Sevicia

Facultad de Ciencias de la Vida y la Salud
Patrones Radiológicos de
Maltrato Infantil
PRODUCCIÓN EN DOCENCIA: Lic. ALEJANDRA PATRICIA CORK
Profesora en Producción de Bioimágenes

1868 Prof. Dr. Ambroise Tardieu
Catedrático de Medicina Legal de
la Universidad de la Sorbona de
París, describe por primera vez el
“Síndrome del Niño Golpeado”
basándose en los resultados
obtenidos en las autopsias de 32
niños maltratados.

1946 Prof. Dr. John Coffey
Especialista en Radiología y
Pediatría de New York, describe la
presencia de HSD asociados con
alteraciones radiológicas de los
huesos largos en los niños.
Llamó la atención para la detección radiológica del problema del M.I.

1962 Prof. Dr. Henry Kempe
Crea la expresión “Sindrome del Niño
Golpeado” en el que hace una
descripción completa del mismo desde el
punto de vista pediátrico, psiquiátrico,
radiológico y médico legal.

Sevicia, Maltrato Infantil o “the battered child syndrome”
Uso de la fuerza física por parte de los padres o cuidadores con el objeto de castigar al menor,
provocando un dolor o daño físico, no accidental.

OPS: problema de Salud Pública.
ESTADÍSTICAS DE MALTRATO
 10% consultas en urgencias por trauma en niños menores de 6 años  maltrato.
 50% consulta en forma reiterada.
 Un 10% muere.
 En el 77% de los casos, los agresores son los padres.
 Los menores de 1 año son los más vulnerables con un 44% de mortalidad.

LESIONES POR MALTRATO FÍSICO
.
Falta de correlación entre el mecanismo de acción y la historia del hecho.

Sobre la actitud del adulto en la consulta
Existen ciertos caracteres que orientan al diagnóstico diferencial entre daño consecuencia de
“accidente” y daño provocado:
1. La actitud y prontitud o retardo de los custodios del pequeño o adolescente a la atención
médica:
El adulto responsable acude pronto, “siente” su responsabilidad o su descuido, está ansioso(a)
de que se repare el daño cuanto antes, explica el mecanismo o señala haber estado ausente.
Quién provocó el daño o quiere eludir cuanto pueda su responsabilidad o la del agresor,
acude tardíamente; proporciona explicaciones complejas, alude acciones ajenas y
accidentales.
2. El pequeño > de 1 año o adolescente se presenta huraño, temeroso, aislado en parte y casi
siempre presenta huellas externas de traumas en diversas áreas o trata de ocultarlas: ¡ha sido
prevenido...!
Si hay traumas encefálicos, el menor de un año puede presentar, además de lesiones
múltiples, aspectos neurológicos ya anormales.
Ej: bebé cercano al año, con somnolencia constante y cierta flacidez de miembros, mostró
varias fracturas de la bóveda craneal y separación de suturas y fragmentos. La madre expresó
que “en el colectivo alguien le había dado codazos a su bebé”

Rol de las Imágenes en el Maltrato Infantil
 Repetitivo
 No accidental
 Ejercicio del poder
Cualquier grupo social, racial, profesional.

Diagnóstico por Imágenes
en el abuso físico
• Evidencia objetiva temprana
• RX de alta calidad
• Detecta y documenta lesiones sospechosas o
específicas.
• Requiere de interpretación experta: NO por guardia.
• Puede se hallazgo incidental.
• Objetivo: precisión diagnóstica.

Cuándo sospechar?
• Retardo en la consulta.
• Trauma extracraneal.
• Consulta reiterada
• Trauma en menores de 2 años.
Hallazgos Imagenológicos
• Lesiones esqueléticas  fracturas de diferente tiempo de evolución.
• Lesiones cerebrales

LESIONES OSTEOARTICULARES
TRAUMA ESQUELÉTICO
Detección dificultosa
 Muchas veces el trauma es relativamente leve:
Edad:
 Servicios diagnósticos expertos.
 Depende del tipo de población atendida (general o infantil)
 Depende de una excelente técnica radiológica = calidad de las imágenes.
 < 1 año  fracturas costales, injurias metafisarias.
 < 3 años  fracturas de huesos largos.
 Obliga a la interpretación de las imágenes por expertos.

