Guide ONCOLOGIK - Prise en charge des cancers gynécologiques 2020 by RCGE-NEON

Prise en charge des cancers

gynécologiques

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Les référentiels sont accessibles sur oncologik.fr et via l’application pour tablettes et smartphones.

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Retrouvez les essais cliniques en cancérologie du Grand Est et de Bourgogne Franche-Comté sur hector-grandest.fr

H.E.C.T.O.R. HÉBERGEMENT DES ESSAIS CLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES EN ONCOLOGIE RÉGIONAL

Introduction 4 Mélanomes vulvaires et vaginaux

Cancers de la vulve

Cancers du vagin

Sarcomes de l’utérus

Cancers du col de l’utérus

Cancers de l’endomètre

Cancers de l’ovaire

Après trois années passées, la 4ème édition du Séminaire Interrégional de Cancérologie Gynécologique Grand Est et Bourgogne-Franche-Comté s’est tenue à Reims le 24 janvier 2020. Cette nécessaire actualisation du guide Oncologik de prise en charge des cancers gynécologiques est le résultat du travail des deux jeunes Réseaux « Est », le Réseau Régional de Cancérologie Grand Est (NEON) et le Réseau Régional de Cancérologie de Bourgogne-Franche-Comté (OncoBFC). Ce séminaire a permis de valider avec précision, rigueur mais aussi pragmatisme, de nombreux chapitres fondés sur les données les plus récentes de la littérature, sur les propositions issues des groupes de travail interrégionaux, et sur les nombreux échanges entre la salle et chaque présentation. Les professionnels de santé des régions Grand Est, BourgogneFranche-Comté et les équipes Réseau dans chaque région sont à remercier chaleureusement pour leur participation. Nous tenons également à remercier très vivement la présence de Monsieur Christophe LANNELONGUE, Directeur de l’ARS Grand Est, qui a accepté d’ouvrir cette journée. Convaincus que l’utilisation de ce guide Oncologik sera utile à toutes et à tous, amenés à prendre en charge les patientes qui se confient à eux, nous vous donnons rendez-vous pour le prochain Séminaire de Cancérologie Gynécologique. Très amicalement,

Pr Tan Dat NGUYEN Réseau NEON

Dr Pascal FOUCHER Réseau OncoBFC

NEON NANCY

REIMS

STRASBOURG

BLOCK Véronique KLEIN Isabelle RHOUNI Samia

FERTE Anne-France RENAUD Florence

LEMANCEAU Frédéric

ONCOBFC BESANÇON et DIJON BEY Emilie NALLET Gilles

AKLADIOS Cherif AUBIN François BENGRINE-LEFEVRE Leila BOISRAME Thomas BRUNAUD Claire BUHLER Julie CECCATO Vivien COURTOIS Laurent COUTANT Charles DOUVIER Serge FAVIER Laure GRAESSLIN Olivier GUINET François HEMERY Charles JEUDY Géraldine KALBACHER Elsa KAMINSKY Marie-Christine LECOINTRE Lise LEUFFLEN Léa MARCHAL Frédéric PEIGNAUX CASASNOVAS Karine PUZENAT Eve RAIMOND Emilie RAMANAH Rajeev SAVOYE Aude-Marie THIBOUW David URRUTIAGUER Stéphane VISSEAUX Laetitia

Strasbourg Besançon Dijon Strasbourg Vandœuvre-lès-Nancy Vandœuvre-lès-Nancy Reims Besançon Dijon Dijon Dijon Reims Montceau-les-Mines Reims Dijon Besançon Vandœuvre-lès-Nancy Strasbourg Vandœuvre-lès-Nancy Vandœuvre-lès-Nancy Dijon Besançon Reims Besançon Reims Dijon Bezannes Reims

CLAVEL Christine PIRRELLO Olivier

Reims Strasbourg

ALBERINI Jean-Louis ARNOULD Laurent ATLANI-NETTER Fanny AZELIE Caroline BAUER Nicolas BAZAN Fernando BECHER Patrick BENGRINE-LEFEVRE Leila BOUIT Camille BRUNAUD Claire BUHLER Julie CABRERA REYES Eliovel CARLIER Claire CAUSERET Sylvain CECCATO Vivien CHAIGNEAU Loïc CHARON-BARRA Céline COSTAZ Hélène COURTOIS Laurent DABIRI Clément DAVID Charlotte DE BILLY Marjolaine DEMARCHI Martin DESMOULINS Isabelle DURLACH Anne ESCOT-MAISONNETTE Yolande FAVIER Laure FERNANDEZ Yolanda FUMET Jean-David GAC Marie-Mélanie GALLON François GAVOILLE Céline GORNES Hugo GRANGE Florent GROLIER Frédéric HEJL Lorraine HENROT Philippe HERVIEU Alice HOTTON Judicaël JANKOWSKI Clémentine JOLIMOY Geneviève JOUVE Ariane KACEM Ramzi KALBACHER Elsa KAMINSKY Marie-Christine LEPINOY Alexis LEROUX Agnès LESANNE Gregory LUPORSI Elisabeth MANSI Laura MARCHAL Frédéric MARGINEANU Bogdan

Dijon Dijon Maxéville Dijon Colmar Besançon Lons-le-Saunier Dijon Dijon Vandœuvre-lès-Nancy Vandœuvre-lès-Nancy Vandœuvre-lès-Nancy Reims Dijon Reims Besançon Dijon Dijon Besançon Reims Reims Besançon Strasbourg Dijon Reims Besançon Dijon Vandœuvre-lès-Nancy Dijon Reims Metz Vandœuvre-lès-Nancy Reims Reims Troyes Vandœuvre-lès-Nancy Vandœuvre-lès-Nancy Dijon Reims Dijon Dijon Dijon Mulhouse Besançon Vandœuvre-lès-Nancy Chalon-sur-Saône Vandœuvre-lès-Nancy Vandœuvre-lès-Nancy Metz Besançon Vandœuvre-lès-Nancy Metz

