estando totalmente convencido de
que sentir miedo implica la conciencia de una amenaza que hay que enfrentar.
No existe tal relación, aun cuando a menudo conciencia y miedo vayan juntos.
Bandura derivó su teoría del cambio psicoterapéutico a partir de inferencias
que hizo de experimentos en los que unos sujetos fóbicos ob
servaban a unos modelos que no tenían miedo (Bandura, Grusec, Menlove, 1967;
Bandura, Blanchard y Ritter, 1969). Sus hallazgos más importantes son los
siguientes: en sujetos que mostraban patrones conductuales persistentes de miedo
y evitación (por ejemplo, a culebras inofensivas), la experiencia repetida de
observar una cinta cinematográfica de una persona que no le tenía miedo a las
culebras (denominado de manera inapropiada modelamiento simbólico) fue tan
efectiva como la desensibilización sistemática. En otra forma de tratamiento
denominada modelamiento con participación guiada, el terapeuta, después de
dejar ver al paciente cómo él manipulaba unas culebras, le ayudaba a acercarse
progresivamente a esos animales. Este tratamiento fue más exitoso que los otros
dos. Las explicaciones de Bandura (1977) destacan que el ver a otros realizando
actividades temidas sin sufrir consecuencias aversivas, puede generar en los
observadores expectativas de que ellos también mejorarán si intensifican sus
esfuerzos y persisten en ellos.
Dentro del limitado alcance del material psicoterapéutico de Bandura, la
explicación es plausible a primera vista, pero un examen más detenido descubre
fallas en la evaluación de su material y nos hace notar sus limitaciones para ver
más allá del modelamiento. Él trata a todos los sujetos temerosos de la misma
forma, sin atender a la diferencia entre los miedos basados en el
condicionamiento clásico o los de origen cognoscitivo. Aunque el modelamiento
y la desensibilización sistemática hayan producido resultados similares, es
posible que cada una de ellas haya funcionado con, diferentes sujetos. El
modelamiento simbólico proporciona información correctiva sobre unas culebras
inocuas; la desensibilización sistemática proporciona muy poca o ninguna
información, pero logra el recondicionamiento de miedos condicionados
clásicamente. Así, la población experimental de Bandura incluyó números más o
menos iguales de sujetos con ambas deficiencias, los dos tratamientos hubieran
sido equitativamente exitosos (tal como resultó). Sin embargo, pudo haber
habido reducción de la ansiedad condicionada en algunos sujetos que recibieron
el "modelamiento simbólico" por el efecto de la inhibición de la ansiedad que
produjera la relación interpersonal con el terapeuta (pág 349).
El tratamiento del modelamiento participativo fue el más efectivo de los tres
porque proporcionaba más información que el modelamiento simbólico y poique
también contenía elementos que podían afectar activamente la ansiedad
condicionada. El sujeto interactuaba más con el experimentador; lo cual podría
aumentar el efecto interpersonal de inhibición efe la ansiedad. Entonces, en su
aproximación gradual y sistemática a las culebras el modelamiento participativo
tiene todos los ingredientes de la desensibilización in vivo, y las respuestas
emocionales interpersonales funcionan como agentes de contracondicionamiento.
En suma, estos experimentos no apoyan la teoría de Bandura.
El experimento debe repetirse con grupos subdivididos por analistas
conductuales expertos. Un experimento posterior (Bandura y Adams,
CRÍTICA A OTRAS TEORÍAS DE LA ELIMINACIÓN 67
1977) que se proponía demostrar que la desensibilización sistemática funciona

gracias al aumento de la autoeficiencia, está sujeto a las mismas críticas (Wolpe,
1978, pág. 55).
Mientras tanto, debemos evaluar la teoría psicoterapéutica de la auto-
eficiencia de una manera mucho más amplia. El siguiente enunciado (Bandura,
1967) expresa su esencia:
Las personas temen y tienden a evitar las situaciones amenazantes que creen que
exceden sus habilidades de enfrentamiento a situaciones adversas, pero actúan con
seguridad cuando se juzgan a sí mismas capaces de manejar situaciones que, de
otra manera, les resultarían intimidatorias.
Aquí, la expresión clave es "habilidades de enfrentamiento" a situaciones

adversas. Una habilidad siempre involucra una ejecución motora, ya sea la de
cortar troncos o la de rebatir argumentos. Las personas ciertamente evitan
situaciones que exceden sus habilidades; lo hacen a menudo y tienen razón. Pero
no lo hacen porque les faltan habilidades de ejecución. Por lo general, poseen la
capacidad motora necesaria para encarar las situaciones e "involucrarse en
actividades". Es el miedo lo que impide estas actividades. Cuando una persona
actúa a pesar de su miedo se obliga a sí misma (por cuestiones de negocios,
digamos), a volar, cuando siente miedo a hacerlo su temor perdura, aunque
puede decirse que lo está enfrentando. El problema terapéutico permanece en
tanto dure el miedo a volar. La solución compasiva es capacitar a la persona para
volar sin temor.
Lo que la psicoterapia debe lograr es la eliminación de los miedos que
causan las incapacidades. El mejoramiento en las expectativas de autoeficiencia
debe seguir y seguirá a la disminución del temor. 1
1
Para una crítica pormenorizada de la teoría de Bandura, véase Wolpe, 1978. En un nivel
fundamental de análisis, Smeddund (1978, 1978a) ha observado que las expectativas de auto-
eficiencia están intrínsecamente relacionadas con las habilidades de enfrentamiento. La relación
es del mismo tipo lógico que la que dice "lodos los elefantes normales tienen trompa", cuando
tener trompa es parte de la definición de un elefante normal, las relaciones definitorias no son
materia de demostración empírica.
5. Análisis conductual
ORIENTACIÓN GENERAL DEL ANÁLISIS CONDUCTUAL

En la práctica de la terapia conductual, la objetividad, la empatia y la
sensibilidad al sufrimiento están presentes desdé el principio hasta el fin. Todas
estas actitudes encajan en la concepción del ser humano que se enunció en el
capítulo 2. La objetividad proviene de la demostración dé que toda conducta,
incluyendo la cognoscitiva, está sujeta a determinantes causales, como lo están
los objetos que caen en el vacío o los campos magnéticos.
Si un hombre se detiene donde el camino se bifurca, indeciso sobre qué
rumbo tomar, la ruta que finalmente elige es inevitable, la que resulta del
equilibramiento de las tendencias conflictivas. La fuerza de cada tendencia a la
acción es esencialmente una función de los estímulos que tienden a despertarla a
través de estructuras-hábito preexistentes.
El sentimiento de solidaridad del terapeuta conductual hacia sus pacientes va
de acuerdo con este punto de vista determinista. Él ve a su paciente como el
producto de una dotación física modificada por la experiencia. Cada ambiente,
cada exposición a la estimulación ha modificado, en mayor o menor grado,
mediante el aprendizaje, el carácter del paciente como organismo respondiente.
Las actitudes, los pensamientos, la conducta verbal y la emocional han sido todas
moldeadas por sus interacciones con el ambiente. Es una mala fortuna del
paciente el que haya tenido experiencias que lo condujeron a aprender hábitos
inadaptativos.
Aun cuando un terapeuta conductual puede simpatizar con su paciente por el
estado de infelicidad en que lo encuentra, nunca lo reprende ni lo desalienta. Por
lo contrario, trata de reducir las autorrecrimi- naciones que pudieran haber sido
generadas por el condicionamiento social y magnificadas por los amigos,
parientes o terapeutas previos.
68
RELACIONES ENTRE RESPUESTAS Y ESTÍMULOS 69
Más tarde, cuando ha escuchado la historia del paciente, puede incrementar esa
convicción reconstruyendo los orígenes aprendidos de su neurosis. A algunos
pacientes complicados, les puede describir cómo se inducen reacciones similares
en animales que permanecen neuróticos por tiempo indefinido, hasta que el
experimentador decide curarlos con métodos basados en principios del
aprendizaje y cómo los mismos principios pueden utilizarse para dar fin a las
neurosis humanas.
El análisis conductual es el proceso de obtención y examen de la in-
formación que habrá de usarse en la conducción de la terapia conductual. El
punto central de enfoque del terapeuta es la incomodidad y la incapacidad que
han llevado al paciente a buscar tratamiento. Su primer problema se relaciona
con el diagnóstico para saber si el problema es aprendido o tiene una base
orgánica, ya que la terapia conductual sólo es apropiada si éste ha sido
aprendido. Si los patrones de conducta inadecuada se deben a una enfermedad
psicótica o a otra enfermedad con base orgánica, lo más indicado es alguna
forma biológica de tratamiento y no una terapia conductual.
La gran mayoría de los pacientes que acuden al consultorio del terapeuta
conductual tienen problemas atribuibles al aprendizaje y la mayoría de esos
problemas son neurosis. En un principio los pacientes se quejan de respuestas
inadaptativas de ansiedad o de efectos secundarios de la ansiedad. Los distintos
casos de ansiedad tal vez surgieron por aprendizaje, por lo que la función del
terapeuta es la de eliminar o revertir ese aprendizaje, y el terapeuta conductual
intentará lograrlo aplicando los principios expuestos en el capítulo 4. Pero antes,
debe llevar a cabo un análisis conductual para detectar los estímulos que hacen
surgir dichas ansiedades.
Los individuos son infinitamente variables, asimismo lo son sus quejas y las
formas en que están relacionadas con condiciones de estimulación. Por esto, es
de vital importancia que el terapeuta sea capaz de preguntar adecuadamente y
repetir sus preguntas de diferentes maneras cuando sea necesario, para
especificar los detalles más allá de cualquier duda razonable. La mejor manera
de desarrollar esta habilidad es el trabajo supervisado con pacientes. Los
formularios y las listas de evaluación en terapia conductual (Mash y Terdal,
1976) nunca son suficientes. Pueden llegar a ser contraproducentes cuando el
estudiante las considera como guías que determinan por completó todo lo que
debe hacer.
EL DESCUBRIMIENTO DE LAS
RELACIONES ENTRE RESPUESTAS Y
ESTÍMULOS EN LA CONDUCTA
INADAPTADA
Después de haber obtenido de un paciente detalles personales como su

nombre y dirección, número de teléfono, edad y ocupación, el terapeuta procede
a explorar sus miedos y otras quejas, las circunstancias que rodean el inicio de
cada uno de éstos son examinados meticulosa
70 CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL
mente para obtener una visión coherente de lo que las determinó; intentamos
identificar no sólo las circunstancias en las cuales se condicionó
originalmente un miedo, sino también eventos posteriores que han modificado
su forma o han llevado a su extensión hacia otros estímulos por medio de un
condicionamiento de segundo orden. La historia de condicionamiento de cada
hábito inadaptativo se rastrea de la misma forma esencial.
Esta información histórica proporciona una base para pasos subsecuentes.
Por lo menos, da al terapeuta una perspectiva del caso, pero también puede
proporcionar indicios fundamentales de las relaciones estímulo-respuesta que
son importantes en la actualidad. Estas relaciones actuales serán, por lo general,
el principal objeto de la terapia, por lo que se les somete al más extenso análisis
posible. Si el paciente está ansioso en situaciones sociales, es necesario
encontrar exactamente qué aspectos de estas situaciones son los que le molestan;
tal vez tenga una reacción de ansiedad condicionada al sentirse observado.
Entonces, ¿con qué factores varía? Puede incrementar con el número de personas
que lo están mirando o depender del grado de dificultad de la situación de un
sentimiento de miedo a no ser capaz de salir adelante. La correcta identificación
de los estímulos antecedentes a las reacciones es indispensable para una terapia
conductual efectiva, y depende principalmente de este interrogatorio. Los casos
12, 13 y 14 proporcionan ejemplos de esto, El cuadro 1. 1 presenta una lista de
consecuencias de la ansiedad.
Es fácil caer en la trampa de los supuestos del paciente o por las propias
interpretaciones demasiado simplistas. Por ejemplo, una paciente atribuía sus
ansiedades que la incapacitaban a los efectos de la anestesia de una operación
que sufrió en el pasado. Un interrogatorio cuidadoso reveló que el estrés social
era la verdadera causa y que la anestesia era irrelevante. Las dos etiologías
señalaban dos estrategias de tratamiento enteramente distintas. A continuación,
damos un ejemplo de proposiciones contraterapéuticas de algunos profesionales.
Caso 11
El miedo de un hombre hacia sus síntomas se inició después de úna ocasión
en que tuviera una urgencia impostergable de defecar mientras conducía su
automóvil por un área suburbana. Tuvo que detenerse en una casa particular en
donde su petición de usar el baño fue aceptada. A la hora de continuar su
jornada, se sintió muy tenso y se dio cuenta de la rapidez de su ritmo cardiaco y
de que tenía temblores, lo cual le llevó a pensar que algún daño corporal muy
fuerte podía haber resultado de tan angustiosa experiencia. Ésto inició un ciclo
crónico de síntomas y miedos. Una sucesión de tratamientos, incluyendo uno que
tenía orientación conductual, se enfocaron en los acontecimientos fisiológicos,
pero generaron poco beneficio. Sólo después de varios años, el paciente llegó a
la Unidad de Terapia Conductual, en donde se hizo un análisis
)
RELACIONES ENTRE RESPUESTAS Y ESTÍMULOS 71
detallado del evento precipitador. Este reveló que la causa de la gran alteración
emocional de este hombre había sido la embarazosa situación de tener que pedir
que se le permitiera usar el retrete. La superación de la ansiedad social se planteó
como meta inicial e indispensable del tratamiento. Las respuestas fisiológicas
fueron secundarias.
La tarea del análisis estímulo-respuesta se complica más cuando hay una

queja diferente a la ansiedad, por ejemplo el tartamudeo, una convulsión o una
enfermedad psicosomática. En el asma y en otras supuestas condiciones
psicosomáticas, la posibilidad de una etiología puramente orgánica no debe
dejarse a un lado. Excluyendo tales casos, las reacciones psicosomáticas son
consecuencia de respuestas neuróticas de ansiedad en individuos predispuestos
(véase la pág 23) Nosotros queremos saber cómo la ansiedad se relaciona con el
tartamudeo, convulsiones o crisis de asma. Por lo general, la relación es clara y
directa; por ejemplo, puede observarse que el tartamudo incrementa la alteración
del habla como función de la intensidad de la ansiedad que se siente, la cual a su
vez, depende de algunas características del auditorio; qué tan extraño es, cuántos
individuos son, y la relación que ellos tienen con el que habla, Pero algunas veces
puede ser más difícil detectar la relación entre una alteración emocional y la
reacción psicosomática. Una vez, traté a una persona con asma cuyos ataques
sucedían cuatro horas después de un evento generador de tensión; Esto llegó a ser
aparente sólo después de que el sujeto llevara un diario hora por hora durante
varias semanas.
Una de las primeras decisiones que un terapeuta debe tomar acerca de
cualquier miedo es si está basado en condicionamiento clásico o en una mala
información (véase el capítulo 3). Con referencia a la figura 5. 1, considérese aúna
persona que siente miedo a serpientes que no son peligrosas. Cuando una serpiente
E1 entra en su campo visual, provoca
los efectos neuronales que produce una percepción (imagen) de la víbora (rE1) y
que, eventualmente, suscita los procesos referentes identificados como ra, que
conducen a la ansiedad y a la evitación Ra. Hay dos vías a través de las cuales
rE1 lleva a Ra. La percepción de la víbora puede evocar una imagen secundaria
de peligro o muerte (rE2), a la cual pueden haber sido condicionadas las
respuestas de ansiedad y evitación casi en cualquiera de nosotros. Para eliminar
este hábito de respuesta de ansiedad, es necesario romper la conexión entre rE1 y
rE2.
La otra posibilidad es que la percepción rE1 inmediatamente y sin ningún
intermediario cognoscitivo, evoque la respuesta de ansiedad debido a un
condicionamiento clásico. En este caso, la corrección cognoscitiva no será de
utilidad para salir avante del miedo a las víboras no peligrosas. El
descondicionamiento es lo que se requerirá en este caso, pero a veces el paciente
tiene, al mismo tiempo, una falsa concepción de las implicaciones del objeto
percibido y una ansiedad automática e irracional hacia ese objeto.
HISTORIA DEL SUJETO

Cuando las reacciones presentes del paciente se han explorado lo suficiente,
el terapeuta obtiene los hechos básicos de su pasado y su vida presente. El
primer tema es la vida infantil en familia. Se le pregunta cuántos hermanos tuvo,
y cuántos años lo separan de ellos, qué clase de persona le parece que fue su
padre para con él: ¿le prestó un interés especial, lo castigó, le pareció justo o no,
está todavía vivo? Si no lo está, ¿cómo murió y cuál fue el efecto que tuvo su
muerte? Las mismas preguntas se hacen con respecto a la madre: ¿qué tan bien
sé llevaban los padres? ¿Hubo algunos otros adultos importantes en la vida
temprana hogareña?, ¿quiénes eran esas figuras y qué influencia tuvieron sobre
el paciente? ¿Cómo se relacionó con sus hermanos?, ¿qué tan importante fue su
formación religiosa?, ¿qué tanta influencia sigue teniendo la religión sobre él?
¿Tuvo algunos miedos infantiles o hábitos nerviosos? ¿Qué fue de ellos?
El siguiente grupo de preguntas se relaciona con la educación del paciente.
¿Disfrutó de la escuela? Si fue así, ¿qué fue lo que le gustó? Si no, ¿por qué
razón? ¿Qué tanto éxito académico tuvo? ¿Hizo deporte? ¿Qué tan bien hizo
deporte, en qué destacó?, ¿tuvo amigos? Entre ellos, ¿algunos fueron íntimos?
Entre otras personas, fueran maestros o alumnos, ¿le tuvo miedo o desagrado
especial a alguien?, ¿a qué edad dejó la escuela? ¿Se graduó de la escuela
preparatoria? ¿Qué hizo después?, ¿se dedicó a distraerse?, ¿empezó a trabajar o
continuó sus estudios en la universidad u otra institución? ¿Cómo le fue en dicha
institución, académica y socialmente? Después de graduarse, ¿qué trabajo
desempeñó, cómo funcionó en él, qué tan satisfactorio lo encontró? ¿Ha
cambiado de empleo? ¿Por qué razones lo hizo? ¿Cómo se relacionó con sus
empleadores, subordinados y compañeros?
HISTORIA DEL SUJETO 73
A continuación, se documenta la vida sexual del paciente desde su primera

conciencia de sentimientos sexuales. ¿A qué edad y en qué contexto se dio
cuenta de su despertar sexual? ¿Qué experiencias siguieron a esto? ¿Se masturbó
y asoció esto con cualquier sentimiento de miedo o culpa? ¿A qué edad comenzó
a tener citas con personas del sexo opuesto? ¿Cuándo tuvo su primera relación
importante? ¿Qué le atrajo de la pareja?; ¿qué terminó con la relación? Las
mismas preguntas se hacen con respecto a asociaciones subsecuentes: ¿qué le
atrajo hacia su esposa?, ¿cómo fue el cortejo?, ¿hubo obstáculos por parte de la
familia de cualquiera de los dos? ¿Cómo se han llevado a través de los años?
¿Cómo ha sido el aspecto sexual del matrimonio? En general, se presta tanta
atención al amor y a las emociones o al aspecto emocional, como a la conducta
sexual.
¿Cuáles son sus relaciones sociales actuales? ¿Tiene dificultades con
cualquiera de sus amigos? ¿Tiene amigos que sean particularmente íntimos?
¿Cómo le va con las personas con las que mantiene relaciones meramente
casuales?
Después de la anamnesis el paciente recibe tres inventarios que debe llenar:
el Inventario de Willoughby (una forma reducida del inventario Clark-
Thurstone), un Inventarió para la detección de miedos y la Escala de
autosuficiencia de Bemreuter. Haremos una breve descripción de estos in-
ventarios que están incluidos como apéndices al final del libro.
El Inventario de Willoughby (cuyo formato original aparece en el
apéndice A) consta de 25 preguntas que deben ser contestadas sobre una escala
de 5 puntos (0 a 4). Cerca de la mitad de las preguntas generan información
acerca de áreas comunes de reactividad neurótica, principalmente interpersonal;
y la otra mitad indica grados de sensibilidad emocional general. Este cuestionario
es un indicador altamente significativo de neurosis (Wolpe, 1958, pág. 110). En
un estudio psicométrico de Turner, Di Tomasso y Murray (1980) se ha
demostrado que los reactivos del inventario convergen a un constructo unitario
de hipersensibili- dad a situaciones interpersonales. Los decrementos en la
puntuación obtenida se correlacionan con la mejoría del paciente (Wolpe, 1958,
pág. 221). Es posible que una persona tenga una puntuación baja y todavía sea
muy neurótica en áreas que el inventario no abarca. Para evitar ambigüedades, el
terapeuta explica cada una de las preguntas al paciente. En el apéndice B se
incluye un Inventario de Willoughby modificado para su autoadministración.
Inventario para la detección de miedos (apéndice C). Wolpe y Lang enlistan
una gran cantidad de situaciones-estímulo en las que el miedo es inadaptable. El
paciente debe indicar sobre una escala de cinco puntos qué tantos trastornos le
producen cada una de estas situaciones. Este inventario es un instrumento clínico
de suma utilidad que, muchas veces, lleva al terapeuta a atender sensibilidades
neuróticas que, de otra manera, ni siquiera serían sospechadas. Un inventario
revisado, que con
tiene más de 108 reactivos (Wolpe y Lang, 1969) está disponible a través del
proveedor. 1
El Inventario Bernreuter de Autosuficiencia (apéndice D), que es una lista de
60 preguntas, se usa menos sistemáticamente que los dos inventarios anteriores.
Una puntuación normal generalmente es entre 24 y 42 puntos. Una puntuación
menor de 20 muestra una marcada falta de autosuficiencia. Las puntuaciones
bajas se encuentran en casos de sobredependencia, muchos de los cuales se
presentan a sí mismos como agorafóbicos. Las personas que muestran niveles
bajos de autosuficiencia con frecuencia tienen dificultades para llevar a cabo
instrucciones de asertividad. Las puntuaciones muy altas, de 45 o más, las
obtienen algunas personas normales y algunos psicópatas.
Cuando hay dudas acerca de la posibilidad de una persona psicopática y
cuando hay manifestaciones ambiguas, de histeria, la escala de introversión-
extraversión del Inventario de Personalidad de Maudsley (Eysenck, 1962) a
menudo proporciona información decisiva.
Si existe la más ligera sospecha de un daño orgánico y de que éste puede
estar interviniendo en la enfermedad del paciente, debe llevarse a cabo un
examen médico. Una de las indicaciones más fuertes de esto es la presencia de
ataques de ansiedad episódicos, los cuales no pueden relacionarse con ningún
estímulo antecedente. Algunas causas orgánicas comunes de ansiedad son la
taquicardia paroxística, la hipoglucemia, incluyendo la hipoglucemia relativa
(Salzer, 1966) y el hipertiroidismo. Entre las causas menos comunes se cuentan
los problemas con los glóbulos límbicos y el feocromocitoma.
Cuando la obtención de información inicial se concluye, las metas
terapéuticas y las estrategias por llevarse a cabo se discuten con el paciente. El
terapeuta debe decidir qué áreas problemáticas merecen prioridad El grado en
que un hábito neurótico afecta la economía vital del paciente es una
consideración primordial. Así, en un caso particular, la agorafobia debe tratarse
primero debido a sus consecuencias que profundamente incapacitan aunque otras
reacciones neuróticas hayan sido anteriores y, en algún sentido, la hubieran
provocado.
ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

La terapia conductual siempre es un programa individual; sin embargo,
algunas reglas generales deberán enunciarse para hacer más comprensibles los
ejemplos de entrevistas iniciales que mencionamos a continuación:
1. El clima emocional es, en todo momento, una mezcla de objetividad y

permisividad.
2. Debe asegurársele al paciente que sus reacciones no placenteras son
1
Educational and Testing Materials, P, 0. box 7234, San Diego, California 92107.
ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 75
reversibles. Si han sido aprendidas, pueden ser desaprendidas. Por lo general,

el terapeuta puede ilustrar el proceso de aprendizaje con la propia historia del
paciente.
3. Las falsas concepciones deben corregirse tan pronto como sea posible.
Esto se aplica tanto a las falsas concepciones condicionadas socialmente (por
ejemplo, "la masturbación es peligrosa") como a las falsas concepciones
iatrogénicas (por ejemplo, "necesito mis síntomas"). Qué tan importante
puede ser esto se ilustrará en el caso 18.
4. La conducta asertiva (capítulo 7) debe instigarse desde las primeras
etapas, toda vez que sea indicada, a menos de que haya reacciones fóbicas
muy severas a algún aspecto de ellas, como sería el ser centro de atención
(véase el caso 13).
Los casos que se presentan son variados. El primero se presenta como una
fobia a objetos punzocortantes, el segundo es un problema de ansiedad
interpersonal, y el tercero una respuesta sexual inadecuada. Una misma línea de
acción se presenta en los tres: un esfuerzo concentrado por encontrar la más
amplia definición posible de las situaciones-estímulo que se relacionan con
respuestas que constituyen o subyacen a las quejas que llevaron al paciente a
tratamiento.
Caso 12
Primera entrevista en un caso de fobia hacia objetos punzocortantes
(Señora P. 32 años de edad)
La entrevista con la señora P. demuestra que, el terapeuta conductual no se
limita a la fobia circunscrita hacia los cuchillos que mostró la paciente al inicio
de la entrevista. Su rutina es descubrir áreas muy amplias de la historia del
paciente. El lector debe atender a la forma y al contenido del procedimiento del
interrogatorio y en particular, notar cómo el terapeuta salió de su camino para
poder ser permisivo, para condonar actos y actitudes que la paciente creía, o
parecía creer, que era natural deplorar y cómo se tomó la molestia dé definir con
precisión rasgos que creyó podían ser significativos para la acción terapéutica.
El único beneficio obviamente esperado del trato con el terapeuta era la
remoción de la fobia; un espectador externo podría esperar que un terapeuta
conductual optara por la desensibilización sistemática, pero la segunda entrevista
(no descrita aquí) llevó a otra dirección: la exploración de los factores que
controlaban el miedo de la señora P, hacia los cuchillos. Esta línea de trabajo
reveló que este miedo era particularmente intenso cuando los hijos de otras
personas jugaban sin supervisión en la casa de la señora P. Esto se relacionó con
el hecho de que ella estaba extremadamente inhibida en casi todas las situaciones
interpersonales y que, habitualmente, suprimía su ira con miedo a la desaproba-
ción. (Se observará que el interrogatorio directo de la primera sesión no
descubrió ese miedo y su puntuación en la Prueba dé Willoughby fue de 66
puntos. ) La primera empresa terapéutica fue, en consecuencia, no
76 CAP. 5 . ANÁLISIS CONDUCTUAL
la desensibilización, sino el entrenamiento en asertividad. Se postuló que

desarrollando su habilidad para expresar libre y apropiadamente sus sen-
timientos, ella removería los mayores estímulos antecedentes de su fobia. El
entrenamiento en asertividad pronto dio resultados, pero aunque la fobia llegó a
ser menos problemática, fue necesario recurrir, eventualmente, a la
desensibilización.
Terapeuta: El doctor N. me ha escrito acerca de usted, pero quiero abordar su

caso como si yo no supiera nada acerca de él. 2 ¿Qué es lo que le afecta?
Señora P.: Le tengo miedo a los objetos punzocortantes, sobre todo a los
cuchillos y esto ha sido terrible en los meses pasados.
Terapeuta: ¿Durante cuánto tiempo ha tenido este miedo?
Señora P.: Empezó hace seis años cuando estuve en él hospital después de que
nació mi primer niño. Dos días después, mi esposo me trajo algunos duraznos y
un cuchillo filoso para pelarlos. Empecé a tener miedo de que podría herir al
niño con el cuchillo. 3
Terapeuta: ¿Qué tanto tiempo había tenido el cuchillo cuando se le ocurrió que
podía herir al bebé?
Señora P.: NO creo haberlo tenido ni siquiera esa noche. Creo que le dije que
se lo llevara a la casa. No lo recuerdo con exactitud. Sé que sólo quería no tenerlo
cerca de mí. Desde ese día, no me importa usar cuchillos siempre que esté cerca
de alguien, pero cuando estoy sola con los niños, no quiero tenerlos cerca de mí.
Terapeuta: ¿Puede recordar de qué forma tuvo por primera vez el pensamiento
de que usted pudiera herir al bebé?
Señora P.: No puedo recordarlo.
4
Terapeuta: Desde esa vez, y hablando en general, ¿cómo ha sido este miedo
durante todo el tiempo? ¿Ha mejorado o empeorado?
Señora P.: Después de que nos cambiamos a Richmond, hace cerca de cinco
meses, me sentí un poco mejor. Al principio, cuando mi maridó me trajo a la
casa, le dije que se llevara todos los cuchillos. No quería tenerlos cerca, de
manera que se los llevó a la casa de mi madre. Yo tomé dos de éstos de la casa
de mi madre cuando nos cambiamos a Richmond, pero no pude usarlos después
de que los traje. No podía tenerlos donde los pudiera ver, para usarlos de vez en
cuando.
Terapeuta: Diría, en general, que el miedo ha sido el mismo.
Señora P.: Parece que sí. De hecho, creo que ha empeorado. 5
2
Siempre es erróneo confiar en la versión de un caso que proporciona el psiquiatra a un
psicólogo cuya orientación no sea conductista, ya que buena parte de la información que les
interesa puede no interesarnos a nosotros y viceversa.
3
No Hay que ser freudiano para sospechar que el bebé pudiera representar una intrusión
indeseada en su vida, lo cual, como se verá, así era.
4
No me pareció recomendable presionarla en ese momento en que ella aún no se sentía en
confianza con el terapeuta.
5
La frecuencia de un trastorno emocional debido a una idea destructiva pudo haber resultado
en el condicionamiento de varios estímulos nuevos a ese trastorno.
ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 7 7
Terapeuta: ¿Hay algo o cualquier situación que pueda usted asociar con ese
empeoramiento?
Señora P.: NO. sólo parece estar en mi mente, supongo. Si no le molesta que
se lo recuerde, el doctor N. dijo que yo no los quería cerca, que era un hábito, y
creo que nada más estuve pensando acerca de eso y —me da pena decirlo—,
pero los niños, no sé por qué me ponen nerviosa y tengo miedo de que algún día
me salga de mis cabales.
Terapeuta: ¿Han sido los niños los que la pusieron nerviosa en los meses
pasados?
Señora P.: Pues, ya ve usted que durante el verano se están afuera, pero con
este tiempo no pueden salir y por supuesto, gustan de correr y el tenerlos
corriendo por la casa me altera. 6
Terapeuta: Cuando usted estuvo en el hospital después de que nació su bebé,
¿cuál fue su impresión general acerca de esta situación? 7
Señora P.: Yo no estaba muy feliz; en primer lugar, porque acabábamos de
construir una casa. Yo había empezado a trabajar y había estado trabajando por
seis meses cuando me embaracé y no estaba muy feliz con esto, porque me
gustaba mi trabajo y construimos la casa. Necesitábamos muebles nuevos y
muchas cosas más. Supongo que ninguno de los dos estaba muy contento con
eso, y poco antes de que mi bebé naciera dije: si es una niña, me gustaría que
tuviera el cabello oscuro y los ojos cafés, pero resultó que fue rubio y niño
(risas).
Terapeuta: ¿Fue eso importante?
Señora P.: ¿Que fuera niño o niña?
Terapeuta: SÍ, ¿o fue sólo una broma?
; Señora P.: No, no pienso que haya sido una broma, porque yo no quería que
se pareciera a mi marido o a su familia (risas), pero resultó ser el vivo retrato de

su papi. 8 Pero pienso que fue egoísta.
Terapeuta: Bien. No hay problema.
Señora P.: De mi parte, probablemente sea una manera egoísta de ver las
cosas. Yo quería una niña con cabello oscuro.
Terapeuta: Bien. Usted está expresando cómo se sintió con respecto al niño en
ese tiempo. Sólo fue un sentimiento y no una cuestión de bueno o malo. Ese fue
su sentimiento verdadero.. 9 ¿No le agrada la apariencia de la familia de su
esposo?
Señora P.: (Riendo. ) Nunca me agradó su apariencia. Sé que ellos me gustan
por la forma en que se comportan... y no haría nada en contra de ellos.
Terapeuta: ES muy factible que no le agrade la apariencia de algunas personas.
6
El empeoramiento está relacionado con el ruido y la actividad de los niños.
7
Una nueva, una petición de información relacionada con las circunstancias del inicio de la
fobia.
8
No sólo el embarazo había sido no deseado, sino que cuando el niño arribó fue físicamente no
placentero.
9
Nótese la aceptación casual de su explicación y el rechazo de la sugerencia de una implicación
moral en el uso de la palagra egoísta.
Señora P.: Supongo que me agradó el aspecto de mi esposo, o no me habría

casado con él.
Terapeuta: Entonces, ¿por qué era importante tener un bebé que se pareciera a
la familia de usted?
Señora P.: Bueno, como dije, pienso que fue egoísmo de mi parte.
Terapeuta: Pero usted tenía una preferencia; nada relacionado con ser egoísta.
Sólo tenía una preferencia. 10
Señora P.: Bueno. Siento que por tener que traer al niño, cuidarlo y todo eso,
prefería que se me pareciera puesto que tenía que pasar por todo eso.
Terapeuta: ¿Alguna clase de premio por tanto trabajo?
Señora P.: Así es.
Terapeuta: ¿Tuvo esa clase de sentimientos antes de que el niño naciera?
Señora P.: Nunca.
Terapeuta: Bien. Cuando dije eso, ¿no estaba pensando solamente en sus
sentimientos acerca de los cuchillos, sino en que si no le ocurrió, alguna vez,
sentir deseos de destruir cosas, tal vez, al encontrarse con ellas? 11
Señora P.: Siempre he sido una clase de, ya sabe usted, perfeccionista.
Supongo que usted diría, muy especial con mis cosas. Tuve dos hermanas más
pequeñas y si ellas revolvían mis cosas, me molestaba terriblemente por ello.
Pero yo nunca quería herir a nadie.
Terapeuta: ¿Querría haberlas golpeado?
SEÑORA P.: NO lo creo.
Terapeuta: ¿Quiso alguna vez golpear a alguien que la molestara o cuando las
cosas funcionaran de alguna manera que no le gustaba?
Señora P.: NO lo creo. No puedo recordarlo.
Terapeuta: Bien. No tiene que ser cuestión de herir a nadie físicamente, sino
un sentimiento de ira y de expresar esta ira ante la gente. Veamos ahora sus
antecedentes. ¿En dónde nació?
Señora P.: En Norfolk.
Terapeuta: ¿Tiene usted hermanos y hermanas?
Señora P.: Cuatro hermanas y un hermano.
Terapeuta: ¿Qué lugar ocupó?
Señora P.: El de enmedio. Tengo dos hermanas y un hermano mayor y dos
hermanas menores.
Terapeuta: ¿Podría decirme cuántos años le lleva su hermana la mayor?
Señora P.: Ella cumplió 47 años en octubre, y tengo otra que cum- plirá 45 en
enero, y mi hermano tendrá 43 en diciembre, y 18 meses más
10
De nuevo se combatió la idea de egoísmo.
11
Esto plantea la pregunta de si, en general, ella propendía a enojarse y a agredir cuando se
sentía frustrada. Según sus propias declaraciones, sentía coraje pero no reaccionaba
violentamente. La posibilidad de expresar verbalmente su ira no fue analizada, aunque pudo
haberse hecho en ese momento.
79
joven que yo; tengo una hermana y otra que es dos años más joven que ella.
Terapeuta: ¿Viven sus padres?
SEÑORA P: SÍ.
Terapeuta: ¿Qué clase de persona es su padre? Especialmente, ¿cómo lo
recuerda durante su infancia?
Señora P.: Dulce y con buen carácter.
Terapeuta: ¿Siente que él estaba interesado en usted?
Señora P.: ¿Quiere decir acerca de lo que yo hacía en la escuela y cosas de
éstas?
Terapeuta: ¿Estaba su papá interesado en usted personalmente en lo que
hacía?
SEÑORA P.: NO mucho.
Terapeuta: Alguna vez la castigó.
SEÑORA P.: NO.
Terapeuta: Yf ¿qué me dice acerca de su madre?
Señora P.: Bueno, podría decir lo mismo acerca de ella, ambos eran buenos,
ya sabe usted, nos proporcionaban lo necesario. Ella... sí se interesaba, hacía
cosas como llevarnos a la escuela. No parecía muy interesada en cómo nos iba o
qué hacíamos o si yo tenía alguna fallar obtuve calificaciones bajísimas en la
escuela. Ella nunca habló con el maestro para ver cómo podría yo hacerlo mejor.
Nunca me ayudó con la tarea o cualquier cosa por el estilo. Por supuesto,
supongo que tenía demasiadas cosas que hacer. 12
Terapeuta: Dejando aparte el hecho de que sus padres fueran personas
bastante parecidas, ¿diría usted qué se querían y que se comportaban hacia usted
como si la quisieran?
Señora P.: Pues, trataban que nosotros hiciéramos lo correcto y puedo
recordar que siempre nos llevaban a la escuela y a la iglesia.
Terapeuta: ¿Se llevaban bien entre sí?
Señora P.: Pues, hasta donde yo sé. Aunque tenían sus riñas.
Terapeuta: ¿Tenían muchas riñas?
Señora P.: No. Después de todo, han vivido juntos por más de 40 años.
Terapeuta: ¿Hubo algunos otros adultos que desempeñaron un papel
importante en su vida infantil, como abuelas, tías o nodrizas?
SEÑORA P.: NO recuerdo ninguna abuela o tía.
Terapeuta: ¿Cómo se llevaba con su hermano y hermanas?
Señora P.: Bien. Bastante bien, supongo. Por supuesto, cuando uno es niño se
discute y se pelea a cada rato. Ahora pienso que todos nos llevábamos bien.
TERAPEUTA: ¿TUVO usted algún miedo particular cuando era niña?
Señora P.: NO. NO que yo sepa, pero cuando yo tenía ocho años nues
12
Con padres tan desentendidos, rio es de sorprender que la señora P. no tuviera
mucho interés en tener hijos.
tra casa se quemó. Yo regresaba de la escuela a mi casa y los camiones de

bomberos se nos adelantaron, era enero y nevaba como nunca y alguien nos dijo
que nuestra casa estaba en llamas y tuve miedo... Mis padres perdieron casi todo
lo que tenían. Por cinco... o seis años después de esto, cada vez que yo oía un
camión de bomberos, me ponía nerviosa y si estaba en la escuela, me tenía que
levantar y partir. No dejaba la escuela, pero tenía que salir del salón. Pero ya
nada de esto me molestaba ahora. 13
Terapeuta: ¿Tuvo usted otras experiencias como ésta u otros miedos cuando
era niña?
SEÑORA P.: NO.
Terapeuta: Usted me dijo que no le iba muy bien en la escuela. Aparte del
hecho de que sus estudios fueron difíciles, ¿le gustaba la escuela?
Señora P.: Sí me gustaba. Quiero decir que me gustaba jugar en ella.
Terapeuta: ¿Siempre le fue mal en las clases?
SEÑORA P.: SÍ.
Terapeuta: Y en los deportes, ¿cómo le iba?
Señora P.: Pienso que heredé de papá lo de los deportes. Lo hacía bien.
Terapeuta: ¿Tuvo amigos en la escuela?
Señora P.: Sí. Tuve muchos amigos en la escuela.
Terapeuta: ¿Tuvo algunos amigos íntimos?
Señora P.: Seis u ocho de nosotras siempre jugábamos juntas, muchachas y...
Terapeuta: ¿Hubo alguien en la escuela a quien le tuviera algún miedo? Digo,
¿entre las muchachas o los maestros?
SEÑORA P.: NO.
Terapeuta: ¿Hasta qué grado llegó en la escuela?
Señora P.: Terminé secundaria.
Terapeuta: ¿Qué edad tenía?
Señora P.: 18 años.
Terapeuta: ¿Qué hizo después?
Señora P.: Trabajé con un doctor por tres años.
Terapeuta: ¿Como recepcionista?
Señora P.: Hacía su trabajo en el laboratorio.
Terapeuta: ¿Como recepcionista?
Señora P.: Hacía trabajos de laboratorio y mecanografía, hacía taquigrafía... le
ayudaba con sus pacientes.
Terapeuta: ¿Le gustó ese trabajo?
SEÑORA P.: SÍ, mucho.
Terapeuta: Y, ¿qué hizo después?
Señora P.: Trabajé en una compañía de energía eléctrica por cinco años, en un
puesto de asistente y taquigrafía. Ese trabajo también me gustó.
13
Es común que las fobias infantiles se mejoren con experiencias que la vida proporciona y
sin necesidad de tratamiento formal.
Terapeuta: ¿Qué sucedió entonces?

Señora P.: Me casé. No trabajé por cerca de 10 meses. Luego empecé a
trabajar en una fábrica de plásticos en Norfolk, hasta que nació el primer niño,
como ya le dije.
Terapeuta: ¿Y luego?
Señora P.: Ama de casa.
Terapeuta: ¿Le agrada ser ama de casa?
Señora P.: Para mí está bien.
Terapeuta: ¿Hay algo que no le guste?
Señora P.: Que las cosas no permanezcan limpias cuando las he limpiado
(risas). No. Me gusta; no volvería a trabajar fuera de casa por nada, a menos de
que pudiera trabajar en un hospital o en algo parecido. Buscaré algo así cuando
mis niños terminen la escuela.
Terapeuta: ¿Qué edad tenía cuando tuvo sus primeras sensaciones sexuales?
Señora P.: Bien, yo... (movimiento de impaciencia).
Terapeuta: ¿Tenía 10, 15 o 20 años?
Señora P.: No puedo recordarlo; no tengo idea.
Terapeuta: Bien. Entonces, ¿fue antes de los 10?
Señora P.: No lo creo.
Terapeuta: ¿Antes de los 15? ¿Antes de los 20?
Señora P.: Bien, ay... pienso que fue antes de los 20.
Terapeuta: ¿Digamos que fue alrededor de los 17?
Señora P.: Bueno, sí, tal vez...
14
Terapeuta: ¿En qué situación tuvo usted sus primeras sensaciones sexuales?,
¿fue con muchachos, en las películas, o en dónde?
Señora P.: Bueno, nunca tuve muchas citas. Y cuando estaba en la escuela, en
mi salón no había muchachos, y...
Terapeuta: ¿De manera que empezó a tener invitaciones a salir más o menos a
los 18 años, después de que dejó la escuela?
SEÑORA P.: ASÍ es.
Terapeuta: ¿Salía con diferentes muchachos o sólo con el mismo? ¿Iba a
fiestas?
Señora P.: Bueno, salí con varios. Pertenecí al coro de la iglesia y siempre que
había reuniones como las fiestas de la escuela dominical, generalmente íbamos
con alguien.
Terapeuta: ¿Cuándo se interesó en alguien en particular?
Señora P.: Bueno, veamos. Empecé a salir con mi esposo, Charles, cuando
tenía 24 años y después, ya no salí con nadie más.
Terapeuta: ¿Ha habido algún otro hombre en el que usted haya estado
realmente interesada?
Señora P.: Bueno. Cuando trabajaba en mi segundo empleo había un
muchacho, pero estaba casado y nunca salí con él.
14
Nótese la insistencia del terapeuta en obtener por lo menos una respuesta
aproximada y, una vez que la ha obtenido, en buscar más detalles.
Terapeuta: ¿Qué le gustaba de él?

Señora P.: Bueno, todo (risas). Y ah... él me prestaba mucha atención. Luego
renunció. Se fue a Richmond a trabajar y nunca más volví a verlo.
Terapeuta: ¿De manera que usted nunca salió, ni tuvo contacto físico con él?
Señora P.: Sé que mucha gente no lo creería, pero es absolutamente cierto.
Terapeuta: Yo lo creo. ¿Qué fue lo que le gustó de Charles?
Señora P.: Mi esposo es... su forma de... bien... creo que todo, supongo. Era
muy amable y lo que más me impresionó de él fue la forma en que trataba a su
madre. Su padre había muerto hacía varios años y él era muy bueno con ella.
Siempre le telefoneaba y sentí que cualquiera que fuera así de bueno con su
madre tendría que ser un buen esposo.
Terapeuta: Dígame, ¿cuándo sintió usted que estaba lista para casarse con él?
Señora P.: Yo no sé si alguna vez sentí algo así. Fuimos novios por siete años. 15
Terapeuta: Dígame, ¿estaba él interesado en casarse antes?
Señora P.: Ajá.
Terapeuta: ¿Todo el tiempo?
Señora P.: Ajá. Era yo la que lo posponía. Luego, yo decía que sí y entonces,
me ponía nerviosa, alterada y no podía dormir. Entonces, me decía: bien, esto no
me volverá a suceder, y lo volvía a posponer hasta que él se cansó de esa
situación. Él estaba trabajando y cuando se hartó de la situación me dijo que iba a
dejar su trabajo para ir a la universidad y así lo hizo.
Terapeuta: ¿Fue a la universidad?
Señora P.: Ajá. Desde enero del 53 hasta junio del 56. Luego, se fue a
Tennessee y obtuvo un trabajo en... Claro que cuando se fue, me quedé sola y me
sentí morir. Perdí 20 libras, no podía comer: no podía dormir.
Terapeuta: ¿Me puede decir qué tenía el otro hombre que usted mencionó que
Charles no tuviera? ¿Qué aspectos fueron importantes para sus sentimientos?
Señora P.: Oh, él era bien parecido. Pero yo pensaba en el cabello claro y los
ojos azules de mi marido. El otro tenía cabello y ojos oscuros. 16
Terapeuta: Cuando Charles le propuso matrimonio, se sintió nerviosa; ¿Qué la
hizo sentirse nerviosa? ¿Hubo algún aspecto particular de su relación que la
hiciera sentirse nerviosa?
15
Parece una elección de marido fundada en la razón y no en su atractivo emocional lo que
contrasta con los sentimientos hacia el hombre casado que mencionó anteriormente.
16
Evidencia adicional de la importancia emocional de la apariencia de los parientes cercanos, la
cual explica, en buena parte, su reacción negativa hacia el niño recién nacido.
Señora P.: Era todo, supongo. No estaba lista para casarme.

Terapeuta: ¿En 1954, Charles se fue a estudiar?
Señora P.: Sí, fue a Baltimore.
Terapeuta: A final de cuentas se casaron. ¿Cuándo fue eso?
Señora P.: En agosto de 1956.
Terapeuta: En esa etapa, ¿estaba usted satisfecha con la idea de casarse?
Señora P.: Bueno. Debo aclarar que él me llamó desde Tennessee y me dijo:
"Si no te casas conmigo, terminamos y yo me voy del país”. Fue un ahora o
nunca, por lo que respondí: "de acuerdo”. Nos casamos en el siguiente otoño.
Terapeuta: Bien. Y, ¿cómo les fue como pareja?
Señora P.: Nos llevamos bien. Ahora sé que no me casaría con ningún otro.
Bien, supongo que yo soy del tipo de persona, ya sabe usted, mmm... de esa
clase a la que se le tiene que decir, bien, o lo haces ahora o no se hará nunca.
Terapeuta: ¿Cómo es la parte sexual de su matrimonio?
Señora P.: Buena, espero que él diga lo mismo (risas).
Terapeuta: Por lo pronto, sólo me interesa su opinión. ¿Tiene orgasmos?
17
SEÑORA P.: SÍ.

Terapeuta: ¿Siempre?
Señora P.: Bueno, no. No siempre. Pero por lo menos parte de las
veces.
Terapeuta: De tal manera que, en general, ¿usted es bastante feliz en su
matrimonio?
Señora P.: Bien, no podría ser de otra manera.
Terapeuta: ¿Qué quiere decir con eso?
Señora P.: En... Bueno. Quiero decir que de ninguna manera me separaría.
Terapeuta: Pero, ¿no tiene quejas acerca de su matrimonio?
SEÑORA P.: NO.
Terapeuta: ¿Cuántos niños tiene ahora?
Señora P.: Tengo dos. La niña cumplirá tres años el 16 de este mes.
Terapeuta: ¿Le gustan sus niños?
Señora P.: Yo diría que sí.
Terapeuta: ¿Excepto cuando hacen mucho ruido y la ponen nerviosa?
Señora P.: Bueno, eso es natural. Supongo que algunas veces a mi
madre le
sucedía lo mismo si éramos seis. Por supuesto, no siempre estuvimos todos ahí
al mismo tiempo.
TERAPEUTA: ¿SUS niños están bien?
SEÑORA P.: Sí.
17
Esta indicación deja ver la orientación central del registro de una historia conductual Cada detalle
tiene que enfocarse desde el punto de vista del que sufre, porque él es quien requiere del cambio.
Terapeuta: ¿Le gusta vivir en

Richmond?
Señora P.: Más de lo que yo esperaba. Había oído decir que la gente de aquí
no es muy amable, pero he encontrado que sí lo es.
Terapeuta: ¿Hay algo con lo que no esté satisfecha?
Señora P.: Me gustaría tener otra casa. Tuvimos que comprar una casa vieja,
ya que no había nada mejor que rentar o comprar cuando nos mudamos, de
modo que compramos esta casa vieja y todavía requiere de muchas reparaciones.
Terapeuta: ¿Cuál es su religión?
Señora P.: Metodista.
TERAPEUTA: ¿ES SU religión algo importante en su vida?
SEÑORA P.: SÍ lo es.
Terapeuta: ¿En qué forma?
Señora P.: Bueno, pienso que no podría vivir sin ella.
Terapeuta: ¿Invierte mucho tiempo en las actividades de la iglesia?
Señora P.: Oh no, no. No he asistido a ninguna iglesia en Richmond. Sólo
llevamos a los niños a la escuela dominical.
Terapeuta: ¿Le preocupa mucho lo que Dios piensa acerca de lo que usted
está haciendo?
Señora P.: Hago lo mejor que puedo.
Terapeuta: Ya tengo suficiente información. Le voy a proporcionar uno o dos
cuestionarios para que los lleve a su casa como tarea y la próxima vez,
hablaremos del tratamiento. 18 Es probable que iniciemos con una clase especial
de tratamiento denominada desensibilización. Involucra relajación muscular
profunda y otros procedimientos especiales. Es todo por ahora.
Caso 13
Primera entrevista en un caso de ansiedad interpersonal
(Señorita G., 21 años de edad)
Ésta es la transcripción de la primera de dos entrevistas en una demostración
filmada sobre procedimientos básicos en terapia conductual de la neurosis. 19
El lector observará que el terapeuta insiste en definir las fuentes de
estimulación de las reacciones de ansiedad que la paciente registra en ciertas
clases de situaciones sociales. Después de algunos sondeos ini
18
Desde esta primera entrevista, se dio a entender a la paciente que la parte activa de la
terapia empezaría muy pronto. Sin embargo, como se dijo en la pág 76, el tratamiento comenzó
con un entrenamiento en asertividad.
19
Un filme técnicamente excelente y que está formado de segmentos de estas entrevistas,
puede solicitarse a Psychological de Cinema Register, Penn. State University, State Colle- ge, Pa.,
con el título Behavior Therapy Demonstration. Sin embargo, conviene aclarar al lector que, ya que
condensa en unos 35 minutos casi dos horas de entrevista, puede dar una impresión errónea de
superficialidad.
ciales, vuelve a centrarse en la historia de la paciente, pero la interrumpe

repetidas veces para seguir pistas que puedan arrojar luz sobre los estímulos que
provocan la ansiedad. Hacia el final de la entrevista, el terapeuta abandona la
historia incompleta para volver a indagar sobre esos estímulos. Por último, trata
de indagar en qué situaciones pudiera ser apropiada la conducta asertiva
(capítulo 7), pero fue tan grande la ansiedad de la señorita G. ante las
consecuencias de las respuestas asertivas, que resultó inútil cualquier intento de
entrenamiento en esa etapa. Fue preciso desensibilizarla al miedo de ser
observada y la desaprobación de los demás.
Terapeuta: ¿SU nombre es Carol Green? ¿Qué edad tiene?
Señorita G.: 21 años.
Terapeuta: ¿Cuál es su problema?
Señorita G.: Todo el tiempo estoy muy nerviosa.
Terapeuta: ¿Todo el tiempo?
Señorita G.: Sí, todo el tiempo.
20
Terapeuta: ¿Desde cuándo ha estado así?

Señorita G.: Desde que tenía 14 años.
Terapeuta: ¿Puede usted recordar qué fue lo que le produjo ese estado?
Señorita G.: NO, realmente no. Ojalá pudiera recordarlo.
Terapeuta: Pero, ¿no dice usted que antes de los 14 no estaba nerviosa?
Señorita G.: Bueno, sí lo estaba, pero no a éste grado. Recuerdo... cuando
estaba en primaria y tenía que hablar ante mis compañeros en el salón de clases,
me ponía muy nerviosa. No importaba si tenía que leer o responder en clase. Eso
me molestaba.
Terapeuta: Bueno, ésa es una situación especial.
Señorita G.: Sí, pero ahora me sucede todo el tiempo. Cuando salgo de la casa
o cuando cruzo la puerta.
Terapeuta: Bien. Vamos a tratar de poner un poco de orden en todo esto.
Usted dice que en la escuela primaria se ponía nerviosa sólo cuando tenía que
hablar frente a sus compañeros. ¿Sólo en ese caso?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: Y, ¿qué sucedió en secundaria?
Señorita G.: Empeoró. También empezó a ocurrirme cuando salíamos con
muchachos. Esto me ponía muy nerviosa.
Terapeuta: ¿Esto quiere decir que usted se ponía más nerviosa en el salón de
clase?
Señorita G: Cuando tenía que hablar en el salón de clases o hacer
20
Es importante establecer la presencia o ausencia de una ansiedad continua. Ésta puede
tener muchas causas. Las más comunes son los conflictos sin resolver, la anticipación de posibles
catástrofes y la ansiedad difusa (véase el capítulo 11). Posteriormente, resultó que no era cierto lo
que decía la señorita G. acerca de su ansiedad continua.
algo parecido, la preocupación no me dejaba dormir durante toda la noche.

Terapeuta G.: ¿También dijo que se ponía nerviosa cuando salía con
muchachos?
Señorita G.: Sí. Usted sabe... tenía miedo, sobre todo si tenía cita con un
desconocido. Esto me preocupaba tremendamente.
Terapeuta: En cierta forma, ¿no es eso natural?
21
Señorita G.: Supongo que sí, pero no al extremo al que yo llegaba.

Terapeuta: ¿Qué sucedía cuando salía con un conocido?
Señorita G.: Bueno, después de un rato me calmaba un poco, pero todavía
estaba nerviosa.
Terapeuta: ¿Y cuando salía con sus amigas?
Señorita G.: No me ponía tan nerviosa, pero siempre quedaba algo.
Terapeuta: ¿Hubo otras situaciones en que también mostrara ese nerviosismo
durante la secundaria?
Señorita G.: Nof no me acuerdo de otra. Sólo que cuando salía fuera de casa
todo me molestaba.
Terapeuta: ¿Todo? ¿Cómo qué?
Señorita G.: Bueno, usted sabe. Tenía miedo a resolver exámenes y cosas
como hablar en clase, como le dije antes. El solo hecho de estar con gente me
daba miedo.
Terapeuta: ¿Con cualquier gente?
Señorita G.: Sí, pero me molestaba más si era gente desconocida. 22
Terapeuta: ¿Y durante las vacaciones?
Señorita G.: ¿Vacaciones? No entiendo qué quiere decir.
Terapeuta: Bueno, lo que quiero decir es que había pruebas o cosas parecidas
en la escuela, pero durante las vacaciones, no había pruebas. ¿También le ponía
nerviosa tener que salir de su casa?
Señorita G.: Un poco, pero no tanto. Porque no pensaba en eso.
23
Terapeuta: ¿En qué año se graduó en la secundaria?

Señorita G.: En 1963.
Terapeuta: Y, ¿qué hizo entonces?
Señorita G.: Fui a otra escuela y me convertí en técnica.
Terapeuta: ¿Qué clase de técnica?
Señorita G.: Técnica en rayos X.
Terapeuta: ¿Le gusta ese trabajo?
Señorita G.: Realmente no. Sólo que no sabía qué otra cosa hacer. Pensé que
sería interesante y la única razón por la que me metí en eso fue porque pensé que
sería interesante. Pero una vez que estuve ahí, me ponía muy nerviosa con todo.
Temía estar cerca de los pacientes.
Terapeuta: ¿Los pacientes le provocaban temor?
Señorita G.: Sí, sobre todo los enfermos. Temía que les pudiera pasar algo.
21
Esto implica que su reacción do estaba tan "fuera de lo normal".
22
Esto nos dice que la ansiedad interpersonal variaba directamente con lo extraño de las personas.
23
La amenaza de la escuela incrementaba el nivel de ansiedad.
24
He aquí una fuente de ansiedad de índole muy diferente.
Terapeuta: ¿Temía que les pasara algo?

Señorita G.: Sí, que fueran a tener un ataque o algo parecido. 24
Terapeuta:
¿Alguna vez sucedió eso?
Señorita G.: No, en realidad, no.
Terapeuta: Bien, ¿hace cinco años que usted se hizo técnica? Señorita G.: Más
bien, cerca de cuatro.
Terapeuta: Durante esos cuatro años, ¿su ansiedad ha aumentado, disminuido
o permanecido al mismo nivel?
Señorita G.: Definitivamente ha aumentado. Terapeuta: ¿El aumento de su
25
nerviosismo ha sido gradual? Señorita G.: Sí.

Terapeuta: ¿Durante todo ese tiempo?
Señorita G.: Sí. Mi boca se estira todo el tiempo.
Terapeuta: Ya veo. ¿Hay algo en especial que la ponga nerviosa hoy? Señorita
G.: ¿Algo en especial?
Terapeuta: Bueno, vamos a empezar considerando su situación de trabajo.
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: Usted dijo que los pacientes enfermos la ponen más nerviosa.
Señorita G.: También mi jefe. Él me pone extremadamente nerviosa. Le tengo
miedo.
Terapeuta: ¿Por qué? ¿Es muy estricto?
Señorita G: Sí. Él da esa impresión.
Terapeuta: ¿Qué hace? ¿Grita o hace algo por el estilo?
Señorita G.: A mí no me grita. Pero tengo miedo de que eso pueda ocurrir.
Terapeuta: ¿Teme a las enfermeras?
Señorita G.: NO, en realidad, no. No tengo mucho contacto con ellas.
Terapeuta: Y, ¿qué otra cosa le provoca temor?
Señorita G.: Los hombres. „
TERAPEUTA: ¿LOS hombres?
Señorita G.: Sí. Salir con ellos.
Terapeuta: ¿Qué pasa con los hombres a los que trata cuando está trabajando,
como los estudiantes de medicina?.
Señorita G.: Ellos también me provocan miedo. Así es.
Terapeuta: Le provocan miedo, ¿cómo?
Señorita G.: Tengo miedo... no sé . . . No les tengo miedo a ellos sino a
cómo yo voy a a c t u a r . . . a que mi nerviosismo se note. Pienso mucho en eso.
Terapeuta: Bien, en... ¿Sería correcto decir que, de alguna forma, usted teme a
que la observen? 26
25
Esta aseveración hace importante explorar las direcciones en las que se ha esparcido la
reactividad.
26
El ser observado por la gente implica un mayor contacto que el no serlo.
Señorita G.: Sí. Pienso que todo el mundo me está viendo siempre.
Terapeuta: Bien. Eso es en el trabajo. ¿Qué circunstancias le provocan temor
fuera del trabajo?
Señorita G.: El solo hecho de salir. Siento temor, ya sabe usted, de que otros
vean cómo soy. Temo recoger cualquier cosa. Porque si me ven, me voy a
estremecer y mi boca se va a estirar. Temo ver a la gente directamente a los ojos.
27
Terapeuta: ¿Teme que quien la acompañe la vea a los ojos o teme lo mismo
de cualquier gente?
Señorita G.: De cualquier gente.
Terapeuta: ¿El ver a una persona cara a cara incrementa su nerviosismo?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: Suponga que va caminando por la calle y que hay gente que espera
el autobús sentada en una banca. Algunas de esas personas parecen estar
mirando hacia el otro lado de la calle. ¿Estaría usted consciente de su presencia?
Señorita G.: Sí. Absolutamente.
Terapeuta: ¿Aunque aquellas personas no estuvieran fijando la vista en usted?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: Ahora, vamos a suponer que podemos retirar a toda la gente.
Vamos a suponer que usted va caminando sola, digamos, en un parque, y que no
hay nadie ahí. ¿Se sentiría usted perfectamente a sus anchas?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: Debo estar completamente seguro de esto. 28
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: Si usted está sola, ¿se siente tranquila y confortable?
Señorita G.: Sí. Sí me siento así. Tal como me siento en casa: me siento bien.
Terapeuta: ¿Esto significa que hay gente que puede verla sin que le moleste?
Señorita G.: Sí, a veces, pero no sé cuándo ocurre eso.
Terapeuta: Bien, ¿le molesta que su madre la vea?
Señorita G.: NO. NO me molesta que me vea.
Terapeuta: ¿SU madre puede verla tanto como ella quiera?
Señorita G.: Sí. Parece un poco tonto, p e ro. . .
Terapeuta: Esto no tiene nada de tonto. 29 Así es como ocurren las cosas.
Señorita G.: Lo sé.
27
Esta situación aumenta el efecto del estímulo de ser observado.
28
Muchas pacientes equiparan inicialmente una ligera molestia con estar perfectamente
tranquilos.
29
Las reacciones de la paciente son hechos. No hay nada en ella que esté "equivocado" o que sea
"estúpido".
Terapeuta: ¿Quién más puede mirarla sin que se sienta alterada?

Señorita G.: Toda mi familia.
Terapeuta: ¿Quiénes forman su familia?
Señorita G.: Mi padre, mi madre, mi hermana y mi abuela.
Terapeuta: Además de ellos, ¿hay personas que pueden mirarla sin que se
sienta alterada?
Señorita G.: NO.
Terapeuta: Y, ¿qué ocurriría con un niño muy pequeño?
Señorita G.: NO. Eso no me alteraría. Una persona senil tampoco me alteraría.
Terapeuta: Y, ¿si fuera un niño de cuatro años?
Señorita G.: Tampoco.
Terapeuta: ¿De seis?
SEÑORITA G.: NO.
Terapeuta: ¿De ocho?
SEÑORITA G.: NO. Sólo cuando son más grandes, me ponen nerviosa.
Terapeuta: ¿De 12 años?
Señorita G.: Alrededor de esa edad.
Terapeuta: ¿Cuando tienen esa edad, sus miradas empiezan a molestarla?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: Mm... Eh... Supongo que un muchacho de 12 años no sería tan
molesto como uno de 18.
Señorita G.: Así es.
Terapeuta: Volvamos a la calle en la que usted caminaba e imaginemos que
hay tres personas sentadas en la banca del otro lado de la calle. ¿Haría una
diferencia el que fueran tres hombres o tres mujeres?
Señorita G.: NO, no la haría. Me sentiría peor si fuera alguien muy guapo.
Terapeuta: Cuando usted lo ve, ¿aunque él no la esté mirando?
Señorita G.: Sí, correcto.
30
Terapeuta: Si usted va al cine y ve a un actor de cine muy guapo, ¿se altera?

SEÑORITA G.: NO, realmente no, porque yo sé que no me está mirando.
Terapeuta: Y, ¿si fuera un actor muy guapo en una escena teatral?
Señorita G.: Sí. Eso sí me molestaría.
Terapeuta: ¿Aunque él no la estuviera mirando?
Señorita G.: Mmm... Sólo que estuviera muy oscuro y no pudiera verme.
Terapeuta: Además de verla, ¿qué otras cosas puede hacer la gente para que
usted se ponga nerviosa? Yo creo que usted ya ha mencionado
30
A primera vista, ésta es una excepción a su regla. Pero a partir de las indicaciones ob-
tenidas en conversaciones posteriores, es claro que ella estaba reaccionando con anticipación a una
posible mirada de una figura con gran potencial de provocación de ansiedad.
90 CAP. 5 . ANÁLISIS CONDUCTUAL
una cosa: el que puedan estarla criticando. ¿Teme que su jefe la critique?
Señorita G.: Cualquier crítica me altera, aunque esté segura de que estoy en lo
correcto. Yo no puedo responder y decirle a "X" que estoy en lo correcto.
Simplemente me altero y siento que voy a llorar. 31
Terapeuta: ¿Hay algo más que pueda hacer la gente para que se sienta
molesta?
Señorita G.: Bueno, simplemente que me digan que estoy equivocada. Si
estoy en lo correcto o estoy equivocada. Me molesta. Realmente me saca de
quicio.
Terapeuta: Ésa es una forma de crítica, ¿y si la gente la alaba?
Señorita G.: Esto me hace sentir bien.
Terapeuta: Esto la hace sentirse bien. Correcto. ¿Quién es más grande, ¿usted
o su hermana? 32
Señorita G.: YO.
Terapeuta: ¿Cuántos años le lleva?
Señorita G.: Tres años.
Terapeuta: ¿Cómo es su padre?
Señorita G.: Es tranquilo, pero tanto
él como mi madre son más bien
nerviosos. Mi hermana también. Toda la familia lo es.
TERAPEUTA: ¿SU padre era bueno con usted cuando era pequeña?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: ¿Y su madre?
Señorita G.: Sí. Ella era la fuerte. Yo soy más parecida a mi padre y mi
hermana a mi madre.
Terapeuta: ¿En qué sentido era su madre más fuerte?
Señorita G.: B uen o . . . las cosas no la molestan tanto como a mi padre o a mí.
Por lo menos eso aparenta. Ella es la que toma las
decisiones.
Terapeuta: ¿A qué se dedica su padre?
Señorita G.: Vende seguros.
Terapeuta: ¿Alguno de sus padres la castigó cuando era pequeña?
Señorita G.: Me golpearon algunas veces. Fue mi madre. Mi padre rara vez lo
hizo.
Terapeuta: ¿Su madre la golpeaba a menudo?
Señorita G.: NO. A menudo, no.
Terapeuta: Bien, ¿hacía otra cosa para disciplinarla?
Señorita G.: NO. ESO era todo. Ella platicaba conmigo.
Terapeuta: ¿Siente usted que sus padres la castigaron de manera irracional?
Señorita G.: A veces lo he pensado.
Terapeuta: ¿Hubo otros adultos que desempeñaran un papel importante en su
vida infantil, como abuelas, tías o nodrizas?
Señorita G.: Sí, mi abuela. Todavía vive con nosotros.
Terapeuta: Está bien. Vamos a ver. Dígame algo acerca de ella. ¿Qué clase de
persona es?
31
Otra fuente importante de ansiedad.
32
Empieza el interrogatorio acerca de los antecedentes generales de la paciente.
Señorita G.: Ella es muy buena conmigo. Soy su primera nieta y me presta
más atención a mí que a mi hermana. Pero no entiende muchas cosas, ya que no
nació en América ni tuvo educación.
Terapeuta: ¿Cómo se lleva con su hermana?
Señorita G.: Antes, peleábamos muchísimo, pero últimamente nos llevamos
mejor, aunque no somos amigas. Porque ella es completamente diferente de mí.
Terapeuta: ¿Cómo es ella?
Señorita G.: Es más parlanchína que yo, más sociable. Yo soy más tranquila.
Terapeuta: Carol, ¿fue a la escuela de Filadelfia?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: ¿Le gustó la escuela?
Señorita G.: NO. En realidad no.
Terapeuta: ¿Qué fue lo que no le gustó?
Señorita G.: Tenía miedo de hablar ante mis compañeros. 33
Terapeuta: Bien. ¿Eso fue todo?

Señorita G.: Sí.
Terapeuta: ¿Qué resultados obtuvo?
Señorita G.: Obtuve un promedio de 8.
Terapeuta: ¿Practicó algún deporte?
Señorita G.: No. 7
TERAPEUTA: ¿TUVO amigos?
Señorita G.: Sí, tuve muchos amigos.
Terapeuta: ¿Amigos íntimos?
Señorita G.: Sí, tuve una en particular.
Terapeuta: Usted me dijo que no le gusta ser técnica en rayos X. ¿Qué le
gustaría ser?
Señorita G.: Me gustaría ser maestra de párvulos. Me gusta estar con los
niños.
Terapeuta: Aparte de su miedo a hablar en público, ¿tuvo usted algún otro
miedo cuando era pequeña?
Señorita G.: NO.
Terapeuta: ¿Tal vez a los insectos, a la oscuridad...?
Señorita G.: Temía bañarme, porque tenía claustrofobia. 34
Terapeuta: ¿Cuándo fue eso?
Señorita G.: Cuando tenía 12 o 13 años. Tenía miedo de quedar atrapada.
Alguna vez, alguien me encerró en un armario y no pude soportarlo. Quedé
aterrada.
Terapeuta: ¿Qué edad tenía cuando ocurrió eso?
Señorita G.: Realmente no recuerdo. Supongo que 10 u 11 años.
Terapeuta: ¿Desapareció ese miedo después de los 12 años?
33
Esto apareció antes y ya fue explorado, aunque posteriormente se
34
De nuevo la insistencia del terapeuta produjo aquí algunos frutos.
Señorita G.: Bueno, todavía tengo miedo de que alguien me encierre en un

armario, pero ya no temo bañarme.
Terapeuta: ¿Le gusta subirse a los ascensores?
Señorita G.: Antes les tenía miedo. Ahora ya no.
35
Terapeuta: ¿No tiene problema con los ascensores?

Señorita G.: NO. Puedo abordarlos sin problemas.
Terapeuta: ¿Recuerda alguna experiencia en particular que haya sucedido en
la escuela, y que estuviera relacionada con su miedo a hablar en clase?
Señorita G.: Sí. Cuando estaba en sexto año, tuve que leer algo frente al grupo.
En el momento en que sostenía el papel empecé a temblar y la maestra me dijo:
"¿Qué pasa? " No pude seguir leyendo. 36 A partir de esa ocasión cuando tenía
que leer algo, lo ponía sobre el escritorio y me quedaba mirándolo. Todavía me
produce nerviosismo.
Terapeuta: ¿Estaba nerviosa antes de que la maestra la interrumpiese?
SEÑORITA G.: Sí.
Terapeuta: Y, ¿se puso más nerviosa después?
SEÑORITA G.: Sí.
Terapeuta: Déjeme preguntarle cómo reaccionaría ante algunas situaciones
cotidianas. 37 Supongamos que está formada en una fila y que alguien llega y
toma el lugar que está enfrente al de usted, ¿cómo se sentiría y qué haría?
Señorita G.: NO haría nada, pero me sentiría como si estuviera a punto de explotar, al
pensar que era una acción incorrecta.
Terapeuta: SÍ. ES cierto que sería incorrecto.
Señorita G.: Pero no podría decir nada. No tendría agallas para decir nada.
Terapeuta: ¿Ocurriría lo mismo ante cualquier situación como ésta?
Señorita G.: Sí. Hay un cojo que aborda el mismo autobús que yo. Para abrirse
paso, empuja y se mete entre la gente, pero nadie le dice nada y eso sí que me
molesta porque nadie le reclama. Nadie le dice ni una palabra.
Terapeuta: Bien, ¿y por qué no le diría usted nada?
Señorita G: Me daría miedo. Tal vez tenga un carácter fuerte.
Terapeuta: Bien. ¿Y si no fuera él? ¿Qué haría si estuviera formada en una fila
de la taquilla de la Academia de Música y alguien que usted no conoce tomara
sin su autorización el lugar que está frente a usted?
35
Muchos miedos de la infancia se resuelven con experiencias de la vida. La señorita G.
todavía mostraba, rasgos de claustrofobia ante los armarios, pero no había evidencia de que esto se
relacionara con su situación actual.
36
Éste parece ser un acontecimiento condicionante crítico. El temblor de las manos sugiere la
existencia previa de un condicionamiento de ansiedad, pero puesto que aparentemente no había
ocurrido antes de esa situación, es probable que se debiera a alguna causa fisiológica como la
hipoglucemia.
37
Las respuestas a estas preguntas dejan ver ansiedades interpersonales que requieren
entrenamiento en asertividad (véase el capítulo 7).
Señorita G.: Probablemente no haría nada.

Terapeuta: ¿Por qué no?
Señorita G.: Simplemente por miedo. Tengo miedo de abrir la boca.
Terapeuta: ¿Tiene esto que ver con la idea de que si dijera algo la gente se le
quedaría mirando?
Señorita G.: Tal vez...
Terapeuta: Eh... Déjeme hacerle la pregunta de otra forma. Quiero que piense
cuidadosamente su respuesta. Supongamos que a usted no le importara que la
gente la viera. ¿Diría usted algo?
Señorita G.: Realmente, no sé. Simplemente no me sale. Las palabras no salen
de mi boca.
Terapeuta: Bueno. Usted se da cuenta de que si alguien se coloca en un lugar
de la fila que no le corresponde, está haciendo algo incorrecto. Una de las cosas
que usted va a aprender durante su tratamiento es a emprender acciones ante esa
clase de cosas. Acciones que le permitan defenderse e impedir que la gente haga
cosas incorrectas.
Señorita G.: ¿Cómo se hace eso?
Terapeuta: Esencialmente, requiere la expresión correcta de la molestia que
siente. 38 Es muy difícil al principio, pero si usted hace un esfuerzo especial, se
dará cuenta de que, poco a poco, será más fácil lograrlo.
Señorita G.: He tratado de hacerlo, pero no puedo. Cuando estoy en la
situación, simplemente las palabras no salen de mi boca y empiezo a
tartamudear. ^
Terapeuta: Bien. Le voy a ayudar. Cada vez que usted vuelva, le voy a
preguntar: "Carol, desde nuestra última entrevista, ¿hubo alguna situación ante la
que no pudiera expresarse? " Tal vez me conteste afirmativamente. Yo le
preguntaré sobre lo que intentó hacer en esa situación y juntos ensayaremos lo
que usted debió haber dicho o hecho. Por ahora, me doy cuenta de lo difícil que
es para usted manejar situaciones en las que es el centro de atención. Si usted le
dice a alguien que ocupe el lugar que le corresponde al final de la fila, esa
persona la mirará y otros también lo harán. Eso hace las cosas más difíciles para
usted. 39
Señorita G.: Así es.
Terapeuta: Una de las cosas que tendremos que hacer es vencer el miedo que
usted tiene a que la miren. Para lograrlo, es indispensable que sepamos más
acerca de él. Para eso, vamos a usar como situación básica la que hemos
mencionado anteriormente: el ser observada desde una banca al otro lado de la
calle. 40 ¿Hace diferencia para usted el ancho de la calle?
Señorita G.: SÍ. Si estuvieran muy cerca de mí, me sentiría peor.
Terapeuta: Ya veo. Ahora, sería muy útil para mí tener una idea
38
Un principio básico del entrenamiento en asertividad.
39
La reacción ante la mirada de los demás impide, por lo pronto, el inicio del entrenamiento de
asertividad.
40
Lo que sigue es el inicio de la construcción de una jerarquía (véase el capítulo 8).
cuantitativa del miedo que siente. Una manera de hacerlo sería pedirle que me
dijera cuál piensa que es el mayor miedo que ha tenido en su vida y le asigne 100
puntos, y que piense en un estado de absoluta calma, como cuando está en su
casa, y que le asigne 0 puntos. Ahora, considere que la calle es muy ancha, de
casi 30 metros de anchura, y que sólo hay una persona sentada en la banca. ¿Qué
tanta ansiedad sentiría? ¿5, 20, 50 o cuánto?
Señorita G.: Supongo que cerca de 50.
Terapeuta: Ahora, ¿si la calle fuera dos veces más ancha y sólo hubiera una
persona en la banca?
Señorita G.: Supongo que 25.
Terapeuta: Y si hubiera dos personas, ¿también sería 25?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: ¿No importaría el número de personas que hubiera?
Señorita G.: Si fuera un grupo, sería peor.
Terapeuta: Supongamos que usted está parada en un lado de un estadio de
fútbol y que, a 60 metros del otro lado de la cancha, hay un hombre sentado;
¿Qué tanta ansiedad le causaría?
Señorita G.: Alrededor de 25.
Terapeuta: Y si en lugar de un hombre, ¿es un muchacho de 12 años?
Señorita G.: No sería tanta. Tal vez 5 o 10.
Terapeuta: Si fuera un muchacho de 15 años, ¿estaría entre 10 y 25?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: Vamos a usar esa información para su tratamiento. Pero primero
tengo que prepararla. Su problema, como usted sabe, es que siente ansiedad
cuando no debería sentirla. Para combatir esa ansiedad vamos a hacer uso de
emociones que puedan contrarrestarla. Una emoción muy conveniente es la
calma que produce la relajación muscular. Probablemente nunca haya aprendido
a relajar sus músculos. ¿Lo aprendió alguna vez?
Señorita G.: No.
Terapeuta: La próxima vez le demostraré cómo se hace.
En la primera de las dos entrevistas anteriores, vimos que el miedo de una

mujer a los cuchillos respondía a una insatisfacción interpersonal, que debía
tratarse inicialmente mediante entrenamiento en asertividad y no a través de la
desensibilización sistemática que, a primera vista, pareció la más adecuada. En el
segundo caso, un miedo a las relaciones sociales debía tratarse a través de la
desensibilización al escrutinio social. Ambos casos son relativamente simples,
pero sin los detalles que proporcionaron las entrevistas iniciales, el tratamiento
bien pudo haberse orientado en una dirección inadecuada.
Estos casos fueron seleccionados como demostraciones de entrevistas
iniciales porque las direcciones que debía tomar la terapia parecían difíciles en
ambos casos. La regla es que siempre cuesta trabajo elegir el camino que ha de
tomar la terapia. Algunas veces, se requiere de una
docena de sesiones, o tal vez más, para desenredar la maraña de las reacciones
del paciente. Otras veces, a medida que avanza la terapia, la información
obtenida obliga a cambiar la estrategia terapéutica. Esta información puede
surgir de las experiencias cotidianas del paciente o de las observaciones que hace
el terapeuta sobre los resultados de las medidas aplicadas. Los siguientes casos
ilustran este punto.
Caso 15*
Durante los últimos dos años, el señor D., un abogado de 44 años de edad,
había tenido dificultades para lograr mantener una erección, aun cuando durante
los 12 años anteriores, sus relaciones sexuales con su esposa, que no ha dejado
de atraerle, fueron excelentes. El tratamiento inicial se basó en la información
que él proporcionó sobre los primeros incidentes, que ocurrieron durante una
etapa en la que él había estado extraordinariamente cansado. Intenté tratarlo por
medio de un método de aproximaciones graduales in vivo que describo en el
capítulo 10. Al principio pareció mejorar, pero después de varias semanas su
ejecución sexual era totalmente errática. Tenía un sentimiento exasperante de in-
certidumbre con respecto a su capacidad para hacer el amor.
Esto me llevó a examinar su relación con su esposa más detenidamente, y
descubrí que ella había estado sometida en el matrimonio durante diez años,
situación ésta que la tenía insatisfecha. Dos años antes de que empezaran las
dificultades sexuales de su marido, consultó un terapeuta que la exhortó a actuar
por su cuenta, dejando de ser un apéndice de su esposo. Después de algunos
meses, empezó a rebelarse de diferentes maneras. Por ejemplo, se negó a
preparar y a participar en las frecuentes fiestas que él tenía que ofrecer por
motivos profesionales. Esta resistencia le produjo a él un sentimiento de rechazo
y abandono y ese sentimiento era el que interfería con sus respuestas eróticas y
entorpecía su funcionamiento sexual. (El tratamiento subsecuente de este pa-
ciente se describe en el caso 32. )
Caso 16
La señorita E. era una mujer atractiva dé 33 años de edad, que trabajaba en
el campo de la sociología. Llegó a tratamiento por su incapacidad para lograr un
compromiso marital a pesar de muchas oportunidades y de un número
considerable de relaciones intensas y prolongadas. El análisis conductual inicial,
aunque reveló algunas ansiedades sociales inadaptables, parecía indicar la
existencia de la limitación que generalmente subyace a este tipo de problemas: el
miedo a ser limitada por los demás (que a menudo está entremezclado con la
claustrofobia).
Sin embargo, cuando las pruebas de esta hipótesis no dieron resulta
* El original en inglés omite el caso número 14.

96 CAP. 5.
do, empecé a revisar con detalle su vida amorosa desde la infancia. Descubrí que
sus padres le habían creado un miedo muy grande a hacer mal las cosas y que su
evitación del matrimonio estaba relacionada con ese temor de una forma bastante
complicada. Al examinar las relaciones de la señorita E. con los hombres me di
cuenta de que lo que obstaculizaba sus relaciones permanentemente era el miedo
a desilusionar a su compañero. Su incapacidad en aspectos sociales y su
evitación del matrimonio eran el mismo problema. El que el mero hecho de
negarse a prestar un abrigo produjera una leve molestia o decepción en quien se
lo pedía, hacía que la señorita E. sintiera un poco de ansiedad. Ese miedo era
íntimo si se le comparaba con el terror que ella sentiría si llegaba a decepcionar a
su pareja en una relación amorosa importante. Si se topaba con un hombre al que
pudiera ver como su compañero para toda la vida, ella se decía: "Realmente no
puedo tener la certeza, que sea él... tendría que pensarlo, pero eso lo
decepcionaría... "
Para el tratamiento, apliqué la desensibilización a una jerarquía de
situaciones en las que la señorita E. decepcionaba a otras personas, empezando
con algunas instancias de rechazo social. Con respecto a sus relaciones con
prospectos para el matrimonio, la fuerza del miedo dependía de dos factores: qué
tanto el hombre amara a la señorita E., y cuánto había durado la relación.
Posteriormente, se determinó que el segundo factor era el que determinaba qué
tanto ella se sentía comprometida con él y, en consecuencia, qué tanto la alteraba
la perspectiva de decepcionarlo. Después de 16 sesiones de tratamiento se habían
resuelto todas las áreas conocidas de ansiedad inútil y la terapia se dio por
terminada.
Un año más tarde, ella informó que estaba casi completamente libre de sus
ansiedades. Había desarrollado una relación muy satisfactoria con un hombre y
pensaban casarse después de resolver algunos problemas financieros. Había
dejado de temer a los compromisos que pudieran llevarla al matrimonio (para
una explicación completa de este caso, véase Wolpe, 1976, págs. 199 y
siguientes).
Caso 17
La señorita Y., una estudiante de psicología de 21 años de edad, se quejaba
de un miedo a las arañas que le había durado toda su vida. Ella buscó tratamiento
debido a que el problema se había acrecentado de manera severa en los últimos
meses. Cuanto más grande fuera la araña, mayor era el miedo. Por lo menos una
vez a la semana tenía pesadillas con arañas que, por ejemplo, le caían encima o
le rodeaban en una playa.
La señorita Y. a menudo sentía que traía una araña encima, aunque no fuera
cierto. Ningún otro ser viviente la afectaba de esta manera. Se había casado dos
años atrás y durante los cinco desgraciados meses de su matrimonio, sus
pesadillas habían cesado. Reaparecieron cuando volvió a la casa de sus padres.
El significado de estos hechos no era muy claro, por lo que decidí
usar la desensibilización sistemática para tratar la fobia a las arañas, junto con
una serie de ansiedades sociales.
Semanas más tarde, descubrí que el miedo a las arañas y las pesadillas se
debían a la disciplina que le imponía su madre. Lo que, finalmente, solucionó el
miedo a las arañas no fue la desensibilización, sino la solución al miedo de
rebelarse contra su madre, el cual traté mediante una combinación de
entrenamiento en asertividad y desensibilización sistemática. El que las arañas,
en cierto sentido, hubieran llegado a igualarse con la madre, quedó demostrado
por el hecho de que sus sueños con arañas y la persona de su madre le
despertaban los mismos sentimientos. La relación se confirmó cuando la
desaparición del miedo central eliminó el periférico (simbólico).
La ocasional ocurrencia de tal simbolismo no justifica la interpretación de

los sueños ni es fundamento para incorporar las prácticas psi- coanalíticas a la
terapia conductual, como lo han sugerido Feather y Rhoads (1972). Estos autores
informan sobre algunos casos en los que, como el de la señorita Y., la fuente
verdadera de los trastornos no es la queja principal. En uno de estos casos se
encontró que el miedo de una señora a las cucarachas era la expresión de
tensiones maritales muy severas. No hay nada psicoanalítico en esto y, de hecho,
en las intervenciones terapéuticas apropiadas de Feather y Rhoads, no se
aplicaron procedimientos psicoanalíticos.
6. Procedimientos
terapéuticos
cognoscitivos
La base conductual de la cognición se discutió en el capítulo 2. Hay

respuestas cognoscitivas entremezcladas prácticamente en todas las actividades
humanas y, por lo tanto, lo están en la psicoterapia. El paciente se da cuenta de
la presencia del terapeuta y puede pensar acerca de él: es el hombre que me
puede ayudar. Se percata del mobiliario y de la decoración del consultorio,
percibe los gestos y las palabras del terapeuta y le responde con movimientos,
emociones y palabras. Si se ha dicho poco acerca de estas reacciones naturales
en los primeros escritos de los terapeutas conductuales, ha sido porque parecía
tan superfluo como decir que se usó una jeringa cuando se aplicó una inyección.
Menciono esto para demostrar que hay imprecisión en el alegato de los
cognoscitivistas (por ejemplo, Beck, 1976) cuando dicen que los terapeutas
conductuales tratan de hacer a un lado la cognición (véase a continuación).
Pero además de la presencia de la cognición en la situación de entrevista,
porque es parte de la interacción humana en general, los procedimientos
cognoscitivos siempre han estado a disposición de la terapia conductual como
asunto de sentido común. Para empezar, está la obtención y la organización de la
información, descrita en el capítulo 5, y Luego está la rutina de preparar al
paciente para los procedimientos específicos de la terapia conductual.
El terapeuta conductual siempre ha estado consciente de que muchos
problemas humanos se deben a información equívoca o errores de juicio (véase
el capítulo 3). Por esa razón, han tomado medidas cognoscitivas apropiadas
(Wolpe, 1954, 1958). Esto significa principalmente corregir falsas concepciones,
pero existen otras técnicas de terapia conductual que pretenden cambiar
directamente los hábitos cognoscitivos; por ejemplo, la técnica de Taylor (1959)
para detener el pensamiento, y los procedimientos de condicionamiento
implícitos de Cautela (1967) y Homme (1965). Todos éstos se desarrollaron con
base en principios de condicionamiento y a sabiendas de que las cogniciones son
una clase especial de conducta.
98
99
PREPARACIÓN DEL PACIENTE

PARA LA TERAPIA CONDUCTUAL
Para iniciar al paciente en las prácticas de la terapia conductual, desde el

principio debe destacarse el papel central del miedo (la ansiedad) en la neurosis.
La mayoría de los pacientes están conscientes de que el miedo los paraliza, pero
no muchos reconocen que ésta es la esencia de sus reacciones alteradas (como se
demuestra en el cuadro 1. 1), ni la mayoría puede aceptarlo cuando el terapeuta
se lo dice. Los rasgos distintivos de los miedos neuróticos se destacan en las
siguientes líneas:
Usted sabe que su problema es tener demasiado miedo. Ésta es una reacción
normal en la vida cualquiera cuando aparece una amenaza real, como por ejemplo
el caminar soló y desarmado por la noche en un vecindario poco seguro, saber que
la compañía en donde uno trabaja va a despedir personal o encontrarse con una
serpiente venenosa. Es un asunto completamente diferente cuando el miedo surge
ante situaciones que no contienen una amenaza real, como ver que alguien recibe
una inyección, entrar en un salón dónde hay mucha gente o conducir un automóvil,
aunque cada quien puede enumerar sus propios ejemplos. Tener miedo en tales
situaciones es obviamente inapropiado, y esto es lo que llamamos miedo
neurótico. La tarea de la terapia es quitarle a los estímulos o a las situaciones la
ansiedad que provocan.
Vamos a considerar cómo es que se originan los miedos neuróticos. El proceso
es parecido a lo que indicaría el sentido común. Una reacción severa de miedo se
genera en presencia de estímulos audibles o visibles con los que queda
relacionada. Como resultado de ello, esos estímulos audibles o visibles generan la
reacción automáticamente en cualquier circunstancia. Por ejemplo, un teniente
estadounidense paró por el infierno de una situación de muchos explosivos en
Vietnam. Unas semanas después, ya de regreso a Estados Unidos, cuando su esposa
y él iban caminando a una boda en la ciudad de Nueva York, un vehícu
lo se quemó cerca de ellos. El reaccionó con un pánico instantáneo, "rodó hacia el
vehículo más cercano y se arrastró hacia la cuneta'’.
Usted adquirió sus propios miedos de una forma parecida, en ocasión de
experiencias poco placenteras con las que se enfrentó en su vida. Las emociones
desagradables han quedado condicionadas o conectadas a aquellos aspectos de la
situación que, en ese momento, le impresionaron. Esto significa que experiencias
similares subsecuentes han llevado a la aparición de estos mismos sentimientos
poco placenteros. Ahora, debido a que esto ocurrió como resultado de un proceso
de aprendizaje, es posible eliminar las reacciones por medio de la aplicación de
principios de aprendizaje. Si, como en el caso del teniente de Vietnam, sus miedos
son hábitos emocionales automáticos, tendremos que usar otras emociones para
romper dichos hábitos. Si sus hábitos se deben a información incorrecta, le
proporcionaremos la información veraz.
No es posible eliminar la ansiedad relacionada con una situación que el
paciente cree —no importa qué tan equivocado esté— que involucra un daño
real. No importa a cuántas sesiones de desensibilización asista una persona, no se
logrará que toque una serpiente que él cree puede ser venenosa. Las
aprehensiones basadas en información distorsionada o en falta de información,
son muy comunes en la hipocondría. Un pa
loo CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
ciente que tiene dolor recurrente en el pecho debe convencerse de que no tiene
un problema cardiaco si, en realidad, no lo tiene Si, como vimos en el caso 9,
además del dolor, hay un miedo condicionado a los síntomas, la
desensibilización sólo podrá ser efectiva después de que el paciente haya dado
cuenta de la falta completa de significado de sus síntomas.
IDENTIFICACIÓN DE MIEDOS BASADOS

EN FALTA DE INFORMACIÓN
Por lo general, es bastante fácil decidir si un miedo o una familia de miedos

proviene de un condicionamiento clásico o de una falta de información, pero hay
casos en que es una tarea ardua que requiere que el terapeuta sea muy perceptivo.
Esta facultad sólo la proporciona la experiencia.
Sin embargo, Lande (1981) ha demostrado que es posible construir
inventarios extraordinariamente útiles para los terapeutas sin experiencia. Sus
ejemplos provienen de dos áreas en las que puede haber bases cognoscitivas o de
condicionamiento clásico: miedo a los espacios cerrados y miedo a sensaciones
ominosas. Los pacientes reciben una lista de estímulos y contestan a ciertas
preguntas sobre una escala de 5 puntos (donde cero significa "absolutamente
nada", y 4, "muchísimo" o "casi siempre"). Las preguntas son:
1- ¿Qué tan ansioso, molesto o atemorizado se siente, ya sea mientras está en la

situación o cuando usted piensa que va a entrar en ella?
2. ¿Qué tan a menudo se dice a sí mismo que la situación es físicamente
peligrosa, mientras está en ella o cuando piensa en ella?
3. ¿Hasta qué punto cree realmente que la situación representa un peligro real?
Algunos ejemplos para la categoría de los espacios cerrados son:

1. Quedar atrapado en un ascensor.
2. Quedar atrapado en el tren subterráneo.
3. Estar encerrado en una habitación pequeña.
4. Estar encerrado en un cuarto con mucha gente.
5. Estar encerrado en un armario.
6. Volar en avión.
7. Utilizar una mascarilla de oxígeno.
Algunos ejemplos de situaciones ominosas son:

1. Sensación de girar sobre uno mismo.
2. Un ataque de pánico.
3. Sensaciones punzantes en la piel.
PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 101
4. Sensación de irrealidad.
5. Sensación de vértigo.
6. Dolor o presión en la cabeza.
7. Dolor o presión en el pecho.
Es obvio que esta clase de cuestionario puede aplicarse a un rango muy

amplio de miedos inadaptables.
PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO
Una vez que el terapeuta ha decidido que alguno o que varios de los miedos
del paciente tienen una base cognoscitiva, puede introducir medidas correctivas
por medio de un comentario general como el siguiente:
Sus miedos se originan en ideas equivocadas, fallas. En aquellas instancias

donde vea que hay información incorrecta, voy a señalárselo y le proporcionaré la
información correcta, con todo el detalle que sea necesario. En aquellos casos en
que, aun contando con información correcta, haga comentarios derrotistas o que
le induzcan miedo, intentaré revelárselos y le ayudaré a romper esos hábitos.
La información correctiva, desde luego, está determinada por las pe-

culiaridades del pensamiento equivocado. Por ejemplo, el paciente que siente
miedo de sofocarse en un ascensor requiere información apropiada acerca de los
ascensores. En la mayoría de los casos, basta con una información verbal, pero
hay veces en que puede requerirse de una demostración real de los sistemas de
ventilación de los ascensores, proporcionada por un técnico en ese tipo de
artefactos. Lo que es más difícil es la distorsión cognoscitiva que forma parte de
un sistema complejo de pensamiento inadecuado enraizado en la vida del
paciente. Para ello se requiere de una gran cantidad de instrucción y debate. La
transcripción del caso de Lisa es una ilustración detallada de un caso de este
tipo.
Caso 18
Lisa era una mujer muy inteligente de 35 años de edad que durante más de
10 años había sufrido dé irritabilidad, depresiones muy severas y frecuentes
rabietas, algunas veces muy violentas. Nunca había logrado un orgasmo por
coito y había aceptado el consenso de amigos, parientes y médicos, en el sentido
de que debido a su constitución, era incapaz de un funcionamiento sexual
normal. Este punto de vista había sido reafirmado por 10 años de psicoanálisis
infructuoso. Esta forma de verse a sí misma, asociada con la impresión de que
su esposo había perdido interés en ella, la llenaba de desesperación y ocasionaba
sus depresiones y rabietas.
Ya que para mí era evidente lo erróneo de su punto de vista, desde la
elaboración de la historia clínica empecé a atacarlo en cada oportuni
102 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
dad. Utilicé los hechos que Lisa me proporcionó para argumentar que ella era
una persona bien integrada, que mediante el aprendizaje había adquirido algunos
hábitos inadaptables. El más notable de ellos —un miedo a confiar en los demás
— se manifestaba plenamente en el contexto de la experiencia sexual más
profunda: el orgasmo.
Una vez que Lisa aceptó eso, experimentó un alivio emocional mayúsculo y
nunca más sufrió depresiones o rabietas. La base conceptual de estas últimas
había sido demolida. A partir de entonces, cooperó de manera entusiasta en las
medidas recomendadas para normalizar su vida sexual (esas medidas se resumen
en la pág. 120).
La transcripción que sigue es un resumen de mis notas de las primeras tres

entrevistas con Lisa. Durante la primera mitad de la entrevista inicial, platiqué
con ella a solas y en diferentes momentos, argumenté en contra de que su
incapacidad fuera una enfermedad o que ella fuera la culpable de su problema
marital. Ed, su marido, participó en la segunda mitad para darle la oportunidad
de corregirla impresión de que él no se preocupaba por ella.
Al concluir la entrevista, entregué a ambos el Inventario de Willoughby para
que lo contestaran en casa. Unos días después, Ed llamó para decirme que Lisa
estaba en una crisis emocional y que había ingerido 30 tabletas de Librium el día
anterior. En el momento, arreglé una breve sesión de urgencia con ella, durante
la cual me dijo que su puntuación en la Prueba de Willoughby era de 51 f muy por
encima de los 16 de Ed, lo que la había convencido que ella no tenía esperanza.
Como las notas de la sesión lo demuestran, la persuadí de que esa diferencia se
debía por completo a un condicionamiento emocional. Después de esto, ella
nunca recayó. En la tercera sesión continué aclarando conceptos.
La entrevista incluye algunos detalles de la historia de lisa.
Primerasesión
1
Terapeuta: Ed me ha dicho que hay una falta de armonía entre ustedes.
Quiero preguntarle si hay alguna posibilidad concreta de fortalecer su relación
y hacerla mutuamente deseable.
LISA: YO pienso que Ed y yo somos gente muy diferente. Por supues- to,
la mayoría de las personas son diferentes, pero creo que me casé con mi
esposo por razones muy neuróticas y estoy convencida de que también hay
algo así de su parte. He gastado 10 años en terapia yusted es el tercer doctor
al que mi marido me obliga a ver. No me hizo venirlo a ver. No debo decirlo
de esa manara.
Esta afirmación se refiere a una conversación telefónica que sostuve CON

Ed antes de la entrevista. Sus términos son deliberadamente generales para
dar oportunidad a la paciente de que hablara sin restricciones de los
asuntos involucrados, tal como ella los veía.
Terapeuta: Bien, algunas veces no es un asunto de terapia. 2 De cualquier

manera, antes de tomar cualquier decisión, ¿por qué no hablamos de algunos
hechos? ¿Cuándo lo conoció?
Lisa: Supongo que lo conocí por casualidad antes de cumplir los 20 años. Yo
era una estudiante de primer ingreso en la universidad cuando Ed estaba por
terminar. No empecé a salir con él hasta que se disolvió mi primer matrimonio.
Terapeuta: ¿Qué es lo que le agradó de él?
Lisa: Que era todo lo contrario de mi padre. 3
Terapeuta: ¿Qué edad tenía cuando se disolvió su primer matrimonio?
Lisa: 20 años.
Terapeuta: Me dijo que le gustó el hecho de que Ed fuera muy diferente de su
padre. 4 Pero, ¿cuál era esa diferencia?
Lisa: Ed era más tranquilo y más estable. Ciertamente era emocionalmente
más equilibrado. Era el tipo de hombre que siempre me había atraído. Porque era
protector, supongo.
Terapeuta: El era estable y le inspiraba un sentimiento de protección. ¿Es ése
el meollo del atractivo?
Lisa: No sé, nunca lo había pensado de esa manera.
Terapeuta: ¿Se sentía muy atraída por Ed en ese tiempo?
Lisa: Sí.
Terapeuta: ¿Cuánto tiempo después se casaron?
Lisa: Seis meses.
Terapeuta: Y, ¿cómo le fue con él durante esos seis meses?
Lisa: Fue una relación confusa.
Terapeuta: ¿Qué quiere decir con eso?
Lisa: Bueno, hubo varios periodos de estira y afloja. Nunca fue lo que yo
llamaría una relación tranquila.
Terapeuta: Y, ¿cuáles fueron las causas del estira y afloja?
Lisa: Supongo que era yo, ya que estaba emocionalmente enferma en ese
tiempo. Y yo . . .
Terapeuta: Algo debe haberla molestado.
5
Lisa: No sé. Supongo que sus antecedentes.

