Zdroj: P. A. Reichart, H. P. Philipsen: Color atlas of dental medicine. Oral pathology. Thieme. Stuttgart, New York. 2000.
Sliznice ústní dutiny reaguje na škodlivé vlivy různorodými projevy. Při diagnostice onemocnění ústní sliznice je třeba vzít v úvahu všeobecnou variabilitu patologických procesů, dále individuální reaktivitu každého jedince a v neposlední řadě jisté specifické zvláštnosti ústního prostředí, které sice dávají každému onemocnění určité rysy, ale současně mohou být zdrojem diagnostických rozpaků (macerace morf vlhkým prostředím, zastižení krytu puchýře jen výjimečně vzhledem k mastikaci atp.). Pro přesnou diagnózu je nutno brát v úvahu nejenom rozložení lézí a jejich klinický vzhled, ale také anamnestické údaje a výsledky řady dalších vyšetření (histologie, sérologie aj.).
Vyšetření pacienta zahrnuje:
anamnézu
objektivní nález
pomocná vyšetření
konziliární vyšetření
Rodinná anamnéza | Pátrat po rodinné dispozici k danému onemocnění |
Osobní anamnéza | Je pacient v péči jiných lékařů - proč? Hospitalizace, operace, komplikace Těhotenství Zdravotní problémy (srdce, krevní tlak, krvácivost, DM, štítná žláza, GIT, ledviny, játra, infekční žloutenka, poruchy metabolické, imunitní, hormonální) Kožní onemocnění Alergie Léky (nesnášenlivost, reakce) Kouření aj. zlozvyky |
Nynější onemocnění | Proč přichází a kdo ho odesílá? Typ potíží? Časové údaje:
Průběh a rozvoj symptomů
Souvislost prvních příznaků se
Intenzita příznaků
Dosavadní léčba a její efekt, zlepšení po čem? |
Anamnéza je nezbytnou součástí každého vyšetření. Postup je v podstatě shodný s jinými medicínskými obory a zahrnuje anamnézu rodinnou, osobní a dotaz na nynější onemocnění. V rámci nynějšího onemocnění se zajímáme o časové údaje: o dobu vzniku a trvání nemoci, souvislosti se zevními či vnitřními faktory a intenzitu příznaků jak místních, tak i celkových. Začínáme obvykle dotazem, kdy choroba začala, jak dlouho trvá a zda se vyskytla poprvé či opakovaně.
Recidivy jsou charakteristické např. pro recidivující afty, sezónnost např. pro multiformní erytém (erythema exsudativum multiforme Hebrae, EEM) - je si však nutné uvědomit, že může jít i o první ataku onemocnění. Následně pátráme po možných souvislostech. Často si nemocný vzpomene až po cílené otázce (následky po stomatologickém ošetření – stomatitis z vatových válečků k vysoušení sliznice při ošetření, alergická reakce po použití nového přípravku – kosmetika, zubní pasta atp.). Důležitý je i údaj o rychlosti rozvoje potíží - u akutních je nutné rychle zahájit léčbu, u chronických lze zpravidla počkat na výsledky pomocných vyšetření.
Významný je subjektivní údaj o bolestivosti, ať už spontánní nebo na podnět, která bývá typická hlavně pro akutní stavy. U některých nemocí je naopak typickým rysem nebolestivost (syfilis, karcinom), i když je možná zánětlivá modifikace např. sekundární infekcí.
Krvácení je další příznak, který se objevuje při jakémkoliv narušení celistvosti slizničního povrchu, nápadný je zejména při postižení cév. Bývá také známkou závažných změn v krevním obraze (při leukémii, agranulocytóze, trombocytopenii či trombocytopatii) nebo se vyskytuje při užívání některých léků (antikoagulancia, antiagregancia atp.).
Dalším častým příznakem, provázejícím choroby ústní sliznice, je zápach z úst (foetor ex ore). Může jít o nespecifický projev snížené hygieny dutiny ústní (ať už jde o etiologickou příčinu nebo o projev snahy pacienta vyhnout se bolesti). Typický nasládlý zápach bývá při nekrotických rozpadech sliznice (např. u ulcerózní gingivostomatitidy, nekrózách při leukémiích).