MENOUER Imane MINA William NIEWOEHNER Ulrich OLIVIER Pierre PADEANO Marie-Martine PAQUETTE Brice PRETET Jean-Luc PRULHIERE Karinne PY Jean-François RAMANAH Rajeev RANGEARD Laetitia RENARD Sophie REVEL Lucie ROCHER François SCHAUB Marie SCHEUNEMANN Philippe SCHWETTERLE Francis STOLL François SUN Shan Rong TERZIBACHIAN Jean-Jacques THIBOUW David THOMAS Jacques TOUBIN Claire VANNIEUWENHUYSE Geoffrey

Reims Reims Metz Vandœuvre-lès-Nancy Dijon Besançon Besançon Reims Vandœuvre-lès-Nancy Besançon Nancy Vandœuvre-lès-Nancy Besançon Chalon-sur-Saône Mulhouse Besançon Lons-le-Saunier Colmar Trévenans Trévenans Dijon Vandœuvre-lès-Nancy Besançon Troyes

Les guides Oncologik de bonnes pratiques en cancérologie sont des documents synthétiques d’aide à la décision élaborés par des groupes de travail pluridisciplinaires de professionnels de santé membres de NEON et d’ONCOBFC, à partir des recommandations nationales, notamment celles de l’INCa. Ils sont destinés à présenter les principes de prise en charge des tumeurs et des symptômes, principes reconnus au niveau des deux grandes régions. En aucun cas, ils ne se substituent à la connaissance médicale ou personnelle des utilisateurs.

Cette version imprimée est une transposition papier des informations diffusées en ligne suite au séminaire du 24 janvier 2020 à Reims. Les principes de prise en charge des cancers gynécologiques sont accessibles :

- en version web : sur oncologik.fr

- en version PDF, à partir du site du réseau ONCOBFC : oncobfc.com - via l’application gratuite Oncologik téléchargeable pour tablettes et smartphones. Les références bibliographiques, les essais cliniques non mentionnés dans ce fascicule ainsi que les documents à visualiser ou à télécharger y sont également consultables. Dans cette version imprimée, les liens à visualiser ou à télécharger sont indiqués en vert. Les renvois vers d’autres pages du fascicule sont indiqués selon la couleur du chapitre.

Comité éditorial de la version imprimée : BLOCK Véronique – Pharmacien HERBST Alexandra – Infographiste KLEIN Isabelle – Médecin coordinateur RHOUNI Samia – Chargée de mission

Illustration de couverture : HERBST Alexandra – Infographiste

Validation de la version imprimée : Comité scientifique et comité de coordination (Cf. page 5).

Situation de prise en charge Question Diagnostic Chirurgie Traitement médical spécifique Traitement par rayons ionisants Traitements de supports, non spécifiques Traitements combinés Surveillance Renvoi (suite) dans un autre arbre Avis RCP préconisé Lien

Lien texte

Ce référentiel est basé sur des avis d’experts (niveaux de preuve faibles) en raison de la rareté de ces pathologies. ●

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Tumeurs rares de pronostic plus péjoratif que les mélanomes cutanés en raison : |

du retard fréquent de diagnostic

de la richesse du réseau lymphatique pelvien.

Une attitude de recours intégrant les compétences d’organe à celles d’une réunion de concertation pluridisciplinaire des tumeurs cutanées est conseillée compte tenu : |

des particularités anatomiques

de l’agressivité de ces atteintes muqueuses

de l’absence de traitement standardisé.

Mélanome vulvaire ●

Second cancer de la vulve après le carcinome épidermoïde.

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3 à 7 % des mélanomes de la femme sont localisés à la vulve.

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Mauvais pronostic : survie à 5 ans variant entre 10 et 63 % (moyenne 36 %) plus faible que le mélanome cutané (entre 72 et 81 %) et le carcinome épidermoïde vulvaire (72 %).

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Âge moyen au diagnostic 61.6 ans.

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Localisations : clitoris, grandes lèvres suivi des petites lèvres et zone périurétrale.

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Origine caucasienne majoritaire.

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Symptômes les plus fréquents : prurit, nodule, saignement.

Mélanome vaginal ●

Moins de 4 % des cancers du vagin.

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Moins de 1 % des mélanomes sont localisés au vagin.

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Localisation : tiers distal du vagin (58 %), paroi antérieure (45 %).

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Âge au diagnostic : 60-70 ans.

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Survie à 5 ans : 5 à 25 %.

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Symptômes les plus fréquents : saignement, masse pelvienne.

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Examen gynécologique complet avec schéma de la lésion en particulier pour la vulve.

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Examen cutané muqueux et ganglionnaire à la recherche d’autres localisations de mélanome.

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Exerèse complète de la lésion sans marge si le geste n’est pas délabrant ; à défaut biopsie pour la zone la plus pigmentée ou la plus infiltrée ou la plus épaisse pour l’obtention d’un diagnostic fiable. (Si possible, référer la patiente pour examen en microscopie confocale de la lésion pour biopsies des zones les plus suspectes).

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Une discussion en RCP évaluant les bénéfices et les risques est indispensable avant toute décision de chirurgie potentiellement mutilante.

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Mélanomes in situ |

Pas de bilan d’extension.

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Mélanomes vulvaires (indice de Breslow ≤ 1 mm, non ulcérés)

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Mélanomes vulvaires (indice de Breslow >1 mm ou ≤ 1 mm et ulcérés) et mélanomes du vagin.

Echographie ganglionnaire inguinale bilatérale.

Echographie des aires ganglionnaires inguinales bilatérales.

IRM lombo-pelvienne.

TDM ou IRM cérébrale et thoraco-abdomino-pelvienne.

PET-Scan à discuter au cas par cas.

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Ne pas appliquer la classification TNM FIGO

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Le pronostic des mélanomes dépend :

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de l’épaisseur de la tumeur selon l’indice de Breslow ++

de l’ulcération

et du statut ganglionnaire.