Terapeuta: NO es eso lo que le estoy preguntando. No quiero conocer la causa
de su molestia, sino la molestia en sí misma. 6
2
Algunas incompatibilidades maritales no pueden ser resueltas por la psicoterapia. Es-
to, por ejemplo, es cierto cuando hay diferencias intelectuales ó divergencias muy
amplias de interés. Esta idea se introduce para sugerir a la paciente que ella podría,
después de todo, no estar “enferma'' como siempre lo ha asumido. Como se vio
posteriormente, éste fue un detalle muy importante en el tratamiento de su caso.
3
La importancia de esto se aclara más adelante.
4
La historia del primer matrimonio de Lisa se dejó a un lado en este momento para no
interrumpir el flujo de la historia de su relación con Ed.
5
Ésta es otra ocasión en que se rechaza la idea de "enfermedad" y se sugiere una reac-
ción explicable.
6
Los pacientes que han tenido una terapia de orientación psicoanalíticá tienden a pro-
porcionar hipótesis causales más que hechos.
LISA: ¡Oh! Yo no sé... Supongo que era exigente, insegura y celosa del
tiempo que él no estaba conmigo, nunca me mantengo estable. Siem- pre tengo
altas y bajas, o...
TERAPEUTA: Insisto, ¿qué cosas le alteraban?
7
LISA: Cuando se fija en otra mujer, eso me molesta.

TERAPEUTA: Bueno, eso es bastante más claro. ¿Ésa era la clase de cosas que
ocurrían?
LISA: Hace tanto tiempo... No puedo recordar. Cuando nos comprometimos,
estaba en un estado de irrealidad completa y no recuerdo cómo era mi conducta.
TERAPEUTA: A usted le gustaba estar con él y estaba feliz con la relación.
LISA: Sí.
TERAPEUTA: Pero, ¿había algo que le molestaba?
LISA: Sí, yo tenía un bebé, lo cual no era la situación ideal.
8
TERAPEUTA: ¿Cómo fueron sus relaciones sexuales en esa época? 9

LISA: NO sé. Nunca he logrado satisfacción sexual, pero supongo que lo intenté con
ahínco porque quería retenerlo.
TERAPEUTA: ¿De tal manera que no tuvo un goce sexual real?
LISA: No lo he tenido con nadie.
TERAPEUTA: Usted sabe que hay algunas mujeres que, aunque no alcancen el
orgasmo, disfrutan del sexo. ¿Usted lo disfruta?
LISA: Oh, supongo que sí... hasta cierto punto.
TERAPEUTA: ¿Sí?
LISA: Supongo que nunca hice esa distinción.
TERAPEUTA: Bien. ¿Se siente usted estimulada hasta cierto punto, y luego esa
sensación desaparece? ¿Se siente frustrada cuando esto ocurre?
LISA: NO. NO me enoja para nada. No me molesta, ni lo pido. Pero soy muy irritable y
muy hostil con Ed.
TERAPEUTA: Bien. Esto es a lo que quiero llegar.
LISA: Pero no creo que sea mi culpa porque.
TERAPEUTA: No es importante saber de quién es la culpa. 10
LISA: No. Lo que quiero decir es que ya no hay ninguna relación sexual. Al
menos por lo que a mí se refiere, no la hay.
TERAPEUTA: Ya veo. De cualquier forma, volviendo al pasado, ¿en ese tiempo
tenía alguna relación sexual con él?
LISA: Sí.
TERAPEUTA: Y la disfrutaba hasta cierto punto.
7
A pesar de mis presiones, no ha informado sobre hechos todavía: sólo ha dado explicaciones.
Su siguiente respuesta tiene un contenido vinculado con los hechos, pero sin relación con la época
en cuestión.
8
El producto de su primer matrimonio.
9
Se observará la manera casual en que se introdujo este tema tan importante.
1¿)
Nótese que aproveché cada oportunidad para mitigar la culpa y disminuir las autorre-
criminaciones, sin importar que el siguiente comentario de ella me demostró que yo no había
captado su intención.
LISA: Ohf sí.

TERAPEUTA: Y después, ¿quedaba irritada?
LISA: Sí.
TERAPEUTA: De modo que eso hacía que usted se mantuviera alejada de él
como una forma de castigo.
LISA: Bueno, tal vez sí. Sobre todo después de la boda, cuando ya se está
legalmente atada a otro, se está más segura y una puede olvidarse del asunto,
digo emocionalmente, cuando fui por primera vez al psiquiatra y Ed descubrió
que había un problema, renunció por completo a hacerme avances sexuales. En
los últimos 10 años, si yo no lo incitaba, él no hacía nada. El año pasado, durante
todo el año, no tuvimos nada de sexo. Pero yo no siento que mi terapia no haya
servido para el propósito, aunque haya sido larga.
TERAPEUTA: ¿A qué propósito sirvió?
LISA: Bueno, pienso que he encontrado las razones de mis problemas. Me
considero a mí misma como una neurótica controlada. 11 Estoy temerosa de
intentar cualquier cosa.
TERAPEUTA: ¿Está usted temerosa de intentar cualquier cosa?
LISA: Así es. Yo no hago nada de nada. Si yo sé que es algo peligroso para
mí...
TERAPEUTA: Esto es muy importante. Enfoquemos este asunto de las
relaciones sexuales. Si usted se da cuenta de que el sexo la deja alterada e
irritada, entonces es razonable que lo evite. Esto no necesariamente significa que
su falta de respuesta sexual sea neurótica. Pudiera ser; no lo sé. Pero también
podría no serlo. 12
LISA: Bueno, actualmente mis sentimientos son diferentes. Desde que volví
con él —y estoy segura de que él se lo explicó—, después de lo que ocurrió el
otoño pasado13 él ha hecho un esfuerzo y yo también. Pero luego, él se retractó y
eso me hizo más irritable.
TERAPEUTA: ¿De qué forma se retractó?
LISA: Él ya no me hace insinuaciones sexuales, aunque lo intentó por un
tiempo. Nunca lo rechacé durante este periodo. Yo era cooperativa y lo
disfrutaba.
TERAPEUTA: ¿De modo que le gustaría que él se le acercara?
LISA: Pero no lo hace. Y fue cuando comencé a interrogarlo. Le dije: "Nunca
más vuelvo a ir al psiquiatra porque nuestra relación es en dos sentidos". Y
añadí: "Estoy cansada de ser siempre la que intenta acercarse a ti. No puedo
quitarme de la cabeza que soy la única que lo hace". '
11
Por cualquier procedimiento que hubiera sido su terapia la había conducido a esta con-
clusión, que redundó en la aceptación de una inferioridad irremediable. ¡Éste era el propósito para
el que había servido la terapia!
12
Al igual que en la nota de pie de página 2, aquí hay otro intento para que la paciente
dude de su presunta enfermedad.
13
Se refería a una aventura que ella había tenido con un estudiante, la cual Ed me refirió
por teléfono, confirmándolo ella más adelante.
TERAPEUTA: Al principio, era usted la que evitaba las relaciones sexuales, y

ahora es él quien lo hace.
LISA: Bueno, él lo ha evitado durante estos ocho años. Los doctores me
preguntaban sobre eso. 14 Ellos creen que Ed se había dado por vencido
demasiado pronto al darse cuenta de que había un bloqueo ment a l . . . bueno, lo
llamaron complejo de Edipo, es cuando una es incapaz de tener un orgasmo... 15
Todo eso es tan complicado... Un montón de niñas adoran a su padre y esto no
les afecta. Después de 10 años de terapia debería haber algún cambio.
TERAPEUTA: Estoy de acuerdo con usted.
16
LISA: Estamos en una situación que no cambia y, por alguna razón, aquellas
mujeres todavía me molestan —su madre, su hermana— esto no importa; son las
mujeres en general. Mi madre era una competidora para mí, así que cualquier
mujer también lo es. 17
TERAPEUTA: Bien. ¿Usted sentiría lo mismo si Ed intentara acercarse a usted?
LISA: No. Me sentiría más segura.
TERAPEUTA: Es lógico.
LISA: A la fecha, yo me siento muy insegura. Siento que cualquier mujer es
una amenaza para mí. Hay cierta clase de mujeres muy femeninas, que parecen
seguras de su propia vida. Ellas no representan una amenaza para mí. Pero hay
otras que súbitamente cambian el color de su cabello y se sienten insatisfechas
con su hogar. Ésas sí son amenaza para mí.
TERAPEUTA: Pero hay una razón para eso. Ed es una persona y tiene
necesidades. Si no se acerca a usted, tal vez sienta que aquellas mujeres
insatisfechas con su hogar son más accesibles. 18
LISA: Bueno, si es así, yo me lo he ocultado a mí misma. Tal vez porque
enfrentarlo sería demasiado horrible para mí.
TERAPEUTA: Pero usted actúa como si se sintiera de esa manera, ¿no es así?
LISA: Supongo que sí.
TERAPEUTA: Dejando a un lado el aspecto sexual, ¿cómo se llevan en lo
demás?
LISA: Muy mal. Siempre estoy irritable, somos como dos personas en
continua fricción. 19 Amo a Ed y tengo los tres niños más adorables del mundo.
Son estables, saludables de cuerpo y espíritu. Es sorprendente, los veo y me
pregunto: "¿Cómo es posible que con mi condición mental,
14
Pero sin eliminar la creencia de que la culpa inicial fuera de ella.
15
Esta ecuación dogmática impedía cualquier exploración de la evolución de la
conducta sexual de lisa por parte de los analistas.
16
Aquí, se intenta reforzar su cuestionamiento de la teoría analítica y
fortalecer los pro- nunsamientos a los que se refieren las notas de pie de página 2
y 5.
17
La razón era, como surgió más tarde, que las otras mujeres no sufrían su "anormalidad".
18
Debido a que andan buscando fuera de su hogar.
19
A la luz de lo que se ha dicho, difícilmente podría ser de otra manera.
estos niños puedan ser como son? " Ed no ha estado con nosotros en 12 años.
Pienso que para escaparse de mí se concentra en el trabajo. No sé. Supongo que
muchos hombres lo hacen. Tal vez sólo es un patrón de conducta. Ocurre en su
familia. Su propia hermana nunca está en casa y tiene cuatro niños. Siempre está
de viaje. Su hermano lleva tres divorcios y sólo tiene 38 años. Cuando veo estas
cosas, pienso: ¿soy? Le he dicho a Ed: "Ya basta de terapia. Pienso que me han
puesto bajo cuidado médico para que no pueda hacer nada, 20 y que tú puedas
andar por ahí y disfrutar de la vida, mientras yo trato de mantener la vertical,
además de educar a los niños'. Creo que llega un momento en que a una ya no le
importa nada.
TERAPEUTA: ¿Ha pensado en otros hombres?
Lisa: El año pasado me marché con un estudiante de la universidad por unos
días. Él era muy infeliz en su vida personal. Su familia es vecina nuestra. Él vino
a hablar conmigo y me involucré. Parecía como si yo estuviera fuera de la
realidad. Lo veo ahora y me pregunto cómo pudo ocurrirme. El hecho es que
ocurrió.
TERAPEUTA: ¿Fue una situación emocionalmente satisfactoria?
LISA: Sí, sí lo fue. Satisfizo una necesidad. Supongo que lo había buscado por
años, pero nunca pensé que ocurriría con un muchacho de 20 años.
TERAPEUTA: Bueno, eso no importa. ¿Tuvo orgasmos?
21
LISA: NO.
TERAPEUTA: ¿Estuvo a punto de alcanzarlos?
LISA: NO.
TERAPEUTA: ¿Qué piensa que le impide tenerlos?
LISA: Bueno, se me ha dicho que un complejo de Edipo.
TERAPEUTA: No se preocupe por eso. 22 ¿Qué es lo que usted
piensa? LISA: Simplemente no creo que pueda. No s é . . .
TERAPEUTA: ¿Puede usted imaginar las circunstancias de una relación que la
llevarían a . . .
LISA: jOh! Siento que tengo miedo de perder contacto con la realidad.
TERAPEUTA: Como miedo a entregarse. ¿Es eso?
LISA: Sí, eso es. No confío lo suficiente en nadie. 23
TERAPEUTA: Pero si usted tiene un orgasmo, no pierde contacto con la

realidad. Usted se está empapando de realidad. 24 Aunque puedo entender que
usted pueda sentir de manera diferente, hay gente que tiene miedo aun de
relajarse.
20
Aunque éste no era el propósito del “cuidado médico", tenía esas consecuencias.
11
Unas palabras para alejar cualquier idea de censura.
22 Otra vez, un rechazo del diagnóstico de “enfermedad" y una sugerencia hada la
autoex- ploración.
** Esta aclaración abrió una nueva dirección para la investigación- ¿Qué era lo que ella
quería decir con “confiar”? ¿Cómo empezó ese miedo? ¿Qué factores involucró?
24 Volví sobre este asunto porque quería dejar en claro la información básica
relativa a la respuesta sexual, antes de seguir adelante.
La expresión de afecto sólo a través de la relación sexual es sorprendente, común y puede ser uña fuente primordial de problemas maritales.
1 10 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
yo llegaba al orgasmo, era prematuro y ella me decía: ¿Por qué lo hiciste tan.
rápido? Algunas veces, ni siquiera sucedía eso.
TERAPEUTA: Aquí lo más importante no es el sexo, sino el amor, del cual el
acto sexual es una expresión abierta, pero no la única. 30 Entre las parejas
también ocurren otras cosas: pequeños acercamientos sin que haya forzosamente
sexo, y tal vez no debería ocurrir. Si Ed hace cosas como ésas y Lisa responde
positivamente, aparecerá un fuerte sentimiento de seguridad mutua del cual el
sexo será un resultado, aunque no se lo- gren grandes éxitos al principio. El
miedo que tiene Lisa a entregarse tal vez impida que alcance el orgasmo en el
coito, pero yo estoy completamente seguro de que eventualmente tendrá
orgasmos con usted. 31
LISA: No creo que nos aceptemos uno al otro como individuos. 32 Por lo
tanto, no veo cómo podríamos tener una relación sexual satisfactoria.
TERAPEUTA: Vamos a examinar eso. Algunas veces, una persona no acepta a
otra porque son realmente diferentes e incompatibles. Otras veces, porque hay
una serie de mensajes equivocados. Yo no sé exactamente cuál sea la situación
entre ustedes, pero vamos a explorarla. Le voy a hacer a cada uno algunas
preguntas. Ed, ¿se siente usted atraído físicamente por Lisa?
ED: SÍ.
TERAPEUTA: ¿Y usted se siente atraída por él?
LISA: Sí, definitivamente.
TERAPEUTA: ¿Tienen intereses comunes?
Ed: SÍ los tenemos. Tenemos el golf, tenemos a nuestros niños.
LISA: Me interesé en el golf por estar contigo.
TERAPEUTA: ¿Pero hay un interés mutuo?
ED: SÍ lo hay.
LISA: Lo disfrutamos.
TERAPEUTA: Y, ¿qué otros intereses?
LISA: NO hay muchos más.
TERAPEUTA: ¿En qué podrían estar interesados?
LISA: En cosas creativas: En cualquier cosa creativa, pero son cosas que a él
no le interesan.
TERAPEUTA: Bueno, ustedes no tienen por qué compartir todo.
LISA: Pero, ¿algo tenemos que compartir?
TERAPEUTA: Algunas cosas. 33 Tienen el golf y a sus hijos.
Lisa: Pero lo del golf sólo tiene cuatro años.
TERAPEUTA: Eso no importa. Está ahí. Y, ¿qué hay del cine, de la lectura o de alguna otra
cosa?
30
Esta expresión exagera las posibilidades de la situación, a fin de estimular lo más posible el
experimento de acercamiento y eliminar algunos obstáculos.
31
Ahora incluso admitiendo la mutua buena voluntad, ella expresa la idea de que hay
una incompatibilidad fundamental entre ellos.
32
Había una cantidad razonable dé interés mutuo.
LISA: Nuestros gustos cinematográficos son completamente distintos.

TERAPEUTA: Yo pienso que el sentimiento más importante es el de par-
ticipación mutua en la vida misma. Eso es más importante que las películas y los
libros, al grado de que los pueda hacer sentirse capaces de compartir una vida
juntos, en la que su casa y sus niños sean una parte importante. ¿Ustedes no
tienen esa clase de sentimiento?
Ed: ¿De ser capaces de construir una vida juntos?
TERAPEUTA: Sí.
ED: Estoy seguro de que yo los tengo.
LISA: Creo que dijo "participación".
TERAPEUTA: Sí. Quise decir participación emocional para construir una vida
juntos.
Ed: Bueno, yo creo que ambos queremos eso. Yo pienso que es...
TERAPEUTA: Bien. Lisa, dígame cuáles son las cosas que le gustan
y que Ed no
le proporciona.
LISA: Bueno, yo pienso que lo más importante es que uno vea las necesidades
del otro y que cuando lo necesiten, esté ahí. 34
TERAPEUTA: Les voy a decir a ustedes qué me gustaría que hagan. Que cada
uno haga una lista de las cosas que hay entre ustedes: tantas como puedan, y que
luego las intercambien para que me indiquen qué pueden hacer para reconciliar
cada objeción en particular. También me gustaría que llenaran estos cuestionarios
de Willoughby.
Segunda sesión
Ésta fue una sesión de emergencia que tuvo lugar cuatro días más tarde, tres
días antes de la siguiente programada. El me telefoneó para decirme que Lisa
había caído en una crisis emocional muy fuerte por lo que había ingerido 30
tabletas de Librium el día anterior. Le pedí que la trajera a verme sin demora. Lo
que sigue es una parte importante de la grave entrevista que tuvimos:
TERAPEUTA: Usted tenía algunas esperanzas al final de la última sesión y

ocurrió un colapso. ¿Qué fue lo que sucedió?
LISA: Esa prueba de Willoughby me demostró que yo soy la enferma y que Ed
es normal. Prácticamente todas mis respuestas fueron diferentes de las suyas. El
estaba correcto en todas. Sus respuestas demostraban estabilidad y las mías
inestabilidad. Me sentí desesperanzada.
TERAPEUTA: Esa prueba mide el grado de neurosis social, que es el exceso de
ansiedad en las relaciones con otras personas. Sus 51 puntos, comparados con los
16 de Ed, demuestran que usted es mucho más vulnerable que él a la opinión y a
las actitudes de los demás. Pero esa reactividad no es orgánica ni heredada. Fue
adquirida a través del aprendizaje.
34
Ella veía a Ed como sensible e irresponsivo a sus necesidades.
1 1 2 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
Es un asunto de aprendizaje emocional y lo que se ha aprendido puede

desaprenderse.
LISA: Pero, ¿cómo?, ¡y todos los años que he pasado en psicoterapia!
TERAPEUTA: Bueno, tenemos métodos que están basados en lo que sabemos del
aprendizaje. Los terapeutas que ha visitado anteriormente no usan esos métodos
porque tienen la teoría de que la causa de sus problemas son complejidades
emocionales ocultas en lo más profundo de su mente inconsciente. Esas teorías,
aunque muchos las sostengan, no tienen una base científica aceptable, por lo que
no me sorprende que no la hayan ayudado.
LISA: Nunca pude entender cómo me iba a ayudar el análisis de mi infancia.
Pero, ¿qué otra cosa me podría ayudar?
TERAPEUTA: Si tomamos un animal de laboratorio y hacemos que tenga miedo
por medio de una descarga eléctrica aplicada en una caja particular, como por un
gong, ese cuarto o ese sonido quedarán asociados con el miedo. Adquirirán un
poder independiente de provocar temor. La reacción de miedo al gong puede
durar por años, aunque el animal no vuelva a recibir otra descarga en su
presencia. Pero sabemos qué cosas hacer para romper el hábito. Estoy seguro de
que cuando examinemos su historia encontraremos que tuvo experiencias que le
provocan temores ante varias situaciones sociales, incluyendo ciertos aspectos
del sexo. Para disociar el miedo de esas situaciones, podremos utilizar diferentes
clases de experiencias.
LISA: Creo que entiendo la idea.
TERAPEUTA: Empezaremos a desarrollar un programa cuando vuelva el jueves,
tal como habíamos acordado. ¿Cómo se siente ahora?
LISA: Más feliz. Muy estimulada.
Tercera sesión
TERAPEUTA: ¿Cómo se ha sentido estos tres días?
LISA: Me siento bien, muy bien. Mejor de lo que me he sentido en mucho
tiempo. Tengo un extraño sentimiento como cuando alguien le ofrece un abrazo
y usted está en disposición de aceptarlo. 35 De alguna manera siento que voy
camino a casa.
TERAPEUTA: Bien. Ahora tenemos que proceder de una manera más
sistemática. ¿Cuáles son sus principales quejas? 36
LISA: ¿Todas ellas?, ¿las de mi matrimonio o Jas de mi personalidad?
TERAPEUTA: Usted ha recibido tratamiento psiquiátrico. ¿Cuál es su problema
en esa área?
35
El haber dilucidado la naturaleza de su enfermedad en la segunda entrevista la había
convencido de que sus problemas no sólo eran comprensibles sino también remediables. La crisis
emocional previa a esa entrevista fue la última hasta la fecha. Ella tuvo después alteraciones
"normales" debidas a las dificultades y frustraciones ordinarias, pero no volvió a recaer en lo de
antes.
36
Fue necesario hacer de nuevo esta pregunta, porque nos habíamos centrado en el problema
sexual y en sus repercusiones.
LISA: No he sido capaz de producir nada desde los 13 años de edad. Empecé a
fallar en los estudios. Yo era una estudiante muy brillante. Tan brillante que
pude saltarme el sexto grado. Pero luego me empezó a ir mal, subí de peso y me
enviaron a una muy buena escuela para señoritas, que no fue tan buena para mí.
Aumenté aún más de peso y bajaron mis calificaciones. Me sacaron de ahí y me
enviaron a una secundaria pública por un año y mi productividad no aumentó.
Me aceptaron en la Escuela de Arte del Museo de Filadelfia, pero mis padres no
me permitieron asistir. Me enviaron a la Universidad Estatal de Pennsylvania, y
ahí tampoco me recuperé.
TERAPEUTA: De acuerdo. Usted fue improductiva, ¿pero cuál fue la razón de
eso?
LISA: Evitaba competir porque no quería fallar. Mi padre sólo tenía una vara
para medir y era la de lograr lo óptimo. No había términos medios. Era la mejor
calificación o nada. Yo estaba cansada de tener que competir con mi madre.
Siempre era la segunda y ella era mejor en todo.
TERAPEUTA: Entonces, hubo un tiempo durante el cual usted hacía las cosas
muy bien.
LISA: Ajá.
TERAPEUTA: Luego, dejó de hacer las cosas bien. Algo debe de haber
cambiado, ¿qué fue?
LISA: No sé... tal vez fui yo. Supongo que fue un cambio en mi actitud
sexual. No sé...
TERAPEUTA: ¿Por qué dice una "actitud sexual"?
LISA: No sé. Pudo haber sido eso. ¿No es la edad cuando una empieza a... 37
TERAPEUTA: Tal vez, pero quiero saber qué ocurrió exactamente.
LISA: Nada. Absolutamente nada. 38 Simplemente fue un periodo de...
empecé a cambiar.
TERAPEUTA: Bueno, hubo un tiempo en el que usted trabajaba bien y luego
dejó de hacerlo. ¿Qué fue lo que se lo impidió?
LISA: Una falta de deseo.
TERAPEUTA: ¿Perdió interés en lo que hacía?
LISA: Mi fracaso era una manera de llamar la atención hacia mi persona.
39
TERAPEUTA: No. Ésa es una teoría. No quiero teorías. Nos sobran teorías.
LISA: No sé, no le puedo decir. Fue hace tantos años... Yo estaba tan
nerviosa... Tal vez no me podía concentrar
TERAPEUTA: ESO es adoctrinamiento psicoanalítico y cuando quiero
37
La explicación probablemente provenía de sus mentores psicoanalistas.
38
Eso no era creíble. Algo tenía que haber ocurrido. La paciente podía no ser capaz de
recordarlo, i. pero el terapeuta debe de hacer todo lo posible por despertar su memoria, de
manera gentil, sin hostigamientos.
39
A ella le habían dicho esto o lo había deducido de su pensamiento psicoanalítico. Continué
presionando para obtener información sobre los hechos de su experiencia.
que me diga lo que ocurrió, me da una teoría. Le repito que no quiero teorías.
Lisa: Pero no sé qué ocurrió...
Terapeuta: Yo le estoy preguntando sobre los hechos. No quiero saber de
motivos o cosas parecidas. Deseo que me relate una historia. Los detalles,
guárdeselos. La clase de relato que estoy esperando sería como éste: "Funcioné
aceptablemente hasta la edad de 15 años. Por esa época, mi abuela vino a vivir
con nosotros. Hubo cosas de ella que me alteraron. Caí en un estado de
nerviosismo y no podía cumplir con mis obligaciones. " Ésos serían hecho, es la
clase de historia que yo quiero.
Lisa: Hubo una fiesta de brujas cuando iba en cuarto grado y fuimos al
bosque. 40 Puedo recordar que los muchachos empezaron a molestarnos y a
ponemos motes obscenos. Usted sabe... cuando pasamos a la secundaria, esos
niños continuaron fastidiándonos.
Terapeuta: ¿Continuaron fastidiándola?
Lisa: Sí. Me echaban en cara los -episodios ocurridos en el cuarto grado y me
seguían poniendo motes. Recuerdo que eso me molestaba de manera tremenda.
Había días en que no quería ir a la escuela.
Terapeuta: ¿Estaba muy molesta por la actitud de esos muchachos?
Lisa: Mortificada. Absolutamente horrorizada. 41
Terapeuta: ¿Todo esto ocurrió en el séptimo grado?
Lisa: También en el octavo y parte del, noveno.
Terapeuta: Ahora sí me está diciendo la clase de cosas que quiero saber. ¿Era
usted sensible a otras cosas que la gente le pudiera decir?
Lisa: SÍ. Me hice operar la nariz hace unos años. Antes tenía una nariz roma y
levantada, no muy grande, pero lo suficiente como para verme igual a mi mamá.
Me molestaban por mi nariz y eso me alteraba mucho.
Terapeuta: ¿Cómo se defendía?
Lisa: Contestando con una amenaza a quien me ofendía. Pero no la cumplía. 42
Con frecuencia los comentarios me herían tanto que no decía nada. Tampoco
tengo dudas de que mis padres me criticaron. Lo que quiero decir es que nuestra
convivencia era en base a críticas: "siéntate derecha", "ponte la servilleta en las
piernas", etcétera.
Terapeuta: ¿Aún viven sus padres?
Lisa: Sí.
Terapeuta: ¿Qué clase de persona es su padre? 43
Lisa: Brillante, desafortunadamente. Siempre fue un perfeccionista.
Terapeuta: ¿Cómo la trató cuando era niña? ¿Fue bueno con usted?
40
Lisa finalmente captó lo que yo entendía por hechos, y empezó a mencionarlos.
41
Posiblemente ésta fuera una experiencia fundamental para el condicionamiento del miedo a
confiar, uno de cuyos resultados fue la inhibición de su respuesta sexual.
42
Los pacientes a menudo están conscientes de que deberían comportarse de manera asertiva, pero
por lo general no lo pueden hacer sin ayuda.
43
Con esto se inicia el interrogatorio formal sobre los antecedentes. Los puntos cubiertos
anteriormente, por supuesto, no se repiten.
LISA: Oh, sí, sí. Muy bueno. Muy generoso. Él no tenía mucho tiempo debido
a sus negocios, pero era muy generoso en lo material. Nunca me castigó. Mi
madre lo hacía. Mi padre quería ser la parte buena.
TERAPEUTA: Y siempre quería que obtuviera muy buenos resultados.
LISA: Oh sí, siempre. Me dio todo lo que a él le faltó en los barrios bajos de
Filadelfia.
TERAPEUTA: Y, ¿con respecto a su madre?
LISA: Era posesiva, criticona, dominante, competitiva y negativa, pero trataba
de hacer todo por mí. Lo que quiero decir es que nunca me faltó nada. Siempre
estaba disponible para llevarme o para recogerme.
TERAPEUTA: Bueno, pero, ¿cuáles eran sus sentimientos hacia ella?
LISA: No la quería, hasta la fecha no soporto tenerla cerca de mí o que me
toque. No me gustaba que ninguno de los dos me acariciara como a una niña
pequeña. 44 Me molesta el solo hecho de pensar en eso. Así soy de hostil hacia
ambos.
TERAPEUTA: Algo debió haber ocurrido para que sus caricias fueran tan poco
placenteras.
LISA: Ella era muy criticona, me criticaba constantemente.
TERAPEUTA: ¿Qué era lo que más le criticaba?
LISA: NO quiero decir que me criticaba como persona, sino que criticaba mis
acciones. Si no me ponía la servilleta en las piernas a la hora de comer, ella
tomaba medidas correctivas, era algo permanente. Mi padre tenía un lado muy
destructivo. Me traía mascotas y si no le gustaban, las regalaba o las destruía y
eso fue muy duro para mí cuando era niña. 45
TERAPEUTA: Sorprendente en verdad.
LISA: Cruel, ¿no cree? Guando iba a la escuela y no era buena alum- na, al
regresar a casa para las vacaciones, mi perro había desaparecido. Cuando me
casé por primera vez, al volver a casa, mi piano ya no estaba y no había tocado el
piano por 14 años. Me hizo muchas cosas como ésas. Porque no me divorcié de
mi primer marido durante una época muy difícil, me desheredó. Me sorprende
que haya durado 12 años con Ed, que él haya visto todo esto y que no me odie.
TERAPEUTA: Pero, ¿por qué habría de odiarla?
LISA: Será porque yo me odio a mí misma y estoy segura de que todo el
mundo también debería hacerlo. Esto en general, porque hay muchas cosas que
no deseo cambiar de ninguna manera.
TERAPEUTA: ¿Quiere decir que espera ser odiada?
LISA: Tal vez sí. No creo caerle bien a nadie.
TERAPEUTA: Pero usted puede estar completamente equivocada al pensar que
las cosas deben de ser de esa manera. 46
44
Es posible que este condicionamiento negativo a las caricias fuera un factor en el desarrollo de
sus inhibiciones sexuales. Sin embargo, siempre disfrutó dé las caricias eróticas.
45
Es fácil ver cómo esto pudo incrementar su miedo a confiar en la gente cercana a: ella.
46
Esto es para poner una traba en la rueda de sus creencias. >
LISA: NO lo sé.
TERAPEUTA: Bien. Se me hace que así es. ¿A qué edad despertó sexualmente?
LISA: ¿Hacia los muchachos? Supongo que...
TERAPEUTA: ¿LO tuvo hacia las niñas?
LISA: No. Supongo que alrededor de los 8 o 9 años.
TERAPEUTA: ¿Se masturbó?
LISA: Sí.
TERAPEUTA: ¿A qué edad?
LISA: Alrededor de los 9.
TERAPEUTA: ¿TUVO sentimientos de culpa?
LISA: Sí.
TERAPEUTA: ¿Qué pensó que ocurriría?
LISA: Temía que alguien me descubriera. 47 TERAPEUTA: ¿Pensó que le ocurriría
algo terrible?
LISA: No sé.
TERAPEUTA: Bueno, algunos simplemente lo disfrutan y no se preocupan.
LISA: ¿Será cierto?
TERAPEUTA: Otros han recibido alguna instrucción sexual..
LISA: Yo no recibí ninguna. Nunca acerca de nada.
TERAPEUTA: De modo que tenía miedo a ser descubierta. Pero, ¿tenía temor de
que pudiera hacer algo dañino? ¿Pensaba que Dios la castigaría?
LISA: Nunca hubo ningún Dios en mi vida, ni me llevaron a la iglesia. TERAPEUTA:
¿Cuándo empezó a tener citas con los muchachos? 48 LISA: Asistí a una clase de
baile cuando tenía cerca de nueve años de edad, pero empecé a salir con
muchachos tal vez a los 12 o 13. Usted sabe... fiestecitas, donde nos llevaban y
nos recogían nuestros padres. Bailecitos estúpidos.
TERAPEUTA: ¿Cuándo empezó a interesarse en alguna persona en particular?
LISA: Cuando tenía cerca de nueve años y duró hasta los 12 o 13, yo pensaba
que él era maravilloso.
TERAPEUTA: ¿Qué era lo maravilloso en él?
LISA: Era inteligente, de pelo rubio, guapo y era un atleta. TERAPEUTA: ¿Hubo
alguien importante antes de su primer marido? LISA: No, nadie.
TERAPEUTA: ¿Cómo se llamaba su primer marido?
LISA: Sid.
TERAPEUTA: ¿Qué le agradó de él?
LISA: Él era de cabello claro, encantador y tranquilo, placentero y
47
Este miedo temprano fue otro factor etiológico del desarrollo de su inhibición sexual
que, aparentemente, se combinó con el miedo a confiar en los demás.
48
Empiezan ahora las preguntas directas acerca de su historia sexual.
49
Hay aquí una firme sugerencia de que su matrimonio habría tenido mejores resultados de no haber sido por sus problemas sexuales. ^
guapo. Todos los hombres en mi vida han sido tranquilos.

TERAPEUTA: Bueno, y, ¿qué pasó?
LISA: Eran discusiones permanentes, un pleito tras otro.
TERAPEUTA: ¿Por qué causas?
LISA: Pienso que yo era hostil e irritable. No éramos sexualmente
compatibles. Yo ya sabía que algo andaba mal conmigo.
TERAPEUTA: ¿Con usted?
LISA: Sí. Lo que quiero decir es que no alcanzaba el orgasmo y eso me alteraba mucho.
TERAPEUTA: ¿Era ésa la principal razón para alterarse?
LISA: Oh, creo que sí.
TERAPEUTA: Eso es muy importante. Lo que está diciendo es que si hubiera
tenido orgasmos, ¿no hubiera tenido problemas en ese matrimonio?
LISA: Pienso que hubiera sido capaz de adaptarme. Realmente no lo sé.
Quiero decir que si una es irritable y hostil debido a sus relaciones sexuales
insatisfactorias, no es posible que sepa cómo va a reaccionar en la vida diaria.
TERAPEUTA: Bien. Dígame, ¿qué ocurría?
LISA: Era una relación tempestuosa. Él era el eterno estudiante universitario y
yo estaba tratando de hacer todas aquellas pequeñas cosas que hacen que un
matrimonio se sostenga. Él quería una chica de calendario y yo no era así.
TERAPEUTA: ¿Las cosas iban bien antes de casarse?
LISA: Oh sí. No puedo recordar que tuviéramos algún pleito grave.
49
TERAPEUTA: Entonces, cuando se casaron e intentaron tener relaciones

sexuales, usted se excitó, ¿pero no tuvo orgasmos?
LISA: Tuvimos relaciones sexuales algunas veces antes de casarnos y cuando
no tuve el orgasmo, él dijo: "Es así porque estamos en circunstancias poco
naturales y no estás relajada", etcétera. Por supuesto, después del matrimonio, se
supone que una está relajada, ¿no es así?
TERAPEUTA: Me está diciendo que al no tener orgasmos, ¿sufrió una alteración
fisiológica fuerte?
LISA: Definitivamente así fue. Era tal mi alteración que yo fui a ver a un
doctor en Memphis, y todo lo que él hizo fue mirarme y decirme: "Bien, estoy
seguro que esto se corregirá con el tiempo. No se preocupe".
TERAPEUTA: ¿Puede decirme por qué no tuvo orgasmos? ¿Pudo haber sido
algo relacionado con él?
LISA: No, era yo.
TERAPEUTA: NO. Espere un momento. Esto es un poco...
LISA: De acuerdo. Es una suposición... no debo.
TERAPEUTA: Simplemente quisiera saber por qué usted dijo que...
¿pudiera ser que si él la hubiera tratado de manera diferente, usted hubiera

podido tener orgasmos?
LISA: NO es así. En mi vida ha habido muchos hombres desde mi primer marido, y sé que
soy yo.
TERAPEUTA: ¿SU patrón de respuesta con cada uno de ellos ha sido el mismo?
LISA: Exactamente.
TERAPEUTA: ¿Cuál es ese patrón de respuesta?
LISA: Cierto placer y deseos de estar cerca de alguien, pero al llegar el acto
sexual, nada. Yo siempre hago una broma acerca de mí misma diciendo que sólo
quiero que alguien me tome de la mano. Tal vez lo que quiero es volver a la
adolescencia. 50
TERAPEUTA: Es pura tontería.
LISA: NO sé. Tal vez no.
TERAPEUTA: Usted dice que obtiene placer sólo hasta cierto grado, ¿puede
describirme con detalle el patrón que sigue su conducta sexual?
LISA: NO me desagrada. Encuentro la intimidad placentera y me gusta estar
cerca de Edf pero en cuanto al sexo, no hay ninguna sensación. Esto me pone un
poco ansiosa, incómoda, me hace sentir mal, triste, melancólica, pero ya no tan
irritable como en el pasado. Acepto que tengo poco placer y que, de hecho, no
hay nada más. Ya he llegado a aceptar esa situación.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo que realmente ocurre? Primero que nada, ¿se
acarician? ¿Encuentra eso placentero?
LISA: Sí, es placentero.
TERAPEUTA: ¿Se excita?
Lisa: jOh, sí!
TERAPEUTA: Y durante el acto sexual, ¿deja de tener sensaciones?
LISA: Por completo.
TERAPEUTA: ¿Qué ocurre con la estimulación de su clítoris?
LISA: Nada.
TERAPEUTA: ¿Nada de nada?
LISA: NO, nada.
TERAPEUTA: Pero usted me dijo antes que se había masturbado.
LISA: Sí.
TERAPEUTA: ¿Eso significa que otra persona puede inducirle un orgasmo por
estimulación digital?
LISA: Hasta la fecha, no.
TERAPEUTA: ¿Y si lo hiciera usted misma?
LISA: Tampoco.
TERAPEUTA: Y, ¿cuando era niña?
LISA: NO,
TERAPEUTA: ¿Nunca tuvo orgasmo?
50
Aunque pudiera haber alguna evidencia que apoyara esta proposición, no tiene implicaciones
prácticas, porque no sugiere ninguna dirección para la acción de cambio.
LISA: Sí lo tuve, pero no tocándome. 51

TERAPEUTA: Entonces, ¿cómo ha logrado orgasmos?
LISA: Cruzando mis piernas y haciendo presión con ellas.
TERAPEUTA: Bien. Y eso, ¿qué estimula?
LISA: Supongo que mi clítoris, no lo sé. Lo que quiero decir es que,
médicamente, no lo sé.
TERAPEUTA: No trato de imponerle una respuesta.
LISA: Bueno, no sé la respuesta.
TERAPEUTA: Pero la presión de los dedos, ¿no tiene ningún efecto?
LISA: No.
TERAPEUTA: ¿Qué tan seguido puede tener un orgasmo de esta manera?
LISA: ¿Qué tan seguido?, ¿qué quiere decir con "qué tan seguido"?
TERAPEUTA: ¿Lo puede hacer cada día?
LISA: Oh, ciertamente.
TERAPEUTA: ¿Lo puede hacer repetidas veces?
LISA: Cuatro O cinco veces seguidas.
TERAPEUTA: ¿Hace regularmente eso?
LISA: No todos los días, no. Pero cuando lo hago, pueden ser cuatro veces
seguidas. De tal forma que yo diría que soy una mujer muy saludable, pero por
alguna tazón no puedo intimar con otra persona. No sólo con Ed. Con cualquier
persona.
TERAPEUTA: ¿Por qué lo dice de esa manera? Afirma que no puede llegar a la
intimidad. ¿Lo dice usted en términos generales o en el sentido físico?
LISA: LO digo en todos los sentidos.
TERAPEUTA: Usted habló de que cuando estaba en la escuela tenía miedo a las
personas. ¿Todavía lo tiene?
LISA: Sí, todavía.
TERAPEUTA: Bien. Esa puede ser la pista. Déjeme avanzar un paso más.
Supongo que usted ha sido estimulada sexualmente y que después del intento
usual no alcanza el orgasmo. ¿Puede usted seguir adelante y lograrlo sola con la
presión de sus muslos?
LISA: No. :
TERAPEUTA: ¿Por qué?
LISA: Porque Ed está ahí. 52
TERAPEUTA: Oh, ya veo.

LISA: Le dije que era úna cósa vergonzosa para mí desde que era niña, y lo sigue siendo.
Supongo que ha llegado a ser una cuestión de retraimiento personal. (
51
Una vez más se demuestra el valor del interrogatorio insistente, su habilidad para tener
orgasmos mediante la masturbación resultó crucial.
52
Esta respuesta fue el "ábrete Sésamo" del caso. Ahora estaba claro que todos los esfuerzos
dirigidos a que Lisa tuviera un orgasmo por medio del coito fallarían si ella no podía dejarse ver
teniendo un orgasmo masturbatorio.
TERAPEUTA: Todo esto fue muy interesante. La próxima semana empezaremos

el tratamiento.
LISA: ¿Quiere decir que hay un tratamiento para esto?
TERAPEUTA: Oh, sí. Necesitaremos de un poco más de historia, pero no mucho.
La primera meta a lograr fue vencer el miedo de Lisa a ser observada

durante el orgasmo. Preguntas adicionales revelaron que la sola proximidad de
Ed cuando ella pensaba masturbarse la ponía ansiosa. Se sentía así aunque
estuviera a tres casas de distancia e incrementaba conforme se acercaba. Por eso,
se planeó la desensibilización con base en una dimensión de proximidad. La
primera vez que se le pidió que cerrara los ojos para relajarse, se puso ansiosa.
Era otra manifestación de su miedo a confiar en la gente. Mediante un
entrenamiento in vivo, para que ella se sintiera cómoda, ella toleró cerrar los ojos
por un tiempo indefinido y, a través de varias sesiones, la desensibilización
resolvió la ansiedad asociada con la proximidad de Ed durante la masturbación.
Una vez que Lisa fue capaz de masturbarse en presencia de Ed, fue posible
organizar una serie de pasos para integrar el orgasmo de la masturbación al coito
de manera satisfactoria para ambos. La reacción de celos fue desapareciendo con
sus avances sexuales. Cinco meses más tarde, Lisa escribió: "Mis días
resplandecen de sol y mis tardes empiezan con un millón de estrellas". No ha
habido ni sombra de recurrencia de trastornos emocionales serios en un
seguimiento de nueve años.
Las alteraciones crónicas de Lisa y sus violentas tormentas emocionales
fueron generadas por una concepción falsa y poco usual. Las falsas creencias
sobre enfermedades físicas o mentales son, con toda probabilidad, la causa más
frecuente de las neurosis con base cognoscitiva.
Los miedos infundados con respecto a posibles enfermedades del corazón
suelen asociarse con la taquicardia, palpitación o dolores en el pecho. En cada
caso, es necesario eliminar la posibilidad de la existencia de una enfermedad real
mediante una investigación médica completa. En algunos casos, esto basta para
poner fin a los miedos ¡véase, por ejemplo, el caso 19). Otros pacientes requieren
una explicación de las causas del dolor, las cuales pueden ser una distensión
gastrointestinal o alguna condición musculoesquelética de la caja torácica. En
muchos de los casos gastrointestinales, el pánico característico puede ser
provocado de manera convincente haciendo que el paciente ingiera un vaso de
jugo de naranja al cual se añade una cucharadita de bicarbonato de sodio. Esta
experiencia es más eficaz para mitigar el miedo, que todas las implicaciones
verbales. En algunos casos no basta con la corrección cognoscitiva, porque
también existe una reacción de miedo clásicamente condicionada al dolor, la
cual, siendo función de una conexión sub- cortical condicionada, es impermeable
a la lógica (véase, por ejemplo, el caso 9), por lo que resulta conveniente instituir
una desensibilización sistemática o algún procedimiento equivalente.
Como se hizo notar anteriormente, cuando la ansiedad es excepcionalmente
severa o prolongada, puede causar sensaciones extrañas. Algunas veces puede ser
una inhibición mutua de ansiedad que, junto con otras emociones, produce un
sentimiento de "muerte" o de "irrealidad" (véase Wolpe, 1958, pág. 82). Estas
sensaciones extrañas o raras pueden dar lugar a que el paciente sospeche que, de
alguna manera, se está volviendo "loco" y considere la habitual incapacidad de
los médicos para proporcionarle alivio, como la confirmación de sus sospechas.
Así, puede llegar a instalarse un círculo vicioso de un miedo que aumenta de ma-
nera incesante en respuesta a los síntomas. El terapeuta conductual debe
tranquilizar lo más posible al paciente. Con propósitos demostrativos, puede
causar algunas o todas las sensaciones que el paciente teme evocándolas por
medio de la hiperventilación voluntaria. A menudo les digo a los pacientes que
sienten que están a punto del colapso mental, que simplemente no son del tipo
constitucional más propenso a ello, y que estoy dispuesto a darles una garantía
escrita de eso. Algunos pacientes más complicados solicitan evidencias de esta
predisposición constitucional (Wolpe, 1970), por lo que puede ofrecérseles una
pupilografía que detecta la predisposición a la esquizofrenia (Rubin, 1970).
Los siguientes casos son ejemplos del tratamiento de los hábitos de respuesta
de ansiedad debidos a asociaciones cognoscitivas incorrectas.
Caso 19
El señor S., un vendedor de automóviles de 43 años de edad, estaba sentado
en una oficina durante su trabajo rutinario. Sintió un enrojecimiento súbito de
rostro, dificultades para respirar y una contracción en el pecho. Se puso muy
ansioso pensando que estaba a punto de morir porque su padre y su hermano
habían muerto ambos de ataques al corazón y su hermana había muerto de
hipertensión. Aunque un examen médico reveló un estado de salud perfecto, se
quedó con el sentimiento de que algo andaba mal. A partir de ese momento, se
ponía ansioso siempre que estaba solo y ocasionalmente sufría ataques
inexplicables semejantes al primero que tuvo, debidos probablemente a una
taquicardia paroxística.
La primera vez que vi al señor S. tenía ya cinco años con este problema.
Empecé explicándole que sus "ataques" eran una forma de palpitaciones rápidas
del corazón que ocurren en la gente normal; que empiezan súbitamente, se
detienen después de minutos u horas y producen sensaciones extrañas como las
que él había experimentado. Aunque éste sea un estado poco usual de
funcionamiento del corazón, no es dañino. Tomó seis sesiones y la ayuda de
algunos libros médicos para convencerlo de que no estaba en peligro. Por medio
de la pérdida de miedo a los síntomas, el paciente dejó de tener miedo a estar
solo. En una ocasión posterior, vi al señor S. durante uno de sus ataques y
confirmé el diagnóstico de taquicardia paroxística.
122
Caso 20
La señora T., de 60 años de edad, había tenido un miedo obsesivo al cáncer
por más de veinte años y no lo había resuelto ninguno de los muchos
tratamientos que recibiera, incluyendo el psicoanálisis y un tratamiento de
choques insulínicos. Cuando tenía 17 años sus padres le habían persuadido de
que se casara con un hombre amable, de "buena familia", hacia quien no se sentía
atraída y que no era tan brillante como ella. El matrimonio fue un desastre
emocional, pero ella fue incapaz de dejar a su marido porque tenía miedo de que
sus padres lo desaprobaran. A medida que transcurrió el tiempo, la ansiedad
causada por sus emociones conflictivas se incrementó generando terribles
depresiones y ataques de pánico.
Cuando la señora T. tenía 51 años, se le hizo una histerectomía de un mioma
benigno en el útero. Una vez que salió de la anestesia preguntó a la enfermera:
"¿Tuve ó no cáncer? " La enfermera le contestó: "Un amigo mío tuvo cáncer y
vivió hasta los 70 años. " La señora T. se aterró, e incluso cuando el cirujano le
mostró el informe de que los tumores no eran malignos, no quedó convencida.
Empezó a someterse a pruebas para detectar cáncer, especialmente en los pechos,
pero con el tiempo, sospechó de otras partes de su cuerpo a la menor
provocación. Cuando la señora T. vino a verme, estaba obsesionada con el cáncer
en los intestinos. Prestaba mucha atención a sus movimientos intestinales y era
presa de pánico ante la más leve diarrea o estreñimiento. Tenía la impresión de
que él cáncer se podía desarrollar en un día o en una semana. Por esa razón,
repetía con frecuencia rayos X y otros exámenes. Al darme cuenta de la
necesidad de cambiar su razonamiento equívoco, le mostré evidencia patológica
de que el cáncer del intestino toma un año para duplicar su tamaño. Como ella se
había hecho practicar una sigmoidosco- pia, había demostración reciente de que
sus intestinos no mostraban anormalidades. Por lo que razoné con ella
diciéndole: "Si usted tuviera cáncer en el intestino sería tan pequeño que no
podría ser visto con este procedimiento antes de un año y aun entonces tal vez
sería demasiado pequeño para ser detectado. Un cáncer tan pequeño en el
intestino no puede producir diarrea ni cualquier otro síntoma. Así que el cáncer
no es lo que causa su problema. Una revisión anual es más que suficiente. " Este
argumento, repetido de diferentes formas durante varias sesiones, disminuyó de
manera considerable su miedo. (Sus temores sociales requirieron otro tratamiento
que combinó el entrenamiento en asertividad con la sensibilización sistemática. )
A menudo no basta con razonar con un paciente para que cambie su forma
de pensar. Es posible que una de sus actividades desempeñe un papel importante
en modificar aquello que él percibe como la fuente de su miedo. La actividad
puede ser muy elaborada, como lo ilustra el caso poco usual del señor E., quien
tenía miedo a la rabia.
123
Caso 21
El miedo del señor E. a la rabia había empezado dos años antes, cuando fue
arañado por un gato callejero. Cuando fue a ver a un médico, éste le preguntó:
"¿Sabía usted que los gatos pueden tener rabia? " Dos meses antes de que viniera
a verme, el miedo había empeorado cuando leyó acerca de un niño que había
muerto de rabia por la mordida de un murciélago a la luz del día. Como el señor
E. sabía que los murciélagos vuelan principalmente durante la noche, su miedo
durante esas horas aumentó. Llegó a bloquear su chimenea y mantenía cerradas
todas sus puertas y ventanas, pero la lectura sobre la muerte del niño lo hizo re-
nuente a salir durante el día.
Tuve que convencerlo de que él podía disponer una defensa inexpugnable
contra la rabia. En ese tiempo, sólo había una vacuna dolorosa y de efectividad
temporal, pero él estaba dispuesto a soportar todas las molestias de la vacuna con
tal de liberarse de su miedo. Cuando los exámenes de laboratorio demostraron
que no tenía anticuerpos para la rabia, procedimos a la vacunación. Unos días
más tarde, un segundo examen demostró que ya tenía los anticuerpos. Al ver los
informes, el señor E. se sintió muy aliviado. Su médico de cabecera aceptó
volverlo a vacunar cuantas veces fuera necesario. La convicción del señor E. de
que ahora no tenía nada que temer si llegara a ser mordido por un animal infecta-
do (por remota que fuera esta posibilidad), puso fin a su obsesión. Sin embargo,
se le recomendó que en el caso de una mordedura consultara a su médico por el
peligro de una infección.
Su médico de cabecera informó sobre su estado durante ocho años. La fobia

no reapareció y el tratamiento se facilitó con el desarrollo de una vacuna menos
dolorosa y de efectos más duraderos. Este caso ilustra el enorme poder de una
creencia. Primero, al causar un miedo severo e inútil, y luego, al superarlo.
Bloqueo del pensamiento

El bloqueo del pensamiento es un método para cambiar la conducta
cognoscitiva que, a diferencia del anterior, no depende del cambio del
significado de las palabras o de las implicaciones de las situaciones. Es una
manera de eliminar preocupaciones diarias que se basan en pensamientos
inútiles. Se entrena el paciente para que excluya, incluso antes de su
formulación, cualquier pensamiento indeseable o improductivo.
El bloqueo del pensamiento me fue dado a conocer por James G. Tay- lor en
1955 (véase Wolpe, 1958) pero, sin que él lo supiera, ya había sido descrito por
Alexander Bain en 1928. Rosen y Orstein (1976) han descubierto en fechas
recientes que Lewis (1875) usó ese procedimiento previamente. Lewis trató a un
hombre al que le preocupaban sus pensamientos acerca de mujeres desnudas,
obligándolo a cambiar los contení-
dos de sus pensamientos siempre que una idea sexual le venía a la mente. Su
programa fue muy efectivo.
Taylor vio este método como algo paralelo al tratamiento exitoso de un caso
en el que la paciente se arrancaba las cejas de manera compulsiva, lo cual había
perdurado durante 31 años. Entrenó a la paciente a inhibir la cadena de
movimientos que llevaban ai acto compulsivo (véase Taylor, 1963). Si un hábito
motor puede mejorarse inhibiendo la respuesta adecuada, lo mismo puede
hacerse con los hábitos mentales. Las secuencias persistentes de pensamientos
poco realistas e improductivos que producen ansiedad son un problema clínico
muy común. Si son crónicas, se llaman obsesiones. Muchas veces, son
incidentes. Un ejemplo sería el del hombre de negocios que piensa
constantemente en la posibilidad de que se incendie una de sus bodegas, porque
un amigo de él había sufrido una pérdida financiera muy onerosa.
Un antecedente esencial al entrenamiento en el bloqueo del pensamiento es
el acuerdo con el paciente sobre las categorías particulares de pensamiento que
son realmente inútiles y que conviene eliminar. El entrenamiento comienza
cuando se pide al paciente que cierre los ojos y verbalice una secuencia típica de
pensamientos inútiles. Durante la ver- balización, el terapeuta grita de. pronto:
"¡alto! " y luego hace ver al paciente cómo se detuvieron aquellos pensamientos.
Esto lo repite varias veces y en seguida, pide al paciente que trate de detener sus
pensamientos diciéndose a sí mismo: "¡alto! " de manera no audible, es decir,
subvocal. Advierte al paciente que los pensamientos regresarán y le aconseja
que intente interrumpirlos cada vez que reaparezcan. Posteriormente, los
esfuerzos se encaminan a tratar de suprimir cada pensamiento no deseado en el
momento en que empieza. El paciente debe inhibirlo rápidamente en cuanto
aparece, concentrándose en algo diferente. Lo que sucede es que dichos
pensamientos ocurren cada vez con menos frecuencia y, eventualmente, dejan de
ser un problema.
Cuando el procedimiento más común falla, es posible aplicar modi-
ficaciones de este método. Una descarga eléctrica que acompañe a la señal de
alto puede interrumpir exitosamente una secuencia de pensamientos negativos.
También es factible instruir al paciente para que mantenga en su mente
pensamientos placenteros y que presione el botón que activa un timbre cada vez
que aparezca algún pensamiento inútil. El terapeuta grita "¡alto! " cuando suena
el timbre. Por lo general, en el curso de la sesión hay un decremento progresivo
del número de veces en que se acciona el timbre. Puede ir, por ejemplo, de 20
veces por minuto a una vez por cada dos minutos en el curso de una sesión de un
cuarto de hora de tratamiento.
Hace algunos años tuve la oportunidad de observar los efectos de este
procedimiento en mí mismo. Ocurrió durante un juicio en el que me habían
llamado a declarar. El mismo día que concluyó, al reflexionar sobre lo sucedido,
me alteró mucho darme cuenta de la ineptitud con la que había manejado un
asunto muy importante. El volver conti
125
nuamente sobre este problema me puso en un estado cada vez más incómodo.
Decidí intentar el bloqueo de pensamiento que tantas veces había recomendado
a unos pacientes que tenían esta clase de problemas. Me resultó muy difícil
ponerlo en práctica, porque al parecer, aquellos pensamientos surgían de la
ansiedad que despertaban. Persistí en mi intento y después de una hora observé
que mi nivel general de ansiedad, había disminuido considerablemente. Dos
horas después, ya no tenía problemas con esos pensamientos. Aun cuando mi
ansiedad era alta, la exclusión exitosa de aquellos pensamientos la disminuía.
Y cuando era baja, el efecto era absolutamente notorio.
Aunque el bloqueo del pensamiento se ha empleado con mayor frecuencia
para el tratamiento de preocupaciones incidentales o recurrentes, también
puede ser útil, algunas veces, el tratamiento de obsesiones verdaderas. Esta
técnica bastó para lograr la recuperación de una neurosis obsesiva de ocho años
de duración, de la que informa Yamagami (1971). El paciente era un estudiante
de doctorado de 24 años de edad, cuya obsesión incluía nombrar en el
pensamiento los colores, contar números y fantasear que mecanografiaba
palabras. La obsesión de los colores era la más predominante y ocurría 110
veces al día, en promedio. Para el tratamiento, se colocaron enfrente del sujeto
unos palitos de colores que podían disparar la obsesión de nombrarlos. Se le
pidió que los mirara y que no tratara de suprimir los pensamientos obsesivos
que vinieran a su mente. Sólo tenía que señalar el inicio de sus pensamientos
obsesivos levantando un dedo. En ese momento, el terapeuta gritaba: "jalto! " y
el paciente debía repetirlo. Para la cuarta sesión, las obsesiones habían
disminuido en cerca de un 80%. El tratamiento se continuó durante 17
sesiones, en las cuales se usaron tres variaciones de la técnica. En una de ellas,
una descarga eléctrica sustituyó al grito. Para la decimoséptima sesión semanal,
la obsesión había disminuido a cinco ocurrencias por día y el paciente las
controlaba fácilmente diciéndose "¡alto! " dé manera subvocal cuando
acontecían. Un mes después del final del tratamiento, la obsesión por el color
había desaparecido por completo. A lo largo de un seguimiento de siete meses,
no reapareció y las otras obsesiones mostraron decrementos progresivos.
A partir del testimonio de mis pacientes y de mi experiencia personal,
puedo afirmar que estos procedimientos de bloqueo operan reforzando la
inhibición del pensamiento mediante las consecuencias de reducción de la
ansiedad que se aprecian con cada intento logrado. Esta hipótesis puede
probarse a través de un análisis psicofisiológico.
COGNOSCITIVISIMO: UNA TEORÍA

RETRÓGRADA DE LA TERAPIA
Durante la mayor parte de la historia humana, los eventos mentales, la

percepción, los sentimientos, el pensamiento y las decisiones han sido
considerados como funciones de la mente, una entidad que supues
tamente está separada del cuerpo y que obedece a sus propias reglas, es decir,
nuestro viejo amigo, el "fantasma en la máquina" (pág. 30). Sólo con el
surgimiento de una ciencia objetiva de la conducta humana pudo la psicología
integrarse a la biología. Los resultados de investigaciones que empezaron con
Sechenov (1965) y que culminaron con el trabajo de Taylor (1962) (reseñadas en
el capítulo 2), demostraron que las conductas humanas más complejas podían
explicarse en términos orgánicos. Esto fue para la psicología una revolución y un
renacimiento. El resultado lógico de esta revolución en el campo de la
psicoterapia, fue la terapia conductual, que se convirtió en la sucesora lógica de
las teorías mentalistas existentes.
En estos últimos años se ha proclamado con aire de descubrimiento que los
errores o las distorsiones cognoscitivas son la causa única de la neurosis (véase,
por ejemplo, Beck, 1976; Ellis, 1974; Goldfried, 1975; Mahoney, 1977;
Meichenbaum, 1975; Raimy, 1970; Mahoney, 1977) ha denominado a este punto
de vista retrógrado la revolución cognitiva. Si todos los problemas neuróticos se
debieran a formas equivocadas de pensar, la corrección del pensamiento debería
ser la forma de resolverlos. Aunque los cognoscitivistas aseguran que así son las
cosas, en la práctica usan con frecuencia procedimientos conductuales como el
entrenamiento en asertividad 0 la desensibilización sistemática, aunque
concediéndoles muy poca importancia (véase Beck, 1976). También proyectan
en el paciente las creencias irracionales que suponen que éste debe tener (véase,
por ejemplo, Ellis, 1962, págs. 126 a 128).
Para los cognoscitivistas, no hay condicionamiento emocional ni, en
especial, el disparo automático de respuestas emocionales aprendidas. En el
ejemplo de la persona que tiene miedo a ser el centro de atención, suponen que
entre la percepción de la situación social y el temor que le sigue, surge alguna
clase de pensamiento que da lugar al miedo y que, necesariamente, se interpone
entre la percepción y la emoción. En este caso, la idea sería: "Ser el centro de
atención es peligroso. " Ellos suponen, en esencia, que alguna clase de idea de
peligro es el mediador universal del miedo. Sin embargo, como lo he demostrado
(véanse págs. 40 a 43), la respuesta de miedo puede ocurrir directamente sin que
haya mediación de una idea de peligro. Otras respuestas para rechazar la po-
sición cognoscitiva se detallan más adelante.
Hechos incompatibles con el enfoque
cognoscitivo de la psicoterapia
Rechazo el punto de vista de que la tarea psicoterapéutica es tan sólo un
asunto de corrección cognoscitiva, porque esto es contrario a los hechos
establecidos acerca de las respuestas autónomas y los datos clínicos lo
contradicen. Los puntos específicos son los siguientes:
1. Las respuestas cognoscitivas son un subconjunto de

respuestas conductuales. Por lo tanto, los procedimientos de tratamiento
dirigidos ha
COGNOSCITIVISIMO: UNA TEORÍA RETRÓGRADA 1 2 7
cia la cognición deben ser un subconjunto de los procedimientos conductuales, y
2
no al revés, como lo propone Beck (1976, pág. 320).
Cuando una situación de la realidad evoca ansiedad,
el imaginarla generalmente provoca la misma emoción (Wade, Malloy y Proctor,
1977), aunque rara vez los sujetos creerían que la imagen es peligrosa. Este
hecho contradice la terapia cognoscitiva. Por otra parte, si la ansiedad es una
3
respuesta condicionada, puede ser evocada por imágenes reales o imaginarias.
La mayoría de los pacientes neuróticos temen a
situaciones que, objetivamente, saben que no son peligrosas, y lo saben durante
sus periodos de ansiedad, lo cual se contrapone con lo que postula Beck (1976).
Puede haber un estímulo para una respuesta neurótica de ansiedad que no puede
considerarse como una amenaza. Por ejemplo, un miedo de toda la vida de una
mujer a los ratones, puede haber empezado cuando, a la edad de cinco años, su
hermano la persiguió por el patio con un ratón de la mano. Aun sabiendo que los
ratones no eran peligrosos, el sólo ver el grabado de uno de ellos le producía
4
miedo.
Una bibliografía bastante extensa demuestra que para
que una respuesta condicionada disminuya, las operaciones que la debilitan
deben incluir su evocación (Pavlov, 1972; McGeogh, 1932; Hinde, 1966). Los
eventos cognoscitivos pueden cambiar hábitos autónomos sólo si tienen efectos
autónomos. Los experimentos sobre retroalimentación falsa durante un tiempo
hicieron creer que la desensibilización sistemática podía disminuir la ansiedad
mediante un cambio cognoscitivo (Valins y Ray, 1967). Pruebas posteriores con
mejores controles experimentales revelaron que la información disminuye la
ansiedad sólo cuando es verídica, es decir, cuando realmente reduce la respuesta
de ansiedad (Sushinsky y Boot- zin, 1970; Gaupp, Stern y Galbraith, 1972; Kent,
5
Wilson y Nelson, 1972; Rosen, Rosen y Reid, 1972).
La desensibilización no incluye retroalimentación
cognoscitiva, y tampoco proporciona información correctiva. Se ha dicho que el
paciente mejora porque "se da cuenta", durante el procedimiento, de que su
miedo disminuye, pero el darse cuenta es posterior al hecho de que el
procedimiento reduce el miedo a una situación-estímulo dada. Esta postulación
es totalmente diferente a la que aduce que la eliminación del miedo proviene de
"darse cuenta" de que lo que se pensaba era peligroso, ya no lo es. El tratamiento
asertivo afecta ala cognición de una manera similar. Rachaim, Lefebvre y
Jenkins (1980) demostraron que los cambios en la conducta alteran las
cogniciones, haciendo innecesario formular estrategias cognoscitivas que ayuden
a producir dichos cambios. Los cognoscitivistas más estrictos tienden a hacer
énfasis en los hechos que se ajustan a sus explicaciones. Esto es una
reminiscencia de los esfuerzos de Weitzman (Wolpe, 1971) paira "explicar" un
fenómeno en particular con base en cualquier teoría que se elija. Uno podría, por
ejemplo, explicar la gravedad por la acción de ángeles que están sopesando obje-
tos y dejando caer los más pesados.
6. Un paciente con ansiedad permanente puede tener un

miedo específico persistente, por ejemplo, a volverse loco. Una argumentación
bien llevada podría convencerlo de lo contrario, pero no reducir su ansiedad. En
cambio, unas cuantas inhalaciones de una mezcla de bióxido de carbono y
oxígeno (Wolpe, 1973, págs. 57 a 183) pueden eliminar la ansiedad por un
tiempo prolongado (véanse Latimer, 1977; Steketee y Roy, 1977), lo cual puede
explicarse como una corrección cognoscitiva (véase también el capítulo 11).
> 7. Seitz (1953) ha informado de un experimento que, inadvertidamente,
proporcionó datos que contradicen a la teoría puramente cognoscitiva. Él indujo
a 25 pacientes con síntomas de escoriaciones cutáneas de tipo psicológico a que
expresaran durante sus entrevistas sus sentimientos hostiles hacia otras personas,
y explícitamente les pidió que no expresaran esas agresiones en sus situaciones
de la vida real. Once de los 25 pacientes le desobedecieron y sólo ellos se
curaron. De la misma forma, he encontrado que cuando mis pacientes ensayan
conductas asertivas, sus cambios emocionales no van después de la comprensión,
requieren de la ejecución de conductas explícitas con base en esa comprensión.
8. Beck (1966) ha dicho que la terapia cognoscitiva es eficaz en el
tratamiento de la depresión. La mayoría de sus pacientes también recibieron
procedimientos conductuales de desensibilización sistemática y entrenamiento
en asertividad, pero el beneficio sólo se adjudicó a la intervención cognoscitiva.
Esto se discutirá con detalle en el capítulo 15. En un estudio prospectivo con un
gran número de sujetos, Lewinshon et al (1981) no encontraron evidencia de que
las cogniciones que están relacionadas con la depresión sean la causa de ese mal.
Cuando algunas de las críticas anteriores aparecieron en un artículo de una

revista (Wolpe, 1978), generaron réplicas de algunos cognoscitivistas. Estas
respuestas olvidaron por completo el contenido de la crítica. Por ejemplo, Beck y
Mahoney (1979) hicieron el reclamo contradictorio de que "¡la libertad de
elección requiere del determinismo! ". ¡Citaron una encuesta que mostraba que
los psicólogos cognoscitivistas son escépticos acerca del libre albedrío como
prueba de que el cognoscitivismo es determinista! (Ellos mismos veían al
pensamiento como algo que sólo está parcialmente determinado. ) Dejaron a un
lado los datos que yo había presentado y que demostraban que el aprendizaje era
una función del sistema nervioso y expresaron su desacuerdo con la visión con-
ductista como si fuera un asunto de opinión, un "choque de paradigmas"
(citaron: a Kunh, 1962) en el que cada uno de los "competidores" formula en sus
propios términos el asunto por tratar. La verdad es que la proposición de que la
cognición en conducta no puede ser rebatida sin el apoyo de evidencia específica
(véase el capítulo 2).
Para fundamentar su punto de vista acerca de la presencia de concepciones
falsas en los aspectos clínicos, Beck y Mahoney citan un estudio de Teasdale y
Rezin (1960) en el que todos los pacientes depresivos
COGNOSCITIVISIMO: UNA TEORÍA RETRÓGRAD1A29
tenían cogniciones negativas. Difícilmente llamaría la atención el que tales

cogniciones acompañaran a la depresión. Lo importante es que pueden ser
efectos más que causas, lo que, de hecho, es más probable a la luz del ya
mencionado estudio de Lewinsohn et al. (1981). Para saber si la adición de
técnicas cognoscitivas a las prácticas conductuales mejoraba los resultados
terapéuticos, emplearon una comparación hecha por Shaw (1967) que mide los
efectos de la terapia cognoscitiva "pura" y de la "terapia conductual". Al grupo
con terapia cognoscitiva le fue mejor que al de la terapia conductual, pero las
diferencias no fueron espectaculares. Además, sólo hubo ocho pacientes en cada
grupo. En la terapia conductual se aplicó el procedimiento de Lewinsohn que,
como demostraré más adelante (pág. 281), no es apropiado para la depresión
neurótica. Por último, no hubo ningún análisis conductual previo de los casos
tratados.
Con referencia a este último punto, es importante indicar que Taylor y
Marshall (1977) encontraron que los estudiantes universitarios con depresión
tratados con una combinación de terapia cognoscitiva y terapia conductual,
mostraron mejores resultados que aquellos que fueron tratados con sólo una de
las dos modalidades de terapia. Al parecer, la combinación de métodos resolvió
al mismo tiempo los problemas de condicionamiento clásico y los cognoscitivos
(véase el capítulo 15).
El pensamiento difuso manifiesto en los párrafos anteriores es muy común
entre los autores cognoscitivos. Pero cuando la tentación de verse a uno mismo
siquiera como "parcialmente libre" es expresada por un psicólogo tan prestigiado
como Bandura (1974), no es de sorprender que algunos se persuadan de ello
(véase Marzillier, 1980; Wilson y O'Leary, 1980).
7. Entrenamiento
en asertividad
Éste es el primero de varios capítulos que tratan sobre métodos específicos

para la eliminación de hábitos de respuesta de ansiedad clásicamente
condicionados. Aunque la desensibilización sistemática es el método que más se
ha usado, el entrenamiento en asertividad se presenta primero porque a menudo
principia el tratamiento. Puede iniciarse con instrucciones relativamente simples
que, en casos adecuados, dan lugar a cambios significativos en unas pocas
semanas.
La conducta asertiva es la expresión apropiada, hacia otra persona, de una
emoción diferente a la ansiedad. El entrenamiento en asertividad se usa
principalmente para descondicionar hábitos inadaptables de respuesta de
ansiedad hacia la conducta de otras personas, explotando la expresión apropiada
de otras emociones que dichas personas evocan. Estas emociones pueden ser de
muy diferentes clases. Cualquier persona, dependiendo de las circunstancias,
puede generar admiración, irritación o ira, y estas emociones se ven
acompañadas por respuestas corporales diferentes de las de ansiedad que pueden
competir con ella. Cuando estas emociones instigan conductas motoras, su
intensidad aumenta, lo que es probable que inhiba cualquier ansiedad simultánea.
Hay numerosos contextos en los que el entrenamiento en asertividad es un
método terapéutico apropiado, aunque no necesariamente el único. En casi todos
los contextos, encontramos que el paciente inhibe la ejecución de una conducta
normal debido a un miedo neurótico. Inhibe el hacer o decir cosas que parecerían
razonables y correctas a un observador independiente. Puede ser incapaz de
quejarse por el mal servicio en un restaurante, por miedo a herir los sentimientos
del mesero; incapaz de expresar diferencias de opinión ante sus amigos porque
teme que éstas puedan disgustarles; incapaz de levantarse y abandonar una reu-
nión social en la que está incómodo, porque tiene miedo de parecer desatento;
incapaz de pedir un nuevo plazo para un préstamo o de reprender a un
subordinado cuando debe hacerlo porque teme perder su "buena
ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD 131
imagen", incapaz de expresar amor, calidez, admiración o elogios porque

encuentra embarazosas tales expresiones.
El miedo puede impedir conductas, pero además puede ocasionar que las
personas no limiten su comportamiento, como por ejemplo, el caso de quien, en
cada ocasión, busca compulsivamente la cuenta del almuerzo para evitar el
miedo de contraer una obligación, o di de quien habla demasiado porque el
silencio lo vuelve ansioso: 1
Las respuestas de ansiedad interpersonal como las ejemplificadas an-
teriormente/pueden llevar a la canalización de pulsiones innatas por senderos
inadaptables. El temor evocado por compañeras heterosexuales puede alejar a un
paciente de compañeros sexuales normales y llevarlo a desviaciones como la
homosexualidad o el exhibicionismo. Es frecuente que la supresión de la acción
que daría lugar a una expresión abierta de los sentimientos resulte en un
prolongado estrago interno que puede generar síntomas psicosomáticos o incluso
cambios patológicos en los órganos predispuestos a ello. La meta correcta del
tratamiento no son problemas primarios como la desviación sexual, sino las
ansiedades interpersonales que los ocasionaba, en cuya resolución el
entrenamiento en asertividad desempeña un papel muy importante (véanse los
casos 59 y 60).
Una historia muy común entre los pacientes que tienen dificultad con la
asertividad es que, desde muy pequeños, se les enseñó a dar demasiada
importancia a sus obligaciones sociales, generando sentimiento de que los
derechos de otros son más importantes que los propios. Un extremo, aunque no
muy frecuente, fue el de un hombre de 36 años al que sus padres habían
entrenado de manera muy insistente en la sumisión por cortesía. Durante la
Segunda Guerra Mundial, a la edad de ocho años fue a vivir por dos años con
unos tíos que le fomentaron la autoex- presión. La conducta aprendida con los
tíos fue" severamente castigada cuando volvió a casa de sus padres, lo cual le
produjo un hábito duradero de timidez especialmente marcado con las figuras de
autoridad.
Las intervenciones del terapeuta buscan fomentar respuestas inhibitorias de
la ansiedad, como sería una legítima expresión de ira, en espera de que cada
ocasión en que esto ocurra debilite hasta cierto punto la respuesta de ansiedad.
Mientras tanto, la conducta motora por medio de la cual se expresa la ira, será
reforzada por sus consecuencias agradables, cómo el control de una situación, la
reducción de la ansiedad y posteriormente/la aprobación del terapeuta. Así, el
contracondicionamiento de la ansiedad y el condicionamiento operante del acto
motor ocurren simultáneamente, facilitándose el uno al otro (para una discusión
más amplia, véase Wolpe, 1958). El condicionamiento operante de conductas
asertivas sólo se emplea en aquellas personas cuyo problema no se debe a la
ansiedad, sino a que simplemente no han adquirido los hábitos
1
En ansiedades como estas dos últimas, el entrenamiento en asertividad puede fallar sin una
desensibilización sistemática previa.
132 CAP. 7. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD
motores apropiados para determinadas situaciones sociales.

Como todos los demás métodos de terapia conductual, el entrenamiento en
asertividad sólo debe aplicarse en los contextos apropiados. Algunos placientes
no son asertivos en gran cantidad de interacciones personales y la apelación de
Salter (1949) a la "personalidad inhibitoria" los describe apropiadamente. Casi
cualquiera de sus interacciones sociales genera ocasiones para un entrenamiento
asertivo. Pero hay otras personas para quienes el entrenamiento en la asertividad
debe circunscribirse. Son capaces de llevar a cabo operaciones comerciales y de
comportarse ante extraños de manera competente, pero son temerosas y sumisas
con cualquiera que sea importante para ellas, como la madre, la esposa o un
amante. Otras más conviven adecuadamente con sus socios y conocidos cercanos
e incluso pueden llegar a dirigirlos, pero son temerosas, cobardes y en muchas
formas inefectivas al tratar con grupos de fuera.
La quintaesencia de la conducta asertiva es hacer a los otros lo que es
razonable o correcto. Está bien descrita en el siguiente extracto de lo escrito por
un periodista (Wolpe, 1958, pág. 118):
Me he propuesto ganar victorias emocionales cada día... Éste es el descu-
brimiento más importante que he hecho, el cual es emocionalmente satisfactorio.
Las opiniones y sentimientos de los demás cuentan, pero también los míos valen.
Esto no significa que yo tenga que ser agresivo, desagradable o desatento con
otras personas. Este nuevo método para abordar las interacciones personales,
simplemente lleva a hacer las cosas que parecerían justas y adecuadas, si usted
fuera un observador independiente de la situación.
Las interrelaciones entre la conducta asertiva y otras categorías de
comportamiento se ilustran en la figura 7. 1. La asertividad involucra muchas
categorías de conducta emocional. La más común de estas categorías es la
conducta de desacuerdo (es decir, la que se relaciona con derechos razonables).
Fuera de la asertividad, hay conductas de desacuerdo como la provocación, la
agresión, la violencia o el sarcasmo. Una segunda categoría de asertividad es la
expresión de toda clase y grados de afecto. Hay, además, un amplio grupo
misceláneo de respuestas asertivas que incluyen la admiración, la gratitud, la
expresión de opinión y preguntas, y varios modos de expresión humorística.
lia habido poca investigación psicofisiológica sobre las relaciones entre los
estados emocionales desde la que realizara Leschke en 1914. Arnold (1941)
argumentó sobre la evidencia de un antagonismo fisiológico entre la ira y la
ansiedad. Ax (1952) expresó dudas acerca de ese antagonismo, aunque sus
propios datos, de alguna manera, lo apoyaban. Arnold (1960) recabó datos
adicionales que lo apoyaron. La investigación soviética (Simonov, 1967) ha
producido una evidencia impresionante en favor de la existencia de centros
separados y recíprocamente inhibitorios para la ira y la ansiedad en el cerebro
medio. Cuando una de estas dos fuentes de conducta emocional es inhabilitada
por drogas o por ablaciones, se facilita la otra.
133
PRELIMINARES DEL ENTRENAMIENTO EN

ASERTIVIDAD
Antes de empezar el entrenamiento asertivo el paciente debe aceptar que está

fundado en la razón. Algunas veces, la sumisión a las necesidades de otro está
estrechamente relacionada con la filosofía de que es moralmente bueno
anteponer los intereses de otros a los propios. Un ejemplo extremo de esto es la
persona que, con base en la religión, lleva a cabo la práctica de presentar la otra
mejilla. A las personas que tienen esa filosofía, les digo que es practicable
solamente para los santos, que éstos son muy difíciles de encontrar, y que para
los demás, la biología rara vez impone comportamientos contrarios a los
intereses del organismo. A eso añado que la mayoría de las personas que ponen
la otra mejilla lo hacen por algún tipo de ansiedad social.
Sin embargo, hay pacientes que dudan de la moralidad de la conducta
asertiva. Una respuesta razonada a su duda puede empezar indicando alguno de
los tres principios que guían la forma en que las personas abordan sus relaciones
interpersonales. Un primer principio es considerarse a uno mismo como único y
avasallar a los demás para obtener lo que uno quiere. La personalidad psicopática
es la expresión más extrema de este punto de vista. Quien se comporta de esa
manera puede llegar muy lejos, pero tarde o temprano es rechazado por la
sociedad. Un
segundo principio es siempre considerar a los demás antes que a uno mismo. Las
personas que siguen esta política con frecuencia viven emocionalmente alteradas
con sentimientos fluctuantes de culpa por fallar a sus propias normas de
generosidad y de frustración por su abnegación. Esta es la clase de personas que
el autor del Talmud tenía en mente cuando escribió: "Si yo no lo hago por mí
mismo, ¿quién lo hará? " Esta pregunta lleva a un tercer principio de conducta: el
individuo se considera, primero, a sí mismo, pero tiene a los demás en cuenta.
Cumple con los requerimientos de la vida social, mientras atiende las demandas
de su propia biología.
La mayoría de los pacientes pueden reconocer con facilidad la necesidad de
una asertividad apropiada. Algunos siempre han estado conscientes de ella. Sin
embargo, ese conocimiento2 no produce cambios (véanse la pág. 128 y Rathus,
1972). El terapeuta debe ayudar al paciente a traducir ese conocimiento en
acción. Muchas veces, algunas sugerencias y directrices son todo lo que se
necesita. Basta hacer énfasis en las desventajas de no ser asertivo, la inevitable
falta de éxito, consecuencias emocionales poco placenteras y la imagen poco
favorable proyectada ante los demás, y prometerles que les será cada vez más
fácil ejecutar actos asertivos conforme vaya disminuyendo su ansiedad. Yo digo
a mis pacientes que el poder de la asertividad crece como una bola de nieve que
baja por una cuesta. Algunas veces me resulta útil contarles la historia de algún
caso previo exitoso. 3
Un contexto adecuado para iniciar el entrenamiento en asertividad, a menudo
emerge de manera natural de la narración que el paciente hace de algún incidente
reciente. Una alternativa puede encontrarse en las respuestas del paciente a la
Escala de Personalidad de Willoughby (apéndice A), sobre todo cuando hay
puntuaciones altas en las siguientes preguntas: ¿Se le lastima con facilidad? ¿Es
usted tímido? ¿Le duele mucho la crítica? ¿Se siente cohibido ante sus
superiores?
Con el primero de estos ejemplos, el terapeuta pregunta por una situación en
que se vean heridos los sentimientos del paciente y le pregunta cómo se
comporta ante ella. Si, en su conjunto, la respuesta no fue asertiva, el terapeuta
sugiere otra que sí lo sea. Otra forma de empezar consiste en preguntar al
paciente cómo se comporta en una o más situaciones como las siguientes:
1- ¿Qué haría si, después de haber comprado un artículo en una tienda,

encontrara que el cambio está incompleto?
2
Es inútil afanarse en demostrar las “autoverbalizaciones ilógicas" del paciente, que Ellis (1958) concibe
como la causa de la conducta neurótica. Probablemente por esa razón añadió Ellis (1970) instrucciones
asertivas a su tratamiento.
3
Si la asertividad aparece con esta forma de intervención, puede afirmarse que ello se debió a la suma
de una tendencia a la acción que ya estaba presente (a protestar, por ejemplo) y de un impulso similar
causado por la actitud y las palabras del terapeuta (en paralelo con la terapia experimental descrita en las
págs. 56 y 57).
LA CONDUCCIÓN DEL ENTRENAMIENTO 135
2. ¿Qué haría si, después de comprar un artículo en una tienda, encontrara

que está ligeramente dañado?
3. ¿Qué haría si alguien tratara de introducirse adelante de usted en una
fila, por ejemplo, en la taquilla de un teatro?
4. Mientras espera que el empleado de una tienda termine de atender al
cliente que llegó antes de usted, llega otro cliente; ¿qué haría si el empleado
dirigiera su atención a este último en vez de a usted?
5. ¿Qué haría si pidiera en un restaurante una carne término medio y se la
trajeran bien cocida? ¿Cómo manejaría esa situación?
En estas circunstancias, una persona debe valerse por sí misma y corregir la

situación. Si no es capaz de hacerlo, existe el contexto para un entrenamiento en
asertividad. Un inventario muy útil para detectar áreas de asertividad inadecuada
es el creado por Gambrill y Richey (1975).
LA CONDUCCIÓN DEL ENTRENAMIENTO EN

ASERTIVIDAD
Veamos cómo puede empezar un entrenamiento asertivo con la tercera de

las preguntas anteriores:
TERAPEUTA: ¿Qué haría usted si estuviera formado en una fila para comprar
boletos para el teatro y alguien tratara de introducirse adelante de usted?
PACIENTE: NO haría nada.
TERAPEUTA: Y, ¿cómo se sentiría?
PACIENTE: Me sentiría mal. Me sentiría triste/herviría de indignación.
TERAPEUTA: Y, ¿por qué no haría nada?
PACIENTE: Tendría miedo de herir los sentimientos de otra persona.
(Así, es el miedo de molestar al intruso lo que impide que el paciente inicie

la acción, pero al mismo tiempo, siente ira. El terapeuta debe tratar de que
aumente esta ira, permitiendo que la ventile de una forma socialmente aceptada.
Así, la ira puede elevarse a un nivel suficiente para inhibir la ansiedad. )
TERAPEUTA: La gente se estaría aprovechando de usted. Esta persona en

particular se estaría aprovechando de usted. No debería permitir
lo. Debería decirle: "Por favor, ¿podría formarse al final de la fila? " Al hacer
esto, usted estaría expresando su ira de una forma apropiada a la situación y
socialmente aceptable.
Cada vez que el paciente expresa su ira e inhibe su ansiedad, debilita el

hábito de esta última, pero la emoción no es el único componente de la conducta
instigada. También hay una nueva conducta verbal: el paciente, por primera vez,
le dice a otra persona que se vaya al final de
la fila. Al hacerlo, será recompensado por la aprobación de los que están

formados y por los movimientos del intruso al colocarse en el lugar que le
corresponde. Esta recompensa reforzará la tendencia a hablar del paciente, no
sólo en esta situación específica, sino en otras similares.
El progreso en la asertividad depende del éxito obtenido. Por lo tanto, el
terapeuta debe estar al tanto de los detalles de las situaciones para las que
aconseja una acción asertiva. Por ejemplo, no debe aconsejar al paciente que
insista en sus derechos si está formado en la fila de un teatro en una vecindad
poco conocida o peligrosa.
Caso 22
La siguiente transcripción proporciona un ejemplo más detallado de una
manera de iniciar la asertividad, la cual también proviene de una de las preguntas
de la pág. 135. Dorothy, de 40 años, es maestra de escuela:
Terapeuta: Suponga que va a la tienda a comprar un par de guantes y cuando

llega al mostrador, espera que la atiendan. Suponga también que mientras
aguarda, llega otro cliente. Cuando el dependiente se desocupa dirige su atención
hacia quien llegó después que usted. ¿Qué haría?
Dorothy: Esto sucede con frecuencia. No diría nada.
Terapeuta: ¿Por qué razón?
Dorothy: Bueno, recuerdo que cuando era pequeña, mi madre era muy dura
con los vendedores y me hacía pasar muchas vergüenzas. Yo tiendo a hacer lo
opuesto. Algunas veces, podría esperar eternamente.
Terapeuta: Bien. ¿Qué significa eso? ¿Cómo se sentiría?
Dorothy: Me sentiría irascible, iracunda conmigo misma por no hablar.
Terapeuta: ¿De tal forma que usted piensa que realmente debería expresarse?
DOROTHY: ASÍ es.
Terapeuta:Entonces, ¿qué impide que lo haga?
Dorothy:Me sentiría tensa e infeliz por hacer una escena en público.
Terapeuta: Ciertamente estoy de acuerdo con usted en que debería expresarse.
Obviamente, es un miedo lo que se lo impide. La ira que usted siente por la
injusticia es dominada por el miedo y eso sucede porque usted nunca se ha
expresado. Ahora bien, si usted intentara hablar, expresaría su ira y cada vez que
lo hiciera disminuiría su aprehensión y por consiguiente, se debilitaría el hábito
del miedo.
DOROTHY: Yaxveo.
Gradualmente, a través de la repetición, el miedo desaparecería y
Terapeuta:
usted podría defender sus derechos con naturalidad y facilidad. Por supuesto, no
sólo estoy hablando acerca de esta situación. Hay muchas cosas que son
similares y me gustaría que en ellas tratara de hacer cosas como expresar sus
sentimientos legítimos hacia la gente. Hemos estado hablando acerca de la
expresión de sentimientos de ira
justificados. ¿Tiene usted alguna dificultad con la expresión de sus sentimientos

positivos apropiados?
DOROTHY: Sí, algunas veces. Lo noto con mis hijos. Cuando eran pequeños,
me era muy fácil acariciarlos, pero ahora, aunque los amo tanto como antes, me
cuesta abrazarlos.
TERAPEUTA: Como vimos en la situación anterior, el miedo le impedía la
expresión de sus sentimientos. De la misma forma, cierta clase de miedo puede
impedir que una persona exprese sus sentimientos afectivos o de admiración.
Quiero que usted haga un esfuerzo por expresar sus afectos. En la medida en que
lo haga, comprobará que, poco a poco, le será más fácil hacerlo y que su miedo
disminuirá. Quisiera preguntarle acerca de otra área de su expresividad. ¿Se le
dificulta preguntar o pedirle ayuda a alguien?
DOROTHY: No. Tengo amigos cercanos y nos hacemos favores recíprocos.
Esto funciona bien.
Terapeuta: ¿NO tiene algún problema al respecto?
DOROTHY: No.
TERAPEUTA: ¿Puede hacer peticiones razonables a la gente?
DOROTHY: Sí.
(En la siguiente sesión, pudo verse que las instrucciones habían surtido
efecto. )
DOROTHY: Más o menos he seguido sus consejos y, en ocasiones, he podido

decir lo que tengo en mente sin titubear.
TERAPEUTA: Muy bien, deme un ejemplo.
DOROTHY: Tengo uno muy bueno. Yo era la anfitriona de una fiesta en la
alberca con 90 muchachos de secundaria y cinco madres me iban a ayudar a
cocinar. Como yo era la única de las madres que era miembro del club, un
salvavidas vino a decirme que los muchachos no se estaban comportando
apropiadamente. "Usted es miembro del club, por favor haga algo. " A lo que
respondí: "Bien, usted es el salvavidas y fue contratado para cuidar a la gente en
la alberca, no para supervisar la conducta de los niños. "
TERAPEUTA: Muy bien. Ésa fue una actuación alentadora.
DOROTHY: Sí.
TERAPEUTA: ¿Tiene otros ejemplos?
DOROTHY: Noté muchas cosas pequeñas que ocurren diariamente; por
ejemplo, al conducir el automóvil, yo dejaba que todos los automóviles se
introdujeran en mi carril. Pensé que ya era suficiente, de tal forma que puse un
alto a eso.
TERAPEUTA: Bien. Ciertamente ha captado la idea y está intentando llevarla a
cabo.
Los ejemplos de Dorothy se relacionan principalmente con personas

extrañas en lugares públicos. El siguiente es un ejemplo del inicio de la
138 CAP* 7- ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD
asertividad con figuras que son importantes en la vida de un paciente.
TERAPEUTA: Hablemos acerca de su suegra.

