CPCNP: Incidencia, factores de riesgo y clasificación histológica

De Celulas No Pequeñas ( CPCNP )
De Celulas Pequeñas ( CPCP )
Dr. Miguel Urbano Martinez
Jefe de Servicio Hospital L Lagomaggiore


 El (CPCNP) se refiere a cualquier tipo de cáncer de
pulmón epitelial con excepción del cáncer de pulmón
de células pequeñas (CPCP).
 Los tipos más comunes de CPCNP son
 el carcinoma de células escamosas,
 carcinoma de células grandes
 el adenocarcinoma,
Cáncer de pulmón de células
no pequeñas


 Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por
cáncer de pulmón (CPCNP y CPCP combinados) en los
Estados Unidos en 2013:
 Casos nuevos: 228.190.
 Defunciones: 159.480.
 El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad
por cáncer en los Estados Unidos.
 La tasa de supervivencia relativa a 5 años fue de 15,7%.
 La tasa de supervivencia relativa a 5 años varía
notablemente según el estadio en el momento del
diagnóstico;
 es de 49% c on enfermedad en estadio local
 16% con enfermedad en estadio regional
 y 2% para los pacientes con enfermedad en a distancia
Incidencia y mortalidad


 La carcinogénesis del pulmón relacionada con el
hábito de fumar es un proceso de etapas
múltiples. El carcinoma escamoso y el adenocarcinoma han
definido las lesiones precursoras premalignas. Antes de
convertirse en invasivo, el epitelio del pulmón puede presentar
cambios morfológicos que incluyen los siguientes:
 Hiperplasia.
 Metaplasia.
 Displasia.
 Carcinoma in situ.
 La displasia y el carcinoma in situ se consideran las principales
lesiones premalignas porque tienen mayores probabilidades de
evolucionar hacia un cáncer invasivo y menos factible de
remitir espontáneamente.
 Además, después de la resección de un cáncer de pulmón, hay
entre 1 y 2% de riesgo de un segundo cáncer de pulmón por
paciente por año
Patogenia

Fumar cigarrillos, pipas o cigarros.
 La exposición pasiva al humo de tabaco, radón, arsénico,
amianto, cromatos, éteres de clorometilo, níquel, hidrocarburos
aromáticos policíclicos, progenie de radón, así como la contaminación en
el aire.[4]
Radioterapia dirigida a la mama o el pecho.
 Para los fumadores, el riesgo de cáncer de pulmón es, en promedio, diez
veces más alto de por vida que para los no fumadores (definidos como
personas que fumaron <100 cigarrillos en toda su vida). El riesgo aumenta
con la cantidad de cigarrillos, la duración y la edad a la que se inició el
hábito.
 El abandono del hábito de fumar resulta en una disminución de lesiones
precancerosas y una reducción del riesgo de presentar cáncer de pulmón.
 Los ex fumadores siguen teniendo un riesgo elevado de cáncer de
pulmón durante años después de dejar de fumar.
 La exposición a los asbestos puede ejercer un efecto sinérgico con el hábito
de fumar cigarrillos con respecto al riesgo de cáncer de pulmón.
Factores de riesgo


 Agentes causantes de cáncer en el trabajo:
 un grupo de riesgo laboral son los mineros. Éstos trabajan con
materiales que al ser inhalados puede dañar sus pulmones. Tales
sustancias son minerales radiactivos como el uranio, y los trabajadores
expuestos a productos químicos tales como el arsénico, el cloruro de
vinilo, los cromatos de níquel, los productos derivados del carbón, el gas
de mostaza y los éteres clorometílicos.
 Otro tipo de factores serían aquellos que han producido algún
daño en el pulmón y que predisponen a padecer un cáncer,
como haber sufrido tuberculosis, silicosis o berilosis
(enfermedades, estas dos últimas, causadas por inhalación de
ciertos minerales).
 Otro motivo que favorece el crecimiento de células
cancerígenas sería el exceso o déficit de vitamina A.
 Observando los factores de riesgo parece fácil la prevención de
esta enfermedad. El no fumar o el dejar de hacerlo, es la
medida más eficaz en la prevención de este cáncer.
Factores de riesgo


