5.2: Aproximación a la radiografía de tórax (CXR)
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Un enfoque para revisar una radiografía de tórax (CXR) creará una base que facilitará la detección de anomalías. Deberías crear tu propia estrategia. No existe una forma correcta de analizar las imágenes de rayos X de tórax. La consistencia y minuciosidad son buenas estrategias generales. Con el tiempo, y la repetición, el proceso se volverá subconsciente. La visualización repetitiva de imágenes ayudará a establecer una línea base de normalidad y variación normal que representará un palo de yarda interno para la detección de variación con respecto a la normal. Recuerde, las anomalías en las imágenes son simplemente aberraciones de la anatomía normal. La detección de una anomalía, o anomalías, permitirá facilitar el diagnóstico de afecciones clínicas que puedan requerir atención médica.
Las vistas verticales estándar del tórax se realizan cuando un paciente se coloca típicamente entre una fuente de rayos X y un detector de rayos X. Cuando los rayos X penetran en los tejidos del paciente, estimulan un detector de rayos X que altera la energía del haz de rayos X en una cuadrícula de píxeles digitales. La radiografía producida se conoce como radiografía y lleva el nombre de Wilhelm Konrad Roentgen quien recibió el primer Premio Nobel de Física en 1901 por su trabajo en la definición de las principales propiedades de los rayos X y las condiciones necesarias para su producción. Fue Roentgen quien acuñó el término “radiografía”.
Terminología pertinente a la radiografía de tórax:
| Término | Definición |
|---|---|
| Lucency | Área más oscura en la imagen debido a la transmisión de relativamente más de los rayos X administrados que posteriormente interactúan con el detector de rayos X |
| Opacidad | Área más blanca en la imagen debido a la absorción, o dispersión, de los rayos X incidentes antes de que lleguen al detector de rayos X |
| Consolidación | Proceso por el cual el aire en los pulmones es reemplazado por productos de la enfermedad haciendo que el pulmón sea más sólido (opaco) |
| Nódulo | Opacidad < 3 cm de diámetro |
| Masa | Opacidad > 3 cm de diámetro |
| Línea | Opacidad lineal < 2 mm de espesor |
| Stripe | Opacidad lineal 2 — 5 cm de espesor |
| Hilum | Singular |
| Hila | Plural |
| Hilar | Adjetivo |
Adquisición de imágenes por rayos X de tórax, posicionamiento del paciente
La radiografía estándar de tórax se toma rutinariamente en dos vistas a una capacidad pulmonar casi total:
- Una vista posteroanterior (PA) (Figura 5.3A) con el paciente en posición de pie opuesto a la parte frontal de su pecho contra el casete de película o la carcasa del detector de imágenes, y
- Vista lateral (Figura 5.3B). La vista lateral es útil para localizar la posición de una anomalía de ventral a dorsal y también porque en la vista AP los pulmones inferiores están oscurecidos por los hemidiafragmas.
Posteroanterior (PA):
Lateral:
Radiografía PA normal y radiografía lateral de tórax
Una opción para realizar un análisis sistemático de la radiografía de tórax puede basarse en una evaluación estructurada de una lista numérica de elementos anatómicos:
| 1 | Hemidiafragmas | 8 | Debajo de las hemidiafragmas |
| 2 | Ángulos costofrenicos | 9 | Hila |
| 3 | Zonas de los Pulmones | 10 | Mediastino Anterior y Esternón |
| 4 | Carina y Bronquios | 11 | Tráquea |
| 5 | Pleura y Costillas | 12 | Mediastino Posterior |
| 6 | Pared torácica | 13 | Spine |
| 7 | Silueta Cardiaca | 14 | Tejido blando de la axila y la parte inferior del cuello |
Cuadro 5.2 — Lista Numérica de Estructuras Anatómicas Destacadas para las Figuras 5.4A y 5.4B
Radiografía portátil de tórax
Una estrategia alternativa de adquisición de imágenes está disponible para aquellos pacientes que no pueden asistir al Departamento de Imágenes y ponerse de pie o sentarse erguidos para las imágenes estándar. La unidad portátil de rayos X de tórax se puede desplegar en la cabecera del paciente. La fuente de los rayos X para la obtención de imágenes portátiles ingresa al paciente desde la anatomía anterior y la placa de detección de rayos X es posterior al paciente, es decir, imágenes anteroposteriores (AP). No se obtiene una vista lateral utilizando esta estrategia de imagen. La radiografía de tórax portátil es una estrategia de imagen menos óptima, ya que existen factores que alteran la apariencia de la imagen debido al posicionamiento del paciente y al aumento alterado de algunas estructuras anatómicas. Además, el paciente a menudo no se encuentra bien, lo que resulta en un posicionamiento anatómico inferior e inspiración subóptima. A menudo hay una variedad de tubos, catéteres y otros artefactos que alteran la apariencia de la radiografía de tórax portátil.
