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  • 2.1 Delirium

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    Estefania Salinas Brito
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    PSIQUIATRÍA

    TRASTORNOS
    NEUROCOGNITIVOS MAYORES

    DELIRIUM
    (sd. confusional agudo) Unidad Académica de Salud y Bienestar
    Carrera de Medicina

    Diego Fernando Chalco Calle


    Médico especialista en Psiquiatría & Psicoterapia

    09 69 033 409
    drdiegochalco@gmail.com
    Trastornos neurocognitivos mayores
    1. Delírium.
    2. Demencia.
    3. Otras (Lewy)

    ALTERACIÓN: Cognición (memoria, lenguaje, orientación,


    juicio, relaciones interpersonales, praxis, resolución de
    problemas) + Síntomas conductuales

    • No es un enfermedad, sino un síndrome (confusional agudo)


    • Confusión de corto plazo
    • Inicio agudo de un deterioro cognitivo fluctuante
    • Alteraciones de la consciencia con una atención reducida
    • Etiología “orgánica”
    • Alteración de la conciencia y un abrupto cambio en la cognición, no explicado por
    antecedentes de demencia.
    • La habilidad de focalizar, cambiar o mantener la atención está alterada.
    • Desarrollo subagudo (horas, días)
    • Curso fluctuante
    • Manifestación de una enfermedad severa en ancianos
    • Potencialmente ¿“reversible”?

    EPIDEMIOLOGÍA
    • 1% ≥ 55 años.
    • 13% ≥ 85 años
    • Urgencias: 5-10%
    • Piso clínico: 15-21%
    • Quirúrgicos: 10-15%
    • Post cirugía a corazón abierto: 30%
    • Post fractura de cadera: ≥ 50%
    • Poscardiotomía: ≥ 90%
    • Quemaduras graves: 20% • Imprecisa
    • Sub-diagnosticada (múltiples etiologías, edades,
    • SIDA hospitalizado: 30-40% contextos de atención)
    Factores de riesgo
    1. Edad avanzada:
    • 30-40% de >65 años (hospitalizados)
    han tenido un episodio
    • 10-15% de ancianos presentan
    delírium al ingreso

    2. Residentes de asilos:
    • 60% de > 75 años muestra repetidos
    episodios

    3. Daño cerebral preexistente:


    • Demencia, ECV, tumores.

    4. Otros:
    • Antecedentes de delírium, etilismo,
    desnutrición

    5. Sexo masculino
    C. Etiología
    • Causado por una o más
    alteraciones sistémicas o
    cerebrales, que afecten SNC

    Cuatro subcategorías etiológicas:

    1. afección médica general o SNC:


    infección, epilepsia

    2. inducido por sustancias


    (intoxicación, abstinencias):
    cocaína, opiáceos, fenciclidina
    [PCP]

    3. causas orgánicas múltiples


    (sistémicas): IC, TEC, nefropatía

    4. otras: privación del sueño


    Etiología
    Emergencia médica
    Comunes:
    • Medicamentos
    (40%)
    • Infecciones.
    Fisiopatología
    Desconocida.

    Teorías:

    • Reducción del metabolismo oxidativo


    cerebral

    • Aumento de citocinas cerebrales,


    altera: NT, transducción de señales
    neuronales y de segundos mensajeros.

    • Déficit colinérgico

    • En ancianos hay mayor riesgo:


    • Reserva cerebral disminuida
    • Vulnerabilidad a infecciones
    • Cambios farmacodinámicos/cinéticos
    Cuadro clínico
    • 1. Alteraciones de la conciencia: nivel • 8. Empeoramiento nocturno (ocaso, [sundowning).
    disminuido Períodos lúcidos hasta deterioro cognitivo y
    desorganización grave.

    • 2. Alteraciones de la atención: menor • 9. Pensamiento desorganizado: De tangencialidad leve a


    capacidad para concentrarse, mantener incoherencia
    la atención o cambiar el centro de
    atención. • 10. Psiquiatría: ilusiones y alucinaciones (visuales),
    inquietud, agitación, acinesia, ansiedad, depresión,
    dromomanía, temor, suspicacia, hostilidad, agresividad,
    • 3. Desorientación: tiempo y espacio pesadillas, etc.