Poruchy salivace – ať už hypo- či hypersalivace – bývají také doprovodným příznakem onemocnění sliznic dutiny ústní. Xerostomie provázejí horečnaté stavy, jsou typické pro Sjögrenův, Mikuliczův nebo Feltyho syndrom. Mohou se vyskytnout při dehydratacích různého původu, arterioskleróze, ale i po užívání některých léků či radioterapii. Hypersalivace bývá u akutních zánětů ústní sliznice (gingivostomatitis herpetica, stomatitis epidemica) nebo při otravách těžkými kovy.
Celkové příznaky, které předcházejí projevům v dutině ústní, mohou patřit ke klinickému obrazu onemocnění (např. prodromy při gingivostomatitis herpetica). Jindy jsou samostatným onemocněním, oslabujícím odolnost organizmu a mají tedy nepřímý vliv na nález na sliznici ústní dutiny (herpes simplex po prochlazení). Celkové příznaky, které probíhají souběžně s místními, mohou naznačovat možné závažné celkové onemocnění (nekrózy při akutní leukémii) nebo metabolickou poruchu (kandidóza u diabetiků).
Výhodou je snadný přístup, přičemž inspekci zrakem doplňujeme vždy palpací, kterou zjišťujeme nerovnosti povrchu, konzistenci a velikost útvarů, pohyblivost a vztah k okolním tkáním a bolestivost. Vyšetřujeme při dokonalém osvětlení, věnujeme pozornost obličeji jako celku, ústní dutině, mandlím, nosohltanu i krajině podčelistní a krční. Dutinu ústní začínáme vyšetřovat systematicky. Nejprve prohlížíme rty a ústní koutky, dále vyšetřujeme oblast vestibula, zubní oblouky včetně marginálního parodontu, hřbet a spodinu jazyka, spodinu ústní dutiny, bukální sliznici, tvrdé a měkké patro a patrové oblouky s uvulou a vývody velkých slinných žláz. Sledujeme všechny změny na sliznici, všímáme si přitom její barvy, tloušťky, vlhkosti, přítomnosti slizničních eflorescencí, lokalizace a rozsahu postižení.
Barva sliznice podléhá odchylkám jak rasovým, tak i individuálním. Normální barva sliznice je bledě růžová, zvýšená bledost je u anémií, bílá u hyperkeratóz a leukoedému, zarudlá bývá při zánětech. Někdy můžeme nalézt fyziologické či patologické pigmentace.
Někdy dochází k hyperplázii (zesílení) – typicky při chronickém dráždění tkáně, nádorovém bujení či u hormonálních poruch. Jindy nalézáme naopak atrofii (zeslabení) sliznice – nejčastěji při karenčních stavech (Fe a B vitaminy), při nedostatku estrogenů nebo u některých autoimunitních stavů. Fyziologická atrofie sliznic bývá přítomna ve stáří.
Vlhkost se může měnit za různých patofyziologických stavů, zdravá sliznice je vždy vlhká. Častěji se setkáváme se sníženou vlhkostí až úplnou suchostí (u Sjögrenova a Mikuliczova syndromu, při dehydrataci či po užívání léků – např. atropinu).
Mikroskopický obraz slizničních chorob v dutině ústní je diagnostický sám o sobě pouze v některých případech, často pouze napomáhá zařazení patologické afekce do určité skupiny postižení. Přesnou diagnózu často stanovujeme s použitím dalších diagnostických metod. Schéma základních histopatologických změn najdeme na obr. 4.
Schéma základních histopatologických změn sliznice dutiny ústní (Záruba et al., 1992)
Hyperkeratóza je prosté rozšíření rohové vrstvy (stratum corneum). Přitom ostatní vrstvy epitelu mohou být zúžené, normální nebo i rozšířené. Hyperkeratóza může být výsledkem nejrůznějších procesů a klinicky se projevuje jako bílá plocha.
Parakeratóza je nedokonalé rohovatění, při němž nacházíme perzistující jádra ve stratum corneum, se ztluštěním této vrstvy, stejně jako u hyperkeratózy. Klinicky se opět projevuje jako bílá plocha.
Dyskeratóza je porucha rohovatění projevující se hlavně předčasnou keratinizací jednotlivých epidermálních buněk. V jejich plazmě vznikají charakteristická rohová zrna a tělíska. Jde o premaligní změnu epitelu se změnami jader, polarity buněk a přítomností mitotických figur.
