![Revue de Médecine Générale et de Famille / N°8 • Décembre 2018250
Itinéraire d’une pathologie
Résumé
Le syndrome des antiphospholipides est une maladie auto-immune due à
la présence d’anticorps dirigés contre les phospholipides, constituants des
membranes cellulaires. Primaire ou secondaire à une autre maladie auto-immune,
souvent le lupus, il provoque une hypercoagulabilité sanguine responsable de
thromboses artérielles, veineuses ou obstétricales potentiellement graves.
Khadija MOUSSAYER*
Le syndrome des antiphospholipides
Une maladie auto-immune
provoquant thromboses vasculaires
et avortements à répétition
Les phospholipides sont un mélange de lipides et d’acide
phosphorique impliqués dans un grand nombre de
réactions physiologiques telles le maintien de la structure
cellulaire, la coagulation sanguine, et le développement
du complexe fœto-placentaire. Le syndrome des
antiphospholipides se caractérise par la présence
durable d’auto-anticorps antiphospholipides (aPL)
comprenant l’anticoagulant circulant, l’anticardiolipine,
l’anti-b2
-glycoprotéine I (b2
-GPI), ainsi que des anticorps
dirigés contre d’autres phospholipides.
* Cabinet de médecine interne, Casablanca
@ : Moussayerkhadija@gmail.com
La prévalence du SAPL primaire dans la population
générale est très difficile à évaluer et serait de l’ordre
de 0,5 %. Lorsqu’une personne souffre d’un lupus
systémique, elle a un risque de 20 à 40 % d’avoir un
SAPL associé.
Les aPL sont détectables dans jusqu’à 5 % de la
population générale, mais ne suffisent pas à signer
le syndrome s’ils ne sont pas associés à des signes
cliniques. Ces anticorps doivent être trouvés à au
moins deux reprises à 12 semaines d’intervalle, car ils
peuvent être présents de façon transitoire au détour
d’infections diverses (notamment infection par le VIH,
hépatites virales ou syphilis), de certains traitements
médicamenteux (chlorpromazine, quinidiniques,
bêtabloquants et interféron principalement), et
de certaines néoplasies (hémopathies malignes et
tumeurs solides) et même chez des individus sains.
Ces aPL, non associés au SAPL, sont presque toujours
transitoires et ne prédisposent pas à un risque
thrombotique [1]. Comme pour le lupus, ce sont les
femmes qui sont le plus souvent touchées par cette
maladie, soit environ 5 fois plus que les hommes.
Une maladie rare souvent associée au lupus](https://image.slidesharecdn.com/syndromedesantiphospholipidesaumaroc-190118091649/85/syndrome-des-antiphospholipides-au-maroc-1-320.jpg)
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Présentation clinique dominée
par les thromboses
Les thromboses vasculaires
Les thromboses surviennent aussi bien dans les
artères que les veines ou aussi dans les petits
vaisseaux. Tous les territoires vasculaires, même les
plus inhabituels, peuvent être touchés : veine cave,
artères des membres supérieurs, du cerveau, du rein,
du cœur, ... ou veines des membres, du cou, du foie. La
rapidité de développement de la thrombose est très
variable : elle va du tableau aigu au développement
indolent d’une ischémie tissulaire. La migration
du thrombus est fréquente. Certains malades ne
développeraient que des thromboses veineuses ou
des embolies pulmonaires (SAPL veineux), d’autres
des manifestations essentiellement artérielles (SAPL
artériel) : ischémie cérébrale, comitialité, livédo,
valvulopathie cardiaque et néphropathie ischémique.
Quinze pour-cent des patients combinent épisodes
artériels et veineux [2]. Dans le SAPL primitif,
l’incidence de thrombose veineuse est de 50 à 60 %,
de thrombose artérielle de 30 à 45 %.