Figura 5.5 Enlace ODIN para radiografía de tórax portátil normal: mistr.usask.ca/odin/? caseid=20170114100724626
También están disponibles estrategias adicionales de radiografía de tórax: a) vistas de vencimiento (neumotórax o atrapamiento de aire), vistas lordóticas (para evaluar los ápices de los pulmones) y la vista de decúbito (para evaluar la movilidad de fluidos o atrapamiento de aire). Estas opiniones especiales suelen ser específicas de objetivos y deben ordenarse para facilitar el diagnóstico de un proceso patológico único, es decir, neumotórax, un cuerpo extraño que obstruye una vía aérea, nódulos o masas pulmonares apicales y derrame pleural. Estas patologías serán discutidas en capítulos posteriores.
Estrategias para evaluar imágenes de rayos X de tórax
1) Evaluar la calidad de la imagen:
Acrómico: 'RIPE':
| Rotación | El aspecto medial de cada clavícula debe ser equidistante de las apófisis espinosas vertebrales |
| Inspiración |
La inspiración adecuada es cuando: 5 — 6 costillas anteriores, 9 — 10 costillas posteriormente en la línea media clavicular, los ápices pulmonares, ambos ángulos costofrénicos y los bordes laterales de las costillas son todos visibles |
| Proyección | Película AP vs PA |
| Exposición | Hemidiafragma izquierdo visible a la columna vertebral y vértebras visibles detrás del corazón |
Tabla 5.3 — Acrónimos 'RIPE'
Las alteraciones en el posicionamiento estandarizado, o la exposición a los rayos X, alterarán la apariencia “típica” de la imagen y pueden llevar a una evaluación inexacta o a un diagnóstico erróneo.
Asegurar que la lateralidad sea correcta, es decir, el marcador derecho (R) o izquierdo (L) debe corresponder a la orientación anatómica adecuada, por ejemplo, contorno ventricular izquierdo en el hemitórax izquierdo, etc.
2) Enfoque ABCDE
A — Airways/Mediastino:
Airways
La tráquea normalmente se localiza centralmente o ligeramente a la derecha de la línea media.
Si la tráquea está desviada, busque cualquier cosa que pueda estar empujando o tirando de la tráquea.
Empujamiento de tráquea, por ejemplo derrame pleural grande/neumotórax a tensión/masa mediastínica
Tirones de tráquea, por ejemplo, colapso lobar, fibrosis pulmonar
La rotación del paciente puede dar la apariencia de una tráquea desviada, por lo que como se mencionó anteriormente, revisar las clavículas para descartar la rotación como causa.
Carina
La carina se localiza en el punto en el que la tráquea se divide en los bronquios principales izquierdo y derecho. En un CXR de buena calidad esta división debería ser visible. Esta división crea un ángulo carinal. Esta bifurcación de la tráquea es un hito importante a la hora de evaluar la colocación de la sonda nasogástrica, ya que la sonda NG debe pasar distal a la carina en una orientación vertical, de línea media.
Bronquios
El bronquio principal derecho es generalmente más ancho, más corto y más orientado verticalmente que el bronquio principal izquierdo, más largo, orientado horizontalmente. Como resultado, es más común que los objetos extraños inhalados se alojen en el árbol bronquial del lado derecho ya que la ruta es más directa. Dependiendo de la calidad del CXR, es posible que pueda ver los bronquios principales ramificados en más subdivisiones de bronquios que abastecen a cada uno de los lóbulos pulmonares.
Mediastino
Rayas paratraqueales
Derecha más gruesa que izquierda, debe tener contornos suaves. La lobulación del contorno de la región paratraqueal sugiere masa (es) o linfadenopatía.