Akantóza je rozšíření epidermis podmíněné zmnožením buněk stratum spinosum. Většinou je doprovázeno prodloužením a rozšířením interpapilárních čepů. Může se vyskytnout současně s hyperkeratózou, ale také bez ní. Je běžnou patologickou reakcí na nejrůznější podněty.
Spongióza je termín, který se používá k označení intercelulárního edému s rozšířením mezibuněčných prostorů v epitelu a s prominencí mezibuněčných můstků ve stratum spinosum (např. při pemfigu).
Hydropická (vakuolární) degenerace vzniká následkem intracelulárního edému a degenerace buněk ve stratum germinativum, kde jsou buněčná jádra nahrazena prázdnými místy. Celé buňky postupně degenerují a rozhraní epitelu a pojivové tkáně je obtížně rozlišitelné (např. u lichen planus).
Akantolýza se projevuje rozpouštěním desmosomů. Tento proces vede k rozvolnění jednotlivých buněk a k rozšíření mezibuněčných prostor. To způsobuje tvorbu intraepiteliálních puchýřů (typicky u pemfigu).
Atrofie epitelu se projevuje úbytkem různých vrstev epitelu (zvláště stratum spinosum) a může být výsledkem nejrůznějších procesů (záněty, trofické změny).
Všechny nemoci ústní sliznice se manifestují morfologicky viditelnými lézemi, které můžeme rozdělit na eflorescence primární a sekundární.
(obr. 5)
Makula (skvrna) je ohraničené zarudnutí v niveau sliznice, různého tvaru i velikosti. Vyskytuje se buď ojediněle, nebo ve větším počtu, kdy jednotlivé skvrny mohou splývat. Postihuje-li erytém větší plochu sliznice, mluvíme o enantému (spála, lékové alergie).
Papula (pupen) je malý, ohraničený hrbolek různé velikosti a tvaru, prominující nad okolní sliznici. Papulární erupce obvykle bývají mnohočetné, jejich barva na sliznici dutiny ústní je nejčastěji bělavá či bílošedá. Typickým projevem v ústech je orální lichen planus (OLP).
Tuberculum (hrbol) je vlastně papula větších rozměrů, příkladem může být lipom.
Vezikula (puchýřek) malá (do 5 mm), ohraničená, vyvýšená léze, která se od papuly odlišuje hromaděním tekutiny v centru. Velký puchýř (od 5 mm do několika cm) se označuje jako bula. Obsah bývá čirý, tloušťka krytu závisí na jeho uložení (subepiteliální puchýře mají silnější kryt než intraepiteliální). V dutině ústní se vyskytuje při virových afekcích, jako jsou herpetické infekce a u onemocnění ze skupiny pemfigu (intraepiteliální puchýř) či pemfigoidu (subepiteliální puchýř), dále u EEM, příp. dermatitis herpetiformis Duhring (subepiteliální puchýř).
Pustula (neštovička) je vezikulární typ léze, která je ovšem na rozdíl od vezikuly naplněna hnisem (ten je příčinou žlutavého zabarvení). Vyskytuje se např. na kůži u varicelly.
Primární eflorescence sliznice dutiny ústní (Záruba et al., 1992)
(obr. 6):
Ragáda (trhlina) vzniká prasknutím sliznice, nejčastěji v ústních koutcích, na rtu či na jazyku. Hlubší, často krvácející ragáda se označuje jako fisura (puklina).
Slizniční eroze (oděrka) je označován defekt se ztrátou povrchových vrstev epitelu (což už nezahrnuje stratum germinativum). Jde asi o nejčastější slizniční eflorescenci; může být bolestivá, hojí se bez jizvy (např. afta typu minor). Afta je specifická eflorescence ústní sliznice, kdy primární morfou je afta; po stržení krytu puchýřku vzniká eroze, jejíž spodina se pokryje fibrinem. Kolem eroze je červený dvorec, tzv. halo. Vzniká často po mechanickém traumatu nebo jako výsledný stav po ztrátě krytu puchýře u bulózních onemocnění. Někdy je krytá na sliznici pablánou, na kůži krustou.
Squama (šupina) je odlučující se ploška povrchové zrohovatělé vrstvy sliznice při hyperkeratóze; postihuje retní červeň nebo kůži.
Krusta (strup) je zaschlý exsudát na kůži nebo na retní červeni. Na sliznici se nevyskytuje.