SEÑORA A.: Ella es una bravucona. Dice y hace un montón de cosas que tengo
que aceptar. Realmente debería soltar la lengua y no ser tan consecuente con
ella. Personalmente, no me importa si le caigo bien o no a esta mujer. Pero
cuenta más lo que siento por mi marido que lo que me fastidia ella. Ha hecho
muchas cosas que siento que no son correctas. Ella me pisotea y esto me hace
sentir muy mal. Siento que estallo por dentro.
TERAPEUTA: ¿Qué ocurriría si usted hablara directamente con su suegra?
Porque eso es lo que realmente quiere hacer, ¿no es así? Hablemos de un detalle
específico.
SEÑORA A.: Bueno, ella siempre me está diciendo que mi mamá no me educó
adecuadamente.
TERAPEUTA: Ése es un comentario ofensivo.
SEÑORA A.: Sí lo es, y nunca digo nada.
TERAPEUTA: ¿Y le molesta ese comentario?
SEÑORA A.: Me parte, lo siento como una puñalada.
TERAPEUTA: Y usted deja que continúe. ¿Qué debería hacer?
SEÑORA A.: Debería decir: "Es mi madre y le agradecería que no dijera eso de
ella. "
TERAPEUTA: Correcto. Y tendría como efecto que se le respetara más.
SEÑORA A.: A mis parientes políticos no les agrada la manera en que me
comporto. Realmente no les gusta.
TERAPEUTA: NO es de sorprenderse. Permítame mencionarle un ejemplo.
Suponga que usted visitara a alguien y se da cuenta de que, en esa casa, hay dos
hombres. Son los dos yernos de las personas que la han invitado. Uno es dócil y
busca congraciarse con ellos todo el tiempo, mientras que el otro habla
abiertamente con sus parientes políticos. ¿Cuál de ellos le causaría una mejor
impresión?
SEÑORA A.: El que habla abiertamente. Conozco ese ejemplo. El nuevo
compañero de mi cuñada está viviendo en la casa de mis suegros y les habla
abiertamente. Ellos lo aman.
(Un poco más tarde en la entrevista, la señora A. expresó su preocupación
porque su esposo pudiera objetar su nueva conducta asertiva hacia su suegra. )
SEÑORA A.: Suponga que mi esposo me dice: "No debes hablar de esa manera
a mi mamá. No estás estrechando la relación: más bien la estás deteriorando. "
¿Cómo manejaría yo esa situación?
TERAPEUTA: Tendría que decir: "Si tu madre hace comentarios injustos, tengo
que decírselo y se lo voy a decir. En cambio, si hace críticas razonables, estaré
muy interesada en escucharlas. Pero siempre está encima de mí y tiene ese
hábito porqué le he permitido decir cualquier cosa que se le ocurra y esto se
acabó. "
Las siguientes son dos listas de enunciados asertivos. La primera es una lista
de enunciados que expresan oposición y la segunda, alabanzas. La primera es
más extensa porque se usa con mayor frecuencia en el entrenamiento en
asertividad.
Enunciados asertivos de oposición

1. ¿Podría llamarme más tarde? No puedo hablar ahora.
2. Perdone, me tapa la vista.
3. ¿Sería tan amable de dejar de hablar durante la función (la película o la
obra)?
4. Estamos formados, por favor ocupe su lugar.
5. Tendrá que esperarme 20 minutos.
6. ¿Le molestaría bajar la temperatura en el salón?
7. Hace demasiado frío para salir.
8. Por favor, ponga estos paquetes pesados en una bolsa doble (en un
supermercado).
9. Su conducta me disgusta (me molesta).
10. Detesto su duplicidad (intolerancia, falta de madurez).
11. Tus sermones me aburren.
12. Si no le es inconveniente, ¿podría usted recoger mi paquete?
13. Perdóneme, pero eso no será posible.
14. ¿Podría usted pedir al piloto que se cerciore de la conexión con mi
siguiente vuelo? (a la azafata en un vuelo demorado).
15. Preferiría no esperar.
16. ¿Por qué llega tarde?
17. Si persiste en llegar tarde, tendré que negarme a hacer citas con usted.
18. Insisto en que llegue a trabajar a tiempo.
19. ¿Por qué me habla así?
20. Perdóneme, yo llegué primero.
21. Me agrada hablar con usted, pero, por favor, estese quieto mientras leo
(escribo, pienso, escucho).
Enunciados asertivos de alabanza

1. Es una blusa (falda, etcétera) bonita.
2. Te ves adorable (preciosa, irresistible, encantadora).
3. Ése fue un comentario inteligente.
4. ¡Qué sonrisa más radiante!
5. Me caes bien.
6. Te amo.
7. Admiro tu tenacidad.
8. Ése fue un trabajo brillante (bien expresado, dio en el blanco).
9. Te viste muy hábil.
Bajo una presión y estimulación razonables, la mayoría de los pacientes

empiezan a ser asertivos en cuestión de días o en una o dos se
manas. En cada entrevista relatan lo que han hecho durante el tiempo

transcurrido, mientras que el terapeuta comenta con ellos sus logros y corrige
sus errores. Debe prevenírseles para que no se duerman en sus laureles y
aprovechen cada oportunidad para exhibir una conducta asertiva apropiada. El
terapeuta debe observar una regla: nunca instigar un acto asertivo susceptible de
tener consecuencias punitivas. A medida que la ansiedad interpersonal
disminuya a consecuencia de estos esfuerzos, los actos asertivos serán más
fáciles de llevar a cabo.
Para aquellos pacientes a los que la asertividad genera ansiedad, es
necesario graduar las tareas de una forma parecida a la desensibilización. Por lo
común, es una buena práctica tomar ésta como una regla general.
Algunos pacientes tienen mucha dificultad para llevar a cabo cualquier tipo
de acto asertivo. El terapeuta debe averiguar por qué. Puede descubrir alguna
reacción fóbica a algún aspecto o implicación de la asertividad. Por ejemplo, el
paciente puede tener una respuesta de ansiedad fuertemente condicionada a
percibirse a sí mismo comportándose de manera agresiva o a la idea de haber
actuado agresivamente (la culpabilidad de agresión). 4 En esos casos, se requiere
un programa preliminar de desensibilización sistemática a las configuraciones-
estímulo importantes (capítulo 8). El miedo exagerado a la hostilidad de otros
(que siempre es una posible respuesta a la asertividad), también requiere de
desensibilización.
Cuando un paciente encuentra difícil la conducta asertiva, aunque no haya
tales miedos inhibitorios evidentes, es necesario efectuar esfuerzos directos más
vigorosos para provocar la conducta asertiva. Puede bastar con incrementar la
motivación del paciente, contrastando los efectos negativos y poco atractivos de
la timidez con los beneficios que la asertividad puede procurar, o el terapeuta
puede negarse a ver al paciente hasta que éste inicie alguna acción asertiva. Otra
posibilidad es el ensayo o repaso conductual.
EL ENSAYO CONDUCTUAL
En la gran mayoría de los sujetos, la conducta asertiva satisfactoria (y la

consiguiente disminución de la ansiedad interpersonal) surge a partir de las
instrucciones y de la revisión de los informes de ejecución de una sesión a otra.
'
Sin embargo, hay un número considerable de personas para las que es muy
difícil o imposible llevar a cabo lo que se requiere de ellos. En algunos casos
pronuncian las palabras requeridas pero sin expresividad adecuada; en otros, hay
tal ansiedad anticipatoria que no se inicia la eje
4
También hay otros que no tienen dificultad para expresarse de manera asertiva, sin
embargo, después de esto, se sienten culpables o tienen tal miedo de sentir esa culpa que esto les
impide ser asertivos. Por lo general, tales reacciones requieren de desensibilización.
EL ENSAYO CONDUCTUAL 141
cución de la conducta asertiva. El ensayo conductual es primordial en el
tratamiento de esos pacientes, aunque a menudo se utiliza para acelerar el
entrenamiento en asertividad en los casos más graves.
El ensayo conductual fue denominado originalmente psicodrama conductual
(Wolpe, 1958) y consiste en representar escenas de la vida del paciente, entre
éste y el terapeuta. El primero se representa a sí mismo y el segundo a algún otro
que inhibe al paciente o le produce ansiedad inadaptativa. El terapeuta inicia con
un comentario que requiere una contestación y el paciente responde como si la
situación fuera real. Su respuesta inicial suele ser temerosa, defensiva y tímida.
Entonces, el terapeuta sugiere una respuesta más apropiada y se repite el
intercambio, ahora en su nueva forma. La secuencia puede repetirse tantas veces
como sea necesario, hasta que el terapeuta considere adecuadas las con-
testaciones del paciente.
Es necesario tener en cuenta no sólo las palabras que el paciente emplea,
sino también el volumen, la firmeza y la expresividad emocional de la voz, del
contacto ocular y de los gestos y otros movimientos corporales. Serber (1972),
quien concede gran importancia a estos rasgos de conducta asertiva, recomienda
procurar al paciente retroalimentación por medio de una cinta de video grabada
de su conducta. Yo he utilizado este apoyo ocasionalmente y con resultados
excelentes en casos muy difíciles. La intención del modelamiento* el
moldeamiento y el ensayo es preparar al paciente a enfrentarse a sus adversarios
reales, de tal manera que la ansiedad que aquéllos evocan sea inhibida
recíprocamente y se establezcan los hábitos asertivos motores requeridos.
Caso 23
Este caso es un típico ejemplo del moldeamiento que se lleva a cabo durante
el ensayo conductual (Wolpe, 1970). La paciente ha cavilado con amargura
sobre la crítica injusta que le hace su padre, quien la acusa de carecer de
sentimientos familiares, y ella quiere rectificar esta situación.
TERAPEUTA: Bien. Vamos a hacer un experimento. De alguna manera, vamos a

actuarlo. Supongamos que yo soy su padre y que me va a decir lo que le gustaría
que él supiera.
PACIENTE: La otra noche me hubiera gustado decirte que pensaba que era
sumamente injusto de su parte asumir que yo no quería visitarlos y que era una
villana que no iba a verlos porque no quería que la familia fuera feliz. La familia
no ha sido feliz desde hace años y, pensándolo bien, no me importa gran cosa.
Sería mucho más feliz si pudiera pasar la Navidad por mi cuenta, pero él
probablemente diría: "Bien. ¡Adelante! Hazlo como quieras. "
TERAPEUTA: Espere un momento. No se preocupe por él. Yo voy a tomar su
lugar, de modo que no ponga palabras en mi boca. Además de eso, hay cosas
que, en general, me gustaría corregir de la manera, en
que aborda este asunto. Lo plantea de una forma que la hace muy vulnerable.
Primero que nada, es muy poco satisfactorio para usted quejarse de que alguien
es injusto, porque, en cierto sentido, usted se pone a su merced. Usted tendría un
mejor argumento si dijera: "No tenías derecho a suponer la otra noche que yo no
vendría para Navidad. Sabes bien que siempre vengo. Me acusaste de no tener
sentimientos, pero los tengo y tal vez en demasía. Tu ataque careció por
completo de base. " Con esto, usted no está pidiendo justicia, simplemente está
denunciando lo que le parece incorrecto de la conducta de otro. Bien. Ahora,
piense cómo podría decirlo con sus propias palabras.
PACIENTE: De acuerdo. Me gustaría aclarar un detalle de tu llamada de la otra
noche. Cuando me llamaste, no reaccioné con rapidez. Me tomaste por sorpresa.
Pero lo he estado pensando y me gustaría decirte un par de cosas.
TERAPEUTA: Debo interrumpirla de nuevo. Empezó bien. La primera oración
fue correcta, pero cuando usted empieza a explicar su reacción de la otra noche,
debilita su posición. Lo está invitando a responderle: "Asi es como tú eres, no
respondes en el momento correcto. Debes pensar las cosas durante tres días,
antes de decir algo. " El podría decir algo por el estilo. Pero de cualquier forma,
el argumento que usted esgrimió es el de una víctima y no es lo que deseamos.
PACIENTE: Correcto. Acerca de tu llamada de la otra noche, no he abandonado
por completo la idea de pasar la Navidad con ustedes. Estaba haciendo lo que
pensé que era lo mejor de acuerdo con la conversación que tuve con mamá. Creo
que mamá quería que tomara la cena de Navidad con los abuelos y con ella. Yo
quisiera estar en los dos lugares, pero siento que tendría que manejar demasiado.
TERAPEUTA: Discúlpeme, pero debo interrumpirla de nuevo. Usted está dando
explicaciones, se está disculpando. Realmente, la parte importante de esta
conversación es sacar a colación el punto de que es incorrecto que la critiquen
con base en suposiciones acerca de sus intenciones.
PACIENTE: Qué tal si dijera: "Por cierto, pienso que fue incorrecto que me
llamaras la otra noche y que me dijeras lo que dijiste, porque creo que no tenías
información correcta de parte de mamá. Pienso que debiste haberle preguntado
primero y estar seguro de haber entendido la situación. Hablé con ella antes y
sentí que habíamos llegado a un acuerdo, que debiste conocer y asegurarte de
que... "
TERAPEUTA: Es suficiente. El hecho de que usted se mantenga en una posición
me sugiere que no tiene mucha confianza. Por lo tanto, mejor lo dejamos aquí.
Gran parte del descondicionamiento de la ansiedad ocurre con frecuencia

durante los ensayos conductuales. Por ejemplo, una persona de 42 años de edad
que trabajaba en una librería, tenía tanta ansiedad acerca de la idea de incomodar
a la gente que era imposible persuadirla de que hiciera incluso la más
insignificante de las peticiones a nadie, ex
CONDICIONES DE SUPERVIVENCIA 143
ceptuando a sus amigos muy cercanos, En el ensayo conductual, tomé el papel de

uno de sus colegas que vivían en el mismo barrio y le pedí que me solicitara que
la llevara a casa, lo que sólo me desviaría una cuadra de mi camino. Como tuvo
dificultades incluso para formular la pregunta, le di este enunciado para que lo
utilizara: "Si vas a casa después del trabajo, podrías llevarme? La primera vez, lo
dijo con mucha vergüenza y comentó que le había evocado muchísima ansiedad
(70 puntos). Mi respuesta fue: "Lo haré con mucho gusto". Con las repeticiones,
ella articuló la frase con mayor facilidad y con mejor expresión y su nivel de
ansiedad fue decayendo progresivamente. Después de ocho repeticiones que
tomaron dos sesiones, ella podía pedir que la llevaran prácticamente sin ansiedad.
Durante las sesiones subsiguientes, la distancia implícita en sus peticiones
aumentó progresivamente. Estos "ensayos" la capacitaron para hacer peticiones
razonables sin incomodarse.
La capacidad de la conducta "escenificada" para producir un cambio
terapéutico real, coincide con algunas observaciones sobre los actores que hizo
Simonov (1977). Cuando el actor se ha entrenado mediante el método de
Stanislavsky en particular (que requiere que el actor trate de vivir cada una de las
escenas), debe producir las respuestas autónomas adecuadas a las emociones que
está simulando. Simonov dice lo siguiente:
Se pidió a los actores que pronunciaran ciertas palabras bajo diferentes con-
diciones mentales identificables... los cambios en la tasa cardiaca registrados
mientras el actor estaba realizando la tarea, confirmaron que estaba realmente
reproduciendo una situación con colorido emocional y que no estaba simplemente
copiando entonaciones que había oído en otra parte. Esta conclusión se confirmó
con comparaciones de los resultados del habla en situaciones naturales.
Sin embargo, también hay diferencias debido a que si el actor está

representando bien su papel, experimenta un sentimiento de placer en-
tremezclado con la ansiedad o el miedo que está representando. Por desgracia, no
ha sido publicada una descripción detallada de este trabajo y sólo ésta existe en
manuscrito (Simonov, 1962).
CONDICIONES DE SUPERVIVENCIA
Hay circunstancias en que la asertividad directa es inapropiada, pero en las

que es conveniente que el paciente logre cierto tipo de control. Por ejemplo, no
es recomendable para un empleado "decirle con franqueza" lo que piensa a su
jefe, y si la asertividad ha de darse, será de forma sutil. Algunas veces se
requiere un conocimiento especial de las debilidades de otras personas, pero hay
trucos que pueden aplicarse a cualesquier enunciados que automáticamente
ponen a quien los escucha en desventaja, sin revelar agresividad por parte del
que habla. Un ejemplo que se usa con mucha frecuencia es preguntar: "¿Algo
está mal? No pareces estar como de costumbre. " Una gran variedad de
instancias
144 CAP. 7. ENTREN AMIENTO EN ASERTIVIDAD
de conducta inteligente de esta clase, se encuentran en una serie de libros de

Stephen Potter, que en conjunto las describió como la "condición de vencedor".
Sus libros han sido publicados recientemente en un solo volumen (Potter, 1971).
Aunque el intento de ese autor fue humorístico más que psicoterapéutico, a
mucho de lo que él escribió puede dársele este último fin. Por ejemplo, en la
página 13 describe cómo un día, el profesor Joad y él estaban jugando tenis
contra dos estudiantes de la Universidad de Oxford, dos hombres jóvenes y
sobresalientes, Smith y Brown. El primer servicio de Smith, dirigido hacia Joad,
fue un servicio al que este último no pudo alcanzar. Después, sirvió para Potter
con el mismo resultado. En el siguiente servicio a Joad pudo alcanzar la pelota,
que pasó la red y llegó hasta el extremo de la cancha. Entonces, cuando Smith se
estaba cruzando para dar el golpe de gracia, Joad se dirigió a él con voz alta:
"Por favor, dígame con claridad: ¿cayó la pelota dentro o fuera? "
SMITH: Disculpe, pienso que cayó fuera. (La pelota había llegado di-
rectamente a la red trasera cuatro metros atrás del jugador, antes de tocar el
suelo. ) Pero, tú, ¿qué opinas, Brown?
BROWN: Creo que fue afuera, pero repitamos el punto.
JOAD: NO, no deseo que lo repitamos. Sólo quería que dijera claramente si había caído
dentro o fuera.
Esta ligera sugerencia de una conducta antideportiva fue suficiente para

alterar la ejecución de los estudiantes y hacerles perder el juego.
Una película sobre el tratamiento completo de un paciente, llamada Terapia
conductual de un caso de dependencia5 tiene secciones que ilustran el
entrenamiento en asertividad. Una buena demostración del entrenamiento en
asertividad puede encontrarse en una parte del filme Terapia conductual: una
introducción. 6
5
Disponible mediante pedido a la Compañía Behavior Therapy Presentations, Eastern
Pennsylvania Psychiatric Institute, Philadelphia, Penna.
6
Disponible mediante pedido a la Compañía MTI Teleprograms, Inc., Northbrook, Illinois.
8. Desensibilización
sistemática
La desensibilización sistemática es uno de varios métodos que sirven para

romper hábitos neuróticos de respuestas de ansiedad de una forma escalonada,
que sigue el modelo de la terapia de la neurosis experimental. Al paciente se le
induce un estado fisiológico inhibitorio de la ansiedad, por medio de la
relajación muscular. A continuación, se le presenta un estímulo que provoca
débilmente la ansiedad por unos pocos segundos. La repetida presentación del
estímulo hace que éste pierda progresivamente su capacidad de evocar ansiedad.
Sigue la presentación sucesiva de estímulos cada vez más fuertes mediante un
tratamiento similar. Este método ha servido para eliminar una gran cantidad de
hábitos neuróticos, a menudo en un tiempo muy corto. También ha capacitado a
los terapeutas para tratarlos casi en cualquier orden que elijan y con la
insistencia que deseen.
El empleo de una emoción contraria para resolver paso a paso un hábito
emocional indeseable, tiene un precedente en la experiencia cotidiana. Un niño
llega a acostumbrarse a una situación a la que teme, si es expuesto a ella
inadvertidamente en dosis pequeñas y en circunstancias en las que otras
emociones están presentes. Por ejemplo, si un niño teme a la barba negra de un
visitante, es probable que su temor se elimine con acontecimientos
descondicionantes que puedan ocurrir si él se sienta en las piernas de su padre
mientras éste habla con el visitante. Al principio, el niño puede mirar
rápidamente la barba, pero los accesos de ansiedad disminuyen poco a poco, ya
que ocurren en contraposición con el fondo de calor y respuestas placenteras que
produce el padre. Al parecer, los pequeños brotes de miedo se inhiben y, poco a
poco, a medida que el miedo cede, el niño tolera inspecciones cada vez más pro-
longadas de la barba.
Además de ser agentes involuntarios de semejante terapia espontánea, los
padres a menudo tratan instintivamente los miedos declarados
146 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
de sus hijos de una forma esencialmente similar a la mencionada (con

deliberación y sistema). Cuando un niño teme bañarse en el mar, el padre lo
toma de la mano, lo acerca hasta donde llegan las olas y lo alza cuando una de
ellas se aproxima. Después, cuando el niño se muestra más tranquilo, el padre lo
estimula para que se quede parado y deje que la ola moje su pie, más tarde su
tobillo, y así sucesivamente. Mediante la gradual eliminación de su miedo, el
niño llega eventualmente a ser capaz de jugar en el mar con placer. Esta rutina es
muy parecida a la que siguieron las sociedades primitivas para preparar a los
individuos para las ceremonias de iniciación, y en nuestro mundo, a las que se
usan para entrenar a los montañistas y a los artistas del trapecio. El primer
ejemplo del uso deliberado de respuestas de neutralización para resolver
ansiedades neuróticas por medio de la aproximación gradual, fue el que dio
Mary Cover Jones (1924) con la alimentación para resolver fobias infantiles, el
cual se describió en el capítulo 1.
LA HISTORIA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
La técnica de la desensibilización sistemática tiene sus raíces en el

laboratorio experimental (Wolpe, 1948, 1952, 1958). Después de haber inducido
neurosis experimental en gatos encerrados en una cámara pequeña mediante
descargas de alto voltaje y poco amperaje, como las descritas en el capítulo 3,
encontré que las respuestas de ansiedad neuróticas a la caja y a los estímulos
auditivos que habían precedido a aquellas descargas eléctricas, eran
extremadamente resistentes a los procesos normales de extinción. Ni la
exposición prolongada ni repetida de los animales a la caja produjo un
decremento en la intensidad de la respuesta de ansiedad, a pesar de que los
animales no volvieron a recibir descargas eléctricas. Esta falta de extinción es
frecuente en las neurosis. Más aún, en esas circunstancias los animales no comen
pedazos de carne fresca distribuidos en el piso de la cámara experimental, no
importa cuán hambrientos estén. En otras palabras, la ansiedad produce la total
inhibición de la conducta de comer en animales muy hambrientos. Parece
probable que esto se deba a la mayor fuerza relativa de la ansiedad. Por lo tanto,
si uno pudiera arreglar que el impulso de la alimentación excediera a la fuerza de
la ansiedad, podría esperar la inhibición recíproca de esta última. Los animales
demostraron menos ansiedad fuera de la caja experimental que dentro de ella, y
todavía menos en cuartos diferentes del laboratorio experimental, dependiendo
de la cercanía o de la semejanza con el laboratorio. Siempre hubo un cuarto en
donde la ansiedad no era tan grande como para inhibir la alimentación. En éste,
el animal comió los trozos de alimento cada vez con mayor rapidez, mientras la
ansiedad disminuyó hasta llegar a desaparecer. Lo mismo ocurrió en la siguiente
habitación, que se asemejaba un poco más al cuarto experimental. Avanzando
paso a paso, la conducta de comer reapareció eventualmente en la caja
HISTORIA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 147
experimental y su repetición eliminó por completo la ansiedad en ese lugar
(véanse las págs. 56 a 57).
Aunque estas observaciones condujeron a una búsqueda de métodos para
desmembrar los hábitos neuróticos humanos, no dieron lugar inmediatamente a
la técnica de la desensibilización sistemática. Su surgimiento requirió de una
sucesión de experiencias adicionales. Desde 1947, yo había estado tratando de
resolver la ansiedad de pacientes, haciendo que ejecutaran en su vida cotidiana
conductas antagónicas con la ansiedad. El procedimiento más común consistió en
instigar conductas asertivas. Fui muy estimulado en estas actividades por la
entusiasta apología que aparece en el libro Conditioned Reflex Therapy (Terapia
de los reflejos condicionados) de Salter (1949); y, de hecho, su optimismo me
movió a aplicar instrucciones de autoexpresión a todos mis pacientes. Lo hice,
aunque no sabía muy bien cómo podría mejorar aquellas neurosis en las que los
estímulos que controlaban a las reacciones neuróticas no estaban presentes en las
situaciones interpersonales en que inducía la conducta asertiva.
Sin embargo, pronto me di cuenta de que, acorde con las expectativas
teóricas, ciertas neurosis no respondían al entrenamiento conductual en
asertividad. La teoría del condicionamiento requiere que, para eliminar o cambiar
el hábito de reacción, el estímulo provocador debe estar presente en la situación
de descondicionamiento. Si un paciente tiene miedo a estar solo/este miedo no
disminuirá con la conducta asertiva si la asertividad implica la presencia de otra
persona. Ciertamente, de vez en cuando puede haber avances en casos especiales
en los cuales una cadena de hábitos diferentes puede alterarse de manera
secundaria cuando el miedo interpersonal disminuye, como por ejemplo, en
ciertos casos de agorafobia. Sin embargo, la asertividad hacia las personas en
general es irrelevante para aquellas respuestas de ansiedad que están relacionadas
con constelaciones de estímulos impersonales, como espacios cerrados, animales,
alturas, heridas, etc., en suma, para la mayoría de las reacciones fóbicas clásicas.
También es irrelevante en muchos casos más comunes de respuestas de ansiedad
que otra gente provoca al paciente en contextos en donde su acción sería
inapropiada, por ejemplo, donde el miedo es evocado por la mera presencia de
personas particulares, por ser el afectado el centro de atención, por sentimiento
de "rechazo", o por una situación social en la que el paciente cree que obtiene
muy poca atención.
Un caso que mostró la completa irrelevancia de la expresividad interpersonal
fue el de una mujer que se ponía extremadamente ansiosa ante las
manifestaciones de enfermedades de otras personas. El enseñarle con éxito a ser
asertiva no disminuyó su ansiedad y su caso lamentablemente fue considerado
como un fracaso del procedimiento. En esa época, no conocía una manera de
inhibir ansiedades evocadas por estímulos a los que no podía contraponerse una
respuesta de acción adecuada.
Poco tiempo después, tuve la suerte de encontrar el libro Progresive
Relaxation (Relajación progresiva) de Edmund Jacobson (1938). En él se incluía

la descripción de una respuesta inhibitoria de la ansiedad que no requería de
parte del paciente ninguna clase de actividad motora dirigida hacia la fuente de
su ansiedad. Empecé a dar entrenamiento en relajación a aquellos pacientes a los
que no era aplicable la asertividad. Sin embargo, me di cuenta de que se requería
de un potencial enorme de relajación para inhibir la ansiedad evocada por gran
parte de los estímulos fóbicos de la vida real. Supuse que algunos de los
pacientes de Jacobson eran capaces de inhibir altos niveles de ansiedad debido a
un entrenamiento prolongado y una práctica diligente.
Ya que una o dos sesiones por semana no producían toda la capacidad
necesaria para relajarse, empecé a experimentar con programas de exposición
gradual a estímulos fóbicos in vivo con aquellos pacientes que habían adquirido
alguna facilidad para relajarse, por lo general, después de seis a 10 sesiones. Pero
me fue difícil arreglar la graduación de las situaciones de la vida real. Por lo
tanto, empecé a explicar la posibilidad de hacer uso de situaciones imaginarias,
en lugar de situaciones reales, estimulado por los escritos de los que practicaban
la hipnosis. Fue muy satisfactorio encontrar que la magnitud de la ansiedad
experimentada disminuía progresivamente a medida que presentaban de manera
repetida situaciones imaginarias en las que aparecía una ansiedad leve. In-
crementando la magnitud de los estímulos imaginarios "amenazadores" pude,
poco a poco, disminuir su potencial y, algo más importante, logré la transferencia
del descondicionamiento de la ansiedad a situaciones de la vida real que
correspondían a las imaginarias. Al principio, influido por ciertos experimentos
de Pavlov, sólo presenté un estímulo de cierta clase por sesión, pero ensayos
cuidadosos con presentaciones múltiples me revelaron que éstas no tenían efectos
adversos. Con eso, se abrió la posibilidad de acelerar la terapia.
ENUNCIADO GENERAL DEL PARADIGMA DE
DESENSIBILIZACIÓN
De la misma manera en que la alimentación puede neutralizar una respuesta
de ansiedad en la neurosis de los animales, sólo si esta respuesta es débil, los
efectos autónomos de la relajación con humanos sólo neutralizan respuestas leves
de ansiedad. He encontrado muchas veces que un estímulo que evoca una
respuesta de ansiedad subjetiva fuerte puede presentase muchas veces a un
paciente relajado sin que disminuya la fuerza de la ansiedad. Por el contrario, si
la respuesta de ansiedad es débil, la ansiedad diminuye casi invariablemente de
una presentación del estímulo a la siguiente. 1
1
En contraste con esto, muchas observaciones, incluyendo aquellas de Wolpe y Flood (1970),
indican que el decremento de la respuesta ocurre a menudo con la presentación repetida de los
estímulos fuertes. Esto se discutirá posteriormente bajo el rubro de "saturación", en el capítulo 12.
ENUNCIADO GENERAL DEL PARADIGMA 149
Una vez que el estímulo que provocaba una ansiedad débil ha dejado de
evocarla, se presenta uno un poco "más fuerte", estando el paciente totalmente
relajado y este estímulo "más fuerte" evoca menos ansiedad de la que hubiera
generado antes. Las presentaciones sucesivas de ese estímulo reducirán a cero la
ansiedad. Con este procedimiento es posible poner bajo control la capacidad de
la relajación para inhibir la ansiedad ante estímulos que pertenecen a la misma
dimensión y que evocan diferentes grados de ansiedad desde 1 hasta 10, y si a
través de los efectos inhibitorios de la relajación, la ansiedad provocada por el
estímulo que generaba una unidad, se reduce a 0, el estímulo que originalmente
evocaba dos unidades sólo provocará una. Esto se ilustra en la figura 8. 1. Así,
para un sujeto acrofóbico en quien el mirar desde la ventana de un segundo piso
produce una unidad de ansiedad, y el mirar desde el tercero genera dos unidades,
al reducirse a cero la ansiedad provocada por ver desde el segundo piso, la
ansiedad evocada por ver desde el tercer piso se reducirá a una unidad. Cuando
la ansiedad provocada por el tercer piso llegue a cero, la del cuarto será de una
unidad, la del quinto de dos, y así sucesivamente. (Esta relación lineal se usa
para claridad de exposición. La relación real es una función de poder: véanse las
págs. 161 y siguientes. )
En este punto, conviene destacar que aunque nos hemos referido al más
débil de los estímulos que evocan la ansiedad como si fuera un "es-
1 50 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
tímulo generalizado", esto no se aplica con precisión a todos los casos. Un

estímulo generalizado incluye algún rasgo, generalmente disminuido, del
estímulo condicionado, y la magnitud del rasgo compartido es la base del
gradiente de generalización (Hull, 1943). Pero algunas veces la evocación de la
ansiedad más débil es una función de estímulo que ha sido condicionado a la
ansiedad por ser una vía reconocida al estímulo condicionado central. Esta vía
al estímulo debe su poder de evocar la ansiedad a su localización y no a su
semejanza con el estímulo central condicionado. Esta diferencia se ilustra en la
figura 8. 2.
La relajación muscular profunda

como inhibidora de la ansiedad
Los efectos autónomos de la relajación profunda son diametralmente
opuestos a los de la ansiedad. Jacobson (1939, 1940) demostró hace tiempo que
la relajación muscular profunda disminuía la frecuencia cardiaca y la presión
sanguínea. Por demostraciones posteriores (Drvota, 1962; Clark, 1963; Wolpe,
1964a) se supo que la relajación aumenta la resistencia de la piel y hace más
lenta y más regular la respiración.
Posteriormente, aparecieron estudios más completos. Paul (1969) demostró
que la relajación muscular produce efectos opuestos a los de la ansiedad en la
frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la conducción de la piel. Obtuvo
efectos palpables incluso con instrucciones simples de relajación: pero esos
efectos mejoraron de manera muy significativa toda vez que las instrucciones se
daban en un contexto hipnótico y mejoraban aún más si seguían a un
entrenamiento en relajación. Van Egeren, Feather y Hein (1977) en un
elaborado estudio psicofisioló- gico que involucraba conducción cutánea,
frecuencia cardiaca, amplitud digital del pulso y frecuencia respiratoria,
encontraron que los sujetos relajados mostraban menor decremento en la
resistencia de la piel a los
ENUNCIADO GENERAL DEL PARADIGMA 151
estímulos fóbicos que los sujetos que no estaban relajados. Estos efectos calmantes
de la relajación jacobsoniana parecen ser concomitantes o consecuencias de los
esfuerzos voluntarios que hacen los sujetos para disminuir el tono de sus músculos.
No pueden deberse al estado de relajación de los músculos: la relajación completa o
casi completa inducida por drogas como el curare puede provocar mucha ansiedad
(Campbell, Sander- son y Laverty, 1964). La inhibición de respuestas autónomas
aversiva- mente condicionadas por la relajación quedó demostrada de manera directa
por Grings y Uno (1968) y Grings y Schandler (1977).
Los efectos de la relajación no sólo se oponen a ios de la ansiedad, sino que si
se les contraponen a estímulos que evocan ansiedad, disminuyen las respuestas
provocadas por esos estímulos. Una investigación piloto realizada por Wolpe y
Fried (1968) hizo evidente que la respuesta galvánica de la piel (evaluada con la
medida de variabilidad creada por Lathrop, en 1964) decrece durante la
desensibilización, en paralelo con la disminución de la ansiedad que experimentan
los pacientes. En la figura
8. 3 se muestran los cambios promedio de cuatro pacientes a los que se les
presentaron escenas fóbicas jerarquizadas tres veces en cada una de dos sesiones.
Cabe destacar el debilitamiento de la respuesta de una presentación a la siguiente,
junto con los "ahorros", entre las sesiones uno y dos en la misma situación.
Van Egeren (1970) descubrió que repeticiones del estímulo fóbico en

sujetos relajados decrementaban progresivamente la magnitud de sus efectos,
pero casi no producían cambios cuando ellos no estaban relajados. En un
experimento sin fines terapéuticos, comparamos los efectos de presentar en una
manera normalizada y repetitiva estímulos jerarquizados a sujetos relajados y
no relajados (Wolpe y Flood, 1977). En los sujetos relajados hubo una
tendencia decreciente y consistente entre sesiones de la excitación autónoma
ante cada estímulo, la cual pudo apreciarse en la respuesta galvánica de la piel.
Este efecto se observó en los sujetos que estaban relajados, pero no en los no
relajados. En un contexto clínico, Paul (1969) demostró que la excitación
autónoma producida por un estímulo tensionante disminuye con la repetición en
función del efecto de la relajación como inhibidora de la ansiedad.
Conner (1974) hizo la interesante observación de que aun cuando la
relajación muscular es insuficiente para disminuir los niveles autónomos
basales, sí puede disminuir la respuesta de ansiedad a un estímulo con-
dicionado.
En la práctica de la sensibilización sistemática también hay evidencia del
poder de la relajación. Rachman (1965) y Davison (1965), al trabajar con fobias
a arañas y víboras respectivamente, encontraron que los sujetos a los que se les
aplicaron procedimientos completos de sensibilización mejoraron más que
aquellos que recibieron el entrenamiento en relajación sin la presentación de
escenas, o que aquellos otros a los que se les presentaban las escenas pero sin
relajación. Farmer y Wright (1971) emplearon sensibilización con relajación
muscular o con actividad muscular dirigida, en sujetos con fobia a las
serpientes. La relajación muscular fue significativamente más efectiva que la
actividad muscular en la reducción del miedo. Una observación incidental de
interés fue que a los sujetos con puntuaciones altas en imagen corporal en las
pruebas de personalidad de Fisher y Cleveland (1958), les fue particularmente
bien con la relajación y muy mal con la actividad muscular. Los hallazgos de
Davis (1960) en el sentido de que la tensión muscular es mayor en las personas
que tienen puntuaciones altas en esa prueba, tanto cuando están en descanso
como cuando están bajo tensión, pueden ser importantes en este caso. 2
CUÁNDO UTILIZAR LA DESENSIBILIZACIÓN

SISTEMÁTICA
En términos generales, la desensibilización sistemática se utiliza para el

tratamiento de miedos evocados por situaciones que no se prestan a
manipulación, a diferencia de los miedos sociales que están acompañados por
inhibiciones motoras y que se tratan a través del cambio verbal o de la acción
motora, con miras a solucionar el hábito de respuesta
2
Una crítica de la investigación reciente sobre este tema aparece al final de este capítulo.
LA TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 153
de miedo, de lo que sería un ejemplo el entrenamiento en asertividad.
La desensibilización es aplicable a aquella clase de miedos en que el
paciente exhibe una respuesta pasiva al estímulo. Uno no puede "manejar" la
oscuridad o la altura en un ascensor en el mismo sentido en que se puede
"manejar" un comentario injusto o a un mesero desatento. Lo que se aplica a la
oscuridad o a las alturas también se aplica a otras fobias clásicas: miedo a
animales inofensivos, a espacios cerrados y a situaciones humanas impersonales
como estar en multitudes. Sin embargo, la desensibilización sistemática es
aplicable a muchas clases de miedos sociales para las cuales no es conveniente
o adecuado el entrenamiento en asertividad. Todo el mundo reconoce el valor
de la desensibilización sistemática con las fobias, pero pocos terapeutas la
explotan adecuadamente para el tratamiento de miedos sociales.
LA TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

El terapeuta debe examinar cuidadosamente los problemas del paciente.
Debe corregir falsas concepciones si así lo indica el análisis conductual y, si se
requiere, debe iniciar el tratamiento asertivo. Si la desensibilización sistemática
es lo indicado, ésta debe iniciarse tan pronto como sea posible y puede llevarse
a cabo al mismo tiempo que el entrenamiento asertivo y que cualquier otro tipo
de medida cognoscitiva que resulte necesaria. La técnica involucra cuatro
conjuntos separados de operaciones:
1. Introducción de la escala de ansiedad subjetiva.

2. Entrenamiento en relajación muscular profunda.
3. Elaboración de jerarquías de ansiedad.
4. Contraposición de la relajación y de los estímulos evocadores de ansiedad
de la jerarquía.
Introducción de la Escala de Ansiedad Subjetiva (usa)

El conocimiento de la magnitud de las respuestas de ansiedad del paciente
ante estímulos específicos es, en varios sentidos, indispensable para la
desensibilización en la graduación del efecto de evocación de ansiedad de las
situaciones-estímulo, en la evaluación de la eficacia del entrenamiento de
relajación, en la determinación del nivel basal de ansiedad previo al tratamiento
y durante el mismo, y en la evaluación de la ansiedad evocada por los estímulos
presentados. Las descripciones verbales no son muy informativas. Por eso se
usa una escala de ansiedad subjetiva, por medio de la cual los pacientes
informan sobre sus niveles de ansiedad en una escala privada que va de 0 a 100,
donde 100 representa la ansiedad más alta que él ha o pudiera haber
experimentado.
Para introducir la escala, uno se dirige al paciente de la siguiente manera:
"Piense en la peor ansiedad que haya experimentado, o que pueda
imaginar experimentar y asígnele el número 100. Ahora, piense en un estado de

calma absoluta y póngale 0. Ya tiene una escala de ansiedad. En esa escala,
¿cómo se siente usted en este momento? " La mayoría de los sujetos dan un
número sin pensarlo mucho y con práctica, son capaces de indicar sus
sentimientos con confianza cada vez mayor, de una forma más informativa que
mediante descripciones verbales. La unidad de esta escala es la usa (unidad
subjetiva de alteración).
Entrenamiento en relajación
El método de relajación que se emplea de manera rutinaria es esencialmente
el de Jacobson (1938), pero la instrucción se completa en seis lecciones, en
contraste con el entrenamiento prolongado que él utilizaba (generalmente 50
sesiones o más). Para iniciar al sujeto (que para ese entonces ya tiene una idea
general de la naturaleza de la terapia) en la relajación, le digo que es uno de los
diferentes métodos disponibles para combatir la ansiedad. Que es una destreza
que le voy a enseñar, la cual, como otras habilidades, mejora con la práctica;
que espero que le dedique de 10 a 15 minutos dos veces al día. Continúo de la
siguiente manera:
La relajación funciona produciendo calma emocional. Incluso la relajación

ordinaria cuando uno se tiende, tiene un efecto calmante notable. Hay una relación
definida entre el grado de relajación muscular y la producción de la calma que se
opone a la ansiedad. Le voy a enseñar cómo relajarse más allá del nivel que usted
acostumbra y con práctica, será capaz de cambiar a ese estado en el momento que
lo desee.
No hay una secuencia consagrada para relajar los diferentes grupos

musculares, pero la que se adopte debe ser ordenada. Mi práctica es empezar
con los brazos porque sirven para propósitos de demostración y es fácil
comprobar su relajación. Sigo con la región de la cabeza debido a que, por lo
general, los efectos más marcados de inhibición de la ansiedad se obtienen
relajando esa parte del cuerpo, y de ahí me desplazo hacia abajo.
Pido al paciente que tome el brazo de la silla con una mano para ver si
puede distinguir cualquier diferencia cualitativa entre las sensaciones que se
producen en su antebrazo y en su mano. Le pido que se fije en las sensaciones
de su antebrazo porque son causadas por la tensión muscular, y que las compare
con las sensaciones de tacto y presión. La acción de asir tensa tanto los
músculos flexores como los tensores del antebrazo. El paciente debe notar la
ubicación exacta de ambas tensiones. Luego, tomo la muñeca del paciente y le
pido que doble su brazo contra la resistencia que yo ejerzo, y lo hago consciente
de la tensión de su bíceps. Después, le pido que enderece su codo que está
doblado, mientras opongo resistencia en la dirección opuesta al movimiento;
con esto dirijo su atención hacia los músculos extensores de la parte posterior
del brazo. Continúo diciendo:
LA TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 1 55
Le voy a demostrar la actividad esencial que está involucrada en el logro de

una relajación profunda. Le voy a pedir de nuevo que resista la fuerza que hago
sobre su muñeca cuando usted tensa su bíceps. Quiero que preste mucha atención
en su sensación en ese músculo. Le voy a pedir que deje ir su brazo gradualmente,
y a medida que su brazo descienda, note que hay un decremento en las
sensaciones del músculo del bíceps. Note también que dejar de hacer fuerza es
una actividad, pero de una clase negativa, es la "descontracción" del músculo. Al
final, su antebrazo descansará sobre el brazo de la silla y usted puede pensar que
ha llegado lo más lejos posible, que la relajación es completa. Pero aunque su
bíceps pueda estar parcialmente relajado, o tal vez, muy relajado, de hecho, un
cierto número de fibras todavía están contraídas. Yo le voy a decir: Sigamos
adelante. Trate de extender la actividad que ocurría en su bíceps durante la caída
de su antebrazo. El acto de relajar esas fibras adicionales es el que va a producir el
efecto emocional que queremos. Vamos a intentarlo, veamos qué pasa.
Ai tomar la muñeca del paciente por segunda vez, hago que tense y que
relaje gradualmente el bíceps. Cuando su antebrazo está cerca de la posición
horizontal, suelto su muñeca, permitiendo con esto que el paciente complete el
movimiento por sí mismo. Entonces lo exhorto a que "siga adelante", a que
"intente ir cada vez más lejos en la dirección negativa", a que "trate de ir un
poco más allá del punto de mayor relajación".
Cuando el sujeto ha demostrado, mediante la exitosa relajación de sus
bíceps, que entiende completamente cómo proceder, le pido que acomode
ambos brazos cómodamente en su regazo y trate de relajar todos los músculos
de ambas extremidades por unos minutos. Debe informar sobre cualquier
sensación que aparezca: las más comunes son hormigueos, entumecimiento y
calor, sobre todo en las manos. Unos minutos después palpo sus músculos, para
ver si están relajados. Con la práctica, el sujeto es capaz de distinguir de una
manera aproximada entre varios grados de tensión muscular.
La mayoría de los pacientes tienen un éxito más bien limitado en su primer
intento de relajación, pero les aseguro que la buena relajación es cuestión de
práctica y digo que, en los primeros 20 minutos de intentarlo, no se puede lograr
mucho más que la relajación parcial de un brazo, pero que eventualmente
llegarán a ser capaces de relajar todo su cuerpo en pocos minutos. Sin embargo,
hay algunos individuos afortunados que tienen desde el principio una
experiencia de relajación profunda y extensa, que irradia desde músculos
particulares, como serían los de los brazos o las quijadas, y que se ve
acompañada por una calma muy marcada.
Acostumbro iniciar la segunda lección de relajación, diciendo al paciente
que, debido a que desde un punto de vista emocional, los músculos más
importantes están situados en la cabeza y alrededor de la misma, el siguiente
paso es ocuparnos de ella. Empezamos por los músculos del rostro,
demostrando las tensiones producidas por la contracción de los músculos de la
frente. Estos músculos permiten demostrar el carácter "escalonado" de la
relajación profunda. El terapeuta contrae simultá-
neamente los músculos que levantan las cejas y los que tensan el entrecejo de la
manera más intensa posible, señalando que, de esa manera, se produce una
expresión de ansiedad. A continuación dice al paciente: "Voy a relajar estos
músculos de manera controlada para que pueda ver la forma escalonada en que
va disminuyendo la tensión durante los intentos de relajación profunda, aunque
cuando usted esté aprendiendo a relajarse, sus pasos serán mucho más lentos
que en mi demostración". Entonces, el terapeuta relaja los músculos de la frente
efectuando pasos obvios de cerca de cinco segundos, hasta que después de una
media docena de pasos su frente está totalmente relajada. En este momento, le
pido al paciente que contraiga los músculos que levantan las cejas y le otorgo
unos cuantos minutos para que los relaje tanto como sea posible. La misma
rutina se aplica a los músculos que fruncen el entrecejo. (Es mucho mejor
entrenar por separado los músculos de la frente y no juntos, como yo lo hacía
en el pasado. ) Muchos pacientes informan de manera espontánea sobre
sensaciones de hormigueo, calor y pesadez, como si su piel fuera de cuero.
Estas sensaciones son indicadoras de una relajación más allá del nivel normal
del tono muscular.
Esta lección generalmente concluye llamando la atención hacia los
músculos de la región de la nariz para pedirle al paciente que arrugue su nariz, y
hacia los músculos que están alrededor de la boca, pidiéndole que frunza la
boca y luego sonría. Todos estos músculos se relajan después de contraerse.
En la tercera lección se le pide al paciente que muerda con fuerza, con lo
que se tensan sus músculos maseteros y temporales. La posición de los labios es
un indicador importante de la relajación de los músculos de la masticación.
Cuando éstos se encuentran relajados, los labios están separados por unos
milímetros. Los maseteros definitivamente no están relajados si la boca está
bien cerrada. Por otra parte, una boca abierta no es prueba de relajación.
En esa misma lección, introduzco por lo general la relajación de los
músculos de la lengua. Estos pueden sentirse contrayendo la base de la boca, al
mismo tiempo que se presiona firmemente con la punta de la lengua la parte
posterior de los dientes incisivos inferiores. La relajación de los músculos de la
lengua puede producir sensaciones locales de hormigueo o una sensación de
agradecimiento de ese órgano.
La cuarta lección trata con los dos grupos musculares de la región del ojo
que, debido a su delicadeza, se trabajan después de que los pacientes han
practicado con músculos mayores. Son los músculos circumor- bitales, que se
sienten cuando se cierran los ojos con fuerza; y los músculos exteriores del ojo,
identificables cuando giran los ojos con fuerza hacia la izquierda, hacia la
derecha, hacia arriba y hacia abajo. La relajación de estos músculos puede ser
profundamente calmante, pero también es difícil y puede omitirse en pacientes
que no la requieran.
La quinta lección trata con el cuello y los hombros. El blanco principal en
el cuello son los músculos posteriores que mantienen la posición
erecta de la cabeza. La mayoría de las personas se percatan de su existencia con

tan sólo concentrarse en las sensaciones originadas en la parte posterior del
cuello. La relajación de estos músculos hace que la cabeza caiga hacia adelante,
pero como debido a la poca práctica de los principiantes la relajación es
incompleta, todo el peso de la cabeza recae en unas pocas fibras musculares que
todavía están contraídas, lo cual produce incomodidad y, a veces, dolor en el
cuello. Tal como lo señaló Jacobson, la práctica persistente, a pesar de la
incomodidad, lleva a un progresivo relajamiento de los músculos y, por lo
general, en un periodo aproximado de una semana, el paciente deja de sentirse
incómodo cuando su barbilla descansa sobre su esternón. Si la incomodidad es
muy grande y no desaparece, puede recomendarse la relajación de los músculos
del cuello con la cabeza descansando en el respaldo de una silla alta.
La tensión muscular de los hombros se demuestra con la siguiente rutinaria
contracción del deltoide por la abducción del brazo a la horizontal, de los
músculos laterales del cuello continuando este movimiento hacia la oreja, de los
grupos poshumerales y escapuloespinales moviendo horizontalmente el brazo
hacia atrás, y de los pectorales moviendo los brazos hacia adelante sobre el
pecho. Para relajar estos músculos, se le pide al paciente que observe la unidad
funcional que forman con los del brazo.
La sexta lección trata con los músculos de la espalda, del abdomen y del
tórax. El procedimiento con respecto a las dos primeras áreas sigue el mismo
patrón general. Los músculos de la espalda se contraen arqueando hacia atrás la
espina dorsal. Los músculos abdominales se tensan anticipando un golpe en el
estómago. Después de contraer esos músculos, el paciente los suelta tanto como
le sea posible. Los músculos del tórax
o, con mayor precisión, los músculos de la respiración, pertenecen obli-
gatoriamente a una categoría diferente. No debe buscarse la inhibición total de
la respiración. Pero el ritmo respiratorio puede utilizarse para aumentar la
relajación. La atención a la musculatura durante algunas respiraciones
profundas revela fácilmente que la inhalación implica algún esfuerzo, mientras
que la respiración es esencialmente "un dejar salir". Algunos pacientes
encuentran muy útil coordinar la relajación de varios músculos con la relajación
automática de los músculos respiratorios que tiene lugar durante la exhalación
de la respiración normal.
Para lograr que mis pacientes sean conscientes de los músculos que deben
relajar en sus extremidades inferiores, durante la séptima lección acostumbro
iniciar con los pies y continuar hacia arriba. El flexor corto del dedo grueso se
siente en la planta del pie al doblarlo dentro del zapato, los músculos de la
pantorrilla, al poner algún peso sobre la punta del pie; los músculos del peroné y
los anteriores de la tibia, al hacer una dor- siflexión del pie; los cuadríceps del
fémur, al estirar la rodilla; los tendones de la corva al tratar de doblar la rodilla
cuando hay resistencia al movimiento; los aductores del muslo, con la aducción
contraria a la presión en la parte interna de la rodilla y los abductores (que
incluyen algu
nos de los músculos del glúteo), por abducción contra cierta presión. Estos
músculos generan una cantidad considerable de información nueva y debe
proporcionarse tiempo suficiente al paciente para aprender a relajarlos.
La valoración de la capacidad del paciente para relajarse depende en parte
de sus informes del grado de calma que le produce la relajación y en parte, de
observaciones directas. A partir de la segunda o la tercera lección la mayoría de
los pacientes dicen experimentar comodidad, tranquilidad, o somnolencia. Unos
pocos no llegan a notar cambios en sus sentimientos. Es una ventaja disponer de
un indicador objetivo de relajación. Jacobson (1939, 1964) ha utilizado el
electromiograma como una medida de corroboración. A últimas fechas, hay
equipo más adecuado que traduce los potenciales musculares en señales
auditivas cuyo tono disminuye conforme se decrementa la tensión. (Budzinski,
Stoyva y Ad- ler, 1970. ) Este arreglo facilita la relajación al proporcionar
retroalimentación al paciente. Por fortuna, los informes de los pacientes son, por
lo general, una guía confiable de su estado emocional, sobre todo cuando se
emplea la escala de ansiedad subjetiva. Una buena parte de los pacientes, en
particular aquellos que inician con poca o ninguna ansiedad, informan de un
sentimiento positivo de calma después de una o dos sesiones de entrenamiento
en relajación. En algunos de ellos, es posible basar la desensibilización en el
entrenamiento de relajación de la mitad superior del cuerpo o tal vez menos.
La elaboración de jerarquías
Una jerarquía de ansiedad es una lista de estímulos relacionados con el
mismo tema, que evocan ansiedad y que están ordenados de acuerdo con el
grado de emoción que cada uno de ellos provoca. Es mi costumbre colocar al
estímulo que evoca la mayor ansiedad en la parte superior de la lista. Aunque la
elaboración de jerarquías puede ser un trabajo fácil, en ocasiones es muy
complicado, como el caso 58 que se ilustra en el capítulo 16.
El tema o núcleo común de una familia de estímulos evocados de ansiedad
casi siempre es algo extrínseco al paciente, como arañas o críticas, pero en
ocasiones puede ser algo interno como un sentimiento de pérdida del control.
Algunas veces, varios estímulos extrínsecos físicamente diferentes inducen una
respuesta interna común. Por ejemplo, en un caso de claustrofobia (Wolpe,
1961), la aplicación de esmalte de uñas, el uso de un anillo muy estrecho y el
confinamiento físico producían la misma clase de sentimientos. Estos rasgos
comunes de las respuestas son la base de la generalización secundaria (Hull,
1943, pág. 191).
La construcción de una jerarquía generalmente empieza al mismo tiempo
que el entrenamiento en relajación, pero puede sufrir alteraciones o adiciones en
cualquier momento. Es importante notar que tanto la obtención de los datos
como la subsiguiente organización de la jerarquía se hace en una conversación
ordinaria y no bajo los efectos de la
relajación. Los datos para la elaboración de la jerarquía provienen de cuatro

fuentes principales:
a) la historia del paciente (véase el capítulo 5),

b) las respuestas al inventario Willoughby (apéndices A o B), que revelan
ansiedad en contextos interpersonales,
c) el inventario para la detección de miedos3 (Wolpe y Lang, 1964) (véase el
apéndice C); y
d) sondeos especiales en situaciones en las que el paciente siente una ansiedad
inadaptativa.
De ser necesario, se puede obtener más información asignándole al paciente

tareas tales como enunciar todas las situaciones, pensamientos y sentimientos
que lo alteran, le producen miedo, le son embarazosos o le afectan de cualquier
otra manera.
Cuando se han enlistado todas las fuentes identificadas de trastornos
neuróticos, el terapeuta las clasifica por temas. Generalmente hay más de un
tema. En algunos casos, los temas son muy obvios, pero hay frecuentes
excepciones. Por ejemplo, el temer ir al cine, a fiestas y a juegos de fútbol
puede sugerir un miedo a situaciones públicas pero, en el fondo, puede ser el
resultado de una claustrofobia o de temor al escrutinio. El miedo y la evitación
de situaciones sociales está basado, por lo general, en el temor a la crítica o al
rechazo. Ese miedo también puede ser función de la mera presencia física de
otras personas y variar con el que el paciente entra en contacto. El miedo
ostensible de un paciente a las situaciones sociales fue, en realidad, una
respuesta condicionada de ansiedad al olor de la comida en lugares públicos. Un
buen ejemplo de la importancia de la identificación correcta de fuentes
relevantes de ansiedad se encuentra en un caso registrado previamente (Wolpe,
1958), en el cual la ansiedad subyacente a la impotencia de un hombre resultó
deberse, no a algún aspecto de la situación sexual, sino a la idea de inflingir un
trauma físico (un intento de desfloración había despertado gran ansiedad en este
paciente, y ésta había quedado condicionada al acto sexual). La estrategia del
tratamiento cambió después de esta revelación, del uso in vivo de la respuesta
sexual a la desensibilización sistemática al daño tisular.
No es necesario que el paciente pase por cada una de las situaciones
incluidas en una jerarquía. La pregunta importante es: si se le confrontara con
ésta y esta situación, ¿estaría usted ansioso? Para responder a esta pregunta, el
paciente tiene que imaginar la situación involucrada, y por lo general es tan fácil
imaginar un acontecimiento supuesto como uno que ha ocurrido tiempo atrás. El
escenario temporal de una configuración-estímulo imaginaria difícilmente afecta
las respuestas que pro
3
Un inventario más extenso se encuentra disponible en el mercado (Wolpe y Lang, 1969)
(Educational and Industrial Testing Service, San Diego, California).
voca. Un hombre con fobia a los perros sentirá tanta ansiedad ante la idea de
enfrentarse a un bulldog camino a casa, como la que tendría al recordar un
encuentro real con un perro de esa raza.
La siguiente lista de miedos que proporcionó una paciente sirve para ilustrar
algunas de las complicaciones de la elaboración de jerarquías. La lista se
reproduce exactamente como la presentó la paciente.
Lista básica de miedos:
1. A las alturas.
2. A los ascensores.
3. A los lugares donde hay multitudes.
4. A las iglesias.
5. A la oscuridad: cine, etcétera.
6. A estar sola.
7. A las relaciones maritales (embarazo).
8. A caminar cualquier distancia.
9. A la muerte.
10. A los accidentes.
11. A los incendios.
12. A los desmayos.
13. A las caídas.
14. A las inyecciones.
15. A los medicamentos.
16. A lo desconocido.
17. A perder el juicio.
18. A las puertas cerradas.
19. A los juegos de las ferias.
20. A las escaleras empinadas.
Ayudándose de las aclaraciones proporcionadas por la paciente, las instancias
anteriores se clasificaron en las siguientes categorías:
4) Acrofobia: 1, 10 y 19.
B) Claustrofobia: 2, 3, 4, 5 y 18.
C) Agorafobia: 6 y 8.
D) Enfermedad y factores asociados: 12, 13, 14 y 15.
E) Miedos con base objetiva: 7, 9, 10, 11, 16 y 17.
Antes de considerar a las clasificaciones neuróticas —es decir, a los grupos A
y D— en las que es aplicable la desensibilización, es conveniente hacer algunas
aclaraciones sobre el grupo E. Los miedos de la paciente al embarazo, a los
accidentes, a la muerte y a los incendios pueden estar dentro de los temores
razonables, pero en su caso la aprehensión era mayor de lo normal. Consideré que
podía deberse a un nivel de ansiedad mayor de lo normal —como a menudo
ocurre en las neurosis— y que probablemente desaparecería cuando las fuentes
mayores de an
siedad neurótica fueran eliminadas por la terapia. Su miedo a lo desconocido

estaba relacionado con la idea de la muerte. Su miedo a volverse loca, era
inferencia a partir de los sentimientos extraños e incontrolables que caracterizaban
su neurosis, se resolvió asegurándole que su condición no estaba relacionada con
una enfermedad mental y que no la llevaría a ella. Esta seguridad se reforzó
demostrándole que la hiperven- tilación precipitaba muchos de sus síntomas. Hay
personas para quienes todos los miedos pertenecen al grupo E. Por supuesto, en
esos casos la desensibilización es irrelevante, por lo que la solución indicada es
proporcionarles información correctiva combinada en ocasiones con técnicas de
bloqueo del pensamiento (véase el capítulo 6).
Al analizar los grupos-estímulo de A a D, el lector debe observar que es
posible organizar jerárquicamente a los ítemes. Los ítemes en cada grupo son
meros ejemplos de situaciones-estímulo más numerosas que pueden ser
especificadas y ordenadas por medio de comunicación adicional entre el paciente y
el terapeuta. Esto no es tan obvio para los que se inician en la terapia conductual,
quienes generalmente intentan ordenar ejemplos como los mencionados, en una
sola jerarquía. Un día, pregunté a 25 estudiantes de una clase (ninguno de los
cuales había tratado a más de dos o tres pacientes) cómo formarían una jerarquía
con cinco ítemes del grupo B, relacionados con la claustrofobia. La mayoría de
ellos estaban dispuestos a pedirle al paciente que jerarquizara ascensores, iglesias,
teatros, etc., asumiendo que la influencia cié factores modificables, como el
tamaño del ascensor, quedarían incluidos de manera automática en la
jerarquización. Pero estos cinco ítemes eran únicamente escenarios en los que
podía darse una restricción espacial. Al ampliar el interrogatorio se demostró, tal
como se esperaba, que la ansiedad claustrofobia era una función inversa del
tamaño del espacio y una función directa de la duración del confinamiento. De
acuerdo con esto, la desensibilización procedió a lo largo de dos series jerárquicas,
primero el confinamiento de una duración constante en cuartos progresivamente
más pequeños, y luego el confinamiento en un cuarto muy pequeño, de sólo cuatro
pies cuadrados, por periodos cada vez más prolongados.
De manera similar, en el grupo A que corresponde a la acrofobia, cada uno de
los tres ítemes se refiere a un rango completo de situaciones concretas. No tienen
la especificidad necesaria para usarlos en la de- sensibilización, pero al
particularizar dentro de las áreas que cubren, se genera un rango de situaciones
concretas que evocan respuestas de. diferentes intensidades. Mayor altura
provocaba más miedo, empezando a partir de 20 pies (o una ventana dé un
segundo piso) y el movimiento agravaba el miedo en todas las alturas. El grupo D
produjo una jerarquía extensa que, en orden de ansiedad, incluía ítemes como los
siguientes:
1. La sensación de estar a punto de desmayarse.

2. La sensación de caer de espaldas.
3. Marcado aturdimiento.
4. Sensación de ligereza en la cabeza.

5. Aturdimiento moderado.
6. El olor del éter.
7. Ser inyectado.
8. Pulso acelerado (la ansiedad aumenta con la rapidez de los latidos).
9. Debilitamiento de las piernas.
10. Ver una jeringa preparada para una inyección.
11. Ver una venda.
Puede observarse que los estímulos más fuertes (del 1 al 5) son endógenos
y que los más débiles son exógenos. Lo que es común a todos ellos es que
despiertan un sentimiento de amenaza personal.
En otros casos, además de la multiplicidad de jerarquías, uno encuentra
varias "dimensiones'' dentro de una misma jerarquía. Por ejemplo, en una
paciente con reacciones claustrofóbicas ante situaciones sociales, había cinco
variables que controlaban la intensidad de su reacción. Las reacciones eran
más fuertes:
1. Cuando había un mayor número de personas presentes.
2. Mientras más estañas fueran esas personas.
3. Mientras más difícil fuera dejar la habitación (siendo importantes tanto
los factores físicos como los sociales).
4. Mientras menos tiempo hubiera transcurrido desde la última comida
{esté factor determinaba la magnitud del miedo a vomitar).
Las reacciones eran más débiles si la paciente era acompañada por:

5. Personas que la protegieran: su pareja, su madre o algún amigo cercano
(en orden descendente de eficacia).
Algunas veces„ la inconveniencia de una jerarquía se hace evidente después de

que se han hecho los primeros intentos de la desensibiliza- ción, porque el
nivel de ansiedad no disminuye con la presentación repetidla de la escena más
débil de la jerarquía, aun cuando la relajación es bastante buena. Se debe
entonces buscar un estímulo que evoque una ansiedad lo bastante débil
como para ser inhibida por la relajación del paciente. En muchos casos es obvio
dónde se deben buscar estímulos más débiles. Por ejemplo, en un paciente
cuya jerarquía de ansiedad gi- raba en torno a la soledad, el estímulo más débil
(estar acompañado sólo por su hija) evocaba más ansiedad de la que él podía
manejar. Para obtener un punto de inicio más conveniente, todo lo que se
necesitó fue añadir en la situación imaginaria dos o más personas que le
acompañaran. Pero no siempre es tan fácil y el terapeuta debe hacer un gran
esfuerzo por encontrar una forma más débil de estímulo.
; Por ejemplo, después de un accidente tres años antes, una paciente
había desarrollado reacciones severas de ansiedad cuando veía automó-
viles que se aproximaban. Yo creí, a partir de lo que ella dijo, que

experimentaba los primeros signos de ansiedad cuando el automóvil estaba a
dos cuadras de distancia y que se incrementaba gradualmente hasta una
distancia de media cuadra, y luego mucho más rápidamente conforme se
aproximaba más. Esto me pareció bastante factible, pero en la primera sesión
de desensibilización, una distancia imaginaria de dos cuadras del vehículo
despertó una ansiedad demasiado grande para que fuera inhibida por la
relajación. Al investigar un poco más, supe que la paciente sentía una ansiedad
considerable con sólo pensar en un breve paseo en automóvil, ya que para
ella, el rango completo de posibilidades amenazantes estaba presente desde el
momento en el que el paseo era inminente: pero no pensaba que "valiera la
pena informarme de esa ansiedad". La desensibilización no podría tener
éxito sino hasta que se eliminara el "peligro" de esas escenas de la jerarquía.
Por lo tanto, se requirió una delimitación muy precisa de las condiciones
involucradas en cada situación. De acuerdo con eso, se dibujó en un papel un
campo imaginario de dos cuadras por lado. La paciente imaginó que estaba
sentada en un vehículo localizado en una de las esquinas del campo y que una
persona confiable conducía otro vehículo hacia el de ella hasta una distancia
acordada de antemano, y entonces, hasta puntos más cercanos a medida de
qué la paciente progresaba. De esta manera, era controlado el peligro dé la
situación. El tratamiento del caso se describe con detalle en el capítulo 16.
Otro ejemplo de dificultad para generar estímulos que evoquen una
ansiedad lo suficientemente débil como para ser vencida por la relajación,
fue el de un paciente con una fobia a la muerte. La jerarquía original incluía
cadáveres humanos, cortejos fúnebres y perros muertos. Las escenas de
perros muertos produjeron una ansiedad muy grande que no disminuía
aunque hubiera distancias de 200 a 300 metros imaginarios desde donde los
cadáveres eran difíciles de discernir. La solución se encontró en el uso de una
dimensión temporal que empezaba con una frase históricamente imprecisa
que decía: "Guillermo el Conquistador murió en la batalla de Hastings en el
año 1066".
Un tercer ejemplo se refiere a una mujer que tenía reacciones muy
severas ante la idea de que alguien se desmayara o "perdiera el control". El
signo más trivial de debilidad en una persona o en un animal le producía más
ansiedad de la que la relajación podría contrarrestar. La primera escena que
pudo ser utilizada para su desensibilización involucró a un acompañante
que, al mostrarle el campus universitario, le señalaba una plataforma y le
decía: "Ahí es donde, hace cinco años, un animal recibió una inyección que lo
paralizó por cinco minutos. " La desensibilización involucró, primero, imaginar
un incidente más reciente y luego, incrementar la duración de la parálisis.
Al construir jerarquías siempre se intenta que el progreso esté razo-
nablemente espaciado. Si los ítemes son demasiado similares, se pierde tiempo; si
son demasiado diferentes en su potencial de evocación de an
siedad, el proceder de un paso al siguiente puede comprometer el proceso.

Ocasionalmente puede ocurrir que un paciente se sensibilice más de lo que ya
estaba, es decir, que se condicione a niveles más altos de ansiedad por haberle
evocado una ansiedad muy severa. (No está claro por qué es así, pero esto rara vez
ocurre con estímulos sociales. ) Cuando una jerarquía está basada en una
dimensión directamente medible como la distancia, es fácil lograr una progresión
correctamente espaciada. Sin embargo, no es una función lineal la involucrada,
sino una función simple de poder cuyo exponente excede la unidad en algunos
casos y, en otros, es fraccionaria (véanse las págs. 280 y siguientes). En las fobias
en las que la ansiedad se incrementa con la proximidad del objeto temido, los
cambios pequeños en esta dimensión física afectan más la ansiedad conforme el
objeto esté más cercano. Lo opuesto se aplica a la acrofobia y a la agorafobia.
Cuando el miedo está en función del número de objetos temidos, los incrementos
pequeños son más potentes en niveles numéricos bajos. Este tema se discute
posteriormente en las págs. 125 y siguientes.
Las consideraciones anteriores hacen deseable una cuantificación de las
jerarquías: para este objetivo, la escala de ansiedad subjetiva resulta muy valiosa.
El procedimiento normal es pedir al paciente que asigne valores a los ítemes de la
jerarquía de acuerdo con el grado de ansiedad que generaría el exponerse a ellos.
Si las diferencias entre los ítemes son similares y, por ejemplo, están entre cinco y
10 usa, el espaciamiento puede considerarse satisfactorio. Por otra parte, si
hubiera, por ejemplo 40 usa para el ítem 8 y 10 usa para el 9, se requerirían ítemes
adicionales entre éstos.
Caso 24
Algunas veces la eficiencia requiere de un contexto de desensibilización que
es muy distante del problema presente. Una mujer de 42 años de edad que durante
21 años había tenido miedo a viajar sola, obviamente debía su incapacidad al
miedo de estar sola lejos de casa. Ciertamente hubiera sido posible tratar con el
problema en el contexto de sus viajes, pero era muy sensible con respecto a ese
punto, y su sentimiento de soledad hubiera sido difícil de cuantificar en términos
de distancia. El usar sus reacciones ante un ascensor como el vehículo de
separación del mundo exterior, permitió un control mucho mejor. El ítem más dé-
bil en la jerarquía fue el de un ascensor completamente abierto en el que ella podía
ascender hasta 100 pisos. Luego, se le "colocó'' en un ascensor que tenía una
ventanilla de 30 cm2 y se siguió la misma secuencia. Después, se hizo lo mismo
con un ascensor que tenía una ventana cuyas dimensiones eran de 22 x 5 cm, con
otro que sólo tenía un agujero de 5 cm, y finalmente, con uno sin ventanas. La
desensibilización ante estos ítemes se vio acompañada por un incremento
progresivo en su capacidad para viajar, aunque la distancia no había figurado en la
desen
ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUÍAS 165
sibilización hasta ese punto. Entonces fue cuando se inició una nueva serie de
estímulos condicionados a la ansiedad que correspondían a diversos tipos de
viajes.
ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUÍAS Un conjunto de

jerarquías que involucran personas
Caso 25
La señorita C. f una estudiante de arte, de 24 años de edad, llegó a tratamiento
debido a una gran ansiedad ante los exámenes que le había producido repetidos
fracasos. La investigación reveló que tenía varias fobias adicionales. Las jerarquías
resultantes se muestran a continuación. Todas ellas incolucran personas y ninguna
pertenece a las fobias clásicas. Nótese que en la serie sobre los exámenes, el orden
jerárquico de los cinco primeros ítemes no corresponde con el orden temporal. El
condicionamiento emocional no siempre concuerda con la lógica. (El liberarla de
la ansiedad ante el ítem más alto de la jerarquía se logró en 17 sesiones de
desensibilización, con una transferencia completa a las situaciones
correspondientes en la realidad. Cuatro meses después, la señorita C. pudo pasar
sus exámenes sin mostrar ansiedad. )
Jerarquías en orden descendente de
ansiedad en la reacción (usa)
A) Serie sobre los exámenes:
1. En el camino a la universidad el día del examen. (95)

2. En el proceso de responder al examen. (90)
3. Estar parada ante la puerta cerrada del salón de exámenes.
(80)
4. Esperar la distribución de los exámenes. (70)
5. Los exámenes boca abajo frente de ella. (60)
6. La noche anterior al examen. (50)
7. Un día antes del examen. (40)
8. Dos dias antes del examen. (30)
9. Tres días antes del examen. (20)
10. cuatro días antes del examen. (15)
11. Una semana antes del examen. (10)
12. Dos semanas antes del examen. (5)
B) Serié sobre el escrutinio: "

1. Ser observada por 10 personas mientras trabaja (dibujando).
2. Ser observada por seis personas mientras trabaja. (70)

3. Ser observada por tres personas mientras trabaja. (55)
4. Ser observada mientras trabaja por un experto en el área (la
ansiedad empieza cuando el observador está a 10 pies de distancia y se
incrementa conforme esté más cerca. (25 a 55)
5. Ser observada mientras trabaja por alguien que no es experto
(la ansiedad empieza a la distancia de 4 pies). (5 a 20)
C) Serie de desvalorización:
1. En una discusión, un grupo ignora su intervención. (60)

2. Una persona con la que se ha encontrado previamente tres veces, no la
reconoce. (50)
3. Su madre le dice que es egoísta porque no le ayuda en las tareas de la
casa cuando está estudiando. (40)
4. Una persona con la que se ha encontrado brevemente dos veces, no la
reconoce. (30)
5. Su madre le dice que es perezosa. (20)
6. Una persona con la que se ha encontrado brevemente una vez, no la
reconoce. (10)
D) Discordia entre otras personas:
1. Su madre le grita a la sirvienta. (50)

2. Su hermana más pequeña discute con su madre. (40)
3. Su hermana tiene una disputa con su padre. (30)
4. Su madre le grita a su hermana. (20)
5. Ella presencia una discusión entre dos extraños. (10)
Una variedad de jerarquías sobre los temas de enfermedad y daño
Los siguientes ejemplos ilustran diferencias individuales en el contenido,

orden y número de ítemes de jerarquías sobre el mismo tema, pero en
distintos pacientes. En cada uno de los casos, hay miedos a estímulos externos
e internos. Los tres pacientes requirieron y recibieron entrenamiento en
asertividad además de la desensibilización.
Casa26
La señora E., de 35 años de edad, además de tener los miedos a la
enfermedad que se muestran en las dos jerarquías siguientes, era agora- fóbica.
Ella nunca había tenido experiencias reales conninguno delos acontecimientos de
la serie endógena.
167
Serie externa (enfermedad de otros)
1. Presenciar un ataque. (100)
2. Movimientos espasmódicos del brazo de otra persona. (90)
3. Ver que alguien se desmaya. (85)
4. Un conocido dice: "Ese hombre que está cruzando la calle tiene algún
tipo de enfermedad mental. " (80)
5. La palabra enfermedad. (70)
6. La palabra locura. (65)
7. La risa de un loco. (60)
8. Un conocido dice: "Ese hombre que está cruzando la calle está ansioso. "
(50)
9. El sonido de un grito (mientras más cercano, más la perturba). (25 a 40)
10. Un hombre con una fractura que yace en una cama con cuerdas y poleas
haciendo tracción sobre su pierna. (35)
11. Un hombre en cama con la respiración entrecortada debido a un problema
cardiaco. (30)
12. Un conocido dice: "Ese hombre que está del otro lado de la carretera es
epiléptico". (25)
13. Ver un hombre acostado con la respiración entrecortada debido a una
neumonía. (20)
14. Un hombre camina con una pierna enyesada. (15)
15. Un hombre con mal de Parkinson. (10)
16. Un hombre en cuya cara corre sangre de una herida. (7)
17. Una persona con un tic facial. (5)
Serie endógena (enfermedad propia)

1. Tener un arrebato de ira. (100)
2. Desmayarse. (90)
3. Que le tiemble la mano. (50)
Nótese que las grandes diferencias en usa en la serie endógena fueron aceptables
porque la desensibilización a estos ítemes podía coordinarse con la de las series
externas.
Caso 27
La señora E., de 32 años de edad.
Serie externa (enfermedades de otros)

1. La vista de una deformidad física. (90)
2. Alguna otra persona sufriendo dolor (mientras más grande sea la evi-
dencia de dolor, mayor alteración). (50 a 80)
3. La vista de alguien que está sangrando. (70)
4. La vista de alguien que está gravemente enfermo (por ejemplo, un ata que al
corazón). (60)
5. Un accidente automovilístico. (50)
6. Enfermeras uniformadas. (40)
7. Sillas de ruedas. (30)
8. Hospitales. (20)
9. Ambulancias. (10)

1. Sensación de tensión (explosiva) en la cabeza. (90)
2. Pies fríos y húmedos. (80)
3. Manos sudorosas. (75)
4. Boca seca e incapacidad para deglutir. (70)
5. Sensación de vértigo. (60)
6. Respiración acelerada. (50)
7. Ritmo cardiaco acelerado. (40)
8. Sensación de tensión en la parte posterior del cuello. (30)
9. Debilidad en las rodillas. (20)
10. Mariposas en el estómago. (10)
Caso 27a
La señora F., de 52 años de edad, con grave fobia a la muerte. Serie externa
(enfermedad de otros)
1. Un niño sin piernas. (85)
2. Un hombre caminando muy despacio, con la respiración entrecorta da
debido a su corazón débil. (80)
3. Un hombre ciego. (70)
4. Un niño sin una pierna. (65)
5. Un jorobado. (55)
6. ; Una persona que se queja de dolor. (50)
7. Un hombre con una pata de palo. (40)
8. un hombre manco. (30)
9. Un hombre cojo. (20)
10. Una persona con temperatura alta debido a una enfermedad relati-
vamente no peligrosa como la influenza. (10)

1. Extrasístole. (80) '; •>
2. Dolores punzantes en el pecho y el abdomen. (70)
3. Dolores en el hombro izquierdo y la espalda. (60)
4. Dolores en la parte alta de la cabeza. (55)
5. Zumbido en un oído. (50)
6.
Tem
blores en las manos (40) ¿
7. Sensación de adormecimiento, dolor en la punta de los dedos. ¡30)
8. Cortedad de respiración después de hacer ejercicio. (20)
9. Dolor en la mano izquierda (una lesión antigua). (10)
Se observará que el contenido de las jerarquías anteriores es heterogéneo. Es
imposible abstraer un rasgo común que varíe cuantitativamente. Considérese, por
el contrario, el siguiente ejemplo, que fue tomado de la bibliografía, en el cual hay
una heterogeneidad superficial y un factor común que requiere de un examen
cuidadoso:
1. Hablar con extraños en un coctel, acerca de una universidad muy grande.
2. A la hora del descanso para el refrigerio en la oficina, donde hay algunos
amigos, entre otras personas.
3. Entrar en la sala de estar de los residentes, donde la gente lo puede mirar.
4. La gente viéndola caminar por la calle.
5. Ser vista por dos hombres que están en la mesa opuesta en la biblioteca.
6. Estar consciente de que una mujer la está mirando en la biblioteca.
La esencia de esta jerarquía fue la dimensión numérica de la ansiedad ante el
escrutinio. La ansiedad podría haber sido tratada en un escenario elegido
arbitrariamente, por ejemplo, en una biblioteca en la que fuera observada por un
número creciente de personas. Si eventualmente resultara que diferentes
escenarios añaden su propia ansiedad, esto podría tratarse con una nueva jerarquía
que mantuviera un número elevado y constante de personas.
Aunque muchas jerarquías varían sobre una sola dimensión, otras involucran
dos o más factores. La regla es encontrar dimensiones múltiples en los miedos a
las actitudes y a las opiniones de otras personas. El miedo varía en magnitud con
la naturaleza de la opinión y también con la identidad de las personas. En esos
casos, la jerarquía se forma mediante una organización como la que se ilustra en la
tabla 8. 1, en la cual los miedos de una mujer ante las opiniones negativas de otros
varía de acuerdo con los adjetivos que otros le adjudican y las personas que lo
expresan. Es de notarse que el orden jerárquico de los adjetivos varía dependiendo
de quien los expresa. La forma usual de tratar con jerarquías de esta clase es hacer
que el paciente se imagine a sí mismo oyendo a alguna de las personas de la tabla,
atribuirle alguna de las cualidades "indeseables", cuando no saben que él las está
escuchando.
Procedimiento de desensibilización: contrarrestar la ansiedad por medio de
la calma inducida por la relajación
El escenario está preparado para el procedimiento de desensibilización cuando
el paciente ha adquirido la capacidad de calmarse por me
dio de la relajación y el terapeuta ha elaborado las jerarquías apropiadas. Muchos

pacientes pueden lograr una calma adecuada para estos propósitos cuando el
entrenamiento en relajación va a la mitad o incluso antes. Aunque en un programa
de desensibilización es altamente deseable que el paciente logre un sentimiento
positivo de calma —es decir, lo contrario a la ansiedad— esto no es indispensable,
por lo que puede ser suficiente con cero unidad subjetiva de ansiedad. En un buen
número de pacientes que tienen niveles considerables de ansiedad (sea o no difusa,
"flotante"), una disminución sustancial de este nivel, digamos de 50 a
15, puede propiciar un nivel de ansiedad lo bastante bajo como para intentar
una desensibilización exitosa. Al parecer, el dinamismo que inhibe la ansiedad
puede disminuir pequeñas cantidades de ansiedad intercurrente aunque no alivie
por completo la ansiedad en curso. Sin embargo, rara vez se observan efectos
positivos de la desensibilización cuando los niveles rebasan los usa y, en algunos
individuos, es indispensable un nivel de usa para que pueda funcionar.
El terapeuta desea que el proceso sea fácil y aunque a menudo sucede de esa
manera, hay muchas dificultades que pueden obstaculizar el camino. Primero,
describiré las técnicas y el curso característico de una desensibilización sin
complicaciones.
La primera sesión de desensibilización se inicia diciendo: "Voy a hacer que se
relaje y cuando esté relajado, le voy a pedir que imagine algunas escenas. Cada vez
que una escena esté clara para usted, indíquemelo levantando el dedo índice. "
Una vez que el paciente está sentado o yace cómodamente con los ojos
cerrados, el terapeuta procede a hacer más profundo el estado de relajación usando
palabras como las siguientes: "Ahora, todo su cuerpo poco a poco se hace más
pesado y todos sus músculos se relajan. Váya- los aflojando más y más hasta que
estén completamente relajados. Ahora, vamos a prestar atención individual a sus
músculos. Relaje los músculos de la frente y del rostro (pausa de 10 a 20
segundos), relaje los músculos de las quijadas y los de la lengua (pausa). Relaje los
múscu-
los de los ojos. Mientras más relajado esté, más calma sentirá; relaje los
músculos de su cuello (pausa). Deje que se relajen todos los músculos de sus
hombros. Déjese ir (pausa). Ahora, relaje sus brazos (pausa). Relaje los
músculos de sus extremidades inferiores. Deje que sus músculos se vayan. Se
sentirá mucho mejor y muy cómodo.
En la primera sesión de desensibilización, que siempre es parcialmente
exploratoria, el terapeuta busca información acerca del estado del paciente,
pidiéndole que diga cuánta ansiedad siente sobre una escala subjetiva. Si es
de cero o está muy cerca de ese valor, puede iniciarse la presentación de
escenas. Si el paciente sigue experimentando ansiedad a pesar de sus mejores
esfuerzos en la relajación directa, pueden invocarse algunos recursos de la
imaginación. Los que se usan con mayor frecuencia son:
1. "Imagine que en un día de verano muy calmado usted yace en la

yerba mullida y ve nubes largas que se desplazan lentamente arriba de su
cabeza. Vea qué contornos tan brillantes. "
2. "Imagine una fuente de luz intensa y brillante de 45 centímetros de
diámetro enfrente de usted, y apenas por arriba de la altura de sus
ojos". (Esta imagen se atribuye a Milton Erickson. )
3. "Imagine que en la orilla de un río ve cómo una hoja se mueve
erráticamente sobre pequeñas olas. "
La introducción de semejantes escenas en la primera sesión de de-
sensibilización sigue una rutina establecida. La observación de las reacciones
del paciente con frecuencia lleva a hacer modificaciones para ajustar la técnica.
La primera escena que se presenta es una escena "control". Es neutra en
el sentido que se espera no provoque ninguna reacción de ansiedad en el
paciente. Lo que se usa con mayor frecuencia es la escena de una calle.
Algunas veces es más seguro pedirle al paciente que se imagine a sí mismo
sentado en la sala de su casa y leyendo el periódico, pero no hay garantía de
seguridad mientras no haya una exploración previa. Tiempo atrás, usé tina flor
blanca contra un fondo negro como escena control. Un día una paciente
mostró que le provocaba mucha ansiedad, porque la asociaba con funerales y
tenía una neurosis relacionada con la muerte.
Hay dos razones para emplear una escena control:
1. Proporciona información acerca de la capacidad general del paciente
para visualizar cosas.
2. Proporciona indicadores de la existencia de posibles factores
contaminantes.
El paciente puede mostrar ansiedad al otorgarle a otro control sobre él o

ante lo desconocido. Esa ansiedad, que no tiene nada que ver con
1 7 2 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
la meta de la desensibilización, debe eliminarse antes de continuar con la terapia.

Por muchos años, el método para introducir las escenas fue el que describí en
detalle en 1954. Se le pide al paciente que imagine la escena y que deje de hacerlo
después de que haya pasado tiempo suficiente (generalmente de 15 a 20
segundos). Se le invita entonces a levantar un dedo si la escena le provocó la más
mínima ansiedad. Este procedimiento tiene la desventaja de que el terapeuta no
puede asegurar que la visuali- zación de la imagen haya ocurrido. En
consecuencia, ha habido una amplia variedad en la duración de las escenas.
Además, el procedimiento insumía mucho tiempo. El siguiente método, que no
tiene esas desventajas, se usa y se enseña desde 1958.
Se le pide al paciente que imagine las escenas que le indica el terapeuta. Se le
pide que levante el dedo índice de la mano izquierda cuando la imagen sea clara.
El terapeuta presenta una escena y la deja por el tiempo que quiere, que
generalmente es de cinco a siete segundos. La termina diciendo: "Pare la escena",
y pregunta al paciente que diga, en términos de usa, cuánto lo ha alterado la
escena, es decir, que diga en cuantos usa ha aumentado su nivel de ansiedad.
Después de algunas sesiones, muchos pacientes adquirieron el hábito de decir el
número de usa automáticamente después del final de la escena. Aunque un infor-
me verbal puede alterar más la relajación que el levantar un dedo, sus efectos
adversos no parecen ser importantes. Las desventajas son compensadas por la
eliminación de la necesidad de dejar que transcurra un tiempo suficiente para
asegurarse de que el paciente ha visualizado la escena, y por la información
inmediata y precisa del grado de alteración.
Para ilustrar lo que generalmente se hace y dice, hagamos uso de las cuatro
jerarquías de la señorita C. (pág. 165).
TERAPEUTA: Ahora, le voy a pedir que imagine algunas escenas. Tiene que
imaginarlas con claridad, y ellas interferirán poco, si acaso, en su estado de
relajación. Sin embargo, si en cualquier momento se siente alterada o preocupada
y requiere de mi atención, dígamelo. En cuanto una escena este clara en su mente,
indíquemelo levantando el dedo índice izquierdo Primero, quiero que imagine que
está parada en una esquina una mañana placentera, observando el tránsito de
vehículos. Ve automóviles, motocicletas, camiones, bicicletas, gente y semáforos.
Además, oye los sonidos asociados con esta escena.
(Después de algunos segundos, la paciente levanta el índice izquierdo. El
terapeuta cuenta cinco segundos. )
TERAPEUTA: Deje de imaginar esa escena. Dígame cuánto se elevó su nivel de
ansiedad mientras imaginaba la escena. ■
SEÑORITA C.: Para nada.
TERAPEUTA: De nuevo, atienda a su relajación
(De nuevo, hay una pausa de 20 a 30 segundos, con renovación de las
instrucciones de relajación. )
TERAPEUTA: Imagine ahora que está en casa estudiando por la tarde. Estamos en
mayo, y falta exactamente un mes para su examen.
(Después de unos 15 segundos, la señorita C. levanta el dedo. Se le deja la
escena por cinco segundos. )
TERAPEUTA: Detenga la escena. ¿En cuánto se elevó su ansiedad?
SEÑORITA C.: Como en 15 unidades.
TERAPEUTA: De nuevo, imagine la escena un mes antes del examen.
En esta segunda presentación, el incremento de la ansiedad fue de cinco usa y

en la tercera, fue de cero. Los números varían con los individuos y las escenas.
Cuando la presentación inicial produce más de 30 unidades de ansiedad, es poco
probable que la repetición de la escena la disminuya. Hay algunos pacientes para
los que un aumento de nivel de las unidades es demasiado grande para que la
repetición lo disminuya.
Habiendo dado cuenta de la primera escena de la jerarquía sobre los
exámenes, pasé a la segunda. Podía tomar la alternativa de probar las respuestas de
la señorita C. en otras áreas, como la jerarquía de discordia entre otras personas,
que fue lo que hice:
TERAPEUTA: Imagínese que está sentada en una banca esperando el autobús y,
del otro lado de la calle, hay dos hombres extraños riñendo.
(Esta escena se presentó dos veces. La sesión terminó cuando la paciente dio
su respuesta a la última presentación. )
TERAPEUTA: Relájese de nuevo. Voy a contar hasta cinco y va a abrir los ojos,
siéntase tranquila y refrescada.
Las respuestas fueron las comunes. Su visualización era clara y hubo
evidencia de un decremento en la ansiedad con cada repetición de la escena. Por
eso, pareció que no había problemas en el transcurso por las cuatro jerarquías, lo
que demostró el curso de los acontecimientos.
El procedimiento en sesiones posteriores sigue el mismo curso que en las
iniciales, pero la tendencia es que los preparativos insuman cada vez menos
tiempo. Cuando se juzga que el paciente está lo suficientemente relajado, se le
informa de las escenas que se presentarán a su imaginación. Sólo en las primeras
sesiones se le recuerda que si algo le molesta, debe comunicárselo de una vez al
terapeuta. La exposición a una escena que cause mucha alteración puede
incrementar seriamente la sensibilidad a la fobia. 4 Si en una sesión previa hubo
una escena que, al ser repetida, produjo disminución de la ansiedad, sin llegar a
cero, ésa es la primera que se utiliza en la nueva sesión. Pero si el nivel de
ansiedad en la sesión anterior al presentar esa escena llegó a cero, se utiliza la
siguiente escena en la jerarquía. Sin embargo, hay pacientes que aunque hayan
llegado al nivel cero de ansiedad con una escena en una sesión previa, muestran un
ligero nivel de ansiedad con la misma esce-
4
Esto es generalmente cierto con una exposición breve, pero es falso con la exposición
prolongada que forma parte del programa de saturación (capítulo 12).
na en la siguiente sesión, una clase de "recuperación espontánea" de la ansiedad.

Esa escena debe repetirse hasta eliminar por completo la ansiedad, antes de
continuar con otra escena de la jerarquía. La necesidad de volver a una escena
anterior algunas veces se elimina en algunos pacientes con el sobreaprendizaje en la
sesión previa, es decir, presentando la escena dos o tres veces más después de que
ha cesado de provocar ansiedad.
Todos los hechos importantes que ocurren durante la desensibilización se
anotan en una tarjeta mediante una anotación concisa. Lo que sigue en el registro
que resume la sesión de desensibilización de la señorita E., que acabamos de
describir.
"D. S. por reí. " quiere decir "desensibilización sistemática median-

te relajación", los números entre corchetes indican el número de pre-
sentaciones. Los que están a la derecha son los niveles en puntuaciones
usa para las presentaciones sucesivas de la escena.
El plan general al asignar índices numéricos para las escenas es el
de usar un entero para él tema tratado y las letras para las variaciones
en detalle. Por ejemplo, en el caso de la señorita C., a la escena imagina-
ria de estar en casa estudiando con un mes de anticipación al examen,
se le asignó el indicador la, una semana antes del examen fue Ib, y así
sucesivamente. El uso de estos indicadores tiene ventajas como:
1. Eliminar la necesidad de escribir todos los rasgos de la situación.

2. Facilitar la búsqueda de escenas particulares cuando se consultan los
registros.
3. Facilitar el trabajo posterior de investigación.
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS
Hay mucha variación en el número de temas, escenas de cada tema y
presentaciones en una sesión dada. Por lo general, se trata hasta con cuatro
jerarquías en una sola sesión y pocos pacientes pueden con más de cuatro. Tres o
cuatro presentaciones dé una escena bastan para reducir la respuesta a cero, pero en
algunos casos se pueden requerir hasta 10 o más. El número total de escenas está
limitado por el tiempo disponible, pero algunas veces influye la resistencia del
paciente. En lo global, el tiempo disponible aumenta conforme progresa la terapia y
llega en un momento en que toda la sesión puede dedicarse a la sensibilización. Así,
puede suceder que en una sesión haya entre seis y ocho imágenes, y que en otra más
avanzada haya entre 30 y 50. La duración acostumbrada de una sesión de.
desensibilización es de 15 a 30 minutos.
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS 175
Sin embargo, Wolpin y Pearsall (1965) informaron de la solución de una fobia en

una sola sesión que duró 90 minutos seguidos.
Aunque las generalizaciones anteriores se aplican a la mayoría de los
pacientes, hay algunos casos raros que manifiestan una perseveran- cia marcada,
aun en ansiedad producida por la presentación de una sola escena. Pero la ansiedad
decrece de una sesión a la siguiente. En esos casos, conviene presentar una sola
escena por sesión. Una persistencia muy marcada de la ansiedad también puede
ocurrir con pacientes comunes después de una presentación demasiado
perturbadora. Cuando ocurre algo así, conviene finalizar la sesión.
Hasta la fecha, ha sido un principio aceptado en la desensibilización
sistemática el usar estímulos que evoquen una ansiedad muy débil. Esto es obvio
porque el cambio depende de la inhibición recíproca, aunque pudiera no ser el
mejor camino a seguir. Hay informes clínicos que sugieren que un progreso más
rápido se logra con pasos mayores (Rach- man, 1971). Es concebible que haya un
factor de personalidad que determine la responsividad de cada uno al cambio, que
iría desde la susceptibilidad a la desensibilización en un extremo y la
susceptibilidad a la saturación, en el otro.
La duración de una escena es del orden de cinco a siete segundos, pero varía
de acuerdo a algunas circunstancias. Se termina rápidamente si el paciente se
muestra muy ansioso. Cuando el terapeuta tiene razones especiales para suponer
que una escena puede generar una reacción muy fuerte, la presenta con mucho
cuidado y brevedad, por uno o dos segundos. Como regla general, las escenas del
principio son más cortas que las del final de la desensibilización. Un cierto número
de pacientes requiere de 15 o más segundos para lograr una imagen clara de una
escena inducida de manera verbal. El carácter de la escena también desempeña
necesariamente un papel en el tiempo que el paciente necesite para imaginarla. Un
trueno toma menos tiempo que hacer un discurso.
El intervalo entre las escenas también es variable. Por lo general es de 10 a 30
segundos, pero si el paciente se mostró ansioso, aunque sea levemente, en la
escena anterior, el intervalo se debe extender a un minuto o más. Durante ese
tiempo se le pueden dar sugerencias para que se relaje y tranquilice. Hasta que el
terapeuta no esté familiarizado con las reacciones del paciente, debe verificar con
frecuencia el nivel basal de relajación entre escenas. Para este fin, es invaluable la
escala usa.
El número de sesiones de desensibilización depende de la cantidad de escenas
necesarias para resolver las constelaciones fóbicas del paciente. Factores
importantes son el número de constelaciones, la gravedad de cada una de ellas y el
grado de generalización o involucramiento de estímulos relacionados en cada una
de ellas. Un paciente puede recuperarse en media docena de sesiones, otro puede
requerir de un ciento o más. El paciente con fobia a la muerte (pág. 163), en el que
debió emplearse una dimensión temporal, también tenía otras dos fobias, por lo
que requirió un total de cerca de 100 sesiones.
Para remover la fobia a la muerte fueron necesarias cerca de 2 000

presentaciones de escenas.
El espaciamiento entre sesiones parece no importar demasiado. La regla es
que sean dos veces por semana, pero bien pueden estar separadas por varias
semanas o ser a diario. Algunos pacientes, que venían de lejos, tenían dos sesiones
diarias y, a veces, hasta cuatro. Sea que vayan muy seguidas o espaciadas,
prácticamente siempre hay una relación muy cercana entre el grado en que se ha
avanzado en la desensibilización y el grado de disminución de las respuestas de
ansiedad ante los estímulos reales de las áreas fóbicas. Excepto cuando la terapia
está casi terminada y no quedan de la fobia más que algunas reacciones débiles,
que bien pueden eliminarse mediante emociones incompatibles que aparecen es-
pontáneamente en la vida cotidiana (Wolpe, 1958, pág. 99), no es de esperar que
ocurran más que cambios muy pequeños entre las sesiones, siendo esto una regla
general. En un caso severo de claustrofobia se logró una mejoría considerable,
pero no completa, que permaneció así por casi tres años y medio. Después de ese
lapso, algunas sesiones adicionales produjeron la eliminación completa de la fobia.
La paciente antes mencionada que tenía un miedo paralizante a los automóviles,
recibió sesiones diarias durante una o dos semanas, que cada cinco semanas o en
un lapso parecido mejoró considerablemente durante las fases de tratamiento no lo
hizo así durante las semanas de receso (véase el caso 58).
La velocidad del cambio no es fortuita ni es un aspecto puramente individual.
Por lo menos en el caso de la desensibilización de las fobias clásicas, sigue leyes
cuantitativas consistentes. Un estudio sobre 20 fobias de 13 pacientes (Wolpe,
1963) fue instigado por la observación casual de que, durante la desensibilización,
el número de presentaciones de una misma escena para reducir a cero el nivel de
ansiedad no es uniforme, sino que tiende a aumentar o disminuir, dependiendo del
lugar de la escena en la jerarquía. Se hizo un intento por establecer relaciones
cuantitativas en un estudio sobre aquellas fobias que varían a lo largo de una
dimensión física. Se encontró que con la claustrofobia y con aquellas fobias en las
que el paciente muestra mayor ansiedad al incrementarse la proximidad del objeto
temido, la curva acumulativa que relaciona el número de presentaciones de la
escena con el avance terapéutico es una función positivamente acelerada. En las
agorafobias, acrofobias y aquellas otras en que la ansiedad depende del número de
objetos, la cura acumulativa es una función negativamente acelerada. No se encon-
traron excepciones, como puede observarse en las figuras 8, 4 a 8, 7, cada una de
las cuales contiene las curvas de un grupo particular. Para poder hacerlas
comparables, se procedió a su transformación en percentiles. El eje horizontal
muestra el porcentaje que alcanzó al criterio de recuperación, y el vertical, las
presentaciones de escenas expresadas como porcentaje del número total que se
utilizó para resolver la jerarquía completa.
177
178
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS179
En la figura 8. 8 se ilustra que no es la personalidad del paciente sino el tipo de

fobia lo que determina la forma de la curva. Las tres curvas de esta figura se
obtuvieron con un solo paciente. La que tiene una aceleración negativa [ B) muestra
la desensibilización de la respuesta de ansiedad a un número creciente de lápidas a
180 metros de distancia. Las curvas positivamente aceleradas pertenecen a fobias a
la aproximación a un perro muerto (A) y aun automóvil estático (C) y son
completamente concordantes.
El análisis matemático de las curvas reveló que, con excepción de la que
corresponde a la agorafobia Caso A y curva C en la figura &. 7 (que se discuten más
adelante), ellas expresan la misma clase de relación funcional que ha encontrado
Stevens (1957, 1962) y que relaciona la; magnitud física de un estímulo con la
intensidad con la que se percibe la "ley psicofísica". De acuerdo con esta ley, que
tiene un fundamento empíri- co, la magnitud psicológica (subjetiva) es una función
de poder de la magnitud del estímulo. Esto significa que para hacer que un estímulo
parezca dos veces más fuerte que otro, la energía física debe incrementarse de
acuerdo a una razón, sin importar cuál sea el nivel inicial de intensidad. Esta relación
queda expresada en la fórmula:
Pk = KS n
Donde P es la intensidad percibida (la magnitud psicológica), S la magnitud del

estímulo, k es una constante y n es el exponente de la relación. El exponente es
determinado empíricamente de acuerdo con la fórmula:
Donde r es la razón entre la magnitud física de un estímulo dado y la

magnitud física del otro estímulo, que parece dos veces más fuerte que el
primero.
En la medida en que las curvas de desensibilización muestran esta clase de
relación funcional, puede deducirse que la cantidad de trabajo requerido para
eliminar estas fobias es una función de las magnitudes correlacionadas de las
respuestas del sujeto anteriores al tratamiento. El indicador atingente de la
respuesta debe ser la magnitud de la respuesta autónoma, en lugar de la
magnitud percibida. Para probar esta suposición, sería necesario comparar las
curvas de las magnitudes autónomas de la respuesta medida directamente en
diferentes puntos de las jerarquías antes del tratamiento, con las curvas de
desensibilización que habrán de obtenerse después. Todavía no se intenta esta
comparación directa, pero Lang et al (1970) encontraron que la curva que
correlaciona cambios en el pulso con la posición jerárquica del estímulo en una
fobia a las serpientes es muy similar a las fobias por aproximación que se
muestran en la figura 8. 4.
Para algunas de esas curvas, el valor del exponente n fue determinado con
la fórmula de Stevens, el valor de r se derivó del punto en el eje x en que y =
50% (0. 5). Entre las fobias a la aproximación (figura 8. 4) el exponente de la
curva del medio es de cerca de 3. 0. Entre las fobias que obedecen al número de
objetos (figura 8. 7), el valor para la curva B2 es de 9. 43. La curva del medio, C,
en el grupo de fobias a la distancia (figura 8. 6) tiene un valor casi idéntico al
mencionado.
Como se ha referido, la curva A del grupo de la distancia no se ajusta a una
función de poder, pero el caso fue poco usual porque las distancias para la
desensibilización reflejadas en la curva variaron entre 18 metros y 160
kilómetros. Es obvio que la percepción de una persona sobre las diferencias en
yardas puede variar en formas muy disímiles con diferencias de millas. Se
encontró que, al elaborar curvas diferentes para rangos de 0 a 1 kilómetro y
medio y de l a 160 kilómetros, se obtenían dos funciones de poder: la primera (0
a 1) sería similar a la curva teórica n = 0. 44, y la segunda (l a 100) se
conformaría casi exactamente a la curva teórica n = 0. 26 (Wolpe, 1963). La
curva C que se muestra en la figura 8. 7 se ajusta a una función exponencial [P
= 76. 11 (1-0. 85")] mucho mejor que a la función de poder, pero permanece lo
suficientemente cerca de la función de poder n = 0. 3 como para no constituir
una excepción dañina a la regla.
El percatarse de estas relaciones cuantitativas hace posible predecir
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS 181
en qué etapa, en los casos de esta clase, el progreso será más lento y, más
específicamente, calcular, después de que el tratamiento ha producido los datos
esenciales, cuántas sesiones más se necesitarán para resolver una fobia. Más aún,
las curvas que caracterizan a las diferentes dimensiones ayudan al terapeuta a
decidir con qué dimensión debe trabajar primero al enfrentar una jerarquía
multidimensional. Por ejemplo, para una mujer que teme ser vista vomitando, el
miedo aumenta con el número de testigos y con la proximidad de los mismos. El
conocimiento de que la curva del número de testigos se acelera negativamente y de
que la de la proximidad se acelera positivamente, me llevó a incrementar el
número de testigos a una distancia de 91 metros. Esto permitió manejar la
dimensión numérica con muy poco esfuerzo. Entonces, fue posible acercar a los
testigos. Si hubiera elegido el orden inverso, habría tenido que trabajar
simultáneamente sobre las partes más inclinadas de las curvas.
Algunos obstáculos y trampas

Algunas veces, aunque los preparativos se hayan llevado a cabo a conciencia
y con éxito aparente, el terapeuta se encuentra con que la desensibilización no
avanza de acuerdo con sus expectativas, sea porque la ansiedad del paciente no
disminuye con las presentaciones sucesivas de las escenas o porque informa que
no tiene mejoras en sus reacciones en las situaciones reales que corresponden a las
escenas de las sesiones. Las variaciones humanas son tan complejas y sutiles que
incluso la experiencia más vasta no proporciona garantía completa contra estas de-
cepciones. Lo que el terapeuta debe ser capaz de hacer es reexaminar la situación;
para lograrlo, debe encontrar una explicación a su fracaso. Las razones más
frecuentes, que discutiré en orden, son:
1. Dificultades para relajarse.

