El diagnóstico de la maloclusión (6)

La maloclusión tiene un gran efecto sobre el movimiento funcional de la mandíbula,

la regulación de la función de la ATM y el crecimiento craneofacial a través del
sistema neuromuscular. Por lo tanto, la causa de la maloclusión (capítulo 4) tiene que ser
claramente entendida en el manejo oclusal de un niño durante el período de
crecimiento. Esta información es sin duda importante en el diagnóstico de maloclusión y el
plan de tratamiento.
El ortodoncista, en este punto, ha pasado mucho esfuerzo y tiempo en la comprensión
de la oclusión y la maloclusión. En el campo de la ortodoncia, la cefalometría o el modelo
de diagnóstico son usados en el diagnóstico y tratamiento de la oclusión estática conocida
como la oclusión bucal.
Como ya se ha abordado en el capítulo 4, la causa primaria de la maloclusión son
la pérdida del apoyo oclusal vertical, contacto prematuro de los dientes, interferencias
cuspídeas, y la interferencia oclusal.
Por otra parte, para identificar los efectos relacionados con estas causas, el
análisis de la guía anterior, posterior soporte, junto con la guía posterior y sus
reciprocas relaciones son importantes.
Examinación Dentaria de la Guía Anterior.
El factor más importante que afecta la función de la mandíbula en la guía
anterior es la interferencia de los dientes (es decir, contacto prematuro, interferencia
cuspídea, interferencia oclusal). Sin embargo, en el diagnóstico prematuro de estos
a través de una inspección directa de la cavidad oral no es fácil porque la interferencia de
los dientes es evitada a través del sistema neuromuscular.

Con eso, un articulador es por lo tanto usado durante el examen oral para deshacerse de
la influencia del sistema neuromuscular. Un articulador ajustable se utiliza para
establecer la posición de la mandíbula del paciente y los movimientos relacionados con la
oclusión. Cuando este es usado sobre todo en diagnóstico ortodóntico, el articulador
SAM 2 o de tipo arcón es preferido debido a que el ángulo de la trayectoria condilar (eje
orbital y el alojamiento del cóndilo) se mantiene a pesar de la distancia entre los cambios
mandibulares superiores e inferiores, lo que hace al articulador ajustable más ventajosa
que la el otro tipo de articuladores (Figura 1)

Fig. 1 El examen dental de la posición de la mandíbula y la oclusión de una condición

paciente con el uso de articulador.
a. Con el uso de articulador tipo arcón, ángulo condilar trayectoria no cambia, se cerrará
y el movimiento libre de la mandíbula
b. Con el articulador tipo condilar, el cambio de ángulo de la trayectoria condilar
se debe al cambio de la distancia entre las mandíbulas.
Por ejemplo, con el articulador SAM 2, la superficie superior del articulador, que es el
plano del eje orbital (AxOr), y la relación de este con el alojamiento del cóndilo se
mantiene incluso si la distancia entre los cambios de la mandíbula se observan. Sin
embargo, en la mayoría de articuladores tipo condilar, esta relación no es mantenida. Y el
uso de articulador SAM 2, donde la trayectoria condílea no es fijada, no es posible para
medir la cantidad del desplazamiento terciario de la mandíbula durante la examinación de
la posición mandibular.
La transferencia del modelo de estudio de un paciente en el articulador se obtiene a partir
del registro de la relación interoclusal basado en la referencia de posición de la mandíbula
con su relación al plano Ax-Or y la dentadura del maxilar superior a su inclinación
anatómica (Figura 2a, 2b).

Un error en los procedimientos de transferencia de la inclinación de la maxila puede influir

enormemente en el éxito de los exámenes dentarios. La causa de estos errores son
clasificados de acuerdo al registro de mordida y manejo de errores durante el montaje en
el articulador. Para minimizar estos errores, hay que examinar la aparición en la
secuencia correspondiente, el modelo se crea como un modelo seccionado y la posición
oclusal de referencia debe ser doble. La ya mencionada presencia o ausencia
de interferencia dentaria puede ser fácilmente detectada a través del montaje del modelo
de estudio (Figura 2a).

