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Apendicitis final
- 1. Apendicitis Marilyn Antequera Gloria Bermudez Miguel Charris Mariana Mora Danna Salazar Cirugía General Docente: Doctor Rodolfo Aún Universidad Cooperativa De Colombia Sede Santa Marta 2019
- 2. Apéndice El apéndice vermiforme es un tubo sin salida conectado al ciego. Se desarrolla embriológicamente a partir del ciego. En el adulto, la longitud promedio del apéndice es 6 a 9 cm; sin embargo, puede tener una longitud variable que va de < 1 a > 30 cm. El diámetro externo varía entre 3 y 8 mm, en tanto que el diámetro luminal varía entre 1 y 3 mm
- 3. Apéndice • Irrigación: • Drenaje venoso: • Drenaje linfático: • Inervación: Aorta abdominal Mesentérica sup Íleo cólica Apendicular V. Apendicular V. cecal V. Íleo cólica V. Cólica derecha V. Mesentérica supV. Porta hepática Cadena ganglionar adyacente a la A. apendicular Simpática Parasimpática Plexo mesentérico superior Nervio vago
- 4. Apéndice Durante muchos años, erróneamente se consideraba al apéndice como un órgano de vestigio sin una función reconocida. Ahora se reconoce bien que el apéndice es un órgano inmunitario que activamente participa en la secreción de inmunoglobulinas, sobre todo de inmunoglubina A. Aunque el apéndice no desempeña una función clara en la presentación de enfermedades humanas, se ha comunicado una relación inversa entre la apendicectomía y la aparición de colitis ulcerosa, lo que indica que la apendicectomía tiene un efecto protector. Sin embargo, esta relación sólo se observa en pacientes tratados con apendicectomía por apendicitis antes de los 20 años de edad.
- 6. Apendicitis aguda Es la inflamación del apéndice. Normalmente los casos de apendicitis requieren de un procedimiento quirúrgico llamado apendicectomía, que consiste en la extirpación del apéndice inflamado. Este proceso puede realizarse bien por laparoscopia, mediante las llamadas incisiones de Rocky-Davis o McBurney, o laparotomía. El tratamiento siempre es quirúrgico
- 7. Epidemiologia El riesgo de que se presente apendicitis en el curso de la vida es: Frecuencia mas alta: segunda y tercera década de la vida La frecuencia de Apendicectomía por apendicitis ha estado disminuyendo desde la década de 1950 en casi todos los países. 8.6% 6.7%
- 8. Etiología No se ha dilucidado del todo las causas de la apendicitis. Principal causa Obstrucción de la luz Fecalitos, hipertrofia al tejido linfoide, semillas, parásitos, neoplasias Por Se identifican fecalitos y cálculos 40% 90%65% Apendicitis aguda simple Apendicitis gangrenosa sin perforación Apendicitis gangrenosa con perforación
- 9. Patogenia 1. Fase edematosa (<12 h) Obstrucción de la luz Secreción normal y continua de la mucosa apendicular+ Distensión Estimula las terminaciones nerviosas de las fibras viscerales aferentes Dolor vago, sordo y difuso Parte media del abdomen o porción baja del epigastrio Compromiso del drenaje venoso y linfático, pero el flujo arterial continua Congestión vascular Crecimiento del apéndice + isquemia Proceso inflamatorio afecta la serosa del apéndice y a su vez el peritoneo parietal Dolor en la fosa iliaca derecha Puede existir resolución espontanea del cuadro debido al aumento de la presión luminar expulsa el material que causa la obstrucción
- 10. Patogenia 2. Fase fibrinopurulenta (12- 18 h) Estasis intraluminar Multiplicación rápida de bacterias residentes en el apéndice Mucosa hipoxica Ulceración 3. Fase gangrenosa (18- 24 h) Zonas de infarto en el apéndice Gangrena del apéndice 4. Fase perforada (24- 48 h) Perforación del apéndice Derrame de liquido a la cavidad peritoneal Peritonitis o abscesosShock séptico
- 11. Microbiología En el 60% de los apéndices inflamados se encuentran microorganismo anaerobios • Escherichia Coli • Bacteroides: splanchnicus e intermedius • Fusobacterium nucleatum/necrophorum • Peptostreptococcus • Pseudomonas • Lactobacilos En pacientes con gangrena o apendicitis perforada tiene mas invasión de Bacterioides
- 12. ESTADIOS DE APENDICITIS AGUDA
- 13. Apendicitis aguda No complicada Apendicitis aguda Complicada Apendicitis congestiva o catarral Apendicitis supurada o flemonosa Apendicitis gangrenosa o necrótica Apendicitis perforada