2. Jerarquías equivocadas o irrelevantes.
3. Insuficiencia de la imaginación.
Dificultades para relajarse

Cuando la relajación es inadecuada, puede mejorarse mediante dosis de
diacepam o codeína una hora antes de la entrevista. La elección de la droga es un
asunto de ensayo y error. Cuando la ansiedad difusa ("flotante") impide la
relajación puede ser de gran ayuda usar una mezcla de bióxido de carbono y
oxígeno mediante la técnica de inhalación de La Verne (véase la pág. 242) y con
algunos pacientes, pueden necesitarse las inhalaciones, antes de cada sesión dé
desensibilización; Se repiten hasta que la ansiedad deja de disminuir, generalmente
a la cuarta inhalación. Con los pocos pacientes que no pueden relajarse pero que
no padecen de ansiedad difusa pueden resultar eficaces los intentos de
desensibilización, debido, tal vez, a que las respuestas emocionales inducidas por
el terapeuta (véase la pág. 253) inhiben la ansiedad generada por los estímulos
imaginados. Ésta es una suposición que tiende a ser apoyada por las pruebas
experimentales a las que se le ha sometido.
La hipnosis mejora a veces la relajación. Con frecuencia, empleo la técnica de
levitación ideada por Wolberg (1948). A veces pruebo hipnotizar al paciente de
forma exploratoria durante una o varias de las entrevistas iniciales, pero lo más
común es hacer el primer intento de hipnosis durante una sesión de
desensibilización. El procedimiento se abandona pronto con aquellos sujetos que
son difíciles de hipnotizar. Pero es cierto que algunos pacientes se relajan mejor en
un contexto formal de hipnosis.
Otra clase de dificultad surge cuando el terapeuta tiene la impresión de que el
paciente se ha relajado cuando, en realidad, no es así. El paciente puede decir que
está relajado cuando está, de hecho, moderadamente tenso. Esto ocurre por varias
razones. Puede no estar bien al tanto de sus indicadores internos de tensión: quizá
crea que no vale la pena informar al terapeuta de esos indicadores o puede haber
pasado tanto tiempo desde que experimentó por última vez un estado de verdadera
calma, que cualquier decremento sustancial en la tensión le parece una verdadera
relajación. El uso de una escala cuantitativa de ansiedad subjetiva disminuye la
probabilidad de fallas en este tipo de comunicaciones (aunque no las elimina por
completo). A menudo es posible hacer el diagnóstico por medio de una medición
psicofisiológica, de la que el indicador más simple es la retroalimentación auditiva
de los potenciales eléctricos de los músculos (Budzinski, Stoyva y Adler, 1970;
Leaf y Gaar- der, 1971). A menudo se requiere de un interrogatorio muy
cuidadoso para revelar el estado real de las cosas, y entonces, el terapeuta puede
tomar las medidas que le parezcan apropiadas para mejorar la relajación.
Hay un grupo numeroso de pacientes para los que es difícil relajarse debido a
un miedo general a "dejarse ir". Algunos de ellos temen intentar relajar sus
músculos. Otros hacen un esfuerzo y lo logran hasta cierto punto, pero permanecen
temerosos. Las respuestas autónomas que responden a la ansiedad permanecen sin
cambio y pueden llegar a incrementarse. La solución de este problema tiene varias
salidas. Algunas veces es posible lograr un estado fisiológico adecuado para la
desensibilización, diciéndole al paciente que simplemente se calme y se ponga có-
modo a su manera, sin pedirle que "se deje ir". En otros casos, se puede intentar
una desensibilización previa del miedo a dejarse ir por medio de un método in vivo
(capítulo 9) o recurrir a alguno de los métodos eléctricos para reducir la ansiedad,
como los de "alivio de la ansiedad" o la técnica de interferencia sensorial no
aversiva (capítulo 9).
Jerarquías equivocadas o irrelevantes

Aun en el caso de jerarquías que aparentan ser apropiadas y estar bien
construidas, el terapeuta puede encontrarse en una situación en la
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS 1 83
que no hay avances. Una posibilidad es que la jerarquía esté fuera de ruta. Esto
ocurre algunas veces porque los temores que los pacientes muestran en la sesión se
producen con frecuencia en contextos que generan o contienen a la causa del
miedo, aunque sean totalmente distintos del mismo. Por ejemplo, después de haber
tratado a un hombre con claustrofobia y agorafobia durante 20 sesiones sin
avanzar casi nada, descubrí que ambas eran la ocasión para que se generara un
miedo a la muerte. Se ponía ansioso cuando se restringía su libertad de
movimientos o cuando estaba lejos de casa porque ambas circunstancias
implicaban dificultades para conseguir ayuda en caso de un colapso. Cuando
trabajaba en dirección equivocada con este paciente, otro hombre con fobias muy
similares estaba respondiendo a la desensibilización de forma clásica; para él, los
estímulos relacionados con el espacio eran los antecedentes reales de su ansiedad.
Una clase común de casos en que las jerarquías obtenidas no son dóciles a la
desensibilización ocurre con mujeres casadas que son infelices y que tienen poca
autosuficiencia (véase la pág. 304). Al parecer, las fobias simples que se han
originado en el curso del matrimonio serían reacciones de miedo ante situaciones-
estímulo que están relacionadas con algún aspecto del matrimonio que evoca
tensión y aversión. Esto ha sido descubierto por Fry (1962) de manera in-
dependiente. Tales casos se presentaron con frecuencia como agorafobias y
posiblemente representen una buena parte de los casos de ese tipo.
Caso 28
Éste no es un ejemplo de agorafobia. Una mujer de 34 años de edad se quejaba
de un sentimiento de opresión y de una necesidad urgente de escapar cuando
conversaba con los adultos, exceptuando intercambios casuales, como preguntar la
hora. El problema había comenzado ocho años atrás durante el primer embarazo dé
la paciente. Cuando la vi por primera vez no pude determinar cuál era la causa de
esta actitud. La entrené en relajación y tomé los estímulos fóbicos como se
presentaban. La primera jerarquía que usé estaba relacionada con que le clavaran la
mirada fijamente, en la que sus reacciones aumentaban con la proximidad de quien
la veía. Las escenas que hice que imaginara provocaban muy poca ansiedad hasta
alcanzar la distancia de 15 metros, y entonces, ella presentaba una reacción muy
severa. Intenté otras dimensiones, número de personas, edad del que la miraba,
duración de la mirada e intensidad de la iluminación, en cada caso con las mismas
consecuencias. Era obvio que algo andaba perdido, pero yo no lo podía identificar.
Estaba a punto de abandonar el caso cuando la paciente, a quien los tranquilizantes
sólo habían ayudado un poco, me preguntó: "¿No hay nada que pueda disminuir mi
aflicción? " Le contesté: "En casos de mucha tensión, intente beber un poco de
licor. " Después de una larga pausa me
dijo: "Mi esposo no me deja beber. " Ésta era la primera vez que ella decía algo en
contra de él, pero fue el indicio de una ira y frustración reprimidas durante mucho
tiempo y que se debían al dominio absoluto que él ejercía sobre ella. Su primer
embarazo había precipitado su neurosis porque parecía bloquear por siempre su
salida del matrimonio que, ante el mundo exterior y en parte ante ella misma,
pretendía que era un éxito. La fobia después de todos esos años era un miedo a ser
observada o a que alguien se metiera en su vida. En situaciones críticas, esto se
sumaba al impulso o sentimiento de querer escapar que el matrimonio había
generado. Así, una tensión desconocida era la base real de su fobia. En ese
momento, la táctica terapéutica más conveniente fue enseñar a la paciente a ser
asertiva ante su esposo.
Puesto que alguien podría inferir que en este caso de información oculta el
psicoanálisis era la opción de tratamiento, debo decir que la paciente había estado
durante dos años en psicoanálisis sin resultado alguno. La verdad sobre su
situación marital no había surgido durante esa terapia, en la que se prestó mucha
atención a actitudes edípicas y cosas parecidas. Las reglas que guían al
psicoanálisis con frecuencia son una camisa de fuerza que impide la exploración
libre y completa de un caso. De cualquier forma, entender ese aspecto del
matrimonio no resultó, en sí mismo, terapéutico.
Insuficiencia de la imaginación
La mayoría de los pacientes son capaces de imaginarse situaciones que les
producen ansiedad de una forma que les evoca algo de la realidad de esas
situaciones y un grado correspondiente de ansiedad. He visto que así ocurre con el
85% de los pacientes en Sudáfrica y en los Estados Unidos de América. En
Inglaterra, este porcentaje probablemente sea bastante inferior, de acuerdo con
mis impresiones durante un año de práctica de la terapia conductual en ese país, y
según los comentarios de Me- yer (1963). Tal vez la educación inglesa tradicional,
que no favorece la manifestación de los sentimientos, también obstaculice la
capacidad para asociar emoción con imaginación.
Algunos pacientes no son capaces de tener imágenes visuales o auditivas
cuando se los pide el terapeuta. Pero es más común el problema de que, aunque el
paciente pueda formar la imagen, ésta no tenga ninguna realidad para él. En
ocasiones el terapeuta puede resolver esta dificultad mediante ciertos
procedimientos: proporcionando muchos detalles verbales de la situación a ser
imaginada, induciendo un buen "trance" en los sujetos que son aptos para la
hipnosis o pidiendo al paciente que verbalice lo que imagina. Darwin y
McBrearty (1969) descubrieron que unos sujetos a los que la velocidad ponía
ansiosos progresaban con mayor rapidez en la desensibilización si describían las
escenas en voz alta en vez de sólo imaginarlas. Un programa que, aparentemente,
es eficaz para el entrenamiento deliberado de la habilidad para imaginar es el que
pro
RESULTADO 1 85
puso Phillips (1971). Si esos esfuerzos fallan, el cambio terapéutico dependerá del
uso de estímulos reales o de sus representaciones físicas.
A veces ocurre que algunos pacientes que han visualizado satisfactoriamente
ya no pueden hacerlo cuando han alcanzado un punto avanzado en la jerarquía.
Parece entonces que se desprenden de las situaciones imaginadas, viéndolas como
si ellos mismos fueran espectadores indiferentes. Un ejemplo de esto es el caso 61,
que tenía una forma extrema de compulsión por la limpieza, basada en el miedo a
contaminarse con su propia orina. Cuando las situaciones imaginarias perdieron
utilidad, en lugar de los estímulos imaginarios, se emplearon estímulos reales. A
través de esta vía se resolvió su neurosis.
RESULTADO DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
Al evaluar la eficacia de la desensibilización aplicada a casos apropiados, se

debe tener en mente que no es un método sui géneris, sino la aplicación particular
de un principio.
Un estudio clínico
En un estudio estadístico (Wolpe, 1961a) utilicé los datos de 39 pacientes

extraídos al azar de mis archivos. Muchos de esos pacientes también tenían otros
hábitos neuróticos que fueron tratados con métodos que parecían más idóneos.
Los detalles de ese estudio se presentan en la tabla 8. 2, en la que los
resultados del tratamiento se representan sobre una escala de cinco puntos hasta
cero. Cuatro cruces significan la liberación completa o casi completa del miedo a
la clase de estímulos fóbicos encontrados en la realidad. Tres cruces significan una
mejora tal que el paciente informa haber perdido un 80% del miedo original. Un
cero indica que no hubo un cambio definido. Debe destacarse que en los pacientes
de esta serie sólo hay casos de cuatro cruces, tres cruces y cero.
En la tabla 8. 3 se resumen los datos de la tabla 8. 2. Hubo 68 hábitos de
respuestas de ansiedad entre los 39 pacientes, de los cuales 19 tenían jerarquías
múltiples. El tratamiento se consideró eficaz en 35 pacientes. Cuarenta y cinco de
los hábitos de respuesta de ansiedad aparentemente se eliminaron (se calificaron
con cuatro cruces) y 17 más mejoraron de manera considerable (tres cruces).
Juntos, constituyen el 90% del total. Es probable que muchos de los casos del
segundo grupo habrían alcanzado el nivel de cuatro cruces si hubieran tenido
sesiones adicionales. Exceptuando a los sujetos 16 y 29, el progreso no decayó
cuando terminaron las sesiones de tratamiento.
Entre los fracasos, los sujetos ocho y 18 no fueron capaces de imagi-
186
narse a sí mismos en ninguna situación; la paciente 21 no podía restringir su

imaginación a la escena que se le indicaba y con mucha frecuencia se exponía a
escenas que la alteraban sobremanera. A ella se le trató posteriormente con éxito
mediante el método de la respuesta motora condicionada que se describe en la
pág. 203. La paciente 24 tenía reacciones interpersonales que condujeron a
respuestas erráticas, y al no experimentar mejoría buscó ayuda en otro lugar.
El promedio de sesiones por miedo fue de 11. 2; la mediana de sesiones por

paciente, de 10. 0. Debe aclararse que una sesión de desensibilización
generalmente ocupa sólo parte de un periodo de 45 minutos de entrevistas, y que
algunos de los casos también tenían otros problemas neuróticos que ocupaban
sesiones en las que no había desensibilización y que ésas no se incluyeron en el
cómputo.
Un punto importante sobre estos datos es que, de los 68 miedos tratados, sólo
14 caen dentro de las fobias clásicas. Ese número incluye cinco casos de
agorafobia que, como veremos en el capítulo 15, frecuentemente se basa en
miedos sociales. Los otros fueron de claustrofobia (4), miedo a formas
serpentinas, a la luz brillante, a las multitudes, a las tormentas y al daño corporal
de otros. La inclusión de esta última como fobia tal vez sea cuestionable. Aunque
en la práctica clínica el uso predominante de la desensibilización es para el
tratamiento de miedos sociales, subsiste la creencia popular de que su
aplicabilidad se restringe a las fobias.
ESTUDIOS CONTROLADOS DE RESULTADOS

En un brillante experimento diseñado por; Paul (1966) se comparó la
desensibilización con otros dos métodos con miedos severos a hablar
ESTUDIOS CONTROLADOS DE RESULTADOS 18 9
en público. El autor ocupó los servicios de cinco psicoterapeutas experimentados

afiliados a "escuelas" que incluyeron desde Freud a Sullivan. A cada terapeuta se
le adjudicaron nueve sujetos para que asignara tres a cada método. Los métodos
fueron:
1. El propio método del terapeuta; su propia terapia de insight.

2. Un procedimiento estilizado que involucraba sugestión y apoyo, al que se
denominó terapia de atención-placebo.
3. Desensibilización sistemática.
Para ello fue necesario entrenar a los cinco psicoterapeutas. Cada paciente
asistió a cinco sesiones. Los resultados fueron significativamente superiores en el
caso de la desensibilización sistemática sobre varias dimensiones: cognición,
medidas fisiológicas y ejecución motora. Con los criterios clínicos convencionales,
el 86% de los pacientes tratados, con desensibilización mejoraron mucho y el 14%
sólo mejoró levemente (tabla 8. 4). Esto contrasta con el 20% muy mejorado y el
27% de mejoría leve para la terapia de insight, y con el 0% de mejoría mayor y el
47% de mejoría menor para el grupo de atención-placebo. En un seguimiento
realizado dos años después (Paul, 1968) se comprobó que las diferencias se habían
mantenido.
Lang fue el principal arquitecto de una excelente serie de estudios controlados

que empezó con Lang y Lazovik (1963) y terminó con Lang, Lazovik y Reynolds
(1965). Sus sujetos fueron estudiantes que tenían reacciones fóbicas severas a
culebras inofensivas. Ellos trataron a algunos grupos mediante desensibilización
sistemática y compararon los resultados con los grupos-control, ya fueran del que
no recibió tratamiento o del que recibió seudoterapia (es decir, un entrenamiento
en relajación seguido por entrevistas en que se discutieron los "problemas de la vi-
da", estando los sujetos en estado de relajación). Los estudiantes desensibilizados
mejoraron mucho más que los de cualesquiera de los dos grupos control, como se
demostró en una prueba de evitación a las cule
bras y en el informe que se les pidió a los pacientes sobre sus reacciones de miedo
ante esos animales (tabla 8. 5). La diferencia fue significativa al nivel de. 001 cuando
se habían desensibilizado 15 o más escenas de la jerarquía.
Moore (1965) describió una investigación bien planeada y ejecutada con

pacientes asmáticos de una clínica. Ella utilizó un diseño balanceado de bloques
incompletos (en el que los sujetos eran sus propios controles) para comparar los
efectos, en estos casos, de tres formas de tratamiento: 1. terapia por inhibición
recíproca (desensibilización sistemática), 2. terapia de relajación, y 3. relajación
combinada con sugestión.
Durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, los tres grupos mejoraron
tanto en lo subjetivo como en lo objetivo, lo cual se midió como el flujo máximo
de aire respirado; pero el grupo de la desensibilización mejoró aún más que los
otros. A partir de entonces, el grupo de desensibilización mejoró, mientras que los
otros empezaron a perder el avance que habían logrado. Ocho semanas después del
inicio del tratamiento, la superioridad en la mejoría del grupo de desensibilización
en términos del flujo máximo de aire respirado, fue significativa al nivel de. 001
(figura 8. 9).
Paul (1963, págs. 63 y siguientes) hizo un análisis profundo de 75 estudios
sobre desensibilización sistemática. Estos estudios involucraron "a más de 75
terapeutas y a cerca de un millar de pacientes. Sólo nueve de los 55 estudios que
no tuvieron controles experimentales no mostraron evidencia de la eficacia de la
desensibilización sistemática. Hubo ocho experimentos controlados que incluyeron
diseños para descartar confusiones entre características de los terapeutas y las
técnicas de tratamien-
191
to. De éstos, "todos demostraron evidencia sólida en favor de la eficacia específica

de la desensibilización sistemática" (pág. 145). Paul concluyó que "por primera vez
en la historia de los tratamientos psicológicos, un paquete terapéutico específico
produce beneficios mensurables a los pacientes a lo largo y a lo ancho de una gama
de problemas en los que la ansiedad es de "fundamental importancia" (pág. 159).
Rara vez hubo recaídas y sustitución de síntomas, aunque la mayoría de los autores
estuvieron al tanto de si aparecían o no.
COMENTARIOS SOBRE CRÍTICAS RECIENTES A

LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
En años recientes ha habido cuestionamiento sobre la importancia terapéutica y

los mecanismos de la desensibilización sistemática. Se ha argumentado que el
procedimiento no tiene una eficacia específica y que sus resultados terapéuticos se
deben a expectativas. La defensa más enfática de esta posición se encuentra en el
escrito de Kazdin y Wilcoxon
(1976), quienes consideran a la "expectativa" como la base de los efectos

terapéuticos inespecíficos. Sin embargo, su argumento es débil. En primer lugar, no
proporcionan evidencia de que la expectativa sea capaz de producir efectos
terapéuticos, sino que toman por garantizada la aseveración, por Rosenthal y Freak
(1958), de que el cambio Conductual puede "deberse a la fe en la eficacia del
terapeuta y de sus técnicas", aunque esos autores tampoco ofrecen evidencia para
apoyar su posición. Ford (1978) encontró que, por el contrario, las expectativas de
los clientes en cuanto al cambio terapéutico no eran un predictor efectivo para el
mantenimiento duradero de la mejoría. En lo que respecta a la desensibiliza- ción
sistemática, lo que Kazdin y Wilcoxon citan no muestra que la expectativa sea un
factor significativo. De cualquier forma, la expectativa no es un mecanismo de
cambio: es simplemente un evento Conductual como la ventilación, la
autoafirmación o la autosugestión (véase también la pág. 65 de este libro).
No hay duda de que en las neurosis el beneficio fluye desde muchos
acontecimientos inespecíficos que se dan en la entrevista terapéutica y también de la
técnica deliberadamente empleada. Estos acontecimientos inespecíficos son la
presunta base de la mayoría de los efectos de otras terapias diferentes de la terapia
Conductual y probablemente también contribuyan a los resultados de esta última
(véase la pág. 349). Esto queda demostrado claramente por los resultados positivos
del tratamiento de "atención-placebo" de Paul (1964). Es más, el ignorar estos
efectos inespecíficos ha sido una de las principales causas de la confusión creada por
algunas de las investigaciones que postulan que la relajación desempeña un papel
eficaz en la desensibilización sistemática. Parece probable que los efectos
inespecíficos se deban a una variedad de emociones interpersonales que compiten
con la ansiedad. Bien puede ser que las expectativas optimistas constituyan una de
las fuentes de esas emociones. No hay razón para creer que sean más importantes
que la respuesta emocional al prestigio del terapeuta o al aura de la situación
terapéutica.
Otro argumento es que la relajación no contribuye en nada a la eficacia de la
desensibilización sistemática. Buena parte de la investigación que supuestamente
demuestra esto ha sido resumida por Yates (1975), y por Kazdin y Wilcoxon (1976).
El significado de la mayor parte de esta investigación (Crowder y Thornton,
1970; O'Donnell y Worell, 1973; Sue, 1972) es poco claro, ya que se estudian
poblaciones análogas en las que los miedos leves son susceptibles de eliminación por
medio de procedimientos mínimos (Bern- stein y Paul, 1971) y se emplearon
métodos inadecuados de relajación (Benjamín, Marks y Huson, 1972). En este
último estudio, los pacientes que recibían desensibilización lo hacían tan bien tanto
si el procedimiento se hacía o no se hacía bajo "relajación". Las comillas se deben a
que los miembros del grupo de relajación sólo habían tenido una sesión de relajación
con un residente de psiquiatría, quien, a su vez, {había tenido una sola sesión de
relajación!
CRÍTICAS RECIENTES 193
Jacobson demostró clínicamente que para que el procedimiento produjera la
calma adecuada era necesaria una cantidad razonable de instrucción y práctica en
relajación. Los hallazgos de una revisión de Borkovec y Sides (1979) concuerdan
con esto. En 25 estudios sobre los efectos fisiológicos de la relajación progresiva,
detectaron que en aquellos en que los sujetos relajados mostraron mayor reducción
de sus respuestas autónomas que el grupo control, había una media de 4. 75 sesiones
de entrenamiento en relajación. Esto contrasta con el promedio de 2. 30 sesiones en
aquellos estudios en los que las reducciones de la ansiedad en los grupos
experimentales y de control no difirieron significativamente. Ellos comentan que
aunque la teoría de desensibilización sistemática y el papel de la relajación están
basados con solidez en nociones autónomas del proceso de ansiedad, muchos
estudios que cuestionan la teoría (... ) han empleado entrenamientos en relajación
breve y grabados sobre cinta magnetofónica con sujetos normales (para una revisión
de esos estudios, véase Borkovec y O'Brien, 1976).
Muchos de los autores mencionados expresan el supuesto (que erróneamente
me atribuyen) de que la relajación es indispensable para la desensibilización. Éste
no ha sido nunca mi punto de vista (Wolpe, 1958, pág. 193). Como dije antes (pág.
60) y como lo sostendré en el capítulo 9, numerosas respuestas pueden competir con
la ansiedad, incluyendo a la respuesta emocional que el paciente tiene ante el
terapeuta.
Hasta el momento sólo hay evidencia indirecta de las respuestas emocionales
del paciente ante el terapeuta. Ésta consiste, en parte, en la observación clínica de
que los pacientes cuya ansiedad disminuye antes de la terapia formal parecen haber
tenido una respuesta emocional ante el terapeuta, y en parte, en la evidencia
psicofisiológica que surgió de la refutación, por Gaupp, Stern y Galbraith (1972), de
la hipótesis cognoscitiva de Valins y Ray (1967). La mejoría sólo apareció en los
sujetos en los que el procedimiento realmente redujo la respuesta fisiológica.
(Recientemente hemos iniciado un estudio sobre este tema en la Unidad de Terapia
Conductual. )
Otra teoría sostiene que el efecto de la desensibilización sistemática depende de
las "instrucciones terapéuticas'' (Leitenberg et al, 1969; Oli- veau et al, 1969). En
los experimentos de estos investigadores, sujetos con fobias a las serpientes que
creyeron estaban siendo desensibilizados como una medida terapéutica, mostraron
una mejoría significativamente diferente de los que recibieron el procedimiento en
la creencia de que era un experimento psicofisiológico, aunque este último grupo
reaccionó mejor que un grupo-control. Este resultado contrastante no fue re-
producido por McGlynn, Reynolds y Linder (1971). También se ha hablado de la
atingencia de otros factores "periféricos" como la sugestión (véanse, por ejemplo,
Efran y Marcia, 1967; McGlynn y Williams, 1979) y la exposición a situaciones de
la vida real (Sherman, 1972). Estos informes deben considerarse con reserva, ya que
tratan con medios relativamente débiles.
194 CAP. 8.
Bernstein y Paul (1971) han indicado que, a menos de que los miedos de los
experimentos sean tan intensos como los de las fobias clíni- cas, no son una analogía
verdadera. Realmente, la misma crítica puede hacerse a muchos de los estudios que
cita Paul ¡1969) y que apoyan el uso de la relajación.
Gelder y sus asociados (1973) enunciaron en las conclusiones de una
comparación clínica particularmente bien conducida entre desensibilización,
saturación (flooding) y factores "inespecíficos": "los resultados sugieren que las
teorías actuales sobre los mecanismos mediante los cuales funcionan los
tratamientos conductuales son inadecuados y requieren revisión". Antes de "revisar
las teorías actuales", debe prestarse atención ai hecho de que la metodología para la
investigación de resultados es casi universalmente defectuosa. Es un hecho que está
marcado por la virtual ausencia del tipo de análisis de casos que garantizaría la com-
parabilidad de los grupos. Repetidas veces he afirmado (Wolpe, 1977, 1979, 1981;
véase también Hersen, 1981) que si van a compararse miedos inadaptables, éstos no
sólo deben tener los estímulos-antecedentes, sino también la misma estructura
estímulo-respuesta.
Primero que nada, como dije en el capítulo 5, es necesario distinguir entre los
casos en que los miedos provienen del condicionamiento clásico y los que tienen un
fundamento cognoscitivo. Usar la desensibilización sistemática para un miedo con
fundamento cognoscitivo sería tan inútil como usar penicilina para una neumonía
viral. Del mismo modo, en los casos en que un miedo tiene su raíz en el
condicionamiento clásico, el verdadero disparador del miedo no será revelado por la
queja presente* como ha quedado ejemplificado en muchos casos de agorafobia en
los que el miedo es desencadenado, no por la separación del hogar, sino por algo
diferente como síntomas fínicos como las palpitaciones (véanse las págs. 304 y
siguientes). El hecho de que estas diferencias entre casos hayan sido generalmente
ignoradas en los estudios comparativos de resultados, significa que la mayoría de
esos trabajos no tienen significado, porque en ellos se mezclan manzanas, naranjas y
salchichas en cantidades desconocidas en los grupos de comparación.
La confusión es mayor cuando los tratamientos cognoscitivos y de
condicionamiento se comparan con base en grupos "no seleccionados", y todavía es
peor en aquellos estudios en los que se evalúan los componentes de la
desensibilización sistemática, como en los estudios de Rach- man y Davison (véase
la pág. 152).
9. Variantes de la
desensibilización
sistemática
La ventaja de un principio es que proporciona un marco de referencia del que

pueden derivarse variaciones lógicamente paralelas de procedimientos ya
comprobados. Si la desensibilización sistemática convencional no resulta aplicable
en un caso particular o en un grupo de casos, es de esperarse que puedan intentarse
otras maneras de instrumentar el principio de inhibir de forma recíproca pequeñas
"dosis" de ansiedad en pasos sucesivos. Y aun en los casos en que la desensibili-
zación sistemática convencional es completamente exitosa, vale la pena
experimentar con otras elaboraciones del principio por si esas variantes son o más
eficientes o más económicas.
En este capítulo se describen algunas variaciones de la técnica. Parte de ellas
quedarán en reserva para utilizarlas cuando la desensibilización convencional no
funcione o no tenga éxito. Otras están sometidas a experimentación controlada que
sugiere que pueden ser superiores a la desensibilización convencional, siquiera para
las clases de miedos neuróticos que han figurado en los experimentos. Las variantes
de la desensibilización pueden dividirse en tres categorías;
1. Variaciones técnicas del procedimiento común de consultorio.

2. Respuestas alternativas para contrarrestar la ansiedad para usarse con estímulos
imaginarios, y
3. Métodos que involucran el uso de estímulos reales que evocan ansiedad.
VARIACIONES TÉCNICAS DEL PROCEDIMIENTO COMÚN DE

DESENSIBILIZACIÓN
La esencia de la desensibilización común es la presentación de estímulos

imaginarios graduados a un paciente relajado. Hay dos formas de llevarla a cabo,
con una reducción del tiempo que el terapeuta pasa con
195
196 CAP. 9. VARIANTES DE LA DESEMSIBILIZACIÓM
cada paciente. Una de ellas consiste en automatizar algunos de los procedimientos

para que dejen de requerir la presencia física del terapeuta; la otra consiste en el
tratamiento en grupo de pacientes que tienen miedos neuróticos similares.
Ayudas mecánicas para la desensibilización sistemática

Lang (1966) fue el primero en demostrar que la desensibilización podría
lograrse con éxito empleando aparatos: mediante él uso de dos grabadoras, una para
la jerarquía de escenas y la otra para las instrucciones de relajación, se resolvieron
algunas fobias a las serpientes. Los pacientes controlaron mediante botones la
obtención de instrucciones para relajación, repetición, cambio o terminación de
escenas. Aprovechando un indicio en las observaciones de Lang, Migler y Wolpe
(1967) utilizaron una sola grabadora modificada para tratar a un paciente que estaba
severamente trastornado por sus inferencias de desaprobación y escarnio, que
ocurrían especialmente cuando debía hablar ante un grupo. El propio paciente grabó
la jerarquía de ítemes y las instrucciones de relajación bajo la supervisión de los
autores de ese trabajo. Después se llevó a casa la grabadora y se desensibilizó por
completo en siete sesiones. Dos años después, el paciente seguía libre de sus
temores originales*
Los detalles a continuación son reproducidos con modificaciones menores del
trabajo de Migler y Wolpe (1967). Puede usarse una grabadora Wollensak T-1600,
una Usher Universal 5000 o cualquier otro aparato que tenga las siguientes dos
características: primero, debe tener un interruptor para pausas que permita parar
instantáneamente la cinta. Este apagador debe estar conectado a otro que el paciente
tenga en la mano para detener la cinta en cualquier momento y por el tiempo que él
desee; segundo, el aparato debe tener dos sensores metálicos de cada lado de la
cabeza reproductora. Cuando una laminilla de metal que ha sido colocada en la cinta
hace contacto con los dos sensores, a la derecha de la cabeza, se cierra un circuito
interno y la grabadora automáticamente deja de avanzar y reembobina. Para nuestros
propósitos, estos dos sensores también están conectados en paralelo con un botón
cuya presión momentánea también detiene la grabadora y hace que se reembobine.
El otro par de sensores que están a la izquierda de la cabeza reproductora, detienen
el reembobinado y vuelven a hacer avanzar la cinta cuando otra laminilla colocada
de manera especial en ésta, las alcanza. Este dispositivo no se altera. El botón de
presión y el interruptor están sujetos uno al otro con cinta adhesiva, por lo que
forman una unidad combinada de control remoto que el paciente puede sostener en
su mano. Al operar el interruptor (que en adelante denominaré operador de la
pausa), se detiene el avance por el tiempo que el paciente desea. La operación del
botón de presión (que denominaré botón de repetición) produce los siguientes
efectos en secuencia: detiene el avance de la cinta, produce el reembobinado hasta
llegar al punto donde se encuentre una laminilla que
VARIACIONES TÉCNICAS DEL PROCEDIMIENTO 197
detecta los sensores colocados a la izquierda de la cabeza reproductora, y cuando

esta operación concluye hace avanzar nuevamente la
cinta.
Para preparar la cinta grabada para la desensibilización, Migler y Wol- pe usaron la
voz del propio paciente y siguieron los siguientes pasos:
1. Se grabaron las instrucciones de relajación. (Se pidió al paciente que, al

usar esta parte de la cinta, hiciera una pausa después de oír nombrar cada parte
anatómica de su cuerpo, y que se concentrara en ella hasta que la sintiera libre de
tensión muscular, y luego, que terminara la pausa y permitiera a la cinta continuar. )
2. Al final de las instrucciones de relajación se colocó una laminilla de metal,
y otras similares se pusieron al final de cada una de las escenas registradas en la
cinta. Su función se explica en los siguientes pasos.
3. Después de la laminilla (y antes de la primera escena) había una breve
instrucción de relajación: ''Relaja tus brazos, piernas, estómago, pecho, cuello y
todos los músculos de la cara. Haz una pausa hasta que te encuentres relajado. "
4. Después de las instrucciones de relajación, la cinta tenía indicaciones para
visualizar la escena 1 de la jerarquía: "Ahora imagina..., etc. " Pausa (el paciente
recibía instrucciones de hacer pausa en este punto hasta que la visualización de la
imagen fuera clara, para luego dejar que la grabación continuara).
5. Diez segundos de silencio grabado seguían a la instrucción de la pausa,
para permitir un lapso a la visualización. El silencio terminaba con las palabras
"Deja de visualizarlo. Presiona el botón de repetición si la escena te produjo alguna
alteración". Si el paciente sentía cualquier respuesta emocional negativa ante la
escena, debía presionar el botón de repetición que regresaba la cinta hasta la
laminilla anterior (paso 2), con lo que repetían las instrucciones breves de relajación,
la escena y el resto de la secuencia. Si no se oprimía el botón de repetición, la
grabadora continuaba hasta la siguiente laminilla que, al igual que la primera, era
seguida de instrucciones de relajación, después de las cuales seguía la escena 2, y así
sucesivamente.
Estos arreglos tan elaborados facilitaron que el paciente condujera su propia

desensibilización, la cual pudo completar sin duda en siete sesiones. Es posible
emplear un equipo mucho más simple, pero requiere de más esfuerzo de parte del
paciente.
Kahn y Baker (1968) fueron los primeros en informar acerca de una versión
similar a la nuestra, en la forma de un registro fonográfico que sus pacientes podían
utilizar en casa con cualquier jerarquía. Contenía instrucciones para la presentación
de escenas seguidas de silencios, en los que el paciente insertaba sus escenas
imaginarias determinadas por la jerarquía de la forma en que le habían indicado los
terapeutas. Algunas instrucciones de relajación antecedían a cada escena y el registro
fonográfico estaba diseñado de tal manera que el paciente podía repetir
198 CAP. 9, VARÍ ANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN
una escena en particular tantas veces como fuera necesario.

En la actualidad, las grabadoras se usan con mucha frecuencia para la
desensibilización en el hogar de los pacientes. Las hay muy baratas. A menudo
permiten mayor flexibilidad que los registros fonográficos. Denholtz (1971) ha
descrito el uso casero de grabadoras tanto para entrenamiento en relajación como
para la presentación de escenas que evocan ansiedad. Cada lección de relajación es
registrada en la cinta del paciente durante la sesión de tratamiento, para ser llevada a
casa con la instrucción de escucharla dos veces diariamente hasta la siguiente sesión.
En las siguientes visitas, también se graban las instrucciones, que van siendo cada
vez más cortas porque el paciente es cada vez más proclive a la relajación, hasta
llegar a un punto en el que las instrucciones duran entre dos y cinco minutos. Este
procedimiento es particularmente valioso con pacientes que están demasiado
ansiosos ante el terapeuta para soltarse, y que no son pocos. Algunos de estos
pacientes aprenden relajación de esta manera en su casa, y luego pueden llevarla a
cabo hasta en su oficina.
Para los propósitos de la desensibilización en casa del paciente, Denholtz
generalmente graba una escena de la jerarquía por sesión. Sin embargo, si hay una
variedad de escenarios que pertenecen a un paso de la jerarquía en particular, graba
entonces hasta tres escenas para ese paso. Siempre es importante asegurar que las
escenas de la grabación sólo evoquen poca ansiedad, generalmente no mayor de 10
o 15 unidades de la escala usa. Las instrucciones de relajación se renuevan entre las
escenas. Se le pide al paciente que utilice la cinta diariamente hasta la siguiente
sesión en la que, por lo general, informa que ninguna de las escenas le produce
ansiedad. El uso de estas tareas para llevar a casa puede reducir considerablemente
el tiempo que el terapeuta tiene que invertir en cada paciente.
Al igual que en el entrenamiento en desensibilización es indispensable un
entrenamiento en relajación adecuada. En un estudio comparativo de procedimientos
con cintas grabadas, Morris y Suckerman (1974) demostraron que dos sesiones de
20 minutos de entrenamiento en relajación no producían mejores resultados que los
obtenidos por un grupo- control sin relajación. Pero en otro grupo en el que también
la relajación era inadecuada, pero que tenía una voz cálida en la cinta de las escenas,
los resultados fueron significativamente mejores, un ejemplo interesante de la
potencialidad de la emoción "inespecífica" (véanse las págs. 200 y 349.
Desensibilización en grupo
Si varios pacientes sufren la misma fobia, es razonable esperar que uña vez que
hayan sido entrenados para relajarse puedan desensibili- zarse simultáneamente, aun
cuando las pendientes de sus curvas no sean
VARIACIONES TÉCNICAS DEL PROCEDIMIENTO 199
idénticas. Esto, siempre que el terapeuta se aseguré de que cada escena deja de
provocar ansiedad en cada uno de los miembros del grupo, antes de pasar a la
siguiente escena. Obviamente, este arreglo puede ahorrarle tiempo al terapeuta. Por
ejemplo, a Paul y Shannon (1^66) les insumió menos de dos horas por paciente al
tratar a estudiantes universitarios que tenían ansiedad severa ante la "evaluación de
los demás", manifestada por el miedo y la incapacidad de hablar en situaciones que
requerían que se dirigieran a un auditorio. En un seguimiento de dos años, Paul
(1958) encontró que las mejorías logradas por el tratamiento se habían mantenido o
aumentado.
Es posible que los pacientes de Paul y Shannon se hayan desensibilizado con
mayor rapidez, en parte porque los estímulos exteroceptivos de los demás miembros
del grupo quedaron involucrados en las maniobras de descondicionamiento. Esta
posibilidad fue apoyada por un miniexperimento que llevé a cabo durante una serie
de seminarios sobre terapia Conductual que dicté en 1966.
Invité a los participantes con miedo a hablar en público a que se sometieran a
una desensibilización en grupo, frente a una clase de 30 alumnos. Tuve ocho
voluntarios. Las sesiones de tratamiento —que duraban 15 minutos— se llevaron a
cabo al final de las dos horas del seminario. El grupo se sentó ante mí en la primera
fila de un salón de conferencias. La primera sesión se dedicó al entrenamiento en
relajación, con la que ya todos estaban familiarizados y que algunos ya habían
practicado. En las siguientes sesiones se presentaron al grupo escenas imaginarias
relacionadas con hablar en público. La primera escena tenía que ver con hablar ante
tres personas. Para la quinta sesión de desensibilización, sólo cinco sujetos
continuaban en la terapia, pero los cinco ya eran capaces de imaginarse hablando sin
ansiedad ante un grupo de 50 personas La evidencia de transferencia a la situación
real se obtuvo poco tiempo después con dos de los participantes. Uno de ellos
informó que había dado una conferencia ante 75 personas sin dar muestras de
ansiedad. Ya que el total de tiempo invertido en la terapia de grupo fue de 90
minutos y que cinco sujetos completaron el curso, puede decirse que el tiempo gas-
tado por el terapeuta por paciente fue de 18 minutos. Aunque no sería prudente
inferir mucho de este experimento casual, sugiere que el cambio terapéutico bien
pudo haber sido acelerado por la conciencia de estar en un grupo mientras se llevaba
a cabo la desensibilización. Hay mucha evidencia que sugiere que la
desensibilización con estímulos reales es más poderosa que la que utiliza estímulos
imaginarios. Los sujetos de este experimento tuvieron ambas.
Ha habido informes sobre el tratamiento exitoso en grupo para varias fobias,
como por ejemplo, a las situaciones de examen (Donner y Guemey, 1969; Cohén y
Dean, 1968; Ihli y Garlington, 1969); Donner y Guerney (1969) emplearon una
técnica automatizada con un grupo y en el seguimiento, Donner (1970) comprobó
que los progresos se habían sostenido. Robinson y Suinn (1969) informaron sobre el
tratamiento en
200 CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN
grupo de fobias a las arañas mediante sesiones masivas de desensibili- zación.

La desensibilización en grupo puede formar parte de un programa general de terapia
Conductual de grupo. Cada paciente es atendido primero en una entrevista individual en
la que el terapeuta puede conocer la historia, llevar a cabo el análisis Conductual y
determinar objetivos para la terapia. La terapia de grupo también sería recomendable
para ciertos pacientes con problemas de interacción social. Una ventaja del !
tratamiento en grupo es que permite al terapeuta observar la respuesta del paciente ante
otras personas, lo cual puede generar patrones de conducta imprevista. Los
procedimientos que pueden emplearse en esos casos son el modelamiento, el ensayo de
conductas y la desensibilización.
ALTERNATIVAS DE RESPUESTA QUE SE

CONTRAPONEN A LA ANSIEDAD PARA USO
CON ESTÍMULOS IMAGINARIOS
Las respuestas evocadas por el terapeuta
Como se hizo notar, la entrevista psicoterapéutica evoca, por sí misma,

respuestas emocionales de parte de los pacientes. Algunas veces la respuesta es de
ansiedad, pero a menudo parece ser una mezcla de expectativas de esperanza,
confianza en el experto y otras emociones positivas condicionadas a los médicos y a
los consultorios. Juntas corresponden en términos generales a lo que los
psicoanalistas llaman transferencia positiva, sin la presunta proyección de la imagen
del padre hacia el terapeuta, Cuando aparece ese tipo de respuestas, ello puede
funcionar como inhibidor de las respuestas de ansiedad que son evocadas durante la
entrevista, siempre que éstas no sean muy severas (Wolpe, 1958, pág. 193). Estas
emociones inducidas por la entrevista probablemente sean la base principal del éxito
muy similar que tienen todas las terapias diferentes de la Conductual (Eysenck, 1952,
1965; véase también la pág. 349). Es verdad que los terapeutas conductuales
también se benefician de ellas, pero probablemente sólo sea en el grado que
corresponde al cambio producido por el grupo "atención-placebo" del experimento
controlado de Paul (1966).
Las emociones provocadas por el terapeuta pasan inadvertidas y sus efectos son
asistemáticos. Sin embargo, sería posible utilizarlos de forma sistemática con
aquellos sujetos que son incapaces de aprender a relajarse o que tienen miedo a
"dejarse ir"; vale la pena presentar las escenas de la jerarquía con la esperanza de
que las emociones que evoca el terapeuta inhiban la ansiedad. Estas emociones son,
al parecer, la base de la desensibilización sin relajación. Además, es muy probable
que desempeñen un papel importante es la desensibilización in vivo (véase más
adelanté).
201
Sustitutos de la relajación
Hay algunos otros procedimientos que producen muchos de los mismos efectos
autónomos y la calma subjetiva que se obtiene con la relajación muscular. Ellos son
el entrenamiento autógeno, la meditación trascendental, el yoga y la
biorretroalimentación. En general, si alguna persona ha practicado a conciencia
alguno de los tres primeros, esa habilidad puede reemplazar la relajación muscular
para los propósitos de la desensibilización sistemática.
Entrenamiento autógeno
Este procedimiento, que se practica mucho en Europa, fue desarrollado por
Schultz y Luthe (1959). Hace uso de sugestiones repetidas de pesadez y calor. Para
empezar, el terapeuta repite cinco veces las sugestiones de pesadez y luego, el sujeto
se las repite varias veces más a sí mismo. Las sugestiones de calor se incorporan
más tarde. Hay evidencia de que las sugestiones de pesadez producen relajación
muscular y que las de calor originan vasodilatación.
Ha habido pocos estudios que comparen los efectos de la relajación y el
entrenamiento autógeno. Nicassio y Bootzin (1974) comprobaron que en el
tratamiento del insomnio ambos procedimientos fueron igualmente eficaces y que
fueron mejores que los de los grupos control.
Meditación trascendental
La idea que subyace en este procedimiento es "dirigir la atención a! interior a
los niveles más sutiles del pensamiento, hasta que la mente ( . . . ) llegue a la
fuente del pensamiento (Mahesh Yogi, 1969, pág. 470). La técnica consiste en que el
paciente diga una palabra (ejemplo, rana) que repite constantemente mientras está
sentado en un cuarto tranquilo. Si aparecen otros pensamientos, desiste de ellos y
vuelve a la palabra. Se espera que la práctica regular de esta disciplina produzca
calma y relajación.
Wallace (1970) informa de cambios fisiológicos que ocurren durante la
meditación trascendental, incluyendo el descenso de la tasa metabóli- ca, el
incremento de la resistencia de la piel y la disminución de la tasa cardiaca, que
también se producen con la relajación. Benron (1975) ha usado mucho este método,
especialmente con casos de hipertensión. Bou- dreau (1972) informa que lo empleó
para tratar a un estudiante universitario que tenía varias fobias severas. En un
principio intentó sin éxito la desensibilización sistemática; luego, el paciente indicó
que era adepto de la meditación trascendental. Se le instruyó para que practicara su
meditación después de la presentación de las escenas fóbicas imaginarias durante
media hora diaria, y también en las situaciones en que aparecían los estímulos
evocadores del miedo. Al cabo de un mes habían de
saparecido la conducta de evitación a los lugares cerrados, el miedo a estar solo y a

los ascensores. A medida que su nivel de tensión disminuía, el paciente no
experimentaba sensaciones fisiológicas anormales, lo que lo reafirmó en el bienestar
de su estado físico y mental.
Yoga
Ésta es una clase muy amplia de actividades que incluye la meditación

trascendental. En la medida en que permita el control de las respuestas autónomas,
tiene potencial obvio para romper hábitos emocionales inadaptables. Boudreau
(1972) ha descrito el caso de una maestra de escuela de 40 años de edad cuyo
sufrimiento severo por la sudación excesiva sólo era aliviado parcialmente por la
práctica constante de la relajación muscular. Tomó entonces un curso de verano de
entrenamiento en ejercicios de yoga. Practicó los ejercicios durante media hora al
día, con práctica adicional en los momentos de tensión. Después de tres meses de
practicar esta técnica, la sudación excesiva desapareció y sólo experimentaba una
sudación leve durante menos de una hora al día.
Retroalimentación electromiográfica
El trabajo original con este método se debe a Budzinski y Stoyva (1969) quienes
observaron que aceleraba y, posiblemente, hacía más profunda la relajación
muscular. Estudios comparativos de estos dos métodos han producido resultados
conflictivos. Por ejemplo, Chesney y Shelton (1976) detectaron que la relajación
progresiva producía resultados clínicos superiores en los dolores de cabeza
tensionales, pero los sujetos de retroalimentación de Reinking y Kohl (1975)
lograron disminuir sus niveles de tensión por debajo de los sujetos que recibieron
entrenamiento en relajación.
En un recuento de estudios comparativos, Qualls y Sheehan (1981) concluyen
que, en términos generales, la retroalimentación electromiográfica aparentemente
resulta superior. Los datos no permiten un juicio general, por varias razones, una de
las cuales es la diferencia en los entrenamientos en relajación involucrados. Lo que
es importante es que la retroalimentación electromiográfica es un recurso adicional
cuya conveniencia es razonable. Es inevitable que haya pacientes que respondan
mejor a ella que a la relajación muscular. Otras formas de retroalimentación son
atingentes al tratamiento de algunos trastornos psicosomáticos (págs. 313 y
siguientes).
203
Respuestas a la estimulación eléctrica

Desensibilización con base en la inhibición
de la ansiedad por medio de una respuesta motora
Esta técnica (Wolpe, 1954) se ha usado muy poco, aunque tiene una sólida base
científica en el experimento de Mowrer y Vick (1948). Ellos comprobaron que si la
terminación de un estímulo nocivo eléctrico se finalizaba cuando el animal
ejecutaba una respuesta motora en particular (ejemplo, saltar en el aire), desarrollaba
la inhibición condicionada de las respuestas autónomas evocadas al mismo tiempo.
En cambio, el animal experimental que recibía exactamente la misma cantidad y
duración de estimulación nociva, pero sin relación con su conducta motora, no
desarrollaba ninguna inhibición de sus respuestas emocionales.
En la aplicación clínica de este hallazgo, se le pide al paciente que imagine una
escena de la jerarquía de la forma usual, y que indique cuando la imagen es clara. En
ese momento, el terapeuta aplica una descarga de mediana intensidad * ante la cual
el paciente ha sido instruido a doblar el brazo. El peor caso de agorafobia que he
visto respondió favorablemente a este método de tratamiento y puede consultarse
una descripción detallada en Wolpe (1958, pág. 174). El llevar la ansiedad
producida por una escena alteradora a cero generalmente requiere de 15 a 25
flexiones de brazo. En ese caso particular, la flexión del brazo pareció ser
indispensable para el debilitamiento de la respuesta de ansiedad. Pero ya que ahora
sabemos que la estimulación eléctrica leve sin una respuesta motora también puede
debilitar los hábitos de ansiedad, cabe preguntarse en qué grado contribuyó la
respuesta motora al cambio observado. Sin embargo, algunos datos clínicos sugieren
que la actividad muscular puede ser un agente inhibidor de la ansiedad (Wolpin y
Raines, 1966; Farmer y Wright, 1971).
Inhibición externa
Me di cuenta de las posibilidades terapéuticas de este fenómeno (Pav- lov,
1927, pág. 46) en 1964 cuando observé al doctor William M. Phil- pott conducir una
serie de procedimientos elaborados con el fin de eliminar la ansiedad condicionada
con la ayuda de una descarga eléctrica leve. El paciente yacía en un sofá con los ojos
cerrados y electrodos en el antebrazo. Se le pidió que imaginara una escena y
cuando indicó que ya la había formado con claridad, el doctor Philpott le dijo las si-
guientes palabras: "Músculos de los brazos, respondan a la voluntad, relájense. "
Algunos experimentos controlados que realizé poco tiempo después en la
Universidad de Virginia demostraron que el patrón verbal era irrelevante y que la
estimulación eléctrica leve podría producir todos los efectos demostrados por
Philpott. Al parecer, la que funcionó fue la interferencia típica de la inhibición
externa.
En pocas palabras, la técnica es la siguiente: se enrollan en el antebrazo del

paciente dos tiras de gasa de 3. 5 cm de ancho, humedecidas en solución salina, una
un poco arriba de la muñeca y la otra, 7 cm más arriba. Cada tira se sostiene en su
lugar mediante una pinza de caimán de acero inoxidable que, a su vez, está
conectada con la fuente de corriente, una pila seca de 90 voltios cuya salida es
controlada por una resistencia variable de 50 000 ohms (en lugar de las tiras de gasa
es posible emplear electrodos de plata). Para aplicar las descargas, el terapeuta pre-
siona un botón por cerca de medio segundo. El nivel de corriente para el paciente
debe ser fuerte sin llegar a ser aversivo. En algunos casos, basta con una descarga
muy leve; en otros, no hay efectos terapéuticos hasta que el estímulo eléctrico sea
tan intenso que provoca contracciones vigorosas en los músculos del antebrazo. (Se
ha visto que si el paciente tiene ansiedad flotante, ocho a 10 pulsos por minuto
tienden a reducirla gradualmente, al grado de que, en 20 ó 30 minutos, puede llegar a
disminuir en 60 unidades de usa, algunas veces, hasta llegar al nivel cero de
ansiedad. )
Una vez que se ha establecido el nivel apropiado de estimulación eléctrica,
pueden empezar los procedimientos para la desensibilización. Primero, se le presenta
al paciente el ítem más débil de la jerarquía una o dos veces, con el fin de determinar
el nivel de unidades de ansiedad [usa) que evoca. Se le pide que evoque esa imagen
y que indique, levantando el dedo índice, cuando está bien definida. En ese
momento, el terapeuta le aplica dos descargas breves de una intensidad determinada
previamente, separadas por un segundo una de la otra. Después de cinco segundos,
se le pide que imagine de nuevo la escena, indicando la claridad de la misma como
antes. Al finalizar una serie de cinco a. 20 repeticiones, se prueba el nivel de
reacción que provoca el presentarla sin la descarga eléctrica.
Uno de los primeros casos que se trataron con este método fue el de una mujer a
quien los métodos usuales de la terapia Conductual habían resuelto muchas de las
facetas de su neurosis. Un problema neurótico importante que permanecía sin
cambios era su fobia a conducir un automóvil sola.
En un principio, ella había sido incapaz de conducir sola sin sentirse ansiosa.
Con la desensibilización convencional había progresado poco a poco, aunque
lentamente, pero llegó a conducir hasta alejarse un kilómetro de su casa sin alterarse.
Pero un incidente desafortunado a 700 metros de su casa la había reducido a esa
distancia. En lugar de reiniciar la desensibilización que había sido tan tediosa, decidí
tratarla con inhibición externa. La estimulación eléctrica de mediana intensidad
resultó completamente ineficaz, pero unas descargas lo bastante fuertes como para
provocar contracciones musculares, aplicadas cuando ella se visualizaba en el lugar
crítico a 700 metros de su casa, sí disminuyeron su ansiedad. Con 20 repeticiones de
la escena, la ansiedad disminuyó hasta llegar a cero. El procedimiento se repitió con
la distancia de 1 050 me
ALTERNATIVAS DE RESPUESTA 205
tros. Cuando más tarde, ella fue en automóvil hasta ese punto, no sintió nada de
ansiedad. Al continuar con este método, se produjo un progreso mucho más rápido
que el que previamente se había logrado con la de- sensibilización convencional.
Respuestas evocadas por imágenes inducidas verbalmente

Bajo este encabezado figuran tres métodos: emoción imaginaria, ira inducida y
sugestión directa. En el primero de éstos, un estado emocional contrario a la
ansiedad es evocado por una situación en la que habrían de introducirse los estímulos
que evocan la ansiedad; en los otros dos, la emoción contraria a la ansiedad depende
de la presentación de mensajes verbales deliberados e insistentes, y la situación es
sólo un fondo.
Imaginería emotiva
Éste es el nombre de un procedimiento que Lazarus y Abramovitz (1962)
describieron por primera vez y en el que los estímulos de la jerarquía se presentan al
paciente en una situación imaginaria en la que otros elementos evocan respuestas
antagónicas a la ansiedad. Estas últimas toman el lugar de la relajación como fuente
de inhibición de la ansiedad.
Uno de sus casos fue un niño de 12 años de edad con mucho temor a la
oscuridad. En el cuarto que compartía con su hermano debía haber luz junto a su
cama durante la noche. Al lugar que más le temía en la noche era al baño y sólo lo
usaba si alguien de la casa lo acompañaba. Los intentos de entrenarlo en relajación
fracasaron. Al niño le gustaban dos series de televisión: "Superman" y el "Capitán
Plata". Se le pidió que imaginara que esos dos personajes lo hacían su agente. El
procedimiento continuó de la siguiente manera:
El terapeuta dijo: Ahora quiero que cierres los ojos y que imagines que estás en
el comedor ¡con tu padre y tu madre. Es de noche. De pronto, recibes una señal en la
radio de pulsera que te dio Superman. Inmediatamente corres a la estancia porque tu
misión debe mantenerse en secreto. Al sofá le da muy poca luz. Imagina que estás
solo en el sofá esperando la visita de Superman y del Capitán plata. Piensa en eso
con toda claridad. Si la idea te causa miedo, alza tu mano derecha.
La escena concluía en cuanto se presentaba la más pequeña indicación de

ansiedad. Cuando una imagen generaba ansiedad, se repetía involucrándolo en una
acción más audaz o se alteraba para que pareciera menos amenazante. Al final de la
tercera sesión el niño era capaz de imaginarse solo en el baño, con la luz apagada,
esperando que Superman se comunicara con él. Hubo una transferencia completa a la
situación real. Un seguimiento a los once meses reveló que las ganancias se habían
mantenido.
La técnica también se había utilizado con adultos. Por ejemplo, a un
hombre que tenía claustrofobia relacionada principalmente con teatros y

restaurantes, se le pidió que se imaginara que estaba sentado en un teatro
(inicialmente en la última fila y junto al pasillo) mirando un acto de una desnudista.
La excitación sexual inhibió la débil respuesta de ansiedad y sirvió como base para
el inicio del programa de condicionamiento.
Ira inducida
Este procedimiento, que produjo cambios en seis de 10 casos, según el informe

de Goldstein Serber y Piaget (1970), consiste en hacer que el paciente asocie la
imaginería provocadora de ira (que se acompañaba de conducta motora y verbal
apropiada) con las escenas imaginadas que le provocan miedo. Más tarde, el paciente
usa estas imágenes para producir ira ante situaciones espontáneas de la vida real que
le inducen temblores. La preocupación porque este procedimiento puede dejar a los
pacientes con ira en lugar de con miedo, no se ha confirmado en la práctica
terapéutica. Loque ha sucedido es que los pacientes pasan a ser indiferentes a los
estímulos que anteriormente los alteraban, apoyando el punto de vista de que el
proceso terapéutico esencial es el condicionamiento de la inhibición de las
respuestas de miedo a estímulos particulares.
Uno de sus casos fue el del señor F., de 23 años de edad, que se quejaba de
temor a usar transportes públicos, a transitar por ciertos barrios y a estar en presencia
de individuos con aspecto agresivo. Estos miedos casi lo confinaban a su casa. Sólo
salía para ir a las sesiones de terapia, para lo cual debía dar un gran rodeo que le
permitía evitar el uso del transporte público y ciertas calles.
Aunque sí hizo algún progreso en la desensibilización sistemática del miedo a
los autobuses, nada se logró en el área de las situaciones interpersonales. Cuando se
le pedía que imaginara una escena de una situación interpersonal muy leve, el señor
F. entraba en un estado de pánico que afectaba por completo el estado de relajación
previo. Se le pidió que imaginara que lo abordaba en la calle un hombre agresivo (la
reconstrucción de algo que le había ocurrido). Se lepidio que imaginara que golpeaba
al hombre imaginario en cuanto empezara a sentir miedo. El señor F., informó que
era incapaz de imaginar esa escena efectivamente porque, en cada episodio
imaginario, fallaba en su intento de golpear al intruso. Pero el imaginar al principio
que le respondía, le permitió incrementar gradualmente la cantidad de agresividad
hacia ese hombre hasta que, eventualmente, pudo generar escenas en las que lo
golpeaba, lo pateaba y en último caso, que lo despedazaba con un hacha. En un mo-
mento, dijo: "siento como si estuviera gritando y como si realmente estuviera
golpeando a alguien". Se le ofreció una almohada grande y se le pidió que actuara y
que vocalizara lo que sentía. A partir de ese hecho, las imágenes de ser acosado en la
calle estaban acompañadas por gritos de obsenidades, de golpes dirigidos a la
almohada y de contraagresiones imaginarias. Después de tres sesiones, con 10
repeticiones por se
sión, de escenas adecuadas a sus miedos, el señor F. informó que se había liberado de
los miedos en la mayoría de las situaciones que antes le resultaban amenazantes y
que viajaba libremente a donde deseaba. Toda- vía sentía miedo en el teatro o en el
cine cuando, entre la audiencia, había gente que para él eran el epítome de la
agresividad» Se le indicó que siguiera asistiendo a esos lugares y que, en cuanto
empezara a sentirse ansioso, imaginara que subía al escenario y que ametrallaba al
público asistente. Lo hizo como se le indicó, y además desarrolló otras variantes de
agresión imaginaria que le permitieron asistir a cualquier teatro sin el menor miedo.
Ningún sentimiento hostil ocupó el lugar del miedo: el resultado fue una
indiferencia completa ante el auditorio. Seis meses después, el señor F. informó que
no habían reaparecido los miedos, que pensaba casarse y que asistía ala escuela de
graduados en una ciudad distante.
En otro de los casos, la expresión in vivo de la ira fue lo que se opuso a los
estímulos que evocaban la ansiedad. El tratamiento fue administrado a una mujer de
34 años con una historia de ansiedad severa y constante, acompañada por
sensaciones de desvanecimiento y de inestabilidad en las piernas. Ella sólo se sentía
tranquila cuando estaba sentada en casa en presencia de su maridó o de amigos muy
cercanos. Temía perder el equilibrio o, en caso de estar lejos de casa, ser incapaz de
regresar. El análisis Conductual demostró que su temor era más severo al anticipar
una situación que evocaba ansiedad. La desensibilización sistemática falló porque la
paciente era incapaz de mostrar ansiedad con escenas imaginarias; la
desensibilización in vivo no funcionó porque el miedo generado por las situaciones
reales era tan intenso que la relajación muscular no podía inhibirlo. Fue entonces
cuando se enseñó a la paciente a expresar ira, para que la usara posteriormente ante
aquellos estímulos que le provocaban ansiedad. Se le enseñó a expresar su
indignación con voz más alta; "¡No tengo miedo!, ¡no quiero estar temerosa! Esto es
estúpido e injusto, ¡no voy a tener miedo! " Acentuaba su conducta verbal golpeando
una almohada colocada frente a ella. Acudió a tres sesiones y se le pidió que
practicara diariamente durante media hora. Se le dieron instrucciones para que se
expusiera a situaciones que la alteraban, como permanecer sola en un cuarto cerrado
con llave; y para que en cualquier ocasión en que se diera cuenta de que empezaba a
tener miedo, usara las respuestas de ira que ya había practicado. La terapia finalizó
en 19 sesiones. Seis meses después la paciente seguía libre de sus síntomas.
Caso 29
El valor de este método quedó demostrado de manera impresionante en el caso
de Yolanda, una muchacha de 23 años de edad, que tenía una agorafobia severa. Tres
meses antes, después de salir del teatro en el centro de Filadelfia, subió a su
automóvil que estaba estacionado en la calle. Cuando iba a ponerlo en marcha sintió
que la golpeaba el vehícu
lo que estaba estacionado detrás del de ella. Un momento más tarde, el conductor
estaba junto a su portezuela gritando que ella era la culpable y que iba a proceder
legalmente en su contra. Aunque era completamente inocente, ella se sintió ansiosa
y desamparada. Se comportó decentemente y no protestó. Al alejarse del lugar de
los hechos, notó que estaba muy nerviosa, y a partir de ese momento estaba ansiosa
siempre que conducía cualquier automóvil. Dos semanas después del choque,
cuando conducía en un camino solitario pero conocido, sintió un pánico súbito, que
duró pocos minutos pero que le dejó un sentimiento de malestar durante el resto del
día. Desde esa vez aumentó progresivamente su temor a conducir o a estar sola. Al
cabo de una semana, no podía estar sola en casa sin sentirse ansiosa. Su nivel de
ansiedad durante el día era entre 50 y 75 unidades de ansiedad [usa).
El tratamiento se inició explicándole a Yolanda la naturaleza de su enfermedad
para contrarrestar su miedo a "volverse loca", y luego se inició el entrenamiento en
asertividad, que fue de una importancia fundamental, pero del que se sabía que ño
iba ayudar mucho a resolver el miedo que en ese momento la incapacitaba. Intenté,
con resultados moderados, enseñarle la relajación progresiva, pero no disminuyó
tanto su ansiedad como para hacer posible la desensibilización. La administración de
bióxido de carbono demostró que sólo una cuarta parte de la ansiedad de Yolanda
era "flotante". A continuación intenté controlar la ansiedad con Valium, pero
encontré que un decremento significativo requería de una dosis que producía una
somnolencia inaceptable. Durante los dos meses siguientes Yolanda pasó a ser
mucho más asertiva. Aunque hubo cierta mejoría en su estado general con un
programa sistemático de desensibilización in vivo, el progreso era muy lento, y era
aparente que la órbita de movimientos sin ansiedad no pasaba de los jardines que
rodeaban la clínica. Un programa de saturación in vivo en las siguientes tres
semanas produjo mucha aflicción y ninguna mejoría. A este intento siguió el de
intención paradójica (pág 264). Yolanda siguió mis instrucciones, pero en lugar de
disminuir su ansiedad, ésta aumentó gradual y peligrosamente en el curso de una
hora y media en dos días consecutivos. El efecto neto de esto fue que ella se sentía
extremadamente enojada conmigo por haberla sometido a tal tormento.
La explotación de ese enojo produjo la tan buscada salida. Hice que Yolanda
diera paseos a pie alejándose de la clínica y durante los cuales expresaba su enojo
conmigo, en voz alta cuando era posible y en voz baja cuando no. Esto fue de una
efectividad gratificante. La ansiedad decreció progresivamente y le permitió alejarse
cada vez más sin mostrar alteraciones. La misma estrategia fue igualmente exitosa
en sus intentos cada vez más prolongados de viajar en automóvil. A las tres
semanas, Yolanda había mejorado tanto que pudo asistir y participar en su gra-
duación. Sus problemas restantes fueron atacados posteriormente con una
combinación de técnicas que funcionó exitosamente.
209
Sugestión directa
Rubin (1972) ha descrito una variante de la desensibilización sistemática que
depende de la inducción de varias respuestas, que a menudo incluyen la relajación
por medio de la sugestión verbal. Parece probable que algunas respuestas sugeridas
que van en contra de la ansiedad sean el rasgo más sobresaliente de esta técnica.
Rubin empieza con una explicación detallada de la forma en que su paciente
adquirió el hábito de ansiedad mediante el aprendizaje y cómo los estímulos
provocadores, cuando quedaban yuxtapuestos con una respuesta diferente, pasaban a
evocar esta última y debilitaban la ansiedad. El decía a su paciente que no imaginara
la escena indicada hasta que se le diera una señal acordada de antemano. Las escenas
se presentaban generalmente sin importar su lugar en la jerarquía, pero una escena
más débil se empleaba si la elegida provocaba mucha alteración emocional.
La técnica de Rubin puede ilustrarse con uno de sus casos; una mujer de 36 años
que tenía reacciones de ansiedad condicionadas a numerosas situaciones, que
abarcaban sentarse a la mesa para comer, maquillarse, sentarse a trabajar e ir a la
peluquería. Todas estas reacciones se habían ramificado de una ocasión ocurrida dos
años atrás en la que no pudo controlar el temblor de sus manos mientras bebía café
en un restaurante; esto ocurrió en el momento en que se dio cuenta de que sufría un
espasmo cervical. Un hecho previo importante es que su madre había sufrido una
apoplejía cinco años atrás y había quedado afásica a raíz de eso. El pensamiento de
que el espasmo cervical podía ser el aviso de apoplejía fue lo que cruzó la mente de
la paciente en ese momento. Lo que sigue es una cita de Rubin que siguió a la
explicación de la forma en que un condicionamiento seriado se relacionó con su
experiencia original de ansiedad.
Ahora voy a describirle una serie de escenas. Por favor, escuche

cuidadosamente mientras las describo, pero no intente visualizarlas hasta que yo dé
la señal de contar hasta tres. Usted debe indicarme que la visualización se inicia
levantando su dedo índice y haciéndolo descansar cuando sea completa.
La primera escena que quiero que visualice es una en la que usted está sentada
en su propia cocina lista para comer. Ha preparado un filete mignon que se ve
delicioso y está muy hambrienta. Cuando está por empezar a comerlo, usted se siente
cómoda y relajada. Y es una sensación maravillosa el disfrutar la comida y sentirse
relajada. Nada le preocupa en ese momento. Tiene una sensación de dolor y de
molestia en la parte posterior del cuello y de la cabeza, pero a pesar de ello se siente
bien. Es un sentimiento maravilloso sentarse ahí relajada y lista para comer. Cuando
cuente hasta tres, empiece a visualizar la escena e indíquemelo levantando el dedo
hasta que la visualización sea plena (pág. 296).
Mientras que la paciente indique una visualización satisfactoria, la descripción

se aumenta con comentarios similares a los que se le dieron inicialmente. Después,
se le ofrecen escenas adicionales —aplicar cosméticos, estar sentada mientras
trabaja, visitar a otra gente y comer en
su casa o en restaurantes—, así como otras situaciones que comúnmente le provocan

ansiedad. Lo que sigue es una cita de la trascripción que muestra cómo el terapeuta
usa su propia experiencia para aumentar los efectos esperados.
Usted va a la peluquería. El lugar le es familiar y se siente cómoda y relajada.

Yo sé que cuando voy a la peluquería tengo una oportunidad de relajarme y, con
frecuencia, me quedo medio dormido. Algunas veces, debido a la posición, siento
algo de dolor y de incomodidad en la cabeza y el cuello. Sin embargo, esto no me
altera ni me provoca miedo y ésa es exactamente la forma en que quiero que usted se
sienta. Así, cuando le dé la señal apropiada, quiero que se imagine en el salón de
belleza sintiéndose cómoda y relajada. Va a tener alguna incomodidad en la parte
posterior de su cuello y cabeza, pero que eso no la preocupe o altere. Dese cuente de
que eso no tiene significado. Ciertamente no quiere decir que va a tener un ataque de
apoplejía, de tal forma que cuando yo cuente hasta tres, empiece a sentirse en calma
y relajada (página 296).
A esta paciente se le vio en cuatro ocasiones, mejoró considerablemente, por lo

que pudo regresar a trabajar. El seguimiento a los nueve meses reveló que la mejoría
persistía.
Esta técnica pone a disposición del terapeuta Conductual el repertorio
tradicional del hipnotizador. La modalidad clásica de la terapia hipnótica, que
consiste en eliminar síntomas y reacciones por medio de sugestiones y que se basa
principalmente en la sugestión poshipnótica, ha sido un método notoriamente poco
confiable para lograr cambios duraderos. La técnica de Rubin pone respuestas
directamente sugeridas en oposición con las respuestas de ansiedad.
Caso30
He utilizado ocasionalmente ese procedimiento, ahorrándome algunos de sus
preliminares. El primer caso que traté mejoró considerablemente en una sola sesión.
Era un ejecutivo de 45 años de edad recién promovido a un puesto de 50 000 dólares
al año, que requería de viajes muy frecuentes. Desafortunadamente para él, durante
los 10 años previos había desarrollado una aerofobia severa debido a una
espeluznante experiencia previa a la hora del despegue de un avión. Puesto que
venía de Boston y debía volar a Nashville pocos días después, decidí emplear el
contracondicionamiento por medio de sugestión directa. Provoqué en él las
reacciones que disfrutaba al estar en un avión: un sentimiento de libertad, la
decoración y el tono tranquilizador de la voz del capitán. Entonces, hice que cerrara
los ojos y que imaginara que estaba en una cámara estacionaria que tenía la
decoración de un avión, y que respondiera con fuerza a la estimulación placentera.
Cuando me indicó que tenía los sentimientos deseados con la fuerza requerida, le
hice que imaginara que esa cámara despegaba del piso, al principio, moviéndose
muy cerca del suelo y luego, como en un vuelo regular. El fue capaz de sostener la
imagen sin ansiedad durante casi tres minutos. Entonces le di instrucciones
para que practicara esas imágenes varias veces al día y le dije que cuando abordara
cualquier avión centrara la atención en los aspectos placenteros y que sólo
respondiera a ellos. Después del viaje que ya tenía programado, me llamó por
teléfono desde Nashville para decirme que, al principio, había sentido una ansiedad
ligera y que luego había desaparecido. Cuatro meses después le informó a un
terapeuta Conductual de Boston, al que yo lo había referido por otros problemas,
acerca de la cura "milagrosa", en una sola sesión, de su miedo a volar, después de la
cual se desplazaba libremente por ese medio.
Respuesta de actividad física

Este encabezado se refiere principalmente a ejercicios de defensa orientales. La
desensibilización que se basa en la actividad de lectura (Eve- raerd, 1970;
Stoffelmayr, 1970) también puede caber en esta categoría. Como se ha señalado
(pág. 152), Farmer y Wright (1971) comprobaron que la actividad muscular puede
utilizarse para desensibilizar a los sujetos que tienen puntuaciones altas en imagen
corporal.
En dos casos en los que la desensibilización sistemática no dio resultados
satisfactorios, Gershman y Stedman (1971) usaron ejercicios orientales de defensa
como fuente de inhibición recíproca de la ansiedad, bajo la suposición razonable de
que "si un terapeuta logra identificar un con- tracondicionador que es idiosincrásico a
un paciente, es probable que éste tenga una eficacia terapéutica especial". Uno de sus
casos fue el de un hombre que practicaba karate rutinariamente para mantenerse en
buena condición física. Su miedo a volar fue tratado haciéndole imaginar situaciones
de vuelo por orden jerárquico y permitiéndole en cada presentación, ejecutar
vigorosos ejercicios de karate. En dos sesiones', la ansiedad de todos los ítemes se
habían reducido a cero usa.
En otro caso, unos ejercicios de kung fu resolvieron rápidamente una
claustrofobia severa, haciendo que el paciente realizara sus ejercicios in-
mediatamente después de dejarlo encerrado en un cuarto. Los periodos de reclusión
se incrementaron progresivamente de 10 segundos a una hora, y la duración de los
ejercicios de kung fu también disminuyó gradualmente. Si el paciente sentía en
cualquier momento algo de ansiedad, podía recurrir a sus ejercicios para disiparla.
Seguimientos- a seis meses de distancia demostraron que ambos pacientes estaban:
libres de los hábitos de ansiedad por los que habían recibido tratamientos Parece
probable que las respuestas motoras hayan sido la base de los cambios, pero no se
puede descartar el papel de los efectos emocionales concomitantes.
El caso de Stoffelmayr (1970) es el de una mujer de 30 años de edad quien se
quejaba de "náuseas y ganas de vomitar", toda vez que se debía introducir la
dentadura postiza en la boca. El problema recibió un tratamiento exitoso haciendo
competir la lectura en voz alta y, posteriormente, otras actividades con la sensación
de vómito. Un seguimiento des
pués de seis meses demostró que la paciente retenía su dentadura sin problemas.
Everaerd (1970) describió el caso de un paciente cuya ansiedad era provocada por
la atención a su ritmo cardiaco y con quien habían fallado la desensibilización y la
inhibición externa. La prescripción de lectura fue un medio eficaz para
desensibilizarlo a su ritmo cardiaco. Posteriormente, sus descripciones habladas de
otras situaciones alteradoras también sirvieron como inhibidores de la ansiedad. El
paciente permanecía sin síntomas 18 meses después del tratamiento.
Respuestas producidas por el alivio de la angustia

Estos sustitutos de la relajación se ajustan al paradigma de alivio de la
ansiedad (Wolpe, 1959, pág. 180) que se empleó originalmente para combatir la
ansiedad en situaciones de la vida real. Ese paradigma fue sugerido por un
experimento realizado en Polonia por Zbrozyna (1953). A un animal que estaba
comiendo se le presentaba un estímulo auditivo antes de retirarle la comida; se
encontró que dicho estímulo inhibía el comer, incluso en la mitad de la comida.
Parece razonable esperar que un estímulo asociado de manera repetida con la
terminación de un estímulo nocivo adquiriese propiedades de inhibidor de la
ansiedad, una expectativa que fue apoyada por la observación de que unas
respuestas de aproximación se condicionan a un estímulo presentado de manera
consistente al término de una estimulación eléctrica (véanse, por ejemplo,
Coppock, 1951; Barlow, 1956). •
Alivio de la ansiedad
En otro lugar (Wolpe, 1958, pág. 181), informé del significativo valor
terapéutico obtenido en el condicionamiento del alivio de la ansiedad, por medio
de la asociación de la palabra calma con la terminación de una estimulación
eléctrica moderadamente molesta aplicada en el brazo de los pacientes. A cada
paciente, se le instruye para que diga la palabra en voz alta cuando desea
intensamente que finalice el estímulo. Su terminación produce un sentimiento de
alivio que, con la repetición, a menudo condiciona a la palabra calma, pero esto,
al parecer, sólo ocurre con aquellos individuos que muestran algún grado de
trastorno emocional adicional a la molestia sensorial que produce el estímulo. En
esos individuos, el sentimiento de alivio al terminar la descarga eléctrica puede ser
muy grande. Ese sentimiento puede incrementarse y el condicionamiento
facilitarse por medio de la administración de drogas que aumenten las respuestas
del simpático, como serían las anfetaminas (Eysenck, 1963). Si en ocasiones
posteriores el paciente dice la palabra calma de manera subvocal en las
situaciones que lo alteran, puede disminuir el nivel de ansiedad y resultar de ello
la inhibición condicionada del hábito de ansiedad.
En un principio, esta clase de condicionamiento se usó solamente en el

contexto de situaciones reales que evocaban ansiedad, pero Mei- chenbaum y
Cameron (1974) han informado de dos estudios en los que se le empleó
acompañado de respuestas de ansiedad inducidas verbalmente, con el objeto de
reducir un miedo persistente a culebras no venenosas. En comparación con un
grupo de ensayos de autoinstrucción y con otro, control, en lista de espera, el
grupo de alivio de ansiedad mostró una mejoría significativa. En un segundo
estudio, un grupo de alivio de ansiedad terminó una descarga eléctrica al
verbalizar enunciados de enfrentamiento (por ejemplo, "relájate; puedes tocar la
culebra, poco a poco") en lugar de la palabra calma sola.
En otro grupo de alivio de ansiedad, pensamientos de evitación ¡como, "es
fea, viscosa, no voy a mirarla"), se asociaron con la terminación de la descarga
eléctrica. Los dos grupos de alivio de ansiedad, sea que hubieran empleado
enunciados de enfrentamiento o de evitación, fueron igualmente eficaces en
reducir sus miedos. Esto demostró que el contenido de la verbalización era
irrelevante a la eficacia del procedimiento. Pero, ¡Meichenbaum y Cameron
curiosamente deducen de sus hallazgos que la plausibilidad de una explicación
apoyada en el condicionamiento para la eficacia del tratamiento es muy discutible!
¡Ellos expresan la creencia de que sus clientes mejoraron porque estaban
"desarrollando un conjunto de habilidades autoinstruccionales de enfrentamiento
que podían emplear con la tensión generada por la descarga eléctrica y que, luego,
utilizaban para resolver su miedo a las culebras"!
Alivio por aversión
La esencia de este método, que Thorpe et al (1964) emplearon por vez
primera, es la presentación de un estímulo fóbico al sujeto en el momento en que
presiona un botón que finaliza una estimulación eléctrica continua y desagradable.
Solyom y Miller (1965) y Solyom (1969) han empleado con mucha frecuencia el
siguiente procedimiento.
El paciente, quien ha preparado una cinta magnetofónica que incluye
acontecimientos que en el pasado y el presente le han provocado ansiedad, se
sienta en una silla con brazos, separado del experimentador por medio de una
pantalla. A través de unos audífonos se le presentan ítemes de su cinta, uno a la
vez. Después de un lapso de 30 segundos de silencio, se le administra una
descarga eléctrica en el dedo. Al presionar un botón, hace que termine la corriente
eléctrica y, al mismo tiempo, escucha un ítem de su cinta. Por ejemplo, un
paciente con fobia a los gatos puede escuchar, al presionar el botón, su propia voz
que dice "veo un gato gris", simultáneamente a la finalización de la descarga. La
intensidad de la corriente eléctrica se determina para cada paciente seleccionando
el punto medio entre el umbral y la máxima tolerancia. Solyom y Miller (1965)
resumen el tratamiento de ocho pacientes, seis de los cuales se liberaron de sus
miedos después de una media de 19. 5 sesiones —sin sustitución de síntomas
durante el seguimiento.
214
Alivio respiratorio
Un método que parece haberse presentado de manera independiente es el
alivio respiratorio (Orwin, 1971), en él se pide al paciente que contenga
voluntariamente la respiración tanto como pueda y que indique cuando ya no
puede más. El estímulo fóbico se presenta a su imaginación en ese momento, para
que el alivio obtenido al volver a respirar compita con la ansiedad. Cuatro
pacientes con fobias a las arañas pudieron tocar uno de esos animales después de
una o dos sesiones de 30 minutos. Uno de ellos permitió que una araña grande
caminara por sus manos y brazos sin mostrar preocupación. Los componentes
fóbicos de las condiciones de obsesión crónica también fueron "controlados con
sorprendente facilidad por el alivio respiratorio" y todos los pacientes mostraron
un avance considerable.
Contraste sensorial
Cabanac (1971) ha demostrado que irnos estímulos físicos pueden producir
placer cuando se les aplica contra un fondo adecuado (por ejemplo, un frío
localizado contra un calor general). Esta observación deja entrever la posibilidad
de una opción que produzca menos tensión en el dominio del alivio de la angustia.
Nadie ha intentado utilizarla con fines terapéuticos. Se incluye aquí con la
esperanza de que alguien lo haga.
Inhibición farmacológica de la ansiedad por medio de la

inhalación de bióxido de carbono-oxígeno
El poderoso efecto que tiene el bióxido de carbono-oxígeno para reducir la

ansiedad flotante (pág. 242) lo hace aparecer como un agente potencialmente
valioso para la solución de hábitos específicos de ansiedad. Philpott (1976)
informó que había podido lograr desensibilización presentando los estímulos de la
jerarquía mientras el paciente inhalaba el gas, manteniendo así un grado moderado
de hiperventilación durante varios segundos.
He tenido varias oportunidades de intentar la desensibilización con bióxido de
carbono mediante este método. En cada caso se lograron efectos considerables y
fue posible presentar escenas mucho más cercanas al tope de la jerarquía, que las
que se hubieran podido usar con la relajación. En un caso de fobia al salón de
clases, en dos sesiones se logró una aparente recuperación. En una fobia poco
usual a ciertas configuraciones del sexo opuesto que había resistido a todos los
demás métodos disponibles en ocho sesiones, se obtuvo una marcada reducción de
las respuestas de ansiedad ante los estímulos involucrados presentados in vivo con
inhalaciones que duraron de dos a tres minutos. Este gas es un inhibidor
particularmente poderoso de la ansiedad y merece un estudio clínico minucioso.
215
DESENSIBILIZACIÓN A ESTÍMULOS EXTEROCEPTIVOS DE ANSIEDAD
Aunque es obviamente conveniente conducir la desensibilización sistemática con

estímulos imaginarios, esto no siempre es posible debido a la incapacidad
imaginativa de los pacientes. En esos casos es necesario utilizar estímulos
exteroceptivos. Estos pueden ser los que provocan el miedo o representaciones
gráficas de los mismos. Los primeros son los que más se han utilizado. Varias
respuestas opuestas a la ansiedad han intervenido en esos tratamientos, tal como
se verá más tarde. Los procedimientos pueden clasificarse en dos categorías:
1. La desensibilización invivo, en la que se presentan al paciente

estímulos exteroceptivos graduados dentro de las líneas generales de la
desensibilización convencional, y
2. El modelamiento, en el que el paciente observa cómo un sujeto que
no tiene miedo hace contacto cada vez mayor con el objetivo temido.
Desensibilización in vivo
Es común pedir a los pacientes que se expongan a las situaciones reales a las
que han sido desensibilizados mediante la imaginación. Por ejemplo, a una
persona que tiene miedo a conducir automóviles se le pide que lo haga hasta el
punto en que ya ha sido desensibilizada. Considero que esto es una maniobra de
consolidación y una forma de obtener información. Un estudio controlado de
Garfield, Darwin, Singer y McBrearty (1967) indica que, en la práctica, acelera la
desensibilización. Sherman (1972) ha informado de un hallazgo similar, pero
como él trabajó con miedos muy débiles, no hay mucha seguridad con respecto a
aplicabilidad de sus hallazgos a condiciones clínicas (Bernstein y Paul, 1971). Sin
embargo, Cooke (1966) comprobó que en las fobias a las serpientes, la
desensibilización avanzaba igual con estímulos reales o imaginarios.
El uso exitoso de la exposición graduada a situaciones reales en escenarios
institucionales fue descrito por primera vez por Terhune (1948), quien trabajó de
manera empírica, sin estar al tanto de los principios de aprendizaje
involucrados. La primera explicación de una terapia in vivo basada
directamente en el paradigma de la desensibilización versó sobre dos casos de
agorafobia tratados por Meyer (1957). A ésa, le siguió el informe de Freeman
y Kendrich sobre la solución de una fobia a los gatos haciendo que la paciente
manipulara pedazos de material progresivamente similares a la piel del gato,
presentándole primero grabados de gatos, luego un gatito de juguete, pasando
luego a gatitos reales y finalmente a gatos adultos. Murphy (1964) trató de
manera similar una fobia a las lombrices y Goldberg y D'Zurilla (1968)
solucionaron miedos a recibir inyecciones por medio de proyecciones en
diapositivas de los
pasos involucrados en la acción de inyectar. Dengrave (1968) empleó filmaciones

para resolver una fobia a los puentes.
Los tratamientos anteriores se basan en acontecimientos interpersonales y en
otros sucesos "naturales" para evocar las respuestas emocionales que recuerdan la
ansiedad, y a menudo basta con éstos. Hubo una exposición gradual de los
pacientes a los estímulos reales evocadores del miedo, en tanto que el terapeuta
estaba presente en su doble papel de guía e inhibidor de la ansiedad. En un caso
que conduje, una mujer cuyo nivel de ansiedad estaba relacionado con la
distancia que había entre ella y una persona "confiable", fue conducida a un
parque muy temprano por la mañana para que se encontrara conmigo. En el curso
de cerca de 10 sesiones, fui incrementando la distancia que nos separaba, en la
suposición de que la ansiedad por la separación era inhibida por sus respuestas
emocionales hacia mí.
La desensibilización in vivo es lo más indicado como método por utilizar con
el 15 o 20% de los pacientes cuyos estímulos imaginarios no son de utilidad para
la desensibilización, debido a que no despiertan respuestas emocionales similares
a las que producen las situaciones reales correspondientes. Los requerimientos de
los estímulos in vivo no siempre son obvios. Algunas veces tienen que crearse
arreglos técnicos especiales. Por ejemplo, para tratar a un paciente cuyo miedo a
hablar en público está basado en el temor a la humillación, puedo pedirle que in-
tencionalmente dé respuestas incorrectas a problemas aritméticos simples. La
ansiedad que en un principio le produce hacerlo, desaparece con la repetición.
Luego introduzco problemas más difíciles, algunos de los cuales él es incapaz de
resolver correctamente, lo que me permite mofarme de sus errores. También es
posible introducir quienes atestigüen la secuencia de fallas.
Caso 31
Un caso que requirió inventiva técnica fue el de una mujer joven a la que
traté en 1967. Ella estaba prácticamente confinada en su casa por el miedo que
tenía de morir si su corazón latía demasiado aprisa. Fue admitida en el hospital y
cuando resultó que no era posible aplicarle la desensibilización convencional,
arreglé la siguiente serie de procedimientos con la colaboración del doctor John
S. Jameson:
1. Inducción de taquicardia, haciéndola subir y bajar repetidas veces de un

banco.
2. Taquicardia producida por la inyección intravenosa de dosis cada vez
mayores —hasta un centímetro cúbico— de hidrocloruro de epinefrina: 1: 1
000.
3. Inyecciones de epinefrina acompañadas de la "retroalimentación" de un
osciloscopio que exageraba la taquicardia.
4. Inhalaciones de nitrito amílico; y
DESENSIBILIZACIÓN A ESTÍMULOS 217
5. Encerrarla por periodos hasta de dos horas en un cuarto aislado en el
sótano del hospital.
Después de esas medidas, la paciente había mejorado sustancialmente aunque

no se había "curado" del todo. Empezó a trabajar de forma regular y, durante un
seguimiento de siete años, hizo llamadas ocasionales para aumentar su confianza.
En los dos últimos años de ese periodo sólo llamó tres veces, y después ya no
supe de ella.
Caso 32
Éste es un caso en que la desensibilización in vivo se originó de manera
inadvertida y después prosiguió de manera deliberada. El paciente, que tenía una
historia de 11 años de miedo al confinamiento en situaciones sociales, fue tratado
enfrente de 20 miembros de un instituto de terapia Conductual que conduje en
Heiloo, Holanda, en 1966. Después de este tratamiento en relajación y de la
elaboración de las jerarquías, le pedí, en la cuarta entrevista, que visualizara que
estaba en un cine del cual era cada vez más difícil salir, pero ninguna de estas
escenas evocó la más mínima ansiedad. Le dije entonces que sería necesario que
trabajáramos con los estímulos reales. A lo que me contestó: "Ha sucedido algo
extraordinario, doctor. Durante nuestra primera sesión, yo estaba muy nervioso
ante el grupo, pero cada día mi nerviosismo decrece y para el día de hoy ya no me
siento nervioso. " Sin haberlo deseado, él se había desensibilizado (tal vez por
saturación con la audiencia de 20 personas).
Tal como sucedió, para el día siguiente se esperaba que 160 psicólogos
estuvieran presentes en la sesión y decidí hacer uso de ellos para continuar el
tratamiento. De acuerdo con esto, en la mañana siguiente, en un salón de
conferencias, hice que el paciente se sentara conmigo en el estrado, mientras que
los 20 miembros del curso se sentaban en las primeras filas del auditorio. Ya que
el paciente no informó de que sintiera ansiedad, hice una señal para que entrara en
la sala otro grupo de 20 psicólogos. Cuando entraron, el paciente me informó que
estaba ansioso, por lo que le pedí que se relajara. Después de un minuto, cuando
ya se hallaba cómodamente sentado, indiqué que se permitiera la entrada a otras
20 personas. De nuevo reapareció la ansiedad, pero pudo controlarse mediante la
relajación. Se repitió la misma secuencia hasta que, en el auditorio hubo 160
personas. El paciente estuvo el resto de la mañana sentado cómodamente frente a
esa audiencia. Después de esa sesión se llevaron a cabo más manipulaciones
adicionales in vivo, tales como colocarlo en primera fila en un torneo de tenis.
Estas medidas produjeron una mejoría considerable de su neurosis en un periodo
de 10 días.
La exposición gradual que depende de la competencia "natural? - con la
ansiedad no siempre es exitosa; cuando eso sucede, la opción a buscarse es la de
competencia "deliberada". En estos casos suelen utilizar
se los estados de calma que produce la relajación muscular y, ocasionalmente, el

condicionamiento para el alivio de la ansiedad.
Modelamiento
Este grupo de métodos, que se debe a Bandura (1968), muestra signos de
haber sido un avance práctico significativo en el tratamiento de fobias. En una
primera investigación (Bandura, Grusec y Menlove, 1967) se asignaron a niños
pequeños que eran muy temerosos de los perros, a uno de cuatro grupos, donde
recibieron ocho sesiones breves. Un grupo observó a un modelo de su edad, que
no tenía miedo, interactuar con un perro de forma cada vez más temeraria. El
escenario era el contexto altamente positivo de una fiesta muy alegre diseñada
para contrarrestar las reacciones de ansiedad. Cuando la fiesta ya se había
iniciado, un niño de cuatro años, es decir, el modelo que no tenía miedo, entró en
el salón llevando a un perro y llevó a cabo una secuencia determinada de
antemano de interacciones con el animal, durante tres minutos aproximadamente.
En las siguientes sesiones hubo secuencias adicionales de interacción en las que
las propiedades evocadoras de ansiedad aumentaron en cada sesión, haciendo
variar simultáneamente las restricciones físicas impuestas al perro, la dirección y
cercanía de las aproximaciones, y la duración de las interacciones entre el modelo
y el perro.
Un segundo grupo de niños observó esas mismas secuencias de interacciones,
pero fuera del contexto de la fiesta. Un tercer grupo observó al perro durante la
fiesta, pero nunca se le expuso a las interacciones o al animal. Después de
terminado el programa de tratamiento, un mes más tarde, se midió la conducta
fóbica ante dos perros diferentes, de cada niño por separado. Los niños de los dos
grupos que habían observado que el modelo interactuaba sin ansiedad con el
animal mostraron una aproximación mucho más significativa tanto al animal
experimental como a otro desconocido, en comparación con los niños que sólo
vieron al perro o con los del grupo-control. Estos dos últimos grupos no difirieron
el uno del otro. El contexto de fiesta sólo añadió una ventaja ligeramente
favorable al grupo que participó en esa condición. Dos tercios de los niños que
recibieron el tratamiento con modelamiento eventualmente fueron capaces de
permanecer solos en un cuarto con el perro, pero pocos niños de los grupos-
control pudieron hacerlo.
Bandura, Blanchard y Ritter (1968) estudiaron los efectos del modelamiento
en adultos que temían a las víboras. Sus grupos fueron expuestos a cuatro
condiciones. El primer grupo observó una película de niños, adolescentes y
adultos que interactuaban con una serpiente reina grande, de manera cada vez más
temeraria. A los sujetos de ese grupo se les indujo y se les ayudó a mantener una
relajación inhibitoria de la ansiedad durante todo el tiempo de exposición a la
cinta. La presentación de las escenas de modelamiento era controlada por los
sujetos mediante un equipo de proyección que, por medio de control remoto,
hacía avanzar
DESENSIBILIZACIÓN A ESTÍMULOS 219
y retroceder la cinta. Los clientes recibieron instrucciones para que, en el caso de

que una escena en particular les provocara ansiedad, regresaran la película al
inicio de la escena y se autoindujeran un estado de relajación profunda. Entonces,
veían la escena repetidas veces hasta que ésta resultara completamente neutral y
luego procedían a la siguiente. El segundo grupo de clientes recibió una forma de
tratamiento en la que, después de observar la conducta repetida de interacción con
la serpiente de parte del terapeuta, se les ayudó a través de demostraciones a efec-
tuar aproximaciones cada vez más cercanas a la víbora. El tercer grupo recibió la
desensibilización convencional. Como en las otras condiciones, el tratamiento se
continuó hasta que las reacciones de ansiedad de los clientes se hubieran
extinguido por completo o hasta el máximo de seis horas de tratamiento (sin
incluir el tiempo del entrenamiento en relajación). Un grupo-control recibió una
evaluación antes y después, sin ningún tratamiento. La evaluación final demostró
que el tratamiento que combinaba modelos vivientes con participación guiada era
el más eficaz, ya que eliminó la fobia a las serpientes en el 92% de los sujetos.
Los grupos de desensibilización y de modelamiento simbólico también mostraron
mejorías significativas, pero el grupo-control no mostró cambio alguno.
Una evaluación llevada a cabo un mes más tarde mostró que los cambios
benéficos se mantenían y que se habían transferido a situaciones de la vida real.
Ritter (1968) encontró una superioridad similar del modelamiento con
participación guiada para el tratamiento de la fobia a las serpientes en niños.
Bandura (1968) propuso que el grupo con participación guiada mostró
mayores cambios debido al "reforzamiento positivo de un sentimiento de dominio
propiciado por el éxito", que posteriormente amplió (Bandura, 1977) en su teoría
general del cambio psicoterapéutico, que es función de las expectativas de eficacia
personal, teoría ésta que hemos encontrado insostenible (pág. 65; véase también
Wolpe, 1978). Parece ser que los resultados superiores de la participación guiada
se deben a que dan lugar a la desensibilización in vivo en los casos de miedos por
condicionamiento clásico y a la reafirmación de información en los casos de
miedo cognoscitivo.
10. El tratamiento de
respuestas sexuales
inhibidas
La respuesta sexual sin inhibiciones se correlaciona con una excitación

intensamente placentera, especialmente durante el acto sexual. Aunque en algunos
casos la inhibición sexual crónica se debe a una falla en el desarrollo físico o a un
trastorno físico, en la gran mayoría de los casos se debe a un condicionamiento.
Por lo general, ciertas respuestas de ansiedad han quedado condicionadas a
estímulos asociados con la respuesta sexual y, por ser incompatibles con ella, la
inhiben. El efecto inhibitorio también puede resultar de otras emociones, como de
vergüenza o de disgusto. Las inhibiciones temporales pueden, desde luego, deber-
se al estrés pasajero o a estímulos de muchas clases que producen interferencia,
tales como voces en el cuarto adjunto.
La ansiedad es eminentemente adversa a la respuesta sexual, porque inhibe
los elementos autónomos que la conforman. La excitación sexual preorgásmica es
de carácter predominantemente parasimpático (Langley y Anderson, 1895;
Masters y Johnson, 1966), mientras que la ansiedad es eminentemente función del
simpático. Por lo tanto, mientras más intensa sea la ansiedad, mayor será la
inhibición de los primeros componentes de la respuesta sexual (Wolpe, 1958). De
manera recíproca, las respuestas sexuales pueden utilizarse para aliviar hábitos de
ansiedad que la inhiben. Como siempre, ese uso depende de un arreglo que haga
que la respuesta sexual sea lo bastante intensa como para dominar a la respuesta
de ansiedad, de modo que, al inhibirla, haga disminuir el hábito de la respuesta de
ansiedad. Napalkov y Karas (1957) han demostrado que las neurosis
experimentales en los perros pueden resolverse contraponiendo la excitación
sexual a la ansiedad neurótica. Por supuesto, también pueden emplearse otros
inhibidores de la ansiedad para tratar la ansiedad que afecta la respuesta sexual.
Como es de esperar, la excitación sexual tiene aplicaciones terapéuticas en
conexión con las ansiedades sexuales. Pero su potencial no se
220
ADECUACIÓN SEXUAL MASCULINA 221
limita a esos estímulos. Las reacciones neuróticas de los perros tratados por
Napalkov y Karas estaban condicionadas a estímulos no sexuales. De manera
similar, las emociones sexuales pueden servir para resolver neurosis humanas no
sexuales. Es frecuente que esos efectos terapéuticos ocurran en la vida de manera
fortuita. Un cambio afortunado en la vida de una persona puede proporcionarle
una nueva relación sexual excitante con consecuencias terapéuticas. La emoción
involucrada a menudo no es solamente sexual, sino que es una emoción de base
muy amplia que puede denominarse amor. Un caso que viene a colación fue el de
una mujer joven extraordinariamente inteligente que quedaba desarmada ante la
gente inteligente con la que se encontraba, especialmente en las reuniones
sociales, en las cuales se ponía extremadamente ansiosa. Se casó con un hombre
del que estaba profundamente enamorada. A partir de eso, inundada por
sentimientos amorosos reforzados constantemente por la reciprocidad, dejó de
sentir ansiedad en las situaciones sociales. Mucho tiempo después, cuando ya
había pasado la fase más romántica de su relación, ella seguía libre de su ansiedad
original. Ésta había sufrido una inhibición condicionada debida a la inhibición
recíproca que se dio en las situaciones sociales cuando el amor estaba en su
apogeo.
Es un hecho que muchas otras emociones que no son ansiosas también
pueden producir cambios terapéuticos sin requerir la intervención de un terapeuta.
Es probable que la mayoría de las neurosis que adquieren las personas sean leves
y que una buena parte de éstas se resuelvan con el tiempo por la competencia con
las emociones que surgen con los acontecimientos de la vida (Wolpe, 1958, pág.
198).
EL TRATAMIENTO DE LA ADECUACIÓN
SEXUAL MASCULINA
El uso deliberado más común de los efectos inhibitorios de la ansiedad que

tiene la excitación erótica es en el tratamiento de la inhibición sexual masculina,
que se denomina impotencia y que se manifiesta generalmente por la insuficiencia
de la erección, por la eyaculación precoz o por ambas. La erección es una función
del sistema parasimpático. Las descargas del sistema simpático que caracterizan a
la ansiedad tienden a inhibir la erección, al mismo tiempo que facilitan la
eyaculación, que es una función alimentada por el sistema simpático (Langley y
Ander- son, 1895). De esta forma, la clave del problema de la ejecución sexual
impedida está en la sustracción de la ansiedad que pueda producirse en el
encuentro sexual. Algunas veces, la ansiedad no tiene antecedentes sexuales,
como por ejemplo, un miedo a traumatismo en la piel (Wolpe, 1958, pág. 152);
pero en la gran mayoría de los casos sus estímulos sí se encuentran en la situación
sexual.
Para usar la respuesta sexual como un inhibidor de la ansiedad, uno debe
asegurarse del punto en el acercamiento en que aparece la ansiedad, y determinar
los factores que la controlan. Tal vez el hombre em-
222 CAP. 10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS
piece a sentirse ansioso en el momento en que entra en la recámara o cuando está

en la cama desnudo con su esposa. El siguiente paso es explicarle la idea básica
del tratamiento: que la respuesta sexual, por ser antagónica a la ansiedad, puede
debilitar su ansiedad habitual si, de manera consistente, se le contrapone cuando
la ansiedad es relativamente débil. Él puede lograr esto limitando sus
aproximaciones sexuales hasta el punto donde empieza la ansiedad. Es obvio que
ello requiere de la cooperación de la compañera. La esencia del papel de la pareja
es evitar que el hombre se sienta tenso y ansioso. No debe burlarse de él o guiarlo
o presionarlo para que alcance un cierto nivel de desempeño. Aunque esto
conlleve una buena cantidad de frustración para la compañera, ella puede esperar
una recompensa eventual por su ayuda. En la realidad, muchas mujeres obtienen
un grado razonable de alivio sexual mediante el orgasmo inducido digitalmente,
mientras cooperan en el tratamiento de su pareja.
En el caso de un hombre que empieza a sentir ansiedad desde el momento en
que yace en la cama con su esposa, no debe intentar ninguna actividad hasta que
la ansiedad haya desaparecido en esa situación. Generalmente, después de dos o
tres ocasiones podrá decir: "ya me siento cómodo". Entonces, puede iniciar la
siguiente etapa, tal vez voltearse hacia su esposa y estando él recostado de lado,
acariciarle los senos mientras ella yace boca arriba. Cuando puede hacer esto sin
ansiedad, avanza de nuevo, tal vez colocándose encima de ella, pero sin intentar
la penetración. En el siguiente paso, puede aproximar su pene al clítoris y a otras
partes de la vulva, pero sin intentar todavía la penetración. Después, puede
intentar una leve entrada, que será cada vez más insistente en ocasiones futuras, y
también progresará en la cantidad de movimientos. La condición necesaria para el
avance a la siguiente etapa depende de la desaparición de la ansiedad.
Es natural que los detalles del tratamiento se decidan para cada caso
particular. Una ayuda de gran valor es la que ha sugerido Semans (1956). La
esposa manipula el pene de su pareja hasta un momento antes de la eyaculación y
en ese momento, deja de hacerlo. Después de cierto tiempo, vuelve a hacer lo
mismo. Este procedimiento puede repetirse varias veces durante una sesión.
Después de varias sesiones, se obtiene el efecto de prolongar la latencia de la
eyaculación, algunas veces desde pocos segundos hasta media hora o más. Es
fácil ver lo útil que puede resultar una interacción sexual prolongada en pasos
posteriores de la recuperación. La descripción de la técnica de Semans, que se
ilustra en parte en el caso 33, es como sigue.
Si cualquiera de los miembros de la pareja se encuentra cansado, debe dormir
o descansar por un tiempo breve. Después, empiezan los escarceos, que avanzan
por medio de la estimulación del pene y el clítoris. Cada uno debe informar al
otro del grado de excitación sexual en el que se encuentra. Cuando el esposo
siente que la eyaculación está próxima, lo informa a su esposa y hace que retire su
mano hasta que desaparezca
la sensación. Pronto empieza de nuevo la estimulación y el esposo la interrumpe

de nuevo cuando reaparece la sensación indicadora. Al continuar esta secuencia, la
eyaculación puede llegar a demorarse casi indefinidamente. Ambos están avisados
de que si la erección cede más allá de un tiempo breve, es preferible que se
pospongan sus esfuerzos en ese momento. Después, se les dice por separado, y
luego en conjunto, que la eyaculación ocurre más rápidamente cuando el pene está
húmedo que cuando está seco. Por lo tanto, es necesario usar una crema ligera o
algún otro lubricante para el pene, con el objeto de simular la superficie húmeda
de la vagina. 1
Masters y Johnson (1970) describen una maniobra que puede facilitar esta
técnica. Ellos han encontrado que cuando la eyaculación parece inevitable, puede
ser inhibida por la mujer si presiona levemente el pene a la altura del sulcus de la
corona entre la uretra y el dorsum.
Caso 33
Desde el inicio de su vida sexual a la edad de 16 años, el señor I., un vendedor
de bienes raíces de 36 años, había sufrido de eyaculación precoz, la cual ocurría
generalmente en los 15 segundos siguientes a la penetración. Se casó a la edad de
24 años. Su esposa, aunque obtenía algo de satisfacción del orgasmo producido
digitalmente, cada día estaba más consciente de lo incompleto de su satisfacción, y
en los años previos se había interesado en otros hombres; 18 meses antes de
consultarme había acudido por cerca de 25 veces a un psiquiatra "dinámico". Aun-
que el señor I. había encontrado que le irritaba la aproximación del psiquiatra, su
nivel general de confianza había mejorado, pero su desempeño sexual seguía
siendo el mismo. En tres breves encuentros extramarita- les había descubierto que
su desempeño sexual no era mejor que el que tenía con su mujer. Llegó a aceptar
que estaba haciendo el ridículo y que se le aceptaba por lástima.
La puntuación del señor I. en el Inventario Willoughby fue de 30 puntos,
siendo las áreas más cargadas las de humillación, pánico escénico y temor a ser
lastimado. Le faltaba asertividad con los seres queridos, mas no en sus actividades
de negocios. Un programa de asertividad se convirtió en un requisito terapéutico
muy importante, aunque secundario a su problema sexual.
La señora I. accedió, después de una breve entrevista, a cooperar en el
programa de terapia Conductual. Dijo que el orgasmo producido digitalmente le
daba satisfacción física, pero no la llenaba emocionalmente. Sentía que una ligera
prolongación de la penetración le permitiría tener orgasmo. Ella consideraba que
su matrimonio era muy satisfactorio en todos los demás aspectos.
1
J. H. Semans (1956), "Premature ejaculation: a new approach", Southern Medical Journal, 5, 49:
354. Con permiso especial del autor para reproducirlo sólo en esta publicación, y en ninguna otra; o
reimpresión sin la autorización del autor.
224 CAP. 10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS La terapia para esta
inadecuación usó dos líneas de acción:

1. La graduación de la estimulación del pene por medio de la técnica
de Semans, y
2. La programación de pasos que le permitieran llegar al coito.
El señor I. llevó un registro detallado de su desempeño, al que le tomaba el

tiempo acuciosamente con un reloj que tenía a un lado de su cama. Los datos de
las etapas iniciales e intermedias se presentan a continuación. Cada cifra se refiere
al número de minutos de estimulación manual del pene que invirtió su esposa
para ponerlo al punto de la eyaculación en cada una de las secuencias sucesivas
de estimulación:
Primera ocasión (sábado) 8, 6, 6 y 3 minutos.