De manière générale :
Les thromboses veineuses profondes des membres
inférieurs sont présentes dans 29 à 55 % des cas,
se compliquent chez 50 % des patients par une
embolie pulmonaire.
Les thromboses ou embolies artérielles, moins
fréquentes, atteignent principalement le système
nerveux central (50 % des cas), les artères
coronaires (25 %).
Des thromboses de la microcirculation : micro-
angiopathie thrombotique rénale, nécrose cutanée.
Les complications obstétricales
Les principales complications obstétricales sont les
fausses couches à répétition, les accouchements
prématurés, ainsi que les morts fœtales sans
malformations et des retards de croissance intra-
utérins. Les femmes ayant des anticorps aPL
présentent une proportion inhabituellement élevée
de pertes fœtales au-delà de la 10ème
semaine de
gestation, alors que les interruptions spontanées
de grossesse ont rarement lieu après cette période
embryonnaire. Les accouchements prématurés sont
dus à des complications hypertensives (telles que les
prééclampsies et éclampsies) ou à des insuffisances
utéro-placentaires. Au total, le risque de fausse
couche est de 80 % et celui de perte fœtale est
multiplié par 26 [3].
Les autres manifestations
Atteinte neurologique
Les manifestations sont les migraines, les accidents
ischémiques transitoires cérébraux, la chorée, les
accidents vasculaires constitués en territoire sous-
cortical. Une atrophie corticale est notée chez les
patients lupiques. Des infarctus cérébraux volontiers
récidivants peuvent conduire à une démence
vasculaire. Des convulsions, une myélopathie
transverse, une hypertension intracrânienne se
rencontrent également. Un SAPL est à rechercher
devant un AVC chez le sujet jeune.
Atteinte cardiaque
Le système cardiovasculaire est l’un des organes
cibles du SAPL, avec des atteintes polymorphes et
potentiellement graves, pouvant aller d’une atteinte
valvulaire asymptomatique à un infarctus du myocarde.
Elles comportent :
Des anomalies valvulaires (épaississement valvulaire
et végétations)
Des maladies artérielles occlusives (athérosclérose
et infarctus du myocarde)
Un risque d’hypertension artérielle pulmonaire
Des dysfonctions ventriculaires et d’éventuels
thrombi intracardiaques.](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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- 2. Revue de Médecine Générale et de Famille / N°8 • Décembre 2018 251 Présentation clinique dominée par les thromboses Les thromboses vasculaires Les thromboses surviennent aussi bien dans les artères que les veines ou aussi dans les petits vaisseaux. Tous les territoires vasculaires, même les plus inhabituels, peuvent être touchés : veine cave, artères des membres supérieurs, du cerveau, du rein, du cœur, ... ou veines des membres, du cou, du foie. La rapidité de développement de la thrombose est très variable : elle va du tableau aigu au développement indolent d’une ischémie tissulaire. La migration du thrombus est fréquente. Certains malades ne développeraient que des thromboses veineuses ou des embolies pulmonaires (SAPL veineux), d’autres des manifestations essentiellement artérielles (SAPL artériel) : ischémie cérébrale, comitialité, livédo, valvulopathie cardiaque et néphropathie ischémique. Quinze pour-cent des patients combinent épisodes artériels et veineux [2]. Dans le SAPL primitif, l’incidence de thrombose veineuse est de 50 à 60 %, de thrombose artérielle de 30 à 45 %. De manière générale : Les thromboses veineuses profondes des membres inférieurs sont présentes dans 29 à 55 % des cas, se compliquent chez 50 % des patients par une embolie pulmonaire. Les thromboses ou embolies artérielles, moins fréquentes, atteignent principalement le système nerveux central (50 % des cas), les artères coronaires (25 %). Des thromboses de la microcirculation : micro- angiopathie