Archivos Argentinos de Dermatología 63 (6) 2013

ARCHIVOS Argentinos de Dermatología Noviembre / Diciembre 2013 - Volumen 63 - Nº 6

► Linfoma cutáneo de células T hidroa vacciniforme-like ► Nevo poroqueratósico ecrino y del ostium folicular ► Dermatosis neutrofílica del dorso de las manos ► Dermatofibroma gigante infrecuente ► Calcinosis cutis idiopática universal ► Sífilis secundaria tardía

HyE 10 X

► Viajando por el mundo de la Genética Pénfigo crónico familiar benigno (Hailey-Hailey) CD3 +

CD8 +

CD4 +

EBER +

Edema de manos con vesículas, ampollas y áreas necróticas. Infiltrado denso de linfocitos atípicos dermo-hipodérmicos. Hibridación in situ : presencia del VEB y actividad para el gen EBER

www.archivosdermato.org.ar ISSN 0066-6750 ISSN (en línea) 2314-3355

► Haga su diagnóstico Lesiones eritematosas y ampollares en extremidades ► Forum de residentes Pitiriasis rubra pilaris

FUNDERMA Fundación para la educación, la investigación y el desarrollo de la dermatología

Sumario ► Trabajos originales

|219

Linfoma cutáneo de células T hidroa vacciniformelike

Noviembre / Diciembre 2013 | Volumen 63 | Número 6

J. L Pierzchalski, M.S. Moreno, C. Morón Guglielmino, M.A. Verea y V. Strada

|237

Hailey). Comunicación de 4 casos y revisión de la literatura M. Fandiño, H. Moreno, M. Jaled, M. Coringrato y E. Maronna

Calcinosis cutis idiopática universal. Presentación de un caso

► Mire…Piense y Haga su diagnóstico

M.F. Pedrini Cinqualbrez, E. Cohen Sabban, L. Paz y H. Cabo

|251

|241

C. Prolo, J. Martínez del Sel, M. Allevato y A. Devés

►

|230

R. de los Ríos, E. de los Ríos, M.E. Saadi, N. Cartagena, A. Espíndola, M.S. Romano, M.I. Garlatti y A.M. Lorenz

G. Caballero Escuti, M.V. Fassi, E. Valente, M. Kurpis y A. Ruiz Lascano

► Viajando por el mundo de la genética

►

|244

A. Politi

M.F. Fernández, A.B. Cervini, G. Chantada y A.M. Pierini

|226

Nevo poroqueratósico ecrino y del ostium folicular en el rostro

E. Mayorga Velásquez, A. Sehtman, L. Donatti, J.G. Casas, M.A. Marini y M.A. Allevato

Dermatosis neutrofílica del dorso de las manos

|234

Dermatofibroma gigante infrecuente en región pretibial

Sífilis secundaria tardía. A propósito de un caso

Pénfigo crónico familiar benigno (enfermedad de Hailey-

Lesiones eritematosas y ampollares en extremidades

Forum de residentes

|254

Pitiriasis rubra pilaris

V. Lombardi, M.M. Rossi y A.I. Minvielle

Editorial

|262

Gracias a los revisores

Summary

November / December 2013 | Volume 63 | Number 6

►

Original articles

|219

Hydroa vacciniformelike cutaneous lymphoma M.F. Fernández, A.B. Cervini, G. Chantada and A.M. Pierini

|237

Idiopathic calcinosis cutis universalis M.F. Pedrini Cinqualbrez, E. Cohen Sabban, L. Paz and H. Cabo

|226

|241

E. Mayorga Velásquez, A. Sehtman, L. Donatti, J.G. Casas, M.A. Marini and M.A. Allevato

R. de los Ríos, E. de los Ríos, M.E. Saadi, N. Cartagena, A. Espíndola, M.S. Romano, M.I. Garlatti and A.M. Lorenz

Porokeratotic eccrine duct and hair follicle nevus on the face of an adult man

|230 Neutrophilic dermatosis of the dorsal hands G. Caballero Escuti, M.V. Fassi, E. Valente, M. Kurpis and A. Ruiz Lascano

|234

Unusual giant dermatofibroma on distal lower limb J. L Pierzchalski, M.S. Moreno, C. Morón Guglielmino, M.A. Verea and V. Strada

Late secondary syphilis. Case report

C. Prolo, J. Martínez del Sel, M. Allevato and A. Devés

►

Residents’ Forum

|254

Pityriasis rubra pilaris

V. Lombardi, M.M. Rossi and A.I. Minvielle

►

|262

Editorial Thanks to reviewers

A. Politi

► Travelling through the genetic world

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Familial benign chronic pemphigus (Hailey-Hailey disease). Report of 4 cases and review of the literature M. Fandiño, H. Moreno, M. Jaled, M. Coringrato and E. Maronna

► What´s your diagnosis?

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Erythematous and bullous lesions on lower limbs

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Reglamento de publicaciones los aspectos nuevos e importantes del estudio o las observaciones. Agréguese a continuación las palabras claves que ayuden a clasificar el artículo. Los artículos originales deberán, en lo posible, seguir el siguiente ordenamiento: introducción y objetivos, material y métodos, resultados, discusión, agradecimientos bibliografía, cuadros y gráficos, y texto de las ilustraciones. Los artículos para la Sección “Mire... Piense... y Haga su diagnóstico” deberán contener la descripción del caso clínico y luego el Comentario, haciendo hincapié en los diagnósticos diferenciales. No podrán incluir más de tres fotografías. Deberán figurar sólo los autores que hayan participado directamente en el estudio del caso. Las referencias no deben superar el número de 10. Ilustraciones: el número de ellas se limitará a las estrictamente necesarias a la índole del trabajo, evitándose aquellas que no sean de auténtico interés. Las que superen el número de 6 correrán por cuenta de los autores. Se enumerarán correlativamente. Deberán enviarse en formato JPG o Illustrator. No deben estar incluidas dentro del texto en Word, sino en archivos separados. Las tablas se numerarán con números romanos, evitándose datos innecesarios. Abreviaturas y símbolos: utilizar sólo las de empleo común. Las unidades de medida se expresarán siguiendo el Sistema Métrico Decimal. Si se emplean abreviaturas no comunes, al usarlas por primera vez se las explicará. No deben utilizarse abreviaturas en el resumen. Referencias bibliográficas: se limitarán a las especialmente relacionadas con el tema del trabajo. Se numerarán consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto. Las referencias se detallarán en hoja aparte, indicando los nombres de todos los autores, el título del trabajo completo en su idioma original, la abreviatura adoptada por la revista citada según el Index Medicus, y la primera y última página del trabajo mencionado. La abreviatura adoptada por Archivos Argentinos de Dermatología es Arch. Argent. Dermatol. Ejemplos: a. artículos de revistas: Jones, H.E.; Reinhardt, J.H.; Rinaldi, M.G.: Acquired immunity to dermatophytes. Arch. Dermatol.1975; 109: 840-848. b. libros: Moschella, S.L.; Pillsbury, D.M.; Hurley, H.J. jr: Dermatology. Philadelphia. W.B. Saunders, 1975, pág. 229. c. capítulos de libros: Hjorth, N.; Fregert, S.: Contact Dermatitis, en Rook, A.; Wilkinson, D.S.; Ebling, F.J.: Textbook of Dermatology, 2nd Edit. Oxford. Blackwells Sc. Publ., 1972, pág. 305. Debe evitarse el empleo de notas al pie de las páginas. Las notas clínicas tendrán hasta cinco citas bibliográficas seleccionadas.

BIBLIOTECA DE ARCHIVOS ARGENTINOS DE DERMATOLOGÍA “Prof. Dr. Dagoberto O. Pierini”

Facilitar y difundir el conocimiento de la literatura dermatológica

Trabajos originales

219

Linfoma cutáneo de células T hidroa vacciniforme-like María Florencia Fernández1, Andrea Bettina Cervini2, Guillermo Chantada3 y Adrián M. Pierini4

RESUMEN El linfoma hidroa vaccinifrome-like es una rara y agresiva entidad que se presenta principalmente en niños y adolescentes de América Latina y Asia. Se ha vinculado al virus de Epstein Barr en su etiopatogenia. Clínicamente comparte características con la hidroa vacciniforme, pero comprometiendo el estado general de los pacientes. El pronóstico no es favorable a pesar de la quimioterapia sistémica aplicada como tratamiento. Presentamos cuatro pacientes de sexo masculino con esta enfermedad y realizamos una revisión de la literatura. Palabras clave: linfoma cutáneo de células T, hidroa vacciniforme, hidroa vacciniforme-like, Epstein Barr

ABSTRACT Hydroa vacciniforme-like cutaneous lymphoma Hydroa vacciniforme-like lymphoma is a rare and aggressive entity occuring mainly in children and adolescents from Latin America and Asia. Epstein Barr virus has been linked on its pathogenesis. Clinical feautures are similar to hydroa vacciniforme, but compromising the overall condition of the patients. The prognosis is poor despite systemic chemotherapy instaured. We present four male patients with this disease and we performed a literature review. Key words: cutaneous T-cell lymphoma, hidroa vacciniforme, hidroa vacciniforme-like, Epstein Barr

► INTRODUCCIÓN El linfoma hidroa vacciniforme-like (LHVL) es una entidad rara y agresiva, descripta en niños y adolescentes de países latinoamericanos y asiáticos que clínicamente se presenta con episodios recurrentes de edema facial, acompañado de vesículas, úlceras y cicatrices varioliformes, en áreas fotoexpuestas y no fotoexpuestas1. En los estudios inmunohistoquímicos puede expresar CD4, CD8 o en ocasiones CD56 como marcador. Actualmente se lo relaciona con la infección crónica por el virus Epstein Barr (VEB) 2.

► CASOS CLÍNICOS Presentamos cuatro pacientes de sexo masculino, entre 12 y 15 años, oriundos del Norte Argentino y de Bolivia,

con antecedentes personales de aparición de vesículas y úlceras generalizadas acompañadas de edema facial y fotosensibilidad de varios años de evolución (Tabla I).

► COMENTARIOS Historia. La palabra hidroa deriva del griego hýdor que significa agua, lo cual refleja la naturaleza vesicular de la dermatosis y vacciniforme deriva del latín vaccinum, semejante a la vacuna, en relación con la tendencia a la curación con cicatriz. En el año 1862 Bazin realizó la primera descripción de hidroa vacciniforme (HV). A mediados del siglo pasado numerosos fueron los casos de HV que fueron confundidos con porfirias. Para el año 1963, a 100 años de la descripción original de Bazin, aún no se esclarecía si las porfirinas jugaban un rol importante en la patogenia de esta enfermedad, y

Médica cursista Médica de planta 3 Servicio de Oncohematología 4 Jefe de servicio Servicio de Dermatología, Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, Ciudad de Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 9-5-2013. Aceptado para publicación: 16-10-2013.

Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (6): 219-225

220

Trabajos originales

► Linfoma cutáneo de células T hidroa vacciniforme-like

fue en ese año cuando Mc Grae y Perry estudiaron veintinueve casos con diagnóstico clínico de HV. En esa serie de casos, siete pacientes fueron valorados por ellos y el resto fueron reportes de casos de la literatura. En todos los casos las porfirinas urinarias fueron normales, pero la protoporfiria eritropoyética no se pudo excluir.

En 1988 Sonnex y Hawk determinaron las concentraciones urinarias, fecales y eritrocitarias de porfirinas en diez pacientes con HV, encontrándose en todos los casos normales. Halasz y Goldgeier, en 1983, documentaron el papel desencadenante que la radiación UVA tiene sobre esta enfermedad3.

Tabla I: Casos clínicos

Casos Clínicos

Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

Paciente 4

EDAD/SEXO

12 años/M

13 años/M

15 años/M

14 años/M

PROCEDENCIA

Chaco/Argentina

Bolivia

Buenos Aires/Argentina

Tucumán/Argentina

TIEMPO DE EVOLUCIÓN

4 años

2 años

8 años

1 año

CLÍNICA

Edema en cara y cuello, pápulas, pústulas y vesículas con costra hemática (Fig. 5, 6, 7, 8), ulceraciones, costras necróticas (Fig. 9, 10, 11, 12, 13, 14) y cicatrices varioliformes (Fig. 15, 16) en áreas fotoexpuestas y no fotoexpuestas. Antecedente de hipersensibilidad a picaduras de insectos. Compromiso intestinal

Sin compromiso sistémico

Neutropenia Hemofagocitosis Depleción serie mieloide 12% de blastos en MO Esplenomegalia Adenopatías generalizadas

Esplenomegalia

SEROLOGÍA

IgG + virus Epstein Barr

IgG + virus Epstein Barr

IgG + virus Epstein Barr

IgG + virus Epstein Barr

HISTOPATOLOGÍA

Infiltración linfoide atípica en dermis – angiocentricidad – vasculitis (Fig. 1, 2, 3, 4)

INMUNOMARCACIÓN

CD 3+ CD 56-

TRATAMIENTO

Quimioterapia según protocolo Linfoma No Hodgkin “T” = CHOP/ Rituximab semanal

SEGUIMIENTO

Remisión 12 años

1

3

CD 3+ CD 4CD 8+ CD 56EBER +

2

4

CD 3+ CD 4CD 8+ CD 56EBER +

Pérdida de seguimiento

CD 3+ CD 4CD 8+ CD 56EBER +

Óbito

Recaída 3 años después del 1° tratamiento

5

6

7

8

13

14

9

10

11

12

15

16

María Florencia Fernández y colaboradores En 1986, Oono y cols. comunicaron la asociación de HV con linfoma cutáneo. Luego se presentarían diversos reportes de casos, principalmente en México, Bolivia, Perú, Corea y Japón4,5. Ruiz-Maldonado, en 1995, define una nueva entidad que se caracteriza por compartir algunas similitudes clínicas de la hidroa vacciniforme pero que, a diferencia de ésta, compromete el estado general del paciente, con afección extracutánea (hepatoesplenomegalia) y úlceras grandes, tanto en áreas expuestas al sol como en aquellas sin exposición. En su casuística tres pacientes desarrollaron linfoma cutáneo6. Chen y cols., en 2002, comunicaron un caso de linfoma primario cutáneo a células T CD8 + con lesiones que remedaban HV y sugierieron que el linfoma puede presentarse desde un comienzo con lesiones símil HV o desarrollarse años después de la aparición de éstas. Asimismo, Feng y cols. comunican un caso de linfoma T CD8 + en una niña de 12 años que presentaba hipersensibilidad a la picadura de mosquitos desde el primer año de vida, considerando esta hipersensibilidad a la picadura de insectos como una manifestación inespecífica de una respuesta inmune alterada. En algunos casos se ha propuesto que podría ser el desencadenante del linfoma si se asocia a infección crónica por VEB 4,7-11. Epidemiología. Los linfomas cutáneos primarios son procesos linfoproliferativos que afectan la piel, sin evidencia de enfermedad extracutánea al momento del diagnóstico. Del total de ellos, el 80% provienen de la proliferación clonal de linfocitos T, con comportamiento clínico y biológico heterogéneo, siendo el más común la micosis fungoide y sus variantes como el síndrome de Sézary. Los linfomas cutáneos en niños son raros. Los datos disponibles por lo general son de adultos, cuya incidencia es de 0.3/1000000 habitantes. En ellos, la piel es la segun-

da localización de linfomas primarios extranodales12. El LHVL, llamado inicialmente paniculitis edematosa cicatrizal de la infancia, ha sido recientemente clasificado como una nueva entidad dentro de los linfomas cutáneos de células T/NK13. Es un linfoma poco común que afecta principalmente a niños, a una edad promedio de 10 años, casi exclusivamente de América Latina y Asia, con algunos casos reportados en pacientes adultos. No hay predominio por sexo. De evolución prolongada, tiende a agravarse con los años, desfigurando y comprometiendo física y psíquicamente al paciente. Debido a la detección tardía del linfoma, en general el pronóstico de vida de estos pacientes es malo4,14,15. Etiopatogenia. Su origen está relacionado al VEB, lo cual plantearía la hipótesis de una secuencia de eventos en las que, sobre una población genéticamente susceptible (latinoamericanos y asiáticos), el VEB sería capaz de inducir, primero hipersensibilidad a la picadura de mosquitos, luego hidroa vacciniforme y, en un menor porcentaje, hidroa maligna o linfoma. La hibridación in situ (HIS) en tejido incluido en parafina es una prueba que detecta la actividad del VEB, y la presencia del gen EBER (Epstein Barr-encoded RNA) es un marcador biológico en la etiología de estos linfomas2, 5, 15-18. Manifestaciones clínicas: El cuadro clínico se caracteriza por edema facial y de manos como un hallazgo prominente; presentan vesículas, áreas necróticas y cicatrices varioliformes en la cara, el dorso de las manos, el tronco y las extremidades, con tendencia a extenderse y profundizar, originando graves desfiguraciones (Figs. 1 a 4).

Figs. 1 y 2: edema facial con vesículas, costras hemáticas y cicatrices varioliformes.

221

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Trabajos originales

► Linfoma cutáneo de células T hidroa vacciniforme-like

Figs. 3 y 4: edema de manos y pies con vesículas, ampollas y áreas necróticas.

Tabla II: Comparación HV típica y LHVL (Modificado de Maldonado García et al3). Variable

HV típica

Linfoma HV- like

Epidemiología

Mundial

Asia y América latina

Dermatosis

Áreas fotoexpuestas Vesiculopápulas

Cualquier topografía Lesiones induradas ulceradas, edema facial, vesiculopápulas

Fotoprovocación

Generalmente positiva

Generalmente negativa

Células EBER Positivas

Células T

Células T y NK

Síntomas sistémicos

Ninguno

Fiebre, síndrome infiltrativo

Hallazgos hematológicos

Generalmente normal

Linfocitosis, leucopenia y trombocitopenia

Pronóstico

Generalmente benigno (requiere seguimiento)

Malo en la mayoría y estable en algunos

Comparte algunas similitudes clínicas con la hidroa vacciniforme, pero a diferencia de ésta, compromete el estado general del paciente, con afección extracutánea (hepatoesplenomegalia) y úlceras grandes, tanto en áreas expuestas al sol como en aquellas sin exposición. Fiebre, hepatomegalia, linfadenopatías e hipersensibilidad a la picadura de insectos son también comunes5-7,12. Algunos casos son acompañados por un síndrome hemofagocítico reactivo asociado a tumores5. Aunque son necesarios más estudios, los hallazgos sugieren que la HV típica y la HV-like, pueden corresponder

a una misma enfermedad con diferentes grados de severidad a lo largo de un mismo espectro de trastornos cutáneos asociados a VEB, aunque con evidentes diferencias clínicas, de laboratorio y complicaciones (Tabla II). Los casos aislados de asociación de HV y linfoma cutáneo primario han señalado un período de latencia que va de meses a años para el desarrollo de neoplasia2,3,19. Anatomía patológica (Tabla III). En la histopatología es un hallazgo frecuente un denso infiltrado que afecta a la dermis y en algunos casos también involucra el tejido subcutáneo, formado por linfocitos atípicos con núcleos grandes

María Florencia Fernández y colaboradores

Tabla III: Características clínico-patológicas del HV, LHVL y linfoma HV-like de células T/NK (Modificado de Doeden et al.2). Entidad

Características clínicas

Histopatología

Evolución

HV clásico

Vesículas, úlceras y cicatrices varioliformes en áreas fotoexpuestas

Necrosis epidérmica y denso infiltrado linfoide dérmico Asociado con infección por VEB

Autolimitado

Linfoma HV- like

Lesiones similares al HV clásico en áreas fotoexpuestas y no fotoexpuestas Hipersensibilidad a la picadura de insectos Manifestaciones sistémicas

Denso infiltrado de linfocitos atípicos en dermis y tejido celular subcutáneo Inmunomarcación positiva para CD3, CD4 y/o CD8 Asociado con infección por VEB

Brotes y remisiones con manifestaciones sistémicas Mortalidad debida a linfoma o infección

Linfoma HV like de células T/NK

Similar a linfoma HV -like

Denso infiltrado de células CD56, CD30 y NK positivas en dermis y tejido celular subcutáneo Asociado con infección por VEB

Brotes y remisiones con manifestaciones sistémicas Mortalidad debida a linfoma o infección

y pleomórficos y algunos histiocitos (Fig. 5). En algunas áreas se observa el infiltrado atípico alrededor y dentro de los vasos sanguíneos (angiocentricidad), así como crecimiento perianexial y perineural; los cambios epidérmicos incluyen áreas de hipergranulosis, paraqueratosis, espongiosis y necrosis 5,6,12,15 (Figs. 6 y 7). La inmunomarcación es positiva para EBER, CD8, y para CD45 y CD3, lo que confirma su naturaleza linfoide. La positividad para CD30 y CD56 en estas neoplasias es variable, y se ha propuesto que el VEB regularía su expresión5,11,14,15 (Fig. 8). Diagnósticos diferenciales. Los diagnósticos diferenciales se establecen con linfoma cutáneo de células NK, micosis fungoide, linfoma cutáneo T paniculitis subcutánealike, linfoma linfoblástico de células T precursoras, linfoma periférico de células T y linfoma cutáneo anaplásico de células grandes (Tabla IV). Tratamiento. Con respecto a la conducta terapéutica de la HV atípica, algunos autores proponen mantener una conducta expectante y otros sugieren tratamiento con talidomida, ciclofosfamida o corticoides6. Son utilizados esquemas de quimioterapia, aunque en general la respuesta es pobre. Anticuerpos monoclonales de CD52 (ALEMTUZUMAB) pueden ser una opción terapéutica debido a sus resultados optimistas en el tratamiento de pacientes con MF avanzadas y refractarias1. Evolución y pronóstico. Algunos autores consideran este cuadro clínico como un linfoma desde el inicio, y otros, una entidad clínico-patológica independiente con potencial maligno. La evidencia actual permite sustentar que la semejanza entre la HV típica y el LHVL, no sólo es desde el punto de vista cicatrizal, sino que también comparten factores etiopatogénicos. La propuesta de autores como

Iwatsuki, es que ambas entidades sean consideradas una misma enfermedad con diferentes grados de severidad, a lo largo de un mismo espectro de trastornos cutáneos asociados a VEB17. Bravo Puccio opina que no todos los casos deben ser categorizados como linfomas, pudiendo existir un estadio inflamatorio donde predomine sólo edema facial y ocasionales ulceraciones. Estos pacientes no deberían ser tratados con quimioterapias agresivas. Lo ideal sería tratar de disminuir la carga viral del VEB16. Los casos de HV típica se deben mantener en estrecha vigilancia médica a fin de identificar marcadores de progresión de la enfermedad, puesto que se han comuni-

HyE 10 X Fig. 5: infiltrado denso de linfocitos atípicos en dermis e hipodermis.