On utilisera la classification AJCC 8ème édition (2018) des mélanomes cutanés (Cf. page suivante) en prenant en compte : |

l’indice de Breslow

l’ulcération tumorale

l’atteinte ganglionnaire régionale ou métastatique en transit/ satellite

l’atteinte secondaire cutanée/ganglionnaire à distance

le taux de LDH

l’atteinte métastatique au niveau pulmonaire, du système nerveux central ou d’autres sites.

T T1

Epaisseur

Ulcération

≤ 1,0 mm

T1a T1b T2

<0,8 mm

Sans ulcération

<0,8 mm

Avec ulcération

0,8 - 1 mm

Avec ou sans ulcération

>1,0 - 2,0 mm

T2a

>1,0 - 2,0 mm

Sans ulcération

T2b

>1,0 - 2,0 mm

Avec ulcération

>2,0 - 4,0 mm

T3a T3b T4

>2,0 - 4,0 mm

Sans ulcération

>2,0 - 4,0 mm

Avec ulcération

>4,0 mm

T4a

>4,0 mm

Sans ulcération

T4b

>4,0 mm

Avec ulcération

N N1

Nombre de ganglions régionaux atteints

Présence de métastases en transit, satellites ou microsatellites

1 ganglion atteint ou présence de métastases en transit, satellites ou microsatellites

N1a

1 ganglion (atteinte occulte (biopsie du ganglion sentinelle...))

Non

N1b

1 ganglion détecté cliniquement

Non

Absence d’atteinte ganglionnaire

Oui

N1c N2 N2a

2-3 ganglions atteints ou présence de métastases en transit, satellites ou microsatellites 2-3 ganglions (atteinte occulte

(biopsie du ganglion sentinelle...)

Non

N2b

2-3 ganglions ; au moins 1 détecté cliniquement

Non

N2c

1 ganglion ; atteinte occulte ou détecté cliniquement

Oui

N3a

≥ 4 ganglions atteints ou présence de métastases en transit, satellites ou microsatellites et > ou = 2 ganglions atteints ou présence de ganglions adhérents ≥ 4 ganglions ; atteinte occulte (atteinte occulte (biopsie du

Non

ganglion sentinelle...))

N3b

≥ 4 ganglions ; au moins 1 détecté cliniquement ou présence de ganglions adhérents

Non

N3c

≥ 2 ganglions ; atteinte occulte ou détectée cliniquement et/ou présence de ganglions adhérents

Oui

Site anatomique

Niveau de LDH

Présence de métastases à distance

M1a(0)

Métastases cutanées, tissus mous (incluant musculaires) et/ou ganglions non régionaux

Normal

Métastases pulmonaires avec ou sans métastases aux sites anatomiques M1a

Normal

Métastases viscérales (sauf du système nerveux central) avec ou sans atteinte des sites anatomiques de M1a et M1b

Normal

Métastases système nerveux central avec ou sans atteinte des sites anatomiques de M1a, M1b et M1c

Normal

M1a(1) M1b(0) M1b(1) M1c(0) M1c(1) M1d(0) M1d(1)

Elevé

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En cas de métastases, la recherche de mutations BRAF, c-KIT et NRAS est indispensable et urgente.

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En l’absence de métastase, cette recherche de mutation est à demander en cas de mélanome à risque métastatique.

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L’analyse d’exomes par séquençage à haut débit est à discuter en cas d’impasse thérapeutique.

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En l’absence de traitement standardisé, le dossier devra être présenté à la fois en RCP de gynécologie et d’onco-dermatologie en décrivant : |

la taille du mélanome (en particulier pour les mélanomes du vagin)

sa localisation avec schéma (cf. page suivante) et photographies

le statut ganglionnaire clinique

le compte-rendu détaillé de l’analyse histologique :

type histologique

épaisseur tumorale ou indice de Breslow

présence ou non d’une ulcération

existence ou non de signe de régression

index mitotique

marge macroscopique de résection

le résultat de l’exploration ganglionnaire et du bilan d’extension

la preuve d’absence d’autres localisations du mélanome

le statut oncogériatrique (score G8) de la patiente

le résultat du génotypage BRAF, NRAS, c-KIT s’ils ont été réalisés.

Schéma de la vulve Un schéma de la lésion et des aires ganglionnaires doit être réalisé. Sur le site, schéma à télécharger à un plus grand format en PDF.

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Il est nécessaire de s’assurer de la négativité du bilan d’extension avant d’envisager une chirurgie qui sera parfois mutilante. En cas de doute sur une éventuelle localisation secondaire, compléter le bilan paraclinique (TEP scanner par exemple) ou reprogrammer un bilan d’extension afin de juger de l’éventuelle évolutivité de lésions douteuses.

Chirurgie Mélanomes vulvaires ●

Exérèse locale large à privilégier par rapport à une vulvectomie radicale (pas de différence de survie).

Marges d’exérèse ●

Marges latérales : pas de différence en termes de survie si les marges latérales d’exérèse sont supérieures ou inférieures à 2 cm |

mélanome in situ : marges latérales macroscopiques de 0,5 cm

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indice de Breslow ≤ 1 mm : marges latérales macroscopiques de 1 cm

indice de Breslow >1 mm : marges latérales macroscopiques de 1 à 2 cm en fonction des possibilités anatomiques

il n’est pas utile de réaliser des marges supérieures à 2 cm.

Marges profondes (exérèse vulvaire en pleine épaisseur) : |

au moins 1 cm par rapport à la profondeur tumorale : entre le tissu adipeux sous-cutané et le fascia quelle que soit l’épaisseur tumorale.

Recherche et analyse du ganglion sentinelle ●

Elle est optionnelle mais doit être encouragée si un traitement adjuvant est envisagé pour la patiente.

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Elle ne doit être envisagée que si l’épaisseur tumorale selon l’indice de Breslow est supérieure à 1 mm (ou <1 mm ulcéré) et en l’absence de ganglion suspect au bilan d’extension.