thrombotique rénale, nécrose cutanée. Les complications obstétricales Les principales complications obstétricales sont les fausses couches à répétition, les accouchements prématurés, ainsi que les morts fœtales sans malformations et des retards de croissance intra- utérins. Les femmes ayant des anticorps aPL présentent une proportion inhabituellement élevée de pertes fœtales au-delà de la 10ème semaine de gestation, alors que les interruptions spontanées de grossesse ont rarement lieu après cette période embryonnaire. Les accouchements prématurés sont dus à des complications hypertensives (telles que les prééclampsies et éclampsies) ou à des insuffisances utéro-placentaires. Au total, le risque de fausse couche est de 80 % et celui de perte fœtale est multiplié par 26 [3]. Les autres manifestations Atteinte neurologique Les manifestations sont les migraines, les accidents ischémiques transitoires cérébraux, la chorée, les accidents vasculaires constitués en territoire sous- cortical. Une atrophie corticale est notée chez les patients lupiques. Des infarctus cérébraux volontiers récidivants peuvent conduire à une démence vasculaire. Des convulsions, une myélopathie transverse, une hypertension intracrânienne se rencontrent également. Un SAPL est à rechercher devant un AVC chez le sujet jeune. Atteinte cardiaque Le système cardiovasculaire est l’un des organes cibles du SAPL, avec des atteintes polymorphes et potentiellement graves, pouvant aller d’une atteinte valvulaire asymptomatique à un infarctus du myocarde. Elles comportent : Des anomalies valvulaires (épaississement valvulaire et végétations) Des maladies artérielles occlusives (athérosclérose et infarctus du myocarde) Un risque d’hypertension artérielle pulmonaire Des dysfonctions ventriculaires et d’éventuels thrombi intracardiaques.
- 3. Revue de Médecine Générale et de Famille / N°8 • Décembre 2018252 Itinéraire d’une pathologie Elles justifient la réalisation d’une échographie cardiaque avec Doppler chez tous les patients ayant des AP. Il est également nécessaire de proposer une évaluation cardiovasculaire à la recherche d’une athérosclérose infraclinique chez ces patients à risque, notamment en cas de lupus associé [4]. Les valves mitrales sont le plus souvent atteintes (37 %) avec un dysfonctionnement valvulaire de type régurgitation (27 %). Les atteintes aortiques tricuspidiennes et pulmonaires, les anomalies sténosantes, les thromboses intracavitaires sont plus rarement en cause. Une endocardite mitrale non bactérienne de type de Libman-Sacks est possible. Le SAPL serait impliqué dans 20 % des infarctus du myocarde de l’adulte jeune [5]. Manifestations dermatologiques Elles sont dominées par le livedo : présent sur les membres et le tronc, la peau est marbrée avec de fines bandes violacées formant des mailles de filet. Le livedo est souvent physiologique notamment lorsqu’il est présent sur les cuisses chez les personnes minces exposées au froid. Ce type de livédo lié au SAPL réalise le syndrome de Sneddon quand il s’associe aux accidents vasculaires cérébraux. Les autres manifestations cutanées sont très diverses et comprennent notamment le purpura, le syndrome de Raynaud, les ulcérations, la nécrose cutanée ou encore l’apparition de lignes rouges sous les ongles appelées hémorragies sous-unguéales en flammèche. Thrombopénie Dans le SAPL primitif, la fréquence d’une thrombopénie est de 40 %. A l’inverse, différents auteurs retrouvent des aPL dans environ 30 % des purpuras thrombopéniques idiopathiques. Des syndromes d’Evans sont rapportés lorsque la thrombopénie s’accompagne d’une anémie hémolytique auto-immune. Les thromboses des petits vaisseaux (artérioles, capillaires et veinules), miment une microangiopathie thrombotique telle que le syndrome hémolytique urémique et le purpura thrombotique