- 14. Apendicitis congestiva O catarral Característica: • Edema y congestión de la serosa • Aumento de bacterias • Reacción del tejido linfoide Apendicitis supurada O flemonosa Característica: • Compromiso vascular • Ulceraciones pequeñas • Exudado fibrino purulento APENDICITIS GANGRENOSA o NECROTICA Característica: • Áreas de color rojo oscuro • Microperforaciones • Liquido purulento • Olor fecaloideo Apendicitis perforada Característica: • Perforación , la cual es frecuente en borde anti mesentérico • liquido peritoneal purulento • Plastrón apendicular • Absceso apendicular
- 16. CUADRO CLINICO Síntomas 50 % de los pacientes presentan la clásica secuencia visceral - somática Primera fase – fase visceral o prodrómica Se presenta la clásica secuencia cronológica descrita por mcburney • Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente, continuo • Anorexia • Nauseas • Vómitos • FIEBRE (elevación de temperatura < de 1ºc grado en ausencia de perforación)
- 17. Segunda fase – Fase somática Se inicia casi siempre al cabo de 4 – 6 horas. Dolor localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen. (PUNTO DE mcburney) Dolor de gran intensidad, definido e irradiado a genitales. El dolor es debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. Dolor que se acentúa con el movimiento, tos, esfuerzos. Nauseas y vómitos (mas frecuente en niños) Constipación
- 18. Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 – RNE 4368 -Apéndice localizado en FID: DOLOR EN FID -Apéndice retro cecal: Dolor en flanco derecho o dorso -Apéndice pélvico: Dolor supra púbico -Apéndice retro ileal: Dolor en genitales
- 19. SIGNOS Signo de Mcburney: • Punto de máxima sensibilidad dolorosa. • Localizado en el tercio externo de una línea recta imaginaria entre la espina iliaca antero superior y la cicatriz umbilical
- 20. Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 – RNE 4368 SIGNO DE BLUMBERG (signo del REBOTE) • Dolor a la descompresión en FID. • Nos indica irritación peritoneal.
- 21. Signo de rovsing: • La presión en la fosa iliaca izquierda y descompresión de la misma causa dolor en fosa iliaca contralateral. • Indica irritación peritoneal Signo del psoas: • Paciente acostado sobre su lado izquierdo. Al extender el muslo derecho presenta dolor. • Indica: foco irritativo cercano al musculo psoas iliaco. Signo del obturador: • Al realizar rotación interna del muslo derecho y flexionarlo se presenta dolor. • Indica: irritación cercana al musculo obturador signo de aaron: Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa iliaca derecha
- 22. Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 – RNE 4368 Signo de gueneau de mussy: Es un signo de peritonitis. Se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen: se produce dolor Punto de lanz: Punto situado entre el tercio externo derecho y tercio medio de la línea bies pinosa. Indica: Apéndice pélvico Punto de lecene: Presión a dos traveces de dedo por encima y por detrás de la espina iliaca anterosuperior derecho (Patognomónico de apendicitis retro cecal y ascendente externa). Punto de morris: Situado entre el tercio interno de la linea ileo – umbilical ( apendicitis ascendente interna)
- 23. Tacto rectal Jamás olvidar realizar tacto rectal en caso de apendicitis aguda de diagnostico dudoso Examen muy importante en la exploración física , sin excepciones. Ayuda en el diagnostico De los pacientes con sintomatología dudosa Se encuentra sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible
- 24. DIAGNOSTICO El diagnostico de apendicitis aguda es “eminentemente clínico” • DOLOR es el único síntoma constante en esta enfermedad: (100 % casos) Su inicio es el epigastrio y/o zona peri umbilical, de carácter sordo que con el Transcurrir de las horas se va a localizar en FID, siendo ya de tipo cólico de intensidad variable. • Nauseas – vomitos se presentan posterior al dolor (99 % casos) • Anorexia - hiporexia • FIEBRE: 37ºc - 39ºc (40 % casos) • DISOCIACION de TEMPERATURA ORAL – RECTAL EN 1ºc • ESTREÑIMIENTO ocasional.