223

224

Trabajos originales

► Linfoma cutáneo de células T hidroa vacciniforme-like

HyE 40 X

HyE 20 X

Figs. 6 y 7: infiltrado de células linfoides en dermis e hipodermis, angiotropismo y crecimiento perianexial.

Tabla IV: Diagnósticos diferenciales del LHVL (Modificado de Barrionuevo et al.1). Edad

Evolución

Localización

Inmunomarcación

VEB

LCCNK

Adulta

Agresiva

Piel, extremidades

CD2 +, CD3+/-, CD56+, CD8+/-

Positivo

MF

Adulta

Tórpida

Piel, extremidades

CD2 +, CD3+, CD4+, CD8-

Negativo

LCTPSL

Adulta

Agresiva

Subcutánea, nódulos

CD3+, CD4-, CD8+, TIA1+

Negativo

LLCTP

Infancia

Agresiva

Sistémica

CD3+/-, CD7+, CD4+/-D8+/-, TdT+

Negativo

LPCT

Adulta

Agresiva

Sistémica

CD2+, CD3+, CD4+, CD8-

Negativo

LCACG

Adulta

Tórpida

Piel, extremidades

CD3+, CD4+, CD30+, EMA-, ALK1-, TIA1+/-

Negativo

LHVL

Infancia

Agresiva

Piel, cara

CD2+, CD3+, CD56-, CD8+, TIA1+, CD30+/-

Positivo

LCCNK: linfoma cutáneo de células NK; MF: micosis fungoide; LCTPSL: linfoma cutáneo T paniculitis subcutánea-like; LLCTP: linfoma linfoblástico de células T precursoras; LPCT: linfoma periférico de células T; LCACG: linfoma cutáneo anaplásico de células grandes; LHVL: linfoma hidroa vacciniforme-like.

cado casos de HV típica que al paso de los años desarrollan finalmente linfoma. Los hallazgos clínicos y de laboratorio que actualmente se consideran predictivos de progresión de la enfermedad son: ausencia de resolución espontánea con la edad, exacerbación de las lesiones cutáneas asociadas con edema facial, manifestaciones sistémicas como fiebre y hepatopatía, infiltrado linfocítico denso y profundo con células atípicas, incremento en el número de células EBER,

episodios de hipersensibilidad a picadura de insectos, títulos elevados de anticuerpos para VEB y un incremento en los niveles de ADN-VEB en sangre periférica3,17. El pronóstico, según los reportes, no es favorable a pesar de la quimioterapia sistémica aplicada como tratamiento. Sin embargo hace falta un adecuado seguimiento de los casos con este diagnóstico y un mayor estudio del área18,20, 21.

María Florencia Fernández y colaboradores 4. 5. 6.

CD3 +

CD8 +

7. 8.

9. 10.

CD4 +

EBER +

Fig. 8: inmunomarcación. Hibridación in situ (HIS) positiva: presencia del VEB y actividad para el gen EBER. 11.

► CONCLUSIÓN •El linfoma cutáneo hidroa vacciniforme-like es un linfoma de células T/NK raro, de lenta evolución, que se presenta más frecuentemente durante la infancia y/o adolescencia. •Las lesiones cutáneas pueden simular hidroa vacciniforme o prurigo actínico. •La mayoría de los casos está asociado a infección crónica por virus Epstein Barr. •Su pronóstico es incierto. Agradecimientos: “A mi madre Alejandra Almirón Cartier, diseñadora gráfica, que con tanto esmero y cariño colaboró en este trabajo”. M.F. Fernández

► BIBLIOGRAFÍA 1.

2. 3.

Barrionuevo, C.; Anderson, V.M.; Zevallos-Giampietri, E.; Zaharia, M.; Misad, O.; Bravo, F.; Cáceres, H.; Taxa, L.; Martínez, M.T.; Wachtel, A.; Piris, M.A.: Hydroa-like cutaneous T-cell lymphoma: a clinicopathologic and molecular genetic study of 16 pediatric cases from Peru. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2002; 10: 7-14. Doeden, K.; Molina-Kirsch, H.; Perez, E.; Warnke, R.; Sundram, U.: Hydroa-like lymphoma with CD 56 expression. J Cutan Pathol 2008; 35: 488-494. Maldonado García, C.A.; Beirana Palencia, A.: Hidroa vacciniforme, revisión del tema. Rev Cent Dermatol Pascua 2006; 15: 198-202.

12.

13. 14. 15.

16. 17.

18.

19. 20.

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Nevo poroqueratósico ecrino y del ostium folicular en el rostro de un adulto Eliana Mayorga Velásquez1, Ariel Sehtman2, Lucila Donatti2, José G. Casas3, Mario A. Marini4 y Miguel A. Allevato5

RESUMEN El nevo poroqueratósico ecrino y del ostium folicular es un desorden extremadamente raro de la queratinización con compromiso ecrino y del folículo piloso. Son lesiones verrugosas frecuentemente congénitas que aparecen desde el nacimiento o durante la primera infancia, muy rara vez en la edad adulta. Son superficiales, no inflamatorias, ni asociadas a enfermedades sistémicas. Se localizan en partes distales de extremidades de forma unilateral o bilateral y, con menos frecuencia, en partes proximales de las extremidades, tronco, cara y cuero cabelludo. No existe un tratamiento eficaz hasta el momento. Palabras clave: nevo, nevo poroqueratósico ecrino y del ostium folicular, queratinización

ABSTRACT Porokeratotic eccrine duct and hair follicle nevus on the face of an adult man Porokeratotic eccrine duct and hair follicle nevus is an extremely rare disorder of keratinization with eccrine and hair follicle commitment. It is characterized by congenital warty lesions appearing at birth or early childhood, adult onset is rare. Lesions are superficial, not inflamatory or associated with systemic diseases. It is located in distal parts of limbs unilaterally or bilaterally and less frequently in proximal parts of the limbs, trunk, face and scalp. There is no effective treatment so far. Key words: nevus, porokeratotic eccrine and ostial dermal duct nevus, keratinization

► INTRODUCCIÓN El nevo poroqueratósico ecrino y del ostium folicular (NPEOF) es un desorden raro de la queratinización con compromiso ecrino y del folículo piloso 1,2. La primera descripción corresponde a Marsden en 19793, en un niño con lesiones en palmas. Dicho autor planteó si se trataba de un nevo comedoniano o un nevo del ducto sudoríparo. Abell y Reed en 19804, publican un paciente con lesiones en la región plantar y lo designan como nevo poroqueratósico de los ostios y ductos ecrinos. El término “nevo

poroqueratósico de conductos ecrino y folículos pilosos” fue acuñado por Coskey y colaboradores en 1982, en un caso con lesiones a nivel de antebrazo y mano izquierda, con compromiso de los conductos sudoríparos y de los folículos pilosos1. En 1986, Aloi y Pappione informan la localización de este nevo en palmas y en cualquier otra topografía5. Se considera una rara variante de hamartoma, no hereditario, que se origina del conducto sudoríparo de las glándulas ecrinas. Suele aparecer al nacimiento o en la infancia, aunque también en la edad adulta. No existe dife-

Médica Becaria Médico de planta 3 Dermatopatólogo 4 Profesor titular consulto UBA 5 Jefe de División División dermatología. Hospital de Clínicas José de San Martín UBA. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 3-1-2013. Aceptado para publicación: 18-11-2013.

Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (6): 226-229

Eliana Mayorga Velásquez y colaboradores rencia en cuanto al sexo y no se asocia con otras anomalías congénitas. Clínicamente tiene dos presentaciones: una comedoniana y la otra con pápulas hiperqueratósicas, algunas de aspecto verrugoso, ambas asintomáticas. En la histopatología se observa conducto ecrino dilatado y/o folículo piloso con tapones paraqueratósicos, hiperplasia epidérmica psoriasiforme con laminillas coronoides, capa granulosa ausente e infiltrado dérmico perivascular linfocítico con algunos eosinófilos6. Es de evolución incierta, algunos pueden aplanarse, otros aumentar de tamaño. No se ha reportado evolución a la malignidad. Se sugieren múltiples tratamientos. Lo más efectivo hasta el momento es la terapia con láser erbium/ CO2, lo que puede proporcionar éxito a largo plazo7.

Examen físico dermatológico: lesiones parduzcas redondeadas de superficie verrugosa, que al confluir determinan placas de límites irregulares en mejilla izquierda, asintomáticas. Presenta lesiones de similares características, pero de menor tamaño, en mejilla derecha (Figs. 1-3).

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino de 21 años de edad. Motivo de consulta: lesiones verrugosas en mejilla izquierda y derecha de aproximadamente 6 meses de evolución que, según refiere el paciente, aparecen posterior a traumatismo al estar realizando labores de jardinería. Las lesiones han ido aumentando de tamaño. Antecedentes personales y familiares: sin particularidades.

Fig. 2: lesión de menor tamaño en mejilla izquierda.

Fig. 1: lesiones de aspecto verrugoso que conforman placas de límites irregulares en mejillas.

Fig. 3: lesión de superficie verrugosa a mayor aproximación.

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► Nevo poroqueratósico ecrino y del ostium folicular en el rostro de un adulto

Estudios complementarios: Laboratorio: hemograma, hepatograma y glucemia: dentro de límites normales; Serologías HIV, VDRL, HBsAg y hepatitis C: negativos. Se efectúa toma de biopsias de la lesión de mejilla izquierda para estudio histopatológico, examen micológico y bacteriológico. Tinciones para hongos y bacterias: negativas. Histopatología: epidermis con acantosis irregular y paraqueratosis con disposición columnar a nivel de conductos ecrinos e infundíbulos pilosos, ausencia de capa granulosa; dermis con numerosas glándulas sebáceas, infiltrado linfoplasmocitario leve. Lesión de aspecto malformativo con componente sebáceo y folicular (Figs. 4-6). Diagnóstico: nevo poroqueratósico ecrino y del ostium folicular.

► COMENTARIOS El NPEOF tiene diferentes sinónimos: nevo comedónico de la palma, nevo ecrino lineal con comedones, nevo poroqueratósico plano plantar pseudocomedónico. El NPEOF se considera una rara variante de hamartoma no hereditario. Se lo ha asociado a un mosaicismo genético que se origina en apariencia en los eventos somáticos de la embriogénesis, que refleja la expresión clonal anormal de células derivadas del neuroectodermo, por ello puede afectar tanto a conductos ecrinos como al folículo piloso. Stoff y col. encontraron que sólo la columna poroqueratósica del interior del folículo se tiñe con antígeno

carcinoembrionario, mientras que la pared exterior de la invaginación no. A raíz de este hallazgo interpretaron que la invaginación en el nevo poroqueratósico ecrino de conductos ostiales y dérmicos no derivaría del acrosiringio, o podría surgir de un acrosiringio normal que carece de la expresión del antígeno carcinoembrionario 2,8. No existe diferencia de presentación en cuanto al sexo. No se asocia con otras anomalías congénitas. Se han reportado algunos casos de coexistencia con psoriasis lineal 9 . Las lesiones suelen aparecer desde el nacimiento o en la infancia, aproximadamente a los 2 años de vida, y rara vez se desarrollan en la edad adulta2,4. Sin embargo, las manifestaciones clínicas y la distribución son similares. Pueden permanecer estables en el tiempo, tener un crecimiento progresivo o tender a desaparecer. En nuestro caso las lesiones aparecieron en la edad adulta (21 años) y se fueron incrementando a lo largo de 6 meses previos a la consulta, y fue relacionada por el paciente con un traumatismo. Existen dos formas de presentación clínica del NPEOF: la primera caracterizada por depresiones queratósicas en palmas y plantas, con aspecto similar a comedones; y la segunda con pápulas hiperqueratósicas, algunas con aspecto verrugoso como en nuestro paciente10, 11. Ambos tipos pueden coexistir y pueden acompañarse o no de alteraciones sudorales localizadas. Las lesiones se agrupan de forma lineal o en parches que se distribuyen de forma unilateral siguiendo las líneas de Blaschko2,6, aun-

Figs. 4 y 5: (HE 40x-400x) Paraqueratosis con disposición columnar a nivel de conductos ecrinos e infundíbulos pilosos. Dermis con numerosas glándulas sebáceas.

Eliana Mayorga Velásquez y colaboradores cipotriol, y criocirugía o cauterización, con resultados variables. Las escisiones quirúrgicas simples pueden estar indicadas únicamente en lesiones pequeñas2,6. A nuestro paciente se le realizará terapia fotodinámica.

► CONCLUSIÓN Aportamos el primer caso en la Argentina de NPEOF de aparición en la edad adulta y en cara, dos hechos escasamente reportados en la literatura internacional. Su poca frecuencia plantea diversos diagnósticos diferenciales que pueden conducir a conductas terapéuticas agresivas. Los nuevos recursos tales como láseres y terapia fotodinámica serían de elección en estas lesiones benignas pero de carácter antiestético.

► BIBLIOGRAFÍA 1. 2.

3.

Foto 6: (HE 400x) Ausencia de capa granulosa, infiltrado linfoplasmocitario leve.

4. 5. 6. 7.

que existen algunos casos de distribución bilateral como en nuestro paciente. La localización más típica es la zona palmo-plantar, pero también hay casos con afectación del dorso de manos o pies, tronco, cara, cuero cabelludo e incluso algunos sistematizados5, 12,13. Los hallazgos histopatológicos típicos de esta entidad consisten en un conducto ecrino ����������������������� dilatado y/o folículo piloso con tapones paraqueratósicos, hiperplasia epidérmica psoriasiforme con laminillas coronoides, capa granulosa ausente e infiltrado dérmico perivascular linfocítico con algunos eosinófilos 2, 5,14. El diagnóstico diferencial debe realizarse con dermatosis congénitas o adquiridas que siguen las líneas de Blaschko como nevo comedónico, poroqueratosis lineal, nevo epidérmico verrugoso lineal, psoriasis lineal9, liquen plano lineal y liquen estriado. El estudio histopatológico permite su diferenciación10, 11,13. Es de evolución incierta, algunos pueden aplanarse, otros aumentar de tamaño, o mantenerse estables en el tiempo. En la literatura no se reporta evolución a la malignidad. Entre las opciones terapéuticas, la combinación de láser ������������������������������������������������ de CO2 y erbium en múltiples sesiones puede proporcionar buenos resultados a largo plazo7, así como la terapia fotodinámica. Se describen también tratamientos tópicos, como urea 10%, retinoides, queratolíticos y cal-

8. 9. 10. 11.

12.

13. 14.

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Dra. E. Mayorga Velásquez Av Córdoba 2351 C1120AAR-CABA Argentina divisiondermatologia@gmail.com

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Dermatosis neutrofílica del dorso de las manos Guadalupe Caballero Escuti1, María Virginia Fassi1, Enrique Valente2, María Kurpis3 y Alejandro Ruiz Lascano4

RESUMEN La dermatosis neutrofílica del dorso de las manos (DNDM) es una entidad que se manifiesta clínicamente por la presencia de placas eritematosas, pústulas y/o ampollas limitadas al dorso de las manos. En la histología se evidencia un denso infiltrado de neutrófilos que, en ocasiones, puede estar acompañado por vasculitis leucocitoclástica. Al igual que otras dermatosis neutrofílicas, se caracteriza por una buena respuesta al tratamiento con esteroides y dapsona. Su clasificación nosológica es aún debatida debido a que algunos autores la consideran como una variante de localización acral del Síndrome de Sweet, mientras que otros la ubican dentro de las vasculitis pustulosas. Se presenta el caso de una paciente que consultó por la aparición de placas eritematosas con pústulas y ampollas en el dorso de las manos con un estudio histopatológico que evidenció dermatosis neutrofílica sin vasculitis. Palabras clave: dermatosis neutrofílica, dorso de las manos, síndrome de Sweet, vasculitis pustulosa

ABSTRACT Neutrophilic dermatosis of the dorsal hands Neutrophilic dermatosis of the dorsal hands (DNDM) is a disease clinically characterized by erythematous plaques, pustules and/or blisters limited to the back of the hands. Histology reveals a dense infiltrate of neutrophils which sometimes may be accompanied by leukocytoclastic vasculitis. Like other neutrophilic dermatosis is characterized by a good response to treatment with steroids and dapsone. Its nosological classification is still debated because some authors consider it as a variant of acral location of Sweet syndrome, while others as pustular vasculitis. A female patient with erythematous plaques with pustules and blisters on the dorsal hands is reported. Histopathological examination showed neutrophilic dermatosis without vasculitis. Key words: neutrophilic dermatosis, dorsal hands, Sweet syndrome, pustular vasculitis

► INTRODUCCIÓN

► CASO CLÍNICO

El concepto de la entidad denominada dermatosis neutrofílica del dorso de las manos (DNDM) se encuentra aún en evolución. Una de las hipótesis más aceptadas la define como una forma localizada del síndrome de Sweet, asociada en general a un menor compromiso del estado general y a un denso infiltrado neutrofílico dérmico en la histología, que en ocasiones puede acompañarse de vasculitis leucocitoclástica1,2.

Paciente mujer de 83 años, con antecedentes personales patológicos de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, artritis palindrómica y carcinoma ductal in situ de mama derecha de reciente diagnóstico, tratada con losartan 50 mg/día, aspirina 100 mg/día, sitagliptina 100 mg/día y atorvastatina 10 mg/día, que consultó por el desarrollo de una dermatosis ampollar en dorso de las manos, asintomática, de 7 días de evolución. La paciente

Médico Residente Médico asociado. Docente de la Carrera de Postgrado en Dermatología de la UCC. 3 Médica asociada del Servicio de Anatomía Patológica 4 Jefe de Servicio. Director de la Carrera de Postgrado en Dermatología de la UCC Servicio de Dermatología. Hospital Privado de Córdoba, República Argentina. Carrera de Postgrado en Dermatología. Universidad Católica de Córdoba. 1 2

Recibido: 10-7-2013. Aceptado para publicación: 19-9-2013.

Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (6): 230-233

Guadalupe Caballero Escuti y colaboradores presentaba historia de dos episodios previos de dermatitis pruriginosa en dorso de manos con clínica menos expresiva y con buena respuesta a esteroides tópicos. En el episodio actual, refirió la aparición de lesiones ampollares de aspecto purulento que evolucionaron a placas de bordes eritematosos con una región central eritematocostrosa, no pruriginosas ni dolorosas, en dorso de ambas manos (Figs. 1 y 2). La paciente se encontraba afebril y sin compromiso del estado general.