Eschara (příškvar) vzniká odumřením kůže při poleptání, popálení či omrznutí nebo následkem trofických poruch. Nevitální tkáň je zpočátku bělavá, později šedá až černá. Odlučuje se demarkačním zánětem, zanechá po sobě vřed, který se odhojí jizvou.
Ulcus (vřed) je hlubší ztráta tkáně než u eroze – jeho spodina je tvořena pojivovou tkání a fibrinem s infiltrací polymorfonukleárních leukocytů, hojí se vždy jizvou. Okraje vředu mohou být ostré či rozeklané, vyvýšené či podminované, tvrdé i měkké. Tvar je obvykle kulatý, mohou se však vyskytovat i lineární ulcerované plochy jako důsledek mechanického či chemického traumatu. Vředy mohou být podobně jako eroze výsledným obrazem puchýřnatých chorob (pemfigus, pemfigoid, afta typu major). Bolestivost závisí na etiologii (nebolestivé jsou typické pro karcinom a lues!).
Tumor je lokalizované zduření tkáně včetně sliznice různé velikosti, kterou se typicky manifestují nádory nebo nádorům podobné léze jako je např. pyogenní granulom.
Sekundární eflorescence sliznice dutiny ústní (Záruba et al., 1992)
Společně s typem projevů, přítomných u daného jedince, napomáhá ke stanovení diagnózy také lokalizace lézí. Například výsev vezikul v zadní části dutiny ústní a orofaryngu naznačuje možnou diagnózu herpangíny, kdežto postižení gingivy a sliznice přední části dutiny ústní je typické pro herpetickou etiologii. Výskyt vezikul a bul na retní sliznici vyvolává podezření na onemocnění EEM, které je ale spojeno i s projevy na ostatních sliznicích. Diagnosticky cenné může být uspořádání eflorescencí (lineární, herpetiformní, folikulární, multiformní). Také doba manifestace a případný opakovaný výskyt klinických projevů může napomoci v diagnostice (např. recidivující afty).
Při vyšetřování ústních sliznic je nutné zamezit přenosu infekčních onemocnění (virus hepatitidy B, virus HIV aj.). Například klinické projevy nákazy HIV se mohou objevit s velkým zpožděním po kontaktu s virem a také laboratorní testy nemusí být po určitou dobu (3-6 měsíců) spolehlivé. Proto se při práci se všemi pacienty řídíme pravidly, která zajišťují ochranu zdravotnických pracovníků před profesionálním přenosem infekce a pacientů před nozokomiálním přenosem. U každého pacienta dodržujeme základní hygienické předpisy, pracujeme v ochranných rukavicích a s použitím ústenky/ochranného štítu.
Přenos HIV je podobný přenosu viru hepatitidy B (HBV), s tím rozdílem, že nakažlivost HBV je podstatně vyšší. Navíc HIV je značné citlivý na teplo a většinu běžných dezinfekčních prostředků. Proto k zajištění ochrany před přenosem HIV stačí plně dodržování zásad stanovených k prevenci přenosu HBV. Další speciální opatření nejsou nutná. Pacienti s infekcí HIV mohou být hospitalizováni a vyšetřováni u kteréhokoliv poskytovatele zdravotních služeb či být klienty zařízení sociálních služeb (viz Metodický návod k řešení problematiky infekce HIV/AIDS v České republice - Ministerstvo zdravotnictví české republiky, 2016).
Vlastní vyšetření začínáme rty, které mohou být postiženy rozmanitými chorobnými projevy jak na kožní (běžná kožní onemocnění), tak i na vestibulární části (slizniční onemocnění). Přechodnou část tvoří retní červeň, jejíž změny jsou časté při horečnatých onemocněních (osychají, tvoří se ragády). Barva retní sliznice je normálně růžová, bledší bývá při selhání krevního oběhu či anémiích, modročervené zabarvení (cyanóza) je typické pro řadu kongenitálních srdečních anomálií, intoxikací a srdeční insuficienci. Nejčastějším chorobným projevem na rtech jsou puchýřky a krusty (při infekčních – zvláště herpetických onemocněních) a hyperkeratózy (lichen ruber planus). Důležité je vyšetření ústních koutků s častým nálezem tzv. bolavých ústních koutků v podobě ragád, macerované kůže a krust.
