Métabolisme du fer, érythropoïèse Les 2/3 environ de la teneur totale en fer (Fe) de l'organisme (env. 2 g chez la femme, 5 g chez l'homme) sont liés à l'hémoglobine, 1/4 forme le f e r de réserve (ferntine, hémosidérine), le reste est le fer fonctionnel (myoglobine, enzymes contenant du fer). Les pertes de Fe sont d'environ 1 mg/j chez l'homme et jusqu'à 2 mg/j chez la femme (menstruation, grossesse, accouchement). L'absorption du Fe est adaptée aux besoins et a lieu principalement dans le duodénum. Entre 3 et 15% du Fe ingéré avec les aliments sont absorbés (Al), et jusqu'à plus de 25 % en cas de déficit en fer. L'apport quotidien minimum en Fe devrait donc se situer entre 10 et 20 mg/j (femme > enfant > homme). Absorption du fer (A2). Le Fe" alimentaire (hémoglobine, myoglobine, enzymes contenant du Fe ; principalement dans la viande et le poisson) est relativement bien absorbé sous forme de Fe" héminique après fractionnement de la protéine. Dans la cellule de la muqueuse, le Fe" est détaché de l'hème sous l'action de ï'hémoxygénase, puis oxydé en Fe"' qui soit est transféré dans le sang, ou bien séjourne dans la muqueuse, lié à la ferritine, jusqu'à ce qu'il repasse dans la lumière lors de la desquamation cellulaire. Le Fe non héminique ne peut être absorbé que sous forme de Fe24^. Le Fe"1 non héminique doit donc être au préalable réduit en W* par une ferriréductase (+ acide ascorbique) au niveau de la surface luminale de la muqueuse (A2, FR). Le Fe21- est vraisemblablement absorbé par symport actif secondaire par un transporteur électrogène Fe^-H^ (DCT1 ), en compétition avec Mn2*, Co2^, Cd24', etc. Ceci implique nécessairement un pH bas du chyme qui permet (a) d'augmenter le gradient d'H* qui entraîne le Fe2^ dans les cellules par la voie du DCT, et (b) de détacher le Fe alimentaire des complexes. Le transfert du Fe dans le sang est contrôlé par la muqueuse intestinale. En cas de carence en Fe, l'aconitase (= protéine régulatrice du Fe) se lie à l'ARNm de la ferritine et inhibe ainsi la traduction de la ferritine dans la muqueuse. De cette manière, une quantité accrue de Fe" absorbé peut parvenir dans le sang. Là, il est oxydé en Fe'" par la coéruloplasmine (+ cuivre) et se combine à 1'' apotransferrine qui assure le transport du Fe dans le plasma (A2, 3). La transferrme (= apotransferrine avec 2Fe'") pénètre dans les érythroblastes ainsi que dans les cellules du foie, du placenta, et autres par endocytose grâce à des récepteurs à la transferrme. Après avoir cédé le Fe aux cellules cibles l'apotransferrine redevient dispo-
nible pour capter le Fe de l'intestin ou des macrophages (v. ci-dessous). Stockage et recyclage du fer (A3). La ferritine (dans la muqueuse intestinale, le foie, la moelle osseuse, les érythrocytes et le plasma) qui constitue une « poche » pour 4500 ions Fe3*, est une réserve de fer (environ 600 mg) rapidement disponible, alors que le Fe combiné à l'/iemosidérine est plus difficilement mobilisable (250 mg de Fe dans les macrophages du foie et de la moelle osseuse). Le Fe de l'Hb ou lié à l'hème, libéré à partir des érythroblastes mal formés et des érythrocytes hémolyses, se fixe à 1'' haptoglobuline ou bien à Vhémopectine, d'où il est transféré par endocytose dans les macrophages de la moelle osseuse ou dans ceux du foie et de la rate, et réutilisé à 97 % (A3). Un déficit en fer inhibe la synthèse de l'Hb entraînant une anémie hypochrome microcytaire; MCH < 26 pg; MCV < 70 fl; Hb < 110 g/1. Les causes en sont : - une perte de sang (cause la plus fréquente ; perte de 0,5 mg de Fe par ml de sang) -un apport de Fe ou une absorption de Fe insuffisants (croissance, grossesse, allaitement) - une diminution du recyclage (lors d'infections chroniques) ou - un défaut d'apotransferrine (rare). Une surcharge en fer provoque une altération du foie, du pancréas et du myocarde (hémachromatoses). Si le tractus gastro-intestinal est contourné lors d'un apport de Fe (injection de Fe), la capacité de la transferrine peut être dépassée, le fer libre provoquant alors une
Intoxication par le fer. La vitamine B,, (cobalamine) et l'acide folique sont également nécessaires à l'érythropoïèse (B). Un déficit provoque une anémie macrocytaire (diminution du nombre d'érythrocytes, augmentation de la MCH). Elle est généralement due à l'absence du «facteur intrinsèque» (nécessaire à la réabsorption de la cobalamine) ou bien à une diminution de l'absorption de l'acide folique en cas de malabsorption (p. 260). En raison de l'importance de son stock, une diminution de la réabsorption de la cobalamine ne provoque de signes de carence qu'après plusieurs années. alors qu'un apport insuffisant en acide folique provoque une anémie au bout de quelques mois seulement.