Contornos mediastínicos
El mediastino contiene el corazón, grandes vasos, tejido linfoide, vías respiratorias principales y una serie de espacios potenciales donde puede ocurrir patología. El límite pulmón — tejido blando del mediastino en un CXR es una relación muy importante a evaluar. Este límite pulmón — tejido blando es causado por el contraste entre el pulmón predominantemente lleno de aire contra el tejido blando del mediastino. Esto permite determinar si se presenta un contorno mediastínico anormalmente grande o abultado o si se puede observar una variedad de bultos más pequeños relacionados con ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos o vasos agrandados.
Si la opacidad pulmonar adyacente al mediastino es diferente (neumonía, atelectasia, marcas intersticiales) esto puede oscurecer parcial o completamente la interfaz mediastínica lisa y distintiva normalmente esperada, esto se denomina “Signo de silueta”. El gas en el mediastino (neumomediastino) y el gas en el espacio pleural (neumotórax) también alterarán la apariencia de los contornos mediastínicos ya que el gas será lúcido. El líquido pleural (derrame) puede oscurecer la anatomía mediastínica si se acumula en las proximidades.
Perilla aórtica
Borde lateral izquierdo de la aorta ya que se arquea hacia atrás sobre el bronquio principal izquierdo.
La pérdida de definición y/o agrandamiento del contorno de la perilla aórtica es anormal.
Ventana aorto-pulmonar
La ventana aorto-pulmonar es un espacio ubicado entre el arco de la aorta y la arteria pulmonar izquierda. Este espacio puede volverse opaco y puede tener un margen convexo externo, como resultado de la linfadenopatía mediastínica (por ejemplo, malignidad).
Estructuras Hilar
La hila consiste en vasculatura pulmonar, ganglios linfáticos, grasa y los bronquios mayores.
La rama de la arteria pulmonar izquierda es más vertical y es un componente visible del hilio izquierdo mientras que la derecha es más horizontal y no se ve.
El hilio izquierdo a menudo se posiciona ligeramente más alto que el derecho (97%), también es más posterior en la vista lateral, pero hay variabilidad.
Los hila suelen ser aproximadamente del mismo tamaño, por lo que la asimetría debería levantar sospechas de patología.
El agrandamiento hiliar puede ser causado por una serie de patologías diferentes: el agrandamiento simétrico bilateral se puede observar en la sarcoidosis o linfoma. El agrandamiento unilateral/asimétrico puede deberse a malignidad pulmonar subyacente.
B — Respiración:
Pulmones
Se puede dividir cada pulmón en 3 zonas, ocupando cada una 1/3 de la altura del pulmón.
Alternativamente, se pueden crear 3 zonas imaginarias que irradian desde el hilio, es decir, la zona interna con vasos y bronquios de mayor calibre, la zona media con vasos medianos y la zona externa con vasos pequeños. Estas zonas no equivalen a lóbulos pulmonares.
Inspeccione cada zona, asegurando que las marcas pulmonares de tamaño apropiado ocupen la zona. Evaluar la asimetría. Los vasos en los pulmones son más grandes en los lóbulos inferiores, normalmente.
Revisar los ápices pulmonares ya que puede haber patología oculta oscurecida por clavículas y costillas.
El aumento de la opacidad en una zona pulmonar puede sugerir patología (por ejemplo, consolidación/nódulo/masa). La ausencia de marcas pulmonares dentro de un segmento del pulmón debe elevar la sospecha de neumotórax o enfisema grave.
Algunas patologías pueden provocar cambios simétricos en el pulmón, lo que dificulta su reconocimiento, por lo que es importante tener esto en cuenta (por ejemplo, edema pulmonar).
Pleura:
Las pleuras normalmente no son visibles en individuos sanos. La superficie pleural debe ser lisa y paralela a la caja torácica. El líquido (hidrotórax) o la sangre (hemotórax) también pueden acumularse en el espacio pleural, provocando un área de mayor opacidad. A medida que el fluido rastrea la pared del tórax en el espacio pleural, crea un menisco tal como lo hace el agua en un vaso de precipitados.
C — Cardíaco:
Tamaño de la silueta cardíaca (tamaño del corazón)
La silueta cardíaca debe ocupar el 50%, o menos, del ancho torácico (por ejemplo, una relación cardiotorácica (CTR) de <0.5).