Figura 2. Examinación de la oclusión

a. Posición de referencia en la toma de la mordida y la transferencia de arco facial.

b. Montaje en el articulador SAM 2.
c. Examinación dentaria de la oclusión

Figura 3. Examen dental de la correlación de plano oclusal de la guía incisiva y ángulo de la

trayectoria condilar.

El método para medir el ángulo del plano Ax-Or y el plano oclusal, la guía incisal, ángulo de la
trayectoria condilar se muestra en la Figura 4, Figura 5, y la Figura 6 respectivamente

Relación del Plano Oclusal y la Inclinación Recorrido Incisal

La primera consideración en reconstrucción oclusal ortodóntica es cómo integrar la

inclinación adecuada del plano oclusal y guía incisal (Figura 3). Para ser capaces de
entender esto, el ángulo del plano eje-orbital y plano oclusal de la cefalometría debe ser
medido.
Al tomar la plano Ax-Or de la cefalometría, hay que determinar el eje de la bisagra del
cóndilo y conectar este al punto de Or. El grado promedio del plano FH y el plano Ax-Or
es 6,0 ° (Figura 4a).
Al establecer el plano Ax-Or como plano de referencia, hay que medir el plano oclusal y el
eje de inclinación del incisivo, Otro método para medir el ángulo del plano oclusal y Ax-
Or es la medición directa del ángulo entre el plano oclusal y el Ax-Or a través del uso de
un indicador del plano oclusal (Figura 4b).

Figura 4. La medición de la inclinación del plano oclusal

a. Medición a través del trazado cefalométrico
b. Medición a través del indicador del plano oclusal (OPI)

La dentadura superior e inferior se considera el elemento de protrusión guiando el

movimiento mandibular ya que los dientes anterosuperiores (trayectoria de la guía
incisal) y la inclinación del plano oclusal están en armonía con la inclinación de
la trayectoria protrusiva condilar vista por sagital. Para determinar esto, es
importante conocer primero la inclinación axial del incisivo central superior y el contorno
lingual como se muestra en la Figura 5 c, d. Los puntos de cambios de la
curva lingual del incisivo, como se muestra en la Figura 5d, se consideran como
la S1and S2.

De acuerdo con Slavicek, después de una construcción oclusión, el borde incisal de

los dientes anteriores de la mandíbula se encuentra en la región plana de S1.
Sin embargo la inclinación S2 es también importante como trayectoria
guía mandibular de los dientes incisivos.
Al hacer una reconstrucción oclusal ortodóntica, la satisfacción de la demanda estética y
al mismo tiempo el logro de un plano S2 apropiado, como trayectoria guía de
los movimientos mandibulares, debe ser considerado.

Básicamente, mediante la colocación del material de impresión sobre la cubeta

del incisivo con un articulador SAM, S1 y S2 puede determinarse a través de
la localización de los incisivos, como se muestra en la Fig. 5 a b.

Figura 5. La medición de la guía incisal

a. b. La toma de impresión de la región anterior con el uso de la cubeta de los incisivos y material
de impresiónde silicona.
c. Rebane finamente el material de impresión
d. Con el uso de rebanadas finas del material, medir el ángulo de la S1, S2 y Ax-Or,
entonces ángulo OP - S1, S2 .

Para entender la guía anterior, es importante determinar los elementos mostrados en la

Figura 3. Esos items se definen a continuación:

AxOr - OP: el ángulo del plano Ax-Or y el plano oclusal. Este se mide a través de
un cefalograma o un articulador (Figura 4).