    • 11. Disrupción del ciclo sueño-vigilia: sueño


    • 4. Déficit de memoria. fragmentado, con (o sin) somnolencia matutina

    • 5. Inicio rápido: horas a días. • 12. Alteraciones del estado de ánimo: de irritabilidad a
    disforia o ansiedad, euforia.

    • 6. Duración breve: días a semanas. • 13. Alteraciones neurológicas: hiperactividad o


    inestabilidad autonómica, convulsiones mioclónicas o
    disartria
    • 7. Fluctuación en el sensorio.
    Tipos clínicos
    • Hiperactivo: (25%): Hiperactividad motriz, agitación, hiperalerta,
    alucinaciones, delirios, desorientación
    • Suele confundirse con ansiedad.
    • Diagnóstico sencillo, mejor pronóstico.

    • Hipoactivo: (25%): Hipoactividad motriz, sedación, letargo,


    confusión, hipoalerta.
    • Suele confundirse con depresión
    • Infradiagnosticado.

    • Mixto: (35%) Síntomas de hiper/hipoactividad.

    • Normal: (15%s) Actividad psicomotriz normal


    Diagnóstico
    • Clínico (66% de casos no se diagnostican)
    • Examen físico y neuropsiquiátrico: diario
    • Anamnesis, Ex. Físico: enfermedad conocida, TEC, etilismo, nuevos
    fármacos

    • Paraclínicos (diarios, hasta hallar causar):


    • Hemograma con sedimentación
    • Electrólitos
    • Nitrógeno ureico (BUN) y creatinina
    • Glucemia
    • Gases arteriales
    • VDRL
    • Función tiroidea
    • Función hepática
    • Tóxicos en orina y sangre
    • Punción lumbar (LCR)

    • Búsqueda activa de infección: Rx tórax, EMO, hemocultivo

    • Indagar sobre medicación reciente

    • La mayoría se recupera
    • otros progresan a estupor, coma, convulsiones y muerte.
    Diagnóstico

    Minimental test (MMSE - Folstein)

    • Evidencia, evoluciona
    alteraciones cognitivas:

    • <25, posible alteración.

    • <20 compromiso definitivo


    Diagnóstico
    EEG:
    • Desaceleración generalizada de la actividad, útil para
    diferenciar de depresión o psicosis

    • Áreas focales de hiperactividad

    TAC
    • Ante aumento de la presión intracraneana
    • Historia de trauma reciente
    • Focalizaciones
    • Coma
    • Ante ausencia de causas más comunes: metabólicas,
    tóxicas e infecciosas.
    Diagnóstico diferencial
    • Demencia
    • Depresión
    • Trastornos disociativos
    • Psicosis atípica
    • Psicosis reactiva breve
    • Trastorno conversivo
    • Depresión con compromiso cognitivo
    • Trastornos facticios
    • Hipomanía con compromiso cognitivo
    • Manía
    • Trastorno de estrés postraumático
    • Alucinosis por sustancias psicoactivas
    • Trastorno esquizofreniforme
    Diagnóstico diferencial
    1. Con demencia:

    • El tiempo de aparición
    sintomática
    • Breve en delirium
    • Gradual e insidioso en
    demencia
    • Excepto en demencia vascular
    post ictus- producida por ictus

    • Alerta
    • El demente está alerta
    • En delirium hay
    estrechamiento
    • Cuando el delirium se
    sobrepone a un demencia =
    demencia oscurecida
    (beclouded dementia)
    Diagnóstico diferencial
    2. Con esquizofrenia
    • Las alucinaciones y delirios en
    esquizofrenia, son constantes y
    mejor organizados.