El laboratorio reveló leucocitosis con neutrofilia, proteína C reactiva de 8.47 mg/dl, factor reumatoideo negativo, anticuerpos anticitrulina negativos e inmunofijación en suero y orina sin bandas monoclonales. Se efectuó una biopsia de piel de la lesión de mayor tamaño y se remitió material a anatomía patológica y microbiología. El estudio bacteriológico resultó negativo. La histopatología evidenció la presencia de epidermis hiperqueratósica con acantosis irregular, espongiosis leve y un denso infiltrado inflamatorio dérmico constituido por polimorfonucleares neutrófilos, sin vasculitis, compatible con un cuadro de DNDM (Figs. 3 y 4). Se indicó tratamiento con propionato de clobetasol al 0,05% tópico, en esquema de reducción, con buena respuesta clínica (Fig. 5)

Fig. 1: placa eritematoedematosa, con un centro ampollar y costroso, asintomática, en dorso de mano derecha. Fig. 3: HE 4x: edema y denso infiltrado de polimorfonucleares neutrófilos en dermis superior, vasos ectásicos, sin vasculitis.

Fig. 2: placa eritematoedematosa con centro ulcerado y costroso, asintomática, en cara lateral de mano derecha. Además, se observan otras dos pequeñas placas de similares características en mano izquierda.

Fig. 4: HE 10x: infiltrado dérmico de polimorfonucleares neutrófilos en dermis papilar.

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► Dermatosis neutrofílica del dorso de las manos

Fig. 5: remisión de las lesiones luego del tratamiento con esteroides tópicos.

► COMENTARIOS En el año 2000, Galaria et al. fueron los primeros en acuñar el término DNDM para referirse a un cuadro pustuloso y ampolloso localizado en la región dorsal de las manos, con ausencia de vasculitis leucocitoclástica en la anatomía patológica3. En la década anterior, Strutton et al. ya habían propuesto el término de vasculitis pustulosa para identificar lesiones similares, pero asociadas a la presencia de vasculitis o necrosis fibrinoide de la pared vascular4. Es una entidad poco frecuente, con menos de 60 casos descriptos en la literatura. Esta patología predomina en el sexo femenino, con una relación 4:1. Si bien la edad promedio al diagnóstico es de 62,4 años, puede presentarse en edades más avanzadas como en nuestro caso5,6. La patogenia es desconocida; no obstante, se ha propuesto como hipótesis la existencia de un estado inmunológico alterado en respuesta a antígenos bacterianos, virales o neoplásicos. Es una condición mediada por neutrófilos como lo evidencia su histopatología y su satisfactoria respuesta a drogas con actividad frente a los neutrófilos. Se ha comunicado su asociación con la presencia de neoplasia hasta en el 27% de los casos, principalmente síndromes mieloproliferativos, cáncer de mama, pulmón, riñón, entre otros. También se lo vincula a enfermedades gatrointestinales e infecciones tales como faringitis o artritis. Nuestra paciente tenía el antecedente reciente del diagnóstico de un carcinoma ductal in situ de mama derecha que fue tratado con cuadrantectomía, al igual que de una artritis palindrómica de larga data5,7,8. Clínicamente, se presenta como placas eritematosas o nódulos con pústulas y ampollas, que pueden evolucionar a placas ulceradas o purpúricas dolorosas o asintomáticas. La localización más frecuente es en la región

dorsal, aunque también puede afectar las palmas. Pueden comprometer una o ambas manos. Si bien los pacientes pueden presentarse con fiebre y compromiso general, esta dermatosis no suele acompañarse de manifestaciones sistémicas6,7. En cuanto al laboratorio, en algunos casos se puede objetivar leucocitosis con neutrofilia o elevación de reactantes de fase aguda. Los cultivos son negativos. La toma de material para estudio microbiológico es de utilidad para descartar procesos infecciosos, evitar el empleo inadecuado de antibióticos y la demora en el diagnóstico1,7. La histopatología puede evidenciar ulceración o pústulas en la epidermis. En dermis, se objetiva edema con un denso infiltrado inflamatorio de polimorfonucleares neutrófilos. La existencia de vasculitis no es un hecho constante y puede estar ausente como en nuestro caso. Algunos autores postulan que en los casos que presentan vasculitis, ésta no sería de tipo primaria mediada por inmunocomplejos, sino que representaría un epifenómeno provocado por la liberación de metabolitos tóxicos y enzimas proteolíticas de los neutrófilos. En consecuencia, la vasculitis suele detectarse en lesiones de mayor tiempo de evolución, aunque probablemente existan otros factores intervinientes en su patogenia9. Los diagnósticos diferenciales incluyen principalmente infecciones bacterianas, micóticas o virales, eritema multiforme, eritema elevatum diutinum, reacciones a drogas, pioderma gangrenoso, dermatosis reumatoidea neutrofílica y vasculitis primarias. Nuestra paciente tenía cultivos negativos, antecedente de artritis palindrómica con factor reumatoideo y anticuerpos anticitrulina negativos, todos sus medicamentos habituales eran de larga data y había ausencia de vasculitis en la biopsia. El tratamiento de elección es la corticoterapia sistémica, aunque hay comunicaciones de respuesta satisfactoria a los esteroides tópicos como en el caso que presentamos. De manera similar a otras patologías con importante componente neutrofílico, se ha utilizado la dapsona, sola o asociada a corticoides, con buena respuesta. Además, también se ha propuesto el empleo de inhibidores de la calcineurina����������������������������������������������� tópicos y sistémicos, ������������������������ metotrexato y azatioprina con éxito anecdótico10.

► CONCLUSIÓN La DNDM es una entidad nosológica cuya clasificación aún está en discusión. Se trataría de una variante localizada del Síndrome de Sweet, por su similitud histológica y buena respuesta a corticoides, pero que en ocasiones puede acompañarse de vasculitis leucocitoclástica. Es importante conocer esta entidad para evitar la frecuente confusión con patologías infecciosas y recordar su asociación con enfermedades sistémicas subyacentes.

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Dra.G. Caballero Escuti. Naciones Unidas 346 X5016KEH-Córdoba Argentina guadacaballero2704@gmail.com

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Dermatofibroma gigante infrecuente en región pretibial Julieta L. Pierzchalski1, Mauro S. Moreno2, Carola Morón Guglielmino3, María Alejandra Verea4 y Virginia Strada5

RESUMEN El dermatofibroma es una lesión muy frecuente que suele aparecer como un nódulo en dermis, de lento crecimiento, que afecta de forma predominante a mujeres en los miembros inferiores. Se han descrito diferentes variedades clínicas. El dermatofibroma gigante es una de las más llamativas y poco frecuentes variantes clínicas de este tumor. Característicamente, se trata de una lesión exofítica de tamaño inusualmente grande. Se presenta una paciente de sexo femenino con una lesión de 7 años de evolución compatible clínica e histopatológicamente con dermatofibroma gigante. A propósito de este caso realizamos una revisión de la literatura mundial publicada sobre esta rara variante clínica. Palabras clave: dermatofibroma gigante, fibrohistiocitoma benigno, pierna

ABSTRACT Unusual giant dermatofibroma on distal lower limb Dermatofibroma is a very common lesion, often appearing as a nodule in the dermis, slow growing, predominantly affecting women on the lower limbs. Different clinical varieties have been described. Giant dermatofibroma is one of the most striking and unusual clinical variants of this tumor. Typically this an exophytic lesion of unusually large size. A female patient with a 7-yearhistory lesion is reported. Clinically and histologically was consistent with giant dermatofibroma. We review the world literature published about this rare clinical variant. Key words: giant dermatofibroma, benign fibrous histiocytoma, leg

► CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 50 años de edad, oriunda de la Ciudad de La Plata, que consulta a nuestro Servicio por presentar lesión tumoral asintomática de 7 años de evolución en extremo distal de miembro inferior derecho. Sin antecedentes patológicos personales ni familiares de relevancia. Al examen físico se constata lesión tumoral eritematoviolácea, redondeada, de borde bien delimitado y sésil, duro-elástica a la palpación, de aproximadamente 6x5x3 cm (Fig. 1). La paciente refiere traumatismos reiterados

previos a la aparición de la lesión. Los mismos fueron descriptos como contusiones menores con objetos, al deambular en su domicilio en el quehacer cotidiano. Se plantearon como diagnósticos diferenciales: quiste epidérmico, pilomatricoma, poroma ecrino, dermatofibrosarcoma protuberante, nevo intradérmico, leiomioma, cicatriz queloide, fibroma blando, carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide y quiste tricolemal. Se decide realizar laboratorio completo de rutina y biopsia incisional de la lesión. Los análisis de laboratorio se encontraron dentro de parámetros normales.

Residente de 3º año Medico Asistente 3 Jefa de Residentes 4 Jefa de Servicio de Dermatología. Prof. Adjunto de la Cátedra de Dermatología Facultad de Ciencia Médicas UNLP. 5 Jefa de Servicio de Patología Servicio de Dermatología HIEAyC San Juan de Dios. La Plata, Buenos Aires. Argentina 1 2

Recibido: 21-5-2013. Aceptado para publicación: 10-9-2013.

Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (6): 234-236

Julieta L. Pierzchalski y colaboradores El resultado del estudio histopatológico informa hiperplasia epidérmica y elongación de las redes de crestas, hiperpigmentación de la basal y zona de separación del tumor dérmico (Zona de Grenz). En dermis se observa tumor formado por células fusiformes, tipo fibroblastos, histiocitos y vasos sanguíneos. Se observan histiocitos espumosos. Limites imprecisos. Compatible con dermatofibroma (Figs. 2-4). En relación con el tamaño de la lesión, se decide realizar interconsulta con el servicio de cirugía de este nosocomio y programar la resección quirúrgica del tumor. A la fecha, transcurridos seis meses de la intervención, en controles ambulatorios periódicos, no se evidencia al examen físico indicios de reaparición de la lesión. Fig. 3: (HEx100): hiperplasia epidérmica y elongación de las redes de crestas, hiperpigmentación de la basal y zona de separación del tumor dérmico.

Fig. 1: Lesión tumoral eritemato-violácea en región pretibial de miembro inferior derecho.

Fig. 4: (HEx200): histiocitos espumosos a mayor aumento.

► DISCUSIÓN

Fig. 2: Vista panorámica (HEx40): en dermis se observa tumor formado por células fusiformes, tipo fibroblastos, histiocitos y vasos sanguíneos. Se observan histiocitos espumosos. Límites imprecisos.

El dermatofibroma (DF) o histiocitoma fibroso benigno es un tumor dérmico muy frecuente que representa aproximadamente el 3% de los tumores cutáneos1. Su histogénesis aún en la actualidad sigue siendo controvertida2. La lesión está asociada a historia de traumatismos en el 20% de los casos3 e histológicamente, aunque manteniendo características comunes, se reconocen diferentes subtipos dependiendo de su celularidad y patrones de crecimiento4. Este tumor suele presentarse como un nódulo en dermis, de lento crecimiento, que afecta de forma predomi-

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► Dermatofibroma gigante infrecuente en región pretibial

nante a mujeres en los miembros inferiores. No obstante, existen otras diferentes variedades clínicas5. La presentación frecuente es un nódulo asintomático de color marrón-rojizo de unos pocos milímetros de diámetro6. Por lo general, es móvil sobre las capas más profundas y típicamente exhibe el signo del hoyuelo cuando se comprime lateralmente a la palpación (signo de la pastilla). Los DF típicos son generalmente menores a 3 cm. Mayoritariamente el diagnóstico clínico e histopatológico es simple, pero distinguirlos de otros tumores cutáneos puede ser difícil en casos atípicos y variantes raras, como el caso que se presenta. El dermatofibroma gigante (DFG) se ha definido como una variante poco común de DF con comportamiento biológico benigno. Característicamente, se trata de una lesión exofítica de tamaño inusualmente grande. A nuestro entender la variante clínica presentada corresponde a uno de los escasos casos clínicos publicados en la literatura6, según la bibliografía consultada. Las siguientes características han sido aceptadas para DFG: (a) un tamaño de ≥5cm, (b) la apariencia pedunculada, (c) comportamiento biológico benigno a pesar de su tamaño, y (d) las mismas características histopatológicas del DF convencional7. Estas características fueron encontradas en el caso aquí presentado. El diagnóstico clínico de sospecha suele incluir lesiones malignas por lo que debe plantearse diagnóstico diferencial con dermatofibrosarcoma protuberans, carcinoma basocelular8,9, carcinoma epidermoide o sarcoma. La histopatología, sin embargo, confirma el diagnóstico al mostrar las características típicas del DF.1 Los DF son lesiones tumorales benignas que se caracterizan por presentar en la histología proliferación de fibroblastos, fibras de colágeno, vasos sanguíneos de pequeño calibre, infiltrado celular inflamatorio y macrófagos. Basado en la misma, el diagnóstico histológico no suele resultar dificultoso, pero la rareza de la presentación de esta variante de tamaño exagerado y forma peculiar, puede entorpecer el diagnóstico diferencial8. Microscópicamente es un tumor de estirpe dérmica, de contornos mal definidos, simétrico, con hiperplasia epidérmica suprayacente. Se observa característicamente una banda dérmica indemne denominada zona de Grenz, hiperpigmentación basal y elongación de las crestas interpapilares, sin evidencias de extensión a tejido celular subcutáneo10. Está constituido mayoritariamente por fascículos de células fusiformes, semejantes en su morfología a fibroblastos, células espumosas y células gigantes multinucleadas; así como linfocitos, entremezclados en un estroma mixoide, con finos vasos sanguíneos en proporción variable. Pueden verse haces “atrapados” de colágeno hialinizado (intensamente acidófilos), rodeados de células tumorales, en la periferia de la lesión. La sinonimia nominal de este tumor (dermatofibroma, histiocitoma, hemangioma esclerosante, fibrosis nodular subepidérmica) es adoptada en relación a las variedades y características histológicas de presentación. Y así, el histiocitoma fibroso celular es un dermatofibroma muy

celular, con escaso colágeno y abundantes fascículos de fibroblastos dispuestos en patrón estoriforme. Estos suelen presentar recidiva y extenderse en profundidad. El histiocitoma fibroso aneurismático presenta espacios vasculares, rodeados de histiocitos con hemosiderina y fibroblastos. Otras categorías de DF se denominan de acuerdo al aspecto microscópico más relevante: histiocitoma fibroso epitelioide, lipidizado, de células claras, atrófico y atípico11. Puesto que el DF es un tumor benigno no precisa tratamiento salvo que produzca molestias o perturbaciones estéticas. La resolución terapéutica puede incluir la crioterapia, que disminuya el tamaño o elimina la tumoración, y la cirugía convencional. No se ha registrado ninguna recidiva tras la completa exéresis quirúrgica de un DFG9. En nuestro caso en particular la lesión resultaba frecuentemente traumatizada, por lo que se decidió en conjunto con la paciente la exéresis total de la misma. No se presentaron recidivas locales a la fecha, en concordancia a la experiencia publicada en la literatura. Nos pareció de interés presentar este caso clínico de DFG, ya que en la bibliografía consultada se han reportado sólo 25 casos a nivel mundial y, a nivel nacional, no hemos encontrado casos reportados.

► BIBLIOGRAFÍA 1.

Weedon, D.: Tumores y lesiones seudotumorales de los tejidos fibrosos y afines. En: Weedon, D. Skin Pathology, 1º Ed.; Londres; Churchill-Livingstone; 2002; págs.: 759-786. 2. Nestle, FO.; Nickoloff, BJ.; Burg, G. Dermatofibroma: an abortive immunoreactive process mediated by dermal dendritic cells? Dermatology 1995; 190: 265-268. 3. Calonje, E.: Is cutaneous benign fibrous histiocytoma (dermatofibroma) a reactive inflammatory process or a neoplasm? Histopathology 2000; 37: 278-280. 4. Zelger, B.; Zelger, B.G.; Burgdorf, W.H.: Dermatofibroma-a critical evaluation. Int J Surg Pathol 2004; 12: 333-344. 5. Hueso, L.; Sanmartín, O.; Alfaro-Rubio, A.; Serra-Guillén, C.; Martorell, A.; Llombart, B.; Requena, C.; Nagore, E.; Botella-Estrada, R.; Guillén, C.: Dermatofibroma gigante: descripción de un caso y revisión de la literatura. Actas Dermosifiliogr 2007; 98: 121-124. 6. Pusztaszeri, M.; Jaquet, P.Y.; Williamson, C.: Giant hemosiderotic dermatofibroma: a case report and review of the literature. Case Rep Dermatol. 2011; 3: 32-36. 7. Requena, L.; Fariña, M.C.; Fuente, C.; Piqué, E.; Olivares, M.; Martín, L.; Sánchez Yus, E.: Giant dermatofibroma. A litle-know clinical variant of dermatofibroma. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 714718. 8. Segura Sánchez, J.; Solís García, E.; Robles Frías, A.; Sánchez Sánchez-Vizcaino, J.; Haro Gabalón, V.: Dermatofibroma con empalizadas. Una variante histológica singular. Rev Esp Patol 2005; 38: 42-44. 9. Ruiz, A.C.; Restrepo, R.: Lesiones benignas que simulan carcinomas basocelulares. Rev Asoc Col Dermatol 2008; 16: 17-22. 10. Kawakami, Y.; Oyama, N.; Nishibu, A.; Nakamura, K.; Kaneko, F.: A case of ‘giant’ aneurysmal benign fibrous histiocytoma. Clin Exp Dermatol 2006; 31:456-457. 11. Herrera, E.; Mendiola, M.; Matilla, A.: Dermatofibroma. http:// www.e-dermatosis.com/pdf-zip/Derma024.pdf Dra. J. L. Pierzchalski Calle 7 Nº 1308 Depto 1º B 1900-La Plata Buenos Aires-Argentina julietapier@hotmail.com

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Calcinosis cutis idiopática universal Presentación de un caso María Florencia Pedrini Cinqualbrez, Emilia Cohen Sabban, Leonardo Paz y Horacio Cabo

RESUMEN Calcinosis cutis es una entidad que se caracteriza por el depósito de sales de calcio insolubles en la piel y tejido celular subcutáneo. Se divide en cinco subtipos: calcinosis distrófica, calcinosis metastásica, calcinosis idiopática, calcinosis iatrogénica y calcifilaxis. Presentamos a una paciente con calcinosis cutis sin daño en los tejidos subyacentes o trastorno metabólico. Se llegó al diagnóstico de calcinosis cutis idiopática y fue tratada con diltiazem. Palabras clave: calcinosis, calcinosis idiopática, diagnóstico, diltiazem

ABSTRACT Idiopathic calcinosis cutis universalis Calcinosis cutis is characterized by the deposition of insoluble calcium salts on the skin and subcutaneous tissue. It is divided into five subtypes: dystrophic calcinosis, metastatic calcinosis, idiopathic calcinosis, iatrogenic calcinosis and calciphylaxis. We present a female patient with calcinosis cutis without underlying tissue damage or metabolic disorder. A diagnosis of idiopathic calcinosis cutis was made and she was treated with diltiazem. Key words: calcinosis, idiopathic calcinosis diagnosis, diltiazem

► INTRODUCCIÓN La calcinosis cutis o cutánea es una entidad caracterizada por el depósito de sales de calcio en la piel, de origen idiopático o secundaria a un trastorno subyacente. De acuerdo al mecanismo fisiopatológico puede clasificarse en: distrófica, metastásica, iatrogénica, idiopática y calcifilaxis1. La calcinosis idiopática presenta depósitos de sales de calcio insolubles en la piel en ausencia de patologías subyacentes o factores desencadenantes.

