Reacciones medicamentosas: definición, tipos e importancia del diagnóstico

Dr. Ariel Salazar Aguilar
Marzo 2014

¿QUÉ ES UNA REACCIÓN MEDICAMENTOSA
(RAM)?
DEFINICIÓN OMS

Cualquier efecto perjudicial o indeseado, que ocurre
tras la administración de una dosis de un fármaco
normalmente utilizado para la profilaxis, diagnóstico
y/o tratamiento.
La incidencia exacta es desconocida. Un 5% de
adultos pueden ser alérgicos a uno o más fármacos;
aunque un 15% de la población general se dice alérgico
e identifica antibióticos y analgésicos como
principales medicamentos responsables.
Huerta López J.G., González Serrano E. Alergia a Medicamentos Asma Alergia e Inmunología Pediátricas
Vol. 14, Núm. 3 pp 81-84. Septiembre-Diciembre 2005

(RAM)?

Existen dificultades importantes para distinguir si
una manifestación clínica es el resultado de una medicación
específica o forma parte de la enfermedad del paciente.
Además muchos de los síntomas atribuidos
a la administración de un medicamento, tales
como cefalea, náuseas o prurito, son subjetivos y
muchos individuos presentan estos síntomas sin
que hayan recibido ningún fármaco.

Huerta López J.G., González Serrano E. Alergia a Medicamentos Asma Alergia e Inmunología Pediátricas
Vol. 14, Núm. 3 pp 81-84. Septiembre-Diciembre 2005

(RAM)?
REACCIONES PREDECIBLES

Según el mecanismo farmacológico los efectos adversos
a medicamentos pueden clasificarse en predecibles
o impredecibles. Las reacciones predecibles

son las más frecuentes (70-80%), son
dosis-dependiente, pueden ser consecuencia de
efectos farmacológicos directos o indirectos y afectan
a individuos “normales”. Pueden ser:

REACCIONES PREDECIBLES


Alteraciones de LADME (Ej. sangrado por
anticoagulantes orales, hipoglucemia por antidiabéticos
orales).



Efectos colaterales (Ej. sedación por antihistamínicos).



Efectos secundarios (Ej. Disbacteriosis por el uso de
antibióticos, candidiasis secundaria al uso de
beclometasona en asmáticos.)



Interacciones medicamentosas (Ej. disminución del

aclaramiento de teofilinas con el uso concomitante de
refampicina).

REACCIONES IMPREDECIBLES









Reacciones idiosincrásicas (Ej. Déficit de
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa + oxidantes
= anemia hemolítica; porfiria hepática + barbitúricos
= precipitación de crisis de porfiria).
Intolerancia (Ej. tinnitus tras la administración de
salicilatos).
Reacciones pseudoalérgicas (Ej. contrastes yodados
(por liberación inespecífica de histamina).
Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad:
Respuesta anormal a un medicamento producida por
mecanismo inmunológico, humoral o celular.

Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad a
medicamentos



Aparecen en una mínima proporción de pacientes tratados.
Se desarrollan tras un tiempo de administración continua o

intermitente del fármaco durante el cual éste puede administrarse
sin producir efectos adversos (periodo de latencia).


Pueden ser desencadenadas por pequeñas dosis del medicamento,

una vez establecido el estado de hipersensibilidad.


Recurren ante reexposición y remiten al eliminar el fármaco inductor.



Síntomas sugestivos de alguna forma de reacción alérgica (rinitis,
urticaria, asma) y sugerentes de algún tipo de hipersensibilidad
conocido.



En ocasiones, la reacción es reproducible por otra sustancia de
estructura química-antígena similar (reacciones cruzadas).

CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES
ALÉRGICAS A MEDICAMENTOS



Según los mecanismos inmunes implicados en las reacciones alérgicas:
Las reacciones anafilactoides pueden ser clínicamente indistinguibles
de las reacciones mediadas por IgE. Producidas por la liberación
inespecífica de histamina y otros mediadores. Se han descrito con los
siguientes fármacos: opiáceos, polimixina, complejo vitamínico B,

contrastes radiológicos y manitol.
Entre las reacciones de tipo IV se incluyen las reacciones fotoalérgicas,
en las que la luz solar transforma al fármaco en un hapteno, dando

lugar a lesiones en áreas de piel tanto expuesta como no expuesta.

CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES
ALÉRGICAS A MEDICAMENTOS


Según el intervalo de aparición de los síntomas
Inmediatas
1ª hora tras la administración medidas por IgE o anafilactoides
Anafilaxia, hipotensión, edema laríngeo, urticaria/angioedema
y sibilancias.

Aceleradas
1-72 horas: Urticaria y/o angioedema
Tardías
A partir de 72 horas mediada por células T Erupciones exantemáticas,
enfermedad del suero, nefritis, neumonitis, anemia, neutropenia,
trombocitopenia, fiebre, eritrodermia, púrpura vasculítica, exantema
fijo, eritema exudativo multiforme, síndrome de Steven-Jonson,
necrólisis epidérmica tóxica.

CLASIFICACIÓN DE GELL y COMBS




Tipo I inmediatas o anafilacticas: mediadas por IgE (30 a 60 min)
Anafiliaxia, prurito, urticaria, angioedema, asma, rinitis.

Tipo II o citotóxicas Anticuerpos IgG/IgM (sensibilización previa)
activación del complemento horas-días después de la administración.





Tipo III o por inmunocomplejos Complejo antígeno-anticuerpo
(IgG/IgM) activación del complemento 1-3 semanas después de la
última dosis del fármaco (Fiebre, rash, enfermedad del suero,
enfermedades hematológicas, nefritis intersticial, LES, vasculitis).
Tipo IV, celular o tardía Linfocinas (Dermatitis de contacto,
linfadenopatía generalizada, dermatitis exfoliativa generalizada.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL
DESARROLLO DE UNA RAM

Relacionados con el fármaco:
• Propiedades fisicoquímicas: peso molecular y/o estructura
química.

• Vía de administración: reacciones más graves por vía
parenteral.
• Dosis, duración del tratamiento e intervalo: exposiciones
múltiples e intermitentes y/o dosis altas y prolongadas.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL
DESARROLLO DE UNA RAM

Relacionadas con el paciente:
• Edad: en niños poco frecuente, en ancianos mayor
probabilidad debido a alteraciones farmacocinéticas, la
mayoría en adultos jóvenes y de mediana edad.
• Sexo: más frecuente en mujeres.
• Factores genéticos: se ha sugerido que el HLA está
implicado en reacciones con ciertos fármacos.
• Enfermedades concurrentes y tx concomitantes:
desnutrición, hipoalbuminemia, insuficiencia renal y
hepática.

Manifestaciones clínicas de las reacciones
alérgicas:
Las manifestaciones clínicas de las reacciones alérgicas varían desde las
lesiones cutáneas (las más frecuentes), pasando por
respiratorias, gastrointestinales, renales, hepáticas etc.
Lesiones cutáneas según frecuencia:
Más frecuentes:
• Erupción exantemática o morbiliforme.
• Urticatia y angioedema.
• Dermatitis de contacto.
Menos frecuentes:
• Exantema fijo medicamentoso.
• Dermatitis exfoliativa generalizada. (eritrodermia).
• Fotosensibilización.
• Eritema multiforme.
Infrecuentes:
• Síndrome de Stevens Johnson/ necrolisis epidérmica tóxica (Lyell)
• Erupción purpúrica.

DIAGNÓSTICO
Historia clínica: Fundamental, es la principal herramienta diagnóstica que
disponemos en la actualidad para la correcta orientación del paciente con alergia a
fármacos. La historia clínica debe ser ordenada, metódica y exhaustiva:
I- Recoger las manifestaciones clínicas de la reacción que ha presentado el
paciente, que órganos ha afectado, el tratamiento que precisó para la resolución
del cuadro, la duración del episodio.
II- Historia completa de los fármacos relacionados que ha recibido previo a la
reacción.
III- Motivo de la administración del fármaco.
IV- Vía de administración, inicio y duración del tratamiento.
V- Intervalo de tiempo entre la última de las tomas y la aparición de la reacción.
VI- Fecha en la que aconteció el episodio.
VII- Exposición posterior a otros fármacos.
VIII- Impacto del cese del tratamiento.
IX- Indicar si existe reacción con otros fármacos..
González Cervera J. ALERGIA A MEDICAMENTOS EN ATENCIÓN