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Il est recommandé d’utiliser une méthode de détection combinée (méthode colorimétrique et méthode isotopique) ou vert d’indocyanine, par injection intradermique de part et d’autre du site tumoral, en l’absence d’antécédent allergique.

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Par analogie au référentiel de prise en charge du mélanome cutané de stade III |

En cas d’atteinte ganglionnaire micrométastatique : un curage complémentaire n’est plus recommandé

En cas de métastase ganglionnaire avec envahissement ganglionnaire macroscopique : discuter un curage inguino-crural.

Mélanomes du vagin ●

Selon la localisation anatomique et les possibilités techniques : exérèse large conservatrice avec analyse du ganglion sentinelle.

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En l’absence de possibilité d’exérèse conservatrice ou en cas de mélanome jugé « inopérable » (caractère délabrant de la chirurgie sans bénéfice sur l’absence de récidive locale/à distance) : préférer un traitement médical et/ou radiothérapie en première intention.

Métastases ganglionnaires régionales (stade III) ●

En cas d’atteinte ganglionnaire micrométastatique, ne pas réaliser de curage mais proposer un traitement adjuvant en RCP d’oncodermatologie.

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En cas d’atteinte ganglionnaire macroscopique locorégionale isolée (bilan d’extension négatif), la réalisation d’un curage ganglionnaire inguino-crural doit être considérée en RCP. Ensuite, un traitement adjuvant médical ou une radiothérapie pourra être proposé.

Radiothérapie ●

Après discussion en RCP, au cas par cas, il peut être envisagé : |

une radiothérapie pelvienne et/ou curiethérapie postopératoire lors des traitements conservateurs des mélanomes du vagin

une radiothérapie adjuvante ganglionnaire en présence de facteurs de risque de récidive importants (nombre de ganglions atteints, rupture capsulaire)

une radiothérapie pelvienne exclusive pour les patientes non opérables ± associée à un traitement médical (immunothérapie)

une radiothérapie palliative à visée tumorostatique/antalgique/ hémostatique en cas de mélanome évolué ou métastatique.

Traitements médicaux ●

La décision de traitement médical relève d’une analyse en recours en RCP oncodermatologie.

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La recherche des mutations BRAF, c-Kit, NRAS est indispensable : les mutations les plus fréquemment retrouvées pour les mélanomes de la sphère génitale concernent le gène c-Kit (15 à 35 %) et le gène NRAS (<5 %) ; les mutations du gène BRAF sont plus rares (<5 %).

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Mélanomes stades III opérés : en cas d’atteinte ganglionnaire réséquée, qu’elle soit micro ou macrométastatique, un traitement adjuvant peut être proposé : immunothérapie (AMM 2019).

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Mélanomes localement avancés ou stade III inopérables ou stade IV : |

selon la disponibilité des essais thérapeutiques et le profil de la patiente : discuter de l’inclusion dans un essai thérapeutique

l’association d’un anti-PD1 et d’un anti-CTLA4 (nivolumab et ipilimumab) peut être proposée en 1ère ligne chez des patientes en bon état général et sans comorbidité lourde

un traitement par immunothérapie anti-PD1 seul peut être proposé dans tous les cas

un traitement par thérapie ciblée anti-BRAF + anti-MEK peut être proposé en cas de présence d’une mutation activatrice de BRAF

une thérapie ciblée par inhibiteurs de c-Kit peut se discuter en RCP moléculaire en cas de mutation c-Kit (proposition hors AMM)

la chimiothérapie cytotoxique (dacarbazine, fotémustine) garde une place modeste en situation palliative, après échec des traitements décrits ci-dessus

un séquençage d’exomes (kit NGS) peut être proposé en situation d’impasse thérapeutique.

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Mélanome de faible épaisseur, Breslow ≤ 1 mm : surveillance clinique gynécologique, cutanée et ganglionnaire semestrielle pendant 3 ans puis annuelle à vie.

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Mélanome de plus mauvais pronostic (Breslow >1 mm, localisation ganglionnaire) : |

surveillance clinique gynécologique, cutanée et ganglionnaire trimestrielle pendant 3 à 5 ans puis annuelle à vie

échographie des aires ganglionnaires, optionnelle tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans

examens d’imagerie complémentaire (IRM pelvienne, TDM corps entier ou PET-Scan, IRM cérébrale) au cours des 3 premières années à discuter au cas par cas pour les tumeurs à haut risque évolutif.

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Les cancers invasifs de la vulve sont peu fréquents, représentant moins de 5 % des cancers gynécologiques. Ce référentiel concerne les carcinomes épidermoïdes de la vulve.

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Ils surviennent le plus souvent chez des femmes âgées de plus de 70 ans mais il existe un premier pic entre 40 et 60 ans.

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Les facteurs de risque sont : |

les infections à Papillomavirus oncogènes (HPV)

le tabac, retrouvé plutôt chez les femmes plus jeunes

les néoplasies intra-épithéliales de la vulve (VIN) (Cf. cidessous)

certaines dermatoses responsables d’une irritation cutanée et d’un prurit chronique, au premier rang desquelles le lichen scléreux de la vulve (LSV) (Cf. page 20)

une immunodépression (infection HIV, HSV...), un traitement immunomodulateur.

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Les circonstances de découverte ne sont pas spécifiques.

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Le stade fréquemment avancé de la maladie chez des femmes dont l’état général est plus ou moins altéré rend le traitement difficile.

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La présence fréquente de comorbidités est à prendre en compte avant toute décision thérapeutique.

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L’évolution des cancers vulvaires reste longtemps locorégionale : les métastases ganglionnaires sont précoces.

Néoplasies intra-épithéliales de la vulve (VIN) Anatomo-pathologie VIN de bas grade ●

Non pris en compte dans ce référentiel.

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Lésions malpighiennes intra-épithéliale de bas grade (LSIL) : VIN1, condylome plan.

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Faible risque de progression.

VIN de haut grade ●

VIN classiques : lésions malpighiennes intra-épithéliales de haut grade (HSIL) : VIN 2 ou 3, maladie de Bowen, syndrome clinique de papulose Bowenoïde

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liées à HPV 16

expression de P16 en immunohistochimie

risque de progression vers un carcinome épidermoïde

formes multicentriques : vagin, col.