 El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP)
constituye un conglomerado heterogéneo de histologías. Las
histologías más comunes son las siguientes:
Carcinoma de células
epidermoide o escamosas.
Adenocarcinoma.
Carcinoma de células grandes.
 Estas histologías a menudo se clasifican juntas porque los
métodos de diagnóstico, la estadificación, el pronóstico y el
tratamiento son similares.
Patología

 Carcinoma de células escamosas.
 Papilar.
 Célula clara.
 Célula pequeña.
 Basaloide.
 Adenocarcinoma.
 Acinar.
 Papilar.
 Carcinoma bronquioloalveolar.
 No mucinoso.
 Mucinoso.
 Mucinoso y no mucinoso mixto o de tipo celular indeterminado.
 Adenocarcinoma sólido con mucina.
 Adenocarcinoma con subtipos mixtos.
 Variantes.
 Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
 Adenocarcinoma mucinoso (coloide).
 Cistoadenocarcinoma mucinoso.
 Adenocarcinoma de células en anillo de sello.
 Adenocarcinoma de células claras.
 Carcinoma de células grandes.
 Variantes.
 Carcinoma neuroendocrino de células grandes (CCNEG).
 CCNEG combinado.
 Carcinoma basaloide.
 Carcinoma de tipo linfoepitelioma.
Clasificación histológica del cáncer de pulmón de
células no pequeñas por la OMS/AISCP

 Carcinoma adenoescamoso.
 Carcinoma con elementos pleomórficos, sarcomatoideos o
sarcomatosos.
 Carcinoma de células fusiformes o gigantes.
 Carcinoma fusiforme.
 Carcinoma de células gigantes.
 Carcinosarcoma.
 Blastoma pulmonar.
 Tumor carcinoide.
 Carcinoide típico.
 Carcinoide atípico.
 Carcinoma del tipo de glándulas salivales.
 Carcinoide atípico.
 Carcinoma quístico adenoideo.
 Carcinoma quístico adenoideo.
 Carcinoma no clasificado.
Clasificación histológica del cáncer de
pulmón de células no pequeñas por la
OMS/AISCP

TOPOGRAFÍA
El carcinoma bronquial puede originarse en zonas
periféricas o centrales del pulmón.
El de localización central es aquél cuyo tumor
principal está en relación aparente con un bronquio
principal.
El periférico, aquél sin relación a un bronquio.
Los carcinomas epidermoide y de células pequeñas
tienden a ser centrales y los adenocarcinomas y los de
células grandes, periféricos.
De los periféricos, cabe hacer notar que hasta un 20%
se relacionan con cicatrices.

Carcinoma epidermoide o escamoso
Es el prototipo del carcinoma
bronquial.
 Se origina aparentemente en los
bronquios mayores y medianos.
 Es el tipo histológico más frecuente
en las biopsias (cerca del 45% de
todas las biopsias bronquiales
positivas).
 Es más frecuente en el hombre y la
sobrevida a los 5 años es de 22%.
 Histológicamente son carcinomas
sólidos con diferenciación córnea
(perlas córneas y disqueratosis) o
presencia de abundantes puentes
intercelulares, o ambas.
 Tiende a ser multifocal en un 20%.

Citologia e Inmunohistoquimica
 Positivos p63 y CK5

Adenocarcinoma
 Representa alrededor del 10%
de los carcinomas en el hombre
y el 50% en las mujeres.
 Es predominantemente
periférico.
 Sobrevida a los 5 años es de
10%.
 Es el tipo más frecuente en no
fumadores.
 Se asocia en 45-65% de los
casos a cicatrices de infarto,
tuberculosis y otros
granulomas.
 Los criterios histológicos son
presencia de secreción mucosa,
estructuras glanduliformes o
papilares y vacuolas
citoplasmáticas con mucus.