Lesiones óseas
Alta especificidad
Moderada especificidad
Baja especificidad

ALTA ESPECIFICIDAD
Lesiones metafisarias (fracturas en las “esquinas” y en “asa de balde”)
Fx costales posteriores
 Fx de escápula
Fx espinosas vertebrales
Fx esternales
Lesión en el margen femoral distal en niño de 20 meses que tiene callo óseo irregular.
Lesiones metafisarias  las más específicas de maltrato!

En esquina metafisaria o en “asa de balde”
Luxación de huesos que componen la articulación
Fuerza ejercida sobre la inserción de los ligamentos
metafisarios origina el arrancamiento de fragmento
óseo .

Niño de 3 años: fractura metafisiaria en húmero izquierdo con desprendimiento de un
pequeño fragmento triangular (flecha larga), fractura no habitual en esta edad. Además
fractura de la diáfisis humeral consolidada con angulación y callo exuberante (flechas
cortas).

FX EN ESQUINA de la metáfisis proximal de la tibia
En un acercamiento se visualiza como un
pequeño fragmento. Estas Fx suelen cicatrizar
con formación de gran callo óseo.

Lesión epifisaria en forma de “asa de balde” específica de sacudida.
ASA DE BALDE

Fx costales
En menores, la parrilla costal es flexible  las fractura accidentales son infrecuentes.
Mecanismo  maniobra compresiva del agresor
sobre el tórax, afectando principalmente su
aspecto posterior, lateral y la unión costocondral.
La del 1er arco costal es considerada diagnóstica!
La fractura reciente es de difícil visualización, con
el tiempo se ven callos de osificación por lo que
niños con sospecha deben tener un control
seriado!

Fracturas múltiples en arcos costales posteriores derechos y laterales izquierdos

Menor que ingresa con distress respiratorio.
Fractura de húmero izquierdo con signos de
consolidación de callo óseo y Fx de arcos
costales posteriores izquierdos.

Fx escapular
Fx a nivel del acromión

Fx esternal
Implica fuerza de impacto a nivel
de la pared torácica anterior.

MODERADA ESPECIFICIDAD
 Huesos largos (< 1 año)
 Múltiples
 Estadios diferentes de evolución
 Cuerpos vertebrales y subluxaciones
 Fx de dedos en lactantes y niños
 Fx craneanas complejas
Lactante femenino de ocho meses con
fracturas múltiples, se muestran fracturas
diafisiarias de ambos fémures del tipo
“abandonado”, consolidadas con exuberancia
perióstica, anguladas ambas diáfisis .

FRACTURAS MÚLTIPLES
En el ejemplo solo se evidencia la fractura del antebrazo izquierdo; mientras que la proyección AP del fémur
derecho impresiona normal, pudiéndose evidenciar la fractura diafisaria compleja en la proyección lateral.
Cuando se sospecha maltrato infantil la RX NO debe incluir a todo el niño!

Callos exuberantes diafisiarios en
consolidaciones anguladas o deformes
(traduce el abandono o desconocimiento
de la fractura a 15 a 20 días de haber
sido provocada).

Fracturas de Salter y Harris
Fractura Tipo II: fractura metafisaria en bloque
con forma de "luna en cuarto menguante"
(flechas grandes).
Levantamiento perióstico tibial de tipo sólido
(flechas pequeñas).

Fractura Tipo III: desplazamiento metafisario proximal tibial en forma de arco (flechas blancas grandes). Luxación de la
rodilla. Fractura Tipo I en la metáfisis distal del fémur (flechas blancas pequeñas).Levantamientos periósticos de tipo sólido,
abigarrado en tibia (flechas negras grandes) y sutil en peroné (flechas negras pequeñas).