VIN indifférenciées : |

non liées à HPV

risque de progression/association avec un carcinome épidermoïde ou verruqueux

association possible avec un lichen scléreux atrophique ou hyperplasique vulvaire.

Prise en charge des VIN de haut grade Chirurgie ●

Vulvectomie partielle superficielle avec marges macroscopiques de 3 mm et pièce idéalement fixée sur support et orientée.

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Vulvectomie totale superficielle.

Imiquimod (ALDARA® 5 % crème) ●

Instauration progressive pour une meilleure tolérance jusqu’à 3 fois par semaine (posologie optimale) pendant 4 mois.

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Vérifier l’observance.

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En cas d’échec thérapeutique ou de réponse incomplète : biopsie(s) impérative(s).

Vaporisation au laser CO2 ●

Traitement jusqu’à une profondeur maximale de 2 mm.

Arbre décisionnel

Lichen scléreux vulvaire (LSV) ●

Le traitement du LSV nécessite un traitement de longue durée par dermocorticoïdes de classe forte : |

clobétasol (DERMOVAL®)

bétaméthasone (DIPROLENE®)

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La réponse au traitement doit être contrôlée à 3 mois, en cas de réponse thérapeutique incomplète : biopsie(s) impérative(s).

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Les cancers primitifs de la vulve sont de nature histologique variée. Parmi les tumeurs épidermoïdes (dont les précurseurs sont les VIN classiques HPV induites et les VIN indifférenciées non HPV induites), on distingue les : |

carcinomes épidermoïdes

carcinomes verruqueux.

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La pièce opératoire doit être idéalement fixée sur un support et orientée.

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Le compte-rendu anatomo-pathologique de la pièce opératoire doit comporter :

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type histologique - différenciation

infiltration : mesure de la pénétration tumorale à partir du derme papillaire jusqu’à la limite profonde de l’envahissement tumoral

limites de la pièce avec marge minimale en mm

emboles lymphatiques

étude immunohistochimique : P16 (indicateur d’une origine virale HPV)

Le compte-rendu anatomo-pathologique ganglionnaire doit comporter : |

technique d’analyse anatomo-pathologique des ganglions sentinelles

nombre de ganglions prélevés et/ou envahis par curage (si bilatéral)

effraction capsulaire ganglionnaire et taille des plus gros ganglions.

Bilan clinique ●

Un examen clinique conjoint, à chaque fois que possible (chirurgien référent et radiothérapeute) éventuellement sous anesthésie générale est un prélable pertinent avant présentation en RCP : |

examen soigneux de l’ensemble de la vulve (la maladie peut être plurifocale, pouvant associer des lésions invasives et des lésions de néoplasies intra-épithéliales (VIN)).

caractéristiques de la lésion vulvaire : localisation côté D ou G, antérieur, postérieur/taille/distance par rapport à la ligne médiane/ mobilité par rapport aux plans sous-jacents/extension de voisinage : méat urétral, marge anale, paroi vaginale.

examen du col (frottis pour cytologie et/ou test HPV), du vagin et de la marge anale et du canal anal.

biopsie de la lésion et éventuellement recherche d’HPV pour examen anatomo-pathologique : PUNCH ≥ 4 mm. L’exérèse biopsie est à éviter. Elle peut compromettre la suite des traitements.

examen des aires ganglionnaires : inguinales, rétro crurale, sus-claviculaire. La fiabilité de l’examen clinique est faible : en particulier le caractère fréquemment surinfecté du cancer vulvaire augmente le risque de faux positifs. La cytoponction est à proposer en cas de ganglion inguinal suspect.

un schéma de la lésion et des aires ganglionnaires et des photographies doivent être réalisés. Sur le site, schéma à télécharger à un plus grand format en PDF.

Bilan paraclinique ●

Il est adapté en fonction des caractéristiques tumorales et locorégionales.

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Il comprend : |

biopsie de la lésion pour examen anatomo-pathologique

colposcopie (en cas d’anomalie cervicale)

selon la localisation de la tumeur : urétro-cystoscopie, anuscopie, rectoscopie

échographie inguinale avec cytoponction ou microbiopsie ganglionnaire si adénopathies inguinales suspectes cliniques et/ ou IRM

imagerie injectée en coupes : exploration des chaînes ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques et de précision sur l’extension locale :

TDM thoraco-abdomino-pelvien pour le bilan d’extension ganglionnaire lombo-aortique et lésions secondaires viscérales

IRM pelvienne (si possible dès le stade T1A) pour le bilan d’extension tumoral local et ganglionnaire pelvien (Cf. protocole, page 33).

TEP scanner à partir du stade T2.

Bilan d’opérabilité ●

Evaluation précise des comorbidités (par exemple : risque thromboembolique, obésité, diabète...).

●

Consultation anesthésique (score ASA).

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Evaluation oncogériatrique : si score G8 <14.

Classification TNM du cancer de la vulve (8ème édition - 2018) Tumeur primitive (T) T1

Tumeur limitée à la vulve ou au périnée T1a ≤ 2 cm avec invasion stromale ≤ 1 mm[1] T1b >2 cm ou avec invasion stromale >1 mm[1]

Tumeur (quelle que soit la taille) avec envahissement du bas urètre et/ou du tiers inférieur du vagin ou de l’anus

Envahissement tumoral du haut urètre, des 2/3 supérieurs du vagin, de la vessie, de la muqueuse rectale ou du pelvis

[1] La profondeur de l’envahissement est définie par la mesure de la tumeur de la jonction stroma-épithélium de la papille dermique adjacente la plus superficielle au niveau d’invasion le plus profond.

