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Obstrucción y Estasis urinarias (1)
- 1. Universidad Autónoma de Baja California Escuela de Ciencias de la Salud Obstrucción y estasis urinarias Urología Dr. Gutiérrez Villa GRUPO 703 Martínez Castro Karla -> Palacios Castro Reneé -> Quiroz Lugo Angélica
- 2. Obstrucción y Estasis Urinarias Debido a su posible daño sobre la función renal, la obstrucción y la estasis urinarias son importantes trastornos urológicos. Hidronefrosis Atrofia Renal Insuficiencia Renal • Mas aun la obstrucción suele complicarse por infección causando daño adicional a órganos afectados. Reneé
- 3. Clasificación Causa • Congénita • Adquirida Duración • Aguda • Crónica Grado • Parcial • Completa Nivel • Vías Urinarias Superiores • V. U. Inferiores Reneé Palacios
- 4. Etiología • Las anomalías congénitas, mas comunes en las vías urinarias que en cualquier otro sistema de órganos, suelen ser obstructivas. Congénita Los sitios mas comunes de estrechamiento congénito: Meato externo en niño (Estenosis meatal) Uretra distal (estenosis) Válvulas uretrales posteriores Uréteres ectópicos Ureteroceles Uniones ureterovesical Ureteropelvica Otra causa congénita de estasis urinaria es daño a las raíces sacras 2 a 4 como se ve en espina bífida y mielo meningocele. Reneé
- 5. Adquirida • Pueden ser Primarias en las vías urinarias • Secundarias a las lesiones retroperitoneales que invaden o comprimen las vías urinarias Estenosis uretral secundaria a infección o lesión Hiperplasia prostática benigna o cáncer e próstata Tumor vesical que afecta el cuello de la vejiga o uno o ambos orificios ureterales Extensión local de cáncer de la próstata o del cuello uterino en la base de la vejiga que ocluye uréteres Compresión de los uréteres en el borde de la pelvis por ganglios sistemáticos de cáncer de la próstata o cuello uterino Calculo ureteral Fibrosis retroperitoneal o tumo canceroso Embarazo
- 6. Patogénesis • Vía Inferior • Vía Media • Vía superior
- 7. Vías Inferiores [Estenosis Uretral ] La presión hidrostática proximal a la obstrucción causa dilatación de la uretra. La pared de la uretra puede volverse delgada formación de un Divertículo. • Si la orina se vuelve infectada, puede ocurrir extravasación y puede producir absceso periuretral. Reneé
- 8. Vías Medias [Hiperplasia prostática ] • Etapa compensatoria: Para equilibrar la creciente resistencia a la expulsión La pared muscular de la vejiga se hipertrofia y engrosa; se puede duplicar o triplicar. Con la descompensación se vuelve menos contráctil y por tanto se debilita. Con infección secundaria es posible que haya edema, infiltración de células plasmáticas, linfáticas y Polimorfonucleares. Cistoscopia Reneé
- 9. Trabeculacion de la pared Vesical • El músculo del trígono responde a la obstrucción hipertrofia su musculatura lisa Reneé Haces Musculares Tensan – Aspecto Entrelazado Superficie mucosa TRABÉCULAS Hipertrofia Depósitos de fibras de colágeno intersticiales El borde se vuelve prominente Hipertrofia del trígono Aumenta la resistencia al flujo de la orina en los segmentos ureterales intravesicales Es este mecanismo el que causa la obstrucción funcional relativa de las uniones ureterovesicales lo que causa presión hacia atrás en el riñón e hidroureteronefrosis.