 Positivo para CK7

Adenocarcinoma
 El adenocarcinoma es ahora el subtipo histológico
predominante en muchos países,
 Los asuntos relacionados con la subclasificación del
adenocarcinoma son muy importantes.
 Uno de los problemas mayores con los adenocarcinomas de
pulmón es la frecuente heterogeneidad histológica. De hecho,
es más común la mezcla de subtipos histológicos de
adenocarcinoma que los tumores que consisten puramente en
un solo patrón de acinar, papilar, bronquioloalveolar, y el
adenocarcinoma sólido con formación mucinosa.
 Los criterios para el diagnóstico del carcinoma
bronquioloalveolar han variado bastante en el pasado. La
definición actual de la OMS/AIECP es mucho más restringida
que la usada previamente por muchos patólogos porque se
limita solo a los tumores no invasivos.

Carcinoma de células grandes
 Además de la categoría general de carcinoma de células
grandes, se reconocen algunas variantes poco comunes en la
OMS/AIECP como las siguientes:
 CNECG.
 Carcinoma basaloideo.
 Carcinoma semejante al linfoepitelioma.
 Carcinoma de células claras.
 Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoideo.
 El carcinoma basaloideo también se reconoce como una
variante del carcinoma de células escamosas y, raras veces,
los adenocarcinomas pueden presentar una estructura
basaloidea; sin embargo, se considera que los tumores sin
ninguna de estas características son variantes del carcinoma
de células grandes.

Las pruebas que se utilizan son
Tomografía
computarizada (TAC).
Radiografía de tórax

 - Citología del esputo: se
analizará el primer esputo o
flemas de la mañana con el
microscopio para observar si
contiene células malignas. Es
una prueba sencilla y muy
rentable en los cánceres de
pulmón localizados en los
bronquios.
 Si la lesión es periférica la
toma puede realizarse por
Puncion aspirativa
guiada por TAC


- La biopsia del
tejido
broncoscopia
Si por las características
del enfermo no se puede
realizar este tipo de
biopsia, se realizará una
pequeña intervención
quirúrgica para extraer
el tejido..

- Mediastinoscopia :


 Pruebas de detección
 En pacientes que se consideran con riesgo alto de
presentar cáncer de pulmón, la única modalidad de
imaginología para la detección temprana que mostró
alterar la mortalidad fue la exploración por TC
helicoidal de dosis baja.
 Los estudios sobre las pruebas de detección de cáncer de
pulmón con radiografía de tórax y citología del esputo no
lograron mostrar que esta disminuyan la tasa de
mortalidad por este tipo de cáncer.
Prevención


 El cáncer de pulmón se puede presentar con síntomas o presentarse de manera incidental en una
imagenología del pecho.
 Los síntomas más comunes al momento de presentarse son tos o dolor de pecho que tienden a empeorarse.
Otros síntomas incluyen los siguientes:
 Hemoptisis.
 Malestar.
 Pérdida de peso.
 Disnea.
 Irritación de la garganta.
 Síntomas pueden surgir a partir de la invasión local o compresión de
las estructuras torácicas adyacentes como las compresiones que comprometen el esófago y causan disfagia, compresiones que
comprometen los nervios de la laringe ocasionando irritación de la garganta o compresiones que
comprometen la vena cava superior y causan edema facial y distención de las venas superficiales de la
cabeza y el cuello.
 Puede haber síntomas por metástasis a distancia y estos incluyen defectos
neurológicos y cambios en la personalidad debido a metástasis cerebral o dolor debido a metástasis ósea.
 síntomas y señales de enfermedades paraneoplásicastales como : osteoartropatía
con clubbing digital o hipercalcemia a partir de proteína relacionada con la hormona paratiroidea.
 Un examen físico podría identificar una linfadenopatía supraclavicular agrandada, efusión
pleural o colapso lobar, neumonía no resuelta o signos relacionados con enfermedades tales como enfermedad
pulmonar crónica obstructiva o fibrosis pulmonar.
Características clínicas