Ganglion régional (N)[1] Nx

Statut ganglionnaire non évaluable

Pas de métastase ganglionnaire

N1a

1 à 2 ganglions lymphatiques, chacun <5 mm

N1b

1 ganglion lymphatique ≥ 5 mm

N2a

≥ 3 ganglions lymphatiques métastatiques, chacun ≤ 5 mm

N2b

≥ 2 ganglions lymphatiques métastatiques ≥ 5 mm

N2c

Ganglions lymphatiques métastatiques avec extension extra-capsulaire

Ganglions lymphatiques métastatiques fixés ou ulcérés

[1] Examen anatomo-pathologique

Métastases à distance (M) Mx

Statut métastatique à distance non évaluable

Pas de métastase à distance

Métastases à distance

Classification FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie-Obstétrique) 2018 FIGO (2018) Stade I

TNM

Tumeurs limitées à la vulve et au périnée Pas de métastase ganglionnaire tumeurs ≤ 2 cm limitées à la vulve ou au périnée et invasion stromale ≤ 1 mm[1] Pas de métastase ganglionnaire

T1aN0M0

tumeurs >2 cm limitées à la vulve ou au Stade IB périnée ou invasion stromale >1 mm[1] Pas de métastase ganglionnaire

T1bN0M0

Stade IA

Stade II

Tumeur (quelle que soit la taille) avec envahissement du bas urètre et/ou du tiers inférieur du vagin ou de l’anus Pas de métastase ganglionnaire

Stade III

Tumeur (quelle que soit la taille) avec envahissement du bas urètre et/ou du vagin ou de l’anus et métastase ganglionnaire régionale unilatérale

T2N0M0

Stade IIIA

métastase(s) d’un ou deux ganglions <5 mm ou d’un ganglion >5 mm

T2N1aM0 T2N1bM0

Stade IIIB

métastases ≥ 3 ganglions <5 mm ou métastases ≥ 2 ganglions >5 mm

T2N2aM0 T2N2bM0

Stade IIIC

métastases ganglionnaires avec effraction capsulaire

T2N2cM0

Envahissement tumoral du haut urètre, de la vessie, de la muqueuse rectale ou du pelvis

Stade IV Stade IVA

métastases ganglionnaires fixées, ulcérées

T3N3M0

Stade IVB

métastases à distance

T3N3M1

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Date de naissance

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Statut OMS ± score de Balducci (en cas de consultation en oncogériatrie) ou score G8

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Comorbidités incidentes ± score ASA

●

Poids et taille

●

Dimensions tumorales (schéma) ± document photographique

●

Type histologique et tout compte-rendu anatomo-pathologique (hyperexpression de la P16, option détection d’HPV)

●

Imagerie

●

Compte-rendu opératoire

●

Proposition de consultation de préservation de la fertilité pour les femmes de moins de 40 ans.

●

La stratégie du traitement des cancers de la vulve doit tenir compte de la topographie de la tumeur, du caractère uni- ou plurifocal de la tumeur, du risque élevé d’envahissement ganglionnaire mais également des comorbidités.

●

Un passage en RCP est nécessaire avant toute décision thérapeutique.

Chirurgie ●

●

Chirurgie vulvaire : l’objectif est la réalisation de l’exérèse radicale des lésions en passant à distance (berges saines, marges histologiques supérieures à 3 mm) |

la vulvectomie totale

l’exérèse large conservatrice (vulvectomie partielle) - pièce orientée

l’utilisation des techniques de chirurgie reconstructrice est à envisager avant toute chirurgie

des marges inférieures sont acceptées en cas de proximité des lésions par rapport au méat urétral et à l’anus entre autres

l’exentération pelvienne est à envisager en cas d’atteinte du 1/3 supérieur du vagin et/ou d’atteinte des organes de voisinage

les reprises chirurgicales se discutent pour des exérèses non in sano ou avec une marge saine inférieure à 3 mm ; en cas de présence de VIN, elles doivent se discuter.

Geste ganglionnaire : |

la procédure du ganglion sentinelle par méthode combinée colorimétrique et isotopique est recommandée au-delà du stade IA jusqu’au stade IB <4 cm et en l’absence d’adénopathie prouvée

le vert d’indocyanine comme traçeur dans la procédure de ganglion sentinelle est utilisable dans le cadre d’études

si la lésion est à moins de 1 cm de la ligne médiane, l’évaluation ganglionnaire par la technique du ganglion sentinelle doit être réalisée des 2 côtés

si le ganglion sentinelle n’est pas retrouvé (échec d’identification) d’un côté alors le curage ganglionnaire inguino-fémoral de ce côté est indiqué

en cas de ganglion sentinelle positif, pas de curage systématique (à discuter en RCP)

si micrométastase ganglionnaire unique à l’examen définitif, pas de reprise par curage sous réserve d’un bilan d’extension complet (option : pas de geste ganglionnaire controlatéral)

lymphadénectomie fémoro-inguinale des groupes superficiels et la profonds (± isolement du ganglion rétro-crural de Cloquet) uni- ou bilatérale selon la stadification (8 ganglions minimum) :

à partir du stade IB >4 cm

si lésion à moins de 1 cm de la ligne médiane, l’évaluation ganglionnaire doit être réalisée des 2 côtés

en cas d’atteinte ganglionnaire unilatérale (une micrométastase), une lymphadénectomie fémoro-inguinale controlatérale est recommandée.

Sur le site, schémas à télécharger dans un plus grand format.

Radiothérapie Irradiation pelvienne externe ●

Radiothérapie conformationnelle 3D (photons et parfois mixage avec électrons (irradiation inguinale) ou avec modulation d’intensité (résultats dosimétriques supérieurs)).

●

Des recommandations de contourage sont parues en 2017.

●

Radiothérapie postopératoire : |

Volumes cibles : vulve et/ou aires ganglionnaires inguinales ± pelviennes (iliaques internes, externes et obturatrices)

Facteurs de risque de rechute locale :

présence de lésions précancéreuses à proximité de la berge

profondeur >5 mm

taille >4 cm

présence d’emboles (LVSI)

atteinte de la marge ou marge proche.