- 25. Exámenes auxiliares Pruebas de laboratorio Hemograma: - Leucocitosis mayor de 10,000 / mm3 - LEUCOCITOSIS MAYOR DE 20,000 / mm3 PODRIA SIGNIFICAR APENDICITIS COMPLICADA CON GANGRENA o PERFORACION - NEUTROFILIA (95% casos) - Desviación a la izquierda: > 5 % Examen de orina completo GRUPO SANGUINEO - rh
- 26. Exámenes por imágenes Radiografía simple de abdomen: utilidad limitada a) Estudio del patrón gaseoso del intestino b) Impactacion fecal c) Calculo urinario radio opaco Ecografía abdominal: a) Sensibilidad de 85 % - especificidad de 90 % b) Ayuda en el diagnostico diferencial en mujeres c) Su valor en diagnóstico es dudosos Hallazgos: - PRESENCIA de ESTRUCTURA TUBULAR NO COMPRESIBLE y APERISTALTICA - PAREDES GRUESAS = ó > 7 mm - PRESENCIA de COPROLITO - Liquido peri apendicular - colecciones
- 28. Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP11161 – RNE4368 Tac Hallazgos primarios Hallazgos secundarios •AUMENTO del DIAMETRO TRANSVERSO del APENDICE > 6 mm • ENGROSAMIENTO de la PARED del APENDICE > 1mm • REALCE ANORMAL y HETEROGENEO de la PARED • Edema submucoso • Coprolito (apendicolito) • ENGROSAMIENTO de las PAREDES del CIEGO • ALTERACION en la DENSIDAD de la GRASA APENDICULAR • Adenomegalias regionales •SIGNOS DE PERFORACION: gas extraluminal – absceso – flegmon – coprolito (apendicolito) extraluminal
- 32. TRATAMIENTO • El objetivo del tratamiento quirúrgico de la apendicitis consiste en la remoción del apéndice inflamado antes de que se produzca su perforación. • Este objetivo presume que la perforación tiene relación directa con el tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y el tratamiento quirúrgico.
- 33. TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA “ELECCIÓN” APENDICECTOMÍA ABIERTA
- 34. APENDICECTOMÍA Previa hidratación Antibióticos (Clindamicina + gentamicina o cefoxitin) Anaerobicida + Aminoglucósido Ampicilina sulbactam 3 gramos (Preoperatoria) Apendicitis edematosa y gangrenosa no perforada Dosis única Apendicitis perforada con absceso localizado o peritonitis local 3-5 días Peritonitis generalizada 7-10 días Tratamiento continuo intravenoso hasta normalidad de glóbulos blancos o paciente afebril por 24 horas, valoración y corrección de enfermedades de base.
- 35. Apendicectomía Vía abierta Laparoscópica (Apendilap) NOTES (Cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales)
- 36. NOTES Manejo con antibióticos como tratamiento definitivo: no validado. Cirugía: regla de oro del manejo de la apendicitis. Abscesos e infección de la herida Drenaje + Antibióticos Fistula del muñón: dren
- 37. PLASTRÓN Tratamiento conservador Antibióticos Reposo intestinal Líquidos Drenaje percutáneo (Colección) Tratamiento no quirúrgico (medico) prevalece ante cirugía Manifestaciones de apendicitis (Raro) Seguimiento clínico Antecedentes en búsqueda de síntomas persistentes Colonoscopia Detección temprana de complicaciones
- 38. TRATAMIENTO EL TRATAMIENTO ES QUIRÚRGICO APENDICITIS AGUDA SIN PERFORACIÓN APENDICECTOMÍA DE INMEDIATO APENDICITIS PERFORADA CON PERITONITIS O FLEMÓN CIRUGÍA Preparación con líquidos EV, corregir el desequilibrio hidroelectrolítico, antibiótico sistémico, aspiración nasogástrica.
- 39. TRATAMIENTO EL TRATAMIENTO ES QUIRÚRGICO APENDICITIS PERFORADA CON PERITONITIS DIFUSA APENDICITIS PERFORADA ABSCESO PERIAPENDICULAR CIRUGÍA Preparación mas prolongada, pero no mas de 3 horas. CIRUGÍA Preparación, signos vitales, leucocitosis, tamaño de la masa.