Segunda ocasión (sábado) 11, 7, 3, 4 y 4 minutos.
Tercera ocasión (domingo) 8, 6, 5 y 18 minutos.
Cuarta ocasión (domingo) 17 minutos.
Quinta ocasión 33 minutos. En esta ocasión, él sintió la suficiente confianza
como para permitir que la señora I. lo estimulara estando ella a horcajadas sobre
él, algo necesario para llegar a la "preeyaculación" en dos secuencias sucesivas;
tardó dos y tres minutos.
Sexta ocasión (lunes). Estando acostados cara a cara tardaron 10 minutos en
alcanzar el punto cercano a la eyaculación y lo mantuvieron durante 20 minutos,
hasta que la señora I. desistió por fatiga.
Esta vez el señor I. alcanzó y mantuvo un nivel de excitación más alto que
nunca y, a partir de entonces, ése fue su nivel.
Séptima ocasión (lunes). Igual que en la sexta ocasión, pero el punto de
"preeyaculación" se alcanzó en 14 minutos y se mantuvo por 30 más.
Octava ocasión (martes). Igual que en la sexta, pero el punto de
"preeyaculación" se alcanzó en 12 minutos y se sostuvo durante 30 más.
Novena ocasión (miércoles). Estimulación del pene a horcajadas: 5, 12+ y 9+
minutos.
Décima ocasión (miércoles). Estimulación del pene a horcajadas: 12 y 11
minutos.
Undécima ocasión (jueves). Estimulación del pene a horcajadas: 12, 12. 5 y
23 minutos. Después de esto, el señor I. introdujo apenas el glande en la vagina
de su esposa, manteniéndolo así durante cinco minutos. Ella se excitó. Él retiró el
pene y ambos tuvieron orgasmos digitales.
Duodécima ocasión {viernes}. Inserción parcial (del glande) durante 20
minutos; en ese lapso, sólo se movió la señora I. y se manejó de tal manera que
pudo producir una inserción más profunda. Al final de ese periodo, el señor I.
retiró el pene cuando sintió que la eyaculación era inminente.
El señor I. informó con satisfacción que, ahora, se sentía mucho menos
ansioso que antes, en el momento de introducir el pene. Encontró que la
estimulación que le proporcionaba su esposa era el factor más im
portante para su propia excitación. El siguiente objetivo fue incrementar la

profundidad y la duración de la penetración y añadir pequeñas cantidades de
movimiento. Durante este tiempo, el paciente recibió entrenamiento en relajación
progresiva.
Decimotercera ocasión (viernes por la noche, después de la cita con el
terapeuta). Relación parcial que duró 30 minutos, con inserción parcial por el 80%
de ese tiempo e inserción total el 20% restante, en tiempos de un minuto a la vez.
Durante estos ensayos de un minuto, el señor I. se movió constantemente, sin
sentir la inminencia de la eyaculación, pero cuando la señora I. se movió de cinco
a 10 veces, sí sintió que ésta era inminente.
Decimocuarta ocasión (sábado). Relación sexual parcial, como la del día
anterior, que duró 23 minutos y en la que el señor I. eyaculó durante un intento
para cambiar posiciones.
Decimoquinta ocasión (sábado, 15 minutos). Parecida a la decimotercera
ocasión.
Decimosexta ocasión ¡domingo). Eyaculación después de cuatro minutos.
Decimoséptima ocasión (lunes). Cuarenta minutos, con variaciones en la
inserción de un cuarto a la mitad del pene. La eyaculación fue inminente varias
veces, pero el señor I. la impidió mediante la relajación.
En ese punto, las indicaciones del terapeuta hicieron que el señor I. se
concentrara en aumentar la duración de la penetración completa, dejando para
después el introducir gradualmente el movimiento, evitando la excitación excesiva
que le producía la estimulación de su esposa. Le dijo que cuidara de mantenerse
dentro de su capacidad de control. Después de varios minutos, podía permitirse el
orgasmo, concentrándose en la presión del clítoris contra el pene.
Decimoctava ocasión (lunes). Orgasmo después de 15 minutos de pe-
netración completa con pocos movimientos.
Decimonovena ocasión. Orgasmo después de 29 minutos de pequeños
movimientos. La señora I. dijo que también ella había estado a punto de alcanzar
el orgasmo.
Las siguientes ocasiones permitieron al señor I. incrementar gradualmente sus
movimientos, hasta que ocurrió un considerable avance después de la
decimotercera entrevista. Mientras el señor I. mantenía su erección, su esposa
tuvo cuatro orgasmos y él eyaculó durante el último de ellos. Desde ese momento
en adelante hubo una ejecución mutuamente satisfactoria que mejoró
gradualmente. Hubo un total de 14 entrevistas, en un periodo de cinco semanas.
La puntuación del señor I. en el Inventario Willoughby bajó a 13 puntos después
de la última entrevista.
El curso de los acontecimientos que se describió en el caso 33 es típico.

Algunos pacientes no hacen progresos tan rápidos porque no pueden sostener los
bajos niveles de ansiedad que son indispensables para el éxito
en las situaciones sexuales reales. Por lo general, la imaginación de esos pacientes

los lleva más allá de la realidad, al grado de que el coito queda amenazado. En
esos casos, lo indicado es la desensibilización en las diferentes etapas de la
aproximación sexual o, en su defecto, la administración de tranquilizantes.
En casos ocasionales de eyaculación precoz puede intentarse la recuperación
por un camino más sencillo. Se le pide a la pareja que intente el coito la mayor
cantidad de veces que le sea posible. Al esposo se le indica que trate de disfrutarlo
tanto como pueda, dejándose ir, sin preocuparse por qué tan pronto pueda
eyacular. A la esposa, se le pide que soporte esta situación si puede y, por
supuesto, algunas no pueden hacerlo. En estos casos, es muy útil recomendar que
se procure el orgasmo de la esposa por medios diferentes de los del coito
(procedimientos manuales u orales). Un método que Semans (1962) recomienda
es que la mujer mueva rítmicamente el clítoris contra el muslo de su esposo.
Aunque la fuente más frecuente de las fallas masculinas es la ansiedad
relacionada con el desempeño sexual, las fuentes no sexuales de ansiedad también
pueden producir un efecto parecido. Eysenck (1960) registró un caso de
impotencia atribuible a la ansiedad condicionada evocada por el diseño del papel
tapiz de la habitación. Un caso basado en el miedo a una traumatización se
describió anteriormente (pág. 221). El siguiente caso ilustra cómo una ansiedad
social no sexual puede provocar fallas en la actividad sexual.
Caso 34
El señor D. de 44 años de edad, era un eminente abogado de una corporación
(nos hemos referido a él en el caso 15, en el contexto del diagnóstico), quien
acudió a tratamiento por una historia de dos años de dificultades para lograr y
mantener una erección. Durante los 12 años previos a ese problema, había sido
capaz de mantener una vida sexual sumamente satisfactoria con su esposa. Su
problema había empezado con un desempeño mediocre debido a la fatiga. Su
historia me llevó a recomendar el tipo de tratamiento que acabo de describir. Al
principio, pareció progresar, pero en un corto plazo pudo verse que realmente
había poca mejoría.
Examiné cuidadosamente las relaciones con su esposa. En los inicios de su
matrimonio, ella había sido un apéndice de él. Pero a partir de irnos cuatro años
atrás, ella había consultado a un terapeuta que la había estimulado a que se valiera
por sí misma y mostrara su verdadera personalidad. Ella empezó a rebelarse de
diferentes maneras. El comentó: "sentí que estaba a punto de abandonarme".
Percibí que este sentimiento de rechazo era la base del deterioro de su desempeño
sexual. Una vez que lo convencí de las relaciones en esta cadena de
acontecimientos, lo estimulé a discutir su relación con su esposa y a que llegaran a
un acuerdo sobre los derechos y obligaciones de cada uno. Después de algunas se
manas de comunicación, él se convenció de que ella no lo había abandonado y de

que todavía lo amaba. Esto le produjo a ella la terminación del resentimiento que
le había causado su propia rebelión. A él, tuve que desensibilizarlo en relación con
algunos de los actos de independencia de parte de la esposa. Estas acciones
propiciaron la restauración de sus capacidades sexuales, dentro del marco de una
relación general muy mejorada.
Para aquellos pocos pacientes que no responden a las medidas de terapia

externa que he descrito anteriormente, puede considerarse un curso de dos
semanas en la Fundación para la Investigación de la Biología Reproductiva en San
Luis, Missouri (Masters y Johnson, 1979). Esta es una oportunidad altamente
estructurada para el recondicionamiento de las respuestas sexuales, aunque
quienes lo dirigen no saben mucho de condicionamiento. A pesar de que a este
curso se le considera como el último recurso en la terapia sexual, debe recordarse
que es un “paquete” en el que se presta poca atención a las necesidades de cada
pareja y en el que no hay análisis Conductual. He visto algunos pacientes que han
asistido sin beneficiarse y que habrían ahorrado dinero y tiempo si, de antemano,
se hubiera realizado con ellos un análisis Conductual.
En uno de esos pacientes, el problema estribaba en la ansiedad de la esposa
acerca de que la vieran cómo se dejaba ir, y esto, en cualquier contexto, no sólo en
el sexual. Con ellos, el programa de Masters y Johnson estaba condenado al
fracaso. Levay y Kagle (1977) revisaron los resultados de ese programa con 45
parejas a las que ellos mismos habían enviado. Entre ellas, se distribuían las
disfunciones sexuales que han estudiado Masters y Johnson. Después de
completar el tratamiento de dos semanas, vieron a las parejas por lo menos dos
veces, a las dos semanas y a los dos meses. Ellos juzgaron que 10 de las 45 parejas
no habían mejorado o incluso, habían empeorado. Las restantes 35 dieron
muestras de la resolución completa de su problema, o de algún grado de mejoría.
Sin embargo, 19 de las parejas volvieron a terapia por el deterioro de su
funcionamiento sexual o porque no pudieron progresar más en el periodo que
siguió al tratamiento. El programa de Masters y Johnson sólo debe recomendarse
en ciertos casos y solamente cuando han fallado otros medios más económicos.
En general, los pacientes que se quejan de fallas o insuficiencia en la erección
son más difíciles de tratar que los que tienen eyaculación precoz, porque en ellos
hay una más profunda inhibición de la respuesta. En algunos de ellos es claro que
hay un factor biológico involucrado. Es probable que su número sea mayor del
que generalmente se supone. Spark, White y Connolly (1980) comprobaron que
más de una tercera parte de 105 pacientes consecutivos tratados por impotencia
sufrían trastornos endocrinos. Una medicación apropiada restauró un
funcionamiento adecuado en la mayoría de ellos. Schumacher y Lloyd (1981) han
destacado una incidencia sorprendentemente alta y variada de enfermedad
orgánica en una muestra de 83 hombres que se quejaban de impotencia. La

conclusión obvia es que debe haber una investigación médica de rutina en todos
los casos de disfunción sexual masculina, excepto en aquellos en los que, desde el
principio, hay una base que, inequívocamente, es de orden psicológico.
El inicio de la impotencia con base biológica es insidioso, ya que el poder de
la erección puede decrecer en periodos de meses o años. La historia revela a
menudo un nivel bajo de funcionamiento sexual de toda la vida. Si no hay
evidencia de ansiedad o de otra fuente reactiva de inhibición sexual, es muy
probable que haya una causa biológica. Puede hacerse un diagnóstico por medio
de la estimación del nivel de testosterona en la orina (Cooper et al, 1970). Aunque
no sea tan relevante, es más asequible la estimación de la excreción de
cetosteroide-17 en la orina. Un nivel bajo de testosterona indica la necesidad de
una terapia hormonal, pero aunque haya niveles moderadamente altos, no deben
negársele al paciente los posibles beneficios de un tratamiento con testosterona,
aun cuando se sabe que muchos de los que lo reciben no siempre se benefician
(Cooper et al., 1970). Schumacher y Lloyd (1981) también han propuesto la
medición, en el plasma, de los niveles de cortisol, progesterona, hormona
luteinizante, hormona estimuladora de los folículos, triyodotironina, globulina de
la tiroides, tiroxina libre y, cuando sea indicado, de tirotropina.
El primer informe del uso benéfico de hormonas sexuales masculinas para el
tratamiento de la impotencia se debe a Miller, Hubert y Ha- milton (1938). En el
curso de 30 años, dos veces he tenido éxito en aumentar una respuesta sexual muy
débil con inyecciones diarias de testosterona hasta lograr un desempeño
satisfactorio que pudo continuarse sin el uso de la hormona. Es de suponerse que
las respuestas sexuales que facilita la testosterona se condicionaron a otros
estímulos. Cooper (1971), Jakobovitz (1970) y Miller (1968) han hecho revisiones
más completas del empleo de esta sustancia.
Hay un subgrupo de casos con base orgánica en los que no se encontró
ninguna anormalidad endocrina. Tres casos míos de este tipo que fueron
sometidos a la pupilografía de Rubin (1970) mostraron perfiles aberrantes de
respuesta que no eran neuróticos ni psicóticos (Rubin, 1972). Esto sugiere que otra
forma de desequilibrio del sistema autónomo, desconocida hasta la fecha, puede
ser la causa de la falta de adecuación sexual en ciertos casos.
Al principio del capítulo se mencionó que la combinación de tensiones puede
causar la inhibición temporal de la respuesta sexual. Una tensión crónica que no
tiene nada que ver con las relaciones sexuales puede causar inhibición sexual
crónica. Una tensión prolongada puede surgir de una pena real y perdurable, como
lo sería la enfermedad incurable de un hijo. A menudo está relacionada con
alteraciones que no tienen relación con el sexo. En esos casos, se requiere de un
programa de ajuste mutuo. Algunas veces, dos o tres sesiones con la pareja,
buscando el
sentido común, es todo lo que se requiere. Otros casos precisan arreglos más
formales que involucren "contratos", tarjetas de registro y puntos, como los
descritos por Stuart (1969). El caso 35 es un ejemplo ilustrativo de los efectos
negativos de una ansiedad no sexual sobre la conducta sexual.
Una forma menos común de inadecuación sexual masculina es la in-
competencia en la eyaculación. Un caso de este tipo recibió tratamiento exitoso
por medio de la desensibilización a la idea del pene en la vagina (Razani, 1972).
Masters y Johnson (1970) han informado del tratamiento exitoso en 14 de 17
casos con este problema, haciendo que la mujer estimule el pene hasta lograr
repetidas eyaculaciones.
Problemas relativos a la colaboración femenina

Una compañera sexual cooperativa representa casi siempre una ventaja y es
indispensable para el éxito de la mayoría de las técnicas antes descritas. Muchos
de los pacientes ya tienen pareja. Otros deben esperar varios meses para encontrar
a una mujer lo suficientemente interesada para hacer el esfuerzo y soportar los
inconvenientes que conllevan los tratamientos. Otras veces, aunque el paciente
tiene a su esposa o a una pareja, ella es incapaz de participar conforme a lo
requerido, sea por desprecio hacia la falta de habilidad de su marido o, más a
menudo, debido a la larga historia de fracasos y frustraciones que tuvo con su
conducta amorosa. Si la mujer no está convencida del programa de terapia se debe
intentar hablar con ella. Si puede persuadírsele de dar los primeros pasos y si se le
estimula cuando logra los primeros avances, el resto se verá sumamente facilitado.
Cuando fallan todos los esfuerzos razonables por lograr de la esposa la
conducta afectiva necesaria para el programa terapéutico, puede ser apropiado
estimular al esposo a buscar a otra mujer que sí le responda en esta necesidad. Si
se requiere de una justificación moral, puede decirse que la potencia sexual del
hombre debe reinstalarse mediante la relación con la otra mujer, lo que puede, a la
larga, ayudar a la reconstrucción del matrimonio; y aun en el caso de que no fuera
así, es mejor tanto fisiológica como psicológicamente lograr satisfacciones,
aunque sea fuera del matrimonio, que permanecer indefinidamente en una
castidad forzada.
Una vez garantizadas todas las salvaguardas razonables, es mejor para una
relación extramarital terapéutica que se lleve a cabo con una persona hacia la cual
se tenga un interés personal amplio, pero cuando esto no es posible, conviene
buscar ayuda pagada, porque el programa no funciona en encuentros casuales. Tal
vez en el futuro haya una lista de mujeres acreditadas que vendan sus servicios a
hombres con problemas sexuales; en los Ángeles, ya es posible localizar a esas
mujeres. Para la mayoría no hay otro recurso que buscar una prostituta, y
generalmente no es fácil encontrar una que, a la vez, tenga atractivo físico y el
sufi-
se debe con frecuencia a una condición patológica dolorosa de la vagina, por

ejemplo, por una zona de tejido dañado en la vagina o por una lesión
inflamatoria. Una vez vi a una mujer que había sido psicoanalizada durante los
cuatro años de su matrimonio debido a su frigidez, y el ginecólogo con quien la
referí descubrió que era debida a un espasmo vaginal causado por una úlcera
muy dolorosa. Un examen ginecológico es indispensable para cada caso de
frigidez en el que exista incluso la más remota posibilidad de un trastorno físico.
En la gran mayoría de los casos, la inhibición general de la excitación
sexual es un asunto de inhibición condicionada relacionada con experiencias
tempranas que han asociado sentimientos negativos, generalmente de ansiedad, a
los estímulos sexuales. Las experiencias iniciales pueden tener su origen en una
información errónea, por adoctrinamiento religioso o por la influencia de una
madre que ha tenido experiencias sexuales infelices o traumáticas. Si una niña
pequeña ha aprendido que el sexo es algo sucio y bestial, las emociones
negativas asociadas con estos adjetivos pueden, ya en un contexto adulto,
competir con la excitación sexual. En otros casos, la inhibición de la excitación
sexual es el resultado directo de un condicionamiento clásico que puede ocurrir
cuando una niña es castigada o amenazada por la masturbación o por juegos
genitales. Más tarde, el condicionamiento clásico puede originarse en el contexto
de un intento de violación u otro trauma sexual, o bien desarrollarse por la
frustración repetida de la excitación por una razón u otra. A menudo, una mujer
que es sexualmente excitable y que rara vez o nunca ha logrado un orgasmo en
un coito satisfactorio, puede reaccionar ante esa repetida frustración
desarrollando una actitud de repulsión ante la actividad sexual. La frigidez,
como lo demuestra el caso 35, algunas veces se desarrolla a partir de
experiencias negativas originadas en los sentimientos de compasión de una
relación extremadamente cálida.
El tratamiento de la frigidez depende de lo que revele el análisis estímulo-
respuesta de cada caso. Donde alguna vez hubo un adoctrinamiento falaz, será
necesario remover las concepciones equivocadas acerca del sexo y de la
actividad sexual, y reeducar a la paciente. Una vez logrado eso, es muy probable
que haya una actitud emocional negativa relacionada con una ansiedad que
puede estar condicionada a varios aspectos de la relación sexual. Si ése es el
caso, el tratamiento usual es la desensibilización sistemática de aquellos detalles
que hayan sido identificados como estímulos antecedentes de la ansiedad. Pero
en otros casos, la frigidez es el producto de un resentimiento a fuego lento por
las fallas del esposo. Algunas veces el problema se resuelve si la mujer aprende
a expresar sus deseos; aquí, la cura puede depender de un entrenamiento en
asertividad.
En cada uno de los cuatro casos siguientes, la frigidez se resolvió por medio
de alguna forma de desensibilización. En los casos 36 y 37, la jerarquía se hizo
con base en estímulos sexuales; en el caso 35, fue con
INADECUACIÓN SEXUAL FEMENINA 233
objetos de mayor tamaño en la vagina y en el caso 38, con la condición de ser

observada durante el orgasmo.
Caso 35
Una mujer de 38 años de edad, la señora Y., que durante mucho tiempo
había tenido una relación envidiable con su esposo, desarrolló una vaginitis que
hizo que las relaciones sexuales fueran dolorosas para ella. Pero debido al gran
afecto que sentía por su esposo, ella había seguido permitiendo las relaciones; la
aversión a la situación la había vuelto completamente frígida, con un marcado
vaginismo. Aun después de un tratamiento exitoso para la vaginitis, que hizo que
el coito ya no fuera doloroso, el vaginismo había permanecido tan fuerte que era
imposible para el esposo lograr la penetración. Cuando la vi por vez primera,
este estado de cosas había durado tres años.
El análisis Conductual reveló que el vaginismo era parte de una reacción de
ansiedad ante la penetración de cualquier objeto en la vagina. El tratamiento
consistió en una combinación de desensibilización normal con desensibilización
in vivo. Di instrucciones a la paciente para que se relajara e imaginara, al
principio, que una pequeña barra cilindrica muy delgada (de tres milímetros)
entraba un centímetro en su vagina. Esto le produjo una ligera ansiedad. Repetí
la escena hasta que desapareció la ansiedad. Incrementé gradualmente la
longitud de la penetración imaginaria hasta alcanzar 10 centímetros y a
continuación, repetí la misma secuencia, pero manejando el ancho de la barra.
Cuando el ancho de la barra había alcanzado un centímetro, mandé fabricar un
conjunto de barras cilindricas de cera que tenían desde 3 milímetros hasta 3
centímetros de diámetro, y le pedí a la paciente que las empleara en casa cuando
estuviera relajada, empezando con la más delgada e insertándola lentamente y
cada vez un poco más. A partir de ese momento, empleó en casa barras de cera
con diámetros ligeramente inferiores a los imaginados en las sesiones. Cuando el
diámetro imaginario alcanzó los 18 milímetros, se introdujeron los movimientos
que debían ocurrir durante el coito. Esta fue una nueva fuente de ansiedad que
requirió de muchas escenas para lograr la desensibilización. Después, se
iniciaron movimientos de entrada y salida de la barra de cera. Ella pudo tolerar
los incrementos en la rapidez de esos movimientos. En este punto, empecé a
estimular intentos cuidadosos de un coito real, que pronto se logró sin que
hubiera vaginismo o alguna otra manifestación de ansiedad.
Caso 36
Este caso pertenece a una clase mucho más común. Debido a un intento de
seducción por parte de un tío cuando ella tenía cerca de 15 años de edad, la
señora H., una mujer de 32 años, siempre había sentido repulsión hacia el sexo.
No obstante, se había casado. Había dado a luz
a cuatro hijos en seis años, debido a que el estar embarazada la defendía contra
tener relaciones sexuales con su marido. La señora H. había sido tratada con
psicoterapia convencional, con drogas y con terapia electroconvulsiva, sin
haberse beneficiado de ellas. Su psiquiatra, que no era un terapeuta Conductual,
intentó la desensibilización sistemática con la que se había familiarizado
mediante lecturas. El intento fue un fiasco. El ítem más ligero de la jerarquía era
la vista de unos senos desnudos. Cuando el psiquiatra le presentó esta escena a la
paciente, ella tuvo una reacción de ansiedad muy severa que impidió que aquello
avanzara. Fue entonces cuando me la refirió. Añadí al principio de la jerarquía
varios ítemes completamente ajenos a alcoba conyugal. La primera escena fue
una alberca en la que sólo había un hombre presente, a 45 metros de distancia,
con el pecho descubierto. En las siguientes escenas ese hombre estaba más
cerca. A continuación involucré en las escenas imaginarias una estatua de un
hombre desnudo, primero a 45 metros de distancia y luego cada vez más cerca.
Posteriormente, un ítem de la jerarquía incluyó a un niño desnudo de cuatro
años, chapoteando en la alberca. Eventualmente y después de muchos pasos, la
paciente se desensibilizó a imágenes de perros fornicando, fotografías de
hombres desnudos, palabras obscenas y, finalmente, contingencias de sus
propios coitos. Con esto le fue posible a la señora H. entregarse a disfrutar de los
encuentros sexuales con su esposo.
Caso 37
Un caso similar fue el tema de una demostración semanal para un grupo de
residentes de psiquiatría. La paciente, la señora D., tenía 27 años de edad y sufría
de otras reacciones neuróticas de ansiedad, además de la frigidez. Esas otras
reacciones hicieron necesario que se le entrenara en asertividad. Captó la idea
muy pronto y de inmediato empezó a ponerla en práctica. Después de la quinta
sesión, la frigidez se convirtió en el foco de la terapia. Aunque había trabajado
como actriz, se había vuelto sumamente retraída. Ella había sido prevenida por
su madre acerca de los horrores del sexo. Estos avisos habían sido magnificados
por un intento de asalto sexual que había sufrido de un hombre mucho mayor
que ella cuando estaba en la pubertad. Después de su matrimonio, había
encontrado al sexo poco placentero y había tratado de evitarlo tanto como le
fuera posible. Algo central a su problema era que aborrecía el órgano sexual
masculino. Empecé la desensibilización haciendo que imaginara una estatua de
un hombre desnudo, en un parque, a una distancia de 10 metros. Después de
''moverse'' progresivamente hacia la estatua, ella pudo imaginarse manipulando
el pene de piedra con ecuanimidad. La siguiente serie empezó con una escena en
la que ella se imaginaba a sí misma en un rincón de su recámara viendo el pene
de su marido a cinco metros de distancia. A medida que avanzó la
desensibilización, él se acercaba cada vez más. Entonces, ella pudo imaginar que
le tocaba el pene rápidamente. Paso a paso, se incre
mentó la duración de ese contacto. Los ensayos in vivo siguieron a poca distancia
a los imaginarios. Para la sesión, la señora D. ya disfrutaba sus relaciones
sexuales y lograba el orgasmo en la mitad de ellas.
Caso 38
Los detalles precisos del tratamiento dependen del análisis Conductual, ya
sea en función de la frigidez o de cualquier otro trastorno. Así sucedió en el caso
de la señora L., una mujer de 39 años de edad, madre de tres hijos quien durante
muchos años había estado felizmente casada y disfrutado de una vida sexual
satisfactoria. Siete años antes de consultarme, el esposo de la señora L. había
empezado a beber, hasta llegar al punto en que siempre estaba bajo cierto grado
de influencia del alcohol. Este cambio alteró mucho a la señora L., pero como su
esposo no prestó atención a sus reclamos, le fue dejando de gustar y el contacto
sexual se le fue haciendo cada vez más repugnante, cuando ella tenía que acceder
a sus demandas sexuales. Después de algunos meses, se mudó de la casa y pidió
el divorcio. Antes y después del divorcio, la paciente tuvo varias relaciones
sexuales, pero quedó sorprendida y desconcertada al notar que no podía tener
orgasmo. Buscó tratamiento cuando encontró que no progresaba una relación con
un hombre del que estaba profundamente enamorada y con el que tenía una
compenetración que no había tenido antes en toda su vida. Una investigación
cuidadosa de los detalles de sus respuestas en la situación sexual reveló que la
esencia del problema era un miedo a ser vista en el estado de abandono implícito
en el orgasmo. En cambio, ella podía producirse con facilidad orgasmo mediante
la masturbación en privado. De acuerdo con estos hechos, se le dio un itinerario
de masturbaciones hasta alcanzar el orgasmo, que implicaba el reducir
paulatinamente la distancia hasta donde estaba su amante. Primero lo hizo en la
oscuridad, separada de él por la puerta del baño, estando ésta abierta. Poco a
poco, fue incrementando la iluminación y reduciendo la distancia física hacia él,
hasta que pudo masturbarse en su presencia. Esto, tal como se esperaba, fue
necesario para permitirle alcanzar orgasmo durante el coito.
Brady (1966) encontró que era útil, al desensibilizar las ansiedades

neuróticas que dan lugar a la frigidez, el utilizar dosis intravenosas de Brevital
como una ayuda para la relajación. Él sostiene que sus casos mejoraron más
rápidamente con el Brevital que con la sola relajación. Esto requiere de un
estudio más amplio. Su importancia rebasa el contexto de la frigidez (véanse las
págs. 242 y siguientes).
Hay algunas mujeres que son excitables hasta un grado considera' ble, pero
que nunca han experimentado un orgasmo completo. Muchas tienen con facilidad
orgasmos inducidos por fricción del clítoris y algunas de ellas pueden producirse
ese orgasmo durante el coito sí hacen esfuerzos especíales por continuar la
estimulación del clítoris durante ese
tiempo. Aun así, su experiencia es insatisfactoria porque su orgasmo tiende a

concentrarse en un locus sensorial restringido que contrasta con la excitación
difundida que caracteriza al orgasmo completo.
Una solución eficaz para este problema puede estar en la inducción de un
"orgasmo clínico" por medio de la sugestión (Rubin, 1972; MacVaugh, 1972,
1979). El programa de Rubin es de lo más sencillo y directo. El de MacVaugh es
muy elaborado, pero ha sido estudiado más profundamente y se cuenta con una
mejor descripción hecha por el autor. Lo que sigue es un resumen del
procedimiento de MacVaugh.
En primer lugar, se demuestra a la paciente que es posible influir en las
emociones —iniciar, modificar y terminar con el odio, los celos o el amor— por
medio de la presentación de señales adecuadas. Luego se le indica que el
orgasmo es una clase de poder para disparar emociones. A continuación se
repasan los hechos más importantes relacionados con el sexo con el fin de echar
por tierra ideas sobre lo sucio o pecaminoso que pudiera ser, para concluir que se
trata de una actividad natural y deseable que una mujer puede iniciar sin sentir
vergüenza. El siguiente paso consiste en atraer la atención de la paciente hacia
los rasgos anatómicos de los órganos sexuales femeninos, las razones sensoriales
y los músculos. Se pide a la paciente que practique el control y la relajación de
esos músculos. Lo que sigue es la descripción de las sensaciones típicas de un
orgasmo y una comparación de las curvas-excitación de los hombres y de las
mujeres. Después, se le da a la paciente una lista de palabras coloquiales que se
emplean para los órganos masculinos y femeninos, así como para el coito, y se le
pide que lea esas palabras hasta que se sienta cómoda al hacerlo. Se le demuestra
entonces cómo poner todo el sentimiento posible en el momento de
pronunciarlas.
MacVauhg pasa a la proyección de una serie de diapositivas de las etapas de
una relación sexual de una pareja de japoneses, desde que bajan de un automóvil,
entran en una pagoda, se bañan juntos y yacen juntos en un colchón en el suelo.
El énfasis está en que es la mujer quien inicia y controla cada etapa: ella le quita
los zapatos; ella lo lava durante el baño. Esto puede ser importante debido a las
diferencias con la tradicional pasividad de la mujer en la forma europea de hacer
el amor, que está muy marcada en las mujeres con inhibiciones sexuales.
MacVaugh (1972) afirma que su índice de éxito subió del 25 al 90% cuando
introdujo la secuencia japonesa.
Después de obtener evidencia de que hay respuesta a la sugestión,
MacVaugh pasa a aplicar un procedimiento hipnótico y a sugerir los pasos
sucesivos de una relación sexual imaginaria con un compañero excitante y
estimulante previamente elegido. El presta mucha atención en las sensaciones
pélvicas, y posteriormente, cuando lo encuentra conveniente, sugiere
movimientos de la pelvis. Trabaja con todo esto hasta lograr provocar un
orgasmo completo. Las grabaciones que he podido escuchar son sumamente
convincentes. El procedimiento de inducción del orgasmo insume cerca de tres
horas. Una vez que ha sido posible
inducir el orgasmo clínico, la conducta del orgasmo ya es parte del repertorio de
la mujer y está disponible para emplearlo en su vida sexual real. Es probable que
no se requieran todos los pasos de esta secuencia y el análisis Conductual previo
puede indicar las partes que es posible omitir.
Un programa menos elaborado y que fue diseñado especialmente para
aquellas mujeres que no han tenido nunca un orgasmo con ninguna clase de
estimulación física, que se debe a Lobitz y Lopiccolo (1972), consta de los
siguientes pasos:
Paso i: Se le dan instrucciones a la paciente para que incremente su

autoconocimiento, examinando su cuerpo desnudo y admirando su belleza. Debe
usar un espejo de mano para examinar sus genitales e identificar las diferentes
áreas con la ayuda de los diagramas del libro de Hastings, Sexual Expression in
Marriage. También se le inicia en los ejercicios de Kegel (1972) para
incrementar el tono y la vascularidad de la musculatura pélvica.
Paso 2: Se le indica que explore sus genitales tanto manual como
visualmente. Para evitar la ansiedad, no se le crea ninguna expectativa sobre
sentirse excitada en ese momento.
Paso 3: La exploración visual y táctil se concentra en localizar áreas
sensitivas que producen placer al ser estimuladas.
Paso 4: Se le dice que concentre su estimulación manual en aquellas áreas
que producen placer. En este punto, una terapeuta del sexo femenino discute con
la paciente sobre la técnica de masturbación, incluyendo el uso de lubricantes.
Paso 5: Si durante el paso 4 no ocurrió el orgasmo, se pide a la paciente que
incremente la intensidad y la duración de la masturbación. Se le dice que se
masturbe hasta que "algo ocurra" o hasta que se sienta cansada o adolorida.
Paso 6: Si durante el paso 5 no ocurrió el orgasmo, se pide a la paciente que
compre un vibrador del tipo que venden en las farmacias para masaje facial o del
cuerpo. En un caso particularmente difícil, Lobitz y Lopiccolo encontraron que
se requirieron tres semanas de sesiones de 45 minutos de duración para producir
un orgasmo.
Paso 7: Una vez que se ha logrado el orgasmo mediante la masturbación, se
admite al esposo para que observe el procedimiento. Esto la desensibiliza a ella
a mostrar su excitación y su orgasmo en presencia de él y también sirve como
experiencia de aprendizaje para el esposo.
Paso 8: El esposo repite lo que su esposa se hizo a sí misma en el paso 7.
Paso 9: Cuando ocurre el orgasmo en el paso 8, se indica a la pareja que
intente el coito; durante el intento, el esposo debe continuar estimulando los
genitales de su mujer sea manualmente o con su vibrador.
Lobitz y Lopiccolo emplean fotografías eróticas heterosexuales o bi-

bliografía de apoyo para complementar el programa antes descrito. Tres mujeres
que se encontraban en el programa de masturbación informa
ron que pudieron lograr su primer orgasmo después de ver una película sobre el
tema.
Otro método que ha producido resultados estimulantes y que tiene la ventaja
de que se puede emplear con grupos, consta de un entrenamiento en relajación
seguido de una larga serie de viñetas que muestran de forma graduada conductas
sexuales (Nemetz, Craig y Reith, 1979).
Frigidez situacional
El análisis Conductual con frecuencia revela que entre las mujeres que se
quejan de frigidez, hay algunas que no están condicionadas negativamente a los
estímulos sexuales en general, sino que no responden al hombre en particular que
tienen por consorte. El punto importante, entonces, es por qué no responden ante
él. En muchos casos se descubre que es porque no les importa. Tal vez les
importó en el pasado, pero ya no es así. Una paciente que se había enamorado de
su esposo por su sabiduría y erudición, descubrió después de la boda que se había
equivocado. Cuando la imagen de él se derrumbó, también se perdió la habilidad
para responderle eróticamente. Algunas veces, estas deficiencias son difíciles de
definir. Cuando hay una falta general de atracción por el esposo, sé que no hay
nada que se pueda hacer, aunque, algunas veces, con el curso de los años pueden
desarrollarse sentimientos de amor y afecto.
Siempre debe hacerse todo lo posible por identificar las fuentes de la
inhibición y ver si hay posibilidades de producir un cambio. Puede haber algo en
la conducta del esposo que sea digno de modificarse. Tal vez regresa a casa a
horas variables, sin avisarle a su esposa de la hora de su llegada por medio de
una llamada telefónica. Tal vez se pierde en la lectura, en la televisión o en el
juego de naipes, ocasionando una falta de comunicación. Esa conducta puede
producir mucho desequilibrio y, si persiste, puede transformar una actitud de
afecto en hostilidad y la conducta sexual, de pasión a frigidez. Una paciente a la
que le ocurrió eso, era casada con un "constructor de imperios", que se la pasaba
haciendo negocios a lo largo y a lo ancho de los Estados Unidos de Améri- ca.
Generalmente estaba fuera de la ciudad. Cuando regresaba a casa le prestaba
poca atención a su esposa, salía corriendo a jugar golf o se quedaba a ver fútbol o
baloncesto por televisión. Aunque aseguraba que amaba a su esposa (que era
muy atractiva), todos los esfuerzos por cambiar su conducta fracasaron. Tenía
una actitud paternalista hacia ella y consideraba que sus deseos eran infantiles,
un caso como el de Casa de muñecas, de Ibsen. Él se mantuvo en su actitud de
rechazo y se negó a acomodarse a las necesidades de ella, por lo que la esposa
buscó un amante, ya que por razones prácticas no podía dejarlo.
Por fortuna, escasos esposos son tan poco cooperativos como el de este caso.
Sucede con frecuencia que si la esposa aprende a manejar su conducta asertiva
adecuadamente, la conducta del esposo sufre un cam
IMADECUACIÓN SEXUAL FEMENiNA 239
bio favorable. En un caso de frigidez situacional,. el esposo, que estaba dedicado

a negocios internacionales, trataba a su esposa como si fuera una sirvienta o un
cantinero. El llevaba visitantes a su casa sin avisarle, exigiéndole que preparara
innumerables cenas y diversiones. La conducta de ella era extremadamente
pasiva y complaciente. En el contexto del entrenamiento en asertividad, le ayudé
a estructurar actividades acordes con este principio: "Haré cosas para ti, si tú
haces cosas para mí. " Esto hizo que, casi de golpe, su actitud hacia ella fuera
más complaciente. El siguiente paso fue que ella hiciera un enunciado sobre la
forma en que vivía: "Esta clase de vida no va conmigo. Yo no puedo atender
gente cada noche; Necesito una vida íntima y quisiera que hicieras algo en ese
sentido. " Él accedió a hacerlo y, progresivamente, surgió una relación mucho
más cercana entre ellos; su vida sexual resultó gratificante para ambos.
No siempre es apropiado este tipo de aproximación unilateral para ajustar
matrimonios. A menudo, la discordia es un asunto de resentimientos bilaterales.
Se dañan los sentimientos de uno de los miembros de la pareja, y eso produce
que restrinja su afecto o que intente vengarse en algún otro terreno, generando
nuevas conductas negativas. Es necesario romper este círculo vicioso, sin
importar cuánto haya durado. La mejor manera de hacerlo es a través de arreglos
contractuales entre los miembros de la pareja. Esos arreglos tienen como fin
buscar el reforzamiento mutuo. Stuart (1969, 1975) ha diseñado un programa
detallado que incluye un "contrato marital", que es un compromiso por escrito
para hacer las cosas que el otro desea, y también incluye tarjetas de registro. De
hecho, cada miembro tiene la oportunidad de aprender que el reforzamiento
positivo que le da al otro, recibe una recompensa en especie. Un procedimiento
fundamental es el de convertir las quejas generales en casos específicos (por
ejemplo, "criticas la forma en que cocino enfrente de tus padres" es mejor que
"siempre estás tratando de herirme"). Sin embargo, el proceso de reforzamiento
mutuo a menudo es muy difícil de instituir y ha generado controversias entre los
especialistas (Jacob- son y Martin, 1976; Jacobson y Weiss, 1978; Knudson,
Gurman y Kniskern, 1980).
Finalmente, debo decir que un buen libro de autoayuda para muchos casos
de disfunción sexual es Sexual Confidence de Debora Phillips
(1980).
11. El uso de
agentes químicos
para el
descondicionamiento de
la ansiedad
ADMINISTRACIÓN CONVENCIONAL DE FÁRMACOS
Cuando una persona sufre de considerable ansiedad o de algún otro trastorno
emocional, sea continua o intermitente, con frecuencia es conveniente producirle
una mejoría mediante el empleo de un fármaco o de una combinación de éstos.
Muchas personas recurren por iniciativa propia a los sedantes y, por supuesto, el
alcohol es el más socorrido de todos. A menudo la ansiedad disminuye sin
desaparecer por completo, con estas sustancias en las dosis normales. Haciendo a
un lado el hecho de que el uso continuado de tales sustancias conlleva el peligro
de la adicción, no parece haber una objeción seria al alivio de los síntomas me-
diante el uso de fármacos. Ese alivio ciertamente no obstaculiza la remisión
completa.
Como todo clínico con experiencia sabe, es un asunto de ensayo y error el
decidir qué fármaco funciona para cada caso individual. Una dosis de 5 a 20
miligramos de diacepam (Valium) o de 10 a 40 miligramos de clordiacepóxido
(Librium) tres o cuatro veces al día tiene una eficacia demostrada para la
reducción de la ansiedad. Cuando no produce esos resultados o tiene efectos
secundarios indeseables, como una sensación marcada de somnolencia, pueden
probarse muchos otros fármacos, incluyendo a los derivados de la fenotiacina
(por ejemplo trifluoperacina, Stelazin), trioridacina (Mellaril), meprobamato o
hidroxina hidroclo- rídrica (Atarax). A éstos hay que añadir varios antidepresivos
como la tranilcipromina (Parnate) y la fenelcina (Nardil), desde que Sargant y
Daily (1962) han informado que son eficaces para aliviar los síntomas en mu-
chos casos de ansiedad. En ciertos casos, fueron más efectivos combinados con
Librium. De acuerdo con mi experiencia, los antidepresivos tricíclicos como la
imipramina también pueden ser combinados de esa manera, produciendo
resultados rápidos con dosis muy pequeñas. Una
240
ADMINISTRACIÓN CONVENCIONAL DE FÁRMACOS 241
edición más reciente a la panoplia antidepresiva es el bloqueador beta-

adrenérgico, el propanolol (Granville-Grossman y Turner, 1966; Jeffer- son,
1964), que tiene una acción totalmente periférica.
El control de los síntomas por medio de drogas no siempre requiere de una
dosificación a lo largo del día. Si la ansiedad sólo es evocada por situaciones
específicas predecibles, el fármaco debe administrarse alrededor de una hora
antes de la situación desencadenadora, y sólo entonces. Por ejemplo, el paciente
que teme al escrutinio público puede tomar una preparación tranquilizante una
hora antes de aparecer en público, y el que tiene miedo a volar puede hacer lo
mismo una hora antes de su vuelo. Muchos pacientes descubren por sí mismos
que pueden protegerse en esta forma de las fuentes de ansiedad previsibles.
También hay informes del control de síntomas por medio de fármacos
tranquilizantes de incapacidades que, se supone, son derivadas de la ansiedad. La
imipramina ha servido para controlar la enuresis (Des- tounis, 1963) y la
encopresis (Abraham, 1963). El uso sistemático de este fármaco puede lograr lo
que Drooby (1964b) ha denominado una tregua confiable para ciertas
incapacidades con las que los intentos de recondicionamiento han resultado
impracticables o han fracasado. Drooby encontró que la enuresis cesó
completamente o casi por completo en pocos días en los 45 niños a los que les
administró imipramina (25 mg) dos o tres veces al día, dependiendo de la edad.
El tratamiento no fue curativo: la enuresis reapareció cuando se retiró el fármaco.
Cuando la aplicación se suspendió después de un año, el 30% de los sujetos
permanecieron libres de la enuresis, la misma proporción que en un grupo de
comparación que no recibió tratamiento. Esto quiere decir que si bien el fármaco
alivió al niño y a sus padres del problema de la enuresis, no impidió el desarrollo
de los procesos (los que hayan sido) que llevaron a la recuperación con el paso
del tiempo. Este uso es especialmente valioso cuando las circunstancias impiden
el empleo de procedimientos de descondicionamiento.
Drooby (1964a) también utilizó con éxito la imipramina y otros fármacos
como el Mellaril, Valium y Nardil (v. s. ), cada uno de ellos en combinaciones
ocasionales con ergotamina para disminuir la ansiedad y demorar la eyaculación
en casos de eyaculación precoz. Otros han informado de experiencias informales
(véase Singh, 1963). En ocasiones, la repetición de la ejecución exitosa del acto
sexual bajo la influencia de estos fármacos capacita al paciente a comportarse
satisfactoriamente sin ellos después.
La posibilidad de una nueva clase de tratamiento de síntomas surgió de las
observaciones de Pitts y McClure (1967), quienes descubrieron que los ataques
de ansiedad de algunos pacientes podían ser prevenidos mediante la inyección
intravenosa de iones de lactato y que sus síntomas de ansiedad podían atacarse
mediante la adición de pequeñas cantidades de iones de calcio en la forma de
cloruro de calcio. Sin embargo, de una reseña de investigaciones posteriores, en
particular de los traba-
242 CAP. 11. EL USO DE AGENTES QUÍMICOS
jos de Grosz y Farmer (1972), Aekerman y Sacher (1974) concluyeron que

cuando las infusiones de lactato precipitaron los ataques de ansiedad, ello no se
debió al mecanismo propuesto por Pitts y McClure. Una hipótesis que concuerda
con estos datos es que algunos neuróticos ansiosos han condicionado sus
respuestas de ansiedad a algunos de sus síntomas somáticos.
Otra clase de control sintomático es posible con ciertos pacientes del
sexo femenino. Con frecuencia, las reacciones emocionales se acentúan (cuando
no se ven originadas) por factores hormonales. En muchas mujeres ocurre
una exacerbación de los síntomas desde una semana antes de la menstruación,
la cual puede continuarse durante el periodo menstrual. Mediante la
administración de preparaciones de hormonas sexuales femeninas puede
obtenerse una notoria mejoría. En la mayoría de los casos, basta con usar las
mismas preparaciones y dosis que se emplean con fines anticonceptivos,
como por ejemplo Ovulen, Anovlar, Eno- vid u Ortho-novum (Guttmacher,
1961). A veces sorprende encontrar que el alivio de los síntomas no se limita
a las últimas fases del ciclo, sino que se extiende a toda su duración. En
algunos de ios casos en los que las píldoras anticonceptivas no son
particularmente exitosas, puede obtenerse una buena respuesta con
inyecciones intramusculares o con supositorios de fuertes dosis de progesterona;
según Dalton (1964), los progestágenos sintéticos de consumo oral no se
consideran sustitutos satisfactorios.
LA REDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD FLOTANTE CON
UNA COMBINACIÓN DE BIÓXIDO DE CARBONO Y
OXÍGENO
Para la ansiedad flotante, la que al parecer está condicionada a aspectos

difusos de estimulación como el espacio, el tiempo y sensaciones corporales
(Wolpe, 1958), hay una medida muy efectiva que consiste en administrar al
paciente de una a cinco inhalaciones de una mezcla de bióxido de carbono y
oxígeno. Fue Meduna (1947) quien originalmente describió una técnica en la que
un paciente inhaló una mezcla de 30% de bióxido de carbono y 70% de
oxígeno hasta que perdió el sentido, un régimen de heroísmo inaceptable que
conlleva un riesgo considerable. La Verne (1953) introdujo la idea de
administrar una mezcla más fuerte con cada inhalación. La mezcla que
empleamos es dé 65% de bióxido de carbono y 35% de oxígeno. De hecho,
en la Unidad de Terapia Conductual hemos encontrado que es más
conveniente tener cilindros separados de ambos gases y combinarlos de
acuerdo con las necesidades (véase la fig. 11-1). Ésto permite hacer
modificaciones con aquellos pacientes a los que la Concentración usual les
resulta irritante o les produce un efecto muy drástico, a la vez que permite
emplear concentraciones más altas con casos refractarios.
243
A continuación se describen los detalles del procedimiento. Primero, el

terapeuta determina el nivel de ansiedad del paciente en términos de una escala
subjetiva que mide unidades de ansiedad [ usa). Luego, le dice al paciente lo
que se propone hacer y los efectos que pueden producirse. El discurso
introductorio típico sería como sigue:
Sus niveles constantes de ansiedad dificultan sus esfuerzos por relajarse pa-
ra disminuir su ansiedad. Algunas veces logramos la relajación por medio de
inhalaciones de bióxido de carbono y oxígeno. El bióxido de carbono siempre está
en el cuerpo humano e interviene en la respiración. Tiene valiosas propiedades
físicas. Estimula la respiración y con frecuencia se le usa para regresar a la
conciencia a pacientes bajo, anestesia. Ahora bien, en estos cilindros tenemos oxígeno
y bióxido de carbono. Le voy a dar una concentración de bióxido de carbono que
excede a la que normalmente tiene en sus pulmones. Cuando haya llenado esta
bolsa con la combinación de gases, le voy a pedir que inhale la mezcla a través de
esta mascarilla, haciendo sólo una inhalación. Después de algunos segundos,
¡empezará a notar ciertos síntomas poco usuales, pero qué realmente no son
desagradables. Puede notar que le falta el aliento, que su corazón se acelera, que su
cara enrojece y que le cosquillean las extremidades. Puede llegar a sentirse
mareado y a tener otras sensaciones. Estas reacciones alcanzarán su máximo en
cinco segundos y luego cederán.
Ahora voy a decirle lo que quiero que haga. Tóme la mascarilla con la manó.
Vea cómo lleno la bolsa con la mezcla de gases (se hace una pausa mientras se
llena la bolsa). En pocos segundos, voy a pedirle que haga lo siguiente: primero,
vacíe sus pulmones; exhale todo lo que pueda. Entonces ponga la mascarilla sobre
su nariz y barbilla con firmeza. Después, presione el botón que está
en la parte superior de la mascarilla. Esto permite que el gas circule; utilice

la boca para inhalar hasta que la mezcla de gases haya llenado la mitad de
sus pulmones. En ese momento, retire la mascarilla de su cara.
En algunos casos, el llenar la mitad de los pulmones con la mezcla de gases

provoca una reacción respiratoria sustancial; en otros, produce poco o ningún
efecto, por lo que se aplican inhalaciones completas, seguidas, cuando se
requiere, de mayores concentraciones de bióxido de carbono. Por lo general es
recomendable no intentar llenar los pulmones completamente desde la primera
inhalación, sobre todo cuando puede haber alguna razón que lleve a creer que el
paciente se altera por las sensaciones poco usuales que produce el gas. Siempre
es muy importante preguntar previamente si el paciente tiene miedo a la
sofocación o a la anestesia. En ese caso, debe hacerse un acercamiento muy
lento y cuidadoso a este método de tratamiento, proporcionando un ' programa
de habituación" introductorio que dure unos cuantos minutos antes de cada
sesión. Al principio sólo se le pide al paciente que sostenga la mascarilla: luego,
que teniendo la mascarilla a tres o cinco centímetros de su cara, huela la mezcla
de gases que fluye por la válvula abierta; después, puede hacer una inhalación
muy breve de la mezcla, para incrementarla con pausas intermedias hasta llegar
a una inhalación completa. A pesar de tanta cautela, algunos individuos se
alteran tanto con las sensaciones producidas que no es posible emplear
provechosamente el bióxido de carbono con ellos.
A menos que la mezcla produzca una reacción respiratoria notable, no es
usual encontrar una disminución significativa de la ansiedad. Cuando una
inhalación a toda capacidad no produce hiperventilación, sus efectos pueden
aumentarse por medio de alguna de las siguientes maniobras: pidiendo al
paciente que contenga la respiración tanto como pueda después de la inhalación,
solicitando dos o más inhalaciones de forma sucesiva o incrementando la
concentración de bióxido de carbono, hasta en un 100% si llegara a ser
necesario.
Después de cada inhalación, el terapeuta pide al paciente que indique su
nivel de ansiedad (usa) y la registra por medio de la notación convencional
ilustrada en el siguiente ejemplo:
"Bióxido de carbono-oxígeno (X5) 60 -> 45 -> 35 -> 25 20 ->20".
Esta notación indica que cuatro inhalaciones hicieron disminuir la ansiedad
subjetiva de 60 a 20, y que la quinta no produjo mayor disminución. El que ya
no disminuyera más fue la razón para terminar la administración del gas.
Aunque un nivel de 20 no es el ideal, es evidente que hay mayores
probabilidades de que el paciente reduzca su ansiedad a cero desde ese nivel,
que desde las 60 unidades usa originales.
En cerca del 80% de los sujetos neuróticos, la ansiedad flotante disminuye
con la inhalación de bióxido de carbono (Wolpe, 1958, pág. 169). Por otra
parte, la ansiedad esquizofrénica parece no disminuir y algunas
REDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD FLOTANTE 245
veces llega a empeorar, por lo que las inhalaciones tienen cierto valor de prueba
de diagnóstico, más simple pero mucho menos confiable que • la pupilografía
(Rubín, 1970).
Hasta la fecha desconocemos el mecanismo causante del efecto reductor de
ansiedad que produce la mezcla del oxígeno con el bióxido de carbono. Se ha
sugerido (Wolpe, 1958) que puede resultar de la inhibición recíproca de la
ansiedad debida a las respuestas producidas por el gas, por la relajación reactiva
posterior a la inhalación, o por ambas. Una cosa que parece razonablemente
cierta es que el efecto no es de tipo farmacológico directo por la presencia del
bióxido de carbono en el cuerpo, porque cualquier excedente del gas se disipa
en pocos minutos (Gellhorn, 1967); sin embargo, una o dos inhalaciones a veces
eliminan la ansiedad flotante durante semanas o meses y generalmente lo hacen
al menos por varias horas (Wolpe, 1958). La exposición a un estímulo
específico evocador de ansiedad siempre parece ser un requisito necesario para
el restablecimiento de la ansiedad flotante que haya sido removida por la
inhalación y sólo en la medida en que el paciente sea capaz de evitar una
exposición significativa, puede liberarse de la ansiedad flotante. Sólo una
hipótesis de condicionamiento parece concordar con estos hechos. Las
observaciones de Leukel y Quinton (1964) son pertinentes a esa hipótesis. Ellos
encontraron que la administración de bióxido de carbono impedía la adquisición
del condicionamiento de evitación en las ratas. Mientras más pronto se les
administraba el gas después del condicionamiento, más notorio era el efecto
negativo.
Admitiendo que los efectos del bióxido de carbono se deben a un proceso
de aprendizaje, es a la vez interesante y de importancia práctica saber con
precisión cómo trabaja. El primer paso para determinar los componentes
fundamentales del procedimiento fue un estudio controlado por Slater y Leavy
(1966), quienes descubrieron que ni el acto de inhalar aire del equipo de
anestesia ni el reproducir los movimientos respiratorios profundos inducidos por
el bióxido decrementaron la ansiedad flotante, en contraste con la exposición al
gas. Queda por considerarse el efecto de sugestión de una estimulación fuerte.
Sin embargo, en un experimento llevado a cabo por Weinreb (1966), la fuerte
estimulación producida por el olor de sales de amoniaco no produjo la reducción
de la ansiedad flotante, lo que hace improbable que los efectos del bióxido de
carbono se deban a la sugestión provocada por una experiencia sensorial muy
intensa. Por otra parte, Mack (1970) encontró que unas inhalaciones de nitrito
de amilo pueden ser tan eficaces como las de bióxido de carbono. Ya que
provoca fuertes reacciones del sistema autónomo, éstas pueden haber competido
con la ansiedad. Es interesante añadir los informes de Dexter (1982) sobre
evidencia de que unas mezclas con bióxido de carbono eliminan los ataques de
migraña que, se sabe, responden a vasodilatadores, entre los que se encuentra el
nitrito de emilo.
Se requiere de una gran cantidad adicional de trabajo experimental. Por el
momento, parece probable que el bióxido de carbono reduce la
ansiedad flotante produciendo una poderosa excitación inhibidora de la

ansiedad. Como se hizo notar anteriormente (pág. 214), los efectos exci-
tatorios del gas también se emplean para revertir el condicionamiento de
hábitos específicos de ansiedad. En un estudio piloto psicofisiológico
(Schmavonian y Wolpe, 1972) se encontró que después de una inhalación,
disminuyen el pulso y la conducción eléctrica de la piel. En un estudio más
completo Ley y Walker (1973) ampliaron esas observaciones. Ellos
proporcionaron a 10 adultos neuróticos una sola inhalación completa de una
mezcla de 65% de bióxido de carbono y de 35% de oxígeno, mientras que a
otros 10 sujetos les aplicaron aire comprimido. Determinaron la frecuencia
cardiaca y la presión sanguínea, así como las unidades subjetivas de ansiedad
(usa), inmediatamente antes y dos minutos después de la inhalación. El grupo
de oxígeno-bióxido de carbono mostró un decremento en la presión diastólica
y una disminución significativamente mayor de la ansiedad subjetiva que el
grupo del aire comprimido.
Es interesante el informe de Haslam (1974) de que el bióxido de carbono
sólo reduce la ansiedad de aquellos pacientes que padecen ese estado debido a
infusiones de lactato (Pitts y McClure, 1967). Él sugiere que las infusiones de
lactato podrían ser una prueba para detectar a los pacientes que pudieran
beneficiarse de una terapia con bióxido de carbono. Para el uso del bióxido de
carbono en el tratamiento de miedos específicos, véase la pág. 214.
EL USO DE DROGAS PARA LA REVERSIÓN DE

CONDICIONAMIENTOS ESPECÍFICOS
A partir de los informes publicados en los últimos cincuenta años tanto en

Rusia (por ejemplo, Pavlov, 1941) como en los Estados Unidos de América, es
evidente que la recuperación duradera o la mejoría de los animales neuróticos se
logra por periodos prolongados gracias a la influencia de fármacos sedantes
como los bromuros, los barbitúricos o el alcohol. Es probable, aunque no
siempre esté indicado en los informes, que en varias ocasiones, los animales,
estando bajo la influencia de la droga en estudio, hayan estado expuestos a los
estímulos condicionados a sus reacciones neuróticas. Pero ningún
experimentador arregló de manera deliberada y sistemática la exposición a esos
estímulos durante la acción de las drogas.
Miller, Murphy y Mirsky (1957) fueron los primeros en hacer eso en una
situación experimental. Mediante el empleo de una descarga eléctrica como
estímulo condicionado, condicionaron una respuesta de evitación ante el sonido
de un zumbador, en cuatro grupos de ratas. Con el fin de estudiar la extinción de
la evitación en diferentes condiciones, los animales de dos grupos recibieron
inyecciones de solución salina durante cuatro días consecutivos, y los otros dos
grupos recibieron inyecciones de clorpromacina. Uno de los grupos inyectados
con solución salina (grupo I) y uno de los inyectados con clorpromacina (grupo
II) recibie
EL USO DE DROGAS 247
ron 15 presentaciones sin reforzamiento del sonido del zumbador durante los
cuatro días de inyección; mientras que los dos grupos restantes fueron devueltos
a sus cajas-habitación después de las inyecciones. Durante estos cuatro días, los
animales del grupo II exhibieron menos respuestas de evitación (menos del 5%
de los ensayos) que los del grupo I (más del 70% de los ensayos). El quinto día
y los subsiguientes, cuando los animales de todos los grupos recibieron ensayos
sin reforzamiento sin más inyecciones, el grupo II tuvo un porcentaje menor de
respuestas de evitación que cualesquiera de los otros grupos. Mientras que estos
últimos mostraron un promedio de 60% de respuestas de evitación, el grupo II
mostró sólo 20% de ellas y en 11 de los 15 animales del grupo, el nivel de
ansiedad no rebasó al observado durante los cuatro días en que estuvo presente
la influencia de la droga. El que este efecto terapéutico estuviera relacionado
con la acción inhibitoria autónoma de la clorpromacina y no con la supresión de
respuestas motoras, se demostró al repetir el experimento con fenobarbital,
utilizando una dosis cuyos efectos de disminución de la actividad motora habían
sido igualados con los de la clorpromacina. En los animales que recibieron el
fenobarbital no se detectó disminución en el nivel de las respuestas de evitación
después de suspenderse la aplicación del fármaco. Es fundamental notar que la
clorpromacina sólo tiene efecto duradero si hay oportunidad de reaprender
durante la administración del agente; los animales inyectados con clorpromacina
que no fueron expuestos al zumbador bajo el efecto de la droga no mostraron
disminución de la evitación al zumbador una vez terminado el efecto de la
droga.
Es razonable pensar que la inhibición recíproca fue el mecanismo causante
del reaprendizaje observado. Mediante el condicionamiento anterior, los
animales habían sido capaces de responder también a otros estímulos del
ambiente en donde estaba el zumbador; pero sin la protección de la
clorpromacina, la respuesta de evitación ante el zumbador hubiera sido
extraordinariamente fuerte. En los animales que recibieron la clorpromacina,
cualquier remanente de la respuesta de evitación (y la ansiedad concomitante)
pudo haber sido afectado por cualquier otra respuesta evocada por los
estímulos ambientales presentes en el momento oportuno. Es obvio que esta
explicación requiere de estudio sistemático, pero tiene cierto apoyo en la
observación por Berkun (1957), de que los animales en ios que se han
condicionado respuestas débiles de ansiedad con evitación, pueden superar
ésas respuestas, primero ante situaciones similares a las asociadas con el
condicionamiento original y posteriormente, con la situación que dio lugar al
condicionamiento.
Es claro que si el paradigma del experimento de Miller, Murphy y Mirsky
puede extenderse a las neurosis clínicas de los seres humanos, se abriría la
posibilidad de grandes economías terapéuticas. Los acontecimientos terapéuticos
cruciales ocurren en Ja vida. El papel principal del terapeuta serla el de
establecer qué fármaco en particular será un tranquilizador efectivo en cierta
dosificación. A partir de entonces pue
248 CAP. U. EL USO DE AGENTES QUÍMICOS
de iniciar un programa de exposición sistemática que sólo requiera su-

pervisión ocasional. Pero asombrosamente, no ha habido investigación clínica
sistemática de esta posibilidad en el cuarto de siglo que ha transcurrido desde el
estudio de 1957.
Los tratamientos experimentales de casos individuales y algunas ob-
servaciones incidentales de Winkelman (1955) han generado resultados
alentadores. Winkelman dio a sus pacientes clorpromacina durante seis meses o
más en dosis suficientes como para obtener una disminución marcada de los
síntomas neuróticos, y luego retiró gradualmente el fármaco. Encontró que la
mejoría persistió por lo menos seis meses después del final de la aplicación del
fármaco en el 35% de sus pacientes. Por desgracia, no hubo un estudio-control
que mostrara lo que hubiera ocurrido a los pacientes tratados con placebo.
Desde 1956 he utilizado una y otra vez una forma de desensibilización in
vivo que tiene paralelos con el experimento de Miller et al, en la que empleo
una variedad de fármacos. Los pacientes deben ingerir consistentemente el
fármaco antes de verse expuestos a una situación que les altera. Algunos se
encuentran con que no experimentan las alteraciones esperadas cuando se
exponen, ya sin el fármaco, a la situación desencadenadora. Para lograr ese
resultado es necesario administrar el fármaco de forma tal que no se produzca
ansiedad significativa durante la exposición a la situación que genera la
ansiedad. Un ejemplo sería el de un estudiante universitario que experimentaba
una ansiedad severa ante el salón de clases, que mejoró considerablemente con
el meprobamato. Lo mantuve bajo una dosis adecuada durante todos los días
de clase por seis semanas. Le di entonces un día de prueba sin fármaco y el
estudiante informó que su ansiedad había disminuido en un 40% de su nivel
inicial. Una segunda prueba efectuada después de otras seis semanas produjo un
30% adicional de decremento de la ansiedad, con una mejoría acumulada del
70%.
Entre otros casos en que logré una recuperación completa, puedo men-
cionar un miedo a las deformidades físicas en la cual usé codeína, una fobia a la
silla del peluquero, en la cual empleé meprobamato y alcohol (véase también
Erwin, 1963); y una fobia a los aviones que resolví con el uso de alcohol en tres
vuelos de una hora de duración cada uno.
También hay informes de otros investigadores durante los años 60 sobre
tratamientos exitosos empleando ese tipo de medios. Ya se ha hecho referencia
(pág. 241) a los efectos duraderos que algunas veces se obtienen al controlar la
eyaculación precoz mediante fármacos que inhiben la ansiedad (Drooby,
1964a). Entre los casos de tartamudeo tratados por Maxwell y Paterson (1958),
está el de un carnicero de 25 años quien pudo prescindir de drogas y mantener,
al mismo tiempo, una mejoría mareada en el habla.
Más tarde se supo que los fármacos del grupo de las diacepinas, que
incluye al Librium, al Valium y al Serax, son especialmente valiosos para esta
clase de tratamiento, porque a diferencia del meprobamato, sus efec
EL USO DE DROGAS 249
tos tranquilizantes se incrementan con la dosis, sin producir mucha somnolencia,

exceptuando, por supuesto, a las dosis muy altas. Mi interés inicial en las
potencialidades de este grupo de fármacos se despertó con el informe de Miller
(1967) sobre el uso del Librium en cuatro casos de agorafobia. En sus primeros
dos casos, el de una mujer con miedo a comer en público y el de un hombre con
agorafobia, se requirieron dosis de 50 y 75 miligramos, respectivamente. Miller
afirma que "el medicamento se suministró sólo para los propósitos de la
desensibilización, y nunca de forma rutinaria. Los pacientes planeaban una
exposición a los estímulos fóbicos, ingerían el medicamento, esperaban a que
empezara a ejercer sus efectos y se exponían a la situación fóbica (en la vida
real, no en la fantasía). La terapia duró cuatro semanas en un caso, y seis en el
otro". Ambos pacientes quedaron liberados de sus fobias sin el uso de
medicamento alguno durante el seguimiento de seis meses después del
tratamiento.
El primer caso en el que usé al Librium de esta manera fue con un médico
quien, un año atrás, había sufrido una reacción emocional severa al ruido que se
había condicionado por la exposición a un martilleo ininterrumpido cuando
trataba de dormir en un hotel. Su sensibilidad se había generalizado a otros
ruidos; el que más le alteraba era el de la bocina de los automóviles, tal vez
debido a su frecuencia. Este médico había tenido una mejoría leve con la
relajación y un procedimiento que involucraba ruido de fondo. Le asigné la tarea
de determinar la dosis de Librium que bloqueara por completo sus respuestas al
ruido y le indiqué que tomara esa dosis cuando pudiera anticipar que iba a estar
expuesto a una circunstancia con muchos ruidos de bocinas. Este programa
propició una marcada disminución de la respuesta en ausencia del fármaco en el
curso de cuatro meses.
Caso 39
Durante los últimos años he usado principalmente el diacepam como
fármaco para la desensibilización in vivo. Esta tuvo un efecto impresionante en
el señor S., un hombre de 52 años de edad; cuando lo vi por primera vez, estaba
severamente incapacitado por una agorafobia que le había durado 16 años. La
historia del problema está en la página 41. El principal acontecimiento
desencadenador fue que cuando conducía a una mujer a su casa porque pensaba
que ella estaba asfixiándose, él notó en ese momento que tenía problemas para
respirar y que estaba muy ansioso. A partir de entonces tuvo miedo permanente
de aventurarse fuera de su departamento. Además, sufría de ataques de ansiedad
paroxística de considerable intensidad, que podían durar desde algunos minutos
hasta varias horas. Había hecho cambios en su vida para poder sobrellevar sus
síntomas, e incluso cambió a un trabajo que estaba a una cuadra de su
departamento. Sin embargo, expresaba: "Sufro la agonía constante de la
ansiedad. Transpiro tanto que, incluso en invierno, mis
250 CAP. 1 1. EL USO DE AGENTES QUÍMICOS
camisas se empapan de sudor. " Poco después del inicio de su agorafobia, el

señor S. consultó a un psicoanalista, al que vio durante 10 años sin mejorar.
Entonces estuvo dos años con alguien que pretendía ser terapeuta Conductual y
que persistió por meses con la desensibilización, aun cuando el señor S. le
indicara que las escenas imaginadas no le producían ansiedad. Después, lo había
"obligado" a salir solo en excursiones que le producían mucha tensión, pero que
no le beneficiaban en nada. Cambió entonces a otro psicoanalista quien lo trató
durante un año, pero que lo empeoró. Había dejado de ir a terapia por un año
cuando me consultó. Su madre tuvo que traerlo a mi oficina porque estaba
demasiado temeroso para conducir solo.
El análisis del caso reveló un miedo a la separación de su "base",
condicionado clásicamente, y que se incrementaba con la distancia. Ya que el
paciente no podía imaginar de manera realista, fue necesario tratarlo in vivo.
Pero esto no podía hacerse con base en un programa ordinario de exposiciones
m vivo, porque sus niveles basales de ansiedad estaban entre los 20 y 30 puntos
de unidades de ansiedad [usa) y era preciso reducirlos antes de iniciar cualquier
programa terapéutico. El primer paso en esta dirección fue demostrarle cómo
controlar la hi- perventilación (pág. 302). La posibilidad de emplear el diacepam
para controlar la ansiedad, la sugirió el hecho de que, en cierta medida, lo
habían calmado dosis de 5 a 10 miligramos que le había prescrito un terapeuta
anterior. Descubrimos que 25 miligramos de Valium reducían su ansiedad basal
a cerca de 5 unidades de ansiedad (usa): Le encomendé la tarea de alejarse a
una cuadra de su casa en una dirección en particular, estando bajo la protección
de la dosis indicada de diacepam. Esto elevó a 20 su nivel de ansiedad: pero
después de repetir el paseo siete veces, le era posible caminar esta distancia sin
que su ansiedad rebasara el nivel basal.
A continuación, se incrementó poco a poco la distancia de los paseos.
Cuando el paciente pudo caminar cinco cuadras cómodamente, empezó a
conducir su automóvil solo; a las tres semanas, pudo prescindir de la ayuda de
su madre. Atento a sus reacciones, pudo incrementar la distancia de sus
recorridos y, como iba mejorando, acordamos disminuir la dosis de diacepam.
Para un viaje de 30 kilómetros, sólo requería de 5 miligramos.
Vi al señor S, durante 26 sesiones distribuidas en 18 meses
semanalmente por tres semanas, quincenalmente por seis meses y después,
una vez al mes. Eventualmente fue capaz de desplazarse a cualquier
lugar con una leve ansiedad ocasional, con 5 miligramos de diacepam
como precaución. Su recuperación se mantuvo aun después de tres años.
Es importante resaltar dos puntos relacionados con los programas de
desensibilización sistemática tu vivo en que se emplean drogas
tranquilizantes: La eficacia de esos programas a diferencia de la
saturación (flooding), depende casi por completo de la seguridad de que
no ocurra
DESENSIBILIZACIÓN SISTEMATICA IMAGINARIA 251
la evocación de la ansiedad en un grado mayúsculo, porque si lo hace, es de

esperarse el recondicionamiento de un grado sustancial de la ansiedad y la
pérdida de lo ganado con mucho esfuerzo. 2. El peligro de adicción es muy
remoto cuando el tratamiento es restringido. Una vez que se ha eliminado el
condicionamiento de las reacciones neuróticas, la dosis requerida para el alivio
de los síntomas se disminuye, y existe la posibilidad de suspender la aplicación
del medicamento incluso antes de la conclusión de la terapia.
DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
IMAGINARIA CON INHIBIDORES
INTRAVENOSOS DE LA ANSIEDAD
El metahexitono sódico, que tiene los nombres comerciales de Brie- tal y
Brevital, se ha usado durante algún tiempo como un medio tranquilizante para
desensibilización. Algunos de los que lo usan (Friedman, 1966; Friedman y
Silverstone, 1967) lo ven como un agente inhibidor de la ansiedad. Otros, como
Reed (1966) y Brady ¡1966) lo consideran una ayuda para la relajación y
siempre dan instrucciones de relajación cuando lo emplean. En un estudio
controlado de Mawson (1970), se sugiere que esta sustancia no sólo es un
agente autosuficiente para la inhibición de la ansiedad, sino que es
significativamente más eficaz que la relajación,
Brady (1966) ha empleado este medicamento en casos de frigidez y ha
descrito su uso con gran claridad. Después de una explicación introductoria,
hace que sus pacientes se sientan y se relajen e inicia la inyección de una
solución al 1%:
Durante los minutos (dos a cuatro) que el fármaco requiere para
alcanzar su máximo efecto, se dan indicaciones de calma y relajación, y se
instruye a la paciente para que imagine la primera o la más débil de las
escenas en la jerar- quía. "Ahora, quiero que imagine con la mayor viveza
posible que usted y su esposo están en la sala de su casa, completamente
vestidos, y que él la besa afectuosamente en los labios. Visualice esta
escena —que imagine que está ahí— lo que podría ver y lo que podría oír.
Permanezca relajada y en calma' Se permite a la paciente que visualice la
escena durante dos minutos, y a continuación se le indica que deje de
hacerlo y que simplemente se relaje. Después de un minuto de descanso, se
induce la misma escena por tres minutos. Luego de un nuevo periodo de
descanso y si no hay evidencia de ansiedad, se continua con la siguiente
escena de la jerarquía, y así sucesivamente. El brevital es eliminado del
cuerpo con tal rapidez que sus efectos relajantes y sedantes disminuyen de
manera apreciable en cuatro o cinco minutos. Por eso se requiere
generalmente de una dosis adicional después de ese lapso. Durante una
sesión típica se administran de 50 a 70 miligramos. Después de la
presentación de la última escena de la sesión, el paciente debe permanecer
sentado cerca de 10 minutos (página 73).
Cuatro de los cinco casos de Brady mejoraron mucho en una media de 1, 5
sesiones. El seguimiento no reveló reincidencia o desarrollo de nuevos
síntomas.
Una droga que apareció hace más tiempo, el tiopental-sódico (Pen- total)
puede recuperar su lugar en la psiquiatría si se confirman los hallazgos de
Hussain (1971). Todos los que estuvieron en la Segunda Guerra Mundial
pueden recordar la moda del narcoanálisis y las esperanzas que generó como
una opción a la psicoterapia fundamental. La narcosis que produce la inyección
intravenosa de Pentotal facilitó que los soldados recordaran con toda viveza los
detalles de los incidentes que habían dado lugar a la neurosis. Pareció propiciar
una canalización inmediata al material atrapado en los recovecos de la mente
inconsciente, haciendo posible la eliminación de la represión. En suma,
prometía los beneficios de un psicoanálisis instantáneo. Los resultados
obtenidos no fueron acordes con la promesa inicial y el método perdió
popularidad. Hussain (1971) informa del tratamiento de 40 pacientes con
agorafobia o con otras fobias severas: 20 por medio de la desensibilización y
20 por medio de la saturación. La mitad de cada grupo tuvo sus primeras cinco
sesiones con esa droga y las cinco siguientes sin ella, y la otra mitad recibió el
orden inverso. Se encontró que el Pentotal hace poca la diferencia en la desen-
sibilización, pero incrementa la eficacia de la saturación.
La combinación de esta última técnica con el Pentotal produjo más cambios
que cualquiera de las otras tres combinaciones teapéuticas. Sin embargo, vale la
pena notar que los sujetos de Hussain casi no registraron ningún cambio con la
saturación sin Pentotal, lo cual es un hallazgo que contrasta notoriamente con
los de otros que han trabajado con este método (véase el capítulo 12).
Yeung (1968) ha informado el tratamiento exitoso de una fobia al trans-
porte subterráneo y de una fobia a las serpientes, con una sola inyección
intravenosa de diacepam. Pecknold, Raevurn y Poser (1972) administraron
inyecciones intravenosas de esa misma droga a dos pacientes demasiado
ansiosos como para calmarse por medio de la relajación muscular. La calma
inducida por el fármaco se aprovechó para la desensibilización, pero después de
algunas sesiones se descubrió que podía continuarse la desensibilización con la
calma generada por la relajación muscular, sin aplicar el fármaco.
12. Procedimientos
que involucran la evocación
de ansiedad
En contraste con las estrategias de desensibilización y con las respuestas

débiles de ansiedad que emplean, hay tratamientos que involucran reacciones
intensas. El ejemplo clásico es la abreacción, en la que se suscitan respuestas
emocionales intensas por medio del recuerdo de las experiencias que llevaron al
condicionamiento de la ansiedad. En años más recientes han surgido métodos
que evocan directamente respuestas intensas al exponer a los pacientes a los
estímulos reales que les alteran o a situaciones imaginarias equivalentes. Estos
métodos son las técnicas de saturación (flooding).
Estas técnicas pertenecen a la terapia Conductual porque intentan el cambio
de la conducta alterada evocándola directamente. La saturación puede
producirse a voluntad y sus componentes, variarse cuantitativamente. La
abreacción, por el contrario, no es estrictamente una técnica de terapia
Conductual, porque todo lo que el terapeuta puede hacer es tratar de crear las
condiciones que provocan su ocurrencia. Cuando ocurre, tanto su contenido
como su resultado son impredecibles. No obstante, la abreacción y la saturación
podrían operar mediante el mismo proceso. Hay un ejemplo publicado por mí en
que ambas están incluidas (Wolpe, 1958, pág. 197).
ABREACCIÓN
La abreacción se define operacionalmente como la reevocación, con
acompañamiento emocional intenso, de una experiencia pasada de temor. A
algunas instancias de abreacción sigue un cambio terapéutico, pero no así a
otras, las cuales pueden dejar al paciente en condiciones peores de las que
privaban antes. Si pudiéramos predecir qué individuos responden
favorablemente a ella e inducirla a voluntad, podríamos hacer más expedita la
recuperación de muchos casos neuróticos. Pero co
253
254 CAP. 12. EVOCACIÓN DE ANSIEDAD
mo están las cosas en la actualidad, su inducción no es confiable y sus efectos

son impredecibles. Sin embargo, parecería que en algunos pacientes neuróticos
las respuestas emocionales inadaptables han sido condicionadas a intrincados
compuestos de estímulos que no pueden ser cubiertos adecuadamente por
situaciones reales o inventadas, lo que hace prioritario el empleo de la
abreacción ¡Wolpe, 1958, pág. 198) o, al menos, puede ser muy conveniente
usar las imágenes que se recuerdan de la situación originadora, para propósitos
terapéuticos.
Al contrario de una creencia común, la eficacia terapéutica de la abreacción
no tiene relación con la accesibilidad previa de recordar las experiencias que
originaron la ansiedad, como lo demuestran las experiencias de Grinker y
Spiegel (1945) con neurosis de guerra. Lo que al parecer es esencial para dar a
la abreacción la oportunidad de ser benéfica, es que ocurra en un ambiente
protegido como el que se genera en las relaciones psicoterapéuticas (Grinker y
Spiegel, 1945). Esta observación fundamentó la sugerencia (Wolpe, 1958, pág.
196) de que los efectos benéficos obtenidos durante la abreacción pueden ser un
caso especial de efectos terapéuticos no específicos ¡véase la página 349. En
otras palabras, la abreacción tiene éxito cuando la ansiedad es inhibida por las
respuestas emocionales que la situación terapéutica induce en el paciente. A
continuación habré de sugerir que la saturación puede operar a través del mismo
proceso. La abreacción ocurre en muy diversas circunstancias. Algunas veces
surge espontáneamente, cuando se elabora la historia del caso, o durante la
desensibilización sistemática.
Caso 40: Abreacción durante la desensibilización

Un conductor de un vehículo de carga tuvo, después de un accidente, una
fobia muy mareada hacia la tarea de conducir (además de una ansiedad flotante
considerable). Después del entrenamiento en relajación y de la elaboración dé
una jerarquía sobre el tema de conducir, se le pidió, en la primera sesión de
desensibilización, que se imaginara sentado al volante de un vehículo
estacionado cuyo motor no había sido encendido. Súbitamente empezó a
verbalizar los detalles de su accidente, a sudar copiosamente y entró en un
estado de mucha agitación. Después de cerca de un minuto la reacción cedió y
se le pidió que abriera los ojos. Cuando lo hizo, tenía la apariencia de un
hombre cansado pero aliviado, y dijo que ya no tenía miedo de volver a
conducir un vehículo de carga. Una prueba directa demostró que así era.
Caso 41: Abreacción durante la elaboración de

la historia de caso
Otro ejemplo de una abreacción no programada ocurrió con un abogado de
50 años de edad que durante décadas había tenido una tensión vaga y había
buscado tratamiento debido al recrudecimiento de su in
ABREACCIÓN 255
somnio. Mientras recibía instrucciones sobre la conducta asertiva, empezó a

hablar de su niñez y mencionó que aunque su familia había sido muy pobre,
nunca había robado a nadie. Recordó un incidente en la escuela donde tomó
parte en una carrera en la que era el único que no llevaba picos para mejor
apoyo en sus zapatos. En una ocasión rechazó airosamente un par de esos
zapatos porque le pareció una limosna de la escuela. Durante esta narración,
empezó a agitarse y a llorar.
En la siguiente entrevista, una semana después, dijo que se sentía mejor y
que, en promedio, dormía seis horas por noche en vez de cuatro. En esa
entrevista tuvo otra abreacción cuando recordó la historia de un amigo en el
ejército al que él había agredido, y que murió un mes después de ese incidente.
Bajo hipnosis, se produjeron de forma deliberada más abreacciones relacionadas
con aquella muerte. Cada una de ellas, aunque no tan intensa como la primera,
se vio seguida de mejoría. Al añadir el entrenamiento asertivo y la
desensibilización a recibir regalos y elogios, se logró en 15 sesiones una
recuperación completa.
Si el terapeuta desea intentar que se produzca una abreacción, tiene varias

opciones. Puede intentar, con ayuda de la hipnosis o sin ella, que el paciente
vuelva a experimentar una situación pasada que se sabe le produce alteración.
También puede intentar obtener información desconocida pidiendo al paciente
hipnotizado que describa sus fantasías en relación con un acontecimiento que le
fue desagradable o que le produjo miedo en el pasado. Un caso impresionante de
abreacción hipnótica exitosa en una neurosis de guerra de 20 años de duración
es el que describieron recientemente Leahy y Martin (1967). A veces es
provechoso intentar la técnica de "regresión a otra edad", en la que el paciente
se imagina a sí mismo en fases previas de su vida, empezando en un punto
reciente y retrocediendo año con año. He usado esta técnica pocas veces, pero
no he visto que produzca los efectos espectaculares de los que se habla. Como
Baber (1969) lo indica, la técnica produce una reestimulación y no una segunda
vivencia.
La manera más práctica de producir una abreacción es mediante el uso de
fármacos. El primer fármaco que despertó interés generalizado como
herramienta para este fin, fue el pentobarbital (Pentotal). Horsley (1936) fue el
primero que lo usó para este fin y su empleo se extendió ampliamente durante la
Segunda Guerra Mundial. En esa época y en los años que le siguieron usé
ocasionalmente ese fármaco con la esperanza de lograr abreacciones benéficas*
pero aunque las abreacciones ocurrieron con frecuencia y algunas veces fueron
muy vividas y sumamente interesantes, en ningún caso encontré un beneficio
considerable y duradero. Quizá las drogas que avivan la excitación sean las qué
con mayor probabilidad produzcan abreacciones terapéuticas. Una posibilidad es
el éter dietílico (en su fase excitatoria). Las anfetaminas (especialmente la
Metedrina) también pueden producir abreacciones, pero según lo que se conoce
por la bibliografía, no producen beneficios duraderos y algu-
ñas veces (en mi limitada experiencia) pueden incrementar la sensibilidad.