► CASO CLÍNICO Mujer de 74 años con antecedentes personales de hipertensión, hipotiroidismo, depresión y calcificaciones mamarias benignas que requirieron tratamiento quirúrgico. A nivel cutáneo presentaba dos carcinomas basocelulares, uno en dorso y el otro en rodilla derecha. Comenzó con úlceras pretibiales dolorosas recidivantes de 6 años de

evolución, de las cuales se expulsaban piedras cálcicas (Figs. 1 y 2) y cuya complicación más frecuente eran las infecciones recurrentes. La paciente negaba traumatismos previos, infecciones, consumo de fármacos ricos en calcio o fósforo, ingestión excesiva de alimentos con contenido de calcio o antiácidos, haber recibido gluconato de calcio o soluciones que contengan fosfatos por vía intravenoso o intramuscular. Medicación habitual: T4, carvedilol, amlodipina. Se encontraba en tratamiento con ibuprofeno, gabapentin, morfina en gotas y parches de fentanilo para el dolor causado por las úlceras. Examen físico: lesiones nodulares de consistencia dura, algunas ulceradas en la región pretibial bilateral. Además presentaba depósitos de calcio en las mamas y región glútea. El resto del examen físico era normal. Histopatología de piel de la región pretibial: depósitos de calcio rodeados por un infiltrado inflamatorio predominantemente linfocítico en el fondo de la úlcera. Además presentan focos de necrosis en el fondo de la úlcera (Fig. 3).

Servicio de dermatología. Instituto de Investigaciones Médicas “A. Lanari” UBA. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina Recibido: 2-5-2012. Aceptado para publicación: 30-9-2013.

Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (6): 237-240

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► Calcinosis cutis idiopática universal

Figs. 1 y 2: lesiones nodulares de consistencia dura, algunas ulceradas en región pretibial. Piedrás cálcicas expulsadas.

Tratamiento: se suspende la amlodipina y se inicia tratamiento con diltiazem con regular respuesta.

► DISCUSIÓN

Fig. 3: (HE) depósitos de calcio rodeados por un infiltrado inflamatorio predominantemente linfocítico. Focos de necrosis en el fondo de la úlcera.

Exámenes complementarios: Se solicitó un análisis de laboratorio incluyendo urea, creatinina, ionograma, calcio, fósforo, magnesio, producto calcio fósforo, hepatograma, amilasa, aldolasa, hemograma, coagulación, orina de 24 hs para determinar la excreción de calcio y fósforo, hormonas tiroideas, vitamina D, PTH, ANA, Anti-DNA, Scl-70, FR, complemento, FAL ósea, siendo todos los resultados normales. Se descartaron neoplasias internas. La ESD y la PCR se encontraban elevadas. Rx de ambas piernas: calcificaciones a nivel pretibial. TAC piernas: calcificaciones superficiales en partes blandas. Ecodoppler venoso: miembro inferior derecho: safena interna insuficiente y externa competente. Miembro inferior izquierdo: safena interna ausente por tratamiento quirúrgico y externa competente. No se puede evaluar a nivel distal por focos de calcinosis. Ante los datos referidos se llega al diagnóstico de calcinosis cutis idiopática.

La calcinosis cutis fue descripta inicialmente por Virchow en 18552. Es una entidad caracterizada por el depósito insoluble de sales de calcio (cristales de hidroxiapatita o de fosfato cálcico amorfo) en los tejidos blandos. Cuando este proceso afecta a la piel se denomina calcinosis cutis. Afecta hombres y mujeres por igual3. Si bien es más frecuente en adultos, también puede presentarse en los niños, en los que la forma clínica más frecuente son nódulos calcificados subepidérmicos. De acuerdo al mecanismo fisiopatológico se distinguen 5 tipos de calcinosis cutis: distrófica, metastásica, iatrogénica, idiopática y calcifilaxis1 (Tabla I). La calcinosis distrófica es la forma más frecuente. Se caracteriza por el depósito de sales fosfocálcicas en tejido cutáneo previamente dañado por diversos mecanismos (mecánicos, químicos, infecciosos, quemaduras, tumores, picaduras de insectos, várices, acné, etc.)3. Los depósitos generalmente son localizados y reciben la denominación de calcinosis circunscripta; cuando los depósitos son más extensos y generalizados se denomina calcinosis universal. Estas calcificaciones se observan en enfermedades del colágeno como CREST, esclerodermia, dermatomiositis (particularmente en la forma juvenil), lupus discoide crónico, LES, paniculitis; también en pancreatitis, porfiria cutánea tarda, enfermedades hereditarias (pseudoxantoma elástico, síndrome de Werner, síndrome de Ehlers-Danlos), neoplasias cutáneas (pilomatrixomas, quistes triquilemales, carcinomas basocelulares, tricoepiteliomas desmoplásicos) y algunas infecciones (cisticercosis, histoplasmosis, oncocercosis)1, 3. La calcinosis metastásica asienta sobre tejidos sanos. Se observa en enfermedades que cursan con elevaciones crónicas del producto fosfocálcico a niveles mayores de 70 mg/dl 3. Se presenta con placas o nódulos

María Florencia Pedrini Cinqualbrez y colaboradores

Tabla I: Tipos de calcinosis cutis: Distrófica

Metastásica

Iatrogénica

Idiopática

Calcifilaxis

•Depósitos de sales fosfocálcicas en tejido cutáneo previamente dañado por diversos mecanismos

•Asienta sobre tejidos sanos

•Generalmente se asocia con un procedimiento invasivo

•Ocurre en ausencia de lesión tisular o alteraciones en el metabolismo fosfocálcico

•Calcificación vascular progresiva que afecta predominantemente los pequeños vasos de la dermis y el tejido celular subcutáneo.

Se observa en: •CREST •esclerodermia •dermatomiositis •lupus discoide crónico •LES •paniculitis •pancreatitis •porfiria cutánea tarda •enfermedades hereditarias (pseudoxantoma elástico, síndrome de Werner, síndrome de Ehlers-Danlos) •neoplasias cutáneas (pilomatrixomas, quistes triquilemales, carcinomas basocelulares, tricoepiteliomas desmoplásicos) •algunas infecciones (cisticercosis, histoplasmosis, oncocercosis)

•Cursa con elevaciones crónicas del producto fosfocálcico a niveles mayores de 70 mg/dl Se observa en: •insuficiencia renal crónica terminal •hiperparatiroidismo secundario prolongado •sarcoidosis, •enfermedad de paget ósea •hipervitaminosis D •síndrome lechealcalinos

Se observa en: •micropunturas repetidas en los talones de recién nacidos de bajo peso ingresados en unidades de cuidados intensivos •tras técnicas electrofisiológicas •en relación con la administración intravenosa o intramuscular de gluconato cálcico o soluciones que contengan fosfatos, sobre todo si ha habido extravasación

indurados que ocasionalmente se ulceran con extrusión de un material calcáreo. Las calcificaciones aparecen característicamente rodeando las articulaciones, y el tamaño y número se correlaciona con el grado de hiperfosfatemia1. Se observa en la insuficiencia renal crónica terminal, hiperparatiroidismo secundario prolongado, sarcoidosis, enfermedad de paget ósea2, hipervitaminosis D y en el síndrome leche-alcalinos3. La calcinosis iatrogénica generalmente se asocia con un procedimiento invasivo como por ejemplo micropunturas repetidas en los talones de recién nacidos de bajo peso ingresados en unidades de cuidados intensivos, tras técnicas electrofisiológicas o en relación con la administración intravenosa o intramuscular de gluconato cálcico o soluciones que contengan fosfatos, sobre todo si ha habido extravasación3. La calcinosis idiopática ocurre en ausencia de lesión tisular o alteraciones en el metabolismo fosfocálcico. Afecta a áreas más o menos extensas del cuerpo. Puede presentarse como: calcinosis idiopática del escroto, pene o vulva, lesiones milia-like observadas en el síndrome de

•Afecta áreas más o menos extensas del cuerpo Puede presentarse como: •calcinosis idiopática del escroto, pene o vulva •lesiones milia-like observadas en el síndrome de Down •nódulos calcificados subepidérmicos de la infancia •calcinosis tumoral •calcinosis cutis circunscripta o universal

•Clínica: placas eritematovioláceas reticuladas muy dolorosas, progresan hacia nódulos subcutáneos, con posterior ulceración y necrosis •Suele afectar las regiones distales de las extremidades. •Puede cursar con alteraciones del metabolismo fosfocálcico e hiperparatiroidismo

Se observa en: •pacientes con insuficiencia renal crónica terminal

Down, nódulos calcificados subepidérmicos de la infancia, calcinosis tumoral y la calcinosis cutis circunscripta o universal2. La calcifilaxis se caracteriza por una calcificación vascular progresiva que afecta predominantemente los pequeños vasos de la dermis y el tejido celular subcutáneo. Ocasiona isquemia y necrosis tisular dando lugar a la aparición de placas eritematovioláceas reticuladas muy dolorosas, que progresan hacia nódulos subcutáneos bien delimitados, con posterior ulceración y necrosis. Suele afectar las regiones distales de las extremidades3. Puede cursar con alteraciones del metabolismo fosfocálcico e hiperparatiroidismo y generalmente se observa en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal1. Para llegar al diagnóstico de calcinosis cutis idiopática hay que realizar una historia clínica detallada y exámenes de laboratorio incluyendo función renal, sodio, potasio, calcio corregido, fósforo y el producto de ambos, amilasa, lipasa, CK, aldolasa, PTH, ECA, vitamina D, colagenograma, hemograma y orina de 24 horas con excreción de calcio y fósforo.

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Trabajos originales

► Calcinosis cutis idiopática universal

Tabla II: algoritmo diagnóstico de las calcinosis (Modificado de Reiter et al.1). CALCINOSIS

EXÁMENES DE LABORATORIO

CALCIO Y/O FÓSFORO SÉRICO ELEVADOS

CALCIO Y/O FÓSFORO SÉRICO NORMAL

CALCINOSIS DISTRÓFICA

CALCINOSIS IDIOPÁTICA

CALCINOSIS METASTÁSICA

CALCINOSIS TUMORAL/IDIOPÁTICA

CALCIFILAXIS

SOLICITAR COLAGENOGRAMA

En las pruebas de imagen (radiografías simples y TAC) se objetivan las calcificaciones, tanto a nivel subcutáneo como en órganos internos3. El diagnóstico definitivo es histopatológico, observándose un material granular amorfo con calcio que se tiñe azul oscuro con HyE, o negro con tinción de von Kossa y, en ocasiones, acompañado de histiocitos y células gigantes tipo cuerpo extraño. Los depósitos suelen hallarse en áreas donde hay degeneración del colágeno o en el tejido adiposo, en relación con el trastorno subyacente1,3. Debido a la baja prevalencia de la calcinosis no se dispone de estudios clínicos controlados. La mayoría de los tratamientos se basan en opiniones de expertos, reportes de casos aislados o pequeñas series de casos que corresponden a un nivel de evidencia tipo IV. Las calcificaciones pequeñas o las grandes localizadas pueden ser removidas quirúrgicamente; en cambio, la calcinosis diseminada generalmente requiere tratamientos sistémicos4. Los fármacos que se utilizan para en el tratamiento de la calcinosis cutis son2,3,4: •Corticoterapia intralesional. Corticoterapia sistémica e inmunosupresores: en casos avanzados. •Colchicina, probenecid y minociclina: serían útiles para disminuir la inflamación. •Hidróxido de aluminio: en pacientes con hiperfosfatemia, actúan como quelante del fósforo a nivel intestinal, impidiendo su absorción. •Etidronato: in vitro se ha visto que disminuye la formación de cristales de hidroxiapatita y, en forma endovenosa, disminuye la calcemia. En una paciente que fue tratada con etidronato disódico por vía oral se detuvo el proceso de calcificación y tuvo disminución del dolor2,5. •Warfarina: se ha visto que a dosis de 1 mg/d disminuye los niveles tisulares de ácido gammacarboxiglutámico, el cual se ha implicado en el desarrollo de las calcificaciones.

Se la ha utilizado para calcificaciones pequeñas en pacientes con esclerosis sistémica con resolución completa de la calcinosis2,6. •Ceftriaxona: podría ayudar a disminuir la inflamación y los depósitos de calcio. •Gammaglobulina IV: actuaría a través de un mecanismo antiinflamatorio por supresión de macrófagos activados. •Diltiazem: se cree que su efecto terapéutico se debe a que es un antagonista de la bomba de calcio-sodio, reduciendo la concentración de calcio intracelular y disminuyendo la formación de cristales de calcio. Como conclusión presentamos un caso de una entidad infrecuente, recidivante y dolorosa, que por el gran impacto en la calidad de vida de los pacientes, sumado al escaso éxito terapéutico reportado, merece nuestra atención.

► BIBLIOGRAFÍA 1.

Reiter, N.; El-Shabrawi, L.; Leinweber, B.; Berghold, A.; Aberer, E.: Calcinosis cutis: part I. Diagnostic pathway. J Am Acad Dermatol. 2011; 65: 1-12. 2. Zambelli, C.; Beruschi, MP.; Danczinger, E.: Calcinosis cutis idiopática circunscripta. Comunicación de un caso. Dermatol Argent 2012; 18: 63-64. 3. González, C.I. ; Calvo, A.; López, N.; Sarasibar, H.; Cires, M.; Jiménez, F.; Rubio, T.: Calcinosis cutis : a propósito de un caso. Un Sist Sanit Navar. 2007; 30: 135-138. 4. Reiter, N.; El-Shabrawi, L.; Leinweber, B.; Berghold, A.; Aberer, E.: Calcinosis cutis: part II. Treatment options. J Am Acad Dermatol. 2011; 65: 15-22. 5. Rabens, S.F.; Bethune. J.E.: Disodium etidronate therapy for dystrophic cutaneous calcification. Arch Dermatol 1975; 111: 357-61. 6. Cukierman, T.; Elinav, E.; Korem, M.; Chajek-Shaul T.: Low dose warfarin treatment for calcinosis in patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1341-1343. Dra. M.F. Pedrini Fray Justo Sarmiento 1507 6º A 1602-Florida Buenos Aires-Argentina drapedrini@gmail.com

Trabajos originales

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Sífilis secundaria tardía A propósito de un caso Rossana de los Ríos1, Eudoro de los Ríos2, María Emilia Saadi3, Nora Cartagena1, Alberto Espíndola1, María Susana Romano1, María Inés Garlatti4 y Ana María Lorenz5

RESUMEN La sífilis es una enfermedad infectocontagiosa de larga historia, causada por una espiroqueta, el Treponema pallidum, de transmisión principalmente sexual. Es considerada una de las patologías reemergentes de gran importancia epidemiológica y de presentación clínica muy variada, lo que dificulta el diagnóstico. Presentamos el caso de un paciente con placa eritematoescamosa de forma anular, con bordes sobreelevados verrugosos en espalda y lesiones nodulares infiltradas en cara. Realizamos una búsqueda y revisión bibliográfica sobre esta forma clínica de sífilis. Palabras clave: sífilis secundaria tardía, anular, verrugoso

ABSTRACT Late secondary syphilis. Case report Syphilis is an infectious primarily transmitted sexually disease with long history caused by Treponema pallidum spirochete. It is considered one of the most important epidemiological reemerging diseases and its varied clinical presentation makes diagnosis difficult. We report a case with annular erythematosquamous plaque with elevated and verrucous borders on the back and infiltrated nodular lesions on the face. We conducted a literature search and a review about this clinical form of syphilis. Key words: late secondary syphilis, annular, verrucous

► CASO CLÍNICO Paciente de 30 años, sexo masculino, soltero, promiscuo, que trabaja en un circo que se instaló en San Miguel de Tucumán. Consulta por una placa eritematoescamosa de 30 x 30 cm, anular, arciforme, que progresa en forma centrífuga, con bordes infiltrados muy definidos cubiertos por costras amarillentas. Dicha lesión, de 8 meses de evolución, se localiza en espalda. En cara presenta lesiones papulosas y algunas nodulares (Figs. 1 y 2). No presenta adenopatías regionales ni sistémicas. Como antecedente de la enfermedad actual refiere haber presentado una lesión chancriforme en pene hace 3 años que involucionó sin tratamiento. Los diagnósticos diferenciales planteados fueron pso-

riasis, lepra, tiña corporis, sarcoidosis, lupus eritematoso discoide y tuberculosis cutánea. Los exámenes complementarios de laboratorio presentaron los siguientes datos de interés: VDRL 128 dils, FTA-abs reactiva, HIV (-) y Ag para Hepatitis B y C (-). En la histopatología se observa en dermis reticular media y profunda parches de infiltrados granulomatosos con células gigantes. A mayor aumento infiltrados plasmocitarios perivasculares (Fig. 3). Recibe tratamiento con seis dosis de penicilina benzatínica 2.400.000 U/I, cada siete días por vía intramuscular. Tuvo una evolución clínica favorable con descenso de la serología (4 dils) durante los 2 meses de control del paciente, sin poder realizar su seguimiento a largo plazo debido al alejamiento del circo de la ciudad.

Jefe de Trabajos Prácticos Semidedicación Ex Profesor Titular y Profesor Emérito 3 Jefe de Trabajos Prácticos Dedicación Simple 4 Profesora Adjunta 5 Profesora Titular Cátedra de Dermatología. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán. Argentina 1 2

Recibido: 18-4-2013. Aceptado para publicación: 10-9-2013.

Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (6): 241-243

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Trabajos originales

► Sífilis secundaria tardía

► COMENTARIOS

Fig. 1: Placa arciforme en espalda.

Fig. 2: Lesiones infiltradas en cara.

Fig.3: Histopatología: En dermis infiltrados granulomatosos con células gigantes.

Durante su evolución clínica la sífilis tiene distintos estadios: primario, secundario y terciario; y dos períodos de latencia, uno temprano y otro tardío considerados asintomáticos1,2. Luego de un período de incubación de aproximadamente 3 semanas aparece el chancro y la adenopatía satélite constituyendo la sífilis primaria. El chancro involuciona espontáneamente y luego de un período intermedio (3 a 12 semanas) aparecen las lesiones de la sífilis secundaria. Más tarde la sífilis entra en un período de silencio clínico llamado sífilis latente temprana y otro tardío, sólo diagnosticados por pruebas serológicas1,2. La sífilis secundaria, con su gran variedad de manifestaciones clínicas, compromete piel y mucosas simulando otras enfermedades, por lo que se la conoce como la “gran simuladora”3. La misma comienza con síntomas prodrómicos como pérdida de peso, febrícula, cefalea, malestar general, artralgias y adenopatías generalizadas indoloras en cerca del 85% de los pacientes. Las manifestaciones cutáneas pueden ser precoces o tardías. Las precoces (10%) consisten en erupciones generalizadas de máculas roseoliformes separadas, no pruriginosas, distribuidas en tronco, principalmente flancos y superficies de flexión de extremidades superiores4,5. Las manifestaciones tardías de sífilis secundaria (70%) consisten en lesiones maculopapulosas infiltradas, de color cobrizo, generalizadas, que aparecen en brotes sucesivos. En palmas y plantas, pápulas y placas simétricas con el típico collarete de escamas (collarete de Biett). En cuello, máculas hipopigmentadas postinflamatorias rodeadas por una hiperpigmentación conocidas como collar de Venus. En mucosas, parches y placas principalmente en lengua y labios; en el área genital y anal, condilomas planos. En faneras, alopecía difusa y pérdida de cabello localizada apolillada no cicatrizal4,5. Se observan uñas quebradizas, onicólisis, fragmentación de las uñas, fositas ungulares, fisuras y distrofia. Las sifílides papulares que se observan aproximadamente en 12% de los casos de secundarismo se clasifican en: papuloescamosas, foliculares, lenticulares, corimbiformes, nodulares o anulares6,7. Las sifílides anulares forman patrones delicados, sobreelevados, infiltrados y escamosos. Eventualmente pueden ser más gruesos y verrugosos. De acuerdo a los rasgos clínicos de nuestro paciente consideramos que se trata de una rara presentación de sífilis secundaria tardía con lesiones anulares y verrugosas extensas7. Años más tarde aparecen las manifestaciones de sífilis terciaria que clásicamente consisten en dos tipos de lesiones: tubérculos y gomas. El periodo terciario presenta lesiones precoces y tardías. Las precoces aparecen dentro de los dos primeros años posteriores a la resolución del cuadro secundario, son numerosas y poco destructivas. Las manifestaciones tardías son escasas, asimétricas, de contornos netos, indoloras y tórpidas, provocando destrucción local de los tejidos con tendencia a la curación central4.