HCI: inclinación horizontal condilar, la inclinación del ángulo de la trayectoria condilar

protrusiva sagital. Este se puede medir con el trazado axiográfico, o el indicador de la
posición mandibular (MPI) (Figura 6)

CI-OP: El ángulo de la trayectoria condilar protrusiva sagital (Cl) y el plano oclusal,

Cuando el CI-OP es bajo, se produce fácilmente una interferencia en la región molar, y
cuando es alta, hay un efecto sobre la eficiencia masticatoria.
S1 (S2) - OP: ángulo de la trayectoria de la guía incisal. Cortar finamente la impresión
de los dientes antero-superiores obtenidos a través del articulador SAM, y luego medir
S1 y S 2. Sin embargo, medir el ángulo de la S1 y S2 primero porque el plano de
referencia de la base de la impresión representa el Ax-Or.
Luego, desde ahí, restar los valores Ax-Or a los de OP. El S2 establece el eje anterior
del diente, según el CI-OP, o algo directamente

1-OP: ángulo formado entre el eje de dientes anterosuperiores y el plano oclusal.

1 - Ax-Or: ángulo formado entre el eje de dientes anterosuperiores y el plano AxOr.

Figura 6. La medición de la inclinación de la trayectoria condilar

a. La medición de la inflexión adecuada de la trayectoria del cóndilo es S = 5 mm
y S = 10mm desde el trazado axiográfico.
b. La medición de la inclinación de la trayectoria condilar con el uso de MPI en la
mordida verificada (CB) de la posición mandibular anterior (eje X es el plano Ax-Or)

Examen de la Posición Mandibular

El examen de la posición mandibular es la tarea más importante cuando hacemos un plan de

tratamiento para reconstrucciones oclusales ortodóncicas. Cuando el punto de la posición
mandibular no está claro( procedimientos como la elección de que diente extraer, ajuste del plano
oclusal o elegir el sistema de fuerza no es posible.)

El examen de la posición mandibular es hecho con el uso del Indicador de Posición Mandibular
(IPM) o un axiográfo. El objetivo principal de este examen es entender cualitativamente o
cuantitativamente el desplazamiento condilar en varias posiciones mandibulares.

1. Posición de referencia (PR)

La posición de referencia es una posición reproducible donde el movimiento de bisagra de la
mandíbula es posible mediante la retrusión de la mandíbula por el mismo paciente o con
 ayuda del dentista. La posición de referencia no significa necesariamente que esta es la
posición mandibular fisiológicamente correcta.

La posición de referencia está correlacionada con el concepto de relación céntrica (RC)

convencionalmente usado. En caso de que la posición de trayectoria condilar sea
aparentemente anormal como se observa a través del desplazamiento del disco articular y de
la relajación de ligamentos, esto es entonces llamado trastorno de la posición de referencia
(TPR) (Figura 7). La PR es usada como punto de referencia en la investigación del movimiento
de trayectoria condilar del axiógrafo. Sin embargo, la posición de referencia no siempre es
estable, debido a los cambios activos de los músculos masticatorios y los cambios de las
distintas estructuras de la ATM. Por lo tanto, es importante reconocer que la posición
mandibular finalmente obtenida a través del tratamiento oclusal no siempre se ajusta a la
posición mandibular dirigida.

2. Posición intercuspídea (PIC)

La posición intercuspídea es la posición donde los dientes superiores e inferiores interdigitan
durante la oclusión máxima. La importancia de la posición mandibular en la PIC es determinar
si hay un exceso de carga en la ATM durante el máximo contacto de la dentición.
Fisiológicamente no debería haber aumento de la carga de la fuerza para el cóndilo
mandibular, cavidad articular y eminencias articulares debido a la presencia del disco articular
y el apoyo oclusal de los dientes posteriores.
Por otra parte, la dimensión vertical de los dientes posteriores juega un rol importante en el
mantenimiento de una carga libre de ATM. Sin embargo, en presencia de una maloclusión, la
dimensión vertical insuficiente afecta el soporte vertical, resultando en una enorme fuerza al
cóndilo mandibular, disco articular y cavidad articular, dando lugar a una alteración
estructural y funcional de la maloclusión.
También, en caso de interferencia cuspídea en el diente posterior, esto puede servir como
fulcro el cual rota la mandíbula, desplazando el cóndilo de la fosa mandibular, a su vez relaja
 la cápsula articular y ligamentos en el lado con interferencia y por lo tanto resultando un
incremento de la carga en el lado contralateral. El desplazamiento de trayectoria condilar
entre la PR y la PIC puede ser detectado a través del IPM usando los modelos montados en el
articulador. (Figura 8). La precisión y consistencia de los resultados tienen que ser
confirmados con los resultados en el axiógrafo.