Puede decirse que debido a que estos fármacos favorecen respuestas de la
división simpática del sistema nervioso autónomo, pueden actuar en contra en
el contracondicionamiento terapéutico que hemos supuesto es la base de la
abreacción benéfica.
La técnica para lograr una abreacción excitatoria con éter ha sido descrita
por Palmer (1944) y por Shorvon y Sargant (1947). Cuando el paciente yace de
espaldas en un sofá, el terapeuta le habla de manera informal acerca de los
antecedentes del incidente ante los cuales espera que habrá abreacción. La
mascarilla con éter se sostiene a unos centímetros de su rostro y se le aproxima
de súbito. En pocos minutos el paciente entra en un estado de excitación y si
hay éxito, empieza a expresar los acontecimientos que dieron lugar a su
neurosis. Se le estimula a que "llore, grite y forcejee"; debe haber un asistente
para restringir los movimientos excesivos que pudieran presentarse. Shorvon y
Slater expresan algo que es de consenso cuando dicen que es más probable que
haya alivio emocional en un individuo que ha sufrido una experiencia trau-
mática reciente, que en otro con una enfermedad de mucho tiempo atrás. Pero
incluso en casos recientes ellos reconocen muchas fallas.
Little y James (1964) han descrito un caso en el que una neurosis oca-
sionada 18 años antes se resolvió progresivamente en cinco sesiones de
abreacción con éter. Durante el curso de esas sesiones el paciente ordenó una
secuencia de acontecimientos tremendamente aterradora, en la que él acribillara
a dos jóvenes soldados alemanes, cuando, junto con otros dos compañeros, se
resguardaba en una trinchera del fuego de la artillería. Esa secuencia había
precipitado la neurosis.
El ácido lisérgico dietilamida (LSD 25) es otra droga que podría tener
potencial de abreacción si se pudiera tener control sobre sus efectos. Se le ha
empleado en psiquiatría debido a su poder para promover imágenes muy vividas
y respuestas emocionales fuertes. Aunque con frecuencia se ha informado de
abreacciones benéficas (véase, por ejemplo, Sandison, 1954), éstas no son
confiables.
SATURACIÓN
El primer recuento1 de un caso exitoso de saturación apareció en Recent
Experiments in Psychology (Crafts et al, 1938, pág. 322). (El caso fue tratado
por un médico al que el libro no identifica y los dos autores sobrevivientes no
fueron capaces de determinar quién había sido. ) La paciente, una mujer joven,
tenía miedo a conducir fuera de los caminos conocidos y sentía un temor
especial a los puentes y a los túneles. Un día un médico le indicó que condujera
desde su casa hasta su consultorio en Nueva York. La distancia era de cerca de
80 kilómetros y en la
1
En las ediciones anteriores de este libro atribuí equivocadamente en este casó a
E. R. Guthrie. También recordé erróneamente* algunos de sus detalles.
SATURACIÓN 257
ruta había varios puentes, y era inevitable transitar por el túnel Holland. En la
mañana del día del viaje, la mujer estaba presa del pánico, con náuseas muy
violentas y debilidad generalizada. Su terror persistió durante buena parte del
viaje, pero fue disminuyendo a medida que se aproximaba al refugio del
consultorio de su doctor. El viaje de regreso le provocó muy pocos trastornos
emocionales y los siguientes viajes por esa ruta resultaron cada vez más fáciles
para ella.
El reciente interés hacia la terapia de saturación empieza con los trabajos de
Malleson (1959) y Stampfl (1964). Malleson trató varios casos mediante la
evocación de ansiedad intensa, en la suposición de que así se produciría la
extinción experimental del hábito de ansiedad. Uno de sus casos fue el de un
estudiante de la India que tenía mucho temor a los exámenes. Le pidió que
enumerara las desastrosas consecuencias que acarrearía su fracaso: el repudio
de sus colegas en la India, la decepción de su familia, la pérdida económica.
Luego, le pidió que imaginara que esas cosas ocurrían: dedos de burla
apuntándole, su esposa y su madre llorando. Al principio, cuando seguía las
instrucciones, se incrementaron sus sollozos. Pero pronto dejó de temblar. Tuvo
que intensificar el esfuerzo para mantener esas imágenes vividas y el punto
máximo de ansiedad que alcanzaba fue bajando. A la media hora, ya se había
calmado. Malleson le dio instrucciones para que repitiera el ejercicio de
experimentar sus miedos. Le dijo que cuando sintiera una pequeña ola de
alarma espontánea, no la hiciera a un lado, sino que tratara de experimentarla de
la manera más profunda y vivida. Si no sentía miedo de forma espontánea, cada
20 ó 30 minutos debía hacer un esfuerzo especial para sentirlo, sin importar qué
tan difícil o ridículo pudiera parecer- le. Malleson lo vio dos veces al día
durante dos días antes del examen, y dice que, siendo un hombre inteligente y
un paciente asiduo, practicó sus ejercicios de manera metódica y le informó que
cuando llegó la hora del examen, se sentía casi totalmente incapaz de
atemorizarse. Había agotado el componente afectivo de la situación y aprobó el
examen sin aparente dificultad.
La estrategia de Stampfl, que también se basa en la imaginación del
paciente, se denomina terapia de implosión. En sus primeros escritos, que cita
London (1964), Stampfl expresó el punto de vista de que si a un paciente se le
exponía reiteradas veces a las situaciones que le producían la ansiedad
condicionada, y esa ansiedad no era reforzada (por el estímulo incondicionado),
el hábito de ansiedad se extinguiría. De acuerdo con esto, arregló que el
estímulo productor del miedo se presentara en circunstancias que lo hacían
inevitable para el sujeto. La exposición continua resultante había de causar que
el estímulo perdiera su poder de provocar ansiedad. Stampfl recomendó el uso
de todos los recursos disponibles para atemorizar al paciente tanto como fuera
posible en cada ocasión. Hizo que sus pacientes se imaginaran a sí mismos de la
manera más realista posible en la situación de temor, al mismo tiempo que el
terapeuta describía con gran detalle todos los horrores de la misma.
Aunque en sus explicaciones posteriores los terapeutas que emplean la

implosión (por ejemplo, Stampfl y Levis, 1967; Levis, 1980) han insistido en la
máxima estimulación como un principio de la técnica, en la práctica a menudo
emplean estímulos más débiles en las fases iniciales. Prescriben una "jerarquía
de señales seriadas de evitación" y presentan primero las señales que están en la
parte más baja de esa jerarquía (es decir, las que tienen menor carga emocional).
La incorporación de esta aproximación gradual parecería inconsistente con la
tesis original de Stampfl. Ésta es la descripción de Stampfl y Levis (1976) de la
manera en la que ascienden en la escalera de incrementos en la estimulación:
Una vez que empieza el procedimiento de implosión, se hacen todos los es-
fuerzos posibles para estimular al paciente a que se posesione del papel que le
toca interpretar y a que viva las escenas con emoción y afecto genuino ( . . . )
Primero, el terapeuta describe las escenas que contienen las señales hipotéticas.
Mientras más se involucre y dramatice el terapeuta para describir las escenas,
más realista será la presentación y más se facilitará la participación del paciente.
En cada etapa de la crisis, el terapeuta intenta obtener del paciente el nivel
máximo de evocación de ansiedad. Cuando se logra un nivel alto de evocación,
se sostiene al paciente en ese nivel hasta que aparezca alguna señal de reducción
espontánea de la reacción (extinción). El proceso se repite una y otra vez, y al
primer signo de reducción espontánea del temor se introducen nuevas variantes
para provocar respuestas intensas de ansiedad. Este procedimiento se continúa
hasta que ocurra una reducción significativa de la ansiedad ( . . . ) Se instruye al
paciente a que, entre las sesiones, imagine por su cuenta las escenas que se le
presentaron en la sesión anterior (pág. 498).
La prescripción para una práctica entre sesiones es de notarse. Sin embargo,

su eficacia en la aceleración del proceso no está demostrada. Un rasgo del
trabajo de estos autores es que aunque basan su métodos en la teoría del
aprendizaje de Mowrer, también asumen la validez de la teorización
psicoanalítica y derivan de ella parte del material de las escenas. Stampfl y
Levis (1968) enuncian que "los peligros de castración y los conflictos edípicos
no son ajenos a la aproximación de la terapia de la implosión, ya que se plantea
la hipótesis de que son el producto de acontecimientos de condicionamiento
aversivo primario o secundario". Algunas de las escenas que se basan en
supuestos psicoanalíticos evocan ansiedad que disminuye de acuerdo con el
curso esperado. Dichos autores consideran esto como evidencia de que tales
elementos tienen una importancia terapéutica especial. Pero no es una
conclusión adecuada, ya que es de esperarse que una variedad de estímulos que
comparten elementos esenciales tengan consecuencias similares de evocación de
ansiedad. Sería conveniente comparar los efectos de imágenes freudianas con
los de otras que no lo son.
En la primera edición de este libro expresé mis reservas con respecto al
optimismo y al éxito generalizado de la saturación que proclamaban los
terapeutas de la implosión (véase, por ejemplo, Levis y Carrera, 1967). También
indiqué que el método no estaba exento de riesgos. Ac
SATURACIÓN 259
tualmente estoy convencido de su eficacia y satisfecho porque los riesgos que
implica son menores, pero no por eso dejo de recomendar una actitud
cautelosa, porque poco se sabe acerca de cuáles son los ingredientes de su éxito
y porque la exposición prolongada in vivo exacerba algunas neurosis (véase el
caso 45). Los numerosos estudios sobre los resultados de esta técnica (Levis,
1980, pág. 98) todavía no incluyen ninguno que no tenga confusiones.
También hay buenas bases experimentales para recomendar cautela. Hasta
ahora nadie ha curado una neurosis experimental con la simple exposición del
animal, durante periodos prolongados (horas o dias), a los estímulos a los que
se ha condicionado una ansiedad máxima (véase, por ejemplo, Masserman,
1943; Wolpe, 1958; Appel, 1963; Goldstein, 1972). En una exploración tentativa
de este asunto se formó la impresión de que la respuesta de ansiedad de gatos
neuróticos ante estímulos condicionados auditivos no decrece (y algunas veces
aumenta) si los estímulos se presentan de manera continua o frecuente, pero que
sí disminuye si hay una secuencia graduada de estímulos generalizados.
Es claro que la técnica exitosa de saturación requiere de una exposición
prolongada a la estimulación que despierta la ansiedad- Se recomienda emplear
estímulos tan sólo moderadamente intensos para que actúen sobre los pacientes
durante mucho tiempo. Estos estímulos deben permanecer presentes hasta que
haya clara evidencia de que la ansiedad disminuye en su presencia, porque ésta
es la indicación de que la saturación ha producido la inhibición de la respuesta
de ansiedad. Si la estimulación se retira antes de lo debido, no hay tiempo
suficiente para que se desarrolle el proceso de inhibición, y la reducción de
la pulsión de ansiedad que sigue a su remoción refuerza el hábito de la
ansiedad. Inci- dentalmente, éste parece ser el principal motivo de la
resistencia a la extinción de los hábitos neuróticos, tanto en los seres humanos
como en los animales (Wolpe, 1958, págs. 24 a 29).
El siguiente caso de saturación experimental in vivo parece ser un ejemplo
claro de un caso en el que un estímulo moderado es indispensable para
alcanzar el éxito.
Caso42:Saturaciónexperimentalmultifacética
El sujeto de este experimento fue una mujer de cerca de 30 años de edad,
con fobias antiguas y severas a los pájaros muertos y los murciélagos. Ella había
oído hablar de la saturación y creía que podía ser una forma de resolver sus
fobias. En un principio se hizo un intento de inducir el temor por medio de
imágenes basadas en descripciones verbales, pero esta aproximación dio
lugar a muy pocas emociones. Entonces se tomó la decisión, contando con su
aprobación, de someterla a experiencias con pájaros muertos. (Ella también
accedió a que se le tomaran muestras de sangre durante el experimento para
medir los cambios de los niveles de cortisol que provocara el tratamiento. )
El día acordado, la paciente se sentó en un sillón confortable y se le

introdujo una cánula en una vena de su brazo izquierdo colocado en un artefacto
que garantizaba su inmovilidad. El doctor George Curtis tomó muestras de
sangre del nivel basal durante dos horas. Mientras tanto, se prepararon dos
pájaros muertos, un mirlo y un faisán, conforme a la descripción de lo que a la
paciente le provocaría el máximo de tensión: la exposición del cuello debida a la
ausencia de plumas en el mismo. Se informó a la paciente que se iba a traer el
cadáver del mirlo y se le dio una descripción verbal del estado de éste. Esto
produjo una cierta cantidad de intranquilidad manifiesta, y la paciente informó
que sentía ansiedad, pero no mucha. Se le pidió entonces que cerrara los ojos,
mientras se traía el pájaro tomado por una pata, con la cabeza colgando, y se
colocaba a dos metros de ella. Se le pidió que mirara, pero se negó a hacerlo.
Después de dos minutos le dirigió una mirada, lanzó un grito y mostró mucho
movimiento general. Dijo que no volvería a mirar. Después de una coacción
firme pero gentil, lo miró de nuevo, dio fuertes gritos de terror e hizo muchos
movimientos. Su negativa a mirar el cadáver me hizo apartarlo a una distancia
de tres metros. Pareció que eso la complacía. Después de medio minuto, abrió
los ojos, miró al cadáver durante tres segundos y de nuevo gritó y contorsionó
su cuerpo. Posteriormente volvió a abrir los ojos por periodos más largos y para
la quinta vez, ya podía verlo continuamente. Aun entonces, aunque la mayor
parte del tiempo no estaba alterada, ocasionalmente volvía a gritar. Cuando se le
preguntó por qué lo hacía dijo que en esos momentos el pájaro le daba la
impresión de estarse metiendo "bajo su piel", lo que sugiere un proceso de
organización perceptual que enciende y apaga el efecto de un estímulo. Estos
brotes espontáneos eventualmente cesaron y fue posible observar algo
interesante: cada vez que se sacudía al pájaro o que cambiaba el ángulo de
presentación, causaba un exabrupto de ansiedad. Después de cinco minutos, la
paciente ya no se alteraba, no importando lo que se hiciera con el pájaro a tres
metros de distancia, aunque el nivel de ansiedad estaba en 20 unidades de
ansiedad (usa). Parecería que todos los ángulos y movimientos se hubieran
descondicionado a la distancia de tres metros.
En tres etapas sucesivas, se acercó el cadáver a tres metros de distancia. De
nuevo, en cada caso fue necesario presentar al pájaro desde diferentes ángulos y
con diferentes movimientos, pero las reacciones fueron menores y
desaparecieron rápidamente. En este punto se le sugirió que tocara las plumas
del ave. Aunque se resistió, al final fue convencida de que acercara su dedo cada
vez más, hasta que finalmente lo tocó. A partir de ese momento ella pudo repetir
esa acción cada vez con menor ansiedad.
El siguiente paso fue que ella misma sostuviera el cadáver, lo que
finalmente hizo, sin que su nivel de ansiedad subiera de las 20 unidades de
ansiedad (usa) del nivel basal. En una segunda sesión, la ansiedad decayó a cero
en un lapso de 20 minutos.
SATURACIÓN 261
Los siguientes casos ilustran las diferentes formas en que puede llevarse a
cabo la saturación y cómo puede haber diversos estímulos antecesores de la
ansiedad. Como en el caso de la desensibilización, la aplicabilidad de la técnica
va más allá de los límites de la fobia clásica. Debe observarse que aunque la
exposición repetida a la estimulación que evoca la ansiedad es una característica
fundamental de la saturación, el tiempo requerido para el caso 44 fue muy
breve. Por el contrario, hemos visto casos igualmente exitosos en los que la
ansiedad empezó a disminuir 45 minutos después de iniciada la primera sesión
(por ejemplo, de 90 a 80 unidades de ansiedad usa en un caso de temor a ser
visto orinando, que fue tratado in vivo).
Caso 43: Saturación imaginaria exitosa

Con el doctor E., un dentista que sufría una neurosis muy severa y
extendida, se emplearon estímulos imaginarios. En muchos aspectos el paciente
había respondido bien a varias y a veces prolongadas aplicaciones de técnicas
comunes de la terapia Conductual, como el entrenamiento asertivo y la
desensibilización sistemática. Pero en él persistían dos constelaciones
neuróticas incapacitadoras: una incapacidad para aplicar inyecciones dentales
por el temor a que sus pacientes murieran por esa causa y un extravagante
miedo al ridículo. Debido a que los intentos por desensibilización al doctor E.
de estos miedos progresaban de forma desesperadamente lenta, decidí intentar
la saturación. Bajo una hipnosis ligera le pedí que imaginara que le inyectaba a
un paciente en la mandíbula, y que al retirar la jeringa veía cómo éste se moría.
Esto produjo una severa alteración con sudación, llanto y estrujamiento de
manos. Después de poco más de un minuto, al ver que la reacción empezaba a
disminuir, terminé la escena y le pedí que se relajara. Dos o tres minutos más
tarde, la misma escena provocó una reacción similar, pero más débil. La
secuencia se repitió tres veces más, hasta que ya no se observaron reacciones.
El doctor E. dijo que sintió que había pasado por un exprimidor, que estaba
exhausto, pero tranquilo. En la siguiente sesión introduje el miedo al ridículo.
Tuvo que imaginar que caminaba por el medio de un salón brillantemente
iluminado con personas en ambos lados señalándolo y burlándose de él. En la
quinta sesión de saturación, quedó claro que nada quedaba por tratar. En una
entrevista con el doctor E. realizada cuatro años después, fue evidente que su
recuperación se había mantenido. Esto mismo se confirmó 23 años más tarde.
Caso 44: Saturación exitosa in vivo

La saturación in vivo se ejemplifica con el caso de la señora C., una mujer
con una agorafobia tan severa que le impedía ir por sí misma en automóvil a
una distancia de dos cuadras sin sentir ansiedad. Varios intentos para ayudarla
mediante la desensibilización sistemática habían fa-
liado, al parecer porque ella era incapaz de imaginar escenas de una manera
realista. Después de haber probado que otras medidas no eran eficaces, decidí
persuadirla para que se sometiera a la saturación, que habría de ser in vivo
debido a las limitaciones de su imaginación. Después de resistirse durante
varias semanas, aceptó la prueba. Se hicieron planes para que su esposo la
colocara sin compañía en un avión comercial para un vuelo de una hora de
duración, en cuyo destino yo la esperaría. Cuando terminó su viaje, caminó
hacia mí sonriendo. Durante los primeros quince minutos de vuelo sintió que su
ansiedad aumentaba, pero luego empezó a disminuir gradualmente. Durante la
segunda parte de su jornada, se había sentido perfectamente cómoda. Al día
siguiente, voló de nuevo a su casa sin ningún problema. Esta sola experiencia
amplió considerablemente su rango de situaciones confortables fuera de su casa.
Era capaz, sin mostrar ansiedad, de conducir su automóvil a una distancia de
cinco o seis kilómetros de su casa y de efectuar viajes en avión sola y sin
ansiedad. Los planes para ampliar esta mejoría se vieron impedidos por la
distancia y por otros obstáculos prácticos.
Caso 45: Saturación in vivo sin éxito

Lo que sigue es un ejemplo de un paciente que empeoró con intentos por
"saturarlo". El doctor K. era un médico con una fobia severa a la gente
trastornada y a la conducta irracional. Él trabajaba en la milicia, y poco después
de que empezó a consultarme le ofrecieron transferirlo a un hospital
psiquiátrico. Lo estimulé a aceptar, pensando exponerlo de manera continua a la
presencia de pacientes esquizofrénicos, algunas veces, durante varias horas
seguidas. En lugar de decrecer, sus reacciones ante ese tipo de pacientes
empeoraron y se complicaron con una elevación de su nivel de ansiedad
flotante. Al final del segundo día estaba tan ansioso que tuvo que ser
transferido. La experiencia lo hizo más sensible que antes a los "estímulos de
locura". En ese momento, era un problema más difícil que la primera vez que lo
vi, y sólo con muchos esfuerzos la desensibilización pudo resolver su neurosis.
Mecanismo de la terapia de saturación

Para obtener el mayor beneficio posible de esta técnica es necesario
entender cómo funciona. Aunque en un principio Malleson y Stampfl (véase
arriba) afirmaron que se fundamentaba en la extinción experimental, parece
poco probable que produzca cambios por extinción. La extinción se define
como el debilitamiento progresivo que muestra un hábito cuando la respuesta
involucrada se evoca rápidamente sin reforzamiento. En el caso de los hábitos
motores, mientras más fuerte sea la respuesta evocada, más rápidamente se
extingue (Hull, 1943, pág. 279). En el caso de la ansiedad condicionada, la
relación observada en experimentos entre la fuerza de la respuesta evocada y el
debilitamiento de su hábito es
SATURACIÓN 263
exactamente la opuesta: cuando la ansiedad es relativamente débil, como en la
mayoría de los condicionamientos aversivos, se extingue con relativa facilidad;
cuando su despertar es muy fuerte, no hay decremento en la respuesta. Un
resultado uniforme es que no se ha encontrado que la exposición prolongada a
la máxima estimulación produzca la extinción de las neurosis experimentales
(véase el capítulo 4). Las fallas clínicas de este tratamiento, como en el caso 45,
y otros —como muchas aerofobias que no mejoran con la repetición de vuelos
— están relacionadas con esto. También es importante indicar que aunque
Wolpin y Raines (1966) obtuvieron buenos resultados con periodos de cinco a 10
minutos de saturación en una fobia a las serpientes, Rachman (1966) fracasó al
tratar una fobia a las arañas con 100 intentos de dos minutos de duración
repartidos en 10 sesiones. Si la extinción estuviera involucrada en la repetición,
Rachman habría obtenido los mejores resultados.
Nuestra experiencia y la graduación clínicamente derivada de Stampfl
indican que para que la saturación tenga éxito, el miedo debe ser manejable. Si
lo es, ¿mediante qué proceso ocurre el debilitamiento del hábito de ansiedad?
Un pequeño inconveniente es la observación de que, por lo general, el terapeuta
ha estado involucrado en la situación terapéutica inmediata toda vez que la
saturación ha logrado disminuir la respuesta de ansiedad. Es factible que la
inhibición de la ansiedad se deba a la respuesta del paciente ante el terapeuta,
quien también parece ser un instrumento para el cambio terapéutico inespecífico
(pág. 349) y para la abreacción (pág. 254). Otra posibilidad es que si la
estimulación no es tan intensa como para producir que el paciente se retire o
abandone por completo la situación terapéutica, la estimulación intensa
continua puede llevar, después de un tiempo variable, a la inhibición
transmarginal (Pavlov, 1927; Gray, 1964) de la respuesta (véase la discusión
en la pág. 62). La importancia y el posible modo de operación de este meca-
nismo permanecen sin ser investigados. Sin embargo, la sugerencia que se hizo
en la primera edición de este libro en el sentido de que la epinefrina podía
estar detrás de este fenómeno, ahora es claramente insostenible. Si ése fuera el
mecanismo, los cambios en la estimulación del caso 42 no habrían renovado la
ansiedad. Una explicación para la saturación que ha destacado últimamente
aduce que es el resultado de la exposición (Marks, 1975, 1976). Ésta es más
bien una proposición sin sentido, ya que todo lo que se desaprende involucra
alguna clase de exposición al estímulo condicionado. El punto importante es
determinar el mecanismo o los mecanismos, o la combinación de factores que,
en ciertas circunstancias, provocan que la exposición incremente el hábito en
unas ocasiones y lo decremente en otras.
EVALUACIÓN DE LA TERAPIA DE SATURACIÓN

No hay duda de que la técnica de saturación es una adición importante al
repertorio del terapeuta Conductual. Sin embargo, es necesario
destacar que, comparada con la desensibilización, es un procedimiento no

placentero, y por eso no debe ser la primera opción, exceptuando aquellos casos
en los que se demuestre que es más eficaz que la desensibilización. Los
resultados de unos estudios de laboratorio (Willis y Edwards, 1969; DeMoor,
1970; Mealiea y Nawas, 1971) que versan sobre fobias a los animales pequeños
indican que la saturación es menos eficaz que la desensibilización y, a
diferencia de esta última, más susceptible a recaídas. En las primeras
comparaciones con varias fobias clínicas se informó que la saturación producía
mejores resultados que la desensibilización (Boulougouris, Marks y Marset,
1971; Gath y Gelder, 1971). La participación de terapeutas sin entrenamiento en
el primero de estos casos creó una actitud contraria a la desensibilización, pero
esa objeción no se aplica al estudio de Gath y Gelder, en el que se encontró que
la saturación era más eficaz que la desensibilización en la agorafobia, pero que
era al contrario en otras fobias. En fechas más recientes, un estudio
cuidadosamente controlado por el mismo grupo (Mathews et al, 1974) no
encontró diferencias en la eficacia de los dos métodos. Sin embargo, como se
ilustrará en el capítulo 15, el análisis Conductual apunta a la necesidad de
programas individualizados de tratamiento para la agorafobia.
Una clase de casos en que la saturación se ha convertido en la primera
elección es la que se relaciona con los neuróticos obsesivos compulsivos que se
caracterizan por su miedo y aversión a la contaminación. Consideraremos esto
más ampliamente en el capítulo 15.
INTENCIÓN PARADÓJICA
Al menos por lo que toca a la ansiedad, el método de la intención
paradójica, como la saturación, involucra niveles altos de respuesta. La
intención paradójica se debe a Victor Frankl (1960), quien la desarrolló a partir
del punto de vista teórico de la psiquiatría existencial, en la cual ha
desempeñado un papel predominante (Frankl, 1975; Gerz, 1966). La práctica de
la intención paradójica está guiada por la explicación de que "si el paciente
tratara intencionalmente de producir esos síntomas, no sólo lo encontraría
difícil, sino que también cambiaría su actitud ante la neurosis". Aunque en
algunos casos se logra una rápida recuperación, en muchos otros el tratamiento
prosigue a lo largo de varios meses. Uno de los casos de Gerz (1966) fue el de
una mujer de 29 años de edad que tenía miedo a las alturas, a estar sola, a ir a
comer a restaurantes por la posibilidad de vomitar, a ir al supermercado y a
desplazarse en el transporte subterráneo o en automóvil. Se le indicó que tratara
de exponerse a las situaciones que le producían miedo. Ella iba a tratar de
vomitar cuando estuviera cenando fuera de casa con su esposo y unos amigos,
de manera que creara la mayor confusión posible. Iba a intentar conducir su
automóvil para ir al banco, al peinador o al mercado, "tratando de tener el
mayor miedo posible". En seis semanas había perdido sus
INTENCIÓN PARADÓJICA 265
miedos mientras estaba en casa, y poco después pudo conducir sola su

automóvil hasta el consultorio de Gerz, que se encontraba a 16 kilómetros de su
casa. Cuatro meses después condujo hasta la ciudad de Nueva York, que estaba
a 160 kilómetros de distancia, acompañada de su esposo, cruzando el puente
George Washington para asistir a una fiesta de despedida en un salón de un
crucero. Gerz dice que después de dos años estaba libre de síntomas.
Ascher (1978) ha analizado los componentes conductuales de la intención
paradójica y ha abogado por su uso dentro del marco de un análisis Conductual.
En tales circunstancias, es un recurso que vale la pena Considerar cuando las
técnicas usuales de terapia Conductual no tienen éxito; sin embargo, su eficacia
es un asunto de ensayo y error (véase el caso 29). El uso más común que se le
ha dado entre los terapeutas conductuales es para el tratamiento del insomnio
(Ascher y Efran, 1978). En un estudio controlado, Ascher y Turner (1979)
descubrieron que era tan eficaz como la desensibilización o el "control de
estímulos" en disminuir el efecto de los estímulos que son negativos para el
sueño. Es de suponer que la intención paradójica sería eficaz en ciertos casos en
los que otros procedimientos fallan.
Solyom, Garza-Pérez, Ledwidge y Solyom (1972) llevaron a cabo un
estudio piloto para probar la eficacia de un procedimiento modificado de
intención paradójica para el mejoramiento de pensamientos obsesivos. A cada
uno de 10 pacientes que se quejaban de obsesiones múltiples, se le asignó un
pensamiento "por tratar" y otro "control" elegidos entre sus propias obsesiones.
Los pacientes aplicaron la intención paradójica (atención exagerada) al
pensamiento "por tratar", mientras que el otro permaneció sin atención. Cinco
de los 10 sujetos informaron que la obsesión "por tratar" se redujo o se eliminó,
mientras que la obsesión "control" continuó sin cambios.
13. Métodos de
condicionamiento
operante
Como se describió en el capítulo 1, sólo hay un proceso de aprendizaje. La

distinción entre condicionamiento respondiente y operante no reside en la
naturaleza del condicionamiento, sino en que el primero involucra de manera
predominante conducta involuntaria, en particular la del sistema autónomo; y
que el segundo es predominantemente motor. Algunas respuestas cognoscitivas
también pueden reforzarse por medio de recompensas extensas (Cautela, 1970).
Para una explicación amplia y reciente del condicionamiento operante, véanse
Mackintosh (1974) y Rachlin (1976).
El condicionamiento de respuestas motoras ciertamente es el más fácil de
relacionar con los acontecimientos reforzantes y es más claro que queda "bajo
el control de sus consecuencias" (es decir, recompensas o ausencia de las
mismas), en comparación con el condicionamiento de respuestas autónomas.
Sin embargo la diferencia es un asunto de modos de reforzamiento (págs. 27 y
siguientes). De hecho, algunas respuestas autónomas pueden quedar bajo el
control de contingencias reforzantes (Kimmel, 1967; Miller y DiCara, 1968;
Lang, 1968). Pero la resistencia a la extinción de las respuestas de ansiedad
neurótica se debe obviamente a reforzamientos negativos, a la reducción de la
ansiedad que sigue a la remoción de un estímulo condicionado (Wolpe, 1952).
Los procedimientos operantes que se usan en la práctica clínica siguen
generalmente los paradigmas establecidos por B. F. Skinner y sus
colaboradores. Si la aplicación explícita de estos paradigmas no figura mucho
en el tratamiento de las neurosis, es porque estas últimas son primordialmente
hábitos del sistema nervioso autónomo. No obstante, hemos destacado que el
condicionamiento operante de respuestas motoras forma parte del
entrenamiento en asertividad. Hay muchos otros hábitos inadaptables de
pacientes neuróticos en los que participan los procedimientos operantes de
tratamiento; por ejemplo, los hábitos de relaciones
266
REFORZAMIENTO POSITIVO 267
interpersonales. También hay un amplio rango de hábitos inadaptables que por

lo general no tienen una relación particular con la ansiedad condicionada,
hábitos tales como morderse las uñas, tricotilomanía, enuresis, encopresis,
falta crónica de puntualidad y distracción en las tareas asignadas. Debido a que
los métodos de condicionamiento operante sólo desempeñan un papel
secundario en el tratamiento de las neurosis, se les revisará brevemente. Para
revisiones sobre su efecto en el área clínica se recomienda al lector que
consulte a Ayllon y Azrin (1968), Shae- fer y Martin (1969) y Kalish (1981); y
para historias de casos, a Ullmann y Krasner (1965), Franks (1965) y Ulrich,
Stachnik y Mabry (1966).
Es posible distinguir seis procedimientos de condicionamiento operante:
reforzamiento positivo, extinción, reforzamiento diferencial, moldeamiento,
castigo y reforzamiento negativo. Las consideraciones relativas al castigo se
abordan en el siguiente capítulo, dedicado a la terapia aversiva. El
reforzamiento diferencial es una combinación selectiva de reforzamiento
positivo y extinción. El moldeamiento es, en esencia, un caso especial de
reforzamiento positivo. Por eso nuestra discusión se limitará al reforzamiento
positivo, al negativo y a la extinción.
REFORZAMIENTO POSITIVO
Cualquier estado de cosas que siguiendo a una respuesta, sirva para
incrementar su frecuencia, puede considerarse como un reforzador. Cuando la
recompensa es ese estado de cosas, se le conoce como reforzador positivo: la
comida, el agua, el sexo, el dinero, el poder, la aprobación o el afecto son
reforzadores operacionales cuando incrementan la tasa (o fuerza) de una
respuesta en una situación de estimulación dada, que depende de las
condiciones apropiadas de hambre, sed, etc. Homme (1965) extendió el rango
de reforzadores para incluir conductas de alta probabilidad (conductas
preferidas) con base en las observaciones de Premack (1965), en el sentido de
que éstos refuerzan conductas de baja probabilidad a las que sigan en el tiempo.
Cuando la frecuencia de respuesta aumenta debido a la eliminación de algo
aversivo —dolor, malestar o tensión— hablamos de reforzamiento negativo.
Hay multitud de ejemplos del poder del reforzamiento positivo para
constituir hábitos, que incluyen desde los hábitos de picoteo de las palomas
hasta los ceremoniales más complejos de la humanidad. En el campo del
cambio terapéutico, ya hemos hecho notar que la conducta motora en el
entrenamiento en asertividad es reforzada por consecuencias tales como el
logro de una victoria interpersonal o la posterior aprobación del terapeuta.
Ejemplos terapéuticos simples son fáciles de encontrar en los problemas
conductuales de los niños. Por ejemplo, un niño puede gritar para conseguir lo
que quiere porque obtener lo que desea le mantiene el hábito de gritar. Ahora
bien, si al niño se le dice: "No te lo voy a dar (el juguete) si lloras; para que te
lo dé, debes decirme con tu voz normal: ¿puedes dármelo por favor? "; si la
nueva conducta es reforzada inme
268 CAP. 13. MÉTODOS DE CONDICIONAMIENTO
diatamente, se incrementa la probabilidad de que en ocasiones subsecuentes

vuelva a ocurrir. La consistencia en el reforzamiento de la nueva conducta
produce el desplazamiento de la anterior asumiendo, por supuesto, que la
conducta inadecuada no vuelva a ser reforzada.
El potencial terapéutico del reforzamiento positivo ha tenido demos-
traciones muy claras durante los últimos años. Buena parte del trabajo original
se llevó a cabo con pacientes esquizofrénicos, aunque debe aclararse que nunca
se obtuvo ni se dijo que se propiciara la cura de la psicosis, sino un cambio en
hábitos particulares. Esto no debe producir sorpresa, ya que toda una serie de
datos genéticos (Kallman, 1953), fisiológicos (Rubin, 1970) y bioquímicos
(Gottlieb y Frohman, 1972) sugieren que la esquizofrenia es básicamente una
enfermedad orgánica (Wolpe, 1970). La anormalidad orgánica parece ser la
causante directa de una parte de la conducta psicótica, a la vez que predispone
al individuo a la adquisición, mediante aprendizaje, de hábitos inadaptables que
a menudo son estrafalarios.
Lindsley (1956) fue el primero en explorar las posibilidades de los
programas de reforzamiento condicionado en sujetos psicóticos. Aylon y Azrin
(1964, 1965) extendieron el trabajo de Lindsley. Uno de los tratamientos más
ingeniosos fue diseñado por Aylon (1963) y vale la pena presentarlo en detalle.
La paciente era una mujer esquizofrénica de 47 años de edad que había estado
en un hospital durante más de nueve años. Entre otros hábitos extraños, siempre
vestía ropa en cantidad exagerada, por arriba de doce kilos. Para tratar ese
problema, Aylon colocó una báscula a la entrada del comedor. Para que ella
pudiera entrar (a recibir su comida), debía pesar menos que una cantidad
determinada:
Al principio se le permitió entrar con 12 kilos más de su peso real. Esto re-
presentaba un kilo menos de lo que ella vestía generalmente. Cuando la paciente
excedía el límite permitido, la enfermera le decía con naturalidad: "Lo siento,
pesa demasiado, tiene que rebajar. " El no cumplir con el requisito establecido
resultaba en que la paciente perdía la comida para la que estaba siendo pesada.
Algunas veces, en un esfuerzo por alcanzar el límite establecido, la paciente se
despojaba de más ropa de la que habría sido necesaria para la marca establecida.
Cuando algo así ocurría, el requisito para la siguiente ocasión en la báscula se
ajustaba de manera que la nueva marca correspondiera a lo que ella había pesado
en la última ocasión.
Al inicio del experimento, la paciente perdió unas pocas comidas por no
cumplir con el requisito establecido, pero pronto comenzó a desechar la ropa
superflua. Primero dejó lo que cargaba en los brazos, que incluía tazas y cucha-
ras. Después se despojó de un gorro y de combinaciones de capas y chales que
acostumbraba llevar en los hombros. Eventualmente descartó los 18 pares de
medias que usaba al mismo tiempo.
Al final del experimento, la vestimenta de la paciente pesaba un kilo y

medio y permaneció estable alrededor de ese nivel. Un resultado de que se
vistiera normalmente fue que empezara a participar en las pequeñas reuniones
sociales del hospital por primera vez en nueve años.
La anorexia nerviosa es una de las pocas condiciones clasificadas como

neuróticas en las que se ha empleado con éxito el reforzamiento positivo como
principal elemento para propiciar el cambio. Hace algunos años participé en el
tratamiento de los dos primeros casos en los que se utilizó reforzamiento
positivo y que fue descrito en detalle por Bachrach, Erwin y Mohr (1965). Uno
de ellos fue el de una mujer de 37 años cuyo peso había disminuido en 23 kilos,
no obstante varios tratamientos médicos. Para los propósitos del programa de
condicionamiento operante, ella fue transferida de su cuarto de hospital,
atractivo y cómodo, a uno completamente desnudo, con sólo una cama, una
mesa de noche y una silla. Cada uno de los autores compartía con ella una de las
tres comidas. El programa de reforzamiento involucraba el reforzamiento verbal
de los movimientos asociados con comer.
Cuando la paciente alzaba su tenedor con comida, el terapeuta le hablaba de
algo en lo que pudiera estar interesada. Después, el requisito para la
conversación fue que levantara el tenedor, llevara la comida a la boca, la
masticara y la deglutiera. Un programa similar con requisitos cada vez mayores
se aplicó posteriormente a la cantidad de comida ingerida. Al principio,
cualquier porción de comida ingerida era suficiente para un reforzamiento (la
enfermera traía una radio, un aparato de televisión o un fonógrafo a una señal
del experimentador); si no tocaba la comida que tenía frente a ella, el reforzador
tenía que esperar hasta la siguiente comida. Cada vez fue necesaria la ingestión
de mayor cantidad de comida, hasta que finalmente se le requirió terminara todo
lo que había en el plato. Después de dos meses había recuperado seis kilos y
medio. Se le envió a tratamiento externo y el programa de reforzamiento
positivo prosiguió en casa, con la cooperación de sus familiares. Dieciocho
meses después, su peso alcanzó los 43 kilos.
Erwin (1977) ha informado de un seguimiento durante 16 años de este caso.
Muchos otros casos también han sido tratados con éxito por medio de métodos
operantes (véase, por ejemplo Hallsten, 1965; Blin- der, Freeman y Stunkard,
1970; Scrignar, 1971). Por desgracia, esos casos con mucha frecuencia han sido
colocados en programas operantes sin un análisis Conductual adecuado, con
consecuencias insatisfactorias previsibles. Algunos de ellos han sido la ocasión
para los comentarios negativos de un psicoanalista (Bruch, 1973), quien a partir
de esos datos ha dicho que la terapia Conductual es peligrosa. Tal como señalé
en una réplica a sus argumentos (Wolpe, 1975), el uso inadecuado de los princi-
pios conductuales es lo que explica esos resultados. Pero lo más importante es
que una terapia Conductual eficaz requiere de terapeutas que comprendan las
complejidades del condicionamiento y la importancia de entender la estructura
estímulo-respuesta de cada problema. Aunque los procedimientos operantes no
han tenido en general una función preponderante en el tratamiento de miedos
inadaptables, pueden ser de suma importancia en aquellos hábitos en cuyo
mantenimiento la evitación física desempeña un papel primordial. El trabajo de
Ayllon, Smith y Ro-
diatamente, se incrementa la probabilidad de que en ocasiones subsecuentes

vuelva a ocurrir. La consistencia en el reforzamiento de la nueva conducta
produce el desplazamiento de la anterior asumiendo, por supuesto, que la
conducta inadecuada no vuelva a ser reforzada.
El potencial terapéutico del reforzamiento positivo ha tenido demos-
traciones muy claras durante los últimos años. Buena parte del trabajo original
se llevó a cabo con pacientes esquizofrénicos, aunque debe aclararse que nunca
se obtuvo ni se dijo que se propiciara la cura de la psicosis, sino un cambio en
hábitos particulares. Esto no debe producir sorpresa, ya que toda una serie de
datos genéticos (Kallman, 1953), fisiológicos (Rubin, 1970) y bioquímicos
(Gottlieb y Frohman, 1972) sugieren que la esquizofrenia es básicamente una
enfermedad orgánica (Wolpe, 1970). La anormalidad orgánica parece ser la
causante directa de una parte de la conducta psicótica, a la vez que predispone
al individuo a la adquisición, mediante aprendizaje, de hábitos inadaptables que
a menudo son estrafalarios.
Lindsley (1956) fue el primero en explorar las posibilidades de los
programas de reforzamiento condicionado en sujetos psicóticos. Aylon y Azrin
(1964, 1965) extendieron el trabajo de Lindsley. Uno de los tratamientos más
ingeniosos fue diseñado por Aylon (1963) y vale la pena presentarlo en detalle.
La paciente era una mujer esquizofrénica de 47 años de edad que había estado
en un hospital durante más de nueve años. Entre otros hábitos extraños, siempre
vestía ropa en cantidad exagerada, por arriba de doce kilos. Para tratar ese
problema, Aylon colocó una báscula a la entrada del comedor. Para que ella
pudiera entrar (a recibir su comida), debía pesar menos que una cantidad
determinada:
Al principio se le permitió entrar con 12 kilos más de su peso real. Esto re-
presentaba un kilo menos de lo que ella vestía generalmente. Cuando la paciente
excedía el límite permitido, la enfermera le decía con naturalidad: "Lo siento,
pesa demasiado, tiene que rebajar. " El no cumplir con el requisito establecido
resultaba en que la paciente perdía la comida para la que estaba siendo pesada.
Algunas veces, en un esfuerzo por alcanzar el límite establecido, la paciente se
despojaba de más ropa de la que habría sido necesaria para la marca establecida.
Cuando algo así ocurría, el requisito para la siguiente ocasión en la báscula se
ajustaba de manera que la nueva marca correspondiera a lo que ella había pesado
en la última ocasión.
Al inicio del experimento, la paciente perdió unas pocas comidas por no
cumplir con el requisito establecido, pero pronto comenzó a desechar la ropa
superflua. Primero dejó lo que cargaba en los brazos, que incluía tazas y cucha-
ras. Después se despojó de un gorro y de combinaciones de capas y chales que
acostumbraba llevar en los hombros. Eventualmente descartó los 18 pares de
medias que usaba al mismo tiempo.
Al final del experimento, la vestimenta de la paciente pesaba un kilo y

medio y permaneció estable alrededor de ese nivel. Un resultado de que se
vistiera normalmente fue que empezara a participar en las pequeñas reuniones
sociales del hospital por primera vez en nueve años.
La anorexia nerviosa es una de las pocas condiciones clasificadas como

neuróticas en las que se ha empleado con éxito el reforzamiento positivo como
principal elemento para propiciar el cambio. Hace algunos años participé en el
tratamiento de los dos primeros casos en los que se utilizó reforzamiento
positivo y que fue descrito en detalle por Bachrach, Erwin y Mohr (1965). Uno
de ellos fue el de una mujer de 37 años cuyo peso había disminuido en 23 kilos,
no obstante varios tratamientos médicos. Para los propósitos del programa de
condicionamiento operante, ella fue transferida de su cuarto de hospital,
atractivo y cómodo, a uno completamente desnudo, con sólo una cama, una
mesa de noche y una silla. Cada uno de los autores compartía con ella una de las
tres comidas. El programa de reforzamiento involucraba el reforzamiento verbal
de los movimientos asociados con comer.
Cuando la paciente alzaba su tenedor con comida, el terapeuta le hablaba de
algo en lo que pudiera estar interesada. Después, el requisito para la
conversación fue que levantara el tenedor, llevara la comida a la boca, la
masticara y la deglutiera. Un programa similar con requisitos cada vez mayores
se aplicó posteriormente a la cantidad de comida ingerida. Al principio,
cualquier porción de comida ingerida era suficiente para un reforzamiento (la
enfermera traía una radio, un aparato de televisión o un fonógrafo a una señal
del experimentador); si no tocaba la comida que tenía frente a ella, el reforzador
tenía que esperar hasta la siguiente comida. Cada vez fue necesaria la ingestión
de mayor cantidad de comida, hasta que finalmente se le requirió terminara todo
lo que había en el plato. Después de dos meses había recuperado seis kilos y
medio. Se le envió a tratamiento externo y el programa de reforzamiento
positivo prosiguió en casa, con la cooperación de sus familiares. Dieciocho
meses después, su peso alcanzó los 43 kilos.
Erwin (1977) ha informado de un seguimiento durante 16 años de este caso.
Muchos otros casos también han sido tratados con éxito por medio de métodos
operantes (véase, por ejemplo Hallsten, 1965; Blin- der, Freeman y Stunkard,
1970; Scrignar, 1971). Por desgracia, esos casos con mucha frecuencia han sido
colocados en programas operantes sin un análisis Conductual adecuado, con
consecuencias insatisfactorias previsibles. Algunos de ellos han sido la ocasión
para los comentarios negativos de un psicoanalista (Bruch, 1973), quien a partir
de esos datos ha dicho que la terapia Conductual es peligrosa. Tal como señalé
en una réplica a sus argumentos (Wolpe, 1975), el uso inadecuado de los princi-
pios conductuales es lo que explica esos resultados. Pero lo más importante es
que una terapia Conductual eficaz requiere de terapeutas que comprendan las
complejidades del condicionamiento y la importancia de entender la estructura
estímulo-respuesta de cada problema. Aunque los procedimientos operantes no
han tenido en general una función preponderante en el tratamiento de miedos
inadaptables, pueden ser de suma importancia en aquellos hábitos en cuyo
mantenimiento la evitación física desempeña un papel primordial. El trabajo de
Ayllon, Smith y Ro-
gers (1970) sobre el tratamiento de una fobia escolar en un niño de ocho

años ilustra esto. El problema fue redefinido como una probabilidad muy baja
o nula de asistencia a la escuela. La instrumentación de técnicas para
incrementar esa probabilidad involucró que la madre participara reteniendo las
recompensas por quedarse en casa. Además se empleó un sistema
motivacional en el hogar para reforzar la asistencia a la escuela, y la
negación a asistir produjo castigo. La asistencia se incrementó
rápidamente y se mantuvo, aun cuando los procedimientos dejaron de
emplearse un mes después de instituidos. En un seguimiento de nueve meses
no se encontró que hubiera "sustitución de síntomas" en el hogar ni en la
escuela.
En años recientes se han utilizado programas operantes para los problemas
de conducta de los niños. Buena parte de ese trabajo se ha realizado en el salón
de clases (véanse, por ejemplo, Bijou y Ruiz, 1981; Homme et al., 1971;
O'Leary y O'Leary, 1977; Patterson y Gullion, 1968), pero también ha habido
interés hacia los síndromes psiquiátricos (véase la obra de Daniels [1974], que
contiene muchos ejemplos). Un método de Kimmel y Kimmel (1970) para el
tratamiento de la enuresis es particularmente interesante. El niño, al que se
le da a beber agua y otros líquidos sin restricción, recibe galletas y otras
recompensas por retener su orina durante periodos cada vez más largos. Al
principio se le recompensa por inhibir la conducta dé orinar durante los cinco
minutos que siguen a la primera vez que indica que desea hacerlo, y a partir
de esa primera ocasión se alarga la duración de los periodos de inhibición.
Al parecer, el hábito de inhibición de la micción se establece por medio de un
reforzamiento positivo. En tres casos en que los niños se orinaban en la cama,
esto se logró en una semana. Neale (1963) resolvió varios casos de encopresis
recompensando con dulces la defecación en el inodoro del baño.
Madsen (1965) y Tomlinson (1970) han informado de casos similares.
Edelman (1971), en cambio, empleó una combinación de reforzamientos positivo
y negativo para el mismo fin.
La naturaleza reforzante del orgasmo masturbatorio parece ser un agente
poderoso para transferir el interés sexual masculino desde objetos desviados
hacia las mujeres (Marquis, 1970). Se instruye al paciente para que se masturbe
hasta el punto en que el orgasmo es inevitable, haciendo participar la fantasía
que más le motive. Entonces, en ese momento debe sustituirla por una fantasía
con mujeres que, previamente, se ha acordado que es apropiada. Se le indica
que al principio esta experiencia puede ser difícil, pero que no le hará perder
su interés sexual. Después de que ha logrado el cambio al estímulo apropiado
cuatro o cinco veces, se le dan indicaciones para que vaya introduciendo la
fantasía apropiada cada vez más cerca del inicio de la masturbación. Se trata
de obtener un compromiso con el cliente para que deje de imaginar durante el
orgasmo sus fantasías inadecuadas, ya sea en la masturbación o en la conducta
sexual explícita. Cualquier decremento en el curso de la res
puesta sexual se considera una prueba de que el cambio de fantasías se hizo

demasiado pronto, y se le indica que vuelva a la fantasía original y que cambie
en un momento de mayor excitación sexual. De los 15 casos de los que informa
Marquis, cinco se curaron y siete lograron mejoría. Esta técnica no se ha
sometido a estudios sistemáticos y los informes clínicos sobre su eficacia son
parcialmente positivos (véase, por ejemplo, Lo Piccolo, Stewart y Watkins,
1972; Van De Venter y Laws, 1978) y parcialmente negativos (por ejemplo,
Conrad y Wincze, 1976; Marshall, 1974).
Algunas aplicaciones exploratorias de las técnicas del condicionamiento
operante a la conducta del delincuente (Schwitzgebel y Kolb, 1964; Burchard y
Tyler, 1965) han producido resultados esperanzadores. Los primeros autores
trataron a 40 adolescentes delincuentes con procedimientos de reforzamiento.
Un estudio de seguimiento de 20 de ellos reveló una reducción significativa en
la frecuencia y gravedad de los delitos cometidos, en comparación con un grupo
control de apareamiento.. Burchard y Tyler produjeron un decremento marcado
en la conducta destructiva y en la conducta de alterar el orden de un adolescente
delincuente de 13 años, aislándolo sistemáticamente cuando se comportaba de
manera antisocial, y reforzándolo por su conducta social aceptable.
Thomas (1968) elaboró una lista de reglas para la eficacia del reforzamiento
negativo.
1. La respuesta por ser reforzada primero debe ser emitida, si no, el

reforzamiento es imposible.
2. No debe haber demora en el reforzamiento; cuanto más inmediato sea,
será mejor.
3. El reforzamiento de cada respuesta deseada es el mejor método para
lograr establecerla.
4. El no reforzar cada respuesta deseada durante su establecimiento,
aunque puede ser menos eficaz para lograr de inmediato tasas altas de
respuesta es por lo general más eficaz para producir respuestas que
perduren después de que el reforzamiento haya terminado.
5. Lo que es reforzante para un individuo puede no serlo para otro. La
investigación sugiere que una pista importante para determinar los
reforzadores de cada individuo, por orden de importancia, son las
actividades a las que se dedica en su tiempo libre (véase Premack, 1965;
Homme, 1965).
Reforzamiento positivo implícito
Cautela (1970, 1972, 1977; Cautela y Wall, 1980) introdujo un pro-
cedimiento al que denominó reforzamiento implícito. En él, tanto la respuesta
por reforzar como el reforzador por ser utilizado se presentan en la imaginación.
Cautela informa haber empleado con éxito el reforzamiento implícito para
fobias, obsesiones, homosexualidad y obesidad. El primer paso es identificar
qué estímulos habrán de funcionar apropiadamente
como reforzadores. Esto puede hacerse de manera conveniente basándose en las

respuestas del paciente a un inventario de reforzadores (Cautela y Kastenbaum,
1967). Cualquier ítem que el paciente indique que le produce un alto grado de
placer, se prueba tanto en su claridad de visualización como en cuanto a la
facilidad con la que el paciente puede formar su imagen. El paciente debe ser
capaz de evocar la imagen en un lapso de cinco segundos para que ese ítem
pueda servir como reforzador.
El método queda bien ejemplificado en el caso del que informa Wi- socki
(1970). La paciente tenía una compulsión por la limpieza que incluía, entre
otras cosas, el hábito de doblar la ropa muchas veces seguidas, hasta lograr
hacerlo a la perfección en cada ocasión. Al aplicar el procedimiento de
reforzamiento implícito, el terapeuta instruyó a la paciente para que se
imaginara en varias situaciones que involucraban dos tipos de conductas:
1. El reprimir la repetición de la conducta obsesivo-compulsiva.

2. Ejecutar conductas antagónicas a esa conducta.
Cuando la paciente indicaba que estaba imaginando la respuesta adecuada,
el terapeuta decía inmediatamente "reforzamiento", lo cual era la indicación
para que ella imaginara un ítem reforzante predeterminado, como podía ser
caminar por el bosque, practicar ballet o comer un emparedado italiano. De esta
manera, el terapeuta instigaba una imagen de reforzamiento cuando la paciente
indicaba que estaba pensando. "No me importa si está arrugada; en realidad no
tiene importancia" o cuando se imagina a sí misma doblando una prenda recién
planchada y poniéndola arriba de una pila, aunque pudiera tener unas pocas
arrugas. Las conductas obsesivo-compulsivas de esa paciente desaparecieron en
ocho sesiones de dos horas de duración. En un seguimiento de doce meses no
volvió a aparecer la conducta compulsiva.
Aunque el procedimiento de reforzamiento implícito es exitoso con
frecuencia (y ciertamente da mucho margen a la inventiva del terapeuta), parece
probable que cuando se le utiliza para el tratamiento de la ansiedad, como en el
caso anterior, el mecanismo mediante el cual funciona es el de la inhibición
recíproca y no el del reforzamiento positivo. En un estudio análogo con
estudiantes universitarios que tenían miedo a las ratas, Ladouceur (1974)
comprobó que los resultados de aquellos individuos para los que el
reforzamiento precedió a la respuesta de aproximación fueron tan buenos como
los de aquellos que recibieron la secuencia normal (y ambos contrastaron con
los de un grupo-control). Bajtelsmit y Gershamn (1976) hicieron la misma
observación con estudiantes que tenían ansiedad ocasionada por sus pruebas
escolares. Este estudio empleó una réplica más completa del procedimiento
empleado por Cautela.
273
REFORZAMIENTO NEGATIVO
El reforzamiento negativo implica incrementar la frecuencia o la fuerza de
una respuesta por medio de la remoción contingente de una fuente de dolor o de
tensión. El empleo terapéutico de esta estrategia se complica en ocasiones por el
hecho de que el terapeuta tiene que introducir una fuente de dolor, lo cual puede
tener consecuencias inapropiadas.
Un claro ejemplo de la operación del reforzamiento negativo es el
tratamiento que empleó Ayllon (1963) para otro hábito de la paciente a la que
me referí en la página 268: el de atesorar toallas. Aquella mujer recolectaba y
guardaba gran cantidad de toallas que debían ser retiradas de su cuarto por el
personal del hospital dos veces a la semana. Ayllon instruyó al personal para
que dejara de retirar las toallas del cuarto y, de manera intermitente durante el
día, le entregaran toallas a la paciente sin hacerle comentario alguno. La
paciente estaba encantada con esta forma de proceder del personal y arreglaba
las toallas en pilas muy bien formadas, primero en la mesa o en la silla, y luego
en el piso o en la cama. Cuando ya tuvo varios cientos de ellas, su número se
volvió inmanejable y una cantidad cada vez mayor de ellas yacían desordenadas
en el cuarto. La paciente empezó a pedir al personal que ya no le entregara
toallas, pero no le hicieron caso. Cuando ya fueron 600, las siguientes toallas
parecieron serle aversivas. Un día, cuando ya había 625 toallas en el cuarto, la
paciente tomó la siguiente toalla que le entregaron y la arrojó fuera del cuarto.
Es de suponer que lo hizo para reducir en algo la ansiedad originada por el
exceso de toallas. Ya que esa toalla no regresó, hubo un reforzamiento negativo
del acto de desechar una toalla. A partir de ese momento, la paciente empezó a
deshacerse de ellas progresivamente, y no se le entregaron más. En los doce
meses siguientes, el número promedio de toallas en su cuarto fue de 1. 5.
Cautela (1970a) amplió su ideal del reforzamiento implícito para abarcar al
reforzamiento negativo implícito. Él dice que es especial para aquellos sujetos a
quienes les resulta más fácil evocar imágenes desagradables que placenteras. Si
el paciente encuentra que no es placentero que se le hable en un tono estridente,
se le pedirá que imagine que se le habla en ese tono y que indique cuando esa
imagen es clara, para sustituirla por una imagen de la respuesta que va a ser
incrementada. Se debe poner mucho cuidado en asegurar que el paciente pueda
eliminar inmediatamente el estímulo aversivo cuando se le indique y sustituirlo
por la respuesta que será incrementada. Si después de varios ensayos las imá-
genes se trasladan, se debe elegir un nuevo estímulo aversivo. Esta técnica no es
muy socorrida, pero Cautela (1970) informa que ha sido satisfactoria en el 90%
de los casos en que la ha empleado.
EXTINCIÓN
La extinción es el debilitamiento progresivo o la disminución de la
frecuencia de una respuesta que se debe a que su evocación repetida no
se ve seguida por el reforzador. Su mecanismo se describió en las páginas 29 y

siguientes.
Un caso de Ayllon y Michael (1959) es tal vez el primer ejemplo clásico de
un tipo de programa de extinción que cada vez se usa más. La paciente era
una mujer que durante un periodo de dos años había entrado 16 veces al día
a la oficina de las enfermeras. Estas se habían resignado a sus visitas porque
los esfuerzos por regresarla a su lugar habían fracasado y porque la paciente
había sido clasificada como deficiente mental, por lo que creían que era
demasiado tonta para entender. A fin de extinguir este problema Conductual
se instruyó a las enfermeras para que no dieran a la paciente ningún
reforzamiento (atención) cuando entrara a la oficina. Lo que siguió fue una
disminución gradual y continua de sus visitas. El promedio se redujo a dos
visitas al día, después de siete semanas de extinción, cuando se dio fin al
programa.
La conducta en proceso de extinción disminuye con frecuencias variables.
Como Thomas (1968) lo indica, la resistencia a la extinción en los casos clínicos
es a menudo muy fuerte porque las respuestas se han sostenido con
reforzamiento intermitente durante mucho tiempo. Por esta razón, es
importante que la interrupción del reforzamiento sea abrupta y completa.
Dunlap (1932) introdujo un tipo de práctica masiva de extinción al que
denominó práctica negativa. El describió la solución a hábitos tales como la
repetición de errores mecanografíeos, los tics y el tartamudeo por medio de
la repetición del acto no deseado tantas veces como fuera posible. Este método
ha sido muy usado en el tratamiento de tics (véanse, por ejemplo, Yates, 1958;
Jones, 1960; Rafi, 1962; Walton, 1964). Para usar este método es imperativo
que la respuesta no deseada se evoque hasta el cansancio, con el fin de
producir un alto grado de inhibición reactiva. Si no se hace así, se corre el
riesgo de reforzar el tic, especialmente si se le ataca antes de que llegue a su
asíntota. De cualquier forma, es un método tedioso que insume mucho tiempo.
Kondas (1965) ha informado que puede obtenerse un cambio más rápido si se
combina la práctica negativa con el condicionamiento de alivio de la ansiedad.
Mientras el paciente está repitiendo el tic, recibe continuamente una descarga
eléctrica desagradable, que se interrumpe cuando cesa el tic, el cual, mediante
este arreglo, es reforzado negativamente.
En años recientes, Nathan Azrin ha sido autor de numerosos programas
para eliminar hábitos, basados todos ellos en el concepto de reversión del
hábito. Un antecedente de esos programas fue el tratamiento, por Taylor
(1963), del caso de una persona que tenía la compulsión de arrancarse las cejas.
Otro antecedente fue el tratamiento que Wolpe (1958, pág. 188) ideó para
un caso de imitación compulsiva. Los hábitos tratados hasta la fecha incluyen
enuresis (Azrin y Fox, 1974), tics (Azrin y Nunn, 1973), tartamudeo (Azrin y
Nunn, 1974), tricotilomanía (Azrin, Nunn y Frantz, 1980) y hábitos orales
autodestructivos (Azrin y Nunn y Frantz-Renshaw, 1980). Lo más importante
en la reversión del hábito
EXTINCIÓN 275
es la provocación de una respuesta incompatible, cada vez que ocurra el

impulso de ejecutar la conducta no deseada. Por ejemplo, en un caso de
tricotilomanía, el sujeto aprende la respuesta incompatible e inadecuada de
tomarse las manos o entrelazar los dedos, para llevarla a cabo durante tres
minutos cada vez que está por tirarse de los cabellos o cuando ya empezó a
hacerlo. Los programas de reversión de hábitos han tenido gran aceptación y al
parecer han alcanzado un alto nivel de éxito.
La reversión de hábitos ejemplifica el proceso de inhibición recíproca, tal
como se aplica a las respuestas motoras (Wolpe, 1958, págs. 186 a 188; 1976,
págs. 13 a 16 y también el ejemplo experimental de la pág. 277 de este libro),
aunque Azrin y sus colegas no lo han reconocido.
14. Terapia aversiva
La esencia de la terapia aversiva consiste en administrar un estímulo

aversivo (no placentero) simultáneo a una respuesta emocional no deseada, con
el objeto de inhibir esta última y, en consecuencia, reducir la fuerza del hábito.
Por ejemplo, un estímulo doloroso puede emplearse para inhibir la respuesta
sexual orientada a un objeto fetichista para debilitarla. Así, la terapia aversiva
opera por medio de la inhibición recíproca. Los principales agentes aversivos
son la estimulación eléctrica no dañina, los fármacos que producen náuseas y
las imágenes evocadas nauseabundas o molestas. La terapia aversiva debe
distinguirse con toda claridad del castigo, en el cual el estímulo aversivo sigue a
la respuesta en lugar de coincidir con ella. Mientras que el castigo intenta
eliminar una respuesta —es decir, hacerla menos probable por medio de conse-
cuencias aversivas—, la intención de la terapia aversiva es disminuir la fuerza
de hábito de una respuesta mediante la inhibición producida por la competición
con otra respuesta. En general, el castigo se emplea para debilitar hábitos
motores y la terapia aversiva, para debilitar hábitos relacionados con el sistema
autónomo.
Debemos examinar qué sucede cuando, en presencia de un estímulo para
una respuesta no deseada, se administra un fuerte estímulo aversivo, como una
descarga eléctrica aplicada en una de las extremidades. Además de provocar una
respuesta de evitación, la descarga inhibirá la respuesta emocional no deseada.
Cuando esto se logra, se establece una medida de la inhibición condicionada de
la respuesta emocional no deseada, un debilitamiento de su hábito, del nexo que
une a la respuesta con su estímulo. Al mismo tiempo, el estímulo puede
condicionarse hasta cierto grado a la constelación de respuestas provocadas por
la descarga eléctrica. La magnitud de este condicionamiento es pequeño o
transitorio (véanse, por ejemplo, Raymond, 1964; O'Keefe, 1965). Pearce
(1963) descubrió que los travestistas que han recibido tratamiento con apomor-
276
TERAPIA AVERSIVA 277
fina informan más bien pérdida de interés en lugar de náusea ante las fantasías
travestistas. Asimismo, Rachman y Teasdale (1969) observaron que no es
evidente que se desarrolle un miedo condicionado en los estudios que emplean
descargas eléctricas como estímulo aversivo.
En la figura 14. 1 se ejemplifica el paradigma experimental en el que se
basan todos los procedimientos terapéuticos aversivos. Se coloca a un animal en
una caja cuyo piso puede ser electrificado. El animal ha oído que la comida cae
en un compartimiento que está a su alcance y la ha consumido. Con la
repetición, ha adquirido el hábito de aproximarse al compartimiento cuando oye
el sonido que hace la comida al caer. Un conjunto de respuestas del sistema
autónomo acompañan los movimientos que llevan al animal al compartimiento:
salivación, incremento de los movimientos gástricos, etc. Ahora, supóngase que
se decide usar la aversión para eliminar el hábito de aproximarse a la comida.
Un día, cuando el animal se está acercando a la comida que ha oído caer, recibe
una descarga eléctrica fuerte a través del enrejado del piso de la caja. La descar-
ga inhibe la aproximación condicionada. Produce dolor, ansiedad y
movimientos de retirada. Cada vez que aparece la descarga, el hábito de
aproximarse a la comida se debilita un poco más y, al mismo tiempo, ocurre
cierto condicionamiento de evitación. Después de varias repeticiones de la
maniobra, el sonido de la comida en su compartimiento evoca exclusivamente
la respuesta de ansiedad y evitación en lugar de la respuesta de aproximación
hacia el alimento. Sin embargo, debe hacerse notar que puede haber una fase
intermedia, cuando la conducta de aproximación ya se ha inhibido y las de
ansiedad y evitación todavía no se han establecido por completo. Esta fase
intermedia representa el punto
278 CAP. 14. TERAPIA AVERSIVA
final de la gran mayoría de las terapias de tipo aversivo.

El primer ejemplo del uso de la terapia aversiva puede haber sido el del
tratamiento por Kantorovich (1929) de pacientes alcohólicos, mediante una
descarga eléctrica dolorosa relacionada con la vista, el olor y el sabor del
alcohol. En 1935 L. W. Max informó de la solución de un fetichismo
homosexual mediante la administración de descargas eléctricas muy intensas al
paciente en presencia del objeto del fetichismo. Por desgracia, la tan prometida
descripción detallada de este caso histórico nunca llegó a la imprenta. No
obstante, el informe de Max sirvió para acicatear a otros a repetir su
procedimiento y me instigó a hacer mi primer intento en Sudáfrica con el fin de
tratar un paciente (Wolpe, 1954). Lo que sigue es un resumen de ese caso.
Caso 46: Terapia aversiva para la búsqueda de alimento

La paciente era una mujer de 32 años, quien estaba preocupada por
contrarrestar impulsos por dar rienda suelta a un "festín de comida". Estos
impulsos la vencían una o dos veces por día. Anhelaba dos clases de comidas
"prohibidas": rosquillas y golosinas similares, y antojitos salados. Los primeros
no se le permitían porque la hacían engordar (y ella le tenía un horror particular
a la obesidad) y los segundos porque, debido a un problema cardiaco de origen
reumático, había acudido varias veces al hospital, en donde le habían prescrito
una dieta en la que la sal estaba restringida. Ella había tratado de evitar estos
alimentos por medio de varias estratagemas, como no tenerlos en su
departamento o pedirle a su sirviente africano que le encerrara con llave en su
departamento durante la noche, cuando él se retiraba. Pero a veces su impulso
era más poderoso, de tal forma que salía, compraba alimento y se lo comía. A
medida que engullía, sentía cómo aumentaba su sentimiento de disgusto y
desesperación, que culminaba en un estado de postración.
Le pedí que hiciera una lista de los alimentos que figuraban en su obsesión
y que seleccionara uno de ellos. Entonces le conecté unos electrodos en el
brazo, le pedí que cerrara los ojos y que me indicara con un movimiento de la
mano cada vez que se formara claramente la imagen mental del alimento
elegido. En cuanto ella daba la indicación, le aplicaba una fuerte descarga
eléctrica en el antebrazo. Cada sesión incluía 10 descargas. Después de dos
sesiones, el pensar en ese alimento le evocaba una imagen del equipo eléctrico
que yo usaba para las descargas, lo que le producía ansiedad. Al continuar con
el tratamiento, los pensamientos relacionados con la comida disminuyeron
progresivamente. Después de cinco sesiones se sintió libre de su carga por
primera vez en 16 años. Comenzó a disfrutar dé la compañía de otros y a
comprarse ropa, algo que no había hecho en años.
La terapia aversiva se ha aplicado a un número considerable de problemas

conductuales, como fetichismo (Raymond, 1956) homosexuali
DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS 279
dad (Freund, 1960; James, 1962; Feldman y MacCulloch, 1965), trasvestismo
(Glynn y Harper, 1961; Blakemore, 1965) y adicciones: alcoholismo,
drogadicción y tabaquismo (McGuire y Vallance, 1964, Getze, 1968). Rachman
y Teasdale (1968) han revisado críticamente un número considerable de
artículos sobre tratamientos clínicos.
Es importante hacer notar que los problemas anteriores producen
experiencias placenteras por medio de objetos inapropiados y que la co-
rrespondiente conducta de aproximación es motivada por ese hecho. La
estimulación aversiva simultánea inhibe la emoción placentera y lleva a la
eliminación de su hábito. Esto es lo que proporciona la respuesta a lo que
Rachman y Teasdale (1968, pág. xii) han denominado el mayor enigma de la
terapia aversiva: por qué los pacientes se abstienen de la conducta desviada una
vez que abandonan el hospital. Si los objetos que ocasionaban la desviación
dejan de producir placer, no hay impulso alguno para acercarse a ellos.
Sólo ocasionalmente se elige la terapia aversiva como el primer tratamiento
a intentar. En muchos casos puede encontrarse que la conducta homosexual u
otra conducta no deseada para la que se considera la aplicación de la terapia
aversiva, tiene su base en la ansiedad neurótica, que siempre debe ser la primera
en recibir tratamiento. Si se elimina la ansiedad, puede esperarse que cese la
conducta que de ella se deriva, sin requerir atención especial. Por otra parte, si
erróneamente se aplica el tratamiento aversivo como tratamiento primario para
un caso como ése, la conducta "desviada" persistirá, generalmente con pocos
cambios; e incluso en aquellos casos en que desaparezca, la permanencia de la
ansiedad subyacente es la base de la reaparición de la conducta o de la
"sustitución de síntomas". Por ejemplo, hace unos años fui consultado acerca de
un caso de una mujer en la que se eliminó el hábito de comer compulsivamente,
pero que posteriormente entró en gran depresión. Pronto me di cuenta de que
sus problemas más importantes eran sus hábitos de ansiedad neurótica y de que
la depresión había sido provocada por la supresión de la actividad de comer
compulsivamente que antes sirviera para reducir su ansiedad.
DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS
Estimulación eléctrica
Debido a que la estimulación eléctrica tiene una imagen pública poco
favorable, durante los últimos años se ha usado con mucho recato. Sin
embargo, se presta para una fácil cuantificación y para el establecimiento de
relaciones temporales precisas con la conducta que se desea modificar.
Dependiendo de las circunstancias del caso, puede administrar el estímulo en
presencia de los objetos o las situaciones involucrados o, por el contrario, puede
hacerse en relación con la imaginación o con representaciones pictóricas. Se
deben usar descargas farádicas o de
pío, situaciones particulares provocan rituales que no son manejables por medio
de la imaginación. De nuevo, el paciente puede inhibir su ritual aplicándose a sí
mismo estimulación en el momento indicado. Tuve un caso en el que la
autoestimulación fue medida eficaz para el tratamiento de cleptomanía.
Terapia aversiva para la adicción a narcóticos

La ocurrencia repetitiva de poderosos impulsos para la administración de
narcóticos tales como la morfina, el Demerol y la metadona depende de
respuestas aprendidas del sistema nervioso autónomo (Himmelsbach, 1941).
Aunque el hábito de la drogadicción siempre incluye actos motores que a
menudo tienen un componente de motivación social, un tratamiento que se
centra en los actos motores sin prestar atención a los componentes autónomos
pierde la esencia del problema. Una vez establecido el hábito narcótico, las
evocaciones individuales de las respuestas autónomas que subyacen al síndrome
de abstinencia (o ansia) pueden ser la respuesta a un estímulo antecedente. Los
estímulos antecedentes de esa ansia pueden estar en el ambiente externo
(exteroceptivo), en un estado interno específico (interoceptivo), o en ambos
(véase, por ejemplo, Wikler, 1968). Es razonable suponer que el estímulo se
separe de la respuesta de ansia por medio de la repetición de las evocaciones
inhibitorias de esta última, por ejemplo, mediante la estimulación eléctrica
simultánea.
Tuve la oportunidad de hacer una prueba preliminar de esta suposición
(Wolpe, 1965) en el tratamiento de un médico que durante cinco años había
sido adicto al Demerol. Tenía un ansia aparentemente endógena por la droga.
Esta ansia surgía cerca de una vez por semana y para desvanecerse requería de 1
000 a 1 500 miligramos de la sustancia. Mediante el uso de un aparato portátil
para aplicar descargas eléctricas, pudo superar tres ocasiones sucesivas de
presencia del ansia por la droga, que estuvieron separadas por algunos días.
Después de eso, pudo permanecer en abstinencia por 12 semanas. Tratamientos
similares al de la adicción por inhibición del ansia, a menudo más duraderos, se
deben a Lesser (1967), Liberman (1968) y O'Brien, Raynes y Patch (1972).
Una prueba experimental (Wolpe, Groves y Fischer, 1980) fue posible
cuando aparecieron los "antagonistas de los narcóticos". Unas inyecciones
intravenosas de Naloxone aplicadas a sujetos que habían tenido adicción a la
metadona, les produjeron reacciones de ansia de 30 a 45 minutos de duración.
Una corriente eléctrica continua se aplicó mientras duró el ansia con el fin de
hacerla desaparecer y, con la repetición del procedimiento, se logró eliminarla.
Como se muestra en la figura 14. 2, algunos sujetos eventualmente quedaron
más o menos libres de síntomas con dosis intravenosas de 0. 65 miligramos de
Naloxone, una cantidad cuatro veces mayor que la inicial. En ningún caso fue
posible llegar a un punto en el que un incremento en la dosis de Naloxone ya no
indu-
jera reacciones de ansia, pero en ese momento decidimos tratar con metadona.
Después de saber, gracias al trabajo de Jasinski (1976), que el Naloxone
produce más efectos de supresión que la metadona, dos de tres sujetos
experimentaron un tránsito "sin dolor" ante el retiro de la metadona. Estos
fueron los únicos sujetos que habían continuado con el tratamiento hasta el
punto donde fuera posible intentar ese retiro. El tratamiento no era muy cómodo
y los sujetos fueron relativamente bien pagados. Los adictos, en la realidad,
cuidan su adicción y no desean recibir tratamientos que les permitan deshacerse
de ella. Lo que es crucial en el problema de la adicción a narcóticos es motivar
la participación en el tratamiento.
Terapia aversiva mediante el uso de fármacos

El tratamiento del alcoholismo mediante un método aversivo basado en los
efectos nauseabundos de ciertos fármacos fue introducido hace muchos años por
Voegtlin y Lemere (1942) y ha producido muchos informes (véase, por ejemplo,
Lemere y Voegtlin, 1950). Ese tratamiento consiste en administrar al paciente
un fármaco que le produce náusea, sea emético amargo, emetina, apomorfina o
cloruro de oro, y hacerle a continuación su bebida alcohólica favorita. La
combinación del alcohol con el emético se administra diariamente durante una
semana a 10 días, después de lo cual se suministra el alcohol solo, para probar
la eficacia del procedimiento. Si hay suficiente condicionamiento, la sola vista
del alcohol provoca náusea. Durante el siguiente año se administran dos o tres
tratamientos de refuerzo. Lemere y Voegtlin (1950) comprobaron que el 38% de
4 096 pacientes habían guardado su abstinencia durante cinco años o más, y que
el 23% había permanecido sin beber por 10 años o más, contados a partir del
tratamiento. Sin embargo, el método insume mucho tiempo, es tedioso, sucio y
requiere tener acceso a los pacientes durante periodos prolongados. Intenté
usarlo en la práctica privada en 1949 con una docena de pacientes y lo encontré
difícil y desagradable, por lo que lo dejé pocos meses después.
El primer informe de una aversión inducida farmacológicamente para el
tratamiento de un problema Conductual se debe a Raymond (1956). El paciente
era un hombre de 33 años de edad que había sido arrestado por mostrar
conducta fetichista destructiva ante carriolas y bolsas de mano. Los actos
fetichistas le procuraban una sensación erótica placentera. Para los propósitos
del tratamiento, se obtuvo una colección de bolsas, carriolas e ilustraciones en
color que se le presentaron al sujeto después de que se le aplicara una inyección
de apomorfina, y justo antes de que se produjera la náusea. El tratamiento se
administró cada dos horas durante el día y la noche. Al final de la primera
semana, se suspendió el tratamiento y se permitió que el paciente volviera a su
casa y atendiera sus asuntos. Al regresar a tratamiento una semana después,
descubrió con júbilo que por primera vez en mucho tiempo había podido tener
re-
corriente alterna porque se pueden sostener, si se considera necesario, en

niveles estables durante periodos prolongados. Los electrodos se colocan
generalmente en los antebrazos de los pacientes. El nivel basal de corriente se
determina incrementando la descarga hasta que aquél informa que le es
desagradable. El nivel inicial de energía de la descarga para el tratamiento es un
25% más intenso. El electrodo más eficaz es el concéntrico (Tursky et al,
1965), que reduce considerablemente el riesgo de quemar la piel. Los
electrodos húmedos o en gasa con solución salina también son bastante
satisfactorios. Pueden utilizarse asimismo electrodos ordinarios de plata como
los que se usan en la electrocardiografía. El empleo de la estimulación eléctrica
aversiva varía en los detalles, pero siempre sigue las líneas generales descritas
en el caso del comer obsesivo descrito anteriormente.
Para el tratamiento del trasvestismo (Blakemore et al., 1963) y del juego
compulsivo (Barker y Miller, 1968) se han utilizado estímulos reales. Un
paciente había jugado en máquinas tragamonedas durante los 12 años anteriores
al tratamiento. Una máquina prestada se instaló en el hospital. Las descargas
aplicadas al antebrazo del paciente fueron de 70 voltios. Durante un periodo de
tres horas de juego (lo que era su práctica cotidiana) recibió un mínimo de 15
descargas aplicadas por un tercero y repartidas al azar entre todas las etapas del
procedimiento del juego, desde la inserción de monedas hasta la ganancia. El
sujeto recibió un total de 672 descargas, con el fin de producir un grado
tolerable de incomodidad durante las 12 horas de "tratamiento para el juego",
aunque a las seis horas ya había perdido el deseo de jugar. No recayó en el
juego durante 18 meses, pero después de un periodo de tensión, volvió a jugar.
Unas seis horas más de tratamiento, con la misma técnica, impidieron que
volviera a hacerlo al menos durante seis meses.
Feldaman y MacCulloch (1965, pág. 238) hicieron uso frecuente de
representaciones gráficas en su programa de tratamiento para la homo-
sexualidad. Rachman (1961) usó fotografías e imaginación para el tratamiento
de un hombre al que le excitaban las posaderas y calzoncillos de las mujeres. Su
tratamiento, que duró cinco sesiones, incorporó fotografías de mujeres en
calzoncillos y escenas imaginadas de calzoncillos y de mujeres con traseros
atractivos. Las descargas eléctricas se le aplicaron al sujeto en los dedos a razón
de 10 a 15 veces por estímulo en cada sesión. Después de la sesión final, al
paciente ya no le atraían las posaderas femeninas y se deshizo de su colección
de fotografías pornográficas.
Abel, Levis y Clancy (1970) informan de una técnica elaborada que
involucra un "gradiente de objetivo en reversa" en la que se emplearon
descripciones grabadas en cinta para el tratamiento de desviaciones sexuales.
En tres casos de exhibicionismo, dos de travestismo y uno de masoquismo, las
cintas incluyeron descripciones de la conducta desviada de cada individuo y se
dividieron en tres segmentos. Cinco de los seis sujetos siguieron un programa
en el que, durante las primeras sesiones, las descargas ocurrían en el segmento
final de la cinta; en las siguientes,
en el segundo segmento, y por último, en el primero. En cada sesión, había una

parte en que las descargas eran inevitables y otra en que el paciente podía
evitarlas verbalizando actividades sexuales normales en sustitución de los
segmentos con referencias a la conducta desviada. Al sexto sujeto se le
administraron las descargas sin relación alguna con el material de la cinta
magnetofónica, para que sirviera como control. El tratamiento se evaluó
midiendo las respuestas del pene a las cintas con contenido normal y desviado,
así como mediante entrevistas clínicas e informes conductuales. En los sujetos
experimentales hubo reducción de las respuestas de erección del pene ante las
cintas con contenido desviado y no hubo cambios con las otras grabaciones. Las
respuestas desviadas se debilitaron y se hicieron menos frecuentes, y esa
mejoría se sostenía 18 meses después.
Una técnica en la que la aversión opera, al parecer, a través de la
yuxtaposición de respuestas aversivas incondicionadas y condicionadas con
estímulos exteroceptivos y cogniciones evocadas por la imaginación, es la que
ha propuesto Feingold (1966). Su paciente fue una niña de once años que
persistentemente mantenía la boca abierta, lo que impedía que su dentista
llevara a cabo ciertos procedimientos necesarios. Se instruyó a la niña y a sus
padres para que registraran cada ocasión en la que notaran que ella tenía abierta
la boca. Entonces, cuando la niña iba a ver al terapeuta, recibía tantas descargas
eléctricas como veces se hubiera registrado la boca abierta. El número de
descargas disminuyó de 48 a 0 en 12 sesiones; después de eso, la boca de la
niña permanecía cerrada de forma normal y el dentista pudo proseguir con su
trabajo. La que sigue es mi única experiencia con esa técnica.
Caso 47
Ron era un estudiante de educación media superior, quien, a pesar de su
inteligencia, obtenía calificaciones muy bajas por su incapacidad para sentarse a
estudiar durante la tarde. El decía que debía trabajar en lo relacionado con la
escuela entre las 7 y las 11 de la noche. Le pedí que llevara su registro de
trabajo de cada noche y le dije que recibiría una descarga eléctrica por cada
media hora que no trabajara entre las 7 y las 11 de la noche. Al final de la
primera semana recibió cuatro descargas eléctricas, y al final de la segunda,
tres; y después de esa, ninguna, porque ya no era necesario. Su récord de
mejoría se vio confirmado por el informe que dio su madre respecto de sus
calificaciones. Se supone que la técnica fue eficaz por haber condicionado la
ansiedad a la idea de no trabajar.
La existencia de equipo portátil para la aplicación de descargas eléctricas

ha hecho posible programar presentaciones de estimulación aversiva en
situaciones de la vida real de los pacientes. No hay opción cuando las conductas-
problema no puedan evocarse en el consultorio. Por ejem-
284
laciones sexuales con su mujer sin recurrir a sus viejas fantasías. Su esposa dijo
que había notado un cambio en su actitud hacia ella, pero que no podía
definirlo. Se reinició el tratamiento, con la salvedad de que se utilizó
hidrocloruro de emetina cuando el efecto emético de la apomorfina perdía
terreno ante su efecto sedante. Después de varios días adicionales de
tratamiento, el sujeto dijo que la vista de aquellos objetos le hacía sentirse
enfermo. Seis meses después se le sugirió que llevara un tratamiento de
refuerzo, al que accedió aunque no lo consideraba necesario. Diecinueve meses
después del inicio del tratamiento, expresó que ya no requería de sus viejas
fantasías para poder tener relaciones sexuales y que no se había masturbado con
esas fantasías. Su esposa afirmó que ya no estaba preocupada por él y que sus
relaciones sexuales habían mejorado considerablemente. Raymond llevó a cabo
el tratamiento
anterior en condiciones de privación de comida y de descanso. Una condición

que, casi con certeza, es innecesaria, tal como él mismo lo reconoció
posteriormente (Raymond y O'Keefe, 1965). Esta omisión, al parecer, no ha
echado a perder los esfuerzos de otros terapeutas. Glynn y Harper (1961), Lavin
et al (1961) y Morganstern, Pearce y Rees (1965) han tratado con éxito casos de
travestismo con apomorfina; los últimos de ellos informan que el hábito
desapareció por completo en siete de 13 casos.
Otro grupo de agentes aversivos es el de los fármacos que se parecen al
curare, como sería la succinolcolina (Scoline) (Sanderson, Campbell y Laverty,
1963). Estas drogas, administradas en dosis suficientes producen una parálisis
respiratoria que, aunada a la incapacidad que produce para hablar o para
moverse de ninguna forma, es "una experiencia de lo más aterradora". Si el
alcohol se le suministra al paciente en el momento de mayor terror, puede llegar
a establecerse una respuesta condicionada de miedo y aversión como la que
origina el fármaco. Los efectos iniciales de este tratamiento fueron
satisfactorios, pero no perdurables (Laverty, 1960). Los 12 casos que Farrar,
Powell y Martin (1968) trataron por este medio, sólo dos eran abstemios
después de un año de seguimiento.
Hay un comentario general sobre los tratamientos aversivos del al-
coholismo. A lo sumo propician la recuperación del paciente, bajo la condición
en la que ya no consuma alcohol para nada. Esto no equivale a una vuelta a la
normalidad. Un paciente curado sería aquel que puede tomarse una copa como
cualquier otro. Estos resultados pueden obtenerse con programas
individualizados que incluyan reforzamiento positivo (véase por ejemplo,
Sobell y Sobell, 1973; Brady y Pomerleau (1975).
Sensibilización implícita
La sensibilización implícita es el rótulo que Cautela (1966, 1967) ha aplicado
a la técnica de aparear una respuesta aversiva sugerida con un estímulo
imaginario. Esta técnica ha tenido éxito con varios trastornos, en particular con
la obesidad, la homosexualidad y el alcoholismo. En un estudio sobre este
último problema, Ashem y Donner (1968) han informado que seis de 15
alcohólicos permanecieron abstemios durante los seis meses posteriores al
tratamiento, en contraste con la ausencia total de abstinencia en el grupo-
control que no recibió tratamiento, lo cual respalda en un grado limitado el
informe entusiasta de Anant (1967), de éxito completo con sus 26 pacientes sin
recaídas en un seguimiento de 15 meses.
Cautela (1967) da las siguientes instrucciones a un paciente obeso al que
desea inhibirle las ansias de comer tartas de manzana. El paciente está relajado
y tiene los ojos cerrados:
Quiero que imagine que ha terminado de comer y que está a punto de comer
su postre, que es una tarta de manzana. Cuando está a punto de tomar el teñe-
dor, siente algo extraño en la boca del estómago. Empieza a sentirse con náuseas y
enfermo. En cuanto toca el tenedor, siente cómo parte de la comida que ya ingirió se
le sube hacia la boca. Está a punto de vomitar. En cuanto pone el tenedor en la tarta,
está a punto de salírsele de la boca. Trata de mantener la boca cerrada porque tiene
miedo a que su vómito se esparza por todo el lugar. Acerca del pedazo de tarta a su
boca. Cuando está a punto de abrirla, vomita; vomita sobre sus manos, sobre el
tenedor y la tarta; sobre la mesa, sobre la comida de otros. Los ojos le lloran. En su
boca y nariz hay baba y mocos. Siente que sus manos están pegajosas. Hay un olor
horrible. En cuanto ve todo eso, no le queda más remedio que seguir vomitando hasta
que sólo sale de su boca una sustancia acuosa. Todos lo ven con expresión de asco.
En cuanto da vuelta y deja de ver la comida, empieza a sentirse mejor. Corre hacia
afuera de la habitación, y a medida que corre se siente cada vez mejor. En cuanto se
lava y se limpia, se siente completamente bien.
Tal parece que el primer informe del uso sistemático de la aversión
evocada por la imaginación se debe a Gold y Neufeld (1965), quienes usaron
imágenes de hombres repulsivos para solucionar el hábito de un muchacho de
16 años de edad de ofrecerse a los hombres en los baños públicos.
Davison (1967) utilizó la sensibilización implícita como parte de un
programa para eliminar fantasías sádicas. Kolvin (1967) la utilizó para tratar un
problema de fetichismo y una adicción al olor de la gasolina.
Otros agentes aversivos
Cualquier cosa que no sea placentera es una fuente potencial del con-
dicionamiento aversivo. Philpott (1967) dice haber resuelto un caso de
pensamiento obsesivo haciendo que su paciente contuviera la respiración tanto
como le fuera posible cada vez que un pensamiento obsesivo le viniera a la
mente. Lublin (1968) ha descrito dos técnicas aversivas de inhalación para
tratamiento del hábito de fumar. Uno consiste en soplar, a través de una
máquina, humo viciado y caliente de cigarrillo a la cara del sujeto al mismo
tiempo que está fumando. Otro consiste en inhalar de un cigarrillo cada seis
segundos al compás de un metrónomo y luego exhalar el humo de otro
cigarrillo, cada tres segundos, sin que se le permita inhalar. (En esto, hay algo
de familiar; por generaciones, los padres de familia han hecho algo similar para
que sus hijos dejen de fumar. ) Ellos dicen que ambos métodos son tan
aversivos que difícilmente puede un sujeto terminar un cigarrillo. De los 36
pacientes que tuvieron un promedio de seis sesiones de media hora, 16 dejaron
de fumar y todos ellos informaron que se mantuvieron alejados del cigarro, al
menos durante un año. Sin embargo, ninguno de los tratamientos contra el ta-
baquismo es realmente satisfactorio. Véase la revisión de Orleans et al (1981a,
1981b) para un recuento completo y una fuente de bibliografía.
En 1956 traté dos casos de obesidad utilizando una técnica consistente en
aproximar una solución repugnante de asafétida a las narices de esos pacientes
cuando manipulaban, olían y probaban sabrosos platillos. (Ambos pacientes
también recibieron terapia de inhibición a la que
respondieron adecuadamente. ) En uno de ellos se logró un control temporal de

la sobrealimentación y en el otro, el control fue permanente, al grado de que
mantiene, hasta la fecha, una figura de sílfide. Kennedy y Foreyt (1968)
describieron un procedimiento muy similar con un equipo más complicado para
aplicar gas de ácido butírico.
Otros estímulos físicos que se han empleado en el condicionamiento
aversivo son una luz muy brillante y el ruido blanco. Este último se utilizó con
éxito de una manera interesante y poco usual en un caso que William Philpott
refiere en 1964. La paciente era una mujer de 30 años de edad que durante 15
años había sido extremadamente sensible a una variedad de sonidos agudos,
como campanas, el sonido de las llaves al golpetearse o el golpe de un martillo
en el metal. El análisis de su conducta no reveló ninguna otra respuesta
inadaptable adicional a la de la sensibilidad ante los sonidos. Philpott le colocó
unos audífonos por medio de los cuales le aplicó ruido blanco de alta intensidad,
al mismo tiempo que hacía sonar un llavero ante sus ojos. De esta manera,
aunque veía que las llaves se movían, el ruido blanco le impedía oír el sonido
que producían. La hiperacusia de esta paciente se resolvió por completo me-
diante este procedimiento. Tres años después permanecía bien y no había
recurrencia de sus problemas.
Serber (1970) informó del uso de la vergüenza como agente aversivo para
casos de travestismo, voyeurismo, pedofilia y exhibicionismo. Era necesario que
el sujeto sintiera vergüenza al ejecutar sus actos desviados frente a testigos. Un
sujeto fue obligado a expresar su desviación, por 15 y hasta por 35 minutos en
presencia de un número cada vez mayor de observadores. Por ejemplo, se
colocaría un voyeurista en el lugar del observador atrás de un espejo de dos
vistas para observar a alguien que se desvistiera, mientras que otros observaban
al voyeurista abiertamente. Aunque cinco de los siete pacientes tratados por
Serber mejoraron, en un seguimiento después de seis meses de su tratamiento,
todos ellos habían reincidido.
El lector que desee ampliar su conocimiento de los estudios teóricos
experimentales sobre la conducta de evitación consultará los trabajos de Church
(1963), Solomon (1964), Azrin y Holz (1966), Rachman y Teasdale (1968,
1969), y Campbell y Church (1963). Sin embargo, el lector debe tener en cuenta
que las discusiones de todos estos autores se relacionan con el paradigma del
castigo, mientras que, como he indicado, la terapia aversiva depende de la
inhibición recíproca de una conducta a través de un agente aversivo.
Las siguientes son recomendaciones prácticas para la terapia aversiva de
hábitos emocionales que se han derivado y adaptado de las de Azrin y Holz
(1966), quienes la formularon para eliminar hábitos motores mediante castigo:
1. El estímulo debe ser lo bastante intenso como para bloquear por completo la
respuesta placentera.
2. El estímulo aversivo debe aplicarse simultáneamente a la respuesta.

3. El estímulo aversivo debe introducirse con toda su intensidad, nunca
incrementarse gradualmente.
4. La frecuencia de aplicación debe ser la más alta posible; idealmente, el
estímulo debe aplicarse en cada evocación de la respuesta para poder
eliminarla.
5. Debe haber una opción emocional que no sea castigada, pero que pro-
duzca tanto o más reforzamiento que la respuesta que se pretende eliminar.
6. No debe aplicarse la terapia aversiva antes de buscar las bases posibles
de la conducta inadaptable ni antes de tratarlas a fondo.
Esta secuencia evitará que se inflija dolor innecesario a muchos pacientes. Por
ejemplo, tanto en el caso 55 (capítulo 15) como en el 59 (capítulo 16) se
empleó la terapia aversiva, aunque no era lo indicado.
15. Algunos
síndrome
s
Consideraremos en este capítulo algunas de las categorías comunes de

reacciones neuróticas entre las que se encuentran considerables variaciones en la
estructura estímulo-respuesta y algunas categorías para las que sólo son
aplicables métodos distintivos y en ocasiones, únicos.
DEPRESIÓN NEURÓTICA1
Depresión es un término que se aplica a una constelación de conductas que
tienen entre sus elementos más característicos la lentitud motora y verbal, llanto,
tristeza, insomnio y anorexia (Beck, 1967). Bleuler (1911) condensó todo esto
en la expresión tríada melancólica, con efectos depresivos, inhibición de la
acción y del pensamiento.
En la segunda edición de este libro (véase también Wolpe, 1971) compartí
la creencia ampliamente difundida de que el desamparo aprendido (Seligman,
1968, 1975) proporciona un modelo experimental para la depresión clínica con
causas externas. Me pareció en ese entonces que el desamparo aprendido era una
extensión de la neurosis experimental: esta última es producida por cinco hasta
20 descargas eléctricas inevitables e impredecibles, y la rutina en la primera
consiste en aplicar a los animales experimentales unas 64 descargas. Era natural
pensar que el desamparo aprendido fuera de un efecto más avanzado del mismo
agente.
Pero durante los últimos años pude percatarme de que los dos fenómenos no
tienen relación por las razones que expongo más adelante.
Seligman, tal como Buchwald, Coyne y Colé (1978, pág. 183) lo han
señalado, trata la depresión como si "hubiera un solo continuo desde la felicidad
a la más severa depresión", un punto de vista que compar
1
Lo que sigue es, en su mayor parte, una versión condensada de un artículo
reciente (Wolpe, 1980).
289
290 CAP. 15. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES
ten algunas autoridades en el campo de la clínica (por ejemplo, Kline, 1974, pág.
30). Pero un continuo de intensidad de síntomas no es más indicativo de una base
común para depresión de lo que serían la fiebre o los temblores. La depresión
tiene muchas causas que, como las causas de la fiebre o de los temblores, pueden
no tener ninguna relación unas con otras. La forma común y corriente de
clasificar las depresiones clínicas consiste en dividirlas en biológicas (o
endógenas) y neuróticas (Depue y Monroe, 1978), pero es necesario reconocer
una tercera categoría de depresiones situacionales ("normales”).
Las depresiones situacionales nos ocurren a todos en circunstancias en las
que es "normal" deprimirse. Uño puede caer en ese estado después de un fracaso,
una pérdida o la privación de algo. Algunas veces la causa puede ser trivial,
como la pérdida de un objeto muy valorado, como la bufanda favorita o una vieja
navaja; o bien puede tener un contexto social, como al darse cuenta de que lo que
uno dijo pudo herir sin necesidad los sentimientos de otra persona. Las
depresiones ocasionadas por un acontecimiento particular generalmente se
desvanecen en cuestión de horas, días o semanas, a medida que las
circunstancias que las precipitaron son cada vez más remotas y que otros objetos,
personas o circunstancias compiten por la atención del sujeto. Sin embargo, unos
estados crónicos de amenaza, como la enfermedad de la pareja o de un hijo, o
una amenaza económica continua pueden resultar en una depresión de por vida.
Así, incluso una depresión severa y duradera puede estar justificada por la
realidad, un hecho que los clínicos suelen olvidar. Por ejemplo, la esposa de un
médico que había emigrado de Sudáfrica a Inglaterra estaba enamorada de su
nuevo país, ya que su literatura la había predispuesto románticamente a ello.
Después de tres años, los compromisos profesionales de su esposo la obligaron a
mudarse a los Estados Unidos de América. Ella cayó en un estado de depresión
muy fuerte y su respuesta a esa privación situacional fue tratada como una
enfermedad psiquiátrica.
Las depresiones biológicas tienen una variedad de causas. Los casos
prolongados se asocian frecuentemente con una enfermedad maniaco-depresiva
que puede ser unipolar o bipolar (Leonhard, 1959; Perris, 1966). El proceso
biológico causal puede "haber caído del cielo" o haber sido precipitado por una
experiencia tensionante (Thomson y Hendrie, 1972). Hay muchas otras causas
biológicas para la depresión que duran poco; por ejemplo, anomalías en el ciclo
menstrual, drogas comunes como la digital (Greenblatt y Shader, 1972),
clorpromacina, reserpina y otros tranquilizantes (Hoch, 1959), y las secuelas de
una influenza (Ewald, 1928). Las depresiones biológicas pasan y desaparecen
como una función de la remisión de los procesos biológicos atingentes, lo cual
puede ser facilitado por tratamientos biológicos.
La depresión neurótica también se denomina depresión reactiva, pero este
rótulo debe eliminarse, según creo, porque como hemos dicho, las depresiones
situacionales son reacciones a circunstancias, e incluso
DEPRESIÓN NEURÓTICA 291
las depresiones endógenas a menudo son desencadenadas por la tensión. Como

se verá más adelante, la depresión neurótica es una función de la ansiedad, con la
cual se relaciona de diferentes maneras. A menudo tiene un carácter fluctuante
que depende de la fuerza variante de la ansiedad evocada, una relación que es
muy diferente de la precipitación por estrés en algunas depresiones endógenas
(Thompson y Hendrie, 1972), que se lleva a efecto por medio de mecanismos
que aún están por identificarse.
Aunque las depresiones endógenas y las neuróticas caben cómodamente en
la definición de depresión dada anteriormente, hay algunas diferencias entre
ellas. Los depresivos endógenos tienden a despertarse temprano, desempeñarse
con lentitud y alimentar ideas de culpa y a la autorreferencia (véase, por ejemplo,
Forrest, 1964). Una diferencia consistente es el umbral en el que surten efecto los
sedantes, que es la cantidad necesaria de barbitúricos inyectados de forma
intravenosa a una cierta frecuencia para eliminar la respuesta a la estimulación
verbal. Ese umbral es bajo para las depresiones endógenas (psicóticas) y alto
para las neuróticas (Shagass, 1956; Shagass y Jones, 1958; Shagass, Mihalik y
Jones, 1957; Shagass, Muller y Acosta, 1959).
De forma similar, los potenciales evocados por los sujetos neuróticos, sean
depresivos o ansiosos, son muy diferentes de los psicóticos depresivos (Shagass
et al, 1958). Shagass (1981) ha revisado otros métodos objetivos para diferenciar
unos de otros. Por desgracia, estos hallazgos han sido ignorados tanto por los
clínicos como por los investigadores. Su reconocimiento y empleo reducirían
mucho la confusión endémica en esta área de la psiquiatría. Mientras tanto, un
análisis Conductual cuidadoso puede capacitarnos para un diagnóstico claro de la
naturaleza de la depresión de una persona.
Por qué el desamparo aprendido no tiene

relación con la depresión neurótica
Mi convicción de que el desamparo aprendido era una etapa avanzada de la
neurosis experimental requería del supuesto de que los dos fenómenos están en
el mismo continuo de cambio de respuesta. Pero en la realidad, en estos dos tipos
de experiencias, figuran dos clases de respuestas completamente diferentes. La
neurosis experimental consta de respuestas autónomas condicionadas, mientras
que el desamparo aprendido consiste en una falla de las respuestas motoras a la
estimulación aversiva, es decir, alteraciones en las respuestas incondicionadas.
Lo que sigue es la secuencia de acontecimientos en el paradigma de los
experimentos sobre el desamparo. Primero, el animal, que se encuentra retenido
por un arnés, recibe 64 descargas eléctricas distribuidas aleatoriamente en el
tiempo. Las descargas se aplican en una de sus patas y cada una de ellas dura
cinco segundos y tiene una intensidad de 6 mi- liamperios. Después de mostrar
una variedad de respuestas, el animal
empieza a responder cada vez menos a las descargas, hasta que, finalmente,
cesa de responder y recibe las últimas descargas con pasividad. (Nótese que sólo
en términos motores puede afirmarse que el animal está pasivo, pero las
respuestas del sistema autónomo no se han estudiado en estos experimentos. ) Al
día siguiente se coloca el animal en una caja de saltos y una descarga eléctrica
pulsante de alta intensidad y de 50 segundos de duración se aplica al piso de la
caja en la que está el animal. Hay una pequeña barrera sobre la que el animal
puede brincar fácilmente y, con ello, escapar al compartimiento seguro (que es lo
que casi siempre hacen los animales experimentales ingenuos). Dos tercios de
los animales experimentales no brincan esta barrera para escapar de la descarga,
sino que se sientan o se echan, y esperan quejándose lastimeramente hasta que la
descarga termine (Seligman, 1974). Esto es lo que ocurre 24 horas después de la
sesión de descargas inevitables, "pero si se deja transcurrir un lapso mayor de 48
horas, la respuesta es normal". La impotencia en la caja de saltos puede
prolongarse hasta durar una semana si se repite el procedimiento con el arnés.
El desamparo aprendido no es como la depresión neurótica si se disipa a
tiempo. Seligman (1975) ve a esa disipación como un paralelo del curso de la
depresión clínica y como un punto en favor de su modelo; pero, de hecho,
aunque tal disipación es característica de las depresiones situacionales y
endógenas, para nada es una característica de las depresiones neuróticas, que
persisten de manera indefinida o recurren repetidas veces hasta que se
descondicione el hábito en el que se basa la ansiedad. Miller y Weiss (1969) han
argumentado de manera muy convincente que la desaparición del '"desamparo"
dentro de las 48 horas siguientes indica la presencia de un efecto posterior de
tipo fisiológico de las descargas impredecibles en la producción del desamparo.
No se sabe que los patrones de conducta aprendidos se extingan en función del
paso del tiempo. Cuando se hace que el desamparo persista durante una semana o
más —por ejemplo, por medio de la repetición de las sesiones en el arnés
(Seligman y Groves, 1970)— debe suponerse que ha ocurrido un patrón de
aprendizaje, tal vez como un caso especial de desarrollo de una inhibición
condicionada con base en una inhibición reactiva (Hull, 1943). Es probable que
haya muy poca inhibición condicionada de las respuestas de escape después de
un solo tratamiento en el arnés.
Un rasgo del fenómeno de desamparo que invalida más seriamente los
intentos por extrapolarla a la depresión neurótica es el hecho de que la no
ocurrencia de respuestas de escape apropiadas sólo aparece en la condición de
estimulación eléctrica. Un perro que haya estado recibiendo sin moverse
descargas en la caja de saltos "brincará la barrera para escapar" una vez
terminada la sesión con descargas eléctricas (Maier y Seligman, 1976). No hay
una reacción depresiva en los seres humanos que tenga manifestaciones
condicionadas a la presencia de una estimulación nociva. En la amplia variedad
de depresiones humanas en las que existe una fuente de alteración insistente y
uniforme —como la depre
DEPRESIÓN NEURÓTICA 293
sión producida por la pérdida de un ser amado—, la prolongada dura- ción

(Clayton y Darvish, 1978) contrasta fuertemente con la brevedad característica
de la impotencia aprendida de los animales.
El desamparo aprendido es un fenómeno fascinante, pero el punto
importante aquí es que resulta irrelevante para la depresión neurótica. Aunque
Seligman indica numerosas extensiones del modelo (muchas de las cuales no
involucran estimulación eléctrica), no está a la vista un puente con la depresión
neurótica. Aparte de los experimentos sobre desamparo con otras especies,
Seligman dirige su atención hacia los efectos duraderos de las descargas
eléctricas inevitables, como la interferencia con la conducta de escape de los
gatos (Seward y Humphrey, 1967) y en peces (Behrend y Bitterman, 1963;
Padilla, Padilla, Ketterer y Giaca- lone, 1970; Pinckney, 1967); y la alteración de
la conducta de obtención de comida en la edad adulta cuando se han aplicado
descargas eléctricas inevitables a unas ratas durante su destete (Brookshire,
Littman y Ste- wart, 1961). Cualesquiera que sean los efectos duraderos de las
descargas eléctricas inevitables, éstos probablemente dependan de la presencia
de reacciones emocionales condicionadas, una proposición que es apoyada por
los hallazgos de Brookshire, Littman y Stewart (1962) en el sentido de que el
desarrollo del desamparo aprendido podía prevenirse mediante la administración
de promacina junto con las descargas eléctricas inevitables.
A pesar de todo lo dicho, el desamparo aprendido tiene afinidades obvias
con las depresiones situacionales y puede estar relacionado con algunos
fenómenos crónicos, como el "lavado de cerebro", del cual Patricia Hearst puede
ser un buen ejemplo.
Depresión en las neurosis experimentales