Rossana de los Ríos y colaboradores El diagnóstico de certeza se realiza en forma aunada con la clínica, la historia personal del paciente, la serología y la histopatología2,4,5. El diagnóstico serológico se basa en pruebas no treponémicas como la VDRL y las treponémicas como la FTA abs. Las pruebas específicas se mantienen positivas de por vida en la mayoría de los pacientes2, 8, 9. En la histopatología podemos encontrar un infiltrado perivascular superficial y profundo con células plasmáticas, edema, proliferación de células endoteliales y engrosamiento de los vasos dérmicos. En dermis se observa paraqueratosis, espongiosis, exocitosis y acantosis3-5. El tratamiento de elección en la sífilis primaria y secundaria es la penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades por semana, cuatro dosis, intramuscular, si el compromiso es cutáneo sin afectación del SNC. En casos de alergia a la peniciclina se puede administrar tetraciclina 500 mg vía oral cada 6 hs durante 30 días, doxiciclina vía oral 100 mg cada 12 hs 30 días, o minociclina vía oral 100 mg cada 12 hs 30 días. En la sífilis terciaria el tratamiento se realiza con penicilina G sódica 12 a 24 millones de unidades por vía endovenosa (2 a 4 millones de U cada 4 horas) durante 10 días, seguidas de penicilina G benzatínica, una ampolla cada 7 días por vía intramuscular, 3 a 4 dosis. En caso de alergia la droga de elección es ceftriaxone intramuscular, 1g/ día durante 14 días2,4,10-12. Se debe realizar seguimiento clínico y serológico hasta los dos años posteriores al tratamiento.

► CONCLUSIÓN Motiva nuestra presentación lo inusual de esta forma clínica de sífilis y la necesidad de plantearse múltiples diagnósticos diferenciales para su correcto tratamiento.

► BIBLIOGRAFÍA 1.

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Pénfigo crónico familiar benigno (enfermedad de Hailey-Hailey) Comunicación de 4 casos y revisión de la literatura Mercedes Fandiño1, Hugo Moreno2, Margarita Jaled3, Mauro Coringrato4 y Esteban Maronna5

RESUMEN El pénfigo crónico familiar benigno o enfermedad de Hailey-Hailey es un trastorno ampollar raro producido por mutaciones en el gen ATP2C1. Su patogenia es poco clara. Clínicamente se caracteriza por la presencia de placas eritematosas, erosionadas y maceradas en áreas de pliegues e histológicamente por una acantólisis suprabasal. Su evolución es crónica, con exacerbaciones y remisiones. Carece de un tratamiento totalmente efectivo aunque se han propuesto numerosas modalidades terapéuticas. Se presentan 4 casos (2 de ellos familiares) en seguimiento y tratamiento desde el año 2002 hasta la actualidad en nuestro hospital y se realiza una revisión de la literatura. Palabras clave: pénfigo crónico familiar benigno, enfermedad de Hailey- Hailey, gen ATP2C1

ABSTRACT Familial benign chronic pemphigus (Hailey-Hailey disease). Report of 4 cases and review of the literature Familial benign chronic pemphigus or Hailey-Hailey disease is a rare blistering disorder caused by mutations in the ATP2C1 gene. Pathogenesis is not clear enough. Clinically it is characterized by the presence of erythematous, erosive and macerated plaques in skin folds and histologically by suprabasal acantholysis. Evolution is chronic, with exacerbations and remissions. There is not a fully effective treatment although many therapeutic modalities have been proposed. We present 4 cases (2 of them relatives) under follow-up and treatment since 2002 until present at our hospital and we review the literature. Key words: benign familial chronic pemphigus, Hailey-Hailey disease, ATP2C1 gene

► INTRODUCCIÓN El pénfigo crónico familiar benigno es una genodermatosis poco frecuente, producido por mutaciones en el gen ATP2C1 que codifica una ATPasa transportadora de Ca2+, localizada en el aparato de Golgi. Esta proteína se encarga de mantener, junto a otros mecanismos, la homeostasis de Ca2+ en el interior celular, clave en la regulación de la dife-

renciación epidérmica y en el procesamiento de proteínas desmosómicas que intervienen en la adhesión celular1-4. Se han identificado factores implicados en la iniciación o reagudización de las lesiones cutáneas tales como fricción, luz ultravioleta, sudor, calor, agentes infecciosos y ciertas dermatosis. Los queratinocitos sujetos a estos traumatismos pierden sus conexiones intercelulares y se produce la acantólisis1,5. Las manifestaciones clínicas suelen aparecer

Médica dermatóloga Médico dermatólogo 3 Jefa de la Sección Lepra 4 Médico de planta 5 Dermatopatólogo Unidad de Dermatología, Hospital Dr. Francisco J. Muñiz, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 1 2

Recibido: 3-4-2013. Aceptado para publicación: 7-10-2013.

Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (6): 244-250

Mercedes Fandiño y colaboradores a partir de los 30 o 40 años de edad2. Se caracteriza por brotes recurrentes de vesículas y ampollas fláccidas sobre una base eritematosa que tienden a romperse fácilmente por el roce o la infección secundaria, dejando placas erosionadas y fisuradas a nivel de los pliegues cutáneos6-8. Su evolución es crónica con períodos de exacerbación y remisión6,9. El proceso es benigno, pero la cronicidad de las lesiones y la sintomatología acompañante, no sólo generan gran incomodidad sino que van restringiendo las actividades físicas del paciente, impactando negativamente en su calidad de vida3,10. La histología muestra separación suprabasal, acantólisis y edema intercelular11. El aspecto clínico y la localización de las lesiones suscitan diagnósticos diferenciales con otras patologías, retrasándose el diagnóstico y el tratamiento5,6,12. Carece hasta la fecha de una terapéutica totalmente efectiva3.

► CASOS CLÍNICOS Se presentan cuatro casos (2 de ellos familiares) en seguimiento y tratamiento desde el año 2002 hasta la actualidad en nuestro hospital. Las características clínicas, histopatológicas, terapéuticas y evolutivas se expresan en el Cuadro I.

► COMENTARIOS El pénfigo crónico familiar benigno, o enfermedad de Hailey-Hailey, fue descripto por primera vez en 1939 por los hermanos Howard y Hugh Hailey1,7,13,14. Se trata de una genodermatosis poco frecuente, de herencia autosómica dominante, penetrancia incompleta y expresividad variable4,6. Sólo el 70% de los pacientes tiene historia familiar clara de la enfermedad2,6,8,11. Particularmente los cuatro casos que se presentan tienen familiares directos comprometidos con la misma dermatosis. Los primeros signos clínicos pueden aparecer a partir de los 11 años de edad, pero la mayoría de los pacientes presenta lesiones en la tercera o cuarta década de la vida2,11. La edad de comienzo en nuestros pacientes fue mayor a los 35 años. No se observa predilección por sexos ni raza3. Su incidencia se estima en 1:50.000 habitantes4. El mismo es debido a mutaciones en el gen ATP2C1 que está localizado en el cromosoma 3q21-24 y su transcripción es inducida por el aumento de Ca2+ extracelular. Posiblemente el envejecimiento y factores hormonales también alteren su expresión4. Este gen codifica una proteína, conocida como hSPCA1 (human secretory pathway Ca 2+ ATPase), que actúa como una ATPasa Ca2+/Mn2+, la cual está localizada en la membrana del aparato de Golgi y se expresa en forma abundante en los queratinocitos4,15. Junto a las bombas de Ca2+ de la membrana plasmática, el retículo sarco-endoplásmico y la mitocondria, regula el transporte de este ión entre los distintos compartimientos, manteniendo la homeostasis del mismo en el interior celular. El retículo endoplásmico y el aparato de Golgi transfieren iones de Ca2+ desde el citoplasma hacia su interior, a diferencia de lo observado con la bomba presente en la

membrana plasmática, que lo hace desde el citoplasma hacia el exterior de la célula. En la epidermis, el aparato de Golgi es considerado el depósito cálcico intracelular más importante3. En la piel sana existe un gradiente de Ca2+ extracelular clave en la diferenciación de los queratinocitos, con bajos niveles en la capa basal y altos en la granulosa. En condiciones normales, este gradiente se disipa rápidamente ante alteraciones en la permeabilidad de la barrera cutánea, producidas por diferentes estímulos y se restablece en un período de entre 6 y 24 hs4. Las concentraciones de Ca2+ citosólicas juegan un rol importante en la regulación de la diferenciación epidérmica. A su vez, durante el proceso de reparación que sigue a una injuria, se produce una sobrecarga de Ca2+ fuera de la célula que refuerza las conexiones intercelulares, principalmente en la capa espinosa y a nivel suprabasal. Alteraciones en las concentraciones cálcicas intracelulares afectarían el procesamiento de proteínas desmosómicas que intervienen en la adhesión celular3,4,16. Es decir, que estos disbalances serían responsables de la fragilidad cutánea presente en esta entidad. En la enfermedad de Hailey-Hailey está alterada la regulación en la expresión del gen ATP2C1, hay una disminución en la hSPCA1 (en la piel comprometida y en menor medida en la piel sana), con lo cual disminuye el secuestro de Ca2+ intra-Golgi resultando en altos niveles citoplasmáticos, y no existe tal gradiente epidérmico. La capa granulosa suele ser la más afectada, ya que es donde se encuentra la mayor concentración de hSPCA1 y de Ca2+ de la epidermis4. Esta alteración en la adhesión intraepidérmica permanece en forma subclínica y se manifiesta ante traumas mínimos como la fricción con su propia vestimenta, la luz ultravioleta, el sudor o el calor. Estos factores podrían inducir acantólisis en individuos susceptibles17. Los agentes infecciosos también están implicados en la exacerbación de las lesiones cutáneas, ya que es frecuente el crecimiento bacteriano, fúngico o incluso viral, especialmente el virus del herpes simple1. Algunos pacientes suelen referir empeoramiento ante situaciones de stress o el período premenstrual11,17 . Un fenómeno tipo Köebner es observado cuando coexiste con otras dermatosis como psoriasis, eccema de contacto, dermatitis atópica, dermatitis por estasis o úlceras en las piernas17. Si bien el defecto estructural subyacente se encuentra presente en la totalidad de la piel, la enfermedad se manifiesta predominantemente en pliegues como los del cuello, ingles, axilas, submamarios, fosas antecubitales y poplíteas, regiones perianal y genital5,18,19. Se caracteriza por placas eritematosas que se extienden periféricamente con un borde de avance circinado, que contiene vesículas, pústulas y escamocostras, siendo el centro erosivo y exudativo debido al destechamiento de ampollas fláccidas que se rompen con facilidad. En dichas áreas pueden adquirir un aspecto macerado, con erosiones y fisuras1,6. En ocasiones, las mismas se hipertrofian y toman un aspecto vegetante11,20. Curan sin dejar cicatrices aunque puede existir hiperpigmentación residual3,18,19. A veces se observan formas anulares o serpiginosas11. El signo de Nikolsky

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Viajando por el mundo de la Genética

► Pénfigo crónico familiar benigno (enfermedad de Hailey-Hailey)

Cuadro I. Casos clínicos Caso

I

II

III

IV

Sexo/Edad

F/61

M/76

F/56

F/44

Antecedentes de la enfermedad actual

PCFB diagnosticado en el año 2000.

PCFB de 30 años de evolución.

Diagnóstico de PCFB en 1998.

PCFB diagnosticado en 2007.

Antecedentes heredofamiliares

2 hermanos y 1 prima con la misma dermatosis.

Hermano de la paciente del caso I.

Padre y abuelo con la misma dermatosis.

Padre y 2 hermanas con la misma dermatosis.

Enfermedad actual

Exacerbación y sobreinfección de lesiones cutáneas.

Empeoramiento de la dermatosis en los meses de verano.

Sobreinfección de lesiones cutáneas.

Consulta en verano por empeoramiento de la dermatosis.

Clínica

Placas eritematosas maceradas, erosiones y descamación en axilas, pliegues submamarios, inguinales, vulva, región perineal y cara interna de muslos. En dorso: placas de aspectoeritematoescamoso. (Figs.1 y 2)

Placas eritematosas,erosionadas y exudativas en axilas y pliegues inguinales. (Fig. 3)

Placas eritematosas maceradas, fisuras y escamocostras en pliegues submamarios e inguinales. (Fig. 4)

Placas eritematosas maceradas, fisuras y erosiones en cuello, pliegues axilares, submamarios e inguinales, área perineogenital e interglútea. (Fig. 5)

Exámenes complementarios

Laboratorio: s/p.

Laboratorio: s/p. Citodiagnóstico de Tzanck: células acantolíticas.

Laboratorio: s/p.

Laboratorio: VSG: 30 mm/h, resto s/p. Citodiagnóstico de Tzanck: células acantolíticas.

Biopsia de piel (fig.6)

Fenómenos acantolíticos que comprometen la mitad basal del epitelio con formación focal defisuras suprabasales.

Despegamiento ampollar intraepitelial asociado a fenómenos acantolíticos en todo el espesor del epitelio.

Acantólisis epidérmica asociada a disqueratosis.

Epidermis con fisuras suprabasales asociadas a cambios acantolíticos. En sectores se evidencia la imagen en pared de ladrillos dilapidada.

Tratamiento

Tópico: corticoides, antibacterianos y antifúngicos combinados. Sistémico: corticoides, antibióticos, retinoides, fluconazol,aciclovir profiláctico. Quirúrgico: criocirugía de lesiones en dorso.

Tópico:cremas combinadas con corticoides, antibióticos y antimicóticos. Sistémico:corticoesteroides, antibióticos, retinoides.

Tópico:asociación de cremas con corticoides, antibióticos y antifúngicos. Sistémico:corticoesteroides, antibióticos, retinoides, dapsona. Quirúrgico: criocirugía, láser CO2.

Tópico: corticoides, antibacterianos y antifúngicos combinados, tacrolimus. Sistémico: corticoides, antibióticos, retinoides, dapsona,metotrexato, fluconazol,aciclovir profiláctico. Quirúrgico: criocirugía, láser CO2.

Evolución

Favorable; transitoria. Resolución de placas en dorso luego de la criocirugía.

Buena respuesta al tratamiento instaurado en cada brote. Involución progresiva de la dermatosis con el paso de los años.

Tórpida a pesar de la combinación de las diferentes modalidades terapéuticas.

Favorable; transitoria. Recaídas ante nuevos estímulos.

Mercedes Fandiño y colaboradores

Fig. 4. Caso 3: placas eritematosas de límites netos, maceradas con pequeñas erosiones y fisuras en pliegues submamarios.

Fig. 1. Caso 1: placa eritematosa con borde de avance circinado que contiene vesículas y costras melicéricas, superficie macerada, erosiva y descamativa que desborda hueco axilar derecho.

Fig. 5. Caso 4: en pliegues inguinales, con extensión a vulva, región perineal y cara interna de muslos, placas eritematosas con bordes de avance circinado que contienen vesículas y escamocostras.

Fig. 2. Caso 1: placa eritematoescamosa en dorso.

Fig. 3. Caso 2: en pliegues inguinales, placas eritemato-escamosas que se extienden periféricamente con superficie macerada con erosiones y fisuras.

Fig. 6: A la izquierda a 100X con H&E: epidermis con despegamiento ampollar suprabasal asociado a fenómenos acantolíticos que se extienden al espesor del epitelio. Dermis con moderado infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular. En el recuadro a la derecha a 400 X con H&E: se observan fenómenos acantolíticos en el techo de la ampolla.

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Viajando por el mundo de la Genética

► Pénfigo crónico familiar benigno (enfermedad de Hailey-Hailey)

a menudo es positivo en las zonas afectadas5,18,19. Es frecuente la sobreinfección bacteriana y el desarrollo de adenopatías regionales sin compromiso del estado general6,14. Las lesiones suelen emanar olor desagradable cuando se sobreinfectan y se acompañan de prurito, ardor, sensación de quemazón e incluso dolor; limitando las actividades físicas, laborales y sociales, disminuyendo así la calidad de vida del paciente1,10,11,16. La sintomatología suele ser más intensa en los meses de verano1,18. Con menor frecuencia puede afectar el rostro, el escote, los hombros, la espalda e incluso el abdomen1,3,10,21. En el dorso se presenta como placas eritematoescamosas de aspecto psoriasiforme. En el cuero cabelludo produce lesiones descamativas que simulan una dermatitis seborreica5,11. Las mucosas oral, laríngea, esofágica, conjuntival y el surco balanoprepucial pueden afectarse, aunque no es lo habitual5,6,11. En la mayoría de los casos la enfermedad tiene una extensión relativamente limitada aunque puede extenderse a toda la superficie cutánea y constituir un cuadro de eritrodermia7,17. En las uñas, Burge ha descripto un signo muy característico, representado por múltiples estrías blancas longitudinales asintomáticas que está presente en el 70% de los pacientes y constituye la primera o única manifestación de la enfermedad1,9,17. En nuestros pacientes, las lesiones comprometían los grandes pliegues, eran dolorosas y pruriginosas. Dos de ellos tenían exacerbación en las temporadas estivales. Una paciente presentó una placa eritematoedematosa y descamativa en la espalda. En ninguno se evidenció compromiso ungueal. El diagnóstico definitivo se realiza con el estudio anatomopatológico de la piel comprometida3,5,6. La histología se caracteriza por hendiduras o ampollas intraepidérmicas secundarias a acantólisis suprabasal extensa, que afecta a varias capas del estrato espinoso, respetando el epitelio de las estructuras anexiales (folículo piloso y glándulas sudoríparas). La imagen en pared de ladrillos dilapidada suele graficar la cohesión parcial entre los queratinocitos, a pesar de la desaparición masiva de los puentes intercelulares. En el interior de las ampollas se ven células acantolíticas. En ocasiones puede observarse algún queratinocito disqueratósico a nivel de la capa granulosa. Las papilas dérmicas elongadas y cubiertas por una o varias capas de queratinocitos, se conocen como vellosidades y protruyen hacia el interior de la ampolla. La dermis superficial muestra un infiltrado inflamatorio perivascular de intensidad variable1,5. Las pruebas de inmunofluorescencia directa e indirecta son negativas8,11. Por microscopía electrónica se observa un defecto en la adhesión desmosómica con separación de los tonofilamentos de los desmosomas y una reducción de estos últimos en las superficies celulares. Alrededor del núcleo se observa material electrodenso8,11. El aspecto clínico y la localización de las lesiones orientan, con cierta frecuencia, hacia otras dermatosis tales como psoriasis invertida, tineas, intertrigos de diferente etiología, dermatitis seborreica, candidiasis, verrugas, leucoplasia, dermatitis de contacto, dermatitis atópica, pénfigo vulgar y vegetante. El signo de Burge debe diferenciarse de la enfermedad de Darier1,5,9,11.