3. Posición de referencia terapéutica (PRT) – Posición Mandibular como objetivo de

tratamiento.
La posición mandibular fisiológicamente incorrecta es diagnosticada como TPR, en la cual, la
posición de la mandíbula es importante durante el tratamiento oclusal. El método de tomar
de la PTR se altera en función del tipo de maloclusión y el estado de la ATM.

Sin embargo, la posición final terapéutica es entre el TPR y el PRT. Basados en los resultados
del IPM y el patrón de trazado del axiógrafo, la estabilidad en la posición retruida de la
mandíbula es interrumpida. Cuando existe una alteración en la estabilidad de la mandíbula
durante la posición de retrusión y tensión de los músculos masticatorios sobre la base de los
resultados del IPM y el patrón de trazado del axiógrafo, la herramienta de diagnóstico PR se
utiliza para eliminar el contacto oclusal y relajar la tensión en los músculos. La férula elimina
el contacto dentario y es usada para guiar la mandíbula a la PR a través de sus músculos. La
férula puede ser hecha en base al montaje de los modelos de estudio. (figura 9)
 Es importante que cuando se fabrique una férula, la cúspide entera debe estar igualmente en
contacto sin interferencias entre la férula y el diente antagonista durante los movimientos
mandibulares. La férula permite ser usada por el paciente por 2 semanas para la adaptación
oclusal. Con la posición mandibular guiada, repetir el registro de mordida y con el uso del
IPM, determinar los cambios de la posición de trayectoria condilar en ambos sitios.

La posición mandibular es guiada por los músculos. Sin embargo, en pacientes con inclinación
del plano oclusal y con insuficiente dimensión vertical, donde la mandíbula es desplazada a la
fuerza, a retrusión o se comprime, la PR podría considerarse como PR menos fisiológica o
posición cercana a la PRT. (figura 10)

4. Posición final terapéutica (PFT)

En el concepto de posición mandibular, la PFT es necesaria cuando la PRT, obtenida durante
el examen de PR no es conforme con la posición mandibular obtenida después del
tratamiento. Por ejemplo, la PRT de un paciente con desplazamiento anterior del disco
articular como se muestra en la Figura 10 secundariamente restaura el disco articular,
músculos, ligamentos, tejido conectivo de la trayectoria condilar, etc. y a través de esta
posición madibular se adapta retrusivamente. Por lo tanto, la PFT es la posición mandibular
entre la PR y la PRT.
Reconocimiento del soporte o apoyo posterior
Como mencionamos anteriormente, la carga excesiva a la ATM afecta el crecimiento normal y la
salud de esta estructura. Fisiológicamente, la presión aplicada a la ATM es mínimamente inhibida
por la oclusión y el apoyo de la dimensión vertical elimina la carga extra a la ATM.

Sin embargo, en las diferentes maloclusiones, la carga excesiva es aplicada a la ATM durante la
oclusión debido a la artrosis vertical insuficiente (Figura 8). No obstante, el método claro para
examinar el apoyo posterior no se ha materializado, aunque diversas medidas en el tratamiento
de ortodoncia se han intentado.

Por ejemplo, un paciente donde el levantamiento de mordida es necesario, no hay ningún índice
exacto en cuanto al grado de mordida necesitado. Teniendo en cuenta el punto de vista de que el
levantamiento de mordida restaura el apoyo posterior, ellos pueden estar determinados por el
establecimiento de una dimensión vertical donde el apoyo posterior no aplica carga a la ATM.