En las depresiones experimentales descritas en las páginas 49 a 54, con
frecuencia se observó depresión de la respuesta, manifiesta en un retraso motor.
Aun después de 24 ó 48 horas sin alimento, ningún animal neurótico mostraba
disposición a comer rápidamente el alimento disponible en el piso de la caja
experimental. La comida allí depositada podía permanecer sin que los animales
la tocaran durante varias horas o indefinidamente (véase Masserman, 1943, pág.
68). Difícilmente puede concebirse una manifestación más clara de demora
motora que la inhibición de la respuesta de comer en un animal hambriento. En
algunos animales también se observó una inhibición general del movimiento.
Éstos permanecían echados en un rincón de la caja experimental cuando se les
colocaba en ella. Lo que es particularmente notorio es que la conducta inhibida
estaba relacionada con la ansiedad condicionada y no dependía de la presencia
de ninguna clase de estimulación eléctrica, como es el caso del desamparo
aprendido. La conducta depresiva disminuyó o desapareció en correlación con la
eliminación exitosa de la ansiedad. por medio de un programa de
contracondicionamiento en el que la alimen
tación se contraponía de manera sistemática a un gradiente de estímulos

evocadores de ansiedad (págs. 56-57).
VARIEDADES CLÍNICAS DE LA DEPRESIÓN

NEURÓTICA Y SU TRATAMIENTO
Si, en concordancia con lo que sabemos acerca de las depresiones neuróticas,

la depresión neurótica en los seres humanos en función de la ansiedad, debe
haber evidencia de eso y, si en verdad la hay, Clancy et al. (1978) han
documentado una alta incidencia de depresión que está relacionada con la
ansiedad neurótica. La ubicuidad de ansiedad en la depresión reactiva ha sido
demostrada de manera directa por medio de medidas psicofisiológicas,
McCarron, 1973; Suárez, Crowe y Adams (1978) encontraron que las reacciones
depresivas aumentan la responsividad eléctrica de la piel en la misma dirección
que la ansiedad. La presencia de la ansiedad se manifiesta de manera indirecta en
el hecho de que los umbrales a los sedantes son muy parecidos en los estados de
ansiedad y en las depresiones reactivas (en contraste con las depresiones endóge-
nas) (Shagass, 1957; Shagass y Jones, 1958).
Con el propósito de examinar las implicaciones terapéuticas de la aparente
dependencia de las depresiones neuróticas con respecto a la ansiedad subyacente,
examiné los datos de una serie de 25 de mis propios casos. El material fue
armado de la siguiente manera: de los 88 casos neuróticos tabulados en
Psicoterapia por inhibición recíproca (1958), hay seis resúmenes de diagnóstico
en los que aparece la palabra depresión y éstos comprenden los casos uno a seis.
El resto lo constituyen los primeros 19 casos que tenían a la depresión como
rasgo sobresaliente en un escrutinio aleatorio que un asistente hizo de mis
archivos: cuatro eran hombres y 21 mujeres, con edades entre los 21 y los 60
años.
El examen del material (tabla 15. 1) reveló que todos y cada uno de los casos
habían sido tratados por medio del descondicionamiento de la ansiedad. Se
encontró que la ansiedad se relacionaba con la depresión en cuatro contextos
diferentes, con base en los cuales uno podía referirse a "tipos" de depresión
neurótica. Con frecuencia se combinaban dos
o más de esos tipos de depresión neurótica. Por conveniencia, los 25 casos se
repartieron conforme al tipo predominante, a saber:
Tipo I. Como consecuencia de una ansiedad severa y prolongada que ha sido

condicionada directamente (11 casos).
Tipo II. Como consecuencia de una ansiedad basada en creencias erróneas y
autodevaluativas (6 casos).
Tipo III. En el contexto de una incapacidad basada en la ansiedad para
controlar situaciones interpersonales (8 casos).
Tipo IV. En el contexto de respuestas excesivamente severas y prolongadas
ante la pérdida de una persona amada (no hubo casos de este tipa). Sólo el caso
17 tenía un factor de esta naturaleza.
295
Tipo 1: Depresión neurótica a consecuencia de una
ansiedad severa directamente condicionada
Los pacientes cuya neurosis incluye altos grados de ansiedad (la cual puede
ser continua e intermitente) a menudo informan de una depresión cuyas
fluctuaciones están correlacionadas con la intensidad de la ansiedad. En algunos
casos, la depresión se convierte en el tono emocional predominante, llegando a
parecer que sustituye a la ansiedad. En donde hay una ansiedad "flotante", puede
aparecer una depresión de ese tipo. La sustitución del afecto ansioso por un
afecto deprimido tal vez se deba a que ciertas vías autónomas están
"sobresaturadas", por lo que se inhiben y la excitación se canaliza a otras vías.
Esa inhibición puede ser similar a lo que Pavlov (1941, pág. 176) describe en el
contexto de la inhibición por protección [transmarginal]. Algunos casos de este
tipo muestran una inhibición de la actividad lo suficientemente fuerte como para
sugerir el apelativo de desamparo, pero esa condición es producto de una
ansiedad condicionada, como en los gatos a los que se les induce neurosis
experimental. En nuestra serie hay 11 casos en los que la depresión es
predominantemente de este tipo.
Este tipo de depresión reactiva responde al descondicionamiento de la
ansiedad por medio de la desensibilización sistemática o por cualquier otro
medio apropiado. Al disminuir la ansiedad, la depresión es menos frecuente,
menos severa y menos duradera. A menudo llega a desaparecer antes de que se
termine el descondicionamiento de la ansiedad.
Para fines de ilustración resulta ventajoso tomar un caso ya publicado, para
que el lector interesado pueda tener acceso a más detalles: La señora Z. (Wolpe,
1964) de 36 años (el caso 3 de la tabla 15. 1) había tenido una larga historia de
ansiedad, depresión y falta de adecuación social. Además, había tenido varios
intentos de suicidio. Antes de que yo la viera, había estado en psicoanálisis
durante nueve años sin más beneficio que el del apoyo que recibía. El análisis
conductal reveló que tenía la desaprobación de otros, relacionado con el miedo a
hacer públicos sus deseos o resistirse a los de otros. Su tratamiento constó de un
entrenamiento en asertividad y de una desensibilización sistemática para sus
miedos inapropiados al rechazo y al ridículo.
Después de 31 sesiones se calmó a tal grado que no recordaba haber
estado nunca antes así. Ella ya era capaz de controlar situaciones con otras
personas, no le molestaba una amplia gama de "rechazos" y ya no
estaba deprimida. En un seguimiento realizado nueve meses después,
mantenía su mejoría.
<0
298
Tipo II: Depresión neurótica a consecuencia de la ansiedad producida por
cogniciones erróneas y autodevaluativas
Esta categoría de depresiones reactivas es esencialmente la misma que la

anterior; se diferencia en que la ansiedad involucrada tiene su origen en
concepciones erróneas y autodevaluativas. Hubo seis casos de este tipo en
nuestra serie. (Según Beck, 1976, todos los casos de depresión se deben a
concepciones erróneas. Nuestro análisis no apoya eso; en la mayoría de nuestros
otros casos la recuperación no estuvo relacionada con ninguna forma de
corrección cognoscitiva. ) Algunos ya se habían dado cuenta, aun antes del
tratamiento, de lo inapropiado de sus respuestas de ansiedad, y otros lo
aprendieron por medio de la corrección terapéutica. En cualesquiera de esos
casos la recuperación tuvo que esperar al descondicionamiento de la ansiedad.
Tratamiento
El tratamiento es, por supuesto, la corrección cognoscitiva. El séptimo caso
de la tabla 15. 1 es un excelente ejemplo de ello. Fue el de una mujer de 35 años
de edad con una historia de 10 años de marcada irritabilidad y depresiones
severas. Cuando en nuestra tercera sesión se aclararon las bases cognoscitivas de
su condición, la paciente experimentó un alivio emocional considerable y a partir
de entonces no tuvo más episodios de depresión reactiva. Procedió a cooperar
con ahínco en la normalización de su vida sexual durante los siguientes meses.
Después de un seguimiento de nueves meses, informó que no había vuelto a
tener más ataques de depresión. Para más detalles, véase el caso 18 (p. 101).
Tipo III: Depresiones neuróticas debidas a la falta de control en situaciones

interpersonales
El desamparo inherente a la aceptación de un papel sumiso es una

causa frecuente de depresión. La sumisión resulta de la incapacidad para
manejar a otras personas debido a hábitos condicionados de respuesta de
ansiedad. La ansiedad puede despertarse ya sea por pensamientos de
autoafirmación o por sus implicaciones asumidas, tales como herir los
sentimientos de otros o parecer demasiado agresivo. Tal ansiedad inhibe la
expresión apropiada de la persona. Si esta inhibición de la expresión se
extiende a muchos contextos interpersonales, la persona puede llegar a
una depresión crónica. Hubo ocho casos en la serie en que la depresión se
basaba por completo o de manera predominante en esta clase de falla
interpersonal.
Como sería de esperarse, el entrenamiento en asertividad figura como
el principal tratamiento para este tipo de depresiones.
VARIEDADES CLÍNICAS DE LA DEPRESIÓN NEURÓTICA 299
El caso 59 (pág. 339) lo ilustra, aunque en él la depresión no era la única

queja. En algunos casos de temor extremo puede requerirse de una
desensibilización sistemática previa al entrenamiento en asertividad; por
ejemplo, si el paciente se siente muy culpable por haberse comportado de forma
asertiva o si teme mucho una respuesta agresiva. La ansiedad relacionada con
comentarios o con la hostilidad de otros debe descondicio- narse previamente
para que el entrenamiento asertivo pueda tener éxito.
Tipo IV: Depresión reactiva basada en

la exageración de una reacción normal ante una
pérdida
Tal como se hizo notar al considerar la depresión situacional, es natural que

las personas se depriman cuando la muerte o el rechazo las priva de alguien a
quien aman. Si la depresión es exagerada o dura demasiado, puede deberse a una
interacción entre las respuestas al acontecimiento no deseado y una
predisposición fisiológica (Eysenck, 1970), lo que significa que el estrés ha
desatado una depresión endógena. En un estudio demográfico, Clayton y Darvish
(1978) comprobaron que el 16% de las viudas y viudos recientes permanecían
deprimidos 13 meses después de su pérdida, habiendo en muchos de ellos
pruebas de la existencia de una enfermedad psicológica previa. En otros casos, el
condicionamiento previo es suficiente para explicar la reacción exagerada ante la
pérdida; por ejemplo, el individuo pudo haber sido sensibilizado por pérdidas
sufridas en el pasado. No hubo un caso puro de este tipo en la serie que nos
ocupa, y en el único caso relacionado (el 17 de la tabla 15. 1) hay combinación
con otros factores.
Cuando la investigación del caso sugiere un elemento endógeno, debe
administrarse el tratamiento biológico apropiado. Si la pérdida o el rechazo de un
ser amado conduce a la autodevaluación, debe llevarse a cabo la corrección
cognoscitiva. Una reacción exagerada a una privación basada en un
precondicionamiento de la ansiedad puede ser una indicación de la necesidad de
desensibilización sistemática. Ramsay (1977) obtuvo resultados impresionantes
en el tratamiento de la pena prolongada saturando al paciente con las emociones
que despertaban los recuerdos apreciados y dolorosos del amor perdido (véase
también Lieberman, 1978). Phillips (1978) y Wanderer y Cabot (1978) han
ofrecido un programa Conductual para resolver las consecuencias emocionales
persistentes de la pérdida de relaciones.
Los 25 casos de depresión neurótica que se muestran en la tabla 15. 1 se
trataron mediante la solución de la ansiedad correlacionada. Los resultados se
resumen en la tabla 15. 2.
En 22 de estos casos la solución de la depresión fue duradera; dos de los
casos (el 6 y el 21) no mejoraron y un caso (el 14) estuvo sujeto a recurrencias
repetidas de la depresión, pero de mucho menor gravedad que al principio. Estos
tres casos también representaron diferentes
300
VARIEDADES CLÍNICAS DE LA DEPRESIÓN NEURÓTICA 301
grados de fallas en el descondicionamiento de la ansiedad, 19 de los que se

recuperaron y a los que se les pudo hacer un seguimiento seis meses después de
su tratamiento, no recayeron (véase la nota de la tabla 15. 2).
Debe destacarse que el número de sesiones para cada caso es el que
corresponde a todos los aspectos del tratamiento y no sólo a la depresión. En
muchos casos, la depresión desapareció mucho antes de que se resolviera por
completo la constelación de ansiedades. Por ejemplo, aunque el caso 7 tuvo 16
sesiones, su depresión dejó de ser un problema desde la tercera entrevista.
Estos datos no tienen la fuerza de un estudio controlado, pero proporcionan
evidencia prima facie en el sentido de que la depresión neurótica, como otras
manifestaciones de la neurosis, es función de la ansiedad. En la mayoría de los
casos la depresión había sido un problema durante años. También la mayoría
había recibido algún otro tipo de psicoterapia con escaso o ningún beneficio.
La solución de la depresión neurótica como consecuencia del des-
condicionamiento de la ansiedad hace más improbable que el desamparo
aprendido le sirva como modelo. En uno de los muy pocos estudios sobre
desamparo aprendido que han prestado atención a la ansiedad, Miller, Seligman
y Kurlander (1975) observaron que "virtualmente no hubo sujetos deprimidos
que no estuvieran ansiosos".
Investigación convencional de resultados en

depresión, un esfuerzo inútil
La necesidad que se tiene en la investigación de resultados de que haya

uniformidad en el material clínico al que se aplican diferentes tratamientos es
abiertamente ignorada en el campo de la depresión. Si algunas depresiones
neuróticas tienen una base cognoscitiva y otras están en función de la timidez, es
inapropiado comparar la corrección cognoscitiva con el entrenamiento en
asertividad de una mezcla aleatoria de estos dos tipos de casos. Pero los
investigadores ni siquiera separan las tres grandes categorías que hemos descrito
y asignan grupos indiferen- ciados de sujetos a diferentes condiciones de
tratamiento.
Éste es el caso, por ejemplo, de un estudio sobre reforzamiento operante de
Azrin y Besalel (1980), que no registra ningún intento de análisis Conductual y
en el que algunos de los éxitos pueden haber sido depresiones situacionales
autolimitadas y otros, consecuencia de un descondicionamiento emocional de
tipo inespecífico (pág. 349). Esto último también podría explicar recuperaciones
como las que se lograron con el programa de reforzamiento de Lewinsohn
(1974), al menos en aquellos casos que son realmente depresiones neuróticas, ya
que sus diagnósticos no siempre son claros.
En el tan citado artículo de Rush et al (1977) que compara la terapia
cognoscitiva con la farmacoterapia, no se distingue entre depresiones biológicas
y neuróticas; y en relación con estas últimas, no se distingue en-
al siguiente ítem en la jerarquía. El miedo al pánico se resolvió en ocho sesiones

y la mejoría aún se sostenía ocho meses después.
Unos síntomas físicos que no tienen nada que ver con la ansiedad también
pueden condicionarse y llegar a producir respuestas de miedo. Lo que más a
menudo se encuentra es el tipo de persona que tiene respuestas muy intensas de
miedo a palpitaciones que se producen por causas fisiológicas, al ritmo acelerado
del corazón o al dolor en el pecho. Desde luego, hay que descartar primero un
problema cardiovascular. En ocasiones, todo lo que se necesita para disipar el
miedo es que un médico indique que no existe ningún problema físico. Algunas
veces, la reorientación cognoscitiva obtenida de esta manera puede consolidarse
con la identificación inequívoca de las causas reales del dolor. Éste puede estar
relacionado con las estructuras intercostales o con distensiones provocadas por
gases en el estómago o en los intestinos, lo cual puede demos- ' trársele al
paciente haciéndole beber un vaso de jugo de naranja con una cucharada de
bicarbonato de sodio. A veces puede demostrarse que el dolor es producto de una
autosugestión, pero puede continuar generando ansiedad aunque el paciente esté
completamente convencido de que no tiene nada que ver con un problema
cardiaco, porque en muchas ocasiones el dolor está condicionado directamente a
la respuesta de ansiedad. En ese caso, lo indicado es la desensibilización
sistemática. Su jerarquía debe incluir al miedo característico a distancias cada
vez más cercanas del centro del pecho, empezando desde la parte más baja del
abdomen. Si las palpitaciones son el estímulo para la ansiedad, la jerarquía debe
orientarse por el número apropiado de "latidos faltantes".
Cuando el paciente está incapacitado para imaginar aquellos síntomas que lo
alteran, entonces es necesario encontrar la manera de inducirlos. El dolor puede
ser evocado por un objeto punzante o por calor y la taquicardia o las
palpitaciones por la hiperventilación o por la inhalación de bióxido de carbono.
Ocasionalmente hemos recurrido a inyecciones intravenosas de adrenalina. Ya
que, generalmente es muy difícil lograr un control cuantitativo de esa
estimulación inducida, el tratamiento puede cambiar de la desensibilización
hacia la saturación.
AGORAFOBIA Variedades de
agorafobia
Lo que es común a todos los casos de agorafobia es que el paciente responde

con ansiedad a la distancia física de un lugar que considere seguro, o a la relativa
inaccesibilidad de una persona confiable; en alguna instancia, el paciente teme a
ambas cosas al mismo tiempo. Pero los casos particulares varían mucho en la
estructura estímulo-respuesta que involucran, y por lo tanto, pueden requerir de
tratamientos muy diferentes. Por esa razón, la práctica reciente de ofrecer
"paquetes" uniformes para esta dolencia es por demás deplorable (Barlow, 1979).
AGORAFOBIA 305
Sólo en una minoría de los casos de agorafobia ésta no es nada más de lo

que aparenta ser: un miedo a la separación. En los otros casos, el análisis
Conductual muestra que lo que el paciente realmente teme es una catástrofe
personal. Por ejemplo, infiere un ataque cardiaco cuando siente cierto tipo de
dolor en el pecho, y entre más apartado esté de una posible fuente de ayuda, más
ansioso se pondrá. En este caso, la agorafobia sería incidental a una neurosis
hipocondriaca (véanse las págs. 302 y siguientes). La solución de la respuesta de
miedo a los síntomas conduce a la cura de la agorafobia. En otros casos, el
miedo es a lo que pudiera encontrarse en el mundo exterior: gente loca o un
asalto. En un caso particular, un paciente tenía miedo a la gente mal vestida. Una
variante de estos casos es la fobia escolar en la que a lo que se teme es lo que
está en la escuela, que es diferente del miedo a dejar la propia casa.
Un grupo aparte lo forman las mujeres que no son felices en su matrimonio,
que tienen muy poca autosuficiencia y cuyos síntomas aparecen después de
varios años de casadas. Si una mujer con una autosuficiencia normal no está
satisfecha con su esposo y han fallado sus intentos para cambiarlo o para llegar a
un arreglo, puede considerar el divorcio o la separación. La mujer con poca
autosuficiencia no tiene estas opciones porque le resulta demasiado amenazante
la idea de quedarse sola. Puede tener un deseo muy fuerte de abandonar a su
esposo, pero las consecuencias por dejarlo le parecen tan aversivas que no llega
a pasar del deseo a la acción. En algunos casos, el temor a la situación física de
estar sola parece una generalización simple del miedo a la soledad implicado en
la deseada separación. Ocasionalmente, hay una historia de fantasías de
separación en las que unos sentimientos de satisfacción se combinan con el
temor que se intensifica con la repetición, y que hace crecer el miedo
generalizado a la separación espacial. En todos los casos, hay una cantidad
sustancial de ansiedad cotidiana que se basa en un conflicto-evitación: La
aversión al matrimonio y el rechazo simultáneo a las consecuencias anticipadas
por terminarlo. Esta ansiedad puede sumarse a episodios de ansiedad ocasional,
como los que producen unas sensaciones de desfallecimiento o palpitaciones,
hasta llegar a niveles de pánico, lo cual puede llevar al condicionamiento de la
ansiedad a los estímulos ambientales presentes. Si la persona conduce un
automóvil en ese momento, es posible que se condicione el miedo a esa
actividad.
La ansiedad que se debe a varias causas puede ser especialmente severa
cuando la persona está lejos de casa, generando la base para el condicionamiento
de la agorafobia. En muchos casos, la causa de la ansiedad, que puede llegar al
pánico, es de tipo biológico, como la taquicardia auricular paroxística, la
hipoglucemia funcional, el prolapso de la válvula mitral, el ataque vascular al
vago y mucho menos frecuentemente, un ataque en el lóbulo límbico. Es de
extrema importancia que el terapeuta reconozca en qué paciente puede ocurrir un
evento de esa naturaleza, porque ellos están expuestos a que su condición se
convierta en una fuente
tre las que tienen una base cognoscitiva y las que se deben a un condicionamiento
clásico. (La suposición que hace Beck de que todas las depresiones tienen una
base cognoscitiva queda en entredicho, ya que no explica los éxitos de la
farmacoterapia y no digamos de los datos míos que presenté anteriormente. ) El
grupo con tratamiento cognoscitivo registró mejores resultados, pero el solo
hecho de que hubieran recibido entrevistas psicoterapéuticas podría haber dado a
los sujetos ¿Le ese grupo la ventaja de un posible descondicionamiento
emocional inespecífi- co. Aunque esas consideraciones bastan para invalidarlo,
dicho estudio se debilita todavía más por la falta de información sobre el
seguimiento de los casos.
Lo que es aún más deplorable es que un estudio muy costoso que ha sido
apoyado por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos de
América, 2 esté sujeto a la misma crítica. En él se compara la farmacoterapia, la
terapia cognoscitiva y la psicoterapia interpersonal. Aunque incluye un control
con placebo, no proporciona información definitiva porque sus grupos están
constituidos sin diferenciar las depresiones.
MIEDO A LOS SÍNTOMAS
Los terapeutas con frecuencia tienen dificultades con las reacciones de

miedo que se desencadenan a partir de sensaciones corporales. Los estímulos
endógenos son tan susceptibles de condicionarse al miedo como los exógenos. Es
muy común que esos estímulos sean consecuencias del mismo miedo —
aceleración de los latidos del corazón, dolor de cabeza, palmas de las manos
sudorosas— y los diferentes efectos de la hiper- ventilación como son el vértigo,
el desvanecimiento y la disnea, de tal forma que cualquier estímulo que
provoque temor, incluso miedo normal, echa a andar un círculo vicioso.
Una pregunta más importante es si los síntomas particulares hacen aparecer
el miedo de manera automática con base en un condicionamiento clásico, o si,
como es lo más frecuente, tienen implicaciones temidas. El paciente puede creer
que los síntomas anticipan la pérdida de la con* ciencia, un colapso mental, una
falla del corazón o la muerte. El primer requisito terapéutico es corregir estas
concepciones falsas, explicándole al paciente que los síntomas son componentes
normales del miedo y asegurándole de la manera más firme que es muy probable
que no tengan las consecuencias que teme.
Cuando síntomas como el vértigo, la parestesia, el dolor de cabeza o la
náusea sugieren que la hiperventilación es por lo menos parcialmente causante
de los síntomas, es importante demostrarle esto al paciente haciendo que los
provoque deliberadamente por medio de la hiperventila-
2
Psychotherapy of depression collaborative research program, Clinical Research Branch,
NIMH, enero de 1980.
MIEDO A LOS SÍNTOMAS 303
ción. Se le pide que respire profunda y rápidamente (como un ciclo completo

por segundo) y que informe de cada una de las sensaciones nuevas que
experimenta, tratando de interrumpir lo menos posible el ritmo acelerado de la
respiración. Es usual que las sensaciones características aparezcan en dos o tres
minutos. El darse cuenta de que la respiración rápida es la causa de los síntomas
disminuye la posibilidad de que éstos se conviertan en precursores de trastornos
mentales o de otro tipo de problemas. Más aún, es posible enseñar a los
pacientes a controlar la hiperventilación si aprenden a mantener la boca
firmemente cerrada (Lewis, 1954). Esto tiene el efecto de impedir el desarrollo
de los síntomas incipientes de hiperventilación y a menudo hace que
disminuyan. Compernolle, Hogduin y Joele (1979) han informado que la
disposición hacia esos síntomas, disminuye por medio de la programación diaria
de la hiperventilación voluntaria.
Cuando a pesar de que el paciente tenga el conocimiento de que los síntomas
son benignos, persiste el miedo que provocan, es posible intentar el
descondicionamiento del miedo por medio del uso de inhalaciones de bióxido de
carbono y oxígeno (pág. 214). La base de esto está en el traslape considerable
entre los componentes de la ansiedad y las respuestas autónomas a las
inhalaciones de bióxido de carbono. Una pequeña dosis de bióxido de carbono
puede, por ejemplo, provocar una cantidad pequeña de taquicardia inevitable; y
la ansiedad que esto provoca puede inhibirse por la relajación que sigue a la
inhalación (véanse las págs. 245 y siguientes).
Latimer (1977) ha descrito el tratamiento por medio de este método de los
miedos condicionados en una mujer ante ciertos síntomas somáticos del mismo
miedo, la notable aceleración del ritmo cardiaco, al temblor de las manos y la
hiperventilación. El caso era poco usual porque para que el miedo se produjera,
los síntomas debían verse acompañados de la presencia de otra persona y del
pensamiento de ella referente a que podía entrar en pánico. La paciente se sentó
en una silla y sostuvo la mascarilla con la que se le aplicaba la combinación de
oxígeno y bióxido de carbono y podía controlar la cantidad de gas que inhalaba
regulando la distancia entre la mascarilla y su rostro. En cada escena se le pedía
que empezara con una cantidad suficiente de la mezcla como para producir
síntomas de leves a moderados, y que al mismo tiempo que imaginaba la escena,
pensara que tenía un ataque de pánico. Si ella sentía que la ansiedad era mayor
que la que le producían los efectos de la mezcla de gases, se le pedía que parara.
La escena se repitió hasta que pudo imaginarla repetidas veces inhalando la
mezcla, pero sin que le provocara ansiedad durante un minuto. La misma escena
se repitió entonces con síntomas de intensidad moderada a intensidad máxima,
provocados éstos por la mezcla de oxígeno y bióxido de carbono, siguiendo
siempre la misma secuencia anterior. Cuando la paciente pudo imaginar durante
un minuto una escena al mismo tiempo que estaban presentes los síntomas
marcados del bióxido de carbono sin ansiedad, se le permitió pasar
al siguiente ítem en la jerarquía. El miedo al pánico se resolvió en ocho sesiones

y la mejoría aún se sostenía ocho meses después.
Unos síntomas físicos que no tienen nada que ver con la ansiedad también
pueden condicionarse y llegar a producir respuestas de miedo. Lo que más a
menudo se encuentra es el tipo de persona que tiene respuestas muy intensas de
miedo a palpitaciones que se producen por causas fisiológicas, al ritmo acelerado
del corazón o al dolor en el pecho. Desde luego, hay que descartar primero un
problema cardiovascular. En ocasiones, todo lo que se necesita para disipar el
miedo es que un médico indique que no existe ningún problema físico. Algunas
veces, la reorientación cognoscitiva obtenida de esta manera puede consolidarse
con la identificación inequívoca de las causas reales del dolor. Éste puede estar
relacionado con las estructuras intercostales o con distensiones provocadas por
gases en el estómago o en los intestinos, lo cual puede demos- ' trársele al
paciente haciéndole beber un vaso de jugo de naranja con una cucharada de
bicarbonato de sodio. A veces puede demostrarse que el dolor es producto de una
autosugestión, pero puede continuar generando ansiedad aunque el paciente esté
completamente convencido de que no tiene nada que ver con un problema
cardiaco, porque en muchas ocasiones el dolor está condicionado directamente a
la respuesta de ansiedad. En ese caso, lo indicado es la desensibilización
sistemática. Su jerarquía debe incluir al miedo característico a distancias cada
vez más cercanas del centro del pecho, empezando desde la parte más baja del
abdomen. Si las palpitaciones son el estímulo para la ansiedad, la jerarquía debe
orientarse por el número apropiado de "latidos faltantes".
Cuando el paciente está incapacitado para imaginar aquellos síntomas que lo
alteran, entonces es necesario encontrar la manera de inducirlos. El dolor puede
ser evocado por un objeto punzante o por calor y la taquicardia o las
palpitaciones por la hiperventilación o por la inhalación de bióxido de carbono.
Ocasionalmente hemos recurrido a inyecciones intravenosas de adrenalina. Ya
que, generalmente es muy difícil lograr un control cuantitativo de esa
estimulación inducida, el tratamiento puede cambiar de la desensibilización
hacia la saturación.
AGORAFOBIA
Variedades de agorafobia
Lo que es común a todos los casos de agorafobia es que el paciente responde
con ansiedad a la distancia física de un lugar que considere seguro, o a la relativa
inaccesibilidad de una persona confiable; en alguna instancia, el paciente teme a
ambas cosas al mismo tiempo. Pero los casos particulares varían mucho en la
estructura estímulo-respuesta que involucran, y por lo tanto, pueden requerir de
tratamientos muy diferentes. Por esa razón, la práctica reciente de ofrecer
"paquetes" uniformes para esta dolencia es por demás deplorable (Barlow,
1979).
AGORAFOBIA 305
Sólo en una minoría de los casos de agorafobia ésta no es nada más de lo

que aparenta ser: un miedo a la separación. En los otros casos, el análisis
Conductual muestra que lo que el paciente realmente teme es una catástrofe
personal. Por ejemplo, infiere un ataque cardiaco cuando siente cierto tipo de
dolor en el pecho, y entre más apartado esté de una posible fuente de ayuda, más
ansioso se pondrá. En este caso, la agorafobia sería incidental a vina neurosis
hipocondriaca (véanse las págs. 302 y siguientes). La solución de la respuesta de
miedo a los síntomas conduce a la cura de la agorafobia. En otros casos, el
miedo es a lo que pudiera encontrarse en el mundo exterior: gente loca o un
asalto. En un caso particular, un paciente tenía miedo a la gente mal vestida. Una
variante de estos casos es la fobia escolar en la que a lo que se teme es lo que
está en la escuela, que es diferente del miedo a dejar la propia casa.
Un grupo aparte lo forman las mujeres que no son felices en su matrimonio,
que tienen muy poca autosuficiencia y cuyos síntomas aparecen después de
varios años de casadas. Si una mujer con una autosuficiencia normal no está
satisfecha con su esposo y han fallado sus intentos para cambiarlo o para llegar a
un arreglo, puede considerar el divorcio o la separación. La mujer con poca
autosuficiencia no tiene estas opciones porque le resulta demasiado amenazante
la idea de quedarse sola. Puede tener un deseo muy fuerte de abandonar a su
esposo, pero las consecuencias por dejarlo le parecen tan aversivas que no llega
a pasar del deseo a la acción. En algunos casos, el temor a la situación física de
estar sola parece una generalización simple del miedo a la soledad implicado en
la deseada separación. Ocasionalmente, hay una historia de fantasías de
separación en las que unos sentimientos de satisfacción se combinan con el
temor que se intensifica con la repetición, y que hace crecer el miedo
generalizado a la separación espacial. En todos los casos, hay una cantidad
sustancial de ansiedad cotidiana que se basa en un conflicto-evitación: La
aversión al matrimonio y el rechazo simultáneo a las consecuencias anticipadas
por terminarlo. Esta ansiedad puede sumarse a episodios de ansiedad ocasional,
como los que producen unas sensaciones de desfallecimiento o palpitaciones,
hasta llegar a niveles de pánico, lo cual puede llevar al condicionamiento de la
ansiedad a los estímulos ambientales presentes. Si la persona conduce un
automóvil en ese momento, es posible que se condicione el miedo a esa
actividad.
La ansiedad que se debe a varias causas puede ser especialmente severa
cuando la persona está lejos de casa, generando la base para el condicionamiento
de la agorafobia. En muchos casos, la causa de la ansiedad, que puede llegar al
pánico, es de tipo biológico, como la taquicardia auricular paroxística, la
hipoglucemia funcional, el prolapso de la válvula mitral, el ataque vascular al
vago y mucho menos frecuentemente, un ataque en el lóbulo límbico. Es de
extrema importancia que el terapeuta reconozca en qué paciente puede ocurrir un
evento de esa naturaleza, porque ellos están expuestos a que su condición se
convierta en una fuente
adicional de condicionamiento de ansiedad. En algunos de esos casos, no se

desarrolla un condicionamiento de la ansiedad: el paciente sólo tiene un miedo
normal a un ataque de índole física cuyo inicio no es capaz de controlar ni
predecir.
Someter a terapia psicológica a ese tipo de pacientes es un error. He visto
casos que han recibido tratamiento durante años; el más reciente fue el de un
hombre de 48 años que había sido diagnosticado como ago- rafóbico por
diferentes terapeutas a lo largo de 11 años, aunque sus ataques no tenían relación
alguna con la separación de casa o con ningún otro factor ambiental.
En otros casos, hay grados variables de condicionamiento de ansiedad. Éste
puede ser severo y representar el único problema susceptible de tratamiento si la
base fisiológica ya ha desaparecido. En el caso 48, el condicionamiento no era
tan severo y un diagnóstico médico fue la base del éxito terapéutico. El
descondicionamiento de la agorafobia se convirtió en un asunto secundario.
De manera similar, cuando la agorafobia se origina en un conflicto marital o
en miedos que no tienen relación con la agorafobia, el tratamiento de esos
antecedentes es una parte muy importante para la solución del problema y puede
llevar a la solución de la agorafobia, aun sin su tratamiento directo. Los casos 49
y 50 ilustran esta posibilidad.
Caso 48: Agorafobia causada por una enfermedad física.

La señora B., una mujer casada de 31 años de edad, me fue remitida para
tratamiento por un psiquiatra de Connecticut para que la tratara por su agorafobia
después de un año de psicoterapia ''dinámica" infructuosa. Ella había pensado
que un año de tratamiento era suficiente y le había preguntado si no existía
alguna terapia alternativa.
La primera vez que la vi se quejó, además de la agorafobia, de numerosas
ansiedades interpersonales, reflejadas en una puntuación de 66 en la escala de
Willoughby. Ella dijo que la agorafobia se caracterizaba por dificultades para
respirar y sensaciones de desfallecimiento. Estos ataques habían empezado hacía
siete años y empeoraban con el paso del tiempo. En ocasiones también ocurrían
en otras circunstancias y a veces mejoraban si ella comía. La señora B. señaló
que el único beneficio de su terapia anterior era que ella podía reconocer sus
miedos y hablar de ellos a los demás. Debido a la naturaleza de su condición,
decidí tratarla como una paciente interna, lo que facilitó que tuviéramos varias
entrevistas al día. Después de los preliminares del análisis Conductual, del en-
trenamiento en relajación y de la construcción de jerarquías, empecé un
programa de desensibilización sistemática sobre el tema de separación del hogar,
al mismo tiempo que trataba algunos de sus miedos sociales, como el que se
refería a que otros se enojaran. Ella logró un avance considerable al grado de
que, después de la decimocuarta sesión, confesó que encontraba placentero
recorrer el largo camino hasta mi oficina y
AGORAFOBIA 307
que se había sorprendido a sí misma cantando en el trayecto. Continuó

progresando hasta el grado de alejarse hasta 20 cuadras sin sentirse incómoda.
Un día llegó a mi oficina a informarme de que había tenido un ataque severo
de agorafobia esa misma mañana, mientras estaba en calma y sin
preocupaciones. Decidí que este ataque debía tener una causa fisiológica y la
envié al Departamento de Medicina interna para un examen completo. Como no
se encontró nada significativo, la envié con un neurólogo que le diagnosticó la
enfermedad de Meniere. Con la medica- ción adecuada, la agorafobia
desapareció por completo en el transcurso de dos meses. El tratamiento de sus
ansiedades sociales se continuó en la ciudad de la que la paciente provenía.
Caso 49: Agorafobia por un conflicto marital

En esta clase de agorafobia se debe, primero, trabajar sobre el matrimonio,
para hacerlo lo más satisfactorio posible, y si esto no es factible, terminarlo. Sin
importar el curso que siga el matrimonio, el tratamiento del caso no puede
considerarse completo sino hasta que el o la paciente haya resuelto su miedo a
estar solo, lo que se logra mediante la combinación de entrenamiento en
asertividad y desensibilización sistemática. Con frecuencia es el éxito de tales
medidas lo que permite que una esposa deje a su marido.
La señora R. era un ama de casa de 26 años de edad que había sufrido de
agorafobia durante ocho años. A la edad de 14 años se había casado con un
hombre que la trataba con críticas e indiferencia, y al que ella odiaba. Quería
dejarlo, pero no podía. No sólo era muy baja su autosuficiencia (puntuación de
13 en la escala de autosuficiencia de Bemreu- ter), sino que era católica y tenía
cinco hijos. Tenía mucho miedo de salir sola, incluso a una distancia de pocas
cuadras. Ésta era la queja que la llevó a buscar ayuda, pero había otras. Su
historia proporcionó pruebas sorprendentemente claras de la importancia del
matrimonio para la agorafobia. Cerca de tres años antes, la paciente había
conocido un hombre que se enamoró de ella y que le atraía. Ella se había ido a
vivir con él durante un mes a otra ciudad, y en ese tiempo se percató de que
podía andar por su cuenta sin que le produjera molestias, no importando la
distancia recorrida. Cuando volvió con su esposo, la agorafobia regresó con toda
su intensidad.
Después de que fue obvio que no había manera de mejorar ese matrimonio,
dirigí mis esfuerzos a capacitarla para romper con su marido entrenándola en
asertividad, al mismo tiempo que la desensibilizaba en otras áreas de ansiedad
inadaptable. Cerca de ocho meses después, tiempo durante el cual la vi (enfrente
de un grupo profesional) cada dos semanas, ella se sintió lista para intentar una
separación temporal, que yo arreglé. Se mudó a casa de una amiga por dos
semanas. Durante la primera semana su agorafobia empezó a desaparecer
paulatinamente, y ya se ha
bía librado de ella para la segunda semana. Fue necesario que regresara a su casa
para satisfacer los requisitos legales de una separación permanente. Su regreso
no recrudeció la agorafobia, porque ahora se sentía separada y libre de su esposo,
y pensaba que el estar sola ya no era amenazante. Continuó viviendo ahí por
varios meses, hasta que se terminaron los arreglos para la separación definitiva, y
finalmente se divorciaron. Tres años después, continuaba libre de sus problemas
de agorafobia.
Caso 50: Agorafobia causada principalmente por un

miedo a la locura con base cognoscitiva
En el caso que he de describir, hay un condicionamiento clásico de un miedo
a la separación que se convirtió de manera secundaria en un miedo con base
cognoscitiva a la locura. No era posible solucionar la agorafobia mientras
existiera el primer miedo. La señorita G., de 23 años de edad, había tenido ese
miedo durante seis años, después de dos ataques de ansiedad que ocurrieron
dentro de una quincena, cada uno de ellos ocasionado por un sentimiento de
desesperación, porque ella pensaba que nadie le iba a proponer matrimonio.
Debido a que en cada una de esas dos ocasiones tuvo temblores incontrolables,
se le durmieron los dedos de las manos y experimentó un sentimiento de
irrealidad, ella decidió que podía estar perdiendo el juicio. Esta idea empezó a
preocuparle y dio lugar a más problemas, porque le provocaba temblores y otros
síntomas, sobre todo cuando estaba sola.
Había podido ayudarse un poco con tranquilizantes, pero no le habían
servido varias clases de tratamientos psiquiátricos. Alguien que se presentaba
como terapeuta Conductual había intentado desensibilizarla y le había asignado
tareas como caminar, que no le habían producido ningún efecto. Ya que me
pareció que sus síntomas podían deberse a la hiperventilación, hice que se
hiperventilara, lo que le produjo aquellos síntomas en un minuto. Esto hizo
posible que la convenciera de que sus temidos síntomas eran causados por la
velocidad de su respiración y permitió que resolviéramos su miedo a perder el
juicio. También le enseñé una manera de constatar esos síntomas, lo cual lograba
cerrando la boca. A partir de ese momento fue posible empezar un programa de
jornadas cada vez más largas que hacía ella sola para terminar con su miedo
condicionado a la separación.
Investigación de resultados en agorafobia

La investigación de los resultados en el tratamiento de la agorafobia se ha
enfocado sobre el tratamiento del miedo a la separación, una meta valiosa, aun
cuando, como lo demuestra la discusión previa, con frecuencia no es suficiente y
en ciertos casos no tiene éxito si no se tratan antes los miedos subyacentes. Una
pregunta importante está relacionada con
AGORAFOBIA 309
determinar si la desensibilización o la saturación deben ser la primera elección

para el tratamiento. Como indican Mathews, Gelder y Johnston (1981) en una
reseña académica, "en esto ha habido muchos cambios y vuelcos". Los hallazgos
de Marks, Boulougouris y Marset (1971) que indican que la saturación era mejor
que la desensibilización no se reprodujeron en los estudios mejor controlados de
Gelder et al (1973) y Mathews et al (1974), quienes comprobaron que no había
diferencias significativas entre los dos métodos. Parece ser (véase, por ejemplo,
Em- melkamp y Wessels, 1975) que la exposición total in vivo es más eficaz que
la exposición imaginaria. Sin embargo, vale la pena hacer notar que en todos
estos estudios el paciente promedio todavía está lejos de haberse librado de la
agorafobia después del tratamiento, lo que ilustra la necesidad de un análisis
diagnóstico que vaya más allá del rótulo general.
La mayoría de los pacientes agorafóbicos informan que sienten ansiedad
constante de diferentes grados de severidad, y de una naturaleza distinta de la
ansiedad que experimentan en las situaciones fóbicas. Además, la ansiedad en las
situaciones fóbicas llega a veces al extremo del pánico. Klein (1964) ha dicho
que los ataques de pánico son centrales en la mayoría de los casos de agorafobia
y ha informado de varias investigaciones en las que la imipramina ha sido el
agente central del cambio (véase, por ejemplo, Zitrin, Klein y Woerner, 1978,
1980). Sin embargo, estas investigaciones son bastante complicadas; tanto su
metodología como sus conclusiones han sido severamente criticadas por
Mathews, Gelder y Johnson (1981).
Ascher (1981) ha hecho una interesante demostración de la eficacia de la
intención paradójica para la extensión del ámbito de los agorafóbicos; se les
dieron instrucciones para que fueran hasta el punto en que consideraran que la
ansiedad era demasiado intensa como para avanzar más. Entonces se les pidió
que se centraran en el componente fisiológico! más destacado de su ansiedad y
que trataran de incrementarlo "en un esfuerzo para hacer frente a la consecuencia
desastrosa que anticipaban". Los 10 sujetos de su estudio alcanzaron el criterio
siguiendo este método. Cinco de ellos habían tenido ocho semanas de exposición
gradual con muy pocos resultados.
Más que cualquier otra categoría de neurosis, la agorafobia requiere que el
terapeuta cuente con el repertorio más amplio posible de técnicas conductuales.
Para un ejemplo ilustrativo, el lector puede referirse al caso 29 (pág. 207). Esta
joven mujer había tenido una respuesta muy pobre ante la desensibilización
sistemática, el uso de drogas tranquilizantes, la saturación imaginaria e in vivo y
la intención paradójica. Su recupera- ción empezó cuando pudo aprovecharse
para fines terapéuticos el coraje que le causó el sufrimiento al que se vio
sometida con estos dos últimos métodos.
Finalmente, vale la pena mencionar que un buen número de casos de
agorafobia responden positiva y duraderamente a la aplicación asidua de la
relajación diferencial, lo que significa la adquisición de una
habilidad considerable para la relajación en general y de la capacidad para relajar

efectivamente los músculos que no están en uso en un momento en particular.
Esta medida es particularmente conveniente con los casos "puros" de agorafobia
(pág. 304), incluso en algunos que han sido severos y duraderos.
TARTAMUDEO
La asociación de la mayor parte del tartamudeo con la ansiedad social se

demuestra por el hecho de que casi cualquier tartamudo habla con fluidez
cuando está solo o cuando está en presencia de personas con las que se siente
cómodo. Mientras mayor sea la ansiedad evocada por la situación social, peor
será el tartamudeo. Un análisis Conductual identificará los elementos del
contexto social que disparan la ansiedad, y de éstos debe depender la estrategia
terapéutica. Con mucha frecuencia, lo indicado es el entrenamiento en
asertividad o alguna forma de desensibilización, o ambos. Los casos 51 y 52 son
ejemplos de cada uno de ellos.
Caso 51
El señor M. (Wolpe, 1958, pág. 158) vino a consulta por su problema de
tartamudeo que le había empezado a la edad de cinco años. Casi cada enunciado
era interrumpido repetidas veces por el tartamudeo y cada interrupción era
acompañada por violentas contorsiones faciales. Muchas situaciones
interpersonales le despertaban ansiedad y empeoraban su problema, por lo que se
hizo evidente que lo primero que requería de atención era la ansiedad asociada
con su trato social. Debido a ello soportaba la agresión de otros por mucho
tiempo y sin protestar, hasta que algunas veces las emociones retenidas
estallaban con una rabia mal dirigida. Le dije que así como tenía obligaciones,
también tenía derechos. Hice que fijara su atención en el desamparo involucrado
en sus reacciones de ira tan demoradas, e hice énfasis en la necesidad de
reacciones de protesta que se expresaran lo más pronto posible con miras a ganar
el control real de las situaciones. Tres días más tarde me informó que había sido
menos permisivo con sus ayudantes en el trabajo, y que había insistido en que se
hicieran las cosas que debían hacerse. También por primera vez pidió a su
esposa que le ayudara con un trabajo de la oficina que se había llevado a casa.
En correlación con el incremento consistente de la exteriorización de sus
sentimientos en las situaciones importantes, desarrolló un sentimiento de libertad
interna y desapareció el tartamudeo, exceptuando aquellas ocasiones en que
trataba con su jefe o en situaciones de tensión fuera de lo común. Las
contorsiones facíales cesaron por completo. Cuando lo vi dos años después, su
habla no mostraba ningún rastro de tartamudeo.
311
Caso 52
El señor B. era un hombre de 25 años de edad quien había tartamudeado

gravemente desde los cinco años de edad. Él me dijo que su tartamudeo
empeoraba en la presencia de extraños. Es interesante hacer notar que su
puntuación en el Inventario de Neurosis de Willoughby era de 13 puntos, lo que
está dentro de los límites normales e indica que estaba libre de ansiedad en
muchas situaciones interpersonales.
Al señor B., se le enseñó a relajarse y se construyeron las jerarquías
relacionadas con el tema de su humillación. Después de una desensibilización a
las situaciones que involucran a los individuos menos amenazantes, empezaron a
introducirse escenas que involucraban a su padre. Una de las escenas más
débiles era la de estar sentado en un restaurante con su padre y tirar el salero
sobre la mesa. Otras escenas más perturbadoras incluían tirar el salero de la
mesa, volcar el agua o decir algo inapropiado. Después de nueve sesiones de
desensibilización en el curso de cuatro meses, su miedo a las situaciones
humillantes había disminuido y su habla había mejorado entre 90 y 95%.
Después de un año la mejoría se mantenía, tanto a mi juicio como en cuanto
a los informes de su esposa. (Para mayores detalles del caso, véase Wolpe, 1969,
pág. 23. )
A menudo, todo lo que se requiere para terminar de una manera más o

menos completa y duradera con el tartamudeo es el descondicionamiento de la
ansiedad. Sin embargo, en algunos casos algunas operantes motoras pueden
prolongar el tartamudeo aun después de que se ha terminado con la ansiedad, y
entonces se requiere de una extinción por separado. Desde las primeras
demostraciones de la posibilidad de alterar la fluidez verbal mediante el castigo
(Flanagan, Goldiamond y Azrin, 1958; Gol- diamond, 1965; Siegel y Martin,
1967) se ha descrito una amplia variedad de aplicaciones de los principios
operantes al tartamudeo; por ejemplo, Leach (1969) empleó recompensas de
dinero para la fluidez en el habla y Shames (1969) usó recompensas verbales.
Un método muy conveniente es el que ha sugerido Migler (1967), porque ha
producido resultados prometedores en los pocos casos en los que se ha
empleado. El método consiste en prohibir al sujeto terminar cualquier palabra
que empiece con alteraciones, de tal manera que sólo se recompense con la
terminación y el reforzamiento social, la conducta fluida.
Meyer y Mair (1963) y Andrews et al. (1964) reexaminaron desde un punto
de vista Conductual las potencialidades terapéuticas de la observación, desde hace
mucho conocidas, de que el tartamudeo disminuye cuando el habla se hace
rítmica. Ellos obtuvieron mejorías perdurables en muchos casos y en otros
pocos, la fluidez completa. Con base en estas observaciones y en sus propios
experimentos, Brady (1971) ideó un tratamiento muy práctico para el
tartamudeo. Su procedimiento involu-
eró el uso de un metrónomo electrónico en miniatura que se coloca detrás de la

oreja, semejando un aparato para la sordera. 3 El primer paso es encontrar las
condiciones en las cuales el paciente tiene mayor fluidez, con la ayuda de un
metrónomo de escritorio. Para la tartamudez crónica muy severa puede
requerirse que el paciente esté solo con el terapeuta y que enuncie, una por una,
las palabras al paso de un metrónomo que dé 40 golpes por minuto. Casi siempre
es posible encontrar condiciones en las que el paciente pueda hablar de manera
fácil, relajada y fluida.
Una vez que aparecen verbalizaciones fluidas, aunque tengan una frecuencia
muy baja, se emplea el micrometrónomo de forma gradual y sistemática para
aproximarse a la frecuencia y cadencia del habla normal, y para ayudar al
paciente a extender su habla mejorada a otras situaciones en las que se han
condicionado la ansiedad anticipatoria y la tensión. La serie de pequeños pasos
corresponde a una jerarquía ordenada de situaciones, desde la que produce
menos tartamudeo hasta la que produce más. Por ejemplo, la primera situación
puede ser "hablar con la esposa" y la segunda, "decir unas palabras, sin haberlas
preparado, después de una cena formal".
Durante esta fase del tratamiento no es raro encontrar que el paciente
experimente una dificultad inesperada en ciertas circunstancias, de vez en
cuando. Si esto llega a ocurrir, es necesario que el paciente recupere la fluidez en
esa situación tan pronto como sea posible, y por los mismos medios que utilizó
anteriormente, a saber; regresando a una frecuencia más lenta del habla y, si
fuera necesario, a un espaciamiento más estricto (una sílaba o una palabra por
emisión de voz). Cuando recupera la fluidez y la sensación de "control" sobre su
habla, puede regresar gradualmente a un habla más rápida y a un espaciamiento
menos estricto, siempre ensayando lo más conveniente. Este es un principio
importante y requiere de considerable intervención de parte del terapeuta. A
menudo resulta conveniente que el paciente ensaye este procedimiento en la
oficina del terapeuta, simulando que está en situaciones externas.
El retiro del metrónomo se hace gradualmente, empezando con las
situaciones en las que el paciente tiene menos dificultades. Durante esta fase,
muchos pacientes encuentran que es útil espaciar su habla de acuerdo con un
metrónomo imaginario. Si en cualquier circunstancia el paciente se encuentra en
una situación en la que le resulta especialmente difícil hablar, debe regresar
inmediatamente a un espaciamiento más estricto, aun cuando no esté presente el
metrónomo. Puede ser que sólo se requieran unos cuantos enunciados para poder
recuperar el control. Si continúa teniendo dificultades en esa situación y en otras
que estén relacionadas, puede ser necesario volver a usar el metrónomo.
3
Este metrónomo, denominado Pacemaster, puede obtenerse de Associated Hearing Ins-
truments, Inc., 6796 Market St., Upper Darby, Pa. 19082. Tanto su frecuencia como su volumen son
ajustables.
TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS 313
De los 23 pacientes que completaron el programa de tratamiento de Brady,

21 (más del 90%) mostraron un incremento marcado de la fluidez y también una
mejoría en su nivel general de ajuste. Estos resultados clínicos persistieron
durante seguimientos que duraron de seis meses a tres años. En fechas más
recientes, Burns y Brady (1980) han descrito una técnica adicional que
denominaron flujo de aire o principio fácil El habla sólo se inicia hacia el final de
una exhalación, alargando la primera sílaba de una forma suave que se mezcle de
manera imperceptible con la exhalación. Este método disminuye los bloqueos
que algunos pacientes experimentan al comenzar a hablar. Aunque con este
método se obtienen resultados muy rápidos, insume varios meses de práctica el
desarrollar una forma normal de hablar a partir de este inicio. Azrin y Nunn
(1974) han informado de una variante de la técnica del flujo de aire que puede
tener éxito en menos sesiones que la de Burns y Brady.
Una enfermedad psicosomática es un trastorno físico que tiene como causa o
factor contribuyente algunas respuestas del sistema autónomo del sujeto a
situaciones externas o estímulos endógenos. Lo más común es que estos
estímulos tengan sus efectos fisiológicos a través de la generación de ansiedad,
pero también pueden presentarse otros mecanismos (véase la discusión sobre el
asma). La ansiedad se definió de manera objetiva como la constelación
individual característica de respuestas del sistema autónomo ante una
estimulación nociva. Cuando en una persona esa constelación muestra una fuerza
inaudita en un órgano particular, la resultante hiperactividad de ese órgano puede
afectar su funcionamiento fisiológico, algunas veces al grado de producir una le-
sión. De acuerdo con la aseveración clásica de Wolf y Wolff (1947), hay
"algunos que reaccionan con el estómago, otros con la nariz, otros con el pulso y
otros más que lo hacen con la presión sanguínea". Es de esperar que si la
ansiedad es un factor en el mantenimiento de una enfermedad física, ésta debe
disminuir cuando se debilite el hábito de la respuesta de ansiedad.
Entre las enfermedades asociadas con los trastornos emocionales se
encuentran el asma, la úlcera péptica, la colitis, la migraña, la hipertensión y la
neurodermatitis. Sin embargo, puede suceder que haya casos clasificados como
psicosomáticos que no se deban a un factor psicológico. Por ejemplo, una lesión
en el cerebro medio puede causar actividad autónoma en el estómago y ésta
puede ser la base de la úlcera péptica (Cushing, 1932). Es imperativo que en el
manejo de los casos individuales se establezca la existencia de una relación
positiva entre los factores
4
Esta sección está constituida en buena parte por extractos de mi artículo "Behavior therapy
for psichosomatic disorders", Psichosomatics, 21, 5, 1980.
psicológicos y la enfermedad somática, antes de proceder a modos psicológicos

de tratamiento.
Asma
Es claro que el asma tiene ana etiología variable y multifactorial que incluye
procesos de alergia, infecciosos, emocionales y mecánicos; aislados o en
combinación, éstos pueden ser la causa de un trastorno particular ¡Rees, 1956;
1964). Se ha sugerido una subdivisión basada en varios criterios médicos que
incluye los casos con gran predisposición al asma como diferentes de los que esa
predisposición es baja, con los factores psicológicos más involucrados en estos
últimos (Block et al., 1964; Pur- cell, 1963). Resh (1970) comprobó que el asma
psicosomática se diferencia con facilidad del asma que tiene una base
fisiológica.
En años recientes han aparecido varios informes sobre el tratamiento
Conductual exitoso del asma. El estudio controlado más significativo ha sido el
de Norah Moore (1965), quien empleó un diseño incompleto de grupo
balanceado para comparar los efectos de tres formas de tratamiento:
1. Terapia por inhibición recíproca, es decir, por desensibilización sistemática.

2. Terapia de relajación.
3. Relajación combinada con sugestión.
Para el tratamiento con desensibilización se prepararon tres jerarquías: una

basada en un ataque de asma, otra relacionada con una situación que producía
una reacción alérgica o infecciosa, y la última basada en una situación que
producía estrés psicológico. Las variables independientes fueron los cambios
en el número diario de ataques de asma y el máximo de aire inspirado durante el
punto culminante del ataque. Durante las primeras cuatro semanas de
tratamiento, tanto subjetiva como objetivamente, se incrementó el máximo de
aire inspirado durante el punto culminante de los ataques, y esto en los tres
grupos de tratamiento. Sin embargo, se observó la máxima mejoría en el grupo
de inhibición recíproca. Después de ese lapso, este último grupo continuó
mejorando, mientras que los otros dos empezaron a retroceder. Ocho semanas
después del inicio del tratamiento, la superioridad en cuanto al máximo de aire
inspirado por el grupo de inhibición recíproca fue significativa al nivel de 0.
001. La desensibilización sistemática había producido un debilitamiento
sistemático de los hábitos de respuesta de ansiedad que causaban el asma.
Durante mucho tiempo ha sido una pregunta inquietante el porqué la
ansiedad es un desencadenamiento de la respuesta mediada por el sistema
parasimpático que está involucrada en la constricción bronquial. Los estudios de
Hahn (1966) y de Mathe y Knapp (1971) sugieren un perfil
poco usual de las respuestas autónomas de los asmáticos: a diferencia de su
frecuencia cardiaca y de su presión sanguínea, la conducción del aire y su
frecuencia respiratoria son opuestas en dirección a las de los sujetos-control.
Además de los casos de asma en los que la ansiedad funge como mediadora,
hay otros casos en los que la constricción de los bronquios está condicionada
directamente a estímulos que previamente eran neutrales. Esto se demostró con
claridad en un experimento con dos pacientes llevado a cabo por Dekker, Pelser y
Groen (1957), en el que se encontró que la pieza del equipo en el que los
pacientes habían inhalado aerosoles alergénicos había adquirido, mediante su
asociación con los ataques provocados por los aerosoles, un poder independiente
y obstinadamente persistente de provocar ios ataques de asma. Khan, Staerk y
Bonk (1973) demostraron posteriormente, en un estudio controlado con 20 niños
asmáticos, que es posible solucionar esas reacciones condicionadas mediante el
condicionamiento opuesto de la brocodilatación. Ellos condicionaron la
constricción bronquial de la misma manera que lo habían hecho Dekker et al, y
luego instituyeron un entrenamiento en dilatación de los bronquios por medio de
un reforzamiento por retroalimentación. Dichos investigadores observaron las
relajaciones bronquiales mediante un analizador eléctrico de la función pulmonar
y recompensaron a unos niños con una luz roja brillante y con elogios. Debido, al
parecer, a la habilidad para dilatar sus bronquios, el grupo experimental mejoró
significativamente en comparación con el grupo-control, tanto en la frecuencia de
los ataques asmáticos como en cantidad de medicamentos requeridos, una
superioridad que persistió por lo menos durante los 12 meses siguientes. Sirota y
Mahoney (1974) han informado de un estudio similar.
De acuerdo con el enfoque Conductual, en cualquier caso de asma, el primer
paso a seguir es determinar si la ansiedad es un factor causal, si lo es, deberá
tratarse como lo indica el análisis del comportamiento; en caso contrario puede
ser útil, de cualquier manera, intentar el condicionamiento de la broncodilatación
a base de la biorretroalimen- tación.
Hipertensión arterial
Aunque no se ha esclarecido del todo la etiología de la hipertensión arterial,
no hay duda de que las respuestas cardiovasculares condicionadas a estímulos
ambientales son un componente esencial en la mayoría de los casos, y que éstos
son los que se espera respondan a la terapia Conductual. Jacobson (1939)
demostró que la relajación progresiva de los músculos esqueléticos puede
disminuir considerablemente la presión sis- tólica y la diastólica. En una
investigación más reciente (1980), comprobó una disminución duradera de esos
indicadores en las dos terceras partes de un grupo de 90 pacientes. Benson et al
(1971) obtuvieron la reducción de la presión sistólica en un rango de 16 a 34
milímetros con hiper-
tensos tratados por medio de una forma de meditación trascendental, Jacob,

Kraemer y Agras (1977) y Blanchard y Miller (1977) han revisado una cantidad
considerable de informes sobre este tema. Entre ésos se encuentran estudios en
los que la retroalimentación reemplazó o se combinó con el entrenamiento en
relajación. Sin embargo, los efectos con frecuencia fueron triviales, Jorgensen,
Houston y Zurawski (1981) han informado de resultados estimulantes obtenidos
mediante el uso del método de entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn
(Suinn y Ri- chardson, 1971; Suinn, 1977) que requiere que los pacientes,
mientras están relajados, visualicen situaciones que en el pasado les produjeron
tensión emocional.
Está por verse si periodos diarios de relajación pueden producir una
disminución continua y duradera de la presión sanguínea. Se necesitaría hacer
mediciones hora por hora y día por día de la presión sanguínea para asegurar si
los efectos del tratamiento se extienden a las situaciones cotidianas de los
pacientes. Una solución que proponen Graham, Beiman y Cimiano (1977, 1978)
es la toma diaria de lecturas de la presión sanguínea en casa. En sus pacientes,
quienes recibieron entrenamiento en relajación, tales lecturas revelaron una
disminución de la presión sanguínea en casa de 155/95 a 130/80; ellos
encontraron que este cambio persistió al menos durante 40 semanas.
En general, se puede esperar que el entrenamiento en relajación lleve a la
disminución duradera de la presión sanguínea sólo en dos conjuntos de
condiciones. Uno tiene que ver con que el paciente desarrolle el hábito de relajar
constantemente aquellos músculos que no está utilizando activamente, lo que
Jacobson (1938) ha denominado relajación diferencial El otro se relaciona con la
identificación y el descondicionamiento de los hábitos inadaptables de respuesta
de ansiedad. Por desgracia no ha habido, hasta la fecha, un estudio sistemático
sobre los efectos del descondicionamiento de la ansiedad neurótica sobre la
hipertensión. Sólo disponemos de informes de casos individuales. Yo mismo
logré una recuperación duradera o el mejoramiento de la hipertensión en cerca de
10 pacientes a través de los años. Uno de esos casos ya lo he descrito en detalle
(Wolpe, 1976, págs. 233 y siguientes).
Migraña y jaquecas tensionales
La tensión emocional es un precipitador común de ataques de migraña y

también de una variedad de jaquecas que no se relacionan con la migraña. A
través de los años he logrado repetidas veces la disminución o desaparición de
los dolores de cabeza de ambas categorías mediante el uso de programas de
descondicionamiento emocional.
En un estudio controlado sobre la migraña, Mitchell (1969) logró disminuir
en un 66. 8% ataques de migraña en sujetos tratados mediante desensibilización
y entrenamiento en asertividad, sin que se dieran cambios en el grupo-control de
sujetos que no recibieron tratamiento. En un
segundo estudio, Mitchell y Mitchell (1971) confirmaron la eficacia de la terapia

Conductual, pero también encontraron que la relajación, por sí sola, no producía mejores
efectos que la ausencia de tratamiento. Puede suponerse que la terapia Conductual fue
necesaria para superar las reacciones emocionales de los pacientes a los acontecimientos
ambientales importantes.
La retroalimentación ha destacado en los últimos tiempos entre las formas
de intentar disminuir las jaquecas tensionales y la migraña. Budz- ynski, Stoyva
y Adler (1970) trataron jaquecas tensionales haciendo que sus pacientes relajaran
los músculos de la frente y algunas veces los del cuello, apoyándose en la señales
proporcionadas por electrodos colocados en esos músculos, y mediante una
retroalimentación electromiográ- fica. Obtuvieron buenos resultados, pero el
hecho de que se pidiera a los pacientes que practicaran la relajación en casa hace
posible que el descondicionamiento emocional haya intervenido en el cambio
observado. El mismo comentario es aplicable al estudio de Chesney y Shelton
(1976) en el que se demostró que la relajación, ya fuera sola o combinada con la
retroalimentación, era más efectiva que la retroalimentación sola para el
tratamiento de las jaquecas tensionales.
Reacciones gastrointestinales
Debido a que el tracto gastrointestinal es innervado por el sistema nervioso
autónomo, no es de sorprender que ciertos trastornos emocionales se
correlacionen con alteraciones del tracto en todos sus niveles, desde el esófago
hasta el recto.
El primer estudio sistemático de las relaciones de las emociones con las
respuestas vasculares y secretoras del estómago se debe a Wolf y Wolff (1942),
quienes encontraron que el miedo deprimía la secreción y los movimientos
gástricos, que la hostilidad los incrementaba, y que la mucosa gástrica se volvía
frágil y sensible con la saciedad. A pesar de este prometedor comienzo, un
estudio epidemiológico reciente de Pfeiffer et al. (1973) concluyó que todavía
son oscuras las causas de la ulceración péptica. No obstante, al parecer la
ansiedad está asociada con la exacerbación de la úlcera y la recuperación de la
úlcera péptica sigue al descondicionamiento de los hábitos de respuestas de
ansiedad (véase, por ejemplo, Wolpe, 1958, págs. 148 y siguientes).
Los informes sobre el uso de la terapia Conductual para el tratamiento de
problemas en partes más bajas del tracto intestinal son mucho menos frecuentes.
Por ejemplo, Hedberg (1973) informó sobre un caso de una mujer con una
historia de 22 años de diarrea crónica, quien recibió un tratamiento exitoso de 12
sesiones de desensibilización sistemática, sin recaídas durante los dos años
siguientes. Furman (1973) obtuvo resultados uniformemente positivos en cinco
pacientes que sufrían de diarrea crónica, mediante el uso de una técnica de
retroalimentación que involucra reforzamiento verbal. Furman se muestra muy
perspicaz al in
dicar que ios efectos desensibilizadores pudieron haber resultado del en-
trenamiento en relajación incluido en su procedimiento. En uno de sus casos se
añadió la desensibilización de forma explícita.
Latimer et al. ¡1981) ha destacado la importancia del lado emocional de las
cosas en los pacientes con síndrome de colon irritable. Comprobaron que las
reacciones gastrointestinales de sus sujetos no diferían de las de otros sujetos
neuróticos; eran similares en términos de ansiedad y depresión, pero no tenían
síntomas en el intestino ¡véase también Latimer, 1981). El tratamiento del
síndrome del colon irritable se convierte entonces en un tratamiento de los
hábitos de respuestas de ansiedad subyacentes.
OBSESIONES Y COMPULSIONES
Las obsesiones son ideas o impulsos recurrentes y persistentes. La palabra

compulsión es más apropiada en aquellos casos en los que predomina una
manifestación motora. Algunas conductas obsesivas tienen un efecto de
reducción de la ansiedad; otras, en cambio, la incrementan (Wolpe, 1958, págs.
90 y 91). La ansiedad sirve de factor iniciador para ambas clases de respuestas.
Hay casos en los que la conducta obsesiva persiste de manera autónoma, aun
después del descondicionamiento de la ansiedad antecedente, lo que puede
deberse a que se ha condicionado a otros estímulos; sin embargo, esos casos son
poco comunes.
La primera meta al tratar con una neurosis obsesiva, al igual que con otras
clases de neurosis, es la identificación y el descondicionamiento de la ansiedad
antecedente. En un principio, la modalidad más socorrida de
descondicionamiento fue la desensibilización sistemática, pero requiere de una
gran cantidad de esfuerzo, como se ejemplifica en el caso 61, aunque de vez en
cuando el método resuelve una neurosis obsesiva con sorprendente facilidad. Un
ejemplo fue el caso de un profesor de matemáticas con una obsesión por la
limpieza que estaba destruyendo su matrimonio. Con él utilicé una jerarquía que
abarcaba varios grados de suciedad en su sala de estar, la cual empezaba con un
pedazo de papel de 2 centímetros cuadrados en el piso, en un rincón. En el curso
de cinco sesiones de desensibilización, logró imaginar todos los grados posibles
de desorden sin alterarse. El cambio también se transfirió a su vida diaria, para
alivio de su mujer y para beneficio de ambos.
Pero el hecho de que se requiere mucho tiempo para desensibilizar a las
jerarquías que caracterizan a las neurosis obsesivas ha estimulado la búsqueda de
métodos más económicos. Meyer (1966) fue el primero en intentar tratar estas
neurosis por medio de la exposición prolongada de dos pacientes a las
situaciones (por ejemplo, la contaminación) de las que les salvaba la conducta
obsesiva. Prolongó esa exposición sin permitir los lavados y rituales
acostumbrados. Después, esta idea fue adoptada por otros, incluyendo a Marks
(1972), Rainey (1972) y Hodgson et al (1972). En el trabajo de estos últimos
autores, un estudio piloto para
OBSESIONES Y COMPULSIONES 319
comparar la desensibilización, la saturación y la saturación precedida por
modelamiento mostró una marcada superioridad del último método sobre los dos
primeros.
Estos hallazgos llevaron a la adopción, en la Unidad de Terapia Conductual,
de la saturación como primera opción de tratamiento en los casos del tipo que
nos ocupa. Los casos 53 y 54 fueron de los primeros que se trataron allí. El
primero, un miedo obsesivo a un acontecimiento futuro fue tratado con
saturación en la imaginación; y el segundo, un miedo a la contaminación, fue
tratado mediante una saturación gradual in vivo.
Caso 53: Saturación en la imaginación rápida y efectiva

La saturación en la imaginación se aplicó a un profesor de historia que se
encontraba incapacitado por el miedo obsesivo a una respuesta negativa de un
comité al que debía presentarse varios meses después, para obtener una plaza que
él deseaba. El terapeuta hizo que imaginara continuamente situaciones de
entrevista con ese comité y escenas negativas dentro de las mismas. Estas
escenas elevaron el nivel de ansiedad a 100 usa durante los primeros 15 minutos,
pero el nivel cedió gradualmente hasta llegar a 60 usa después de una hora, ai
terminar la sesión de saturación. En la segunda sesión, una semana más tarde la
misma escena no pudo elevar el nivel de ansiedad a más de 40 usa y después de
pocos minutos, la ansiedad bajó a cero para permanecer en ese nivel. El paciente
dijo que los pensamientos obsesivos estaban dejando su lugar a opciones; su
posible fracaso no tenía por qué ser el fin del mundo. Su mejoría perduró y pudo
soportar tranquilamente el eventual rechazo de la comisión.
Caso 54: Saturación gradual in vivo

Este caso ha sido descrito en detalle por Wolpe y Ascher ¡1976). Celia, una
mujer soltera de 20 años de edad, tenía dos años de estar preocupada por evitar y
eliminar la contaminación generada por la gente y las cosas de la escuela a la que
asistía, que ella consideraba que estaba por debajo de su potencial intelectual.
Sus obsesiones habían empezado después de una experiencia espeluznante. Una
tarde había regresado a su cuarto, donde sus compañeras conversaban con otra
estudiante que yacía en la Cama de Celia describiendo una experiencia sexual
que le había ocurrido estando ebria. De repente descubrió que la visitante tenía
piojos en la cabeza. Esta escena fue para Celia la confirmación emocional de sus
sentimientos negativos hacia la escuela. Empezó a evitar tocar a sus compañeros
de escuela o las. cosas que aquéllos hubieran tocado. Hizo que retiraran a su
compañera de cuarto y procuró no recibir visitas. Si alguien llegaba a entrar,
tiraba todos los objetos pequeños que hubiera tocado y lavaba el piso, los
muebles y cualquier prenda con la que la visita hubiera estado en contacto.
Celia recibió una sucesión de tratamientos convencionales, incluyendo

hospitalizaciones de varios días. En la Unidad de Terapia Conductual, después de
llevar a cabo el análisis Conductual, se había intentado someterla, sin buenos
resultados, a desensibilización sistemática y a la saturación en la imaginación.
Entonces decidimos emplear la saturación precedida por modelamiento, después
de conseguir con los padres de Celia algunos de los artículos que había usado en
la escuela y varias prendas de vestir.
En la siguiente visita se condujo a Celia a una oficina que le era des-
conocida; en ella había una mesa con artículos que habían enviado sus padres. Se
le pidió que enumerara aquellos artículos para aumentar la incomodidad que se
esperaba que le produciría el contacto con esas cosas. Entonces, el terapeuta
tomó un lápiz, que ella había dicho le evocaba menos ansiedad, e intentó
infructuosamente que Celia hiciera lo mismo. A continuación, el terapeuta puso
su mano sobre el escritorio a cierta distancia del lápiz y la movió lentamente
hasta tocarlo con la punta de los dedos. Cautelosamente lo alzó y escribió con él.
Luego pidió a Celia que hiciera lo mismo. Durante dos sesiones ella estuvo
demasiado temerosa como para hacerlo, pero para la tercera ya pudo tocar el
lápiz y manejarlo. El contacto la hizo sentirse contaminada y, por lo tanto, an-
siosa. Para sostener la exposición se le pidió que al menos durante dos horas no
se le lavara; durante ese periodo la incomodidad disminuyó a un nivel bajo. En
las siguientes sesiones. Celia pudo tocar y usar todos los objetos y vestir la ropa
por periodos cada vez mayores, hasta llegar eventualmente a usarla durante todo
el día sin tener que lavarse.
Con una ayuda adicional, pudo exponerse a muchas otras cosas: tocar
personas, paredes, picaportes y libros. Después de varias semanas volvió a la
casa de sus padres y en el siguiente otoño logró su admisión a una universidad de
prestigio. Un seguimiento a intervalos durante los tres años siguientes no
demostró que hubieran vestigios de su obsesión.
El tipo común de neurosis obsesivo-compulsiva basada en el miedo y la
evitación de la contaminación, como el que tipifica el caso 54, ha sido el tema
principal de la investigación reciente en el campo. El resultado más importante
de esta investigación ha sido que la mayoría de los pacientes con ese tipo de
problemas se benefician de forma importante y duradera mediante programas de
saturación y programas que involucran el impedir que los pacientes se laven
repetidas veces por semana, durante varias semanas (véanse, por ejemplo,
Rachman, Hodgson y Marks, 1971; Meyer, Levy y Schnurer, 1974; Marks.
Hodgson y Rachman, 1975; Rabavilas, Boulougouris y Stefanis, 1976; Rachman
et al, 1979; Foa, Steketee y Milby, 1980, y Foa y Tillmanns, 1980).
En las obsesiones que tienen antecedentes diferentes de la ansiedad y en
aquellas en que la ansiedad es una respuesta apropiada (por ejemplo,
preocupaciones acerca de la muerte), es necesario intentar romper directamente
el hábito de pensamiento. El método más utilizado es el
DESVIACIONES SEXUALES 321
de bloquear el pensamiento (Wolpe, 1958). Yamagami (1971) obtuvo la

recuperación completa de una obsesión de ocho años por nombrar los colores de
las cosas mediante el solo uso de la técnica de bloquear al pensamiento (pág.
123).
La sensibilización implícita (Cautela, 1966) y el reforzamiento implícito
(Cautela, 1970) se usan cada vez más en el tratamiento de las obsesiones. Estos
procedimientos están tipificados en el informe de un caso elaborado por Wisocki
(1970), que se resume en la página 272.
DESVIACIONES SEXUALES
Los métodos aversivos han figurado de manera prominente en los informes
publicados sobre el tratamiento Conductual de las desviaciones sexuales, aunque
su popularidad a últimas fechas ha decrecido. Aunque no hay duda de que estos
métodos ocupan un lugar importante, nunca deben ser el primer recurso por
utilizar. En cada caso, primero deben investigarse las respuestas inadaptables de
ansiedad que generalmente afloran, y si aparecen, son las que deben tratarse
primero.
La homosexualidad masculina es la desviación sexual más común entre las
personas que buscan tratamiento. La experiencia en la Unidad de Terapia
Conductual ha llevado a la conclusión de que la homosexualidad masculina está
basada en una o más de tres clases de hábitos aprendidos:
1. Reacciones de ansiedad condicionada evocadas por mujeres en situaciones
de proximidad emocional o física.
2. Ansiedad interpersonal condicionada de la clase que requiere de en-
trenamiento en asertividad. Este condicionamiento tiene su mayor fuerza en
aquellos casos que están en el extremo femenino del espectro social.
3. Condicionamiento erótico positivo hacia los hombres.
La terapia aversiva sólo es apropiada cuando la homosexualidad se debe a
este último factor. Si hay uno o los dos condicionamientos mencionados, el
tratamiento primero debe atacarlos a ellos. Si el tratamiento es exitoso, es
probable que no sea necesario aplicar la terapia aversiva porque los intereses
sexuales se han transferido espontáneamente a las mujeres adultas (véanse los
casos 59 y 60 del capítulo 16).
La estimulación eléctrica ha sido el modo más común, pero la de-
sensibilización implícita también ha tenido éxito (véanse, por ejemplo, Cautela,
1967; Barlow et al, 1972)* El método aversivo con electricidad de Feldman y
MacCulloch (1967, 1970, 1971) tiene la virtud especial de que las actitudes de
aproximación hacia las mujeres se condicionan al mismo tiempo que se
descondicionan los sentidos positivos hacia los hombres. Se le pide al paciente
que examine cierta cantidad de diapositivas de hombres desnudos y vestidos, y
que las jerarquice de acuerdo con su atractivo. Esta jerarquía se empleará
posteriormente en orden aseen-
dente de atracción. El paciente también ordena jerárquicamente diapositivas de

mujeres, con las que se habrá de trabajar en orden descendente, es decir, con la
más atractiva primero. A continuación se determina un nivel de descarga
eléctrica que el paciente considere muy desagradable.
Se le dice entonces al paciente que va a ver una diapositiva de un hombre y
que, pocos segundos después, recibirá una descarga eléctrica. Él puede terminar
la presentación de la diapositiva presionando un botón cada vez que desee
hacerlo, sabiendo que al momento que desaparezca la imagen la descarga ya no
se presentará. También se le dice que nunca recibirá descargas cuando la
pantalla esté en blanco y se le urge a que deje en la pantalla las imágenes todo el
tiempo que las encuentre sexualmente atractivas. Se presenta la primera
diapositiva. Si la apaga antes de ocho segundos, no recibe ninguna descarga
eléctrica; por eso se le denomina respuesta de evitación. A los ocho segundos,
empieza la descarga. Si no es lo bastante poderosa como para forzar al paciente a
terminarla de inmediato, se incrementa su fuerza hasta que así sea. En el
momento en que oprime el botón, desaparece la imagen y se termina la descarga.
A ésta se le denomina respuesta de escape. También se le pide al paciente que
diga “no" tan pronto como desee que se retire la imagen, con la esperanza de que
este elemento adicional dé más fuerza al hábito de evitación. El curso de los
acontecimientos es el que sigue: una secuencia inicial de puras respuestas de
escape, varios ensayos en los que hay casi puras respuestas de escape y muy
pocas de evitación; una secuencia de ensayos en los que sólo hay respuestas de
evitación. Cuando el paciente informa que la atracción previa ha sido
reemplazada por indiferencia o por disgusto y termina las presentaciones uno o
dos segundos después de que aparecen, se empieza a trabajar con la siguiente
diapositiva de la jerarquía, repitiendo el mismo proceso.
En combinación con el condicionamiento aversivo a los estímulos
masculinos, Feldman y MacCulloch intentan introducir una actitud positiva
hacia las mujeres y la aproximación hacia ellas por medio de la introducción de
diapositivas de mujeres en el momento de terminar la presentación de una figura
masculina. Así, el alivio de la ansiedad se asocia con la introducción de las
imágenes femeninas. El paciente puede solicitar la continuación de la
presentación de una imagen femenina una vez que ésta se haya terminado. La
lógica del procedimiento es que la ausencia de una diapositiva femenina
significa que puede aparecer una diapositiva masculina, ahora asociada con
descargas eléctricas. Gradualmente el paciente está más motivado a pedir que
permanezcan las diapositivas femeninas. Sin embargo, debido a que a veces se
accede a su petición y a veces no, el paciente no puede predecir las
consecuencias de pedir que regrese una diapositiva femenina. Se cree que esto
ayuda al programa, que está diseñado para conducir a la evitación de los
hombres y a la aproximación a las mujeres.
La regla de dar prioridad terapéutica a los hábitos de ansiedad también se
aplica a otras formas de desviación sexual. Stevenson y Wolpe
NEUROSIS DE CARÁCTER 323
(1960) solucionaron dos casos de homosexualidad y uno de pedofilia por medio

del entrenamiento en asertividad. El caso 60 versa sobre un tratamiento similar
para un caso de pedofilia homosexual. Bond y Hutchin- son (1960) fueron los
primeros en informar del tratamiento de un caso de exhibicionismo por medio de
la desensibilización. Su tratamiento para el descondicionamiento de la ansiedad
social, principalmente mediante entrenamiento en asertividad y desensibilización
sistemática, ha sido la regla para el tratamiento de ese tipo de casos en la Unidad
de Terapia Conductual.
Para una reseña de las muchas facetas de las desviaciones sexuales y de sus
tratamientos, el lector consultará la obra de Brownell y Bar- low (1980).
NEUROSIS DE CARÁCTER
Una neurosis de carácter se define generalmente como una neurosis
caracterizada por una conducta asocial o antisocial, como promiscuidad sexual,
mentiras patológicas y cleptomanía. Esta definición también incluye
desviaciones sexuales como el voyeurismo, el froteurismo y el exhibicionismo.
Por implicación de la definición, la ansiedad es el antecedente de estos patrones
de hábito y el descondicionamiento es la clave para su eliminación. Esto se
ilustra en los ejemplos que siguen.
Caso 55: Desensibilización en un caso de cleptomanía

La señora U., una mujer de 36 años de edad que estaba casada con un hombre de
posición acomodada, llegó a mí a través de un juzgado ya que había sido
sorprendida cuando robaba y estaba bajo amenaza de prisión. Desde la edad de
19 años, cuando hurtó un traje escondiéndolo en una bolsa de compras, ella
había robado miles de cosas, principalmente ropa y comestibles. Ella decía que
obtener algo sin pagarlo le producía un sentimiento de satisfacción.
El hecho crucial descubierto mediante el análisis Conductual fue que ella
sentía una tensión interna, ya fuera gastando dinero o desperdiciando la
oportunidad de adquirir algo sin gastar nada. De acuerdo con ese
descubrimiento, se armaron dos jerarquías, la primera en una cafetería en la que
ella iba a comer con sus tres hijos. Si la cuenta era superior a seis dólares, ella
sentía ansiedad y ésta aumentaba conforme ascendía el monto total de la cuenta.
El tema de la segunda jerarquía fue la conciencia de no haber hurtado algo de
una tienda cuando habría podido hacerlo sin peligro, y aquí la ansiedad
aumentaba con el valor del objeto que no había robado. Se le dio entrenamiento
en relajación profunda, para lo cual resultó ser un excelente sujeto.
La desensibilización en la primera jerarquía comenzó imaginando que la
cuenta de la cafetería era de siete dólares. Esto le produjo un nivel de ansiedad
de 20 usa, que disminuyó a cero a la tercera presentación
de la misma imagen. La cantidad se incrementó paulatinamente y para la

segunda sesión, ella ya podía imaginar que gastaba 13 dólares sin sentir
ansiedad. En este punto se le pidió que se imaginara que estaba sentada con sus
hijos en la cafetería, y que les decía: "Elijan lo que quieran del menú. " Esto ya
no le produjo ansiedad, lo cual contrasta con las 30 usa que le ocasionaba antes
de la desensibilización.
Para tratar con la segunda jerarquía se le pidió que, primero imaginara que
estaba fuera de un supermercado recordando que había pasado por una esquina
apartada del establecimiento donde pudo haber robado con toda facilidad una
lata de atún de medio dólar. Esto le evocó un nivel de ansiedad de 30 usa que
bajó a cero en la tercera presentación. En el curso de tres sesiones, ella pudo
imaginar que no se robaba una prenda de 60 dólares en una tienda de ropa, que
fácilmente podía haber tomado.
Los efectos del tratamiento empezaron a aparecer en su vida diaria. Ella
informó que había tenido un sentimiento maravilloso de libertad al poder pasear
por las tiendas sin sentirse impulsada a robar cosas. Durante un intervalo de dos
meses en el que la vi para discutir otros aspectos de su vida conyugal, no
reaparecieron los impulsos de robar. En ese momento mi atención se centró en
su incapacidad para gastar en la compra de ropa cualquier cantidad sustancial de
dinero, una meta que se logró con creces en tres sesiones, aunque yo habría
preferido que se prolongara más. Ella fue capaz de comprar casi cualquier cosa
que deseaba sin ninguna dificultad. En el curso de un seguimiento de siete años,
los robos no volvieron a suceder y en las pocas ocasiones en que se sintió im-
pulsada a robar pudo controlarse fácilmente.
Caso 56: Entrenamiento inhibitorio y desensibilización

sistemática en el tratamiento de conductas
sociopáticas
En 1967 vi a un hombre de 22 años de edad porque presentaba conductas
que podían considerarse sociopáticas. Este hombre, quien era el futuro heredero
de una gran fortuna y que mensualmente recibía una cantidad considerable de
dinero, solía gastárselo como si fuera agua, generalmente para impresionar a
otros. Con frecuencia bebía mucho (aunque no tanto a últimas fechas) porque
eso lo hacía sentirse "Superman". Era dado a delirios de grandeza. Pocos meses
antes de consultarme había entrado en un hotel, se había registrado y
amenazando al gerente con una pistola le había dicho: "Esto es un asalto. " El
gerente lo había golpeado y hecho perder el sentido, le había quitado la pistola y
llamado a la policía; como resultado de ello estaba ahora a prueba.
En la primera entrevista me di cuenta de que "disparaba muy rápido" sus
respuestas en nuestra conversación: de hecho, hablaba continuamente. También
era claramente sensible a las opiniones dé otros, aunque su puntuación en el
inventario de Willoughby fue sólo de 24 (pero
OBESIDAD 325
su puntuación en los sentimientos de daño fue de 4 y en la sensibilidad a la

crítica, de 3). En el Inventario de Personalidad de Maudsley su puntuación de
extraversión estuvo en el percentil 89 y su puntuación de neurosis en el percentil
74, lo cual arroja un perfil psicopático característico (Eysenck, 1957).
En su caso, adopté dos líneas de tratamiento. Primero me concentré en su
reactividad primaria, enseñándole a hacer más lentas sus respuestas, al principio
en el contexto de soluciones a problemas matemáticos simples. Después le
demostré cómo demorar o retener sus respuestas a mis juicios o preguntas. Le
pedí que obtuviera la ayuda de su esposa para controlar estos problemas en casa.
Mi segunda línea de acción empezó solicitándole una lista jerarquizada de las
situaciones que herían sus sentimientos, y posteriormente lo sometí a
desensibilización sistemática. El sujeto respondió rápidamente a ambos
tratamientos. Después de siete sesiones dijo que había mejorado su autocontrol y
que ya no era tan sensible. Había conseguido un empleo como vendedor de
vehículos usados (a los cuales él era muy aficionado), en el que se manejaba bien
ya que no sentía deseos de "estallar" toda vez que alguien le irritaba, lo que le
ocurría en el pasado. En una entrevista realizada seis meses más tarde dijo que
seguía bien como vendedor de automóviles y que la relación con su esposa
continuaba progresando. Ya no tenía problemas con la bebida: tomaba una o dos
copas en la tarde y pocas más en fiestas ocasionales. Un año más tarde me llamó
desde una ciudad del oeste para decirme que continuaba bien y que ya no se
había metido en problemas.
OBESIDAD
Algunos casos de obesidad tienen una base biológica, pero la gran mayoría
pueden atribuirse a la sobrealimentación, que es cuestión de hábitos. Stuart
(1967) fue el primero en explotar este descubrimiento y en diseñar un programa
para cambiar hábitos, en vez de manipular el contenido de las dietas. Su intento
original fue exitoso en doce casos, en los que la pérdida de peso se mantuvo por
lo menos durante un año.
Se instruye a la paciente a que se pese una vez al día, ya sea al levantarse o
al acostarse. No se le prescribe ninguna dieta en particular, pero se le dice que en
ninguna circunstancia, coma cuando no esté sentada a la mesa. Es deseable,
hasta donde sea posible, que coma en compañía de otras personas; pero si come
sola no debe dedicarse a ninguna otra cosa, es decir, debe concentrarse en que
está comiendo y no hacer nada más, como sería ver televisión, escuchar música o
leer. Luego, mientras está comiendo, debe dejar a un lado el tenedor y el cuchillo
y concentrarse en la comida sin ingerirla, inicialmente durante un periodo de dos
minutos. Este periodo se incrementa un minuto a la semana, hasta alcanzar un
máximo de 5 minutos. La razón de esto es la de construir una inhibición
condicionada de la respuesta de comer ante la vista de la comida. Parece que esto
tiene el efecto de hacer que los pacientes se sientan menos
hambrientos. En algunos casos resulta necesario inhibir la conducta de ingerir

alimentos entre comidas por medio de la sensibilización implícita.
Aunque se continúa acumulando evidencia de la superioridad de la
aproximación Conductual al tratamiento de la obesidad (véase, por ejemplo,
Levitz y Stunkard, 1974; Stunkard, 1975; Wollersheim, 1970), no se han
cumplido las predicciones óptimas de Stuart. Jeffrey, Wing y Stunkard (1978)
encontraron que, en promedio, la pérdida de peso producida por los programas
conductuales es de 5 kilos, que es, como ellos comentan, "un logro modesto
cuando se considera la gravedad del problema de la obesidad". Un estudio de
Brownell et al (1978) sugiere que pueden obtenerse resultados
considerablemente mejores con la ayuda de un esposo o esposa que haya
recibido entrenamiento.
Los programas aversivos pueden considerarse ocasionalmente, pero no
puede negarse el hecho de que la obesidad es un problema casi por completo sin
resolver, tal vez debido a que, algunas veces, tiene el carácter de una adicción.
16. Algunos
casos
complejos
Una neurosis puede ser compleja en uno o varios sentidos; por ejemplo:
1. Varias familias de estímulos pueden estar condicionadas a las reacciones

neuróticas.
2. Las reacciones pueden incluir formas de inadaptación en áreas im-
portantes de la conducta social (por ejemplo, las desviaciones sexuales y las
neurosis de carácter).
3. La neurosis puede incluir conductas obsesivas.
4. Puede haber ansiedad flotante adicional a la que está asociada con estímulos
específicos
Los resúmenes de casos que conforman este capítulo intentan ilustrar cómo
el terapeuta Conductual puede manejar casos complejos. En todo momento, las
relaciones entre estímulos y respuestas que percibe el terapeuta determinan las
estrategias que ha de seguir. Con frecuencia, la información nueva da lugar a
cambios de dirección.
MIEDO A LOS SÍNTOMAS
Caso57:Ansiedadacompañadademicciónfrecuente,
náuseay diarrea;obsesiónacercadeIb
pérdida
prematrimonialdelavirginidaddelaesposa
El señor B. era un agente de publicidad de 31 años de edad quien, desde
cuatro años antes había percibido un aumento de ansiedad en situaciones
sociales y de negocios, las cuáles difícilmente podía eludir. En
327
328 CAP. 16. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS
unos pocos meses, el estar tan siquiera cinco minutos en la oficina de un cliente
le producía una ansiedad considerable acompañada de un fuerte deseo de orinar.
Si salía para recuperarse, el deseo regresaba después de otros cinco minutos,
y así sucesivamente. Las únicas circunstancias que podrían ser asociadas con el
primer impulso de neurosis del señor B. eran que no estaba acoplado a su nueva
casa, y el interés en el rompimiento inesperado del matrimonio de unos amigos a
quienes él había considerado como la pareja perfecta. Su única previa fase
neurótica había sido breve y fue cuando cambió a una escuela nueva a la edad de
16. Esto pudo haber condicionado considerablemente la ansiedad a "nuevos
lugares". La lista de exámenes de temores reveló una ansiedad muy alta a las si-
guientes clases de estímulos: lugares extraños, fracaso, extraños, murciélagos,
viajes especialmente por tren, ser criticado, operaciones, rechazo, aviones, ser
desaprobado por, pérdida del control, parecer tonto, y desmayos.
La anterior historia del señor B. fue bastante convencional. Un rasgo
importante de interés fue su considerable entrenamiento religioso con un énfasis
en "lo bueno y lo malo". La iglesia había jugado una parte prominente en su
niñez y adolescencia. En sus años adolescentes lo había resentido pero nunca se
había revelado abiertamente. Fue buen estudiante en la escuela y llevaba una
buena relación con sus compañeros y maestros. Había sido entrenado en
publicidad en periódicos, y estaba ahora ligado a las ventas de publicidad, lo
cual a él le gustaba bastante.
A juzgar por su historia sexual, el señor B. había sido estimulado por
fotografías eróticas a la edad de 10 años. A los 13 empezó a masturbarse, sin
sentir miedo o culpabilidad. Sus primeras citas empezaron a los 14, y a los 18
años ya conocía a la que sería su esposa, quien lo atrajo por su inteligencia, buen
ver y porque festejaba sus bromas. El señor B. interrumpió el cortejo al enterarse
de que ella se había involucrado con un hombre dos años antes. Después de
reflexionar, olvidó el asunto y se casó con ella a la edad de 20 años.
Congeniaron en la relación y sexualmente ambos estaban satisfechos; pero él
nunca olvidó realmente la dolorosa idea de que le hubieran "engañado".
En la segunda sesión, describió cuán vergonzosa e incompetente era para él
su ansiedad neurótica y la urgencia de orinar relacionada con aquélla. La
ansiedad era mayor ante desconocidos y donde no había acceso a un baño. Otros
factores que la incrementaban era la importancia de la ocasión y de la persona
con la que trataba. Pero sobre todo, había más ansiedad con anticipación a una
reunión que durante el curso de la misma. 1
Ya que era aparente que sería necesario llevar a cabo un programa
1
La implicación terapéutica de esta última observación se verá más adelante.
de desensibilización, en esa misma sesión, se inició el entrenamiento en

relajación.
En la siguiente sesión, cinco días más tarde, el señor B. informó que había
practicado la relajación y que por ello había podido resistir durante seis horas y
media la urgencia de ir al baño mientras estaba en su casa, y esto a pesar de que
tenía muchos deseos de hacerlo. Se extendió el entrenamiento en relajación y se
diseñó la estrategia para la desensibilización sistemática. Resultó que la duración
de las entrevistas con sus clientes era un factor importante en la determinación de
la fuerza de la ansiedad del paciente. Por lo tanto, se decidió tratar una jerarquía
de entrevistas basada en una dimensión temporal fácilmente cuantificable. Inicié
la desensibilización haciéndole imaginar que había programado una reunión muy
breve (de sólo dos minutos de duración) con el gerente de una empresa muy
importante. A pesar de que hasta ese punto el entrenamiento en relajación sólo
había incluido una parte limitada de su musculatura, decidí iniciar la
desensibilización en esa misma sesión porque manifestaba una calma
considerable. La primera escena fue presentada de la siguiente manera: "Imagine
que ha entrado a la oficina de un gerente que tiene la norma de no conceder a
ningún representante más de dos minutos en su oficina. " A la tercera
presentación, dejó de producirse ansiedad e incrementé su duración a cuatro y
seis minutos, sucesivamente.
En las siguientes entrevistas se amplió la duración de esas reuniones
imaginarias y para la novena sesión, el señor B. podía imaginar sin ansiedad una
reunión de 60 minutos con un ejecutivo. También había mejorado en los
encuentros de negocios, en su vida profesional y en las situaciones sociales. En
una visita a sus parientes sólo orinó tres veces en cinco horas. Sin embargo, su
ansiedad anticipatoria permanecía sin cambio. Había indicios de ella varias horas
antes de una reunión, pero era mucho más notable entre 30 minutos y una hora
antes de que se iniciara, y a partir de ese momento iba incrementándose. Por eso,
en la novena entrevista se inició la desensibilización de la ansiedad anticipatoria.
La ansiedad disminuyó hasta cero con dos o tres presentaciones de cada una de
las siguientes escenas:
1. En su oficina, 60 minutos antes de visitar a un cliente.