Fx antigua (flecha negra)
Fx reciente (flecha blanca)
Fxs con diferente estadio de evolución

Fxs con separación epifisaria
Proyecciones AP y Pfil en la que se aprecia el desplazamiento de la epífisis con relación a la metáfisis.

Radiografía de miembros superiores en la que se aprecia fractura espiroidea astillada, con gran formación de hueso
subperióstico, en el tercio medio del húmero izquierdo (flechas pequeñas negras), y fracturas con pseudoartrosis en
cúbito derecho y radio izquierdo (flechas huecas pequeñas).

FRACTURAS MÚLTIPLES DE MANOS Y PIES
Con signos de consolidación y lesiones recientes

LESIONES FRECUENTES PERO DE BAJA ESPECIFICIDAD
 Fx de clavícula
 Fx diafisarias de los huesos largos  fémur 60 % al 80 % por maltrato.
 Fx craneanas lineales

Deformidad de los huesos propios de la nariz que inducen "nariz de boxeador".

Cuándo sospechar lesiones cerebrales?
• Alteración en la RX de cráneo
• Evidencias de trauma extracraneal
FORMAS DE ESTUDIO:
• TC
• RM

ROL DE LA RX DE CRÁNEO
 Fxs Múltiples
 Fx Diastásica
 Fx Conminuta
 Fx que cruza una sutura
 Fx con Hundimiento
 Fx con signos de HTE
 FX Occipital
Fracturas de cráneo por abuso:
COMPLEJAS
En una serie de niños con lesiones a causa de trauma no accidental se encontró
fractura de cráneo en un 45% de ellos.
De ese total de niños con fractura de cráneo, el 56% tenía lesiones intracraneanas.

Fractura diastásica
Fractura que cruza una sutura

Fracturas con hundimiento
De difícil DX; en la proyección AP y perfil puede visualizarse como una zona de >
densidad (>esclerosis).
Fx es más notoria en la Towne.

Fracturas múltiples con signos de HTE

 Los daños ocasionados son a nivel de
cráneo, abdomen y extremidades.
 Las lesiones viscerales son vistas en
autopsias.
 La tasa de mortalidad es del 50% debido a la
demora en la consulta.
 Son llevados cuando una perforación ya ha
dado lugar a una peritonitis.
Síndrome del niño sacudido
(Shaken baby syndrome)

TC
Laceración en hígado
Hematoma en Páncreas

Fx metafisaria en asa, a es menudo bilateral

LESIONES CEREBRALES
 La mayoría de los casos de TEC por maltrato se dan en bebés de 6 a 8 semanas.
Las bruscas fuerzas de aceleración y deceleración del zarandeo violento pueden hacer
mucho más daño al tejido y los vasos sanguíneos cerebrales que un golpe directo en la
cabeza como consecuencia de una caída desde poca altura.
 Hemorragia retiniana
 HSD
 Edema cerebral difuso (con o sin
evidencias de trauma externo)

Síndrome del niño sacudido
Fisiopatología del trauma difiere del adulto:
 Calota + blanda
 Suturas abiertas
 Grado de mielinización
 Desproporción entre el tamaño de la cabeza y el cuerpo.
 Debilidad de los músculos del cuello

Niño de 14 meses; consulta por cuadro de 2 semanas de
evolución consistente en aparición de hematomas en
múltiples partes del cuerpo. La madre refiere que se cayó
de la cama.
La TAC cerebral muestra hematoma subdural con efecto
comprensivo local.