Esta regla solo se aplica a las radiografías de tórax PA (las películas AP exageran el tamaño de la silueta cardíaca), por lo que no debes sacar ninguna conclusión sobre el tamaño del corazón de una película AP.
Si el corazón ocupa más del 50% del ancho torácico (en un PA CXR) entonces esto sugiere agrandamiento. El agrandamiento de la silueta cardíaca puede ocurrir en una amplia variedad de afecciones que incluyen enfermedad valvular cardíaca, miocardiopatía, hipertensión pulmonar y derrame pericárdico.
Evaluar las fronteras del corazón
Inspeccionar los bordes del corazón que deben estar bien definidos en individuos sanos:
Los bordes cardíacos pueden llegar a ser difíciles de distinguir del pulmón como resultado de diversos procesos patológicos (por ejemplo, consolidación) que causan una mayor opacidad del tejido pulmonar. (El signo de la silueta)
La aurícula derecha constituye la mayor parte del borde derecho del corazón. El ventrículo izquierdo constituye parte del borde izquierdo del corazón, con un aporte para la aurícula izquierda.
La pérdida de definición del borde derecho del corazón se asocia con la consolidación del lóbulo medio derecho
La pérdida de definición del borde izquierdo del corazón se asocia con la consolidación lingular
D — Diafragma:
El hemidiafragma derecho es en la mayoría de los casos más alto que el izquierdo (como resultado del hígado subyacente). El estómago subyace al hemidiafragma izquierdo y se identifica mejor por la burbuja de aire gástrica ubicada dentro de él.
El diafragma debe ser indistinguible del hígado subyacente en individuos sanos en un CXR erecto, sin embargo si hay gas libre presente (a menudo como resultado de la perforación intestinal), el aire se acumula debajo del diafragma provocando que se elgue y se separe visiblemente del hígado.
Ángulos costofrénicos
Los ángulos costofrénicos se forman a partir de la cúpula de cada hemidiafragma y la pared torácica lateral.
En un individuo sano los ángulos costofrénicos deben ser claramente visibles en un CXR normal como un ángulo agudo bien definido.
La pérdida de este ángulo agudo (denominado embotamiento costofrénico) puede sugerir la presencia de líquido, cicatrización o consolidación.
E — Etcetera:
Huesos — alineación, fracturas, lesiones líticas o escleróticas. Siga las costillas bilateralmente, vea la columna vertebral y el esternón en la vista lateral.
Tejidos blandos — contornos abultados, opacidades inusuales (masa) o lucencias (mastectomía).
Iatrogénicos — tubos, catéteres, marcapasos, etc.
Radiografía normal de tórax Imágenes para referencia
Dibujo de línea anatómica — Radiografía de tórax PA normal
Enlace ODIN para radiografía de tórax etiquetada, Figura 5.6A y B: mistr.usask.ca/odin/? caseid=20170103165555291
Dibujo de líneas anatómicas — Radiografía lateral normal de tórax
Atribuciones
Fig 5.3A Posicionamiento para una radiografía de tórax PA, por la Unidad de Educación a Distancia, Universidad de Saskatchewan, se publica utilizando una Licencia Internacional CC-BY-NC-SA 4.0.
Fig 5.3B El posicionamiento para una radiografía lateral de tórax, por la Unidad de Educación a Distancia, Universidad de Saskatchewan, se publica utilizando una Licencia Internacional CC-BY-NC-SA 4.0.
Fig 5.4A Un sistema numérico para la revisión de rayos X de tórax por el Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan se utiliza bajo una licencia CC-BY-NC-SA 4.0.
Fig 5.4B Un sistema numérico para la revisión de rayos X Lateral de tórax por el Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan se utiliza bajo licencia CC-BY-NC-SA 4.0.
Fig 5.5 Radiografía de tórax portátil normal del Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, Consultores de Imagen Médica Universitaria, Facultad de Medicina, Universidad de Saskatchewan se utiliza bajo una Licencia Internacional CC-BY-NC-SA 4.0.
Fig 5.6A Dibujo lineal de radiografía de tórax AP por dibujos de líneas — #FOAMed Recursos de educación médica por LITFL está licenciado bajo una Licencia CC-BY-NC-SA 4.0.
Fig 5.6B Dibujo lineal de radiografía lateral de tórax por dibujos lineales — #FOAMed Recursos de educación médica por LITFL está licenciado bajo una Licencia Internacional CC-BY-NC-SA 4.0.