El diagnóstico diferencial histológico se plantea fundamentalmente con el pénfigo vulgar (donde la acantólisis es menos pronunciada, limitándose a las capas inferiores de la epidermis, suele afectar el epitelio de las estructuras anexiales y la inmunofluorescencia es positiva), la enfermedad de Darier (ya que muestra un grado menor de acantólisis, la disqueratosis es más llamativa con formación de múltiples cuerpos redondos y granos) y con la dermatosis acantolítica transitoria o enfermedad de Grover ( con la cual son prácticamente indistinguibles, diferenciándose únicamente porque en ésta la acantólisis es focal y se limita a pocas crestas epidérmicas) 1,7,22. No existe hasta la fecha un tratamiento específico de la enfermedad ni tampoco profilaxis efectiva de las recidivas, excepto proteger la piel de ciertos estímulos como la fricción, el calor o el sudor1,5. Identificar y evitar dichos factores precipitantes, constituye el primer paso en la terapéutica de esta entidad4. Si se sospecha una infección secundaria por el HSV debe administrarse el tratamiento antiviral apropiado11. Tratamiento tópico: la mayoría de los pacientes suele controlar los brotes con cremas con corticoesteroides23. La asociación de las mismas con antibióticos y antimicóticos son de utilidad para combatir la sobreinfección agregada1,5. Los análogos tópicos de la vitamina D3, como el tacalcitol, calcipotriol y calcitriol regulan los niveles de Ca2+ intra e intercelulares induciendo la diferenciación epidérmica y preservando la estructura e integridad desmosómica3,5,24. La ciclosporina y el tacrolimus tópico al 0,1% tienen un mecanismo de acción similar. El uso de pimecrolimus también ha mostrado buenos resultados, con rápida mejoría de las lesiones cutáneas y sin reacciones adversas locales ni complicaciones sistémicas5,25-27. Tratamiento sistémico: el uso de antibióticos orales, a dosis bajas y por períodos cortos de tiempo, es de utilidad cuando las lesiones se sobreinfectan1. La metilprednisona en dosis de 20 a 40 mg/ día ha mostrado ser beneficiosa para controlar exacerbaciones5,11. La dapsona se muestra efectiva en dosis de 50 a 250 mg/día5,17,28. La ciclosporina es eficaz en dosis de 2,8 a 5 mg/kg/día, pero la hipertensión arterial y la nefrotoxicidad limitan su uso a largo plazo5,29. El acitretín a dosis de 25 mg por día y otros retinoides como la isotretinoina y el etretinato, se usan con resultados variables5,30. Otras opciones terapéuticas incluyen: metotrexate, cuyas dosis varían entre 7,5 a 15 mg semanales; la vitamina E en dosis de 800 a 1200 UI/ día; la talidomida y agentes biológicos como el etanercept y el alefacept31-37. Tratamiento quirúrgico: la extirpación quirúrgica con posterior injerto de piel se aconseja para casos de extensión limitada, que no responden a ningún tratamiento y que son incapacitantes para el paciente. Esta técnica es poco recomendable ya que se asocia a considerable morbilidad con un alto riesgo de infecciones, pérdida de injerto y retracciones cutáneas con resultados estéticos pobres5. Otros métodos comprenden la criocirugía, la dermoabrasión, la vaporización con láser CO2, el Erbium-YAG y recientemente con el dye láser5,23,38-40. La radiofrecuencia,

Mercedes Fandiño y colaboradores como otras técnicas quirúrgicas, produce la ablación de los tejidos en las áreas afectadas, siendo un procedimiento efectivo, simple y de bajo costo41. Tratamiento físico: la radioterapia superficial, la terapia con ácido 5-aminolevulínico y el PUVA se emplean como otras opciones terapéuticas en casos recalcitrantes5,42-44. Toxina botulínica: la toxina botulínica tipo A podría ser una alternativa terapéutica segura y efectiva, ya que actúa inhibiendo la transmisión colinérgica de fibras posganglionares simpáticas de las glándulas sudoríparas, reduciendo el sudor, causa frecuente de las exacerbaciones cutáneas45,46. El curso de la enfermedad es crónico con brotes recurrentes durante años1. En algunos pacientes, las lesiones aparecen casi en forma continua. En otros, las remisiones son prolongadas11. Muchos de ellos refieren mejoraría con la edad10-12,19. Esto fue observado en el caso 2, varón de 76 años, en quien la dermatosis fue involucionando quedando limitada a los pliegues inguinales, con buena respuesta al tratamiento local. Se reportaron pocos casos de epiteliomas basocelulares y espinocelulares desarrollados sobre las lesiones de esta entidad. La mayoría de ellos se asociaron a otros factores de riesgo47-50.

► CONCLUSIÓN El pénfigo crónico familiar es una genodermatosis benigna que afecta considerablemente la calidad de vida del paciente. Diversas patologías clínicas e histológicas suelen mencionarse dentro de los diagnósticos diferenciales, por lo cual el diagnóstico en la mayoría de los casos puede ser tardío. El gran desafío es la terapéutica. Lamentablemente la totalidad de los tratamientos descriptos hasta el momento apenas logran controlar la enfermedad. Los casos que presentamos no fueron la excepción. En nuestra experiencia el mejor resultado se logró con la combinación de varios de ellos. Sólo pudimos mantener a los pacientes sin lesiones por un período mayor a 3 meses, cuando recibieron corticoides por vía oral. Es importante mencionar que algunos de ellos no toleraron el tratamiento con criocirugía o láser de CO2 fraccionado.

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Viajando por el mundo de la Genética

► Pénfigo crónico familiar benigno (enfermedad de Hailey-Hailey)

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Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico

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Lesiones eritematosas y ampollares en extremidades Cintia Prolo1, Juliana Martínez del Sel2, Miguel Allevato3 y Alberto Devés4

► CASO CLINICO Mujer de 59 años, oriunda de la provincia de Entre Ríos. Antecedentes personales: ex- tabaquista, etilista, gastritis crónica y pérdida de peso de 5 kg. en los últimos 4 meses. Motivo de consulta: lesiones en miembros superiores e inferiores, dolorosas, de 15 días de evolución. Examen físico: placas eritematovioláceas de límites definidos, sobre las cuales asientan ampollas, con distribución simétrica, localizadas en áreas fotoexpuestas de miembros superiores, piernas y dorso de pies; polineuropatía simétrica sensitiva de miembros inferiores. Estudios complementarios: anemia megaloblástica; hipoalbuminemia; resto sin particularidades. Estudio histopatológico: dermatitis de interfase. IFD para IgA, IgG y C3: negativa. Su diagnóstico es…

Figura 2

Figura 1 Figura 3

Médica Becaria de 3er. año Médica de Planta 3 Jefe de División 4 Médico Patólogo. División Dermatología. Hospital de Clínicas José de San Martín UBA. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 10-7-2013. Aceptado para publicación: 30-9-2013.

Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (6): 251-253

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Mire… Piense… y Haga Su Diagnóstico

► Lesiones eritematosas y ampollares en extremidades

► DIAGNÓSTICO Pelagra Conducta: fotoprotección; dieta hiperproteica e hipercalórica rica en vitamina B3; complejo polivitamínico con vitamina B3 100 mg/día VO. Evolución: franca mejoría de las lesiones cutáneas ya a los 15 días de tratamiento.

► COMENTARIOS La pelagra es una enfermedad producida por un déficit importante de vitamina B3, (también llamada niacina o ácido nicotínico). Esta deficiencia puede ser causada por una dieta insuficiente o por incapacidad del organismo para absorber la vitamina B3 y/o el triptofano1, 2. La pelagra fue descripta por Gaspar Casal en 1735, en España, como “Mal rosa”1, 2. En 1771, Francesco Frapolli, de Milán, la denominó «pelle agra» (pelle, piel; agra, áspera)3. Antiguamente la enfermedad fue endémica en varias regiones del mundo; en la actualidad es más propia de países en vías de desarrollo4. La patogenia de la pelagra se debe a la deficiencia de niacina celular, como resultado de la dieta inadecuada de niacina y/o su precursor, el aminoácido esencial triptofano, que se absorben principalmente en el estómago y en la parte alta del intestino delgado. Los requerimientos nutricionales de niacina son 5 a 20 mg diarios, de los cuales aproximadamente la mitad proceden de la síntesis a partir del triptofano dietético3. Para sintetizar 1 mg de niacina son necesarios 60 mg de triptofano, proceso que requiere además la presencia de tiamina, riboflavina, piridoxina y zinc5. Así, la deficiencia de alguna de estas vitaminas también puede precipitar la pelagra en un paciente nutricionalmente comprometido. La pelagra se desarrolla luego de 50-60 días de una dieta deficiente en niacina6. La carne vacuna (hígado), el pollo, el pescado (salmón), los frijoles secos, las nueces y los huevos son las fuentes más ricas de niacina. Por otra parte, el pan fortificado, los cereales, el arroz y la leche también contienen buenas cantidades de esta vitamina6. La niacina se metaboliza a nicotinamida, requerida para una adecuada función y metabolismo celular como un componente esencial de la coenzima I (NAD) y la coenzima II (NADP)2, 3. Ante la deficiencia de niacina se ven afectados múltiples órganos y tejidos, de ahí la expresión clínica tan diversa de la pelagra3. Los tejidos más afectados por este déficit son los que tienen un alto recambio celular, como la piel y el aparato digestivo, o los de una gran necesidad energética, como el cerebro5, 6. La pelagra se caracteriza clínicamente por las “3 D”: dermatitis, diarrea y demencia7. Esta tríada clásica solo se ve en el 25% de los casos; el 33 % de los pacientes tiene únicamente clínica dermatológica4. Algunos autores agregan una “cuarta D”, defunción, que ocurre cuando el paciente no se trata1, 2. En el 80% de los casos, las manifestaciones iniciales son las dermatológicas4, 7, precedidas en ocasiones

por síntomas inespecíficos como cansancio, debilidad y anorexia3. La luz solar es un factor desencadenante. Son polimorfas, dependiendo del tiempo de evolución de la enfermedad4, 7. La fotosensibilidad es precoz y muy importante. Se observan eritema y edema, de forma bilateral y simétrica, en áreas fotoexpuestas, bien delimitados con respecto a la piel circundante sana. Sobre ellos se desarrollan ampollas, que luego se rompen. Estas lesiones suelen producir sensación urente, ardor, dolor o prurito, simulando quemaduras solares. En sus diferentes localizaciones adoptan denominaciones propias: “guantes de Casal” (brazos y dorso de manos, que es el sitio más frecuente), “nariz pelagrosa” (dorso de la nariz), “alas de mariposa” (mejillas), “collar de Casal” (cuello) y “botas de Casal” (piernas y dorso de pies). La curación de las lesiones se produce de forma centrífuga, manteniendo el límite de demarcación. Las lesiones recidivan ante una nueva exposición al sol3, 6, 7. Otras manifestaciones cutáneo-mucosas que pueden observarse durante este período son: queilitis angular, glositis atrófica, lengua depapilada, aftas orales, alopecia y úlceras perianales. La región genital y la piel expuesta a traumatismos frecuentes, como los codos o las rodillas, también pueden presentar eritema y descamación. Esto indica que la pelagra hace a la piel más susceptible a todo tipo de traumatismos y no sólo a la toxicidad de la radiación ultravioleta. Este estadio puede persistir durante varias semanas a meses, tras el cual la piel se descama y queda una intensa pigmentación en las áreas afectadas. La piel se torna gruesa, áspera, hiperqueratósica, seca, agrietada y frágil; sumado al tono amarillento-amarronado, adquiere aspecto de “pergamino” 3, 6, 7. Las alteraciones gastrointestinales incluyen anorexia, náuseas, vómitos, malestar epigástrico, dolor abdominal y aumento de la salivación. Diarrea, gastritis, aclorhidria y bajos niveles de las enzimas del duodeno se observan en casi el 50% de los pacientes. La diarrea agrava la situación de malabsorción intestinal y retroalimenta el proceso de déficit de niacina. Se produce por inflamación y posterior atrofia de la mucosa del tracto gastrointestinal, que conduce a desnutrición y, finalmente, a caquexia3, 6, 7. Las manifestaciones neuropsiquiátricas son más tardías, aunque también pueden observarse en ausencia de alteraciones digestivas y/o cutáneas. Incluyen cefalea, fotofobia, irritabilidad, falta de concentración, ansiedad o apatía, agitación psicomotriz y depresión. La fatiga y el insomnio son característicos del progreso a la encefalopatía pelagroide, caracterizada por confusión, pérdida de memoria y psicosis. En ocasiones se encuentran neuropatía periférica y mielitis. A medida que avanza la pelagra, los pacientes se tornan desorientados, confundidos y delirantes; continúan el estupor, el coma, y, finalmente, sobreviene la muerte3, 6, 7. Desde el punto de vista histopatológico, los hallazgos en la piel corresponden a una dermatitis de interfase; no son característicos y se correlacionan con el tiempo de evolución de las lesiones. En aquellas de reciente comienzo, las ampollas pueden ser subepidérmicas, como resul-

Cintia Prolo y colaboradores tado de la degeneración vacuolar de los queratinocitos de la capa basal, o intraepidérmicas, por la vacuolización de los queratinocitos del tercio superior de la epidermis; en la dermis superficial se observa dilatación del plexo vascular superficial asociada a extravasación de hematíes, con escaso o nulo infiltrado linfocitario perivascular. En las lesiones más evolucionadas, la epidermis puede mostrar hiperqueratosis, paraqueratosis y variable acantosis; a menudo hay incremento de la melanina en la capa basal. Con el tiempo puede haber una epidermis atrófica, fibrosis dérmica, atrofia de las glándulas sebáceas y un infiltrado linfohistiocitario crónico perivascular2, 3, 6. El diagnóstico de pelagra es eminentemente clínico; se basa en la historia del paciente y en el examen físico. La rápida respuesta al tratamiento constituye un elemento más para confirmar la presunción. Actualmente no existe ninguna prueba ni marcador de laboratorio patognomónico de pelagra. Signos indirectos de malnutrición, como hipoproteinemia, pueden apoyar el diagnóstico. Las concentraciones sanguíneas de NAD y NADP no tienen una buena correlación con su concentración a nivel tisular y pueden resultar normales en pacientes con pelagra2. Entre los diagnósticos diferenciales, se deben considerar: la existencia de una fototoxicidad de otro origen, porfiria, erupción polimorfa lumínica y dermatitis actínica crónica, entre otros3. La enfermedad es progresiva; si los pacientes no son tratados, en 4 a 5 años sobrevienen la demencia y la muerte3. El tratamiento de la pelagra se basa en la reposición proteica y vitamínica, así como en la fotoprotección. Se prefiere la administración oral de nicotinamida (un derivado natural de la niacina) a la de ácido nicotínico, por mejor tolerancia, a razón de 100 a 300 mg diarios durante al menos 4 semanas, hasta la curación de las lesiones cutá-

neas 3, 6. En los casos graves (con marcados síntomas del tracto digestivo o neurológico) se administra IV, a razón de 1 g cada 6 a 8 horas 3. En todos los pacientes, como tratamiento complementario, se administran complejos polivitamínicos y se recomienda una dieta rica en proteínas3. También es fundamental la adecuada fotoprotección, física y química. El resultado del tratamiento es excelente, con rápida mejoría de las manifestaciones3. Ante un paciente con una dermatosis fotosensible se debe considerar la pelagra entre los diagnósticos diferenciales, en especial si hay factores de riesgo para algún déficit nutricional, como el alcoholismo. Agradecimientos: los autores agradecen la colaboración de los dres. Emiliano Ferreira y Lucila Donatti.

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Dr. M. A. Allevato Córdoba 2351. 4º Piso 1120-CABA Argentina divisiondermatologia@gmail.com

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Forum de residentes

Coordinadora invitada: Dra. Mariana Guzmán

Pitiriasis rubra pilaris Vanina Lombardi, María Marta Rossi y Ana Itatí Minvielle 1. Con respecto a la pitiriasis rubra pilaris (PRP), marque la opción CORRECTA: a. La PRP es una dermatosis infrecuente que puede comprometer piel y mucosas. b. Afecta con mayor frecuencia a mujeres en la séptima década de la vida. c. Es una patología de herencia autosómica recesiva en la mayoría de los casos. d. El 2% de los pacientes presentan remisión espontánea de las lesiones. e. Se clasifica en 4 subtipos según la extensión del compromiso cutáneo. 2. Con respecto a la clínica de la PRP, marque la opción INCORRECTA: a. Es una enfermedad caracterizada por hiperqueratosis folicular, queratodermia palmo-plantar y placas eritematoescamosas rojo-anaranjadas, separadas por sectores de piel normal. b. La queratodermia palmo-plantar que no se extiende al dorso de manos ni de pies es un hallazgo típico de esta enfermedad. c. En los adultos la afectación comienza en la mitad inferior del cuerpo y se propaga en dirección cefálica. d. Puede existir afectación ocular en forma de ectropión, queratitis ulcerativa periférica, perforación de córnea y ojo seco. e. La mucosa oral suele estar respetada, pero algunos pacientes presentan lesiones similares a las del liquen plano. 3. Con respecto a la clasificación de la PRP, marque VERDADERO (V) o FALSO (F) según corresponda: a. El tipo I es la forma más frecuente, es autolimitada y es la variedad con mejor pronóstico. b. La tipo III corresponde a la variedad infantil y no suele presentar remisión espontánea. c. En la variedad tipo IV las placas hiperqueratóticas y eritematosas se circunscriben a codos y rodillas d. La mayoría de las formas familiares de PRP corresponden al tipo II, también llamada “clásica juvenil”. e. La tipo V se presenta en la infancia con lesiones esclerodermiformes. 4.

Con respecto a la etiopatogenia, marque (V) o (F): a. La disminución de vitamina A se asocia a casos severos de PRP. b. Los traumatismos pueden actuar como factores desencadenantes. c. Las toxinas bacterianas del estreptococo podrían actuar como superantígenos y desencadenar un cuadro de PRP en la infancia. d. No se han identificado mutaciones genéticas asociadas a formas familiares de esta enfermedad. e. Existiría un aumento de la queratina 5 y 14 y una disminución de la queratina 17.

5. En relación al diagnóstico y exámenes complementarios, marque la opción INCORRECTA: a. No hay marcadores serológicos específicos de esta enfermedad. b. Es característica la hiperqueratosis compacta en ¨tablero de ajedrez¨. c. La presencia en la histología de disqueratosis acantolítica descarta el diagnóstico. d. A nivel dérmico suele haber un infiltrado celular a predominio de linfocitos y macrófagos. e. La inmunofluorescencia directa (IFD) es negativa. 6. Indique la respuesta CORRECTA acerca de los diagnósticos diferenciales de la PRP: a. La psoriasis es el principal diagnóstico diferencial. b. Al igual que la psoriasis, puede presentar microabscesos de Munro y disminución de la capa granulosa. c. La histología permite diferenciar la PRP de la queratosis circunscripta. d. El liquen espinuloso y la enfermedad de Darier se caracterizan por pápulas foliculares en áreas flexurales. e. La queratosis circunscripta, al igual que la PRP, se presenta en la sexta década de la vida.

Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (6): 254-261

Vanina Lombardi y colaboradores 7. En relación al tratamiento tópico de la PRP, indique V o F: a. El tratamiento tópico sólo se utiliza en la edad pediátrica. b. Los corticoides tópicos son el tratamiento más efectivo. c. El uso de calcipotriol tópico se debe evitar en rostro, pliegues y genitales. d. Los retinoides tópicos y el pimecrolimus al 1% son una buena opción terapéutica. e. El uso de imiquimod al 5 % mostró excelentes resultados. 8. Con respecto al tratamiento sistémico de la PRP, marque la opción INCORRECTA: a. Los retinoides sistémicos son el tratamiento de primera elección para PRP del adulto. b. Se debe tener precaución con el tratamiento con UVA o UVB porque puede exacerbar la enfermedad. c. La ciclosporina se puede utilizar en PRP tipo III, IV y V. d. En pacientes menores de 12 años está contraindicado el uso de metotrexate. e. El uso de retinoides pueden producir el cierre prematuro de la epífisis en la edad pediátrica. 9. En relación al tratamiento con agentes biológicos, indique V o F: a. Las dosis de infliximab son las mismas que las que se utilizan en pacientes con psoriasis. b. La respuesta con el infliximab son mayores al 75% en la mayoría de los trabajos publicados. c. El etanercept es el único anticuerpo monoclonal quimérico aprobado en la edad pediátrica. d. El ustekinumab es el más utilizado en PRP del adulto. e. No se ha descripto el uso de adalimumab en esta patología.

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► Pitiriasis rubra pilaris

► RESPUESTAS 1. Respuesta correcta: a. La pitiriasis rubra pilaris (PRP) es una dermatosis infrecuente de etiología desconocida, que afecta tanto piel como mucosas. Fue descripta por primera vez en 1835 como una variante de la psoriasis, pero fue Alphonse Devergie quien la reconoció como una entidad independiente en 1856. Finalmente en 1889, Besnier la bautizó “pitiriasis rubra pilaris”. Se trata de una alteración en la queratinización de la epidermis, caracterizada por hiperqueratosis folicular y queratodermia palmo-plantar, con formación de placas eritemato-escamosas coalescentes rojo-anaranjadas, rodeadas de “islas” de piel normal, que puede evolucionar a la eritrodermia. Afecta a ambos sexos de manera similar, y su incidencia es incierta. No se reconocen áreas geográficas ni grupos raciales con mayor incidencia. En Gran Bretaña 1 caso de PRP cada 5.000 pacientes, mientras que en la India la incidencia fue de 1 caso cada 50.000. En cuanto a la incidencia por edad, su distribución es bimodal: tiene un pico en la primera-segunda década y otro en la quintasexta década de vida. En la mayoría de los casos, la PRP se presenta como una enfermedad adquirida, pero existen reportes ocasionales de una forma familiar. Entre estos últimos, un patrón de herencia autosómica dominante con penetrancia variable es el que se observa más comúnmente, aunque está también descripto un patrón autosómico recesivo. Está reportado que hasta 6.5% de los pacientes afectados tienen una historia familiar de PRP. Parece ser un proceso autolimitado, por lo general las lesiones resuelven dentro de los 3 a 5 años desde el inicio de la enfermedad, a excepción de las formas no clásicas de PRP, las cuales tienen una evolución variable de hasta 20 años. Se clasifica en cinco subgrupos, basados en la edad de inicio, curso clínico, características morfológicas y en el pronóstico. Recientemente se ha propuesto la designación de una nueva categoría de PRP (tipo VI) para los casos asociados a la infección por HIV, que se presentan con diferentes características clínicas y un peor pronóstico. 2. Respuesta correcta: c. El curso clínico de PRP es muy variable. La descripción clásica de la PRP que se encuentra en la literatura corresponde a la PRP tipo I, la forma más común. Presenta hiperqueratosis folicular sobre una base eritematosa, que da lugar a pápulas ásperas; cuando se localizan en la cara dorsal de los dedos dan un aspecto en “rallador de nuez moscada”. Estas pápulas se observan también en el tronco y las extremidades, y pueden unirse para formar grandes placas de color rojo-anaranjadas o asalmonadas intercaladas con “islotes” de piel sana, hallazgo distintivo de esta enfermedad. Las placas pueden progresar a una eritrodermia exfoliativa con diversos grados de descamación, a menudo acompañada de intenso prurito.