Indications d’irradiation vulvaire :

si marge positive et reprise locale impossible : radiothérapie

si marge négative, T >4 cm ou T2 ou T3, et N négatifs : irradiation vulvaire ± aires inguinales

si marge proche : reprise locale ou à défaut radiothérapie : – à moduler selon présence d’autres facteurs de risques – si marge ≥ 3 mm et stade I et N- et absence de facteurs de risques : surveillance possible

si atteinte ganglionnaire avec stade >I, marge <8 mm et présence d’emboles ou si infiltration en profondeur >5 mm avec présence d’emboles.

Irradiation des aires inguinales sans aires pelviennes :

si stade I, N-, unilatéral : option curage ou radiothérapie inguinale controlatérale. La surveillance controlatérale se discute en particulier si la tumeur est bien latéralisée (+ d’1 cm de la ligne médiane), <4 cm, N0 au TEP.

si marge négative, T >4 cm ou T2 ou T3, et N négatifs : irradiation vulvaire ± aires inguinales.

Irradiation des aires inguinales + pelviennes :

Standard : à partir de 2N+

Option : à partir de 1N+ ou standard si + rupture capsulaire ou taille ≥ 2 mm.

Doses :

Lit opératoire avec marge négative ou aire ganglionnaire non atteinte : 45-50 Gy en 5 semaines

Marge positive : ≥ 54-56 Gy jusque 66 Gy

Marge proche : ≥ 50 Gy ou 54-56 Gy si autre facteur de risque

Sur ganglion inguinal N+ sans rupture : 50-55 Gy

Sur ganglion inguinal N+ avec rupture capsulaire : 54-64 Gy

●

Avec chimiothérapie concomitante de potentialisation (1,8 Gy/ fraction) à partir de 2N+ et 1N+ de taille ≥ 2 mm.

Irradiation tumeur en place : |

Volumes cibles :

GTV et vulve en totalité

Aires inguinales et pelviennes : remontant au moins 5 cm audessus de l’atteinte la plus basse, limite supérieure minimum au niveau du pied des sacro-iliaques.

Indications

T2 >4 cm (ou avec atteinte de l’urètre, du vagin ou de l’anus) ou T3

Avec adénopathies d’emblée (prouvées par cytoponction si possible).

Doses :

Vulve et adénopathies en place : 59,4-64,8 Gy en 33-36 fractions

N0 : 45-50 Gy

Avec chimiothérapie concomitante en l’absence de contreindication

Réévaluation : – si rémission clinique ± biopsies : surveillance possible – si résidu clinique ou biopsie : – si non opérable : complément RTE (70 Gy) ± chimiothérapie si possible – si opérée et berge négative : surveillance – si opérée et berge positive : reprise chirurgicale ou complément RTE (70 Gy) et/ou chimiothérapie.

Curiethérapie ●

Curiethérapie interstitielle

●

En complément de la radiothérapie externe en fonction de l’évaluation des marges histologiques d’exérèse

●

Tumeur en place : à discuter en début de prise en charge.

Chimiothérapies ●

Sels de platine ± 5-FU (selon avis cardiologique et/ou néphrologique si besoin).

●

Passage en RCP avant toute thérapeutique.

Stade IA (FIGO 2018)

Stade IB unifocal (FIGO 2018) Patientes médicalement opérables

Patientes médicalement inopérables

Stade I multifocal et stade II Patientes médicalement opérables

Patientes médicalement inopérables

Stade III (FIGO 2018) ●

Passage en RCP avant toute thérapeutique.

Patientes médicalement opérables

Patientes médicalement inopérables

Stade IV (FIGO 2018) Stade IVA Patientes médicalement opérables

Patientes médicalement inopérables ●

Cf. patientes inopérables de stade III (ci-dessus).

Stade IVB

●

Il est préconisé la constitution pour la patiente d’un calendrier de soins (support écrit remis à la patiente).

●

Examen périnéal et touchers pelviens, palpation ganglionnaire tous les 4 mois pendant 1 an, puis tous les 6 mois pendant 2 ans.

●

Surveillance échographique inguinale ± cytologie tous les 4 à 6 mois pendant les 2 premières années.

●

Scanner TAP en fonction du stade initial et des facteurs de risque.

●

VIN : surveillance rapprochée tous les 4 à 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans.

●

Gel endo-vaginal

●

3 plans T2 petit champ, coupes fines, hautes résolutions couvrant vulve et vagin

●

Axial T2, ganglions comprenant les creux inguinaux et remontant jusqu’aux veines rénales

●

Injection de gadolinium dynamique axiale

●

Diffusion et acquisition dynamique.

●

Les cancers primitifs du vagin sont rares et représentent moins de 1 % des cancers gynécologiques. Il y a peu d’études disponibles.

●

Il faut distinguer les cancers du vagin de la femme adulte des cancers du vagin survenant chez l’enfant et l’adolescente qui sont essentiellement des sarcomes et des adénocarcinomes à cellules claires dont ceux en relation avec la prise de DISTILBENE® par la mère pendant la grossesse. Ces adénocarcinomes font l’objet d’un enregistrement.

●

Pour affirmer le caractère primitif du cancer du vagin chez la femme adulte, il faut que les conditions suivantes soient réunies : |

lorsque l’utérus est en place, le col doit être sain

si une hystérectomie a été réalisée pour tumeur dans les 5 ans précédant le diagnostic de la tumeur du vagin, l’histologie de la tumeur du vagin doit être différente de celle de la tumeur utérine.

●

Les tumeurs du vagin de la femme adulte surviennent le plus souvent chez des patientes âgées, caractéristique limitant les possibilités thérapeutiques (pic d’incidence entre 60 et 70 ans).

●

Les formes HPV positives (surtout HPV 16) seraient de meilleur pronostic.

●

Ce référentiel concerne le carcinome épidermoïde du vagin.

●

En cas de localisation au niveau du tiers supérieur du vagin, l’histoire naturelle de la maladie s’apparente à celle d’un cancer du col de l’utérus (Cf. page 53).