    3. Con depresión
    • Delirium con síntomas hipoactivos,
    se asemeja a depresión (EEG ayuda)

    4. Con trastornos disociativos:


    • En amnesia disociativa no hay
    deterioro cognitivo global ni
    alteración del sueño.
    Evolución y pronóstico
    • Identificando y corriegiendo los factores causales, los
    síntomas suelen resolverse en 3-7 días (aunque
    pueden persistir hasta 2 semanas)

    • Hay escasa rememoración del episodio

    • Un episodio de delírium se asocia con alta mortalidad


    en el año siguiente, asociado a la gravedad del cuadro
    base que lo indujo

    Mortalidad:

    • Hospitalizados: de hasta 63,3%


    • No hospitalizados: 17,4%

    Hay síntomas que persisten o reaparecen

    • Evolucionar no menos de 3 meses

    • TDM o TEPT (post delirium)


    Tratamiento
    Control ambiental:
    • Identificar y tratar
    etiología • Habitación individual
    • Si es por toxicidad
    • Iluminación natural diurna y ténue nocturna
    anticolinérgica:
    Salicilato de
    fisostigmina, 1-2 mg IV,
    • Silencio
    IM, con dosis repetidas • No: privación / sobre estimulación sensorial
    en 15-30 min • Ancianos post cx catarata (“delírium del parche”): pequeñas
    perforaciones, retiro ocasional, alternar parches
    • Soporte clínico general • Acompañamiento permanente
    • Equilibrio • Evitar accidentes / autolesiones
    hidroelectrolítico
    • Orientar (calendario y reloj)
    • Psicotrópicos • Orientar (auto/alopsíquicamente)
    (sintomatológico):
    • Descartar que sean la
    causa

    • Evolucionar
    continuamente
    Tratamiento Farmacológico
    • Principalmente se trata: psicosis e insomnio

    • PSICOSIS

    ATP de primera generación

    • Haloperidol (butirofenona): Dosis inicial 2 – 6 mg IM, repetida en 1 h si continúa agitado.


    Dosis diaria total efectivo (5 - 40 mg). Pasar a VO tan pronto se tranquilice

    • Droperidol (butirofenona): Disponible en IV. Requiere monitorización ECG (prolongación QT)


    – black label

    • Evitar fenotiazinas (clorpromazina, levomepromazina): se asocian con actividad


    anticolinérgica: empeora la confusión
    Haloperidol
    • Poco anticolinérgico
    • Rápida acción, potente, sedativo
    • Amplio índice terapéutico
    • Ausencia de metabolito activo
    • Administración: gotas, tabletas, IM, IV)
    • Mínimos efectos cardiovasculares (poco hipotensor)

    • Seguro en falla de bomba, IR, EPOC

    DOSIS
    • 1-2 mg c/4h = 2-10 mg/día
    • Leve moderado = VO, IM.
    • Severo= IV.
    • En ancianos, intentar no superar 5mg/día.

    Riesgo:
    • Extrapiramidalismo frecuente, de difícil manejo
    Tratamiento Farmacológico
    • Principalmente se trata: psicosis e insomnio

    • PSICOSIS

    ATP de segunda generación

    • Risperidona, clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol

    • Poseen información limitada

    • Se estudia si dexmedetomidina (agonista selectivo alfa-2 adrenérgico) es más eficaz que


    haloperidol en pacientes bajo ventilación mecánica
    Antipsicóticos atípicos
    Útiles en alteraciones conductuales

    • Risperidona (1-4 mg/día)

    • Olanzapina (5-10 mg/día)

    • Quetiapina (25-100 mg/día)

    • Ziprazidona (IM), por intolerancia o falta de acción a haloperidol


    Tratamiento Farmacológico
    INSOMNIO

    BENZODIACEPINAS

    • VM corta o intermedia:
    • Lorazepam: 0,5-2 mg HS
    • Clonazepam 0.25-4 mg HS)

    • Evitar VM larga
    • Excepto si tratan trastorno subyacente:
    diazepam en abstinencia etílica

    • Frecuentes efectos paradojales


    Conclusiones
    • Alta prevalencia y mortalidad

    • Prototipo: varón, añoso, comórbido.

    • Diferenciar con demencia y depresión.

    • IDENTIFICAR Y TRATAR LA CAUSA SUBYACENTE


    (tóxicas, infecciosas, metabólicas)

    Tratamiento

    • ATP: HALOPERIDOL, risperidona, olanzapina, quetiapina


    (extrapiramidalismo)

    • BZD: LORAZEPAM (¿efectos paradojales?)


    Caso 17.1 Disforia

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