La queratodermia palmo-plantar es otro hallazgo típico de esta enfermedad: las palmas y plantas se presentan con una coloración eritemato-anaranjada brillante que no se extiende al dorso de las manos o pies (no transgredens). Puede generar restricción del movimiento y suelen ser dolorosas cuando se producen fisuras sobre su superficie. En los adultos, la afectación normalmente comienza en la cara y en el cuero cabelludo (en forma de eritema difuso y descamación fina, imitando una dermatitis seborreica) y se propaga en dirección caudal. En los pacientes menores de edad, la PRP tiende a comenzar en la mitad inferior del cuerpo. El inicio de la enfermedad es gradual en el tipo familiar y rápido en los tipos adquiridos. En particular en los niños, las infecciones y la fiebre previas a la aparición de la PRP podrían jugar un papel patogénico y/o desencadenante. Las lesiones cutáneas de la PRP son generalmente asintomáticas, aunque según algunos reportes hasta un 20% de los pacientes refieren prurito y sensación urente. Menos frecuentemente pueden presentar una erupción variceliforme de Kaposi como complicación de una infección herpética y brotes eruptivos de queratosis seborreica. La presencia de eritrodermia facial durante un tiempo prolongado puede conducir al desarrollo de ectropión. Otras complicaciones oculares incluyen queratitis ulcerativa periférica, perforación de la córnea y ojo seco. La mucosa oral suele estar respetada, las manifestaciones clínicas varían desde placas blanquecinas localizadas a una afectación más generalizadas con múltiples placas blancas grisáceas y máculas eritematosas con estrías blanquecinas. Dichos hallazgos pueden parecerse a los del liquen plano, y los pacientes pueden referir dolor e irritación de la lengua. Las uñas se encuentran afectadas hasta en una tercera parte de los pacientes: presentan engrosamiento difuso, hemorragias en astillas y coloración amarillenta de la lámina ungueal, con hiperqueratosis subungueal. 3. Respuesta correcta: a) V, b) F, c) V, d) F, e) V. (Ver Tabla I) Está descripta una nueva forma de PRP en niños, de evolución aguda: PRP aguda infantil (JAPRP). Es considerada como un subtipo dentro de la forma clásica juvenil, no presenta antecedentes familiares y es de buen pronóstico. Aparece a partir del primer año de edad luego de un proceso infeccioso febril, con una erupción escarlatiniforme seguida de pápulas foliculares, que rápidamente se extienden hasta generalizarse sin alcanzar el rango de eritrodermia. 4. Respuesta correcta: a) F, b) V, c) V, d) F, e) F. Si bien hay numerosas teorías acerca del origen de esta enfermedad, la etiopatogenia aún sigue siendo desconocida. Se caracteriza por presentar una queratinización alterada, con hiperproliferación de los queratinocitos. Clásicamente se relacionaba a esta enfermedad con un déficit de vitamina A, pero la evidencia es controvertida. Si bien están reportados niveles séricos normales de di-

Vanina Lombardi y colaboradores

Tabla I TIPO

FRECUENCIA

EDAD DE APARICIÓN

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

LOCALIZACIÓN

EVOLUCIÓN

I o “Clásica del Adulto”

55%

Adulto

•Pápulas hiperqueratósicas foliculares confluentes. •Queratodermia palmoplantar difusa rojo-anaranjada, con compromiso ungueal. •“islotes” de piel sana.

Generalizada (inicio en cabeza y cuello), progresión caudal

Remisión espontánea en 3 años (80% de los casos)

II o “Atípica del adulto”

5%

Adulto

•Descamación ictiosiforme •Queratodermia con descamación gruesa y adherente. •Áreas de alopecía.

Generalizada

Curso crónico (>20 años, 20% con regresión a los 3 años)

III o “Clásica Juvenil”

10%

5-10 años

•Similar al tipo I, pero con aparición en la primera década de la vida.

Generalizada

Resolución en 1 año

IV o “Circunscripta Juvenil”

25%

3-10 años

•Pápulas y placas eritematoescamosas bien delimitadas en los codos y las rodillas. •Inicio prepuberal

Localizada y focal

Incierta

V o “Atípica Juvenil”

5%

0-4 años

•Inicio en los primeros años de vida. •Hiperqueratosis folicular. •Cambios esclerodermiformes en dedos de manos y pies. •Formas familiares.

Generalizada

Curso crónico

VI o asociada al HIV

Desconocida

Variable

•Similar al tipo I, con inicio variable. •Relacionada con acné noduloquístico, hidradenitis supurativa

Generalizada

Curso variable

cha vitamina en pacientes con PRP, la buena respuesta al tratamiento con retinoides indicaría que la alteración en la queratinización puede estar relacionada a un defecto en el metabolismo de la vitamina A. A su vez algunos autores han reportado niveles séricos bajos de proteína fijadora de retinol en pacientes con PRP, hallazgo que no ha podido ser confirmado por otros investigadores. Por otro lado, debido a que se han descripto casos de PRP asociados a dermatomiositis, lupus, vitíligo, hipotiroidismo, artritis seronegativa, miastenia gravis entre otros, se ha propuesto como una posible causa la presencia de un trastorno inmunológico que llevaría a una respuesta inmune anormal frente a antígenos y agentes microbianos con disminución de las células T reguladoras y aumento de los linfocitos T helper Th1. Asimismo los traumatismos, la radiación ultravioleta y ciertas infecciones podrían actuar

como desencadenantes en pacientes con una respuesta inmune anormal. Entre las infecciones que se asocian con mayor frecuencia, cabe destacar al HIV, citomegalovirus (CMV), Varicella Zoster (VZ). Además se han publicado casos de PRP en la infancia luego de una infección por estreptococo. Se cree que, en este caso, las toxinas bacterianas actuarían como superantígenos con la consiguiente liberación masiva de citocinas y formación de lesiones inespecíficas. Luego, por un probable mecanismo de reactividad cruzada que alteraría la diferenciación de la epidermis, se generan las lesiones típicas de la PRP. Se han descripto reportes de casos de PRP como manifestación inicial de una neoplasia maligna oculta. Los tumores asociados más frecuentemente son el carcinoma renal, el hepatocelular, cáncer de pulmón y el adenocarcinoma indiferenciado.

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► Pitiriasis rubra pilaris

En los casos de PRP familiar, se han identificado al menos tres mutaciones del gen CARD14, ubicado en el cromosoma 17q25. Esto genera una sobreactivación de la vía de señalización del factor-Kappa B (NK-kB) provocando una respuesta inflamatoria exagerada. Vanderhoof y col. demostraron un aumento de la queratina 6, 16, y 17 a nivel epidérmico. Sin embargo, estos hallazgos también se encuentran en otras patologías con alteraciones en la diferenciación epidérmica, por lo que no son específicos de esta patología. 5. Respuesta correcta: d. El diagnóstico se realiza mediante la clínica y su correlación con los hallazgos histológicos. No existen alteraciones en el laboratorio ni marcadores serológicos específicos. A fin de determinar el subtipo de PRP se deberá tener en cuenta la edad de inicio de presentación, extensión del compromiso cutáneo, tiempo de evolución y la presencia o no de antecedentes familiares. En relación a los hallazgos clínicos, pertenece a una dermatosis eritemato-escamosa caracterizada por la hiperqueratosis folicular, queratodermia palmo-plantar y placas eritemato-escamosas rojoanaranjadas separada por sectores de piel normal. La presentación en un anciano, sobre todo con manifestaciones atípicas y/o refractarias al tratamiento, obligará a descartar una neoplasia maligna asociada. Los hallazgos histológicos no son patognomónicos, aunque hay varias alteraciones características. A la microscopía óptica se puede evidenciar una epidermis con acantosis regular, crestas papilares engrosadas y acortadas más hipergranulosis. Hay hiperqueratosis compacta, siendo característica zonas de ortoqueratosis que alternan con paraqueratosis tanto en sentido vertical como horizonal (en tablero de ajedrez). Los folículos pilosos se encuentran dilatados, con tapones de queratina y paraqueratosis folicular. En ocasiones, puede haber acantólisis y disqueratosis acantolítica focal. Puede observarse un escaso infiltrado linfohistiocitario en dermis superficial perivascular y perifolicular, siendo menos frecuente la presencia de eosinófilos o de un infiltrado liquenoide. La inmunofluorescencia directa (IFD) es negativa. Si bien en la microscopía electrónica se puede observar una reducción en el número de tonofilamentos y de desmososmas del estrato granuloso con un recuento normal de gránulos de queratohialina, este estudio no suele requerirse para llegar al diagnóstico. 6. Respuesta correcta: a. Con respecto a los diagnósticos diferenciales, la psoriasis es la principal patología a descartar. Principales diferencias clínicas e histológicas entre PRP y psoriasis: (Ver Tabla II). Otros diagnósticos diferenciales son: el liquen espinuloso, el cual presenta desde la infancia o adolescencia pápulas foliculares con espinas queratósicas en superficies extensora de miembros y tronco; la enfermedad de Darier, en donde las pápulas queratósicas grasas están

localizadas principalmente en zonas flexurales y seborreicas; la queratosis circunscripta se presenta en la infancia con pápulas hiperqueratósicas foliculares en codos, caderas, región sacra y rodillas en personas de raza negra, la histología, al igual que la PRP, muestra hiperqueratosis con paraqueratosis y tapones foliculares; la eritroqueratodermia variable con placas eritematosas y otras hiperqueratósicas que característicamente son de límites circinados, más queratodermia palmoplantar. La PRP precoz del cuero cabelludo se asemeja a la dermatitis seborreica, aunque suele mostrar resistencia al tratamiento convencional para esta última. Ambas se distinguirán cuando la PRP desarrolle otras manifestaciones clínicas. La etapa inicial de la JAPRP se deberá distinguir de otras enfermedades generadas por superantígenos, como la enfermedad de Kawasaki, escarlatina, síndrome estafilocóccico de la piel escaldada y síndrome del shock tóxico; donde los rasgos comunes de estas entidades son la lengua aframbuesada, labios brillantes y fisurados, el eritema flexural (sobre todo perianal), seguido de descamación fina y eritema palmoplantar. En el caso de JAPRP, días o semanas posteriores aparecen las lesiones típicas de PRP. Las formas eritrodérmicas deberán diferenciarse de todas aquellas entidades que también pueden presentar esta complicación. La presencia de islotes de piel respetada es muy orientativa de PRP. 7. Respuesta correcta: a) F, b) F, c) V, d) V, e) F. El objetivo terapéutico en la PRP es disminuir la morbilidad y prevenir las complicaciones asociadas. En la actualidad, no existe un tratamiento universalmente aceptado para la PRP, debido a su baja incidencia, su etiología poco clara, y a que esta patología puede presentar remisión espontánea tras unos años de actividad. Es por eso que en la literatura no se encuentran trabajos monitorizados, aleatorizados y doble ciego, y sí existen múltiples publicaciones de series de casos o casos aislados con diferentes opciones terapéuticas. El tratamiento tópico se puede utilizar en las formas leves y localizadas o en combinación con el sistémico para minimizar los efectos adversos del mismo. Incluye corticocoides, pimecrolimus, queratolíticos, calcipotriol y retinoides tópicos En relación a los corticoides, existen reportes de casos que muestran su eficacia en pacientes con PRP tipo II y tipo IV. Sin embargo otros estudios demostraron poca respuesta de los mismos. Se utilizan corticoides en diferentes vehículos según el área a tratar, de manera oclusiva para incrementar su eficacia y en períodos cortos de tiempo para evitar los efectos secundarios por su uso prolongado. Se han descripto casos de buena respuesta con el uso de pimecrolimus al 1%. El calcipotriol tópico, análogo de la vitamina D3, inhibe la proliferación de los queratinocitos y promueve su diferenciación. Se ha demostrado una disminución de la keratina 16 y del número de linfocitos, monocitos y macrófagos con este fármaco. Se puede utilizar 2 veces al día

Vanina Lombardi y colaboradores

Tabla II CLÍNICA

PRP

Psoriasis

Historia familiar

Rara

Frecuente

Edad de presentación

Bimodal

2da década

Manifestaciones clínicas

Pápulas foliculares queratósicas, con un tinte anaranjado, islas de piel respetada. Queratodermia rojo-anaranjada siempre.

Escamas nacaradas. Signo de Auspitz +. Queratodermia menos frecuente.

Descamación cuero cabelludo

Furfurácea

Adherente

Alteraciones ungueales

Engrosamiento, color amarillo-marrón, hemorragias en astilla

Onicólisis, pits, manchas en aceite.

Artropatía seronegativa

Rara

Frecuente

Respuesta a fototerapia

Pobre

Buena

HISTOLOGÍA

PRP

Psoriasis

Abscesos de Munro

No

Si

Hiperqueratosis

Presente con orto y paraqueratosis

Presente

Acantosis

Regular

Regular

Capa granulosa

Hipergranulosis

Hipogranulosis

Crestas papilares

Acortadas y engrosadas

Elongadas y adelgazadas

Ectasia vascular en dermis papilar

Menos intensa

Más intensa

Acantólisis y disqueratosis acantolítica

Posible

Ausente

Infiltrado inflamatorio

Linfocitos-monocitos

Polimorfonucleares

Microscopía electrónica

Tonofilamentos y desmosomas disminuidos. Gránulos de queratohialina en número normal.

Tonofilamentos y desmosomas dismunuídos. Gránulos de Queratohialina disminuidos.

durante 4 semanas, y debe evitarse en la cara, pliegues o área genital debido a su efecto irritante. Los retinoides tópicos también se han utilizado en PRP, principalmente el tazaroteno en gel al 0,1% 2 veces al día durante 3 semanas y posteriormente, una vez al día hasta completar otras 3 semanas. Demostró una resolución completa de las lesiones en un paciente con PRP tipo IV que no había respondido a corticoides tópico y a pimecrolimus al 1%. El uso de emolientes, urea al 5-10%, acido salicílico 13% y antihistamínicos orales son una opción para el tra-

tamiento sintomático en estos pacientes. Algunos pacientes presentan importante xerodermia y prurito resistente a antihistamínicos, emolientes y corticoides tópicos. En estos pacientes, la capsaicina al 0.03% por 8 semanas podría ser una opción. Existen casos reportados de PRR luego de la aplicación de imiquimod al 3.75 y al 5%. El imiquimod, un agonista de los receptores toll like, induce la producción de múltiples citocinas proinflamatorias como el INF alfa, TNF alfa e IL 1, entre otras. Dentro de los efectos adversos descriptos, existen reportes de casos de psoriasis y PRP entre otros.

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► Pitiriasis rubra pilaris

8. Respuesta correcta: d. Actualmente, el tratamiento de primera línea para las formas generalizadas de PRP son los retinoides sistémicos. La isotretinoína y el etretinato son derivados de la vitamina A, que actuarían en la PRP a través de su efecto sobre la queratinización como lo hace en otros trastornos con alteraciones de las keratinas 6, 16 y 17, y por su efecto inmunomodulador y antiinflamatorio. La isotretinoina se administra a una dosis de ente 0.75-1,5 mg/kg/día durante 3 a 6 meses con respuestas del 90-100%. Es una droga aprobada por la FDA para pacientes mayores de 12 años para el tratamiento del acné nódulo quístico. En relación al etretinato, la dosis que se utiliza en adultos es de 0,5 a 1 mg/kg/ día, durante 4-6 meses. Sin embargo, al presentar una vida media más larga con el consiguiente efecto teratogénico más prolongado, la experiencia de uso es más limitada, especialmente en las formas juveniles. El etretinato y el acitretin no están aprobabados para pacientes pediátricos; sin embargo, hay múltiples publicaciones que avalan su uso. Entre los efectos adversos de los retinoides destacamos la hiperlipidemia, la alteración de la función hepática, la teratogenicidad por 2 años y las alteraciones óseas, como la hiperostosis, y el cierre prematuro de las epífisis en la infancia, que deben ser controladas durante todo el tratamiento. Las formas juveniles presentan una buena respuesta con mejoría total y remisiones completas, pero debido a los posibles efectos adversos, deben reservarse para PRP extensas, graves y que no respondan al tratamiento tópico, o bien, utilizarse por períodos más cortos. Se recomienda el monitoreo de la función hepática, del perfil lipídico y seguimiento clínico, a fin de descartar alteraciones óseas. La indicación de radiografía de columna antes de comenzar el tratamiento y el seguimiento con radiografías según la clínica sigue siendo controvertido. La alitretinoína (ácido 9-cis retinoico), un agonista de las dos familias de receptores nucleares de retinoides (receptor del ácido retinoico: RAR y receptor de retinoide X: RXR), sería más eficaz y produciría menos efectos adversos que los otros retinoides. Existen pocos reportes de casos que muestren la eficacia de alitretinoína oral en PRP. No disponible en la actualidad en nuestro país. Una alternativa sería la combinación de retinoides más fototerapia. Se ha utilizado UVA, UVB de banda ancha (290-320nm) y banda angosta (310-315nm). Inicialmente la dosis de PUVA no debería exceder l los 0.3-0.5 J/cm2 con un aumento progresivo de 0.3 J/cm2. Muchos autores coiniciden con que presentan una respuesta moderada. Dentro de las contraindicaciones de PUVA (psoraleno más PUVA) se encuentran: fotosensibilidad a UVA, embarazo y lactancia, antecedentes de melanoma, hepatopatía y pacientes menores de 12 años. En estos pacientes se prefiere UVB. Davidon y col. mostraron en una serie de 57 pacientes, que el 26% mostraba exacerbación de la enfermedad en los meses de verano, por lo que existiría un riesgo de foto-agravación o fotoinducción en estos pacientes. Existen estudios con UVB banda angosta y banda ancha. Los diferentes porcentajes de respuesta se creen

que se relacionan con la heterogenicidad que presenta esta enfermedad, y no con las diferentes modalidades de fototerapia utilizadas. El metotrexato (MTX) es un tratamiento alternativo en los casos refractarios, puede usarse en pediatría. Las dosis que se utilizan y el seguimiento de los pacientes son similares a los de la psoriasis. Puede producir una respuesta significativa en dosis semanales de 10-25 mg, con una respuesta a los 3-6 meses del 50 al 90%. Se han descrito casos de reaparición de la clínica tras suspensión del tratamiento, aunque la reintroducción del fármaco consigue igualmente una mejoría clínica rápida. Sus principales efectos adversos son la hepatotoxicidad, la mielosupresión y la teratogenicidad. En los casos más resistentes pueden asociarse el MTX con retinoides, de forma simultánea o tras el fracaso de alguno de los dos agentes; sin embargo, se debe tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad aumentada que conlleva esta asociación. La ciclosporina es otra opción para los pacientes que no responden a los retinoides o al MTX, principalmente en pediatría a una dosis baja y por corto período. Existen reportes de casos que demuestran una mejoría con el acido fumárico. El mecanismo de acción no se conoce con exactitud pero se relacionaría con la actividad inmunomoduladora y la inhibición de los queratinocitos. También está descripto el uso de azatioprina (en pacientes mayores de 10 años), a dosis de 50 a 200 mg/día y de inmunoglobinas intravenosas a dosis de 2 gr/kg cada 3 semanas con buenos resultados. Existen reportes de casos que demuestran el uso de antibióticos para el tratamiento de la PRP. Sin embargo, la mayoría de los trabajos fueron observacionales y la mejoría se presentó tras recibir antibióticos (penicilina, cefaclor) por otras causas. En los casos de PRP tipo VI, asociados a HIV, la propia terapia antirretroviral y los retinoides, pueden mejorar la sintomatología y conseguir una mejoría total de las lesiones clínicas. Sin embargo, hay casos descriptos donde no se obtuvo respuesta con este tratamiento. El tratamiento tópico es indicación en formas localizadas y como coadyuvante del tratamiento sistémico. Los retinoides orales han probado su eficacia en varios estudios; en los casos en los que no resultan efectivos o están contraindicados, se debe considerar el MTX. En la segunda línea de tratamiento se encuentran la ciclosporina, azatioprina, inmunoglobulinas, fototerapia, ácido fumárico y anti TNF alfa. 9. Respuesta correcta: a) V, b) V, c) F, d) F, e) F. Los agentes anti TNFa constituyen una nueva herramienta terapéutica para los casos extensos y refractarios a las terapias convencionales. Existen casos reportados sobre el uso de infliximab, etanercept, adalimumab y ustekinumab, sólos y combinados con MTX o acitretin. En relación a esta respuesta, se cree que el TNF alfa tendría un rol importante en la patogénesis de esta enfermedad. La mayoría de los trabajos se realizaron en pacientes con PRP del adulto. Previo a su uso se debe solicitar un laboratorio completo con serologías para HCV, HVB y HIV, PPD y radiografía de tórax.