Dále si při vyšetřování všímáme dásně. Barva zdravé gingivy je bledě růžová, při zánětech zarudlá, při anémiích nápadně bledá. Dalším příznakem může být deskvamace epitelu – olupování povrchu se snadno krvácejícími plochami obnažené pojivové tkáně (typicky u tzv. deskvamativní gingivitis -pemfigus, pemfigoid, OLP). Krvácivost gingivy je jednou z nejčastějších obtíží u nemocných postižených akutním či chronickým zánětem dásně (ve většině případů jde o plakem podmíněnou gingivitidu, která se vyskytuje v 90 % případů všech gingivitid). Těžké krvácení však může provázet zánět dásní při závažných celkových chorobách. Dalším výrazným příznakem bývá bolestivost – zejména u akutních zánětů (gingivitis ulceróza). U chronických zánětů bývá bolestivost spíše indukovaná (při čištění zubů, při jídle apod.). Nutné je pečlivě vyšetřit stav parodontu a odlišit pravé a nepravé parodontální choboty (hyperplazie gingivy mohou skrývat závažná celková onemocnění typu hemoblastóz a tumorů).
Následně přistoupíme k vyšetření jazyka, přičemž hodnotíme velikost, stav jeho okrajů a hrotu. Povrch sliznice hřbetu jazyka je dán přítomností papil, povlakem, barvou a vlhkostí. Na sliznici spodiny dutiny ústní se nejčastěji vyskytují eroze, záněty vývodů slinných žláz, z hyperkeratóz nezřídka leukoplakie.
Na vestibulární a tvářové sliznici nalézáme často zánětlivé projevy. Z hyperkeratóz OLP a leukoplakie; na patrové sliznici projevy herpetické, alergické a hyperkeratotické.
| Hematologické |
|
| Imunologické |
|
| Alergologické |
|
| Bioptické |
|
Mikrobiologické
|
|
* provádí se excize diagnosticko-terapeutická s dostatečnou radikalitou
Používáme je při diagnostice chorob ústní sliznice k ověření či upřesnění klinické diagnózy stavů, jejichž etiologie neplyne jednoznačně z klinického obrazu a ke stanovení citlivosti infekčního původce na léčiva (antibiotika, antimykotika atd.).
Je potřebné u pacientů s projevy akutních stomatitid infekčního původů (např. herpesviry) při neobvykle těžkém nebo protrahovaném průběhu, při ulcerózní gingivostomatitidě a některých dalších chorobách k vyloučení případného celkového závažného onemocnění. Rutinně se provádí vyšetření krevního obrazu, diferenciálního rozpočtu bílých krvinek, sedimentace erytrocytů a stanovení hodnoty CRP. Vyšetření červené řady se v indikovaných případech (např. u angulární cheilitidy, glositid) doplňuje stanovením hodnot plazmatického železa, jeho vazebné kapacity a feritinu (zásobní bílkovina obsahující železo).
Základní hemokoagulační vyšetření (počet trombocytů, Quickův test, aPTT = aktivovaný parciální tromboplastinový čas) se provádí v odůvodněných případech při podezření na poruchy srážlivosti krve.
Komplexní imunologické vyšetření provádíme při onemocnění ústní sliznice zejména při chronických formách orální kandidózy a recidivujících infekcích vyvolávaných herpes viry, případně u recidivujících aft. Vyšetření autoprotilátek je nutné v případě podezření na Sjögrenův syndrom a jiné autoimunitní choroby. Imunologické vyšetření je indikováno vždy u pacientů před celkovým podáním preparátů ovlivňujících imunitní systém (imunosupresiva, imunostimulancia).
Jde o často rozhodující vyšetření z důvodů diferenciálně diagnostických u chronického a recidivujícího postižení nejasného původu, u kterého histopatologické, případně imunofluorescenční vyšetření excidovaného vzorku umožní rozlišení podobně vyhlížejících projevů (např. chronickou hyperplastickou kandidózu od leukoplakie). Diagnostickou excizi také provádíme při podezření na neobvyklou intraorální manifestaci onemocnění, která ústní sliznici běžně nepostihují (např. primární TBC vřed). Nezbytné je též bioptické vyšetření sliznice pro diagnózu tzv. „hairy“ leukoplakie a u všech puchýřnatých onemocnění.