El IPM y el axiógrafo son usados para reconocer el apoyo posterior. El IPM es usado para
determinar los cambios en la posición eje de bisagra durante la PR y la PIC a través de los modelos
de estudio montados en el articulador (Figura 8). Por otra parte, el axiógrafo es usado para
determinar directamente los cambios posicionales del eje de bisagra en las diferentes posiciones
mandibulares (Figura 11b, 12).
Los resultados del examen de apoyo posterior son clasificados en 4, los cuales son los siguientes:
1. La PR coincide con la posición del cóndilo durante una posición de mordida forzada (PMF) o
PIC, sin carga aplicada a la ATM.
2. La PIC durante la PMF, la trayectoria condilar es aparentemente desplazada por encima, se
aplica una carga a la ATM (compresión).
3. La PIC durante la PMF, retrusión de la trayectoria condilar, presenta una interferencia
cuspídea perjudicial en las molares (distracción), y
4. Durante la PIC, se observa un movimiento de protrusiva de la trayectoria condilar al borde
anterior de la ATM, y una ausencia de carga aplicada a la ATM la cual es considerada como
relativamente normal (posicionamiento anterior o compensación anterior).

Reconocimiento de la Guía Posterior (u orientación posterior)

El factor de retrusión guiando el movimiento mandibular se puede determinar a través del
movimiento funcional de la mandíbula y un análisis del patrón de movimiento del eje de bisagra.

Los factores que afectan la guía posterior son los cambios morfológicos del cóndilo mandibular,
cavidad articular, disco articular, cápsula articular, ligamentos de la ATM y los cambios de los
músculos masticatorios en actividad. Estos cambios en la mayoría de casos, son la causa de la
maloclusión ya que estos cambios son reflejados en el movimiento del eje de bisagra, el uso del
axiógrafo puede detectar el patrón del movimiento condilar durante el análisis de la maloclusión
(figura 12).

Esto es importante para estandarizar el método de obtención de datos del movimiento condilar
(movimiento del eje de bisagra) del axiógrafo. S

El objetivo es identificar el movimiento condilar cuando este es guiado hacia la dirección craneal,
para determinar si la relajación de los ligamentos de la ATM y los músculos masticatorios tienen
una influencia en la trayectoria condilar.

Esto es importante para evaluar los ítems obtenidos en el trazado del eje articular, los cuales son
los siguientes: (Figura 13)
1. Characteristic
El trazado del axiógrafo en un paciente saludable registra una curva suave, y durante la
apertura, cierre, movimientos de protrusiva y retrusiva, así como movimientos laterales
están dentro de los 6-8mm. El patrón de trazado del axiógrafo debe revelar una línea recta y
cuando esto cambia a la forma sigmoidea, la presencia de algunas anormalidades funcionales
como los cambios morfológicos de la articulación: cavidad y trayectoria condilar o la
limitación del movimiento de deslizamiento en la cavidad articular maxilar debe ser
sospechada.

2. Quality
El trazado se muestra generalmente como una línea suave, sin embargo, cuando hay
desplazamiento del disco articular y algunos cambios patológicos de la cavidad articular y guía
condílea o la tensión de los ligamentos, esto llega a ser una línea tosca o desigual en lugar de
una línea suave.

3. Quantity
La medida de la trayectoria condílea por lo general muestra una distancia de deslizamiento de
más de 10mm incluso si el movimiento máximo es limitado por el deslizamiento anterior a
través de los ligamentos estilomandibulares. Los movimientos de deslizamiento por debajo de
los 10mm revelan la presencia de limitación anormal en el movimiento.

4. Symmetry
La medida de la trayectoria condílea en términos de cantidad, el grado de inclinación, el
tiempo de movimiento, son idealmente simétricos en el lado derecho e izquierdo. Sin
embargo, trazados asimétricos debido a la diferencia en la morfología de la cavidad articular
durante el crecimiento, y las tendencias de crecimiento del cóndilo o la diferencia del
movimiento funcional de la mandíbula son comunes.