Vanina Lombardi y colaboradores El infliximab es el más utilizado. Es un anticuerpo monoclonal quimérico que se administra por vía endovenosa a una dosis de 5 mg/kg, luego a la segunda y sexta semana y luego cada 7-8 semanas. La mayoría de los pacientes presentaron una mejoría de más del 75 % entre el día 3 a la semana 2 de la infusión. El etanercept es una proteína de fusión que se une al TNF soluble, las dosis son de 50 mg subcutáneo cada 15 días, y luego 25 mg semanales durante 2 meses seguido de una discontinuación del tratamiento con buenas respuestas. Existen aislados reportes de casos de tratamiento de PRP tipo III o juvenil con estos agentes. El etanercept es el único aprobado para su uso en psoriasis en pediatría a dosis de 0.8 mg/kg con un máximo de 50 mg. Garcovich y col publicaron 7 pacientes con PRP tipo I y II tratados con biológicos, 3 con infliximab y 4 con etanercept. Todos los pacientes habían recibido tratamientos sistémicos previos. Ambos mostraron una mejoría significativa a la 6ta semana de tratamiento. Los pacientes tratados con infliximab mostraron una respuesta más rápida,

al igual que ocurre en la psoriasis. La queratodermia fue indicador de mala respuesta terapéutica. La mayoría de los pacientes presentó una remisión clínica completa. El paciente con PRP tipo II había sido tratado con etanercept por 48 semanas y fue el único que presento recaída tras la suspensión del mismo. También se ha utilizado el adalimumab, un anticuerpo monoclonal humano para el tratamiento de la PRP, pero su uso es más reciente, y existen menos casos publicados. A una dosis inicial de 80 mg por vía subcutánea y luego 40 mg cada 15 días, a las 3 semanas ya se objetiva una mejoría clínica con una resolución completa a las 4 semanas de iniciar el tratamiento. El ustekinumab es un anticuerpo monoclonal que suprime las respuestas TH 1 y TH 17, al inhibir la subunidad p40 que comparten la IL 12 y la IL 23. Las dosis administradas fueron 45 mg/SBC la semana 0 y 4 y luego cada 3 meses, con una marcada mejoría del eritema y del prurito a la 4ta semana. Es considerado una buena opción terapéutica debido a la vía y forma de administración y a la rápida eficacia.

CONCLUSIONES • La PRP es un trastorno de la queratinización de etiología desconocida. • Presenta pápulas foliculares sobre base eritematosa formando placas rojo anaranjadas con islotes de piel sana. Puede presentar queratodermia palmoplantar y eritrodermia. • Se clasifica en 6 tipos, el más frecuente es el tipo I o clásica del adulto y presenta resolución espontanea. • En la histopatología se observa paraqueratosis vertical y horizontal y folículos dilatados con tapones de queratina. Puede presenta acantólisis y disqueratosis focal. • El tratamiento tópico se indica en casos localizados y como adyuvante del tratamiento sistémico, son de elección los retinoides orales. Los tratamientos biológicos son una opción terapéutica para casos extensos y refractarios.

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Editorial

Gracias a los revisores Archivos Argentinos de Dermatología desea expresar su más sincero agradecimiento a todos los colegas que han colaborado en la evaluación de artículos para la revista durante el último año:

Javier S. Anaya

Susana Mercado de Scaglione

María del Carmen Boente

Luis H. Pedemonte

José E. Brusco

María José Pelli

Ignacio L. Calb

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Roberto Glorio

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Jorge A. Laffargue

Jorge C. Ulnik

Alba Lopes dos Reis

María Teresa Vendramini

Matías Maskin

Andrés Politi Editor científico

Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (6): 262

Índice de Autores | Volumen 63 | 2013 ►A Acevedo, A.: 108. Aguerópolis, M.C.: 59; 70. Alaniz, G.: 143. Aldunate, L.M.: 173. Allevato, M.A.: 27; 197; 226; 251. Amicarelli, Y.B.: 7. Arancibia, A.: 66. Araujo, J.: 103. Arena, G.: 204.

►B Bernal Barcia, J.: 27. Bonafé, A.E.: 116. Bottaro, E.: 63. Brusco, J.E.: 17; 95.

►C Caballero Escuti, G.: 180; 230. Cabo, H.: 237. Cabrera, H.N.: 153. Calb, I.L.: 111. Campoy, M.V.: 55; 162; 204. Cano, M.M.: 85. Cañadas, N.G.: 50; 157. Capelli, L.: 23; 50; 150; 157; 187; 200. Cappetta, M.E.: 45. Carabajal, G.: 23; 50; 150; 157; 187; 200. Carmona Cuello, L.E.: 23; 50; 150; 157; 187; 200. Cartagena, N.: 74; 241. Casas, G.: 13. Casas, J.G.: 7; 226. Cassiraga, L.: 103. Castellanos Posse, M.L.: 50; 150; 200. Cervini, A.B.: 219. Chantada, G.: 219. Chapo, R.: 103. Chiavassa, A.M.: 55; 162; 204. Chiesura, V.: 180. Ciancio, R.M.: 33. Cohen Sabban, E.: 237. Coringrato, M.: 244. Cosentini, R.: 99. Criach, L.: 143. Curmona, M.C.: 137; 147.

►D Dahbar, M.: 197. De Cunto E., A.: 209. De Leon Castro, D.: 116. de los Ríos, E.: 241. de los Ríos, R.: 74; 241. Della Giovanna, P.: 153. Demergasso, M.: 103. Devés, A.; 251. Donatti, L.B.: 27; 197; 226.

►E Espíndola, A.: 241.

►F Fandiño, M.: 244. Fassi, M.V.: 230. Favaloro, E.: 2. Fernández Blanco, G.: 2. Fernández Salafia, M.J.: 103. Fernández, M.F.: 219. Ferrari, H.: 153. Ferreira, M.V.: 59; 70. Ferrer, M.A.: 204. Formentini, E.O.: 63; 116. Fristschy, M.: 59; 70.

►G Gagliardi, L.: 63; 116. Gallerano, V.: 85. Garay, I.S.: 137; 147; 180; 193. García Simón, M.: 7. García, S.: 153. Garlatti, M.I.: 241. Garritano, M.V.: 204. Garuti, R.A.: 23; 50; 157; 187. Glikin, I.: 2. Gómez Zanni, S.: 85. Gonzales Rodríguez, O.: 63. Greco, C.F.: 108. Guillamondegui, M.F.: 17; 95.

►H Hernández, M.: 66; 147.

►I Ivanov, M.L.: 90. Irurzun, A.: 2.

►J Jaled, M.: 244. Juárez, M.A.: 27.

►K Kim, H.J.: 111. Kurpis, M.: 137; 147; 180; 193; 230.

►L Lauro, M.F.: 33. Lavieri, A.J.: 108. León, S.A.: 23; 187. Lombardi, V.: 13; 36; 76; 118; 165; 211; 254.

Longo, L.M.: 2. Lorenz, A.M.: 30; 74; 241. Luna, P.C.: 50.

►M Mainardi, C.: 66. Manzur, M.E.: 111. Maradeo, R.: 204. Marchesi, C.: 50. Marini, M.A.: 27; 197; 226. Maronna, E.: 244. Martínez Chabbert, P.: 17; 95. Martínez del Sel, J.: 27; 251. Martínez, C.: 85. Matamoros, E.: 55; 162; 204. Mayorga Velásquez, E.: 226. Mazzei W., M.E.: 209. Mazzini, M.A.: 23; 50; 150; 157; 187; 200. Mena, M.: 116. Merli, A.: 103. Michelena, M.A.: 55; 162; 204. Minvielle, A.I.: 211; 254. Molina, S.G.: 30. Montardit, A.L.: 150; 187; 200. Moreno, H.: 244. Moreno, M.I.: 99. Moreno, M.S.: 234. Morichelli, M.: 111. Morón Guglielmino, C.: 234. Mortera, M.: 103.

►N Nellar, M.F.: 137. Nocito, M.J.: 50. Nógalo, A.: 30. Noguera, M.: 36; 76; 118; 165 Noriega, A.: 125. Norry, G.A.: 30; 74.

►O Oborski, M.R.: 23; 50; 150; 157; 187; 200.

►P Palacios, S.V.: 90. Paz, L.: 237. Pazmiño Villacreses, H.E.: 66; 193 Pedrini Cinqualbrez, M.F.: 13; 237. Pedrozo, L.: 143. Peláez, O.: 33; 143. Peralta, O.: 99. Pereyra, S.: 85. Pérez A., J.: 209. Pergolezi, A.: 197. Petrina, D.: 7. Pierini, A.M.: 219. Pierzchalski, J.L.: 234. Poledore, I.: 153. Politi, A.: 1; 262.

Presedo, J.C.: 173. Prolo, C.: 251. Ponssa, G.: 85. Punzalan, J.: 173.

►R Rearte, N.: 17; 95. Recarte, M.: 59; 70. Reizner, A.R.: 7. Rey Campero, M.: 197. Reyes, M.T.: 111. Rico, M.F.: 17. Riveros, D.: 13. Rodríguez Cabral, A.: 111. Rodríguez Eraso, A.L.: 63. Rodríguez Saá, S.: 33. Rodríguez, L.V.: 95. Romano, M.S.: 30; 74; 241. Ronchetti, I.: 2. Rossi, M.M.: 36; 76; 118; 165; 211; 254. Rosti, G.: 103. Ruiz Lascano, A.: 66; 137; 147; 180; 193; 230.

►S Saadi, M.E.: 74; 241. Sanjurjo, J.: 2. Sanz, A.: 23; 50; 150; 157; 187; 200. Scasso, M.: 17. Schenkel, B.: 163. Sciarretta, M.: 95. Sehtman, A.: 226. Serra, M.: 66. Stengel, F.M.: 13; 45. Strada, V.: 234.

►T Teberobsky, M.V.: 55; 162. Turchetto, C.: 153.

►V Vaccarezza, A.M.: 63; 116. Valdez, M.: 111. Valente, E.: 193; 230. Verea, M.A.: 90; 234. Villa, R.: 33; 143.

►W Wulf A., A.: 209.

►Z Zanardi, C.F.: 17. Zazzetti, F.: 173. Zoppi, J.: 95.

Índice de Trabajos | Volumen 63| 2013 ►A • Acroqueratoelastoidosis de Costa. C. Turchetto y cols.: 153. • acroqueratosis verruciforme de Hopf. Enfermedad de Darier y. S.G. Molina y cols.: 30. • Amiloidosis cutánea primaria localizada nodular. Presentación de un caso y revisión de la literatura. M.C. Aguerópolis y cols.: 59. • Angioleiomioma. Haga su diagnóstico. M. Mena y cols.: 116. • Angiosarcoma cutáneo de cabeza y cuello. A. Sanz y cols.: 150.

►B • Brooke-Spiegler, Síndrome de. Asociado a quistes de milium. M.V. Campoy y cols.: 204.

►C • Criofibrinogenemia esencial. A propósito de un caso. M.F. Rico y cols.: 17. • Cilindroma. Haga su diagnóstico. M.F. Lauro y cols.: 33. • Calcinosis cutis idiopática universal. Presentación de un caso. M.F. Pedrini Cinqualbrez y cols.: 237.

►D • D-penicilamina. Elastosis perforante serpiginosa secundaria a tratamiento con. N. Rearte y cols.: 95. • dapsona. Granuloma anular generalizado: reporte de un caso clínico en respuesta a la. G. Rosti y cols.: 103. • Darier, enfermedad de - a propósito de un caso sin antecedentes familiares. M.T. Reyes y cols.: 111. - y acroqueratosis verruciforme de Hopf. S.G. Molina y cols.: 30. • Dermatofibroma gigante infrecuente en región pretibial. J. Pierzchalski y cols.: 234. • Dermatosis neutrofílica del dorso de las manos. G. Caballero Escuti y cols.: 230.

►E • Editorial. A. Politi: 1; 262. • Elastosis perforante serpiginosa secundaria a tratamiento con Dpenicilamina. N. Rearte y cols.: 95. • Enfermedad de Darier - a propósito de un caso sin antecedentes familiares. M.T. Reyes y cols.: 111. - y acroqueratosis verruciforme de Hopf. S.G. Molina y cols.: 30.

• Enfermedad de Hailey-Hailey. Pénfigo crónico familiar benigno. Comunicación de 4 casos y revisión de la literatura. M. Fandiño y cols.: 244. • Epidermodisplasia verruciforme - adquirida asociada a VIH. E. Matamoros y cols.: 162. - Forum de residentes. V. Lombardi y cols.: 118. • Escleredema de Buschke asociado a mieloma múltiple. L. Capelli y cols.: 187. • Esclerosis tuberosa. Presentación de un caso. M.R. Oborski y cols.: 157.

►F • Fibroxantoma atípico. Comunicación de un caso y revisión bibliográfica. H.E. Pazmiño Villacreses y cols.: 193. • Forum de residentes - Epidermodisplasia verruciforme. V. Lombardi y cols.: 118. - Hemangiomas infantiles. M. Noguera y cols.: 36. - Linfomas NK. V. Lombardi y cols.: 165. - Lupus cutáneo crónico. V. Lombardi y cols.: 211. -Penfigoide ampollar. M. Noguera y cols.: 76. - Pitiriasis rubra pilaris. V. Lombardi y cols.: 254.

►G • Granuloma anular generalizado: reporte de un caso clínico en respuesta a la dapsona. G. Rosti y cols.: 103. .

►H

• Haga su diagnóstico - Angioleiomioma.M. Mena y cols.: 116. - Cilindroma M.F. Lauro y cols.: 33. - Epidermodisplasia verruciforme adquirida asociada a VIH. E. Matamoros y cols.: 162. - Melanoma nodular amelanótico. R. de los Ríos y cols.: 74. - Leiomiosarcoma cutáneo. A. Wulf A y cols.: 209. - Pelagra. C. Prolo y cols.: 251. • Hailey-Hailey, Enfermedad de. Pénfigo crónico familiar benigno. Comunicación de 4 casos y revisión de la literatura. M. Fandiño y cols.: 244. • Hemangiomas infantiles. Forum de residentes. M. Noguera y cols.: 36. • hidroa vacciniforme like. Linfoma cutáneo de células T. M.F. Fernández y cols.: 219. • Hiper IgE, síndrome de. Sus manifestaciones cutáneas. Revisión casuística y bibliográfica. A. Noriega: 125. • Hiperpigmentación cutáneo-mucosa y ungular

• secundaria a tenofovir. L. Capelli y cols.: 23. • Histoplasmosis diseminada subaguda en el contexto de VIH y porfiria cutánea tarda. A propósito de un caso. R.A. Garuti y cols.: 50.

►I • Infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido de la comunida (SAMR-AC) en afecciones dermatológicas habituales. I. Glikin y cols.: 2. • Inhibidores de 5 α reductasa. Perfil de seguridad. M.E. Cappetta y cols.: 45.

►L • Leiomiosarcoma cutáneo. Haga su diagnóstico. A. Wulf A y cols.: 209. • Leucemia - bifenotípica. Paniculitis neutrofílica en paciente con. L. Criach y cols.: 143. - cutis aleucémica. Presentación de un caso clínico y revisión de la bibliografía. A.R. Reizner y cols.: 7. • Linfoma - cutáneo de células T hidro vacciniforme-like. M.F. Fernández y cols.: 219. - NK. Forum de residentes. V. Lombardi y cols.: 165. • Liquen - nitidus generalizado. Presentación de un caso. A. Pergolezi y cols.: 197. - plano pigmentoso invertido asociado a virus de hepatitis C. E. Matamoros y cols.: 55. • Lupus - cutáneo crónico. Forum de residentes. V. Lombardi y cols.: 211. - eritematoso discoide crónico hipertrófico. M.V. Ferreira y cols.: 70.

►M • Melanoma nodular amelanótico. Haga su diagnóstico. R. de los Ríos y cols.: 74. • Metástasis cutáneas: a propósito de seis casos. V. Chiesura y cols.: 173. • mieloma múltiple. Escleredema de Buschke asociado a. L. Capelli y cols.: 187. • Mucinosis folicular: reporte de un caso. M.C. Curmona y cols.: 147.

►N • Nevo poroqueratósico ecrino y del ostium folicular en el rostro de un adulto. E. Mayorga Velásquez y cols.: 226.

►P • Paniculitis neutrofílica en paciente con leucemia bifenotípica. L. Criach y cols.: 143. • Pelagra. Haga su diagnóstico. C. Prolo y cols.: 251. • Pénfigo crónico familiar benigno (enfermedad de Hailey-Hailey). Comunicación de 4 casos y revisión de la literatura. M. Fandiño y cols.: 244. • Penfigoide ampollar. Forum de residentes. M. Noguera y cols.: 76. • Pioderma gangrenoso en mama derecha y miembro inferior homolateral. M.I. Moreno y cols.: 99. • Pitiriasis rosada de Gibert atípica recidivante. C.F. Greco y cols.: 108. • Pitiriasis rubra pilaris. Forum de residentes. V. Lombardi y cols.: 254. • porfiria cutánea tarda - Comunicación de un caso. A.L. Montardit y cols.: 200. - Histoplasmosis diseminada subaguda en el contexto de VIH y. A propósito de un caso. R.A. Garuti y cols.: 50. • Psoriasis. Carga de enfermedad y terapéutica elegida pacientes con, en placas moderada a severa en tres centros urbanos de salud. J.C. Presedo y cols.: 173.

►Q • quistes de millium. Síndrome de Brooke-Spiegler asociado a. M.V. Campoy y cols.: 204.

►R

• Reed ,Síndrome de. A propósito de dos casos y breve actualización del tema. S.V. Palacios y cols.: 90.

►S • Sarcoma mieloide: presentación cutánea de novo. Comunicación de un caso y revisión de la literatura. V. Lombardi y cols.: 13. • Sífilis - maligna precoz asociada a VIH. A.M. Vaccarezza y cols.: 63. - secundaria tardía. A propósito de un caso. R. de los Ríos y cols.: 241. • Síndrome - de Brooke-Spiegler asociado a quistes de milium. M.V. Campoy y cols.: 204. -de Hiper IgE: sus manifestaciones cutáneas. Revisión casuística y bibliográfica. A. Noriega: 125. - de Reed. A propósito de dos casos y breve actualización del tema. S.V. Palacios y cols.: 90.

• Siringometaplasia escamosa ecrina. J.Bernal Barcia y cols.: 27. • Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido de la comunida (SAMR-AC) en afecciones dermatológicas habituales, Infecciones por. I. Glikin y cols.: 2.

►T • Tenofovir, Hiperpigmentación cutáneo-

mucosa y ungular secundaria a. L. Capelli y cols.: 23. • trasplantados renales. Patologías dermatológicas en pacientes. M.M. Cano y cols.: 85. • Tumor de células granulosas en vulva: reporte de un caso. M. Serra y cols.: 66.

►V • VIH - Epidermodisplasia verruciforme adquirida asociada a. E. Matamoros y cols.: 162. - Histoplasmosis diseminada subaguda en el contexto de, y porfiria cutánea tarda. A propósito de un caso. R.A. Garuti y cols.: 50. - Sífilis maligna precoz asociada a VIH. A.M. Vaccarezza y cols.: 63. • virus de hepatitis C. Liquen plano pigmentoso invertido asociado a. E. Matamoros y cols.: 55. • Vulva - Lesiones pigmentadas de la. Presentación de cuatro casos. Revisión. M.F. Nellar y cols.: 137. - Tumor de células granulosas en. M. Serra y cols.: 66.

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