thrombocytopénique. Syndrome catastrophique du SAPL (SCAPL) C’est une complication d’une mortalité très élevée, dans plus de 40 % des cas. Elle affecte moins de 1 % des patients avec SAPL, soit de novo ou chez des patients connus, souvent déclenchée par une infection, un arrêt de l’anticoagulation ou une intervention chirurgicale, même mineure. Elle est due à l’apparition simultanée de thromboses dans plusieurs territoires vasculaires induisant une défaillance multiple des organes et d’un syndrome de détresse respiratoire aigu. L’atteinte rénale hypertensive est la plus fréquente (71 % des cas) suivie de l’atteinte pulmonaire (64 %) : syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) et embolie pulmonaire. Sont également fréquentes, l’atteinte cérébrale (62 %) et l’’atteinte cardiaque (51 %) qui se présente le plus souvent sous forme d’une insuffisance cardiaque ou d’un infarctus du myocarde [6]. TableauI: Manifestations cliniques fréquentes du SAPL Cardiaques Angor instable, infarctus myocardique, valvulopathie, etc. Hématologiques Anémie hémolytique, thrombocytopénie, microangiopathie thrombotique, coagulation intravasculaire disséminée, etc. Neurologiques Accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire, épilepsie, mono névrite multiple, etc. Rénales Thromboses artérielles ou veineuses, insuffi- sance rénale chronique et aiguë, hypertension artérielle, etc. Pulmonaire Embolie pulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire, etc. Digestives Infarctus mésentérique, hépatique, splénique, syndrome de Budd-Chiari, etc. Cutanées Thrombophlébite superficielle, infarctus cutané, livedo reticularis, purpura, blue toe syndrome, etc. Obstétricales Fausses couches, retard de croissance, syndrome de HELLP, prééclampsie, éclampsie, etc. Vasculaires Thromboses aortiques, des artères et veines de tout territoire et tout calibre
- 4. Revue de Médecine Générale et de Famille / N°8 • Décembre 2018 253 Les critères diagnostiques du SAPL Le diagnostic de SAPL est défini si au moins un critère clinique et un critère biologique sont présents (critères de 2004 révisés en 2006) (Tableau II). Un traitement reposant sur les anticoagulants Il repose sur la prévention et le traitement des thromboses vasculaires. Dès le premier accident thrombotique, les AVK sont utilisés avec un INR cible compris entre 2 et 3 pour une thrombose veineuse et entre 3 et 4 en cas de thrombose artérielle ; en cas d’association avec les antiagrégants plaquettaires, cette cible peut être rabaissée à entre 2 et 3. Le traitement doit être poursuivi indéfiniment [7]. L’hydroxychloroquine est associée, en raison de ses effets antithrombotiques en particulier s’il existe un LES associé [8]. Dans un contexte de fausses couches à répétition, on utilise l’héparine à dose préventive, en cas de morts fœtales in utéro à dose préventive ou intermédiaire. En cas d’antécédent thrombotique, l’héparine est utilisée à dose curative puisque les AVK sont tératogènes et doivent être remplacés pendant la grossesse. Lorsque la prise en charge est adéquate, 70 % des patientes donneront naissance à un enfant vivant [9]. Devant un aPL asymptomatique découvert soit fortuitement chez un sujet sain à l’occasion d’un bilan d’hémostase pré-opératoire, soit dans l’évaluation d’une malade atteinte de LES, l’aspirine est généra- lement proposée pour la prévention primaire des thromboses [10]. Conclusion Le SAPL doit être évoqué devant toute thrombose vasculaire, en particulier chez une personne jeune ou lors d’avortements à répétition. Depuis la description du SAPL, des progrès majeurs ont été réalisés dans sa compréhension, tant sur le plan physiopathologique que thérapeutique. Les TableauII: Critères diagnostiques du SAPL Thrombose vasculaire Au moins un épisode thrombotiquea touchant tout tissu ou organe : - Artériel - Veineux - ou des petits vaisseaux Morbidité obstétricale Survenue d’au moins : - Une mort fœtale inexpliquée, après la 10ème semaine d’aménorrhée, avec morphologie fœtale normaleb - Une naissance prématurée, avant la 34ème semaine de grossesse, d’un fœtus morphologiquement normal, en rapport avec la survenue d’une éclampsie ou d’une pré éclampsie sévère, ou avec démonstration d’une insuffisance placentaire - Trois fausses couches consécutives et inexpliquées avant la 10ème semaine d’aménorrhée, après exclusion d’une anomalie anatomique ou hormonale maternelle, et d’une anomalie chromosomique maternelle ou paternelle Critères biologiques - Lupus anticoagulant présent à au moins 2 reprises, à 12 semaines d’intervallec - Anticorps anticardiolipines (IgG et/ou IgM) présents à au moins 2 reprises, à un titre intermédiaire ou élevé (> 40 UGPL ou MPL, ou > 99e percentile)d - Anticorps anti-bêta 2 GP1 (IgG ou IgM) présents à un titre > au 99e percentile, à au moins 2 reprises, à 12 semaines d’intervallee a. La thrombose doit être confirmée par un critère objectif et validé (aspect typique à l’imagerie ou, pour l’examen anatomopathologique, la thrombose doit être présente sans qu’il y ait présence d’une inflammation vasculaire sous-jacente) b. Documentée par une échographie ou par examen macroscopique c. Détection selon les recommandations de l’ISTH (International Society of Thrombosis and Hemostasis) d. Mesuré par une technique ELISA standardisée e. Selon une technique ELISA standardisée
- 5. Revue de Médecine Générale et de Famille / N°8 • Décembre 2018254 Itinéraire d’une pathologie Le SAPL est une maladie auto-immune médiée par des auto-anticorps. Il y a une prédominance dans les manifes- tations des thromboses vasculaires, surtout veineuses. Dans le SAPL, les atteintes peuvent toucher les vaisseaux du cœur, du système nerveux, du rein et du foie. Des manifestations non thrombotiques, comme la chorée et le livedo, peuvent survenir. Parmi les principales complications, il y a les manifestations obstétricales (avortements à répétition et morts fœtales in utéro). Le traitement repose sur les anticoagulants. Points essentiels anticoagulants représentent la pierre angulaire de la prise en charge de cette maladie. Conflit d’intérêt L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt. Références 1. Darnige L. Laboratory diagnosis of antiphospholipid syndrome. Rev Med Interne. 2006;27:296-301. 2. Arnaud L, Amoura Z. Syndrome des anticorps antiphospholipides, EMC , Traité de Medecine Akos. 2012;7(2):1-4. 3. Fain O, Mekinian A. Vascularites systémiques. Rev Prat. 2015;65. 4. Le Guern V. Manifestations cardiaques au cours du syndrome des antiphospholipides, Dossier cœur et médecine interne, 28 février 2010 Réalités cardiologiques. 5. Cervera R et al. High prevalence of significant heart valve lesions in patients with the «primary» antiphospholipid syndrome. Lupus;1991(1):43-7. 6. Cervera R et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): descriptive analysis of a series of 280 patients from the « CAPS registry ». J Autoimm. 2009;32:240-5. 7. Ruiz-Irastorza G et al. Evidence-based recommendations for the prevention and long-term management of thrombosis in antiphospholipid antibody-positive patients: report of a task force at the 13th International Congress on antiphospholipid antibodies. Lupus. 2011;20(2):206-18. 8. Edwards MH et al. Hydroxychloroquine reverses thrombogenic properties of antiphospholipid antibodies in mice. Circulation. 1997;96:4380-4. 9. Arnaud L. Pregnancy and antiphospholipid syndrome. Rev Med Interne. 2011;32 Suppl 1:S26-30. 10. Wahl DG et al. Prophylactic antithrombotic therapy for patients with systemic lupus erythematosus with or without antiphospholipid antibodies: do the benefits outweigh the risks? A decision analysis. Arch Intern Med. 2000;160:2042-8.