 En estudios múltiples se intentó identificar la importancia pronóstica de una
variedad de factores clinicopatológicos. Los factores que se correlacionaron con un
pronóstico adverso incluyen los siguientes:
 Presencia de síntomas pulmonares.
 Tumor de tamaño grande (>3 cm).
 Histología no escamosa.
 Metástasis a múltiples ganglios linfáticos con estación ganglional definida mediante TNM.
 Invasión vascular.
 Para los pacientes con enfermedad inoperable, el pronóstico se ve adversamente afectado por un
estado general precario y una pérdida de peso corporal de más de 10%. Estos pacientes se
excluyeron de los estudios o ensayos clínicos que evaluaron intervenciones multimodales enérgicas.
 En análisis retrospectivos múltiples de los datos obtenidos en ensayos clínicos, la edad avanzada no
mostró influir en la respuesta al tratamiento o la supervivencia.[33]
 Para mayor información sobre el pronóstico, consultar las secciones separadas sobre el tratamiento
para cada estadio del CPCNP en este sumario.
 Debido a que en casi todos los pacientes de CPCNP el tratamiento no es satisfactorio, los pacientes
que llenen los requisitos se deben tomar en cuenta para participar en ensayos clínicos. Para mayor
información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Factores pronósticos


 La identificación de las mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a crear la
terapia molecular dirigida para mejorar la supervivencia en subgrupos de
pacientes con enfermedad metastásica.
 En particular, los subgrupos de adenocarcinoma se pueden definir ahora
por mutaciones específicas en los componentes de codificación de los genes
del receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR) y las vías de transducción de señales hacia las proteínas
cinasas activadas por mitógeno (MAPK) y fosfatidilinositol 3-cinasa (FI3Q).
Estas mutaciones pueden definir los mecanismos de sensibilidad a los
fármacos y la resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la
cinasa.
 Otras anomalías genéticas de posible importancia para las decisiones con
respecto al tratamiento incluyen traslocaciones que
involucran la cinasa del linfoma anaplásico
(ALK)- receptor de la tirosina cinasa, que son sensibles a los
inhibidores ALK
Amplificación del MET (factor de transición epitelio-
mesenquimal. La amplificación del MET se relacionó con resistencia
secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR.
Características moleculares


 La identificación de las mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a crear a terapia
molecular dirigida para mejorar la supervivencia
en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica.
 En particular, los subgrupos de adenocarcinoma se pueden definir ahora por mutaciones
específicas en los componentes de codificación de
 los genes del receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR)
 las vías de transducción de señales hacia las proteínas cinasas activadas
por mitógeno (MAPK) y
 fosfatidilinositol 3-cinasa (FI3C).
 Estas mutaciones pueden definir los mecanismos de sensibilidad a los fármacos y la resistencia
primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa.
 Otras mutaciones de posible importancia con respecto a las decisiones del tratamiento
incluyen:
 Oncogén viral del sarcoma de rata Kirsten (KRAS).
 Receptor de la cinasa del linfoma anaplásico (ALK).
 Receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2).
 V-raf oncogén viral del sarcoma murino homólogo B1 (BRAF).
 PIK3 proteína catalítica α (PI3KCA).
 AKT1.
 MAPK cinasa 1 (MAP2K1 o MEK1).
 MET, que codifica el receptor del factor de crecimiento hepatocitario. (HGFR).
Características moleculares