 Del 13% al 30% de los bebés  fallecen como consecuencia de las lesiones
 Muchos de los supervivientes  sufren diversos grados de daños permanentes:
discapacidades de aprendizaje y conductuales, ceguera, convulsiones y parálisis.
 45% de los casos de traumatismo craneoencefálico por maltrato  padres biológicos
 25% los causaba el compañero sentimental de la madre
 15% la madre
 15% cuidadores

ROL DE LA TC Y RM
TC
 Excelente método en la fase aguda para detectar sangre extraaxial o intraparenquimatosa.
 Evaluar antigüedad de la colección.
 Tamaño ventricular e isquemia.
HALLAZGOS
 Fractura de cráneo
 Hemorragia:
- Cerebral
- Extracerebral: HED, HSD y HSA
 Edema

HED
HED con desplazamiento de la línea media

HSD
 Interhemisféricos
 De la convexidad
 Parietal central
 Tentorial
 Infratentorial
 Naturaleza crónica
TC de cráneo sin contraste demuestra colección subdural
interhemisférica característico del HSD de la hoz
cerebral.

HSA
Puede ser muy sutil.
A diferencia de la HSD se introduce en las circunvoluciones.

RM: > sensibilidad en la detección de pequeñas colecciones subdurales, como en
este caso, donde la tomografía revela edema cerebral mientras que la RM
demuestra claramente la presencia de HSD derecho.
RM
 Discordancia entre magnitud del trauma y la alteración neurológica.
 Discordancia entre la TC y el examen neurológico.
 Detecta la antigüedad de los hematomas; pequeños focos hemorrágicos, isquemia y daño axonal.

TC no demuestra alteraciones, sin embargo la RM muestra pequeñas colecciones
laminares a nivel de la región occipital. 33
ROL DE LA TC Y RM

ROL DE LA RM
Lactante que con síndrome convulsivo en el cual se demuestra la presencia de colecciones subdurales antiguas y
recientes, y hemorragias intraparequimatosas altamente compatibles con maltrato infantil de larga evolución.

El maltrato no es un evento aislado, sino reiterado!
Nivel líquido dado por la presencia de sangre fresca sobre una lesión antigua.

Forma de M.I. de alto riesgo y difícil Dx.
La madre falsea la HC o altera los resultados de los exámenes con objetivo de buscar asistencia
médica, maniobras diagnósticas o terapéuticas costosas y de alto riesgo.
De tal manera que se llega a considerar al niño enfermo o disminuido.
SÍNDROME DE MÜNCHAUSEN BY PROXY
Trastorno psiquiátrico del adulto que provoca o hace fingir enfermedades en un niño
que está bajo su control para llamar la atención.

SIGNOS DE ADVERTENCIA
 Persistencia o recurrencia inexplicable de enfermedades.
 Aspecto sano del niño.
 Los síntomas o signos no se presentan cuando la madre está ausente.
 Tratamientos no tolerados.
 Quejas de la madre de que se está haciendo muy poco por el niño.
 Trastorno muy raro como diagnóstico primario.

SÍNDROME DE MÜNCHAUSEN BY PROXY
Ingesta obligada de aguja de coser, tornillo y aros que puede
resultar en perforación del diafragma y hemoneumotórax.

El papel de la imagen en los casos de sospecha de
M.I. no es solo identificar el grado de las lesiones
físicas, cuándo se han producidos éstas, sino también
valorar todos los hallazgos de imagen que apunten
hacia diagnósticos alternativos.
Desconocer el valor de la imagen sería perder un
eslabón importantísimo en la cadena de investigación
de los hechos vinculados con la posible agresión
física.

SEVICIA
Los profesionales de la salud tenemos una enorme
responsabilidad en su sospecha y en el diagnóstico. Para ello
debemos sensibilizarnos y capacitarnos.
No olvidemos la importancia de la conducta del Lic. o T. R.!
Que recibe al niño en un medio totalmente ajeno y hostil al suyo,
con una patología de fondo y siendo víctima de maltrato, teniendo
que obtener imágenes con valor diagnóstico al menor costo
radiante.
Su responsabilidad  ante sospecha de sevicia informar al médico
radiólogo o médico de guardia.

Muchas Gracias por la Atención Dispensada!

Sevicia

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