DPPNI: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMO INSERTA (DPPNI)
Dr. Uzziel Rubio Moctezuma

DEFINICIÓN
 “Abruptio placentae”
 Separación parcial o
total de la placenta
normalmente insertada
en la cavidad uterina,
después de 20 SDG y
antes del nacimiento del
feto.
Incidencia
 1 de cada 100 nacimientos.
 Recurrencia 10-17%
 Antecedente de 2 eventos, el
riesgo se eleva al 25%.
 Tasa Mortalidad perinatal
20-35%
 Es causa de prematurez
(10%).

ETIOLOGÍA
 MULTIFACTORIAL
 Isquemia Decidual Asociada a diversas morbilidades
 Traumatismo abdominal grave
 Cuadros hipertensivos (>140/90 mm Hg), el factor identificado más
consistente que predispone al DPPNI.
 Sobredistensión uterina (embarazo múltiple o polihidramnios).
 Leiomiomas o malformaciones
 Cocaína, Tabaquismo, Desnutrición, Trombofilias, Edad Materna
Avanzada, Multiparidad

Factores de
Riesgo
Lesión Vascular Local
Ruptura vasos
decidua basal
Hemorragia
Hematoma
Separación, compresión
y hemorragia adicional Hemorragia adicional
Aumento del área de
desprendimiento
Aumento brusco
presión venosa
uterina
Desprendimiento
de placenta
Congestión del
lecho venoso
Ruptura arteria
espiral
Hematoma
retroplacentario
Fisiopatología

CUADRO CLÍNICO
 TRIADA CLÁSICA
-Dolor abdominal de inicio súbito
-Hipertonía uterina
-Metrorragia, líquido amniótico hemático
- Sufrimiento fetal (variación FCF)
 Dependiendo del grado y severidad puede existir choque
hipovolémico y coagulopatía secundaria.
 Útero de Couvelaire

CLASIFICACIÓN
1)GRADO DE DESPRENDIMIENTO Y SINTOMATOLOGÍA
Grado I
 Sangrado vaginal leve e irritabilidad uterina ligera.
 Presión arterial y fibrinógeno habitualmente están
normales.
 La frecuencia cardiaca fetal (FCF) es normal
 Sin evidencia de sufrimiento fetal.
 Grado de desprendimiento placentario <30%.

Grado II
 Sangrado uterino externo es leve a moderado.
 Irritabilidad uterina y contracción tetánica.
 La presión arterial se mantiene con elevación FC.
 Niveles de fibrinógeno están reducidos a 150 a 250 mg.
 Existe habitualmente datos de sufrimiento fetal agudo.
 Grado de desprendimiento placentario del 30 al 50 %.

Grado III
 Sangrado moderado a severo, puede estar oculto.
 Útero tetánico y doloroso.
 Hipotensión materna y muerte fetal.
 Niveles de fibrinógeno <150 mg.
 Anormalidades de la coagulación como:
trombocitopenia o coagulopatía por consumo.
 El desprendimiento >50%.

2) TIPO DE HEMORRAGIA
Forma Oculta (20%)
 La hemorragia se limita al
interior de la cavidad uterina
 El desprendimiento puede ser
completo
 10% se relaciona con
coagulopatías (40% causa
muerte fetal)
 Útero de Couvelaire
Forma Externa (80%)
 Sangre drena a través del
cérvix
 Desprendimiento puede ser
marginal o del borde
placentario
 Complicación más importante
trabajo de parto pretérmino

DIAGNÓSTICO
1. Clínico
2. Signos cardiotocográficos
3. Signos ecográficos
-Falla en detectar el 50% de los casos
-Útil para la localización placentaria y efectuar diagnóstico
diferencial con placenta previa.
4. Signos anatomopatológicos

SIGNOS CARDIOTOCOGRÁFICOS
 Anomalías de la FCF:
-Pueden presentarse signos de
sufrimiento o muerte fetal:
bradicardias, taquicardias,
pérdida de variabilidad de la
línea de base,
desaceleraciones tardías o
ausencia de FCF.
 Anomalías de la actividad
uterina:
-Hiperdinamias (hipertonía
y/o polisistolia)

SIGNOS ECOGRÁFICOS
 Coágulo
retroplacentario con
ecogenicidad
dependiente del grado
de organización del
hematoma.
 La ausencia de
imágenes ecográficas
no excluye el
diagnóstico de DPPNI.

Signos anatomopatológicos
 Hematoma retroplacentario con afección en la estructura
placentaria.
 Infiltración hemática a través del miometrio que podrá trascender
hasta la serosa uterina, e incluso originar hematomas subserosos
o en el ligamento ancho (Útero de Couvelaire).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otros: ruptura uterina, trabajo de parto pretérmino pólipos, mioma
degenerado, peritonitis, pancreatitis, colecistitis, apendicitis, tumores,
etc.

COMPLICACIONES
 Choque hipovolémico
 CID
 Muerte feto-materna
 Hemorragia post-parto por atonía uterina
 Infiltración sanguínea en el útero con atonía, Útero de Couvelaire
(8%)
 Insuficiencia renal aguda (por necrosis cortical o tubular)
 Necrosis hipofisaria

TRATAMIENTO
 Depende de la presentación, edad gestacional y el grado de
compromiso materno y fetal.
Tratamiento conservador
 Cuando se den las siguientes circunstancias:
-Ausencia de compromiso materno: Buen estado general,
pérdida hemática escasa,ausencia de coagulopatía.
-Feto prematuro con inmadurez pulmonar y trazado de
frecuencia cardíaca normal.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
 Medidas generales
 Control ecográfico.- Inicialmente cada 12-24 horas para
evaluar dimensiones y ecogenicidad del hematoma
retroplacentario.
 Control cardiotocográfico.- Inicialmente continuo y
posteriormente cada 12-24 horas.
 Control analítico materno.- Inicialmente se realizará
cada 12-24 horas un hemograma y pruebas de coagulación,
posteriormente las determinaciones dependerán de la
evolución del cuadro.
 Inducción farmacológica de la maduración pulmonar
fetal.- 12 mg de Betametasona IM y una segunda dosis a
las 24 horas.

TRATAMIENTO ACTIVO
 Consiste en la terminación del embarazo, y en
instauración de medidas de soporte.
Indicaciones:
 Sufrimiento fetal agudo
 Compromiso materno, independientemente de la
situación fetal:
 -Pérdida hemática importante, signos de shock
hipovolémico, signos de CID, asociación de una HTA.
 c) Muerte fetal, independientemente de la situación
materna.
 d) Feto viable, independientemente de la situación
materna.

TRATAMIENTO ACTIVO
 Medidas Generales
 Exámenes de Laboratorio.- Hemograma, pruebas de
coagulación (tiempo de protrombina, tromboplastina,
coagulación y hemorragia, fibrinógeno y factores de
degradación del fibrinógeno), PFH, ES y gasometría.
 Administración de sangre entera, plasma y plaquetas.
 Tratamiento de complicaciones

CONDUCTA OBSTÉTRICA
 Producto vivo, no hay sufrimiento fetal ni otra indicación para
cesárea, condición materna estable, debe esperarse el parto.
Monitorización electrónica continua durante el trabajo de parto.
No prolongar el trabajo de parto más de 6 horas.
 Muerte fetal: el parto debe resolverse por vía vaginal salvo los
casos en los que se indique cesárea por causa materna.
 Practicar cesárea en los casos siguientes:
- Sufrimiento fetal.
- Hemorragia aguda
-Si no hay trabajo de parto
-Sin modificaciones cervicales.
Tratamiento del útero de Couvelaire
 Oxitócicos
 Histerectomía

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