PRIMARIA. APROXIMACIÓN PRÁCTICA
Servicio de Alergia Hospital Ramón y Cajal de Madrid

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico en la consulta de alergología:
El primer paso es realizar la historia clínica, tras la
realización de la misma realizaremos la programación del
estudio diagnóstico.
Diagnóstico in vivo de la alergia a fármacos:
En la actualidad disponemos de pruebas cutáneas:
intraepidérmicas (prick test),intradérmicas, epicutáneas y
pruebas de provocación controlada al fármaco.

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ALERGICAS
A MEDICAMENTOS
En la fase aguda resulta fundamental el tx de la
anafilaxia: reacción aguda generalizada, debida a la
liberación sistémica súbita de los mediadores de los
mastocitos y de los basófilos.
Se trata de un síndrome con una amplia variedad de
mecanismos patogénicos, presentaciones clínicas y grado
de intensidad, es esencial la rápida actuación dado que
esta patología puede desencadenar un desenlace fatal.
En primer lugar una vez diagnosticada la anafilaxia en
caso de que el paciente se encuentre en bipedestación se
procederá de forma inmediata a adoptar una posición de
Trendelenburg y se tomará una vía venosa periférica.

A MEDICAMENTOS
Tratamiento de primera línea:
Una vez establecido el dx de anafilaxia la siguiente
premisa es plantearse si existe alguna contraindicación
para el empleo de Adrenalina. En pacientes pediátricos se
administrará adrenalina 1:1000 a dosis de 0.01 ml por
cada Kg de peso, hasta una dosis
máxima de 0.3 ml. pudiendo repetirse la administración
de ésta cada 15-20 minutos.
Se establecerán medidas de soporte, oxigenoterapia,
Fluidoterapia y si existe obstrucción de la vía aérea
superior se realizará intubación o traqueostomía si se
precisa.

A MEDICAMENTOS
Tratamiento secundario:
- Antihistamínicos: Son útiles para prevenir la segunda
oleada de mediadores.

- Esteroides: Son de utilidad para prevenir la respuesta
secundaria (de administrar metilprednisolona se
administrará a dosis de 1-2 mg/ Kg de peso).
- Broncodilatadores (Beta 2 agonistas): En caso de
asociar broncoespasmo
persistente se utilizará salbutamol nebulizado 0.5% a dosis
0.02-0.03 ml/Kg.

Periodo de observación:
Se deberá observar en medio hospitalario al paciente
durante al menos 8 horas tras la resolución del
cuadro, dada la posibilidad de la instauración de una
anafilaxia.
En cualquier caso sería recomendable un periodo total
desde la recepción del paciente nunca inferior a 12 hrs.
Recomendaciones al alta: Prohibición absoluta del
fármaco y aquellos con los que pueda presentar
reactividad cruzada. Se indicará tx con antihistamínicos y
corticoides durante al menos 72 horas.
El paciente será derivado a la consulta de alergología
para estudio.

Desensibilización

consiste en la administración de dosis crecientes de la
sustancia a la que el paciente es alérgico e inducir
tolerancia por parte de las células efectoras. Este
efecto es limitado puesto que sólo es eficaz durante la
administración de la sustancia.
Este procedimiento sólo está indicado cuando la vida del
paciente está en peligro, dado que supone un alto riesgo.

Criterios de derivación a atención especializada:
- Historia clínica sugestiva de hipersensibilidad a
fármacos.
- Precisar el fármaco al que el paciente es alérgico (sólo
en caso de no existir alternativas).

- Necesidad de fármacos estructuralmente relacionados
con el fármaco al que el paciente es alérgico.

González Cervera J. ALERGIA A MEDICAMENTOS EN ATENCIÓN

PRIMARIA. APROXIMACIÓN PRÁCTICA
Servicio de Alergia Hospital Ramón y Cajal de Madrid

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