Este tipo de movimiento de trayectoria condilar asimétrica en un paciente joven, es

importante para continuar el tratamiento oclusal debido a la posibilidad de agravar la
 condición durante el crecimiento, la diferencia de las tasas de derecha e izquierda del
movimiento de la guía condilar debe tenerse en cuenta.

5. Inclination
El ángulo de inclinación de la guía condílea es comparativamente alto en relación al patrón de
crecimiento de oclusión y esto tiene un efecto en la dimensión vertical, overbite y la posición
mesioclusal de la mandíbula. El plan de tratamiento debe basarse en las consideraciones de
su relación con el desarrollo de la artrosis de ATM.

6. Reproducibility
El patrón de movimiento del cóndilo tiene una reproducibilidad compartivamente alta. Sin
embargo, no pueden ser obtenidas desde reproducciones similares debido a factores
técnicos, esto es importante para comprobar la reproducibilidad de este patrón haciendo el
mismo movimiento repertitivamente, con el fin de descartar cualquier anomalía en el patrón
característico.

7. Estabilidad a ala retraccion

En un individuo normal, los movimientos mandibulares empiezan desde la PR y sin duda
volverán a su posición original. Sin embargo, en un paciente con maloclusión, el cóndilo no
necesariamente regresa a la posición original.

Esta condición no siempre es considerada como anormal en un niño durante el crecimiento y

etapa de desarrollo, ya que se considera como una adaptación normal de la mandíbula con
las diferentes estructuras de la trayectoria condílea, la ATM entera y el desarrollo de la
oclusión. Pero en un individuo normal donde esto no es observado, una relajación de los
ligamentos de la ATM y una excesiva tensión en los procesos pterigoideos laterales deben ser
sospechados.

Esto es interpretado como un problema de estabilidad en la retrusión de la trayectoria

condilar.

8. clic o ruido
El click confirmado por el mismo paciente se muestra claramente en los trazados de los
movimientos de trayectoria condilar. La posición y el tiempo del desplazamiento mandibular
son comparativamente fáciles de identificar.

Sin embargo, el fenómeno entero no siempre es fácil de entender incluso con un pequeño
click debido a la complejidad de la relación de dinámica de la trayectoria condilar y disco
articular. Por lo tanto, es importante diferenciar el click como resultado de un movimiento de
 desplazamiento de la trayectoria condilar debido a la sobrerotación del cóndilo o el click
debido a los cambios morfológicos en el borde anterior de la cavidad articular y guía condílea.

La presencia del click en pacientes pediátricos es posiblemente debido a los cambios del ATM
a etapas muy tempranas. El click a una edad temprana es debido al deslizamiento del disco en
la cavidad articular. Porque esto instantaneamente aumenta la velocidad del movimiento del
cóndilo, que proporciona un índice para el análisis de la velocidad en el axiógrafo
computarizado. (Figura 12, 14)

9. Ligament situation
Anormalidades oclusales como interferencia dentarias, etc, tienen un efecto en la función de
la ATM. Primero, cambia la tensión en los ligamentos, los cuales preservan la guía condílea en
la cavidad articular a través de la función muscular. Por lo tanto, en la mayoría de los casos de
maloclusión o en pacientes con artrosis de la ATM, es observada la relajación de los
ligamentos, los cuales llevan a la rotación excesiva del cóndilo en la cavidad articular y al
deslizamiento de la trayectoria condilar asociada con su desplazamiento lateral. Estas
condiciones están reflejadas en los trazos del axiógrafo.

10. Problema muscular

Cuando hay una anormalidad funcional de la ATM, es más o menos un problema muscular
donde una delicada diferencia entre el movimiento condilar a través de los músculos de
apertura y el movimiento del cóndilo a través de los músculos de cierre resultan en un patrón
inconsistente en el trazado en el axiógrafo.

Debido a estos hallazgos, la condición del movimiento mandibular en la guía posterior es

claramente entendida. La guía posterior no es el mero movimiento anormal de la trayectoria
condilar, pero esto es relacionado a la condición de maloclusión, músculos y ligamentos,
función de cada estructura de la ATM, basados en los trazados en el axiógrafo