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    FORMATO TRABAJOS EXTRAORDINARIOS

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    FORMATO TRABAJOS EXTRAORDINARIOS

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    PLAZA Q

    SOLICITUD PARA REALIZAR TRABAJOS EXTRAOORDINARIOS, MANTENIMIENTO Y/O


    REMODELACIÓN

    FECHA DE EMISIÓN: _______________


    INFORMACIÓN GENERAL
    ¿Quién solicita los trabajos? Teléfono
    Empresa, Local Condominio, Admón.
    Manto. Correo @

    Empresa que realiza los trabajos: Contratista


    Subcontratista
    Encargado de supervisar las teléfono
    condiciones de seguridad en el
    sitio
    Ubicación de área de trabajo Fecha del trabajo:

    TRABAJOS A REALIZAR

    Albañilería En alturas Flama abierta


    Instalaciones Hidráulicas P.C.I SDH
    Eléctricos de alta tensión Ventilación extracción Gas natural
    Escaleras eléctricas Elevadores Montacargas
    Soldadura Corte Elec. Media tensión
    Subestaciones Elect. Baja tensión. Telecomunicaciones
    C.C.T.V. Audio Otros
    Maniobras pesadas Instalación sanitaria

    INFORMACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE


    En caso de accidente llamar a: Teléfono:
    ¿El personal cuenta con servicio médico? Sí No ¿Cuál?:
    NOTA: En caso de no contar con servicio médico la empresa encargada de realizar los trabajos, trasladara al (los) lesionado (s)
    para su atención a la unidad médica particular más cercana, cubriendo los gastos.

    NOTA: Al inicio de cada trabajo de alto riesgo, se deberá contar con el visto bueno del Dep. de Protección Civil.

    DESCRIPCIÓN ESPECIFICA DE LAS ACTIVIDADES A REALIZAR:

    INDICAR SI SE REQUIERE QUE SE SUSPENDA LA OPERACIÓN DE ALGÚN EQUIPO O SERVICIO:

    Observación de Protección Civil:

    HORARIO DE TRABAJO

    DIURNO VESPERTINO NOCTURNO


    05:00-14:00 14:00-22:00 22:00-05:00

    NIVEL DE RIESGO

    Tolerable Moderado Importante


     
    PLAZA Q

    HERRAMIENTA, EQUIPO MENOR, MAQUINARIA Y EQUIPO DE PREVENCIÓN A UTILIZAR

    HERRAMIENTA, EQUIPO Y EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPOS DE PREVENCIÓN


    MAQUINARIA
    Pala Careta o Gafas Extintores para el trabajo a
    Pico Guantes de Carnaza realizar
    Barreta Guantes de vinil
    Cizalla Overol (antiestático) Cinta de precaución
    Taladro Botas Cinta de peligro
    Tijeras de corte Cubre bocas/mascarilla Conos de precaución
    Equipo de corte Lentes de seguridad Trafitambos
    Esmeril Casco Señalamientos preventivos
    Compresores Chaleco anti reflejante Mamparas de protección
    Rotomartillos Tapones auditivos Abanderamiento
    Andamios Arnés Otros
    Canastillas Línea de vida
    Escaleras Faja
    Patines de carga Otros
    Plantas de soldar
    otros

    NOTAS: 1.- La limpieza y el orden en el área de trabajo deberá de mantenerse en todo momento.
    2.-Cualquier actividad que presente una condición insegura, derivada de algún agente perturbador o falta de equipo de
    protección personal; Protección Civil o Seguridad suspenderá inmediatamente las actividades, hasta que se evalué la situación y
    no represente un riesgo.

    3.- Se deberá anexar una lista del personal a laborar y copia de alta de servicio médico correspondiente.
    4.- De no cubrir con los requisitos solicitados, no se autorizaran los trabajos.
    5.- Personal de mantenimiento liberará los trabajos hasta que el área de trabajo se encuentre libre y limpia.
    6.- Cualquier daño ocasionado a las instalaciones será cubierto por la empresa que solicita los trabajos.
    7.- Es necesario requisitar este formato por cada día que realice labores en las instalaciones.

    ______________________________ ________________________________
    Solicitante Empresa que realizó los trabajos
    Nombre y Firma Nombre y Firma

    ______________________________ ________________________________
    Vo. Bo. Vo. Bo.
    Mantenimiento Protección civil y/o Seguridad
    Nombre y Firma Nombre y Firma

    Coordinación de Protección Civil Coordinación de Mantenimiento Coordinación de Seguridad

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