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Hidroxicloroquina y cloroquina, con o sin azitromicina o claritromicina, no ofrecen beneficio en el tratamiento de pacientes con COVID-19 y, en cambio, conllevan arritmias ventriculares y tasas de mortalidad más elevadas, de acuerdo con un nuevo estudio internacional importante.[1]
En el estudio observacional más grande de su clase, que incluyó a casi 100.000 personas en 671 hospitales de seis continentes, investigadores compararon resultados en 15.000 pacientes con COVID-19 tratados mediante hidroxicloroquina y cloroquina solas o en combinación con un macrólido, con los de 80.000 pacientes de control con COVID-19 que no recibieron estos fármacos.
El tratamiento con cualquiera de ellos, sean solos o en combinación, se asoció a un aumento de la mortalidad durante la hospitalización: en comparación con una mortalidad de casi 10% en pacientes del grupo de control, las tasas de mortalidad en los grupos tratados fluctuaron desde más de 16% hasta casi 24%.
Los pacientes tratados con hidroxicloroquina más un macrólido mostraron las tasas más altas de arritmias cardiacas graves y, aun después de tomar en cuenta factores demográficos y trastornos concomitantes, esta combinación se asoció con un incremento de más de cinco tantos del riesgo de presentar una arritmia grave durante la hospitalización.
"En este estudio del mundo real, el más grande hasta ahora, analizamos a 100.000 pacientes con COVID-19 en seis continentes y no observamos el más leve indicio de beneficios sino únicamente riesgos, y los datos son inequívocos", dijo a Medscape Noticias Médicas el coautor del estudio Dr. Frank Ruschitzka, director del Centro Cardiológico del Hospital Universitario de Zúrich, en Suiza.
El estudio fue publicado el 22 de mayo en la versión digital de The Lancet.
Datos "no concluyentes"
La carencia de un tratamiento eficaz para COVID-19 ha dado lugar a la "reorientación" del antipalúdico cloroquina y su análogo hidroxicloroquina, que se utiliza para tratar enfermedades autoinmunitarias, pero esta estrategia se basa en datos anecdóticos o en estudios aleatorizados abiertos que "en gran parte no han sido concluyentes", escriben los autores en su artículo.
Otros compuestos que se utilizan para tratar la COVID-19 son macrólidos de segunda generación (azitromicina o claritromicina), en combinación con cloroquina o hidroxicloroquina, "pese a los datos escasos" y el riesgo de arritmias ventriculares, señalan los autores.
"Nuestra interrogante principal fue si conllevaba algún beneficio el uso de hidroxicloroquina, cloroquina o un esquema combinado con macrólidos en el tratamiento de la COVID-19 y ―si no había beneficio― ¿se produciría daño?" dijo a Medscape Noticias Médicas el autor principal, Dr. Mandeep R. Mehra, maestro en ciencias, titular de la Cátedra Distinguida William Harvey en Medicina Cardiovascular Avanzada en el Brigham and Women's Hospital en Boston, Estados Unidos.
Los investigadores utilizaron datos de un registro multinacional de 671 hospitales que incluyó pacientes (n = 96.032, media de edad 53,8 años, 46,3% mujeres) que se habían hospitalizado con COVID-19 confirmada entre el 20 de diciembre de 2019 y el 14 de abril de 2020.
También recolectaron datos sobre características demográficas, trastornos concomitantes y antecedentes personales patológicos, así como medicamentos que los pacientes estaban tomado al inicio.
Los pacientes que recibieron tratamiento (n = 14.888) se dividieron en cuatro grupos: los que recibieron cloroquina sola (n = 1868), los que recibieron cloroquina con un macrólido (n = 3783), los tratados con hidroxicloroquina sola (n = 3016) y los que recibieron hidroxicloroquina con un macrólido (n = 6221).
Los pacientes restantes no tratados con estos esquemas (n = 81.144) se consideraron como el grupo de control.
Una gran parte de los pacientes (65,9%) provenían de Norteamérica, seguidos de los procedentes de Europa (17,39%), Asia (7,9%), África (4,6%), Sudamérica (3,7%) y Australia (0,6%). Una alta proporción (66,9%) eran caucásicos, seguidos de pacientes de origen asiático (14,1%), negros (9,4%) e hispanoamericanos (6,2%).
Los trastornos concomitantes y subyacentes consistieron en obesidad, hiperlipidemia e hipertensión en cerca de 30%.
Trastornos concomitantes y subyacentes
| Trastorno | Porcentaje |
|---|---|
| Obesidad (IMC ≥30 kg/m2) |
30,7 |
| Hiperlipidemia |
31,4 |
| Hipertensión |
26,9 |
| Diabetes |
13,8 |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica |
3,3 |
| Trastorno inmunodepresor subyacente |
3,0 |
| Exfumadores |
17,2 |
| Fumadores activos |
9,9 |
| Antecedente de arteriopatía coronaria |
12,6 |
| Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva |
2,5 |
| Antecedente de arritmias |
3,5 |
Los investigadores llevaron a cabo múltiples análisis para ajustar con respecto a variables de confusión, incluidos los análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox y de igualación de puntuaciones de propensión.
"En un estudio observacional, siempre hay una probabilidad de factores de confusión residuales, y es por eso que efectuamos análisis equiparados con base en la puntuación de propensión", explicó el Dr. Ruschitzka.
No se encontraron entre los grupos diferencias significativas en la distribución de las características demográficas y los trastornos concomitantes.