- 10. • Pueden alcanzarse presiones 2 a 4 veces mas grandes en un intento por forzar a que la orina rebase la obstrucción • Esta presión tiende a empujar la mucosa entre los haces musculares superficiales causando formación pequeños bolsillos o celdillas Celdillas Presión Intravesical normal es de casi 30cm de agua al principio de la micción Reneé
- 11. Si las celdillas fuerzan su paso por completo a través de la musculatura se vuelven sáculos luego Divertículos reales Pueden incrustarse en la grasa perivesical o cubierta por peritoneo, dependiendo su ubicación Divertículos Reneé
- 12. Infección aguda Puede enrojecerse y volverse edematosa Mucosa • Esto puede llevar a reflujo vesicoureteral temporal En ausencia de infección mucosa tiene un aspecto normal Reneé
- 13. Uréter • Etapas tempranas de la obstrucción -> presión intravesical normal mientras la vejiga se llena -> aumenta en la micción • La presión no se transmite debido a las válvulas ureterovesicales • Hipertrofia del trígono + aumento resultante en la resistencia al flujo de orina a través de uréter terminal -> hay presión progresiva hacia atrás = dilatación ureteral e hidronefrosis Angélica Vías Superiores Se puede perder la acción parecida a la válvula Ocurre reflejo vesicoureteral La presión inravesical aumentada se transmite a la pelvis renal y se agrava el grado de HUN • Con la fase de descompensación + orina residual -> efecto de distensión en el trígono hipertrofiado = aumenta la resistencia al flujo en el extremo inferior del uréter e induce más la hidroureteronefrosis
- 14. Uréter •La musculatura ureteral se engrosa en su intento por empujar la orina mediante act. peristáltica •Esto causa elongación y tortuosidad del uréter •En ocasiones se desarrollan bandas de tejido fibroso, que a la contracción, angulan más el uréter causando obstrucción Angélica Etapa de descompensación La pared ureteral se atenúa y pierde su capacidad de contracción
- 15. Riñón • Cuando la presión dentro de la pelvis renal aumenta por obstrucción o reflujo, se dilata al igual que los cálices • El grado de hidronefrosis depende de la duración, grado y sitio de obstrucción La musculatura pélvica renal desarrolla hipertrofia compensatoria y Angélica Pelvis intrarrenal y obs. en unión uteropélvida Pelvis extrarrenal después el músculo se distiende y se vuelve atónico
- 16. Angélica
- 17. Progresión de la atrofia hidronefrótica • Las primeras etapas en el desarrollo se ven en los cálices Fondos romos y redondeados La papila se aplana, luego se vuelve convexa El parénquima se ve afectado en menor medida • Los cambios en el parénquima renal se deben a: Atrofia por compresión por aumento de la presión IP Atrofia isquémica debida a cambios hemodinámicos Angélica
- 18. Progresión de la atrofia hidronefrótica La hidronefrosis puede ocurrir en la infancia por reflujo vesicoureteral Angélica
- 19. Progresión de la atrofia hidronefrótica Angélica Sólo en la hidronefrosis unilateral se ven las etapas avanzadas de atrofia hidronefrótica Con el tiempo, el riñón se destruye por completo y tiene un aspecto de un saco de pared delgada lleno de líquido claro
- 20. Progresión de la atrofia hidronefrótica Si la obstrucción es unilateral, el aumento en la presión IR causa cierta depresión de la función renal de ese lado Cuánto más se acerca la presión IP a la de FG, puede secretarse menos orina La relación de concentración de urea-creatinina de orina del riñón hidronefrótico es menor que la del normal El riñón obstruido por completo, sigue secretando orina Angélica
- 23. Angélica Hipótesis para explicar el: PROSTATISMO La vejiga reacciona a un aumento de la carga de trabajo La contracción del músculo detrusor en la presencia de orina abre el cuello vesical y se expele la orina Con la obstrucción del cuello vesical se desarrolla hipertrofia de la musculatura y aumenta la presión del vaciado IV La invasión de la próstata interfiere con los mecanismos que suelen abrir el orificio interno La fase de contracción no dura lo sufuciente -> se agota el músculo Entra a fase refractaria y el detrusor se ve incapacitado temporalmente Minutos después, puede iniciarse y completarse la micción
- 24. Fase de compensación • Etapa de irritabilidad La musculatura vesical empieza a hipertrofiarse La fuerza y el tamaño del flujo urinario son normales La vejiga puede parecer hipersensitiva La vejiga se distiende y se percibe la necesidad de orinar Síntomas tempranos: tenesmo vesical y polaquiuria • Etapa de compensación A medida que aumenta la obstrucción, se presenta hipertrofia adicional Se mantiene la potencia para vaciar la vejiga Además de tenesmo vesical y polaquiuria, el px percibe disuria La obstrucción causa pérdida en la fuerza y tamaño del flujo urinario
- 26. Karla Síntomas Estenosis uretral Hiperplasia prostática benigna Vejiga neurogénica Tumor vesical Principales: Dificultad para iniciar la micción Menor fuerza y tamaño del flujo Goteo terminal Hematuria Ardor al orinar Orina turbia Retención urinaria aguda
