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002 apendicitis aguda
- 1. Programa 5º Curso DepartamentoDepartamento de Cirugíade Cirugía Curso 2007-08 Prof. Dr.Prof. Dr. M GarcíaM García--CaballeroCaballeroM GarcíaM García CaballeroCaballero A di itiA di iti Ad iti té i TAd iti té i TTApendicitisApendicitis. Adenitis mesentérica. Tumores. Adenitis mesentérica. Tumores del apéndice cecaldel apéndice cecaldel apéndice cecaldel apéndice cecal http://www.cirugiadelaobesidad.net/http ://www cirugiadelaobesidad net/
- 3. Extirpación del apéndice 1 y 2. Sección meso- apendicular y su arteriaarteria 3 y 4. Sección apéndice eny p su base previa li d d l iligadura de la misma 5 Muñón apendicular5. Muñón apendicular libre o invaginado mediante bolsa
- 4. ApendicitisApendicitisApendicitisApendicitis Apendicitis propuesto en 1886 por el patólogo Reginald FitzApendicitis, propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz en “Inflamación perforante del apéndice vermiforme” 1887 T. G. Morton, primera apendicectomía por ruptura del apéndice. Desde entonces la operación se hizo común.p p 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso y razonó que, “realizar una operación exploratoria precoz con el propósito de examinar y extraer el apéndice antes de que f ” d ñi l t t i t t tse perfore”, era menos dañino que el tratamiento expectante
- 6. ApendicitisApendicitisApendicitisApendicitis Apendicitis agudaApendicitis aguda • Abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenesj • Presentación clínica muy variada, que puede confundir y tomar decisiones inadecuadas que llevan a:tomar decisiones inadecuadas que llevan a: -apendicectomías en blanco -perforaciones apendiculares con peritonitis
- 7. ApendicitisApendicitis EPIDEMIOLOGÍA ApendicitisApendicitis •Afecta al 7% todas las edades •Mayor incidencia 7 y 30 años Hombres 20% más e innegableMayor incidencia 7 y 30 años. Hombres 20% más e innegable tendencia hereditaria •F predisponentes: excesos alimentarios dietas cárnicas y estreñimiento•F predisponentes: excesos alimentarios, dietas cárnicas y estreñimiento •Mecanismo de inicio apendicitis aguda: -obstrucción de la luz tamaño linfáticos locales invadidos por gérmenes inflamación aguda. -cuerpos extraños localizados en luz apendicular, 30% -acodamientos o bridas, tbc peritoneal, tumor carcinoide,p linfomas pueden producir obstrucción de la luz
- 8. ETIOPATOGENIA ApendicitisApendicitis ETIOPATOGENIA 1. Congestiva o Catarral, edema y congestión de la serosa 2. Flemonosa o Supurativa, pequeñas ulceraciones con exudado mucopurulento. Difusion contenido mucopurulento hacia la cavidad librelibre. 3. Gangrenosa o Necrótica, proceso flemonoso intenso con anoxia tejidos que llevan a una necrobiosis total Microanoxia tejidos, que llevan a una necrobiosis total. Micro- perforaciones con líquido peritoneal purulento y olor fecaloideo 4 Perforada perforaciones anti mesentéricas con líquido4. Perforada, perforaciones anti-mesentéricas con líquido peritoneal purulento y de olor fétidoy de olor fétido
- 9. ApendicitisApendicitis ETIOPATOGENIA ApendicitisApendicitis ETIOPATOGENIA Perforación debería provocar peritonitis, pero exudado fibrinoso provoca adherencia epiplon intestino adyacente que producen bloqueo del proceso que da lugar al PLASTRON APENDICULAR Si bloqueo insuficiente (niño epiplon corto) peritonitis generalizada
- 11. ApendicitisApendicitis SÍNTOMAS ApendicitisApendicitis SÍNTOMAS Dolor abdominal de inicio periumbilical-Dolor abdominal de inicio periumbilical -Pacientes amanecen con malestar epigástrico de inicio gradual y persistente desagradable angustioso perogradual y persistente, desagradable, angustioso pero soportable Este dolor dura aprox 6 h-Este dolor dura aprox 6 h se localiza en FID con náuseas y a veces vómitos El cambio en la localización del dolor indica formación de exudado inflamatorio irritación peritoneal dolorp localizado y suprime el dolor epigástrico referido.