Lo mejor que podemos obtener
No observamos ningún beneficio con ninguno de los cuatro esquemas de tratamiento para los pacientes hospitalizados con COVID-19, sino tasas más elevadas de muerte y arritmias ventriculares graves en estos pacientes en comparación con controles", informó el Dr. Mehra.
De los pacientes del grupo de control, alrededor de 9,3% fallecieron durante su hospitalización, en comparación con 16,4% de los pacientes tratados con cloroquina sola, 18,0% de los tratados con hidroxicloroquina sola, 22,2% de los tratados con cloroquina y un macrólido y 23,8% de los tratados con hidroxicloroquina y un macrólido.
Después de tomar en cuenta las variables de confusión, los investigadores estimaron que el riesgo de mortalidad excesiva atribuible al uso del esquema farmacológico fluctuó de 34% a 45%.
Los pacientes tratados con cualquiera de los cuatro esquemas presentaron arritmias más graves en comparación con los del grupo de control (0,35), y el incremento más importante se observó en el grupo tratado con la combinación de hidroxicloroquina más un macrólido (8,1%), seguido de cloroquina con un macrólido (6,5%), hidroxicloroquina sola (6,1%) y cloroquina sola (4,3%).
"Nos sentimos bastante seguros de que, aunque el estudio fue observacional, las señales fueron robustas y congruentes en todas las regiones del mundo en diversas poblaciones, y no vimos ningún silenciamiento de la señal, dependiendo de la región", comentó el Dr. Mehra.
"Hace dos meses, todos nos rascábamos la cabeza con respecto a cómo tratar a los pacientes con COVID-19, y luego surgió un fármaco [hidroxicloroquina] con algunos datos anecdóticos, pero ahora tenemos dos meses más de experiencia, y analizamos los datos objetivos para proporcionar alguna respuesta", dijo el Dr. Ruschitzka.
"Si bien este no fue un estudio aleatorizado controlado, así que no podemos tener una respuesta definitiva, los datos obtenidos en este gran estudio multinacional del mundo real es lo mejor que podemos obtener y los mejores datos con que contamos", concluyó.
"Dejemos que la ciencia hable por sí misma"
En su comentario al estudio para Medscape Noticias Médicas, el Dr. Christian Funck-Brentano, del Hospital Pitie-Salpetriere y la Sorbonne - Université en París, Francia, dijo que aunque el estudio es observacional y por consiguiente no es tan fiable como un estudio aleatorizado controlado, "no obstante, está bien documentado, se analizó a una gran cantidad de personas y se utilizaron varios métodos de sensibilidad, todos los cuales mostraron los mismos resultados".
El Dr. Funck-Brentano, quien es coautor de un editorial complementario y que no intervino en el estudio, dijo que "ahora no contamos con datos indicativos de que hidroxicloroquina y cloroquina solas o en combinación con un macrólido hagan algún bien y tenemos datos potenciales de que perjudican y pueden producir la muerte".[2]
Asimismo, en su comentario sobre el estudio para Medscape Noticias Médicas, David Holtgrave, Ph. D., decano de la University at Albany School of Public Health dijo que "aunque ningún estudio observacional por sí solo conduciría a una recomendación clínica firme, en mi opinión es útil que los médicos y los funcionarios de salud pública conozcan los hallazgos de los estudios observacionales revisados por pares hasta el momento y las guías de tratamiento para COVID-19 de National Institutes of Health así como la declaración de preocupación de la Food and Drug Administration de Estados Unidos por la toxicidad de fármacos en torno a hidroxicloroquina para fundamentar sus tomas de decisiones, mientras esperamos los resultados de estudios clínicos aleatorizados de estos fármacos para el tratamiento de COVID-19", dijo Holtgrave, quien no intervino en el estudio.
Añadió que, a su entender, "todavía no hay estudios publicados sobre el uso profiláctico de estos fármacos para prevenir la COVID-19".
El Dr. Mehra resaltó que un principio fundamental del ejercicio de la medicina es "lo primero es no hacer daño" e "incluso en situaciones en las que se cree que una enfermedad desesperante requiere medidas desesperadas, los médicos responsables debemos reflexionar y plantearnos si estamos haciendo daño, y hasta que podamos decir que no lo hacemos, no creo que sea prudente impulsar algo como esto ante la falta de buenos datos de eficacia".
El Dr. Ruschitzka añadió que quienes alientan el uso de estos fármacos "deberían evaluar su decisión con base en los datos actuales y dejar que la ciencia hable por sí misma".
El estudio fue financiado por William Harvey Distinguished Chair in Advanced Cardiovascular Medicine en Brigham and Women's Hospital (Boston, EE. UU.). El Dr. Mehra refiere honorarios personales de Abbott, Medtronic, Janssen, Mesoblast, Portola, Bayer, Baim Institute for Clinical Research, NuPulseCV, FineHeart, Leviticus, Roivant y Triple Gene. El Dr. Ruschitzka ha recibido remuneración por tiempo invertido como miembro del comité para estudios clínicos, juntas de consejo, otras formas de consultoría y conferencias o presentaciones; dichos pagos fueron hechos directamente a la Universidad de Zúrich y no recibió ninguna remuneración personal en relación con estos estudios u otras actividades. El Dr. Funck-Brentano, su coautor y Holtgrave, han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Más datos indican que hidroxicloroquina es ineficaz y perjudicial en COVID-19 - Medscape - 25 de mayo de 2020.
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