- 40. PUNTOS CLAVE • TRATAMIENTO DE ELECCIÓN: APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. • PATÓGENOS MAS COMÚNMENTE AISLADOS EN APENDICITIS: B. fragilis y E. coli. • TIEMPO PROMEDIO EN QUE OCURRE LA PERFORACIÓN: 24-48 HORAS (Media: 36 horas) posterior al inicio de los síntomas. • ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN EN PERFORACIÓN: ampicilina + sulbactam o cefalosporina de 2ª o 3ª generación + metronidazol. • COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS MAS COMUNES: 1. Infección de la herida. 2. Absceso intraabdominal. 3. Dehiscencia de muñón apendicular.
- 41. COMPLICACIONES
- 42. • La apendicitis complicada por lo general se refiere a una apendicitis perforada que suele asociarse a un absceso o flemón. • La tasa de incidencia anual de la apendicitis perforada es de casi 2 por 10 000 personas y tiene una varianza muy leve en el transcurso del tiempo, región geográfica y edad. • Los niños < 5 anos de edad y los pacientes > 65 anos tienen las tasas mas altas de perforación (45 y 51%, respectivamente). • Se sospecha perforación cuando hay peritonitis generalizada y una respuesta inflamatoria intensa. En muchos casos, la perforación es contenida y los pacientes manifiestan peritonitis circunscrita. Apendicitis complicada
- 43. • Los pacientes que presentan signos de septicemia y peritonitis generalizada deben operarse de inmediato y administrarse rehidratación concomitante. • para tratar estos casos complicados puede ser necesaria la apendicetomía abierta a través de una incisión baja en la línea media. • En pacientes con apendicitis complicada y un absceso contenido o flemón pero con peritonitis circunscrita (dolor focalizado en la fosa iliaca derecha), las opciones de tratamiento se vuelven mas complicadas. Apendicitis complicada: tratamiento quirúrgico frente a no quirúrgico
- 44. La peritonitis aguda con la inflamación del peritoneo visceral y parietal, mas a menudo se origina, aunque no siempre, por perforación de una víscera hueca. Esta se conoce como peritonitis secundaria, a diferencia de la peritonitis primaria o espontánea, cuando no puede identificarse una fuente intraabdominal especifica. En cualquier caso, la inflamación puede ser localizada o difusa
- 45. Etiología La peritonitis microbiana primaria ocurre cuando microbios invaden los confines habitualmente estériles de la cavidad peritoneal por diseminación hematógena o inoculación directa. • Este proceso es más común en sujetos que retienen grandes cantidades de líquido peritoneal por ascitis y enfermos que se tratan de insuficiencia renal mediante diálisis peritoneal. El diagnóstico se establece a partir de la identificación de los factores de riesgo comentados • examen físico que revela dolor a la palpación y contractura abominal difusa sin datos localizados • ausencia de neumoperitoneo en radiografías simples de abdomen y de pie • presencia de más de 100 leucocitos/ml y microbios con una forma única en la tinción de Gram del líquido obtenido mediante paracentesis • Cultivos subsecuentes demuestran la presencia de bacterias grampositivas en pacientes que se encuentran con diálisis peritoneal. La contaminación microbiana de la cavidad peritoneal se denomina peritonitis o infección intraabdominal y se clasifica de acuerdo con su causa.
- 46. Pcte sin factores de riesgo lo organismos mas frecuentes son: E. coli, K. pneumoniae, neumococos Tratamiento Antibiótico al que es sensible el microorganismo; con frecuencia se requieren 14 a 21 días de tratamiento. Para el manejo eficaz de infecciones recurrentes tal vez sea necesario extraer dispositivos permanentes (p. ej., catéter para diálisis peritoneal o derivación peritoneovenosa). Son monomicrobianas y pocas veces requieren una intervención quirúrgica
- 47. La peritonitis microbiana secundaria es consecutiva a una contaminación de la cavidad peritoneal por perforación o inflamación e infección graves de un órgano intraabdominal. Los ejemplos incluyen apendicitis, perforación de cualquier porción del tubo digestivo, o diverticulitis. el tratamiento efectivo requiere controlar el origen para resecar o reparar el órgano afectado, desbridamiento de tejido necrótico, infectado y con restos, y administración de antimicrobianos dirigidos contra aerobios y anaerobios. Los sujetos en quienes fracasa el tratamiento estándar desarrollan un absceso intraabdominal, fuga de una anastomosis gastrointestina que conduce a peritonitis posoperatoria, o peritonitis terciaria (persistente). Esta última es una entidad que no se comprende bien y que es más frecuente en personas con inmunodepresión en quienes las defensas del hospedador peritoneales no eliminan o aíslan con efectividad la infección peritoneal microbiana secundaria inicial. Es posible identificar microorganismos como E. faecalis y faecium, S. epidermidis, C. albicans y P. aeruginosa, casi siempre combinados, y pueden seleccionarse con base en su falta de respuesta al régimen inicial de antibióticos y una disminución de la actividad de las defensas del hospedador.