- 12. ApendicitisApendicitis SÍNTOMAS ApendicitisApendicitis • Dolor en FID punto McBurney de intensidad mediana, sensación de distensión o desgarrosensación de distensión o desgarro. El paciente trata de no realizar movimientos • Localización anatómica inusual del apéndice: - Retrocecal, dolor en flanco o posteriorRetrocecal, dolor en flanco o posterior - Sobre uréter, dolor en región inguinal o testicular y síntomas urinarios - Pélvica con la punta cerca de la vejiga disuria - Absceso pélvico, síntomas urinarios más severos e inclusop diarreas - Al inicio el estreñimiento es la regla
- 13. ApendicitisApendicitis SIGNOS CLÍNICOS ApendicitisApendicitis Facies. Disconfort y aprehensión Peritonitis sèpticaFacies. Disconfort y aprehensión. Peritonitis, sèptica Posición. Antálgica semiflexión muslo sobre abdomen P l t t G b di diPulso. con temperatura. Gangrenosa, bradicardia. Temperatura. no elevada, excepto en procesos complicados Disociación temperaturas (diferencia entre temperatura axilar y rectal), es de cierto valor cuando > 1º Cy ), Escalofríos, significan bacteriemia y en procesos complicados
- 14. ApendicitisApendicitis EXAMEN CLÍNICO ApendicitisApendicitis Lleva a diagnóstico confirmado por cirugía en 90%. Todo el cuerpo. Comenzar por zonas menos dolor, suave hasta llegar a los puntos y signos dolorososhasta llegar a los puntos y signos dolorosos McBurney 2/3 internos de una línea trazada de EIASD hastaMcBurney.- 2/3 internos de una línea trazada de EIASD hasta el ombligo. Es el encontrado con mayor regularidad. BlumbergBlumberg Rovsing.- Comprimir sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y apéndice inflamadoprovocar la distensión del ciego y apéndice inflamado Lecene.- Presionando 2 traveses de dedo por encima y por detrás EIASD, apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
- 15. ApendicitisApendicitis EXAMEN CLÍNICO ApendicitisApendicitis Hiperestesia cutánea.- Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular. Psoas.- En decúbito lateral izquierdo e hiper-extendiendo la cadera se provoca dolor. La Roque.- La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster. Tacto rectal.- fondo de saco de Douglas doloroso, en perforación apéndice y derrame purulento, o plastrón o absceso apendicular. Diagnóstico diferencial de casos ginecológicos.
- 16. ApendicitisApendicitis EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ApendicitisApendicitis • 10-15000 leucocitos con neutrofilia 70- 80% y desviación izquierda > 5% segmentados en complicacionesizquierda > 5% segmentados. en complicaciones • Rx simple abdomen: hidroaéreo en cuadrante inferior derecho (asa centinela) o un fecalito (20-30%). • Rx tórax en sospecha peritonitis primaria por neumoníaRx tórax en sospecha peritonitis primaria por neumonía. • Ecografía si duda, si se identifica apéndice se le considera inflamado (diferencial con embarazo ectópico, quistes de ovario, etc) • TAC plastrón abscesoTAC, plastrón, absceso • Laparoscopía diagnóstico-terapéutica
- 18. ApendicitisApendicitis FORMAS CLÍNICAS ApendicitisApendicitis • Apendicitis en niños, cuadro es atípico, con fiebre más alta y más vómitos En preescolares tasa de perforación (antes dey más vómitos. En preescolares tasa de perforación (antes de 24 h por peritonitis) 50-85% por epiplon corto ¡El niño antes de 4 años no presenta abdomen en tabla!¡El niño antes de 4 años no presenta abdomen en tabla! • Apendicitis en ancianos, síntomas y signos son muy poco sugestivos y progresión más rápida lo que retrasa el diagnóstico y favorece perforación con morbi- mortalidad (15% en >70 años )
- 19. ApendicitisApendicitis FORMAS CLÍNICAS ApendicitisApendicitis Apendicitis en el embarazo - Apendicectomía por apendicitis aguda en 1/1000-1500 partosp p p g p - Los síntomas pueden confundirse con los producidos por el embarazo La leucocitosis es normal en estas pacientesembarazo. La leucocitosis es normal en estas pacientes - vascularización permite desarrollo acelerado de inflamación apendicularinflamación apendicular - Desplazamiento hacia arriba y posterior al útero, hace t l di ó ti l f di l í t i lretrasar el diagnóstico al confundirlo con síntomas vesiculares - Puede producir parto prematuro y muerte fetal por peritonitis
- 20. ApendicitisApendicitis DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL •Temperatura inicio > 39° C poco dolor buscar otra causa: gripe ApendicitisApendicitis •Temperatura inicio > 39 C, poco dolor, buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales •Si mucho dolor y rápida evolución a peritonitis, pensar en perforación dey p p , p p úlcera gastroduodenal •El diagnóstico diferencial: Neumonía basal derecha Peritonitis primaria Colecistitis aguda Tumoraciones Litiasis renal o ureteral Infeccion urinariaCo ec st t s aguda Diverticulitis de Meckel Adenitis mesentérica Parasitosis intestinal Infeccion urinaria Quiste de ovario a pedículo torcido Embarazo ectópico Perforación uterinaParasitosis intestinal Diverticulosis. Perforacion tífica Gastroenterocolitis aguda Perforación uterina Endometritis Vólvulo Púrpura de Henoch SchonleinGastroenterocolitis aguda Enteritis regional T.B.C. peritoneal Púrpura de Henoch Schonlein Hernia inguinal o crural incarcerada Uremia
- 21. ApendicitisApendicitis TRATAMIENTO No se deben dar analgésicos ni antibióticos previosNo se deben dar analgésicos ni antibióticos previos Preoperatorio, hidratación 2 a 4 horas Operación convencionalOperación convencional -resecar apéndice i it iti l d l id d bd i l-si peritonitis lavar y drenar la cavidad abdominal -vía de abordaje depende del estado del proceso: 1. pocas horas, Mac Burney o una incisión transversa 2. varias horas o días, incisión amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) o laparoscopia que permita exéresis, lavado peritoneal y drenajeque pe ta e é es s, a ado pe to ea y d e aje -drenaje con salida diferente a la herida operatoria.