2. En su oficina, 30 minutos antes de visitar a un cliente y preparándose para
salir.
3. Veinte minutos antes de visitar a un cliente, abordando el automóvil para no
retrasarse en la cita.
4. En su automóvil, 10 minutos antes del inicio de la reunión.
5. Saliendo del automóvil, ya en la oficina del cliente, con ocho minutos por
transcurrir.
6. Entrando en la antesala, seis minutos antes de la hora acordada para la
reunión.
7. Anunciándose a la secretaria, cinco minutos antes de la hora de la cita.
En la décima entrevista, una semana después, el señor B. informó que su

ansiedad anticipatoria ante las reuniones de trabajo había disminuido
considerablemente. Por primera vez en varios meses llevó a su esposa a un
restaurante del centro de la ciudad. Durante 25 minutos de viaje no tuvo que
detenerse a orinar como lo hacía en el pasado. Al principio se sintió un poco
ansioso en el restaurante, pero después de diez minutos se había calmado por
completo. La desensibilización a la anticipación de las reuniones se continuó
hasta que él pudo con toda calma imaginarse a sí mismo en una sala de espera
dos minutos antes de que se le indicara entrar a ver a su cliente. En la siguiente
sesión se terminó con la jerarquía. En ese momento, informó que se sentía más
confiado en todos los sentidos. Había empezado a buscar nuevos clientes; al prin-
cipio sintió un poco de tensión, pero poco a poco se sintió más cómodo. Había
estado una hora y media con un gerente impositivo de una nueva empresa, sin
mostrar ansiedad durante la entrevista. Ya no le molestaba ir a lugares
desconocidos porque no le preocupaba saber o no dónde estaba el baño. Por esa
misma razón, dejó de temer a viajar en tren, avión, autobús u otro medio de
transporte.
A partir de entones la atención se centró en la dificultad del paciente para ser
asertivo con los extraños. Se le instigó la conducta asertiva. Para facilitarla, se le
desensibilizó en relación con una conducta muy importante, como decirle a un
mesero: "Esta comida está mal. " La ansiedad desapareció a la segunda
presentación de la situación imaginaria. Dos semanas después, en la
decimocuarta entrevista, el Señor B. dijo que podía esperarse cuando era
necesario, cada vez con mayor facilidad. Por ejemplo, había reaccionado
inmediata y eficazmente cuando otro cliente en la farmacia fue atendido
(indebidamente) antes que él. Podía hacer llamadas telefónicas cada vez con
mayor comodidad, y citó como ejemplo una conversación de una hora y cuarenta
y cinco minutos de duración, con un cliente en particular. Comentó que tres
meses antes hubiera tenido que ir veinte veces a orinar. Sin embargo, todavía
tenía que esforzarse para hacer algunas de las cosas que acostumbraba evitar.
A partir de este momento la terapia se centró en su aflicción por la aventura
premarital de su mujer. Primero se acordó, después de referirse a Kinsey y a
otros, que sus reacciones eran irracionales. A partir de eso, se intentó emplear la
imaginación de la forma en que lo sugiere la psicoterapia eidética de Ahsen
(1965), a sabiendas de que está basada en un sistema conceptual extremadamente
imaginativo. La idea práctica central es pedirle al paciente que imagine que se
comporta de manera diferente en una situación pasada que ha significado un
problema emocional. Esa idea se materializó pidiéndole al Señor B. que se trans-
portara al pasado, al momento en que ocurrió la aventura premarital de su esposa,
y que imaginara que estaba en el cuarto contiguo mientras ella se encontraba con
su amante en un hotel. El iba a forzar la puerta que comunicaba a ambos cuartos
e iba a golpear al amante. Al hacer esto, se suponía que las emociones de la ira
contrarrestarían a la ansiedad
que le producía aquella imagen. Se le recomendó que practicara esta secuencia

imaginaria entre 50 y 100 veces al día. A las dos semanas sintió que empezaba a
progresar y que su posesión había disminuido en un 20% en cuanto a su
incidencia, y en un 40% en intensidad emocional. Pero cuatro semanas
adicionales con este ejercicio no produjeron mayor mejoría.
A la mitad de este lapso se le pidió que practicara el ataque imaginario a la
Señora B. en la situación amorosa premarital, pero el único efecto que se obtuvo
fue un incremento de sus sentimientos de hostilidad hacia ella. Por lo tanto,
decidí atacar el problema con desensibilización sistemática. Para desensibilizar
al Señor B. de esta situación antigua empleé imágenes de una película ficticia
que supuestamente presentaba las actividades amorosas premaritales tomadas
por una cámara oculta en la estancia de la casa de ella. Mientras él estaba
relajado y con los ojos cerrados, se le pedía imaginar que su esposa estaba con su
amante en un sofá, que él la besaba y que ponía la mano sobre el vestido en el
pecho de ella durante cinco segundos. Él no sintió ansiedad con esta imagen,
pero la siguiente le provocó mucha alteración al imaginar que la caricia duraba
ocho segundos. La ansiedad desapareció la tercera vez que imaginó esa escena.
Se necesitaron dos presentaciones para eliminar la ansiedad provocada por la
imagen de una caricia de 10 segundos y cinco para una de 20 segundos.
En la siguiente sesión, que tuvo lugar seis semanas después, todavía sentía
ansiedad al imaginar una caricia de 20 segundos de duración, pero ésta
desapareció a la tercera presentación. Dos semanas más tarde informó que sus
sentimientos hacia su esposa eran más imparciales y que pensaba menos en ella.
En general, sus pensamientos eran menos sobre el pasado y más sobre el
presente y el futuro. Se presentaron más escenas imaginarias incrementando la
duración de la caricia del amante sobre el pecho de la esposa, estando ella
vestida, a 25, 30, 40 segundos, un minuto, minuto y medio, dos y tres minutos, y
con ella arrimándose a él. Ninguna de estas escenas produjo alteraciones
emocionales. Una vez que él abrió los ojos y dijo "que había escalado la colina
por última vez", ya no se preocupó más por lo que su mujer había hecho en el
pasado. Su recuperación del estado de obsesión (junto con otros problemas}
había perdurado, según informó en una entrevista tres años más tarde.
El contraste entre los notables efectos de la desensibilización y el efecto
limitado del tratamiento eidético enseña una lección valiosa. En la de-
sensibilización, la relajación venció sistemáticamente la ansiedad provocada por
las imágenes de las libertades cada vez mayores que se tomaba el amante de la
señora B., con lo que se desensibilizó al Señor B. acerca de la idea de que ella
permitiera tales libertades, lo cual era la meta terapéutica. La ira generada contra
el seductor en el tratamiento eidético produjo alguna mejoría, probablemente
mediante el descondicionamiento de la ansiedad provocada por el estímulo del
seductor. Practicar la agresión imaginaria contra la Señora B. únicamente generó
hostilidad hacia
ella. Ya que ambas imágenes eidéticas estaban fuera del objetivo tera-
péutico, ninguna de ellas pudo haber sido vehículo para una recuperación
completa.
FOBIA A LOS AUTOMÓVILES

Caso 58: Desensibilización de una fobia multidimensional a los
automóviles
El siguiente caso es un resumen y adaptación de un estudio experimental

(Wolpe, 1962). Además de demostrar el manejo de la complejidad de un
estímulo, el caso ilustra la importancia de la precisión en la comunicación con el
paciente. La Señora C. era una mujer de 39 años que se quejaba de sus
reacciones de miedo al tránsito de automóviles y a quien vi por vez primera el 6
de abril de 1960. Su relato era que el 3 de febrero de 1958, mientras su esposo la
llevaba en automóvil al trabajo, entraron en un cruce con la luz verde en su
favor. En ese momento, ella se dio cuenta de que un camión grande, ignorando
el alto, se aproximaba por la izquierda. Recordaba el momento del impacto,
cómo salió proyectada del vehículo, voló por los aires y perdió el sentido. Su
siguiente recuerdo fue la ambulancia que la llevaba al hospital. Se determinó que
tenía lastimada una rodilla y el cuello, por lo que estuvo una semana en el
hospital.
De regreso a casa, de nuevo en automóvil, sintió un miedo muy intenso.
Permaneció en casa sin complicaciones durante dos semanas, pero al regresar a
sus actividades normales notó que aunque el automóvil iba por un camino
seguro, se alteraba mucho si veía a cualquier vehículo aproximarse por los
costados, pero no por los que venían de frente. En las calles de la ciudad sentía
una ansiedad continua que en las bocacalles llegaba el pánico si algún vehículo
se aproximaba por uno de los costados. Sin embargo, podía evitar la reacción
cerrando los ojos al aproximarse a las intersecciones; también le afectaban otras
situaciones que involucraran vehículos aproximándose por los lados. Sus
reacciones eran muy severas si había tráfico al entrar en una vía rápida. El
movimiento al entrar hacía que los otros vehículos quedaran enfilados hacia el
que ella había abordado. Eso le provocaba gran tensión, aunque el otro auto-
móvil estuviera a un kilómetro y medio de distancia. Las vueltas hacia la
izquierda en la ciudad no la afectaban tanto debido a las velocidades menores,
pero los accesos de las calles laterales, aunque estuvieran a dos cuadras de
distancia, también constituían una "amenaza lateral". Además las reacciones que
tenía cuando era ocupante de un vehículo, se ponía ansiosa cuando debía cruzar
como peatona una calle, aun teniendo luz verde en su favor y aunque el vehículo
más próximo estuviera a más de una cuadra de distancia.
Al interrogarla sobre sus experiencias traumáticas anteriores a la descrita, la
paciente recordó que 10 años antes un tractor había alcanzado
FOBIA A LOS AUTOMÓVILES 333
lateralmente a un vehículo del que ella era pasajera. Nadie resultó herido: el
automóvil siguió su camino y ella no se dio cuenta de que el incidente tuviera
alguna secuela emocional. Ninguna persona cercana a ella había sufrido un
accidente automovilístico. Aunque había trabajado en una oficina de una
aseguradora, los casos que se relacionaban accidentes no le habían afectado. Se
le hacía incomprensible que hubiera desarrollado esa fobia; cuando estuvo en
Londres durante la Segunda Guerra Mundial, había aceptado los riesgos de los
bombardeos sin siquiera solicitar calmantes.
Su historia temprana no reveló nada significativo. Había estado com-
prometida con un piloto que murió durante la Segunda Guerra Mundial. Después
de su muerte, durante algún tiempo perdió interés en formar un nuevo vínculo
emocional. Su siguiente compromiso serio fue con su esposo, al que conoció en
1955. Se casaron en mayo de 1957, cerca de nueve meses antes de su accidente.
Hasta ese acontecimiento, sus. relaciones maritales habían sido buenas. Sus
relaciones sexuales habían resultado satisfactorias y a menudo ambos alcanzaban
el orgasmo. Sin embargo, desde el accidente ella había resentido los comentarios
adversos de su esposo por su incapacidad, lo que disminuyó sus aproximaciones
sexuales. No obstante, cuando cohabitaban, la mayoría de las veces alcanzaba el
orgasmo.
El entrenamiento en relajación y la construcción de la jerarquía se iniciaron
durante la segunda entrevista. La Señora C. sabía relajar sus brazos y los
músculos de la frente. Se elaboraron dos jerarquías, la primera de ellas sobre el
tráfico fuera de la ciudad. Había una reacción mínima si el automóvil lo conducía
su esposo y estaban a 180 metros de un cruce de caminos y no había vehículos
aproximándose a 360 metros de dicho cruce. La ansiedad aumentaba con la
proximidad. La otra jerarquía se relacionaba con la aproximación de otros
vehículos por los costados cuando el automóvil en el que viajaba se detenía ante
un semáforo. Los primeros síntomas de ansiedad aparecían cuando un vehículo
se aproximaba a dos cuadras. (Como se verá, ésta era una descripción demasiado
tenue de las reacciones de la paciente. )
La entrevista finalizó con una sesión introductoria de relajación. Después de
hipnotizarla y relajarla, presenté a su imaginación algunos estímulos
supuestamente neutrales. Primero le pedí que se imaginara que atravesaba un
campo de béisbol y luego que conducía un automóvil en el campo sin otro
vehículo a la vista. Después le presenté una situación fóbica que supuestamente
era muy débil, en la que se encontraba ella en un vehículo que estaba a 180
metros de un cruce y veía otro coche aproximándose a la intersección por la
izquierda, y que estaba a 360 metros de alcanzarla. No informó que ninguna de
estas escenas le alteraran.
En la tercera entrevista, al entrenamiento en la relajación de los músculos de
los hombros siguió una sesión de desensibilización en la que se presentaron las
siguientes escenas: 1. el vehículo de la paciente, con su esposo como conductor,
se detiene en una intersección; un auto
móvil se aproxima por una calle perpendicular y está a dos cuadras de distancia;
2. una escena en una vía rápida; el coche en que ella viaja se aproxima a un
cruce del que se encuentra a 138 metros, y el otro vehículo está a 376 metros de
la misma intersección. Era evidente que ambas escenas le provocaban una
ansiedad considerable. Esto me hizo ampliar mis preguntas, con lo que llegué a
saber que permanecía tensa mientras viajaba, pero que había pensado que no
valía la pena informármelo porque parecía insignificante comparado con el terror
que experimentaba al conservar la aproximación lateral de cualquier vehículo.
También me dijo que todas las escenas con automóviles que había imaginado
durante la sesión le habían provocado ansiedad, pero sentía que era muy poca
como para mencionarla. Cuando le pedí que imaginara que recorría el
equivalente a dos cuadras en un camino rural, descubrí que ello le provocaba
considerable ansiedad.
Durante la quinta entrevista supe que tan sólo el pensar en un viaje causaba
tensión a la señora C. Si, por ejemplo, su esposo le decía a las nueve de la
mañana: "Vamos a dar un paseo a las dos de la tarde", esto hacía que se pusiera
aprehensiva y su tensión aumentaba considerablemente al tener que abordar el
automóvil. Durante la sesión de desensibilización (la cuarta), le pedí que
imaginara que estaba en casa esperando un viaje corto que se llevaría a cabo
cuatro horas más tarde. Esta escena, presentada cinco veces, generaba una
ansiedad que no disminuía con la repetición. En ese momento me quedó claro
que la mera sospecha de enfrentarse al tráfico producía más ansiedad en la
paciente que la que podía manejar su capacidad de relajación.
Fue necesario diseñar una nueva estrategia. En una hoja de papel, dibujé un
cuadrado que representaba 180 metros por lado (véase la fig. 16. 1). En la
esquina inferior izquierda (la del suroeste) dibujé su automóvil enfilando hacia
arriba (hacia el norte), en el que ella iba con su marido; y en la esquina inferior
derecha, otro vehículo que se supone era del doctor Richard W. Garnett, un
psiquiatra de nuestro grupo de trabajo, que se dirigía perpendicularmente hacia
ellos. Se incluyó al doctor Garnett (en adelante el "doctor G. ") porque la señora
C. lo consideraba una persona confiable.
Esta situación imaginaria se convirtió en el instrumento para presentar las
escenas imaginarias de las siguientes sesiones. En la quinta sesión de
desensibilización se le pidió a la paciente que imaginara que el doctor G. le
avisaba que iba a conducir su automóvil hacia el de ella por media cuadra y
luego, lo hacía mientras ella estaba dentro de su automóvil estacionado. Como
esto no provocó ninguna reacción, se le pidió que imaginara que el doctor G.
conducía una cuadra su coche hacia ella y, al no haber reacción de nuevo, se le
pidió que imaginara que el doctor G. conducía por una cuadra y cuarto. Al
percibir una reacción ante esta escena, la repetí tres veces, pero ésta no
disminuyó. Hice un pequeño retroceso y le pedí que imaginara que el doctor G.
se detenía después de conducir su automóvil por una cuadra y dos pasos hacia
ella. Esto
335
produjo una reacción más leve, que decreció al repetir la escena, hasta
desaparecer en la cuarta presentación. Ésta fue la primera evidencia de cambio, y
proveyó las bases para una predicción confiable de un resultado positivo.
En la sexta sesión, la distancia imaginaria entre el punto en donde se detenía
el doctor G. y el auto de la Señora C. se disminuyó en dos o tres pasos por
ocasión, y al final de la sesión ella soportaba la escena de que el vehículo se
detuviera a siete octavos de cuadra de su automóvil (con una ganancia total de
unos diez pasos). A continuación presentaré los detalles de esta progresión. Entre
paréntesis figura el número de presentaciones de cada escena requeridas para
reducir a cero la respuesta de ansiedad.
1. El doctor G. se aproxima a una distancia de una cuadra menos cuatro pasos

(3).
2. Seis pasos menos que una cuadra (3).
3. Nueve pasos menos que una cuadra (2).
4. 12 pasos menos de una cuadra, o sea que el automóvil recorrió una cuadra
y un octavo (4).
En la séptima sesión la Señora C. pudo tolerar la imagen de que el doctor G.

acercara su automóvil a media cuadra del suyo. En la octava sesión se disminuyó a
tres octavos de cuadra (37 yardas); en la décima,
ella pudo imaginar sin ninguna reacción que el vehículo del doctor G.
quedaba a dos yardas del suyo.
Al día siguiente me informó que por primera vez desde su accidente había
sido capaz de cruzar una calle habiendo un automóvil dentro del alcance de su
vista. El vehículo estaba a dos cuadras, pero ella pudo cruzar sin apresurarse
manteniendo el paso que llevaba. En la undécima sesión inicié una nueva serie
de escenas en las que el doctor G. conducía su automóvil cruzando el camino del
de la Señora C., primero a 27 metros de distancia y luego, con una cercanía
mayor hasta llegar a tres yardas. Esta desensibilización se logró con relativa
rapidez en una sola sesión. A partir de ese momento, dibujé la intersección de
dos calles en el diagrama (como en la figura 16. 2). En el centro se encontraba un
semáforo y el automóvil de la paciente se había detenido ante la señal de "alto".
Al principio; le pedí que imaginara que el vehículo del doctor G. pasaba con la
luz verde. Como era de esperar, la Señora C. pudo aceptar esto sin ansiedad;
después, la escena involucraba al vehículo del doctor G. pasando en una
dirección y al de un médico residente pasando en la dirección opuesta. La leve
ansiedad que provocó esta escena se eliminó rápidamente. En las escenas
siguientes, al automóvil del residente seguía los vehículos de otros estudiantes en
número cada vez mayor, con la repetición de las escenas hasta la disminución a
cero del efecto emocional.
En la decimosegunda sesión se pidió a la paciente que imaginara que la vía
que cruzaba con la que ella ocupaba era una vía rápida con prefe-
FOBIA A LOS AUTOMÓVILES 337
rencia (indicada con las líneas punteadas en el plano) y de nuevo, empezando

con el del doctor G., se fueron añadiendo otros vehículos de médicos residentes
y estudiantes hasta llegar a vehículos conducidos por extraños. El imaginar a dos
vehículos conducidos por extraños pasando por la intersección produjo una
ansiedad considerable, y se requirieron cinco presentaciones durante esa sesión
y cinco más en la siguiente para que ella pudiera aceptar la escena con calma.
Una vez que se logró eso, fue relativamente fácil introducir, de manera gradual,
que algunos vehículos cruzaran por el frente en ambos sentidos.
Empezamos entonces con una nueva serie de escenas en las que, teniendo la
luz verde en su favor, la Señora C. intentaba cruzar una calle de la ciudad
mientras un automóvil se aproximaba lentamente. Al principio se le pidió que
imaginara que el vehículo estaba a una cuadra de distancia, pero en las
siguientes sesiones esa distancia se redujo a 10 pasos.
En ese punto, para probar la transferencia de lo imaginario a la vida real,
llevé a la paciente al centro comercial de Charlottesville y observé cómo cruzaba
las calles en intersecciones con semáforo. Lo hizo repetidas veces con aparente
facilidad y sin informarme de que sintiera ansiedad. Pero en el automóvil, tanto
de ida como de regreso, mostró una marcada ansiedad cuando cualquier
vehículo proveniente de una calle perpendicular amenazaba con entrar en la
calle por la que íbamos.
Un análisis detallado de la reacción a las vueltas hacia la izquierda en una
vía rápida cuando había tráfico, muestra que ella se ponía ansiosa al dar una
vuelta hacia la izquierda si, dentro del alcance visual, había algún vehículo que
se aproximara. Si éste se encontraba dentro de una distancia menor a tres
kilómetros, ella no le permitía a su esposo que diera vuelta.
Para dar tratamiento a esta reacción, introduje de nuevo al doctor G. en la
representación imaginaria. Inicié pidiendo a la Señora C. que imaginara
(mientras se encontraba relajada e hipnotizada) que el vehículo en el que viajaba
el doctor G. se encontraba a un kilómetro y medio de distancia del punto en que
ella estaba dando vuelta. Pero esto lo alteraba sobremanera y varias repeticiones
de la escena no disminuían la magnitud de la ansiedad evocada. Parecía factible
que habría menos ansiedad si su esposo no fuera el conductor del vehículo, ya
que su presencia durante el accidente hacía que él fuera un estímulo
condicionado de la ansiedad. Por esa razón, presenté la escena incluyendo al
hermano de la Señora C. como conductor. Con esta alteración de la situación, la
escena provocó mucha menos ansiedad y llegó a cero con cuatro repeticiones. A
partir de ahí fue posible decrementar la distancia entre el automóvil del doctor
G. y el lugar en el que daba vuelta el vehículo en el que ella viajaba, hasta llegar
a 137 metros. Cuando ella soportaba dar la vuelta a una distancia de 600 metros
del automóvil del doctor G., introduje dos series nuevas: el vehículo de un
extraño aproximándose cuando el hermano de la paciente conducía y el doctor
G. aproximándose cuando era el esposo de la Señora C. el que estaba al volante,
ambos a
una distancia inicial de un kilómetro y medio. Trabajamos concurrentemente con

las tres series. Cuando la paciente pudo imaginar que daba vuelta a la izquierda
en el vehículo que manejaba su hermano habiendo un auto conducido por un
extraño a un kilómetro, regresé a la serie original en que el conductor del
vehículo era el esposo de la Señora C., empezando con un vehículo conducido
por un extraño a un kilómetro y medio de distancia. Esto evocó alguna ansiedad,
pero el progreso continuó. El decremento concomitante de las reacciones a este
grupo de jerarquías se resume en la figura 16. 3.
También se sometieron a desensibilización otras series de escenas
relacionadas. Una de ellas versó sobre las vueltas hacia la izquierda frente a
vehículos que circulaban en sentido opuesto. Ya que en las ciudades los
automóviles se desplazan a menor velocidad, ella sentía menos peligro a úna
distancia dada. Se amplió la serie en la que era peatona y fue capacitada en la
imaginación a cruzar las calles en todas las condiciones normales. Ella informó
de una transferencia completa a la realidad. En total, se emplearon 36 series de
jerarquías, que están detalladas en la publicación original sobre el caso (Wolpe,
1962).
HOMOSEXUALIDAD 339
El efecto global de la desensibilización a esta interrelación de series de

situaciones de estimulación fue que la Señora C. quedó completamente liberada
de las tensiones que le provocaban situaciones de tráfico normales, tanto al
cruzar calles como peatona o al abordar un automóvil. El mejoramiento en las
situaciones reales siguió de cerca al de las sesiones. Sus dolores de cabeza
tensionales cesaron. En total, recibió 57 sesiones de desensibilización que
abarcaron 1 491 presentaciones de escenas. La última sesión ocurrió el 29 de
septiembre de 1960.
Debido a que la paciente vivía a 160 kilómetros de distancia de mi
consultorio, su tratamiento fue episódico. Acudía a Charlottesvilie cada cuatro o
seis semanas y permanecía en la ciudad durante unos 15 días y la veía casi a
diario. Una notable reducción en la gama de situaciones reales que podían
alterarla ocurrió en cada uno de los periodos de tratamiento activo y no se
redujo durante los intervalos sin tratamiento. Se le instruyó a no evitar
durante los periodos sin tratamiento aquellas situaciones qué pudiera esperarse
que fueran a alterarla ligeramente, pero también se le indicó que en situaciones
que la alteraran mucho, cerrara los ojos, si era posible, para "protegerse" del
acontecimiento.
Cuando vi a la Señora C. en diciembre de 1960, estaba tan bien como al
final del tratamiento. Sus relaciones sexuales con su pareja mejoraban
progresivamente. En una llamada telefónica de seguimiento realizada en febrero
de 1962, indicó que había mantenido su mejora y que no había desarrollado
síntomas nuevos. Las relaciones con su marido eran excelentes y, en términos
sexuales, tan satisfactorias como antes del accidente. Dos ocasiones en las que
había estado a punto de tener un accidente automovilístico no habían tenido
consecuencias duraderas. En 1969 todavía estaba bien.
HOMOSEXUALIDAD
Caso 59: Inversión de la homosexualidad después de resolver tina
ansiedad interpersonal general2
El Señor R. era un estilista de 31 años de edad al que vi por primera vez
en abril de 1954. Siete años antes había descubierto una progresiva disminución
de su interés hacia la vida. Había emigrado a Sudáfrica a principios de 1952, y
pronto empezó a sufrir un sentimiento persistente de tensión, que se combinaba
con un grado variable de depresión. Durante los dos años siguientes fue tratado
sin éxito por algunos psiquiatras que le dieron terapia electroconvulsiva,
inyecciones de vitaminas y algo de terapia psicoanalítica.
El Señor R. había nacido en un pequeño pueblo de Suecia y sólo te- nía
una hermana, que era siete años menor que él. Su padre era un hom-
2
Una explicación resumida dé este caso apareció en Stevenson y Wolpe (1960)-
bre religioso, naturalmente bondadoso, que nunca fumó, bebió ni perdió la

calma. Fue extremadamente sumiso en todas sus relaciones interpersonales y su
esposa lo dominó. Ella era una persona muy ambiciosa y difícil de satisfacer. Se
mostraba muy ansiosa de que el Señor R. la acreditara llegando a ser alguien
importante, y estaba muy resentida con él porque no había sido sobresaliente en
la escuela. Repetidas veces expresaba su desencanto por haber dado a luz a un
hijo y lo trataba como a una niña, prohibiéndole, por ejemplo, jugar fútbol.
Acostumbraba forzarlo a permanecer en casa y a entretener a su hermanita,
cuando él hubiera preferido salir a jugar con sus amigos. Si algo salía mal, le
echaba la culpa, le gritaba y a menudo lo golpeaba. El sentimiento predominante
que le generaba era de miedo. También sentía el impulso de complacerla, sobre
todo en años posteriores, perdonándole su trato pensando que ella no podía ser de
otra manera.
Al Señor R. no le gustaba la escuela, fue un mal estudiante y tuvo pocos
amigos en su infancia. Al dejar la escuela a los 16 años fue enviado a trabajar en
una granja, pero pronto la dejó para pasar a un peinador de señoras. Esto alteró
mucho a su madre, pero él perseveró en sus planes a pesar de las objeciones.
Durante la pubertad al paciente le atrajeron los hombres, aunque, al
principio, más social que sexualmente. Cuando creció, no se sintió atraído por las
mujeres. Cuando lo intentó, se puso extremadamente ansioso y no sintió ningún
deseo sexual. Por el contrario, encontraba placentera la compañía de los hombres
y había tenido una sucesión de relaciones masculinas que habían incluido
relaciones sexuales. Él había tomado el papel activo en el 90% de las ocasiones.
Al mismo tiempo, pensaba que la homosexualidad era pecaminosa y vergonzosa,
y poco a poco se fue incrementando su ansiedad por estas actividades. Luchó
contra* sus inclinaciones y trató de ayudarse con apoyo religioso y con actos de
devoción. El fracaso de estos esfuerzos, combinado con las tensiones derivadas
de sus relaciones familiares, llegaron a un punto insostenible. Buscó alivio
emigrando a Sudáfrica a la edad de 30 años, con la esperanza de que un cambio
drástico de ambiente conllevaría un cambio psicológico. Por supuesto, esto no
ocurrió. Su conducta homosexual continuó con relaciones inestables y
contribuyó a la severa ansiedad que lo impulsó a buscar tratamiento. .
Reconstruir la historia anterior llevó casi cinco sesiones. En ellas no se
descubrió ningún trauma sexual ni surgieron emociones de marcada intensidad;
ni tampoco ocurrió ninguna mejoría en la condición del paciente. Hacia el final
de la quinta entrevista, al descubrirse que su devoción excesiva era la causante de
muchas tensiones, se hizo un esfuerzo por dotarlo de una perspectiva diferente y
se le dio uto Copia del Martirio del hombre, de Wingood Reade, para que la
leyera. En la sexta entrevista, ocurrida una semana más tarde, informó que había
leído el libro y que, aunque en un principio le habían molestado las críticas a la
religión, sus dudas sobre el particular se habían aclarado. Pudo ver que ha
HOMOSEXUALIDAD 3 41
bía tomado el pecado, particularmente en lo relacionado con la homosexualidad,
demasiado en serio.
Sus reacciones en la mayoría de las situaciones sociales eran extre-
madamente temerosas y sumisas. Las discusiones sobre cualquier tema eran tan
aversivas para él que las evitaba a cualquier costo. Si una cliente del peinador
con el que trabajaba hacía un comentario injustificado, él se sentía herido,
desprotegido y a punto de llorar, pero no era capaz de contestarle. No podía
recuperar las considerables sumas de dinero que prestara a algunos amigos
porque era incapaz de pedirles que le pagaran, incluso después de un año o dos
de la fecha del préstamo.
Le expliqué el aprendizaje de los miedos inadaptables y cómo podían
desaparecer. Las cinco entrevistas de los dos meses siguientes se dedicaron a
guiarlo en el uso de la conducta asertiva para ayudarle a sobreponerse a sus
miedos sociales. Demostró que aprendía bien y rápidamente y pronto fue firme y
positivo en sus relaciones. A los dos meses sus síntomas casi habían
desaparecido y se sentía completamente bien con sus clientes. Durante ese
tiempo había formado dos nuevas relaciones homosexuales que, si bien fueron
satisfactorias mientras duraron, no pasaron dé un mes. Me preguntó si podía
ayudarlo a superar su homosexualidad. Le di una respuesta negativa, porque los
estudios de Kall- man (1952) sobre gemelos me habían convencido por entonces
de que había una base genética en la homosexualidad y que ésta era impermeable
a los métodos de condicionamiento.
El Señor R. no regresó hasta el 23 de agosto, es decir, dos meses más tarde.
Había continuado avanzando en el manejo de sus relaciones personales y se había
liberado de sus síntomas. La calidad de su trabajo había mejorado mucho y, en
consecuencia, su clientela se había prácticamente duplicado. También le habían
ofrecido un puesto administrativo para un año después en un hospital de
misioneros de una reserva tribal africana, y estaba estudiando con entusiasmo
esta posibilidad.
Guando lo vi el 18 de octubre, me dijo que se había sentido conside-
rablemente deprimido durante las dos semanas anteriores debido a la
incertidumbre relacionada con aquel posible trabajo en el hospital. La gente de la
misión no era especialmente cooperativa y si el proyecto se venía abajo, todo su
estudio sería en vano. A su vez, aunque con el peinador le iba mejor que nunca,
estaba insatisfecho con el trabajo debido a que sus clientes lo aburrían y sentía
que lo que hacía no era un servicio a la humanidad. Le dije que cualquier trabajo
que se relacioné con las necesidades humanas es un servicio, y le recomendé que
abandonara la idea de ir a la misión; una semana después, me informó que se sen-
tía muy aliviado después de haber comunicado su decisión a la gente de la
misión. El 29 de noviembre dijo sentirse bien y que funcionaba mejor,
especialmente en el trabajo, lo que le daba gran satisfacción, por lo que había
renunciado a la idea de cambiar.
Hizo otra cita, en junio de 1955, para contarme lo siguiente. A partir del
tratamiento había dejado de preocuparse por su problema sexual y
había hecho lo que más le gustaba. Había entablado una relación homosexual
placentera, pero después de dos meses había notado que no respondía
sexualmente a su amigo. Una semana o dos después intentó tener relaciones
sexuales con otro hombre por el que sentía atracción, pero experimentó una falla
similar en su respuesta sexual. "Me sentía raro", dijo. Dos o tres intentos
adicionales con otros hombres también fracasaron y el señor R. sintió "que si
algún hombre lo tocaba, lo iba a golpear".
Unos meses atrás, el Señor R. había conocido a una mujer llamada Jean a la
que había encontrado de su gusto. Ella tenía una personalidad atractiva y gustos e
intereses comunes a los de él, con lo que aumentó la atracción hacia ella.
Algunas veces llegó a pensar: "me casaría con ella si yo fuera normal". Cuando
sus relaciones con los hombres dejaron de ser satisfactorias, empezó a salir con
Jean. Fue placentero para él y no pasó mucho tiempo sin que quisiera verla a
diario. Durante cerca de tres meses la relación fue puramente platónica, pero una
noche después de una fiesta, cuando ambos estaban ligeramente ebrios y Jean se
puso sentimental, él la besó y, para su sorpresa, lo "encontró bastante
placentero''. A partir de entonces, empezó a responder sexualmente ante ella. Una
noche se excitó tanto con los escarceos que estuvo seguro de que podía haber
llegado al coito con ella. Esta excitación había vuelto a ocurrir repetidas veces
con erecciones consistentes. Hasta el tomar la mano de Jean había llegado a ser
excitante. No había intentado el acto sexual porque "ella no era esa clase de
chica". La razón de la visita del Señor R. era porque dudaba en proponerle
matrimonio. Le dije que yo no veía ninguna objeción a ello. La siguiente semana
me informó que Jean estaba considerando favorablemente su propuesta, pero que
no le había dado una respuesta definitiva. El se sentía maravillosamente bien y
esperaba en cualquier momento despertarse de un sueño. Había decidido
mudarse a Inglaterra y si se casaban, Jean estaba deseosa de acompañarlo.
Reafirmó, en esa entrevista, que nunca antes se había sentido atraído hacia las
mujeres, aunque siempre le había gustado su compañía. Por desgracia, su
inexperiencia en el cortejo hizo que el Señor R. echara a perder su relación con
Jean. El sofocó el interés de ella con su ardor desenfrenado. La siguiente vez que
lo vi, a finales de junio de 1955 (en la entrevista número 21), me informó que
Jean lo había rechazado, que estaba muy desilusionado y que se mudaba a
Inglaterra solo. Mi consejo de despedida fue que sólo hiciera el amor con
aquellas mujeres que realmente lo atrajeran.
En enero de 1956 me escribió desde Londres. Después de una fiesta, había
llevado a su casa a una mujer que le había sugerido que pasara la noche con ella,
pero pretextando fatiga, él rio había seguido adelante. Unas noches después, ella
lo invitó a cenar a su departamento y luego de una agradable velada le sugirió
que pasara la noche con ella. Aunque sentía una fuerte atracción hacia ella, tenía
mucho miedo, por lo que se excuso y se preparó para ir a su casa. Al abrir la
puerta, llovía a cántaros- Resolvió ir ala cama con ella y arriesgarse al disgusto
de un fracaso.
PEDOFILIA HOMOSEXUAL 343
Sin embargo, y para su fortuna, su desempeño sexual fue completamente exitoso.

Al momento de escribir, le había hecho el amor a esa mujer casi diariamente
durante un mes, siempre con éxito y con mayor gozo del que había
experimentado con los hombres. Se sentía jubiloso. Veía este romance como su
reivindicación final, asegurándose a sí mismo que nunca necesitaría sentirse
inferior a otros hombres.
Tuve entrevistas de seguimiento con el Señor R. en 1956 y en 1957.
Continuaba libre de reacciones neuróticas, había permanecido heterosexual y en
1957 había empezado a tomar cursos en administración de empresas, como
estudiante de medio tiempo. En enero de 1959 recibí una carta en que me decía
que se había casado con una muchacha sudamericana. Su vida sexual seguía
siendo satisfactoria y su esposa esperaba un bebé.
Esta secuencia de acontecimientos favorables se explica de la siguiente
manera: la ansiedad del Señor R. se originó evidentemente por su infancia con
una madre hostil que le gritaba constantemente. Fue condicionado a temer y
pedir disculpas a todo el mundo, pero en un gradiente de generalización, los
hombres estaban más alejados de su madre que las mujeres. Durante la
adolescencia tuvo sentimientos placenteros de simpatía y afecto hacia los
hombres, lo que lo inclinó de una manera natural a buscar mayor cercanía con
ellos, incluyendo en esto la expresión de impulsos sexuales. La satisfacción
sexual que obtuvo con los hombres reforzó su tendencia a juntarse con ellos. La
investigación directa de la conducta asertiva con un rango amplio de individuos
produjo la extinción de su miedo hacia la gente. Cuando eso se logró, estuvo en
posibilidad de explorar el mundo de los hombres y el de las mujeres sin
ansiedad, lo que hizo que emergiera de forma espontánea su preferencia hacia las
mujeres, una preferencia que, es de suponerse, se estableció mediante el
condicionamiento de los roles sociales en la etapa inicial de su vida.
PEDOFILIA HOMOSEXUAL
Caso 60: Entrenamiento en asertividad en un caso
de pedofilia homosexual3
El paciente, el doctor V., un médico de 40 años de edad, vino a tratamiento

en junio de 1971 con la esperanza de resolver tres problemas: actividades
sexuales con sus tres hijos durante diez años (la edad de los niños, en ese
momento, era de tres, nueve y cinco); dificultades interpersonales duraderas,
sobre todo con su esposa, pero también con otros adultos; e impotencia parcial y
episódica con su esposa durante dos años. Lo que precipitó la terapia Conductual
fue que su esposa descubrió que
3
El informe de este caso me lo proporcionó el doctor Neil B. Edwards; es un resumen de una
descripción más detallada (Edwards, 1972).
él había convencido a su hijo mayor de que tomara un papel activo en uno de sus
encuentros sexuales, es decir, que penetrara al paciente analmente. Aunque ella
sabía desde dos años atrás de la actividad sexual entre el paciente y sus niños,
este último acontecimiento fue la gota que derramó el vaso. El matrimonio había
tenido muchos contratiempos en los últimos dos años, pero la esposa no veía
ninguna posibilidad de re* conciliación aun cuando él se curara. Él iba a salir dos
días después para un viaje de un mes a Europa, lo que sería el inicio de una
separación legal.
El doctor V., delgado, atlético y de apariencia juvenil, parecía un poco
ansioso al contar su historia, pero a medida que la sesión fue avanzando se vio
más tranquilo. Su conducta pedofílica con sus hijos había empezado poco
después de que descubrió que su esposa había tenido un desliz. Su frecuencia era
variable, pero en promedio ocurría una vez cada dos semanas. Involucraba a sus
tres hijos. Principalmente consistía en que él frotaba su pene contra las nalgas de
alguno de ellos hasta llegar al orgasmo. El que su esposa descubriera esta
conducta dos años atrás, había sido el motivo de que aumentara su frecuencia. A
pesar de las peticiones que ella le hacía, él no era capaz de contenerse. Fue du-
rante esos dos años cuando empezó a tener problemas para mantener sus
erecciones durante los pocos frecuentes intentos de coito con ella.
En cuanto a los antecedentes del paciente él era el mayor de dos hijos. La
menor era una hermana ya casada. Él describió a su madre como "algo déspota".
Su padre era mucho más tranquilo, pero "cuando decía algo, la gente lo
escuchaba". Él era un hombre decidido por la disciplina pero tendía a ser
"demasiado justo". El paciente también se describía a sí mismo como poseedor
de esta última característica.
El ajuste heterosexual del doctor V. siempre había sido, a lo sumo, tenue.
Aunque había tenido citas durante la escuela secundaria, su primera relación
sexual fue a los 17 años, cuando tuvo dos veces relaciones sexuales con
prostitutas; debido a ello contrajo gonorrea en ambas ocasiones. Esto lo asustó
mucho y demoró nuevos encuentros sexuales por varios años. Cerca de un año
después de su segunda gonorrea, tuvo su primera experiencia pedofílica con el
hijo de cuatro años de un amigo.
Conoció a su esposa en la escuela de medicina. Cerca de medio año después,
tuvieron relaciones sexuales. Esto lo emocionó tanto que se comprometieron dos
meses más tarde. Durante unas breves vacaciones en Florida, en las que "para
ella, todo era sexo", tuvieron relaciones sexuales con frecuencia. Después de la
boda, ella ya no se mostró tan proclive al sexo y casi de inmediato se entregó a
las tareas del hogar. Esta conducta inesperada empezó a desilusionarlo. Aun así,
siguió tratando durante algunos meses de "tener relaciones sexuales por todos los
medios". Sin embargo, sus esfuerzos se desvanecieron gradualmente y después
de un año de casados, la frecuencia del coito era de una vez cada dos o tres
meses. Dos años más tarde, ella empezó a ver a otro hombre. Aunque ella
aseguró que no había relaciones sexuales entre ellos, a él le afectó mucho y le
pidió a su esposa que se fuera. Después de nueve meses de
PEDOFILIA HOMOSEXUAL 345
separación legal, se divorciaron. Dos meses más tarde se volvieron a casar.

Ahora ella era la que tomaba la iniciativa sexual. Para él eso resultó irritante y al
cabo de un año volvieron a la condición en que sus relaciones sexuales se
espaciaban por dos o tres meses, una frecuencia que permaneció durante mucho
tiempo. En esta etapa de su matrimonio, él empezó a usar a sus hijos como
objetos sexuales.
Las relaciones con su esposa también se tensaron en otros aspectos. Desde
los primeros años de su matrimonio eran muy proclives a las discusiones. Ella
"se aburría a morir" pero no le interesaba hacer deporte, leer y ocuparse en
alguna otra actividad. Deseaba que se le entretuviera, pero no quería poner
mucho de su parte.
Al final de la primera entrevista, se hicieron tres cosas:
1. Ya que aun cuando no mostraba conducta pedofílica, le asaltaban fantasías

pedofílicas, se le enseñó la técnica del bloqueo del pensamiento y se le dijo
que la usara cada vez que unas ideas pedofílicas abordaran su mente.
2. Se le dijo que evitara tener relaciones sexuales en él siguiente mes y
que, en cambio, se concentrara en conocer gente nueva.
3. Se le dieron instrucciones iniciales sobre conducta asertiva y se le pidió
que empezara a practicarlas. Se acordó que volviera tres semanas después de
su viaje a Europa.
A su regreso, informó que el bloqueo del pensamiento había funcionado bien

y que sus fantasías pedofílicas habían disminuido a una o dos por semana. Había
vuelto con su esposa y tenido varias buenas erecciones, pero siguiendo las
instrucciones no había llegado al coito. Parecía que le había ido bien con la
conducta asertiva. El terapeuta lo felicitó y le dio instrucciones para la expresión
de sentimientos positivos. El terapeuta sonreía cuando decía "la esposa" para
referirse a su mujer, según era su costumbre. Después de tres sesiones, empezó a
llamarla por su nombre de pila. Durante ese tiempo, la sonrisa del terapeuta
facilitó la expresión de ciertos sentimientos sobre ella. No le gustaba que lo
mantuviera "sometido". Si ella lo provocaba, él era incapaz de hablar por sí
mismo, y en lugar de eso, permanecía irascible durante varios días, sintiéndose
insatisfecho por no haber corregido las cosas. Ahora, empezaba a sentir que
ganaba algo de control.
Ya que parecía que el doctor V. estaba listo para aproximarse sexualmente a
su esposa, se le instruyó para que lo hiciera, pero con la condición de que no le
permitiera dominarlo, para preservar al menos la igualdad en el control A la
quinta sesión informó que habían tenido relaciones sexuales, que él las había
iniciado y que los orgasmos habían sido simultáneos. El había tenido una
experiencia inconveniente, una erección mientras veía caricaturas con sus hijos,
y le preocupaba que eso continuara, pero se le aseguró que no sería así.
En la novena sesión informó que había malinterpretado una conversación

secreta entre su esposa y su hijo mayor como una de tantas "sesiones
subversivas" de ella. Aunque estaba irritado, dejó que las cosas siguieran para
ver lo que ocurriría. Más tarde supo que había sido una buena decisión: su hijo
había tenido un problema menor con la policía (rompió unas maderas en una
construcción) mientras él estaba en Europa y tenía miedo de decírselo. Su esposa
le dijo al muchacho que se lo contara a su padre, y el día siguiente, sin que lo
incitaran, lo hizo. El doctor V. le dijo a su esposa lo que había pensado y pidió
disculpas; después la felicitó por el curso de acción que había sugerido. Ella
continuó acercándose a él.
En la duodécima sesión informó que su esposa se había convencido de que
sus sesiones "en confianza" con el hijo mayor eran subversivas para la
interacción familiar y había aceptado no continuarlas.
La decimotercera sesión fue la última. Él informó de un pequeño retroceso.
Había permitido que se juntaran tres asuntos que le incomodaban y esto lo había
enojado tanto que no fue capaz de aclarar las cosas. Sin embargo, al reconocer
eso a tiempo, pudo expresar su irritación a su esposa y todo terminó en un par de
horas. En ese punto, sintió que sería una buena idea pedir una disculpa por haber
permitido que las cosas se juntaran. Él y su familia se mudarían a Oregon pocos
días después. Se le aconsejó que se comunicara por teléfono frecuentemente y
que, de ser necesario, volviera a consulta.
La terapia duró cuatro semanas: 13 sesiones. En diciembre de 1971 el
paciente informó por teléfono que seguía bien en todas las áreas.
LAVADO COMPULSIVO
Caso 61: Lavado compulsivo tratado mediante la
desensibilización sistemática de la contaminación
urinaria con estímulos reales e imaginarios4
Este caso es particularmente notable debido a la reciente preferencia por el
tratamiento denominado saturación, porque se olvida con frecuencia que existen
otras opciones y que pueden ser necesarias. Entre los detalles que se omiten en la
descripción que sigue, está el entrenamiento en asertividad. La ansiedad que
proviene de fuentes diferentes de la de contaminación a menudo se ignora en
estos casos.
El señor T. era un joven de 18 años con una muy severa compulsión a
lavarse. La base de la compulsión era un miedo a la contaminación por la orina,
en particular la propia, porque temía contaminar a otros con ella. Cuando el
tratamiento que ha de describirse empezó, el paciente estaba casi incapacitado
debido a su neurosis. Después de orinar, inver
4
Ésta es una adaptación de un informe más amplio (Wolpe, 1964).
LAVADO COMPULSIVO 347
tía desde 45 minutos lavándose los genitales y después, hasta dos horas
lavándose las manos. Cuando despertaba por la mañana, su primera necesidad
era bañarse, lo que le insumía hasta cuatro horas. A este "requisito básico" se
añadían muchos otros ocasionados por las contaminaciones incidentales
inevitables a lo largo del día. Es poco sorprendente que el señor T., llegara a la
conclusión de que no valía la pena levantarse y que, durante dos meses, pasara la
mayor parte del tiempo en la cama.
La neurosis se originaba, evidentemente, en una situación doméstica poco
usual. Hasta los 15 años sus padres lo habían obligado a compartir la cama con
su hermana —que era dos años mayor que él— porque ella sentía miedo de estar
sola. Las respuestas eróticas naturales que despertaba la proximidad de la
muchacha lo hacían sentirse muy culpable y avergonzado. La ira contra sus
padres por imponerle esa restricción lo llevó a alimentar fantasías hostiles y, en
ocasiones, destructivas hacia ellos. Horrorizado por esas fantasías, se veía a sí
mismo como un ser despreciable. Su orina pasó a ser el foco principal de su
"repulsividad".
El tratamiento consistió, en primer lugar, en una desensibilización
convencional, ya que lo alteraba que cualquiera se contaminara con orina. La
primera escena que se le pidió que imaginara era la de un desconocido que metía
las manos en un bote de cuatro metros cúbicos lleno de agua, en el que se había
depositado una gota de orina. Al principio esto lo alteraba, pero eso fue
atenúandose y desapareció con varias presentaciones. Se aumentó la
concentración de orina hasta que él imaginó que el desconocido sentía sus manos
en orina pura. Cada escena se repitió hasta que no evocaba ansiedad.
Durante el curso de estos procedimientos, que insumieron cerca de cinco
meses con cinco sesiones a la semana, de una duración de cerca de veinte
minutos, hubo una mejoría considerable en la condición clínica del paciente. Por
ejemplo, el lavado de manos se redujo a 30 minutos y el baño matutino a una
hora; también dejó de colocar el periódico en la silla para sentarse durante las
entrevistas.
En una nueva serie de situaciones imaginarias, ahora fue el Señor T. el que
metía las manos en soluciones cada vez más concentradas de orina. Al principio
pareció que hacía nuevos progresos, pero después se observó que disminuía la
transferencia entre lo que podía imaginar sobre sí mismo y lo que hacía en la
realidad. Llegó un momento en que podía imaginar, sin perturbarse, que
sumergía sus manos en orina pura, pero era imposible que lo hiciera físicamente.
Se decidió cambiar a la desensibilización in vivo. La relajación se opuso
ahora a estímulos reales cada vez más fuertes que evocaban ansiedad. Al
principio se expuso a un letrero con la palabra orina escrita en letras grandes.
Esto provocó ansiedad, pero pudo controlarse con la relajación. El siguiente paso
fue sentarlo en un salón grande y presentarle una botella cerrada con orina en el
otro extremo del salón. De nuevo, tuvo que controlar la ansiedad con la
relajación; luego, paso a paso se le fue acercando la botella hasta que él pudo
manipularla con sólo un poco de an
siedad, que controlaba mediante la relajación. Cuando la botella de orina ya no

provocaba ansiedad, se iniciaron nuevas series de manipulaciones. Al principio,
una solución de orina muy diluida (una gota en cuatro litros) de un desconocido
se le puso en el dorso de la mano y se le obligó a relajarse hasta que
desapareciera la ansiedad. Poco a poco, de sesión en sesión la concentración se
fue incrementando. Cuando pudo soportar pura orina de desconocidos, se
empezó a usar su propia orina y finalmente pudo, impávido, " contaminar" toda
clase de objetos con las manos que habían estado en contacto con su propia
orina: revistas, perillas de puertas y manos de otras personas.
Los numerosos actos de desensibilización terminaron en junio de 1961. En
ese entonces el Señor T. había incrementado en gran medida su libertad de
movimiento, se vestía a diario, su lavado de manos duraba siete minutos, su baño
40 minutos, y su ritual de limpieza casi había sido eliminado. En septiembre de
1961 regresó a la escuela y tuvimos algunas entrevistas ocasionales hasta marzo
de 1962. Durante ese tiempo, no hizo más progresos. En marzo de 1962 inició
sesiones semanales como paciente externo, y reanudó su progreso. La última vez
que lo vi, en junio de 1962, su lavado de manos duraba tres minutos y su bañó
diario, sólo 20 minutos. Él dijo que pensaba que la orina era algo "pegajoso y
maloliente, pero nada más". En febrero de 1965 informó que se lavaba las manos
en diez segundos y que "podía prescindir del jabón". Llevaba una vida normal.
En septiembre de 1967 supe, por medio de una llamada telefónica, que su
recuperación se había mantenido.
17. Evaluación de la
terapia
Conductual
Ya que la terapia Conductual es la aplicación clínica de principios de aprendizaje

establecidos mediante la experimentación, se usa casi exclusivamente para aquellos estados
clínicos producidos por el aprendizaje. Los más comunes de estos estados son las neurosis, y ya
que son el tema principal de este libro, debemos evaluar los efectos terapéuticos que la terapia
Conductual tiene sobre ellas. Se verá que la evidencia de la eficacia superior de la terapia
Conductual es en verdad arrolladora.
Los psicoterapeutas se convencen con facilidad de la eficacia de sus métodos
porque, como se sabe (véase, por ejemplo, Landis, 1937; Wil- der, 1945;
Eysenck, 1952), el 40% o más de los pacientes neuróticos mejoran
considerablemente con las terapias convencionales (no con la terapia
Conductual) a pesar de la gran variedad de teorías y prácticas en boga. Esta
frecuencia de éxitos proporciona suficiente reforzamiento intermitente (Skinner,
1938) para mantener hábitos, incluyendo a los hábitos terapéuticos. Pero el hecho
de que este beneficio sea de una magnitud uniforme indica que no debe
atribuírsele a la intervención especifica de las terapias, sino a ciertos procesos
comunes a todas ellas; es de suponer que es el efecto emocional que tiene en el
paciente, el tener contacto con el terapeuta, una persona confiable, y,
supuestamente sabia y competente, en la que el paciente deposita su confianza.
Nadie puede proclamar el poderío de una intervención en particular que haya
utilizado, a menos que produzca en los casos tratados, un porcentaje de mejoría
sustancialmente superior al nivel común, o una recuperación más rápida.
Debido a que hay bases para creer que la terapia Conductual supera el
promedio común, tanto en porcentaje como en velocidad de recuperación, sus
técnicas se ofrecen con confianza en este volumen. Debido a las fuerzas de las
revisiones recientes de unos análisis tendenciosos de los estudios comparativos
(véanse las págs 352 y siguientes), hay una buena razón para esperar que llegue
el tiempo en que la terapia conduc
349
350 CAP. 17. EVALUACIÓN DE LA TERAPIA
tual empezará a desplazar a las aproximaciones de orientación psico- analítica y

a toda su secuela de confusos eclecticismos (Smith, 1982).
LOS CRITERIOS DE CAMBIO TERAPÉUTICO
El objetivo central de la psicoterapia, como el de cualquier otra rama de la

terapéutica, es la erradicación o el alivio del sufrimiento y la incapacidad. Ya
que el terapeuta Conductual ve a la tarea terapéutica como la eliminación de
hábitos inadaptables persistentes, una manera apropiada de medir el éxito
alcanzado sería clasificando y enumerando los hábitos desadaptables antes de la
terapia y al final de esta última, evaluar en qué grado se ha eliminado cada
hábito. Esa evaluación puede obtenerse de varias fuentes: de los informes del
paciente, de las observaciones de los que conviven con él y de los estudios
psicofisiológicos.
Los criterios clínicos para el cambio terapéutico que generalmente han
adoptado los terapeutas conductuales son los expresados por Knight (1941), ya
que cubren el área de forma práctica y significativa. Es irónico que hayan sido
propuestos originalmente para mejorar la investigación psicoanalítica, ya que los
psicoanalistas, al parecer, nunca los han usado. Los criterios de Knight son:
1. Mejoramiento de los síntomas.

2. Incremento de la productividad en el trabajó.
3. Incremento en el ajuste y en el goce sexual.
4. Mejoramiento de las relaciones interpersonales.
5. Mejoramiento de la capacidad para manejar los conflictos psicológicos
ordinarios y las situaciones de tensión de la vida cotidiana.
La mejoría de los síntomas es él criterio necesario para el cambio de todos

los casos de neurosis. Uno o varios de los otros criterios son atingentes en la
mayoría de los casos, pero no en todos’ Un hombre con ansiedades neuróticas en
situaciones de trabajo puede tener una vida sexual completamente satisfactoria y
llevar una vida social sin complicaciones. Mejoría de los síntomas, en este
contexto, no significa paliativos por medios como drogas, sino un cambio
fundamental en el sentido de que los estímulos que desencadenaban la ansiedad
u otras respuestas inadaptables no lo vuelven a hacer en las mismas condiciones.
Lo que el paciente percibe como un síntoma, el terapeuta lo percibe como un há-
bito. Por medio de la eliminación del hábito de la Respuesta de ansiedad, que es
la base de los síntomas, se logra una disminución proporcional de los síntomas.
Si ha habido otras reacciones que han dependido de la presencia de la ansiedad,
éstas también deben disminuir o cesar, sea que hayan aparecido como migraña,
asma, neurodermatitis, fibritis o fibro- sitis, fibrosis, tartamudeo, frigidez,
impotencia u homosexualidad. La disminución de las manifestaciones
secundarias dé la neurosis puede
PRIMEROS RESULTADOS 331
emplearse como una medida de mejoría. El estudio de Moore (1965) sobre el

tratamiento del asma (pág. 314) es un buen ejemplo de esto.
DATOS DE LOS PRIMEROS RESULTADOS
De 1955 en adelante hubo un informe sobre el tratamiento exitoso de casos

individuales o de grupos pequeños mediante terapia Conductual. Muchos de esos
informes iniciales se reunieron en dos volúmenes editados por Eysenck (1960,
1964). Una característica de esos informes, que es poco usual en la bibliografía
psicoterapéutica, es la mención generalizada de una relación temporal clara entre
las intervenciones específicas y los cambios terapéuticos, que también puede
verse en muchos de los casos descritos en este volumen.
También hubo una primera comparación estadística sin los controles
necesarios. En un recuento (Wolpe, 1958) de mis resultados con la terapia
Conductual en la práctica privada, 89% de los 210 pacientes neuróticos
mostraban recuperación o por lo menos una mejoría en un 80%, con una media
de 30 sesiones terapéuticas. En el seguimiento de 45 de esos casos de dos a siete
años de duración, todos menos uno, mínimamente mantuvieron su mejoría. En la
tabla 17. 1 (proveniente de Wolpe, 1964) se comparan los resultados de ese
estudio con los de un hospital general (Hamilton y Wall, 1941) y en ella se
muestra un nivel mucho más alto de recuperación en favor de la terapia
Conductual. Más efectivo aún que los porcentajes relativos es el hecho de que el
número de sesiones terapéuticas fue inferior en la terapia Conductual. La medida
de sesiones en el informe de Brody está alrededor de 600, tres o cuatro veces a la
semana durante tres o cuatro años (Masserman, 1963), lo que contrasta con una
media de 30 para la terapia Conductual.
Otros informes de series de casos son los de Hussain (1964) y Bur- nett y
Ryan (1964). Hussain dice que hubo un 95% de "remoción completa de
síntomas" en un grupo de 105 pacientes que fueron tratados
por mostrar hábitos neuróticos, mediante sugestión hipnótica basada en el

principio de inhibición recíproca. Burnett y Ryan trataron a 100 pacientes con
entrenamiento en relajación seguido de desensibilización sistemática imaginaria
o en situaciones reales, tanto en grupo como individualmente. El tratamiento duró
un promedio de cinco semanas. El seguimiento de un año sólo fue posible con 25
pacientes, de los cuales 15 (el 60%) estaban aparentemente curados o muy
mejorados. Después de una terapia tan breve, ese resultado es bastante notable.
DATOS DE RESULTADOS MÁS RECIENTES

Los años setenta se distinguieron por un estudio muy bien controlado
(Sloane et al, 1975) que comparó a la terapia Conductual con métodos orientados
psicoanalíticamente, y por dos recuentos de estudios comparativos. Estos últimos
fueron el estudio de Smith y Glass (1977) que empleó el metaanálisis; que
ampliaron Smith, Glass y Miller (1980), y en el que se comparan los beneficios
de diferentes sistemas de métodos de psicoterapia; y una revisión de estudios
comparativos hecha por Luborsky, Singer y Luborsky (1975). En la investigación
de Sloane et al, los pacientes fueron evaluados por evaluadores independientes y
enviados a tratamiento de acuerdo con una secuencia aleatoria, ya fuera con
terapeutas conductuales o con terapeutas de orientación psicoanalítica. Las
conclusiones a las que llegaron Sloane et al. fueron que no hubo diferencias
significativas entre la eficiencia de la terapia Conductual y la de una terapia
breve de orientación psicoanalítica. La misma conclusión fue obtenida por Smith,
Glass y Miller, y Luborsky, Singer y Luborsky. Estos hallazgos recibieron la
aprobación de autoridades conocidas como Strupp (1978), Garfield y Bergin
(1978) y Garfield (1980), y también merecieron el reconocimiento de algunos
terapeutas conductuales prominentes incluyendo a Kazdin (1979).
El efecto de estos estudios fue un enorme alivio para el establishment
psicodinámico, por lo que parecería ser la remoción de una amenaza ominosa
para sus enseñanzas. Ya no se sintieron compelidos a considerar a la terapia
Conductual como un competidor o como algo que deberían considerar como una
adicción seria a la psicoterapia. Todo lo que tenían que conceder es que la terapia
Conductual probablemente tenía cierto valor para algunos problemas
superficiales como las fobias simples o problemas sexuales de rutina (véase, por
ejemplo, Marmor, 1980).
Esta actitud fue especialmente evidente en la comunidad psiquiátrica. Para
dar un ejemplo: durante cerca de 10 años hasta 1975, los simposios sobre terapia
Conductual eran solicitados por los organizadores de las reuniones anuales de la
Asociación Psiquiátrica Americana, que también incluían algunos otros destellos
de presentaciones conductuales. A partir de 1975 ya no hubo invitaciones para
simposios de esa clase y cada vez aparecieron menos contribuciones individuales
en el programa anual. Los terapeutas conductuales involucrados en la práctica
clínica
RESULTADOS MÁS RECIENTES 353
encontraron que conclusiones de Sloane, las de Smith y Glass y las de Luborsky
son difíciles de aceptar. Diariamente observaban el poder de los métodos
empleados y veían cómo con frecuencia tenían éxito con muchos pacientes
neuróticos en los que habían fallado terapias prolongadas de orientación
psicoanalítica. Rachman (1971) hizo énfasis en las fallas de razonamiento de un
destacado artículo de Bergin (1971). Ey- senck criticó el trabajo de Smith y
Glass, y yo (Wolpe, 1981; y Wolpe y Wolpe, 1981, pág. 154) descubrí algunas
instancias en las que los datos de Sloane y sus colaboradores contradecían su
conclusión de que "no había diferencias significativas". Estas objeciones
pudieron haber proporcionado solaz a algunos terapeutas conductuales, pero
tuvieron poca repercusión en el clima de opinión.
Reevaluaciones recientes de los estudios de Sloane, Smith y Glass y Luborsky
han alterado drásticamente la escena. Andrews y Harvey
(1981) hicieron un nuevo análisis de los datos de Smith, Glass y Miller.
Obtuvieron una copia del conjunto de datos de 475 estudios controlados de
Smith y Miller, pero restringieron su análisis a los casos de neuróticos que
habían buscado tratamiento, incluyendo sólo estudios de personas que
normalmente buscarían psicoterapia. Esto redujo los datos a 81 estudios, que
comprendían 2 202 pacientes que Andrews y Harvey integraron
estadísticamente, usando la técnica metaanalítica de Smith y Glass (1977).
Dividieron las terapias en cuatro granees "superclases" que se muestran en la
tabla 17. 2: verbal, Conductual, del desarrollo y placebo. Calcularon un total de
292 "tamaños de efectos" para los 81 ensayos controlados, con base en la técnica
de Smith y Glass (1977). Casi el 95% de los "tamaños del efecto" del grupo
verbal fueron "dinámicos".
354 CAP. 17. EVALUACIÓN DE-LA TERAPIA
Los beneficios de las diferentes superclases de psicoterapia se comparan

gráficamente en la figura 17. 1. Las gráficas muestran los resultados de tres diferentes
secciones representativas: severidad indicada por localización (es decir, en la universidad,
consulta externa o consulta in- tema); horas de terapia y tiempo posterior a la terapia
expresado en meses. En las tres gráficas la psicoterapia Conductual es superior a la
"verbal" (es decir, la terapia dinámica) en cada punto de medición. La media del tamaño de
los efectos de la terapia Conductual, que es de 0. 97, es superior al 0. 74 de las terapias
"verbales” en un nivel muy significativo
(p<. 001). Sería muy difícil reprochar a Andrews y de ninguna manera ellos infirieron a partir de
su análisis que la terapia Conductual debiera tener preferencia en la práctica clínica y, por lo
tanto, en el entrenamiento de clínicos. Generalmente agruparon a la terapia Conductual con la
dinámica al parecer razonando que, debido a los "desarrollos de las terapias cognoscitivo-
conductuales... jlas diferencias conceptuales entre las psicoterapias conductuales y las verbales se
reducen rápidamente! ".
De manera similar, la revisión que Giles (1982a) hace de los estudios
considerados por Luborsky, Singer y Luborsky (1978) lleva a dudar de su tan
difundida conclusión sobre la "igual" eficacia de la terapia Conductual y la
psicoterapia de orientación psicoanalítica. En cuentas originales de estos últimos
autores, la terapia Conductual fue superior en seis estudios y la psicoterapia en
ninguno: hubo, además, 13 empates. Podría pensarse que estos números dan a la
terapia Conductual una ligera ventaja, en lugar de implicar igualdad. Pero
además, en un examen más cuidadoso, Giles encontró que dos de los empates
favorecían a la terapia Conductual. En su artículo, muy bien subtitulado con la
frase Los que ganaron no recibieron premio, Giles observa: "¿no es curioso que
ocho de los 19 estudios citados por Luborsky, Singer y Luborsky favorezcan a la
terapia Conductual? " Giles arguye que los hechos son aún más contundentes si
se consideran los resultados empíricos positivos de la terapia Conductual en
trastornos que se sabe son refractarios a otras aproximaciones, como la enuresis,
las inadecuaciones sexuales, el exhibicionismo, la pedofilia, la irritación
intestinal y el insomnio.
Giles (1982b) volvió a examinar el estudio de Sloane et al., y comprobó que
la presunta equivalencia en cuanto a eficacia de la terapia Conductual y la
psicoterapia de orientación psicoanalítica, no puede sostenerse. Aunque el trabajo
de Sloane, tanto en su planteamiento como en su ejecución general, ocupa un
lugar especial en los estudios clínicos, contiene varios errores que, combinados
con los hechos reales de sus resultados, invalidan la conclusión de
"equivalencia". Debido a que dos de los evaluadores eran psicodinámicos y los
otros eran operantes eclécticos, la congruencia entre las puntuaciones de los
asesores y los de los terapeutas probablemente fue más alta para los terapeutas
dinámicos que para los conductuales, quienes con frecuencia formulaban los
objetivos del tratamiento de manera diferente. Además hubo poco esfuerzo para
evaluar la confiabilidad de las medidas, para no mencionar el entrenamiento de
los evaluadores, la retroalimentación periódica o la confiabilidad
interevaluadores (Poppen, 1976). El error de varianza resultante puede haber
oscurecido las diferencias entre los efectos de los tratamientos (véanse Demaster,
Reid y Twentyman, 1977; Kazdin; 1977).
Al tabular todos los resultados estadísticamente significativos de Sloane et
al., Giles encontró un resultado en favor de la terapia psicodinámi- ca y ocho de
ellos en favor de la terapia Conductual. En la evaluación de 12 meses, sólo los
pacientes tratados conductualmente obtuvieron puntuaciones de los evaluadores,
que indicaban que habían mejorado signi
ficativamente más que los controles en cuanto a la gravedad de los síntomas; y que sólo
los pacientes conductuales habían mejorado significativamente con respecto a su nivel
basal de ajuste en el trabajo. Los pacientes psicoanalíticos que mostraban un trastorno
inicial leve mejoraban significativamente más que los que tenían un trastorno grave,
mientras los leves y los graves mejoraron igual con el tratamiento Conductual. En
resumen, el veredicto de una efectividad igual de estas dos clases de terapia no es
acorde con los datos. La terapia Conductual resultó significativamente superior, no
obstante una probable parcialidad en su contra por parte de los evaluadores.
Debe observarse que la población de pacientes de este estudio no puede
considerarse representativa. Por incluir una mayoría de estudiantes
universitarios, los casos generalmente eran de carácter leve. Esto se refleja en el
hecho de que una proporción elevada (50%) del grupo-control se recuperó o
mejoró considerablemente en cuatro meses, sin haber recibido ningún tipo de
terapia formal. Los casos leves de neurosis se benefician con casi cualquier clase
de intervención.
En suma, la evidencia indiscutible está del lado de la terapia Conductual, haciéndola en la
actualidad la psicoterapia por elegir y seguramente la de costo más bajo. Aún así, su
nivel general de éxito está muy por debajo de lo que pudiera ser. Sólo una minoría de
los terapeutas que han participado en los estudios referidos han sido entrenados de
manera adecuada en terapia Conductual (Wolpe, 1981). Esto tiene dos implicaciones:
1. Incluso el terapeuta Conductual inexperto debe ser preferido al terapeuta psicoanalítico

y como corolario, el entrenamiento psicoterapéu- tico debe ser predominantemente
Conductual; y
2. En la medida en que se popularice un entrenamiento adecuado en terapia
Conductual, mejorarán las normas de la práctica y con ello, su nivel de éxito.
Los efectos de la insuficiencia del entrenamiento en terapia Conductual también afectan

a la investigación en terapia Conductual, especialmente en estudios en que se comparan
los efectos de diferentes métodos de terapia Conductual. Lo que más hace falta es la
apreciación, por parte de los terapeutas, del papel crucial del análisis Conductual en la
determinación de los procedimientos que tienen mayores posibilidades de ser eficaces en
cada caso individual; a la cual acompaña la falta de habilidad necesaria para llevar a cabo
tal análisis. Por lo general, se asume injustificadamente que los casos que tienen la misma
etiqueta son iguales (Wolpe, 1977).
En los primeros capítulos llamé la atención sobre algunos ejemplos de esta
insuficiencia. En la investigación en depresión, los investigadores, como regla,
no separan la endógena de la reactiva, sin mencionar que en esta última no
distingue las depresiones con base cognoscitiva
de las que se dependen de algún tipo de condicionamiento emocional. Incluso en
el tema de investigación más frecuente —el tratamiento de fobias— se supone
erróneamente una uniformidad en el objeto de estudio. El que no se distinga
entre los miedos de base cognoscitiva y los atribuibles al condicionamiento
clásico ha sido una falla particularmente frecuente. Esta falla distorsiona los
resultados de cualquier evaluación de los tratamientos. Considérese el ejemplo
de la desensibilización sistemática: ya que este método no se basa en la
información correctiva, no puede esperarse que tenga mucho efecto en los casos
fóbicos que requieren de soluciones cognoscitivas. Por lo tanto, esos casos deben
excluirse cuando se evalúa la desensibilización, así como se excluyen las neumo-
nías virales cuando se prueban antibióticos para la neumonía. Los experimentos
[véanse las págs 65 y siguientes) de Bandura y sus colegas (véanse, por ejemplo,
Bandura, Grusec y Menlove, 1967; Bandura, Blan- chard y Ritter, 1969)
ejemplifican esta mezcla heterogénea de elementos. Ellos compararon, para el
tratamiento de fobias, la desensibilización con la exposición gradual a películas
acerca de modelos que no mostraban miedo o a modelos in vivo con
participación guiada. Ya que no tienen en cuenta la variabilidad de los problemas
fóbicos, no consideran que sus tratamientos pudieron haber afectado a sus sujetos
de maneras diferentes. Es obvio que las películas y el modelamiento
proporcionaron información que pudo haber reducido los miedos cognoscitivos.
También la proximidad de un modelo que no muestra miedo puede producir la
inhibición recíproca de la ansiedad, de la misma manera que lo hace la presencia
de un terapeuta (Wolpe, 1958; págs. 193 a 195). Sin un análisis de la estructura
estímulo-respuesta de los casos individuales es imposible que los experimentos
de Bandura produzcan cualquier conclusión útil acerca de la eficacia de los
métodos que él empleó.
En este momento, se requieren estudios formales sobre la dicotomía entre las
ansiedades con base cognoscitiva y las condicionadas de forma clásica. En
primer lugar, se requiere saber la distribución de esas dos clases en diferentes
poblaciones de sujetos con miedo; en segundo lugar, se necesitan estudios
controlados para probar la predicción de que la ansiedad con base cognoscitiva
cambia con la corrección cognoscitiva, y que la condicionada clásicamente
responde específicamente a métodos de descondicionamiento. Una investigación
de esta clase fue iniciada ya en la Unidad de Terapia Conductual. Incluye dos
miedos comunes en los que la dicotomía es aparente: el miedo a los espacios
cerrados y el miedo a los síntomas fisiológicos.
Por supuesto, todavía se requiere una gran cantidad de investigación
evaluativa. Es necesario saber cómo participan factores no específicos y cómo
obtener más de los métodos conductuales en boga. Kazdin y Wil- son (1978) han
articulado una gran cantidad de preguntas que todavía no tienen respuesta, como
por ejemplo, la amplitud y durabilidad de las mejorías específicas, la duración de
diferentes tratamientos, así como su eficacia y costo relativos.
Se ha propuesto con frecuencia en años recientes (véanse, por ejemplo,

Bergin y Strupp, 1972; Feather y Rhoads, 1974; Wachtel, 1977) que deben
combinarse métodos psicodinámicos con la terapia Conductual, porque sus
enfoques diferentes podrían adaptarse a diversos problemas. La debilidad de esta
posición es que no hay evidencia en favor de la efectividad específica de
cualquier técnica psicoanalítica. Invertir tiempo de terapia en procedimientos no
conductuales puede producir una disminución de los efectos de la terapia
Conductual y, con ello, resultados más pobres. Una posible excepción (que
todavía debe someterse a prueba) puede ser el uso de la idea de Wachtel sobre
patrones persistentes de conducta infantil en casos especiales.
Realmente no hay escapatoria a la conclusión de que el conocimiento de los
factores que influyen en la formación y el rompimiento de los hábitos es de
importancia central para la eliminación y modificación de conductas
inadaptables aprendidas. Este conocimiento ha generado un flujo constante de
métodos clínicos que han sido reivindicados por sus resultados. Aunque no es la
única fuente de métodos eficaces —algunos se encuentran empíricamente— por
su naturaleza, es la más útil. Hay nuevas ideas muy promisorias, que deberían
ser sometidas a prueba (véase, por ejemplo, los procesos oponentes de Solomon,
1980) y el contraste Conductual de Catania (1977). Ya es tiempo de volver a la
neurosis experimental que, históricamente, ha sido nuestro recurso más
generoso.
Apéndice A. Inventario de
personalidad de
Willoughby
Instrucciones. Las preguntas de este inventario intentan indagar algunos de los

rasgos emocionales de su personalidad. No se trata de una prueba, ya que no
hay respuestas correctas o incorrectas a ninguna de las preguntas.
Después de cada pregunta encontrará una hilera de números cuyo significado
se explica más abajo. Todo lo que debe hacer es encerrar en un círculo el
número que describa mejor su caso personal.
0 Significa "no", "nunca", "de ningún modo", etcétera.

1 Significa "algo", "alguna vez", "un poco", etcétera.
2 Significa "algunas veces sí, algunas veces no", "más o menos", etcétera.
3 Significa "generalmente", "mucho", "a menudo", etcétera.
4 Significa "prácticamente siempre", "absolutamente", etcétera.
1. ¿Experimenta pánico escénico?

2. ¿Le preocupan las experiencias humillantes?
3. ¿Tiene miedo de caer cuando está en un lugar elevado?
4. ¿Es fácil que hieran sus sentimientos?
5. ¿Trata de pasar inadvertido en situaciones sociales?
6. ¿Pasa de la felicidad a la tristeza sin saber por qué?
7. ¿Es usted tímido?
8. ¿Sueña despierto con frecuencia?
9. ¿Se descorazona con facilidad?
10. ¿Dice cosas al calor del momento y luego las lamenta?
11. ¿Le agrada estar solo?
12. ¿Llora con facilidad?
13. ¿Le molesta que la gente lo vea aunque usted esté haciendo bien su
trabajo?
14. ¿Le afecta mucho la critica?
15. ¿Cruza la calle para evitar encontrarse con alguien?
359
360 APÉNDICE A
16. ¿Evita encontrarse con la persona importante de una reunión o re-

cepción?
17. ¿A menudo se siente desdichado?
18. ¿Duda en proponerse como voluntario para una discusión en clase o
para un debate?
19. ¿Se siente solo a menudo?
20. ¿Se cohibe ante sus superiores?
21. ¿Le falta confianza en sí mismo?
22. ¿Se fija mucho en su apariencia?
23. ¿Si llega a presenciar un accidente, hay algo que le impida ayudar?
24. ¿Se siente inferior?
25. ¿Le resulta difícil decidirse antes de pasar a la acción?
Apéndice B. Inventario de
Willoughby revisado para
autoadministración
Instrucciones. Las preguntas de este inventario intentan indagar algunos de

los rasgos emocionales de su personalidad. No se trata de prueba, ya que no hay
respuestas correctas o incorrectas a ninguna de las preguntas.
Después de cada pregunta encontrará una hilera de números cuyo significado
se explica más abajo. Todo lo que debe hacer es encerrar en un círculo el
número que describa mejor su caso personal.
0 Significa "no", "nunca", "de ningún modo", etcétera.

1 Significa "algo", "alguna vez", "un poco", etcétera.
2 Significa "algunas veces sí, algunas veces no", "más o menos", etcétera.
3 Significa "generalmente", "mucho", "a menudo", etcétera.
4 Significa "siempre", "absolutamente", etcétera.
1. ¿Se pone nervioso si tiene que hablar o actuar ante un grupo de des-
conocidos?
2. ¿Se preocupa si hace el ridículo o si siente que ha parecido tonto?
3. ¿Tiene miedo de caer cuando está en un lugar elevado en el que no hay
peligro real de una caída; por ejemplo, al mirar hacia abajo desde un balcón
en un décimo piso?
4. ¿Le hieren con facilidad las cosas que otros hacen o dicen?
5. ¿Prefiere pasar inadvertido en las situaciones sociales?
6. ¿Experimenta cambios emocionales que no puede explicar?
7. ¿Se siente incómodo cuando conoce a gente nueva?
8. ¿Sueña despierto con frecuencia, es decir, tiene fantasías que no están
relacionadas con situaciones concretas?
9. ¿Se descorazona con facilidad, sea por sus fallas o por la crítica de los
demás?
10. ¿Dice cosas sin pensarlas y luego se lamenta por ello?
11. ¿Le altera la mera presencia de otras personas?
361
362 APÉNDICE B
12. ¿Llora con facilidad?

13. ¿Le molesta que la gente lo vea trabajar aunque lo esté haciendo bien?
14. ¿Le lastima mucho la crítica?
15. ¿Cruza la calle para evitar encontrarse con alguien?
16. ¿Evita encontrarse con la persona importante en una recepción?
17. ¿Se siente desdichado con frecuencia?
18. ¿Duda en proponerse como voluntario en una discusión o debate ante
un grupo de personas a las que conoce más o menos bien?
19. ¿Tiene sentimientos de aislamiento, estando solo o con otras personas?
20. ¿Se cohíbe ante sus superiores (maestros, empleadores, autoridades)?
21. ¿Le falta confianza en su capacidad para hacer cosas o para enfrentar
situaciones?
22. ¿Le preocupa mucho su apariencia, aunque esté limpio y bien vestido?
23. ¿Teme ver sangre, heridas y destrucción, aunque no esté en peligro?
24. ¿Siente que los demás son mejores que usted?
25. ¿Le resulta difícil tomar decisiones?
Apéndice C. Inventario
de miedos1
Los ítemes de este cuestionario se refieren a cosas y experiencias que pueden

causar temor o sensaciones desagradables. Escriba el número de cada ítem en la
columna que describa cuánto le altera en la actualidad.
Nada Un poco Bastante Mucho Muchísimo
1. Ruido de la aspiradora
2. Heridas abiertas
3. Estar solo
4. Estar en un lugar desconocido
5. Voces fuertes
6. Gente muerta
7. Hablar en público
8. Cruzar calles
9. Gente que parece loca
1 Caerse
1 Automóviles
1 Ser objeto de bromas
1 Dentistas
1 Truenos
1 Sirenas
1 Fracaso
1 Entrar en un salón en el que
7. otras personas ya están
sentadas
1 Sitios elevados
1 Mirar hacia abajo desde
9. edificios altos
2 Lombrices
1
Un inventario de 108 ítemes elaborado por Wolpe y Lang (1969) puede obtenerse co-
mercialmente escribiendo a Educational and Industrial Testing Service, San Diego, California, 92107.
363
364

21. Criaturas imaginarias
22. Personas extrañas
23. Ser inyectado
24. Murciélagos
25. Viajar en tren
26. Viajar en autobús
27. Viajar en automóvil
28. Sentir coraje
29. Gente con autoridad
30. Insectos voladores
31. Ver inyectar a otra persona
32. Ruidos repentinos
33. Tiempo brumoso
34. Multitudes
35. Espacios abiertos muy
grandes
36. Gatos
37. Una persona molestando a otra
38. Gente con apariencia
malvada
39. Pájaros
40. Ver aguas profundas
41. Que lo vean trabajar
42. Animales muertos
43. Armas
44. Polvo
45. Insectos rastreros
46. Presenciar una pelea
47. Gente fea
48. Fuego
49. Gente enferma
50. Perros
51. Ser criticado
52. Formas extrañas
53. Estar en un ascensor
54. Presenciar una intervención
quirúrgica
55. Gente irascible
56. Ratones
57. Sangre
a) humana
b) animal
58. Dejar a los amigos
59. Lugares cerrados
60. Una intervención
quirúrgica inminente
61. Sentirse rechazado por
otros
62. Aeroplanos
63. Olores a medicinas
66 Cementerios
67 Ser ignorado
68 Oscuridad
69 Alteraciones momentáneas del
. ritmo cardiaco (saltar un latido)
70 a) Hombres desnudos
. b) Mujeres desnudas
71 Relámpagos
72 Médicos
73 Individuos contrahechos
74 Cometer errores
75 Hacer el ridículo
76 Perder el control de sí mismo
.
77 Desmayarse
78 Sentir náuseas
79 Arañas
80 Quedar a cargo ser responsable de
. decisiones
81 Ver cuchillos u objetos filosos
.
82 Volverse loco
83 Estar con un miembro del sexo
. opuesto
84 Responder a exámenes escritos
.
85 Ser tocado por otros
86 Sentirse diferente de los demás
.
87 Un momento de silencio en la
. conversación
Apéndice D. Escala de
Bernreuter y clave
para calificación
1. Sí No ¿Preferiría trabajar solo en lugar de hacerlo con un superior al que
respeta?
2. Sí No ¿Generalmente le agrada pasar una tarde solo?
3. Sí No ¿Se entretiene más con los libros que con la gente?
4. Sí No ¿Cree que tiene necesidad de más contactos sociales de los que ahora
tiene?
5. Sí No ¿Se descorazona con facilidad cuando las opiniones de otros son
diferentes de la suya?
6. Sí No ¿Le gratifica más la admiración que los logros?
7. Sí No ¿Prefiere guardarse sus opiniones para sí mismo?
8. Sí No ¿Le disgusta ir al cine solo?
9. Sí No ¿Le gustaría tener un(a) amigo(a) cercano(a) con quien planear las
actividades diarias?
10 Sí No ¿Puede usted calmar sus propios temores?
11 Sí No ¿Le humillan las burlas, aunque sepa que son justificadas?
12 Sí No ¿Piensa que puede absorberlo el trabajo creativo al grado de no notar
. la falta de amigos íntimos?
13 Sí No ¿Estaría dispuesto a arriesgarse solo en una situación de resultado
. dudoso?
14 Sí No ¿Considera que la conversación es más útil que la lectura para
. ayudarle a definir sus ideas?
15 Sí No ¿Le agrada ir de compras solo?
16 Sí No ¿Necesita su ambición de la estimulación adicional que representa el
. contacto con gente exitosa?
17 Sí No ¿Tiene dificultades para tomar decisiones por sí mismo?
18 Sí No ¿Preferiría decidir el itinerario de su viaje a un país extranjero que
. inscribirse en un viaje organizado?
19 Sí No ¿Le afectan los elogios o las censuras de los demás?
2 Sí No ¿Evita pedir consejo?
366
APÉNDICE D 367
21. Sí No ¿Considera que el acatamiento de las costumbres y los buenos

modales son aspectos esenciales de la vida?
22. Sí No ¿Quisiera estar acompañado de alguien en el momento de recibir
malas noticias?
23. Sí No ¿Le hace sentirse incómodo el ser diferente o poco convencional?
24. Sí No ¿Prefiere tomar decisiones urgentes estando solo?

25. Sí No Para iniciar un proyecto de investigación, ¿preferiría ser el
asistente de otro a trabajar independiente?
26. Sí No Cuando anda con el ánimo decaído, ¿trata de buscar a alguien que
lo reanime?
27. Sí No ¿Prefiere estar solo la mayor parte del tiempo?
28. Sí No ¿Preferiría viajar con alguien que hiciera todos los arreglos a la
aventura de viajar solo?
29. Sí No ¿Prefiere encontrar sus propias soluciones en vez de buscar a
alguien que se las enseñe?
30. Sí No ¿Le gusta mucho recibir visitas de sus conocidos cuando se enferma?
31. Sí No ¿Prefiere enfrentar solo las situaciones peligrosas?

32. Sí No ¿Puede ver dónde están sus errores sin requerir que otros se los
señalen?
33. Sí No ¿Le agrada hacer amigos cuando va a lugares nuevos?
34. Sí No ¿Puede perseverar haciendo una tarea aburrida sin alguien que lo
incite o que lo aliente?
35. Sí No ¿Siente periodos de soledad?
36. Sí No ¿Le gusta conocer diferentes puntos de vista antes de tomar una
decisión importante?
37. Sí No ¿Le gustaría un trabajo que requiriera estar solo durante años,
como el de guardia forestal, etcétera?
38. Sí No ¿Prefiere ir al teatro que bailar?
39. Sí No ¿Generalmente busca más responsabilidades para sí mismo?
40. Sí No ¿Hace amigos con facilidad?
41. Sí No ¿Puede ser optimista cuando otros a su alrededor están muy
deprimidos?
42. Sí No ¿Prefiere hacer las cosas a su manera aunque tenga que luchar
para lograrlo?
43. Sí No ¿Le gusta mucho estar con otra gente?
44. Sí No ¿Obtiene tantas ideas de sus lecturas como las que logra al co-
mentarlas?
45. Sí No En los deportes, ¿prefiere las competencias individuales que las de
grupo?
46. Sí No ¿Generalmente enfrenta sus problemas solo, sin buscar ayuda?
47. Sí No ¿Encuentra las cosas más graciosas o divertidas cuando está en
grupo que cuando está solo?
48. Sí No ¿Le desagrada buscar caminos en lugares extraños?
49. Sí No ¿Puede trabajar feliz sin elogios a reconocimientos?
368 APÉNDICE D
50. Sí No ¿Piensa que el matrimonio es esencial para su felicidad?

51. Sí No Si casi todos sus amigos amenazaran con romper su amistad debido a
un hábito suyo que consideran un vicio, pero que usted ve que no le
hace daño, ¿dejaría ese hábito para conservar a sus amigos?
52. Sí No ¿Le gustaría que le hicieran sugerencias para resolver un rom-

pecabezas?
53. Sí No ¿Prefiere hacer sus planes solo más que con otros?
54. Sí No ¿Encuentra que la gente es más estimulante que cualquier otra cosa?
55. Sí No ¿Prefiere estar solo en los momentos de mayor tensión emocional?
56. Sí No ¿Prefiere enfrentar solo sus responsabilidades?

57. Sí No ¿Puede entender mejor un problema si lo estudia solo que si lo discute
con otros?
58. Sí No ¿El contarle sus buenas noticias a otros es la mejor parte del gozo que
producen?
59. Sí No ¿Confía generalmente en su propio juicio?
60. Sí No ¿Participa en juegos en los que no hay espectadores?
Clave de calificación para

la escala Bernreuter
*Las respuestas subrayadas valen un punto.

Bibliografía
Abel, G. G., Lewis, D. J. y Clancy, J., "Aversion therapy applied to taped sequences
of deviant behavior in exhibitionism and other sexual deviations: A preliminary
report", J. Behav. Ther, Exp. Psychiat., 1970, 1: 59.
Abraham, D., "Treatment of encopresis with imipramine", Amer. J. Psychiat1963 119:
891.
Ackerman, S. H. y Sachar, E. J., "The lactate theory of anxiety: A review and revalua-
tion", Psychosom. Med., 1974, 36: 69.
Áhsen, A., Eidetic psichotherapy, Nai Matboat Press, Lahore, India, 1965.
American Psychoanalytic Association, "Summary and final report of the Central-Fact-
Gathering Commitee", manuscrito inédito, 1958.
Amsel, A., "Frustrative nonreward in partial reinforcement and discrimination learn-
ing: Some recent history and a theoretical extensión", Psychol Rev1962, 69: 306.
Amsel, A., "Inhibition and mediation in classical, Pavlovian, and instrumental
conditioning", en Boakes, R. A. y Halliday, M. S. (eds. ), Inhibition and learning,
Academic Press, Londres, 1972.
Anant, S., "A note on the treatment of alcoholics by a verbal aversión technique",
Cañad. Psychol., 1967, 80: 19.
Anderson, O. D. y Parmenter, R., A longterm study of the experimental neurosis in the
sheep and dog, Psychosom. Med. Monogr., 1941, 2, núms. 3 y 4.
Andrews, G., Harris, M., Garside, R. y Kay, D., Syndrome of stuttering, Heinemann
Medical Books, Londres, 1964.
Andrews, G. y Harvey, R., "Does psychotherapy benefit neurotic patients?, Arch. Gen.
Psychiat., 1981, 38: 1203.
Appel, J. B., "Punishment and shock intensity", Science, 1963, 141: 528.
Arnold, M. B., "The physiological differentiation of emotional states", Psychol Rev.,
1945, 52: 35.
Arnold, M. B., Emotion and Personality, Columbia University Press, Nueva York, 1960,
vol. 1.
Ascher, L. M., "Paradoxical intention: A review of preliminary research", Intematl.
Forum Logother., 1978, 1: 18.
Ascher, L. M., "Paradoxical intention", en Goldstein, A. y Foa, E. B. (eds. ), Handbook
of behaviorál interventions, Wiley, Nueva York, 1981.
Ascher, L. M. y Efran, J. S., "The use of paradoxical intention in a behavioral pro-
gram for sleep onset insomniaConsult. Psychol, 1978, 46: 547.
369
índice analítico
Abdomen y tórax, relajación de psicosomática, relación,

espalda, 157 Abreacción, 253 *71
durante la desensibilización, 254 Amenaza lateral, 332 Analgésicos
Ácido lisérgico dietilamida. Véase endógenos, 20 Análisis
LSD 25 psicofisiológico, 125 Anfetaminas,
Actividad 255 Anorexia nerviosa, 269 Anovlar
física, 210 242 Ansiedad (es), 22, 99 alivio de,
respuesta de, 211 motora 182 anticipatoria, 329 causas
manifiesta, 28 nerviosa superior, 25 orgánicas comunes de, 74
Acto compulsivo, 124 Adecuación consecuencias, 23, 70 de baja
sexual, falta de, 228 intensidad, 58 de tipo biológico, 70
Adoctrinamiento psicoanalítico, 112 definición, 35
Afecto, expresión de, 132 Agente(s) elaboración de jerarquías de, 153
de contracondicionamiento, 66 eliminación de, 62 evocación de,
terapéutico, inhibición recíproca 55 fuerte, 58
como, 59 Agorafobia, 304 hábitos de respuesta de, 121
causada por una enfermedad jerarquía de, 158
física, 306 librium en cuatro casos datos para la elaboración
de, 249 por miedo a la locura, 308 de, 159 respuestas neuróticas
por un conflicto marital, 307 de, 55 severa, 294 subjetiva,
variedades de, 304 Aire, flujo de, 36
313 Alivio introducción de la escala, 53
de la ansiedad, 182 por aversión, Antidepresivos tricíclicos, 240
213 respiratorio, 214 Alteración Aprendizaje cognoscitivo, 28
emocional y reacción Asertividad
entrenamiento en, 92
406 ÍNDICE ANALÍTICO
poder de la, 134 Asma, 313-315

Competencia deliberada,
desensibilización sistemática, 314
217 en la eyaculación,
Asociación Psiquátrica Americana,
228 natural, 217
352
Complejo de Edipo, 106
Atarax, 240
Compulsión (es), 318 y
Atención-placebo, terapia, 189
obsesiones, 318
Autosuficiencia de Bernreuter,
Condicionamiento
escala de, 73
clásico autónomo, 41 de
Aversión
la ansiedad, 304
alivio por, 213
a los estímulos ambientales,
evocada por la imaginación, 286 304
inducida farmacológicamente, 283
de respuestas motoras, 266 de
para el tratamiento del alcoholismo,
segundo orden, 53 emocional, 126
283 inhibitorio, 59 nocioceptivo, 63
Base conductural de la cognición, 98 operante a la conducta del delincuente,
Behavior Therapy Demonstration, 84 271 opuesto a la broncodilatación, 315
Behavior Therapy Presentations, 144 Conditioned Reflex Therapy, 147
Bernreuter, escala de autosuficiencia Conducta(s) adaptativa, 19 asertiva, 57,
de, 73 75, 130 de desacuerdo, 132 del
Biología de la esquizofrenia, 21 delincuente, condicionamiento
Bloqueador betaadrenérgico, 241 operante a la, 271 depresiva, 293
Bloqueo del pensaimiento, 123 humana, 39 intuitiva, 39 neurótica, 55
entrenamiento en el, 124 técnicas del, perceptual aprendida, 34 sexuales, 238
161 Brazos, relajación, 154 Brevital. Conductistas cognocitivos, 30
Véase Metahexitono sódico Brietal. Construcción de una jerarquía, 93
Véase Metahexitono sódico Contracondicionamiento, agentes de,
Broncodilatación, condicionamiento 66
opuesto a la, 315 Contraste
Conductual, 59 sensorial, 214
Cabeza Contrato marital, 239 Corrección
dolor de, 301 cognoscitiva, 72, 299 Criterios de
Knight, 350 Cuello, y hombros,
relajación de los músculos de la,
155 relajación de, 156 Curare, 151, 285
Calma, sentimiento positivo de, 170
Carácter de la escena, 175 Causas Decremento de la respuesta, 148
de frigidez, 230, 232 orgánicas Depresión (es), 289-290, 294
comunes de ansiedad, 74 biológicas, 290 crónica, 298
Clima emocional, 74 Clínica Animal debidas a la falta de control, 291 en
de Cornell, 50 Clordiacepóxido, 240 las neurosis experimentales,
Clorpromacina, 247 Cognición, 31
base Conductual de la, 98 miedos
neuróticos fundamentados en la, 41
Colitis, 313 Cólquico, 7
ÍNDICE ANALÍTICO 407
293
Enfrentamiento, enunciados de, 213
endógena, 54
Engrama, 34 Enovid, 242
neurótica,
Ensayo Conductual; 140-141
290
Entrenamiento autógeno, 201 en
en los seres humanos, 294
asertividad, 92, 131 en el bloqueo del
reactiva, 294 situacionales, 290
pensamiento, 124
Desamparo aprendido, 291
Entrevista psicoterapéutica, 200
Desaprendizaje, 29
Enunciados de enfrentamiento, 213
Descondicionamiento, 72
Epinefrina, 263 Equilibrio autónomo,
Desensibilización, 127 a la
36 Ergotamina, 241 Escala
anticipación, 330 a una jerarquía,
de ansiedad subjetiva, 153
96 abreacción durante, 253-254 al
escrutinio, 94 en grupo, 198 introducción, 153-154 de
en la actividad de la lectura, 211 autosuficiencia de Bernreuter, 73
in vivo, 200, 214-215 previa, de introversión - extraversión, 74
de personalidad de Willoughby, 134
131n procedimiento de, 169
Escena(s)
proceso de, 149 sesiones de, 175
carácter de la, 175 control, 171
espaciamiento entre, 176
duración de una, 175 intervalo entre,
sistemática, 30, 96 variantes de la,
175 Espaciamiento entre sesiones, 176
195 Desviaciones sexuales, 321
Espalda, abdomen y tórax, relajación
Diacepam, 240 de, 157
Dificultades para relajarse, 181 Esquizofrenia, 21 biología de la, 21
Disfunción sexual masculina, 228
predisposición a la, 121 Establishment
Distorsión cognoscitiva, 101
psicodinámico, 352 Estados
Distribución de los miedos
condicionados y cognoscitivos, 45 emocionales, 132
Dolor de cabeza, 301 Drogadicción, fronterizos, 21
20 Duración de una escena, 175 Estimulación
eléctrica, 279
Edad, regresión a otra, 255 simultánea, 282
Educational and Testing Materials, 74 nociva fuerte, 51
Ejercicios repetida, 54
de defensa orientales, 211 de Estímulo(s), 25 ambientales, 304
Kegel, 238 Electromiograma, audibles o visibles, 99 continuos,
158 Eliminación 150 definición, 50 eléctrico, 204
de hábitos de respuesta, 130 exposición al, 64 exteroceptivo, 25
de la ansiedad, 62 Emoción(es) generalizado, 150
inespecífica, 198
sexuales, 221
Encopresis, 241
Endorfinas, 20
Enfermedad física, agorafobia
causada por una, 306
neutrales, 37 nocivo, 35 preparados, Hábito(s), 13 adapta
38 sensorial, 25 Éter dietélico, 255 ti vos, 13
Evaluación, formularios y listas de, cognoscitivos, 98
69 Evocación de ansiedad, 55 de relaciones interpersonales, 267
Examen, situaciones de, de respuesta, 130 de ansiedad, 121
199 Excitación eliminación de, 130 definición, 26
inhibición en la, 230 emocionales automáticos, 99
sexual preorgásmica, 220 inadaptativos, 19 mentales, 124 motor,
Exposición al estímulo, 124 neuróticos, 259 no adaptativos, 13
64 Expresión de afecto, reversión del, 274-275 terapéuticos,
132 Extinción, 63, 273 349 Habituación, 64 Hidroxina
de los hábitos neuróticos, 259 hidroclorídrica, 240 Hipertensión, 313
experimental, 29 resistencia a la, arterial, 315 Hiperventilación
53 teoría de la, 63 Eyaculación, voluntaria, 121 Homosexualidad
competencia en la, 229 masculina, 321 estimulación eléctrica,
321 hábitos aprendidos, 321
inversión de la, 339 respuesta de
evitación, 322 terapia aversiva, 321
tratamiento, 321 Hormonas sexuales
masculinas, 228
Falta de adecuación sexual, 228

Fantasma de la máquina, 30,
126 Fenelcina, 240 Fenómeno
de saturación, 62 Fenotiacina,
240 Flooding. Veáse Fenómeno
de saturación Flujo de aire, 313
Fobiajs), 22
a los automóviles, 332 dental, 46
tratamiento, 357 Formularios y listas
de evaluación,
69 Imaginación
Frigidez, 230 causas, 232 aversión evocada por la, 286
situacional, 238-239 insuficiencia de la, 184
tratamiento, 232 Frustración, saturación en la, 319 Imaginería
respuestas de, 29 Función emotiva, 205 Imipramina, 240-
de condicionamiento, 32 de 241
reforzamiento, 32 sináptica, 27 Impotencia, 221
Fundación para la Investigación de con base biológica, inicio, 228
la Biología Reproductiva, 227 Inadecuación sexual en las mujeres,
230
Inhibición recíproca, 29-30. Véase
también Respuesta competidora como
agente terapéutico, 59 como
mecanismo de olvido, 59 condicionada
basada en inhibición
trasmarginal, 62 de la
excitación sexual, 230
Graphic Communications, Easterñ externa, 61, 203
Pennsylvania Psychiatric intrarrespuesta, 60
Institute, 71
INDICE ANALÍTICO 409
por protección, 294 sexual, 221

trasmarginal, 263 Inicio de la Metahexitono sódico, 251 Metedrina.
Véase Anfetaminas Método de
impotencia con base biológica, 228
ínsight versus desensitization in
Stanislavsky Micrometrónomo, 312
psychoterapy, 189 Instituto Nacionalde retiro del, 312 Miedo(s), 13, 35 a
Salud Mental de ios Estados Unidos de estar solo, 121 a la hostilidad, 140 a
América, 301 Instrucciones de la rabia, 123 a la separación, 305 a
relajación, 198 Insuficiencia de la los espacios cerrados, 357 a los
imaginación, 184 Intención paradójica, síntomas fisiológicos, 327, 357
264 Intervalo entre escenas, 175 a partir de sensaciones, 301 a
Introducción de la escala de ansiedad, ser vista, 235 al cáncer, 122
36 apropiado, 40
Inventario con base cognoscitiva, 101, 357
de detección de miedos, 73 de condicionados y cognoscitivos, 45
personalidad de Maudsley, 74 de definición, 99
Willoughby, 73, 102 Inversión de la fundamentados en la cognición, 41
homosexualidad, 339 Ira inducida, 206 neuróticos, 22, 39, 99
condicionamiento clásico, 40
Jaquecas tensionales, migraña, 316 normales, 39 rasgos distintivos, 99
Jerarquía(s) secundarios, 49 Migraña, 313
bidimensional, 170 y jaquecas tensionales, 316
construcción de una, 93 Modelamiento, 218
contenido de las, 169 de con participación guiada, 66
ansiedad, 158 de enfermedad simbólico, 66 Morfina, 282 Mujeres
y daño, 166 desensibilización con inhibiciones sexuales, 236 que
a una, 96 elaboración de, 153 no han tenido un orgasmo, programa,
equivocadas, 182 237 Músculos maseteros y temporales,
relajación de, 156
Lavado compulsivo, 346 LSD25, 256
Lengua, relajación de la, 156 Ley Naloxone,
psicofísica, 179 Librium, 240 282 Nardil,
en cuatro casos de agorafobia, 249 240 Náusea,
Listas de evaluación, formularios y, 301
69 Neuronas pulsionales, 29
Locomoción, 33 Neurosis, 19
de carácter, 323 definición, 22
Maudsley, inventario de personalidad experimental(es), 50 depresiones en,
de, 74 293 y clínicas, diferencias, 52-53 y
Mecanismos de la terapia de saturación, clínicas, similitudes, 52 obsesivo-
262 Meditación trascendental, 201 compulsiva, 319 Nitrito de amilo, 245
Mellaril, 240 Meprobamato, 248
Metaanálisis, 352 Metadona, 282
410 ÍNDICE ANALÍTICO
Obesidad, 325 Objetividad,

Conductual
68 Obsesión(es) control, 265
por tratar, 265 y de orientación, 355
objetivo, 350
compulsiones, 318 Ojo,
relajación de los grupos por inhibición recíproca, 294
musculares del, 156 Psiquiatría, 19
Ontología de la percepción, 31 Psychotherapy by Reciprocal
Orgasmo clínico, 236 Inhibition, 6 Pupilografía, 121
programa para mujeres que no Reacción(es)
han tenido un, 237 Ortho-novum, gastrointestinales, 317
242 Our Useless Fears, 6 Ovulen, psicosomática, relación entre
242 alteración emocional y, 71
Recent Experiments in Psychology, 256
Paciente(s) Recuperación espontánea, 174
conductuales, 356 neurótico, Reforzamiento, 27 externo, 28
127 psicoanalíticos, 356 Panoplia negativo, 267 operante, 301 positivo,
antidepresiva, 241 Parestesia, 301 267 implícito, 271 Regresión a otra
Parnate, 240 edad, 255 Relación(es)
Pedofilia homosexual, 343 entre alteración emocional y
Pensamiento (s) bloqueo del, 123 reacción psicosomática,
técnicas, 161 de evitación, 213 71 interpersonales, 267 lineal, 149
entrenamiento en el, 124 Pentotal. psicoterapéuticas, 254
Véase Tiopental-sódico Percepción Relajación
ontología, 31 visual, 32 Personalidad completa, 151 de brazos, 154 de
pruebas de, 152 psicopática, 20, 133 cuello y hombros, 156 de espalda,
Pies relajación de, 157 Poder de la abdomen y tórax, 157 de la lengua,
asertividad, 134 Práctica negativa, 18, 156 de los grupos musculares del
274 Predisposición a la esquizofrenia, ojo,
121 Principio fácil. Véase Flujo de 156
de músculos maseteros y
aire Problemas neuróticos, 126
temporales, 156 de pies, 157
Procedimimento
de desensibilización, 169 de diferencial, 316 inducida por drogas,
Mac Vaugh, 236 Progresive 151 instrucciones de, 198
jacobsoniana, 150 muscular, 150
Relaxation, 148 Propanolol, 241
efectos, 150 profunda, 150 progresiva,
Pruebas de personalidad, 152
Psicodrama Conductual, 141 148 sustitutos de la, 201 Resistencia a
Psicoterapia, 5 la extinción, 53 Respuesta(s)
antagónicas, 59 cognoscitivas, 126
conductista. Véase Terapia
competidora, 30
ÍNDICE ANALÍTICO 411
de actividad física, 210-211 de del bloqueo del pensamiento, 161

ansiedad, 121 hábios de, 121 de Tensión emocional, 316 Teoría
frustración, 29 decremento de la, de la extinción, 63 de los reflejos
148 eliminación de hábitos de, condicionados, 147 del aprendizaje de
130 motoras, 60 Mowrer, 258 del condicionamiento,
condicionamiento de, 266 147 Terapia
neuróticas, 56 atención-placebo, 189
de ansiedad, 56-57 sexual sin aversiva, 276
inhibiciones, 220-221 mediante el uso de fármacos,
Retroalimentación electromiográfica, 283
202, 316 Reversión del hábito, 274 para la búsqueda de alimentos,
Revolución cognitiva, 126 278
cognoscitiva, 14 Conductual,
5 de saturación, 262 de
implosión, 257 del
condicionamiento, 14
psicodinámica, 355 Timidez, 22
Saturación, 256 Tiopental-sódico, 252 Tórax,
en la imaginación, 319 exitosa relajación de espalda, abdomen
in vivo, 261-262 experimental y, 157 Tranilcipromina, 240
multifacética, 259 fenómeno de, 62 Transferencia positiva, 200
imaginaria, 261 in vivo sin éxito, 262 Trastornos psicosomáticos, 313
mecanismo de la terapia de, 262 Tratamiento(s) a las fobias, 357
técnicas de, 253 terapia de, 257 aversivos
Sensibilización implícita, 285 del alcoholismo, 285
sistemática, 152 Sentimiento de frigidez, 232
positivo de calma, 170 Serax, 248 Tricotilomanía, 267
Serpiente marina Aplysia califomica, 54 Trifluoperacina, 240
Sesiones Trioridacina, 240
de desensibilización, 176
espaciamiento entre, 176 Sexual Unidad
Confidence, 239 Sexual Expression, in de Terapia Conductual, 70
Marriage, 237 Síndromes subjetiva de alteración, 153
psiquiátricos, 270 Situaciones de
examen, 199 Succinolcolina, 285 Valium 240
Sugestión directa, 209 Sumisión, Variantes de la desensibilización, 195
298 Variedades de agorafobia, 304
Sustitutos de la relajación, 201 Vergüenza, 286
como agente aversivo, 286
Taquicardia paroxística, 121 Vértigo, 301 Visión
Tartamudeo, 310 Técnica(s) condicionada, 31
de Taylor, 98
Yoga, 202

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Traductor: Francisco Cabrer

Revisor técnico: Adrián

Los principales avances técnicos que han surgido en la terapia conductual

rapy by Reciprocal Inhibition (Psicoterapia por inhibición recíproca) (Stan- ford

Antes del advenimiento de la terapia conductual, la medicina psicológica era

no observar esta regla puede llevarnos a la aceptación indiscriminada de casi

Prefacio a la tercera edición Del prefacio a la primera edición

Psicoterapia: su carácter y origen

302. Agorafobia, 304. Variedades de agorafobia, 304.

Apéndice A. Inventario de personalidad de Willoughby 359

Apéndice D. Escala de Bernreuter y clave para calificación 363

La intención principal de toda psicoterapia es eliminar, o por lo menos

ble de lograrlo es basándose en el conocimiento de los procesos de aprendizaje.

UNA PERSPECTIVA HISTÓRICA

dualmente y sus pensamientos obsesivos fueran cada vez menos problemáticos.

EL DESARROLLO DE UNA PSICOTERAPIA CON

En el transcurso del siglo xx, algunos estudios experimentales, principalmente

El avance en esta dirección tiene su origen en el famoso experimentó con

1. Por extinción experimental,

Aunque la salida de Albertito del hospital impidió la instrumentación de

Jones (1924 b) detalló la aplicación de este método al caso de un niño de tres

SÍNDROMES APRENDIDOS VS. FISIOPATOLÓGICOS

docta calmada de los animales en sus jaulas-habitación creaba un gran

1. Otros hábitos inadaptativos ''puros'' aprendidos

2. Personalidad psicopática (trastorno

Un diagnóstico de personalidad psicopática se aplica a aquellas personas que

ceptores del dolor. Ya que la urgencia es la respuesta a un estado biológico, hace

5. Conducta inadaptada aprendida de los esquizofrénicos

LAS MANIFESTACIONES DE LA NEUROSIS

Evento fisiológico Consecuencias clínicas comunes

complejas Impedimento de las interacciones

de la posición corporal altera el cambio visual e introduce nuevas poten-

A pesar de su complejidad y dando por sentado que siempre tiene cierto

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL APRENDIZAJE Y

Algunos lectores verán con extrañeza que en este capítulo se trate

El papel del reforzamiento1

El reforzamiento es el proceso por medio del cual se adquieren nuevas

Es legítimo utilizar el conocimiento que se tiene hasta el presente como

mentos que demuestran que elevar el nivel de estimulación es reforzante, por

indeseable sin la provocación no reforzada de la misma. Por ejemplo el análisis

LA COGNICIÓN EN LA CONDUCTA HUMANA

tidades distintas. El dogma del fantasma de la máquina sostiene que "hay un

Si tomamos el ejemplo de hablar en voz alta, nos enfrentamos con la

mi derecha, en el lado opuesto. Si quiero tomarlo dirigiré mi brazo hacia la

de la locomoción, inherente tanto al gatear como al caminar. La sucesión de

Además de una amplia variedad de respuestas vasculares periféricas y dé

peligro implícito en la situación de saltar al vacío. Parece importante indicar que

CÓMO SE ADQUIERE EL MIEDO

Es importante destacar que mi definición de miedo está basada en una

do puede extenderse de un estímulo a otro por condicionamiento de segundo o de

ETIOLOGÍA DE LOS MIEDOS NEURÓTICOS

de peligro, el miedo es apropiado o "adaptativo", pero si no lo es, el miedo es

Los miedos neuróticos fundamentados en el condicionamiento clásico

Aquellos que han presenciado bombardeos aéreos prolongados no toleran las

Podemos notar que la ansiedad aparece automáticamente ante el estímulo: no

Un hombre de 34 años de edad temía severamente abordar cualquier

fue alcanzado por la parte trasera mientras esperaba el cambio de luces en un

informar a grupos de médicos y enfermeras en el hospital donde trabajaba.. Un

Es importante darse cuenta de que no es requisito que la ansiedad se

Los miedos neuróticos fundamentados en la

ha dicho que corresponden a las bestias o porque su formación religiosa le indica

Suele suceder que en el miedo de origen cognoscitivo, la contigüidad con el

El miedo también se extiende por condicionamiento clásico de un estímulo