- 49. Clínica dolor abdominal agudo (intenso a palpación) Fiebre muscular local rigidez de la pared abdominal Náuseas y vómitos Pérdida de apetito Diarrea Baja producción de orina Sed Incapacidad de defecar o gases Fatiga Los ruidos intestinales suelen estar ausentes o hipoactivos. Si te estás realizando una diálisis peritoneal, los síntomas de la peritonitis también pueden ser: • Líquido de diálisis turbio • Manchas blancas, hebras o grumos (fibrina) en el líquido de diálisis La mayor parte de los pacientes se presenta con taquicardia y signos de perdida de volumen con hipotensión Las pruebas de laboratorio por lo general revelan leucocitosis significativa y los pacientes podrían tener acidosis grave Los estudios radiográficos muestran dilatación y edema asociado de la pared intestinal.
- 50. Diagnostico
- 51. Tratamiento • Corrección cualquier anomalía electrolítica • Restablecimiento de vol de liquido • Estabilización aparato cardiovascular • Antibioticoterapia apropiada • Corrección qx de anomalía subyacente • Lavado peritoneal pertinente Tasa de mortalidad <10% pacientes razonablemente sanos con peritonitis localizada relativamente no complicada >40% individuos con inmunodepresion o de edad avanzada
- 52. • APENDICITIS EN NIÑOS: Establecer un diagnostico de apendicitis aguda es mas difícil en niños pequeños que en el adulto. La imposibilidad de los niños pequeños a referir un antecedente exacto, los retrasos diagnósticos tanto por parte de los progenitores como por los médicos, y la frecuencia de dolor digestivo en los niños son todos factores que contribuyen al diagnostico incorrecto y retraso del mismo. • La frecuencia de absceso intraabdominal también es mas alta después del tratamiento de la apendicitis perforada que después de la apendicitis no perforada (6 frente a 3%). • La protección con antibiótico se limita a 24 a 48 h en los casos de apendicitis no perforada. En la apendicitis perforada, los antibióticos intravenosos por lo general se administran hasta que se normaliza el recuento de leucocitos y el paciente esta afebril por 24 h. Apendicitis en circunstancias especiales
- 53. • APENDICITIS EN ANCIANOS • En comparación con los adultos mas jóvenes, los ancianos con apendicitis a menudo plantean un problema diagnostico mas difícil por el cuadro clínico atípico, el diagnostico diferencial mas amplio y la dificultad para la comunicación. • En la población general, las tasas de perforación fluctúan de 20 a 30%, en comparación con 50 a 70% en los ancianos • Los pacientes ancianos por lo general presentan dolor en la porción baja del abdomen, pero en la exploración clínica, el dolor a la palpación circunscrito al cuadrante inferior derecho no es tan frecuente como en los pacientes mas jóvenes. • se debe dar prioridad a los pacientes con una temperatura > 38°C y una desviación a la izquierda en el recuento de leucocitos > 76%, sobre todo si son del genero masculino, tienen anorexia o han tenido dolor de duración prolongada antes del ingreso. Apendicitis en circunstancias especiales
- 54. • La apendicetomía por una supuesta apendicitis es la urgencia quirúrgica mas común durante el embarazo. Su prevalencia es de casi 1 por cada 766 partos. • La diversidad de las presentaciones clínicas y las dificultades para establecer el diagnostico de apendicitis aguda en mujeres embarazadas están bien establecidas. • durante la gestación hay cambios anatómicos en el apéndice y un aumento de la laxitud abdominal que pueden complicar aun mas la valoración clínica. • El signo mas constante que se observa en la apendicitis aguda durante el embarazo es el dolor en el lado derecho del abdomen. las pacientes refieren dolor en el cuadrante inferior derecho, sin que existan diferencias entre el embarazo en etapa temprana y tardía. • Se ha definido la leucocitosis fisiológica del embarazo como una cifra de hasta 16 000 células/mm3. En una serie, solo 38% de los pacientes con apendicitis tuvieron recuento de leucocitos > 16 000 celulas/mm Apendicitis en circunstancias especiales