- 22. Extirpación del apéndice 1 y 2. Sección meso- apendicular y su arteriaarteria 3 y 4. Sección apéndice eny p su base previa li d d l iligadura de la misma 5 Muñón apendicular5. Muñón apendicular libre o invaginado mediante bolsa
- 24. ApendicitisApendicitis TRATAMIENTO Vía Laparoscópica campo operatorio lavado peritoneallavado peritoneal drenaje abdominal absceso residual infección heridainfección herida operatoria eventracióneventración
- 25. Adenitis mesentéricaAdenitis mesentéricaAdenitis mesentéricaAdenitis mesentérica
- 26. Adenitis mesentéricaAdenitis mesentérica -5-12 años crecimiento tejido ganglionar linfático, por hiperplasia Adenitis mesentéricaAdenitis mesentérica j g g , p p p folicular Etiología Adenitis mesentéricaAdenitis mesentéricaEtiología Adenitis mesentéricaAdenitis mesentérica -Adenovirus tras cuadro respiratorio gastroenteritis o dolor abdominal por crecimiento ganglios del mesenterioabdominal por crecimiento ganglios del mesenterio -Campilobacter, Salmonella enteritidis y Yersinia enterocólica, ( ) t t iti d ó i l d itigram(-) gastroenteritis aguda y crónica en escolares y adenitis mesentérica en niños mayores y adultos por invasión mucosa íleon terminal y ciego -Produce crecimiento ganglionar y úlceras neuróticas -Tratamiento conservador difícil diferenciar apendicitis aguda
- 27. Adenitis mesentéricaAdenitis mesentérica Cuadro clínico Adenitis mesentéricaAdenitis mesentérica - Dolor abdominal precedido por cuadro respiratorio, mal estado general y fiebre alta (39-40º) sugieren etiología viral o bacterianabacteriana - Abdomen sensible de forma difusa, a FIDveces en FID -Preguntar antecedentes, buscar síntomas respiratorios -Con paso de horas no se agrava peroCon paso de horas no se agrava, pero puede persistir fiebre y dolor
- 28. Adenitis mesentéricaAdenitis mesentérica Ecografía Adenitis mesentéricaAdenitis mesentérica Ecografía puede inducir a error, ya que a veces el ecografista i FID l t d t l t lcomprime FID con el transductor y al captar la sensibilidad en la zona informa que existe un proceso apendicular.
- 29. Tumor apendicularTumor apendicular E 7 ñ 20 057 di t í 8 t (0 38 %) Tumor apendicularTumor apendicular En 7 años, 20 057 apendicectomías, 8 tumores (0,38 %), Edad Femenino Masculino Total 30 39 0 2 230 - 39 0 2 2 40 - 49 1 1 2 50 - 59 1 0 1 60 - 70 2 1 360 70 2 1 3 Total 4 4 8
- 30. Tumor apendicularTumor apendicularTumor apendicularTumor apendicular Clí iClínica Hallazgo clínico FrecuenciaHallazgo clínico Frecuencia Dolor abdominal en fosa inguinal derecha 7/8g Fiebre 6/8 Masa palpable en fosa inguinal derecha 3/8 Vómito 2/8 Hallazgo casual por otra cirugía 2/8
- 31. Tumor apendicularTumor apendicular Anatomopatológica Tumor apendicularTumor apendicular p g Predominan las afecciones apendiculares productoras de moco, tanto malignas como benignasg g -Adenocarcinoma mucoproductor (3), mucocele (3), carcinoide y cistoadenoma mucoso (1)y ( )
- 32. Tumor apendicularTumor apendicularTumor apendicularTumor apendicular Tratamiento -Apendicectomía en mucoceles, adenomas, pólipos vellosos, y cistoadenomas mucinosos í-Hemicolectomía derecha, si se necesita reintervención tras diagnóstico de adenocarcinoma