 Las mutaciones de EGFR y ALK predominan en los adenocarcinomas que se
presentan en los no fumadores
 Las mutaciones KRAS y BRAF son más comunes en
fumadores y aquellos que dejaron de fumar.
 Las mutaciones EGFR predicen considerablemente la tasa de respuesta
mejorada y la supervivencia sin evolución de los inhibidores de EGFR.
 Se encontraron eliminaciones del exón 19 de EGFR y L858R en
 15% de los tumores de aquellos que dejaron de fumar,
 6% de los fumadores actuales, y
 52% de aquellos que nunca fumaron
 Las fusiones de los genes ALK con EML4 forman productos de las
traslocaciones que oscilan entre 3 y 7% en CPCNP no seleccionado y responden
a inhibición farmacológica de ALK por sustancias como crizotinib.
 Otras mutaciones que se presentan en menos de 5% de los tumores de CPCNP
incluyen:
 HER2, presente en 2% de los tumores.
 PI3KCA, presente en 2% de los tumores.
 AKT1, presente en 1% de los tumores.
 Mutaciones BRAF, presentes en 1 a 3% de los tumores.
 Las mutaciones BRAF son mutuamente excluyentes de las mutaciones EGFR y
KRAS. Las mutaciones somáticas en MAP2K1 (también conocidas como MEK) se
identificaron en 1% de los CPCNP.
 El oncogén MET codifica el receptor del factor de crecimiento hepatocítico. La
amplificación de este gen se relacionó con una resistencia secundaria a los
inhibidores de la tirosina cinasa de EFGR.

 constituye aproximadamente 15% de los carcinomas
broncogénicos.
 En el momento del diagnóstico, aproximadamente 30% de los
pacientes de CPCP presentarán tumores confinados al
hemitórax donde se originó, el mediastino o los ganglios
linfáticos supraclaviculares. A estos pacientes se les designa
como portadores de enfermedad limitada
 Se dice que los pacientes con tumores que se han diseminado
más allá del área supraclavicular presentan enfermedad en
estadio diseminado (ED).
 El CPCP responde mejor ante la quimioterapia y la radioterapia
que los cánceres de pulmón con otros tipos de células, sin
embargo, la cura resulta difícil de lograr debido a que el CPCNP
cuenta con una mayor tendencia a la diseminación al momento
del diagnóstico.
Ca. de pulmón de Cel.
Pequeñas (CPCP)


 Independientemente del estadio, el pronóstico actual para los
pacientes con CPCP es insatisfactorio a pesar de las mejorías
en el diagnóstico y tratamiento que se han hecho durante los
últimos 25 años.
 Sin tratamiento, el CPCP tiene uno de cursos clínicos más
dinámicos que cualquier otro tipo de tumor pulmonar, con
una mediana de supervivencia a partir del diagnóstico de 2
a 4 meses.
 Casi 10% de la población total de pacientes con CPCP
permanece sin la enfermedad durante 2 años a partir del
tratamiento el cual es el lapso en que aparecen la mayoría de
las recidivas. Aún estos pacientes, sin embargo, están en
riesgo de morir tanto de cáncer de células pequeñas como no
pequeñas.[5]
 La supervivencia general a 5 años es 5 a 10%
Pronóstico y supervivencia


 Entre la clasificación actual de subtipos de CPCP tenemos los siguientes:
 Carcinoma de células pequeñas.
 Carcinoma de células pequeñas combinado (es decir, CPCP combinado con componentes
neoplásicos escamosos o glandulares).
 El CPCP que surge de las células endocrinas forma un extremo del espectro de los
carcinomas neuroendocrinos de pulmón.
Los tumores neuroendocrinos incluyen los
siguientes:
Carcinoide típico de grado bajo.
Carcinoide atípico de grado intermedio.
Tumores neuroendocrinos de grado alto que
incluyen al carcinoma neuroendocrino de
células grandes (CNECG) y el CPCP.
Clasificación patológica


Carcinoma de Celulas Pequeñas


 30% Cromogranina
 80% Synaptofisina
 Ki 67

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