Lékař musí vědět, za jakých okolností je možné materiál k biopsii odebírat. Kontraindikacemi jsou akutní virová onemocnění ústní sliznice, ulcerózní gingivitida, dále krvácivé stavy, suspektní hemangiom či maligní melanom. Důležitá je velikost odebraného vzorku tkáně a místo odběru. Do diagnostické excize se snažíme vždy zaujmout celý patologický útvar, v případě rozsáhlých afekcí jeho typickou část společně s okolní zdravou tkání. Výkon provádíme obvykle v lokální anestezii. Při odběru bychom měli pracovat co nejšetrněji bez zbytečné traumatizace okolních tkání, např. za použití pomocného stehu, kdy nehmoždíme pinzetou odebíranou tkáň. Sliznici před excizí nedezinfikujeme. Pacienta je nutné řádně poučit o povaze výkonu a o případných pooperačních potížích.
Excidovaná tkáň se obvykle fixuje v 10% roztoku formaldehydu. Vzorek tkáně (i se zkráceným stehem) klademe na čtvereček gázy pro snazší orientaci při histopatologickém vyšetření. K vyšetření je nutné přiložit řádně vyplněnou průvodku. K barvení se používá nejčastěji hematoxylin a eozin, v některých případech speciální barvení. K rozlišení puchýřnatých onemocnění a potvrzení dg. lichenu je nutné vyšetření nefixované tkáně metodou přímé imunofluorescence, která prokazuje výskyt autoprotilátek navázaných v cílové tkáni (obvykle se doplňuje i vyšetření cirkulujících protilátek pomocí metody nepřímé imunofluorescence).
Používá se ke stanovení původce infekčního onemocnění buď přímo, nebo nepřímo a dále ke stanovení citlivosti na antibiotika (ATB). V terénní praxi je potřeba se s laboratoří provádějící vyšetření domluvit na vhodném médiu a způsobu transferu. Přímé stanovení infekčního agens (mikroskopicky, kultivačně) však často není možné (např. u sekundárně změněných projevů), proto často využíváme nepřímé metody (sérologické), které prokazují výskyt či absenci specifických protilátek nebo mikrobiálních antigenů.
Pro úspěšnou izolaci je nutné splnit několik předpokladů:
Odběr materiálu je nutné provést co nejdříve od počátku nemoci (do 2-3 dnů).
Odběr se provádí z místa s největším předpokládaným vylučováním viru.
Materiál se musí uchovat a transportovat při vhodné teplotě (+4oC).
Nezbytné je správně vyplnit průvodku a popsat zkumavku s materiálem. Musí obsahovat jméno a příjmení nemocného, rodné číslo, zdravotní pojišťovnu, diagnózu, datum odběru, začátek onemocnění a jméno odebírajícího lékaře.
Izolace viru se provádí na živých buňkách, nejčastěji buněčných kulturách, pěstovaných in vitro (lze užíti jiné živé organizmy – např. laboratorní myši, kuřecí embrya – je to však finančně náročné). Vizualizace virového antigenu se provádí označenou, nejlépe monoklonální protilátkou, která se na něj naváže. Dle způsobu značení můžeme protilátky detekovat fluorescenčně nebo pomocí enzymoimunoanalýzy (ELISA). Dnes se k přesné diagnostice používají i metody molekulárně biologické – hybridizace in situ nebo metody polymerázové řetězové reakce (PCR). Princip této metody spočívá v tom, že vybraný úsek DNA je mnohonásobně pomnožen. Získaný produkt lze analyzovat na výskyt určitých posloupností sekvencí bází (např. na přítomnost typických virových úseků).
Principem je sledování specifických protilátek v séru nemocného. Pro interpretaci výsledků je nutné znát podstatu tvorby těchto protilátek a jeho dynamiku. Z pěti tříd imunoglobulinových protilátek má význam sledovat zejména protilátky třídy IgM a IgG. Protilátky IgM se začnou tvořit nejdříve, jejich produkce trvá pouze omezenou dobu a po několika týdnech vymizí. Přítomnost IgG protilátek je maximální až po několika týdnech po nákaze (u některých infekcí mohou přetrvávat celý život – poznáme tak, zda jedinec dotyčnou infekci někdy v průběhu života překonal). Specifické protilátky můžeme sledovat pomocí různých metod.
Komplement fixační-reakce (KFR) je (ve srovnání s následujícími) relativně méně citlivá metoda. Její nevýhodou je nutnost odebrání dvou vzorků séra od jednoho pacienta v odstupu 2-3 týdnů pro sledování dynamiky změn.
