Comment interpréter une radiographie thoracique

Coécrit par Ni-Cheng Liang, MD

Vous avez probablement déjà vu une radiographie thoracique ou peut-être qu'on vient de vous en faire une. Vous êtes-vous déjà demandé comment lire une telle radiographie ? Lorsque vous la regardez, souvenez-vous qu'il s'agit d'une représentation en 2D d'un objet en 3D. La hauteur et la largeur restent inchangées, mais la profondeur est perdue. Le côté gauche du film représente le côté droit de l'individu et vice versa. L'air apparait en noir, la graisse apparait en gris, les tissus mous et l'eau apparaissent dans des nuances de gris plus claires et les os et le métal apparaissent blancs. Plus le tissu est dense, plus il apparait blanc sur la radiographie. Les tissus les plus denses apparaissent radio-opaques et lumineux sur le film, tandis que les tissus moins denses apparaissent radiotransparents et sombres.

Partie 1

Partie 1 sur 4:

Faire les premières vérifications

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Par-dessus tout, vous devez vous assurer que vous examinez la bonne radiographie. Cela parait évident, mais lorsque vous êtes stressé et sous pression, vous êtes susceptible de manquer quelques bases. Si vous examinez la mauvaise radiographie, vous allez perdre du temps et non en gagner.
Lorsque vous vous préparez à lire une radiographie, vous devez être sûr que vous avez toutes les informations nécessaires sur le patient, dont son âge, son sexe et ses antécédents médicaux. Vous pourrez faire une comparaison avec d'anciennes radiographies s'il en existe.
Si vous comparez avec d'autres radiographies, faites attention à la date (regardez toujours si d'anciennes radiographies sont disponibles). La date à laquelle la radiographie a été prise est importante pour établir le contexte et interpréter les observations.

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Partie 2

Partie 2 sur 4:

Évaluer la qualité du film

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1
Vérifiez si le film a été pris au moment d'une inspiration complète. Les radiographies de la poitrine sont généralement prises lorsque le patient est dans la phase d'inspiration. C'est important par rapport à la qualité de la radiographie. Lorsque les rayons X traversent la paroi antérieure du thorax, ce sont les côtes les plus proches du film (les côtes postérieures) qui sont les plus apparentes. Vous devriez voir les côtes postérieures si l'image est en inspiration complète.
- Si vous arrivez à voir 6 côtes antérieures, c'est que le film est de très haute qualité ^{[1]
  X
  Source de recherche}.
2
Vérifiez l'exposition. Les films surexposés semblent plus sombres que la normale et les petits détails sont difficiles à voir. Les films sous-exposés semblent plus blancs que la normale et entrainent l'apparition de zones opaques. Dans une radiographie correcte, vous devriez voir des corps intervertébraux.
- Une radiographie sous-exploitée ne permet pas de différencier les corps vertébraux des espaces intervertébraux.
- Le film est sous-exploité si vous ne pouvez pas distinguer les vertèbres thoraciques ^{[2]
  X
  Source de recherche}.
- Un film surexploité montre très distinctement les espaces intervertébraux.
3
Vérifiez la présence d'une rotation. Si le patient n'était pas complètement à plat, il est possible de voir une certaine rotation sur la radiographie. Si c'est le cas, le médiastin n'apparait pas normal. Vous pourrez vérifier s'il y a eu une rotation en regardant les têtes claviculaires et les corps vertébraux thoraciques ^{[3]
X
Source de recherche}.
- Vérifiez que la colonne dorsale est alignée avec le centre du sternum et le milieu des clavicules.
- Vérifiez que les clavicules sont de niveau ^{[4]
  X
  Source de recherche}.
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Partie 3

Partie 3 sur 4:

Identifier les films et les aligner

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La prochaine chose à faire est d'identifier la position des rayons X et d'aligner correctement les films. Vérifiez les différents indicateurs imprimés sur la radiographie. L pour Gauche, R pour Droite, PA pour Postéro antérieur, AP pour Antéro postérieur, etc. Remarquez la position du patient : couché sur le dos, dressé, latéral, décubitus. Vérifiez chaque côté de la radiographie.
2
Positionnez les radiographies postéro antérieures et latérales. Une radiographie thoracique normale est constituée des films postéro antérieurs (PA) et latéraux, qui doivent être lus conjointement. Alignez-les de façon à les voir comme si le patient était face à vous. Son côté droit fait face à votre côté gauche ^{[5]
X
Source de recherche}.
- Si vous disposez d'anciennes radiographies, positionnez-les à côté.
- Le terme postéro antérieur (PA) représente la direction des rayons X, qui traversent le patient de l'arrière vers l'avant.
- Le terme antéropostérieur (AP) représente la direction des rayons X qui traversent le patient de l'avant vers l'arrière.
- La radiographie latérale du thorax est prise lorsque le côté gauche du patient est contre le tube à rayons X.
- Une vue oblique est une vue inclinée, entre la vue de face standard et la vue latérale. Elle est utile pour localiser des lésions et éliminer des structures superposées.
3
Sachez reconnaitre une radiographie antéropostérieure (AP). On prend parfois des radiographies AP, mais seulement pour les patients qui sont trop malades pour se mettre debout et subir des radiographies PA. Les radiographies AP sont prises à plus courte distance que les radiographies PA. La distance diminue l'effet de la divergence des rayons et magnifie les structures plus proches du tube, comme le cœur ^{[6]
X
Source de recherche}.
- Comme les radiographies AP sont prises de plus près, elles apparaissent plus grosses et moins nettes que les films PA standards.
- Un film AP peut montrer un cœur grossi et un médiastin étendu ^{[7]
  X
  Source de recherche}.
4
Déterminez si la radiographie vient d'une position en décubitus latéral. Une telle radiographie est prise lorsque le patient est allongé sur le côté. Elle permet d'évaluer la présence de fluides suspects (épanchement pleural) et de démontrer si l'épanchement est loculé ou mobile. Pour confirmer un pneumothorax, vous pourriez examiner l'hémi thorax non dépendant.
- La densité du poumon dépendant devrait être plus importante. Cela s'explique par l'atélectasie du poids du médiastin qui appuie dessus.
- Si ce n'est pas le cas, cela indique de la rétention d'air ^{[8]
  X
  Source de recherche}.
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Alignez la gauche et la droite. Vous devez être sûr que vous regardez dans le bon sens. Vous pouvez vérifier cela rapidement et facilement en regardant la bulle gastrique. Elle doit se trouver sur la gauche.
- Évaluez la quantité de gaz et l'emplacement de la bulle gastrique.
- On peut aussi voir des bulles gastriques normales dans l'angle hépatique ou splénique du côlon.
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Partie 4

Partie 4 sur 4:

Analyser l'image

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Avant de vous concentrer sur les détails spécifiques, il est conseillé d'avoir une vue globale. Les gros éléments sur lesquels vous êtes peut-être passé trop vite pourraient changer l'interprétation de ce que vous adoptez comme points de référence. Commencer par cet examen général vous permettra aussi de savoir quels sont les points spécifiques à regarder. Les techniciens utilisent souvent la méthode ABCDE en anglais : A pour airways (voies respiratoires), B pour bones (os), C pour cardiac silhouette (la silhouette cardiaque), D pour diaphragme et champs pulmonaires et E pour everything else (tout le reste).
Vérifiez la présence d'instruments tels que tubes, intraveineuses, dérivations d'électrocardiogramme, stimulateur cardiaque, pince chirurgicale ou drains.
Vérifiez si les voies respiratoires sont libres et médianes ^{[9]
X
Source de recherche}. Par exemple, dans le cas d'un pneumothorax sous pression, la voie respiratoire est déviée loin du côté affecté. Cherchez la « carina », c'est-à-dire l'endroit où la trachée se divise en deux bronches, la droite et la gauche.
4
Vérifiez les os. Recherchez la présence de fractures, de lésions ou d'anomalies. Remarquez la taille, la forme et le contour de chaque os, leur densité ou leur minéralisation (les os ostéopéniques paraissent plus fins et moins opaques), l'épaisseur corticale en comparaison de la cavité médullaire, la structure trabéculaire, la présence d'érosions, de fractures, de zones lytiques ou blastiques. Recherchez la présence de lésions lytiques ou sclérotiques.
- Une lésion osseuse lytique est un endroit de l'os dont la densité diminue (il apparait plus sombre). Cette zone peut apparaitre perforée comparée à l'os environnant.
- Une lésion osseuse sclérotique est une zone de l'os dans la densité augmente (elle apparait plus blanche).
- Au niveau des articulations, recherchez les espaces qui se rétrécissent, qui s'élargissent, la présence de calcifications dans le cartilage ou d'air dans les articulations, ainsi que des coussinets adipeux anormaux.
5
Recherchez des signes de la silhouette cardiaque. Il s'agit essentiellement de l'élimination de la silhouette ou de la perte de l'interface poumon/tissus mous qui survient après une masse dans le poumon ^{[10]
X
Source de recherche}. Regardez la taille de la silhouette cardiaque (l'espace blanc représente le cœur, entre les poumons). Une silhouette cardiaque normale occupe moins de la moitié de l'épaisseur du thorax.
- Recherchez la présence du cœur en forme de bouteille d'eau sur un film PA, qui suggère un épanchement péricardique. Faites une échographie ou une tomodensitométrie pour confirmer ^{[11]
  X
  Source de recherche}.
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Vérifiez le diaphragme. Regardez si le diaphragme est plat ou gonflé. Un diaphragme plat pourrait indiquer un emphysème. Un diaphragme gonflé pourrait indiquer une zone de consolidation d'une voie d'air (comme en cas de pneumonie), ce qui fait qu'il est impossible de distinguer le bas du poumon de l'abdomen, en termes de densité des tissus ^{[12]
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Source de recherche}.
- Le diaphragme droit est normalement plus haut que le gauche du fait de la présence du foie en dessous du diaphragme droit ^{[13]
  X
  Source de recherche}.
- Regardez aussi l'angle costophrénique (qui doit être aigu) pour voir s'il est émoussé, ce qui pourrait indiquer un épanchement (car les fluides vont vers le bas).
7
Vérifiez le cœur. Examinez les bords du cœur : les bordures de la silhouette devraient être nettes. Regardez si une radio-opacité obscurcit les bordures du cœur, par exemple dans le lobe moyen droit et la lingula gauche. Regardez aussi s'il y a des anomalies dans les tissus mous externes.
- Un cœur dont le diamètre est plus grand que la moitié du diamètre thoracique est agrandi.
- Remarquez les nodules lymphatiques, les emphysèmes sous-cutanés (une densité d'air sous la peau) et autres lésions.
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Vérifiez les poumons. Commencez par vous intéresser à la symétrie et à d'éventuelles grandes zones de transparence ou de densité anormale. Essayez d'entrainer vos yeux à reconnaitre le cœur, le haut de l'abdomen et le poumon postérieur. Vous devriez également examiner la vascularité et la présence de masses ou de nodules.
- Examinez les poumons pour détecter un éventuel bronchogramme aérien ou liquidien ^{[14]
  X
  Source de recherche}.
- Si un fluide, du sang, du mucus ou une tumeur remplit les sacs aériens, les poumons apparaissent radiodenses (lumineux), avec des espaces interstitiels moins visibles.
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Observez le hile. Regardez s'il y a des nodules et des masses dans le hile des deux poumons. Sur la vue de face, la plupart des ombres du hile représentent les artères pulmonaires gauche et droite. L'artère pulmonaire gauche est toujours plus haute que la droite, ce qui fait que le hile gauche est plus haut.
- Regardez s'il y a des nodules lymphatiques calcifiés dans le hile, pouvant être causés par une vieille la tuberculose.
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Conseils

C'est la pratique qui fait la perfection. Étudiez et examinez beaucoup de radiographies thoraciques afin de progresser dans votre analyse.
Rotation : regardez où sont les têtes claviculaires par rapport aux vertèbres (elles devraient être équidistantes).
Une bonne règle d'or concernant la lecture d'une radiographie thoracique est de commencer par faire des observations générales, puis de terminer par les détails spécifiques.
Suivez une approche systémique dans votre lecture afin d'être certain de ne pas passer à côté de quelque chose.
Comparez toujours votre radiographie avec d'anciennes radiographies si vous en avez sous la main. Cela vous aidera à détecter de nouvelles maladies et d'éventuels changements.
La taille de la zone cardiaque devrait être inférieure à la moitié de la taille du thorax sur un film PA.