- 27. Karla Dolor en flanco (irradia) Hematuria total macroscópica Síntomas gastrointestinales Escalofríos Fiebre Ardor al orinar Orina turbia Estenosis Cálculos Nauseas Vomito Perdida de peso y fuerza Palidez *Puede ser silenciosa
- 28. Daño a raíces del N. sacro Karla Signos Atonía del esfínter anal Hipertrofia de próstata Distención vesical Palpación rectal Palpación de la uretra Induración cerca de estenosis
- 29. Karla <10 ml/s Obstrucción o función débil del detrusor vejiga neurogénica atónica Estenosis uretral Obstrucción prostática 3-5 ml/s
- 31. Karla Palpación Percusión Dolor Riñón hipertrófico: Invade la base de la vejiga Oclusión de uréteres Metástasis a ganglios linfáticos Ca cuello uterino: Desplazamiento y compresión de uréteres Tumor pélvico, embarazo Niños con válvulas uretrales posteriores Ascitis Ruptura de fondos renales, vejiga y desgarro del peritoneo Filtración retroperitoneal de orina
- 32. Karla Laboratorio Hidronefrosis bilateral avanzada: Anemia ↑Urea ↑Creatinina Hidronefrosis NO cilindros Infección aguda Leucocitosis Crónica Poco o No leucocitos *Anemia Hematuria microscópica: Infección renal o vesical Tumor Cálculo Obstrucción: Raro encontrar grandes cantidades de proteínas Puede haber células, pus y bacterias
- 33. Karla Imagenología Radiografía abdominal simple: • Agrandamiento de sombras renales • Cuerpos calcificados Metástasis en la columna: • Daño de la médula espinal • Osteoblásticas: Ca prostático
- 34. Karla Urografía excretora: • Punto de estenosis • Reflejo vesicoureteral : Dilatación segmentaria del extremo inferior del uréter Cistografía de micción • Trabeculación del contorno vesical • Divertículos Sombras radiolúcidas: Tumores vesicales Cálculos no opacos Lóbulos prostáticos intravesicales
- 36. Karla
- 37. Karla Litiasis en cáliz inferior y pelvis renal, con hidronefrosis, retraso en la eliminación de contraste y obstrucción casi total de la vía excretora.
- 38. Karla Cistografía retrógrada Obstrucción distal: • Trabeculación • Divertículos Lesión obstructiva: • Hipertrofia prostática • Válvulas uretrales posteriores • Ca vesical Válvulas ureterovesicales incompetentes: • Ureteropielografías por reflujo
- 39. TC cálculo Resonancia magnética nuclear Sonografía -Extensión de la dilatación -Atrofia parenquimatosa Karla
- 40. Karla Exploración instrumental Sonda • Exploración de uretra Ecografía vesical • Cantidad de orina residual • Determina la obstrucción de salida Orina residual: Hipertrofia de próstata Cistocele Vejiga neurogénica
- 41. Cistometría: Medición del tono vesical • Dx. Vejiga neurogénica • Dif Obstrucción de cuello y atonía vesical Panendoscopia Citoscopia Uteroscopia Uretra, vejiga, uréter, pelvis Karla
- 42. Karla Dx diferencial • Infección remitente: • Obstrucción • Cuerpo externo • Reflujo vesicoureteral
- 43. Karla Complicaciones Infección • Proteus • Estafilococos • Orina alcalina Sales de Ca precipitados • Cálculos en vejiga, riñón Pionefrosis
- 44. Tratamiento Alivio de la Obstrucción Obstrucción De Vías Inferiores – Distal a la Vejiga Corrección de Obstrucción Reparación Quirúrgica Drenado preliminar Vejiga con una sonda permanente Ureterostomia Reflujo significativo y no cede espontaneo [Indicado para preservar y mejorar la función renal] Si después de unos meses de drenaje el reflujo persiste, la unión ureterovesical incompetente debe repararse por medios quirúrgicos Reneé
- 45. Obstrucción De Vías Superiores – Arriba de la Vejiga Ureteres Tortuosos, torcidos, dilatados o atónicos secundarios a obstrucción de vía Inferior • Drenado Vesical – no protege riñón de daño adicional, la orina proximal a la obstrucción debe dividirse mediante: Nefrostomia Ureterostomia • Reparación Quirúrgica Si persiste la obstrucción o reflujo • Nefrectomía Si un riñón experimenta daño irreversible Reneé
- 46. Bibliografía • Smith & Tanagho; urología general, 18va edición
Notas del editor
- La hidronefrosis unilateral suele estar provocada por lesiones en el riñón o el uréter; la hidronefrosis bilateral se asocia a lesiones situadas en el cuello de la vejiga urinaria o la uretra que impiden la evacuación correcta de la vejiga, como la hipertrofia benigna de próstata y la estenosis del cuello vesical, también por reflujo vesicoureteral bilateral o vejiga de poca capacidad y baja complacencia. Según las estadísticas, la hidronefrosis unilateral es más frecuente que la bilateral.
- Con la hipertrofia los haces musculares con depósitos de fibras de colágeno intersticiales se tensan y dan un aspecto de entrelazado burdo a la superficie de la mucosa y suelen describirse como trabéculas.
- consiste en estudiar el correcto funcionamiento de la vejiga de la orina y del músculo detrusor de la vejiga, mediante el uso de un cistómetro o aparato en forma de tubo o sonda capaz de medir la presión intravesical.