Modernější a přesnější je metoda imunofluorescenční, která vychází ze skutečnosti, že některá barviva v UV-světle emitují světelné záření. U přímé detekce je fluorescenční látka navázána přímo na specifickou protilátku a používá se k přímému průkazu antigenu. Při nepřímé imunofluorescenci je pro zjištění primární protilátky použita sekundární protilátka označena fluoroforem. Enzymatické metody (nejznámější je ELISA) vychází z principu vazby antigen-protilátka, přičemž na jednoho ze dvojice je kovalentně navázán enzym, který katalyzuje přeměnu substrátu přidaného do reakční směsi na produkt. Koncentrace produktu zjištěná spektrofotometricky nebo fluorimetricky je úměrná koncentraci antigenu nebo protilátky ve vzorku. Při metodě radioimunoanalýzy (RIA) je komplex antigen-protilátka určován pomocí radioizotopově značené protilátky.
Nejčastěji se používají kultivační metody, a to nejenom pro stanovení původce onemocnění, ale také k určení citlivosti na antimikrobiální terapii.
Vzhledem k tomu, že se dnes obvykle provádí odběr biologického materiálu současně pro aeroby i anaeroby, je podmínkou úspěšné kultivace ochrana materiálu před přístupem vzduchu. Odběry, nejlépe ráno na lačno, se provádějí stěrem z postiženého místa sliznice pomocí sterilní vatové štětičky, která se poté vloží na dno zkumavky s polotuhou transportní půdou (vzácněji se transportuje ve zkumavce s CO2). Kultivace pak probíhá na bakteriologických půdách vybíraných dle příslušného (předpokládaného) infekčního agens (krevní agar, Endova půda, Fortnerova půda pro anaeroby apod). Je nutné si uvědomit, že doba anaerobní kultivace bývá výrazně delší než při kultivaci aerobních bakterií. Speciální půdy se používají při vyšetřování původce kapavky (Neisseria gonorrhoea), tuberkulózy (Mycobacterium tuberculosis) a některých dalších infekcí.
Používá se např. při vyšetření materiálu v temném poli pomocí tzv. zástinu (k diagnostice prvního stádia syfilis v době, kdy jsou ještě séroreakce negativní).
Je důležité při podezření na syfilis – vyšetřujeme tzv. specifickými séroreakcemi k diagnostice 2. a 3. stádia.
Používá se opět jak k ověření klinické diagnózy, tak i ke stanovení citlivosti nejčastěji kvasinek na antimykotickou terapii. Stěry se provádějí za výše uvedených kautel, kultivace probíhá nejčastěji na Sabouraudově agaru s příměsí ATB k potlačení bakteriální kontaminace.
| dermatologické | lichen, pemfigus, pemfigoid, lupus erytematodes, kontaktní alergie |
| oftalmologické | Sjögrenův syndrom, Behçetova nemoc |
| alergologické | lékové enantémy, Quinckeho edém |
| imunologické | recidivující infekce, autoimunity |
| revmatologické | Sjögrenův syndrom |
| hematologické | anémie, hemoblastózy |
| interní/endokrinologické | diabetes mellitus, hypofunkce štítné žlázy, Sjögrenův syndrom |
| otorhinolaryngologické | léze zasahující za patrové oblouky, Sjögrenův syndrom |
Konziliární vyšetření jiných oborů medicíny je indikováno:
při odůvodněném podezření na nestomatologické základní onemocnění, kdy jde o potvrzení určité diagnózy a návrh, příp. schválení léčby
při diagnostických rozpacích – i při dobrých znalostech ošetřujícího a zachování regulérního postupu vyšetření se můžeme setkat na sliznici dutiny ústní s afekcemi, u nichž nedovedeme zjistit příčinu.
Konziliární složka zahrnuje také vyšetření zkušenějším stomatologem nebo specialistou.
Z klinických vyšetření indikujeme nejčastěji vyšetření dermatologické (SLE, pemfigus), oční (Sjögrenův syndrom, Behçetova nemoc), neurologické (glosodynie, neuralgie), alergologické (lékové exantémy, Quinckeho edém), hematologické (anémie, hemoblastózy), ORL a revmatologické (nezbytné u Sjögrenova syndromu), případně celkové interní vyšetření.
Žádost o konziliární vyšetření by měla obsahovat podrobný popis dosavadních léčebných výkonů a použitých léčiv (možnost arteficiální změny klinického nálezu po jejich použití) se stručnou anamnézou a suspektní diagnózou.