●

En cas de localisation au niveau du tiers inférieur du vagin : l’histoire naturelle de la maladie s’apparente à celle d’un cancer du canal anal.

●

Dans le cadre des carcinomes épidermoïdes du vagin, le bilan préthérapeutique comporte : |

examen gynécologique complet (si besoin sous anesthésie générale et dans la mesure du possible réalisé conjointement par le chirurgien et le radiothérapeute) avec :

frottis cervical et biopsies si nécessaire

biopsies profondes qui aident à apprécier le degré d’infiltration tumorale

biopsies étagées aux 3 tiers vaginaux (inférieur, moyen et supérieur) et sur toutes les parois : elles sont proposées notamment dans les lésions étendues ou avec doute sur des papillomes associés

localisation et mesure des lésions vaginales

description de l’extension de voisinage (ex : cloison rectovaginale) de la fixation ou non à la paroi pelvienne

description et mesure des adénopathies inguinales

cystoscopie-rectoscopie systématiques pour les localisations antérieures et postérieures et les tumeurs à partir du stade II

échographie inguinale ± ponction cytologique ou biopsie

échographie endo-vaginale et/ou endo-rectale si possible avec Doppler pour préciser la topographie, l’infiltration et la morphologie de la lésion

IRM abdomino-pelvienne injectée avec opacification vaginale (Cf. protocole, page 42). Le scanner abdomino-pelvien est une option en complément d’une IRM pelvienne injectée

PET-Scan : il est recommandé si stade ≥ 2, en option pour les stades 1

le dosage du marqueur SCC est optionnel

évaluation oncogériatrique, si score G8 <14.

●

Il s’agit d’une classification clinique des carcinomes infiltrants du vagin.

●

Une tumeur étendue à l’exocol et ayant atteint l’orifice externe doit être classée comme un carcinome du col utérin (Cf. page 53).

●

Une tumeur intéressant la vulve est classée comme un carcinome vulvaire (Cf. page 18).

TNM T1

T Tumeur limitée au vagin

Tumeur intéressant les tissus paravaginaux (paracervix) Tumeur s’étendant à la paroi pelvienne Tumeur envahissant la muqueuse de la vessie ou du rectum et/ou s’étendant au-delà du petit bassin

Métastases à distance

T2 T3

(la présence d’un œdème bulleux n’est pas un signe suffisant pour classer une tumeur en T4)

FIGO

N/M

III

N0-N1

IV A (T4)

Tous N M0

IV B

Adénopathies régionales : • Deux tiers supérieurs du vagin : ganglions pelviens (incluant les ganglions obturateurs, iliaques internes (hypogastriques), iliaques externes et les ganglions pelviens sans précision)

NX N0 N1

• Tiers inférieur du vagin : ganglions inguinaux et fémoraux Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux Pas de signe d’envahissement ganglionnaire Envahissement des ganglions lymphatiques régionaux

M MX M0 M1

●

Métastases à distance Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance Pas de métastase à distance Métastases à distance

Le compte-rendu anatomo-pathologique de la pièce opératoire doit comporter : |

la taille tumorale (dimensions)

le type histologique - différenciation

le degré d’infiltration : mesure de la pénétration tumorale

les limites de la pièce avec marge minimale en mm

les emboles lymphatiques

le nombre de ganglions prélevés et envahis

l’effraction capsulaire ganglionnaire et la taille des plus gros ganglions.

Chirurgie ●

Une marge saine macroscopique latérale intentionnelle au moins centimétrique lors de l’exérèse et une exérèse en pleine épaisseur sont recommandées.

●

Option de chirurgie reconstructrice.

Colpectomie partielle ●

Stade I avec lésion de petite taille (<4 cm) ne dépassant pas le tiers du vagin.

Colpectomie totale ●

Stade I avec lésion ≥ 4 cm ou dépassant le tiers du vagin.

●

Stade II et plus.

●

Systématique si antécédent d’hystérectomie.

Hystérectomie totale ●

Systématique en cas de colpectomie totale ou si lésion des 2/3 supérieurs du vagin.

Pelvectomie ●

À discuter au cas par cas pour lésion localement avancée.

Place du curage ●

A discuter à partir du stade I.

●

Curage pelvien si lésion des 2/3 supérieurs du vagin et inguinal si 1/3 inférieur.

●

Curage lombo-aortique à discuter en cas de tumeur ≥ 4 cm.

●

En cas de formes accessibles à une chirurgie : procédure de ganglion sentinelle en option.

Radiothérapie Volumes-cibles ●

GTV (volume-cible macroscopique) : il correspond à l’ensemble de la tumeur visible à l’examen clinique et à l’IRM.

●

CTV (volume-cible microscopique) : il englobe le vagin en totalité, le col utérin si l’utérus est en place et les paramètres en totalité. En l’absence d’atteinte ganglionnaire patente, seuls les relais iliaques internes et externes sont inclus dans le CTV. Les ganglions inguinaux doivent être inclus en cas de tumeur du tiers inférieur du vagin.

●

PTV (volume-cible prévisionnel) : une marge de 1 cm est recommandée.

Doses ●

45 à 50 Gy, 1,8 Gy à 2 Gy par fraction, 5 séances par semaine.

●

Un boost de 10 à 15 Gy peut être réalisé sur une adénopathie et/ou sur les paramètres.

●

Si pas de curiethérapie complémentaire, un boost en radiothérapie externe au niveau du GTV résiduel doit être réalisé (dose totale 66 à 70 Gy).

Curiethérapie ●

Vaginale ou utéro-vaginale si lésion du 1/3 supérieur du vagin.

●

Endocavitaire et/ou interstitielle en fonction de l’extension en profondeur |

généralement la curiethérapie interstitielle est recommandée dès que l’infiltration dépasse 3 à 5 mm.

●

A débit pulsé (PDR) ou technique HDR.

●

Il est fortement recommandé d’utiliser une curiethérapie 3D (dosimétrie à partir d’un scanner ou d’une IRM). Les volumes-cibles proposés sont :

●

GTV : extension macroscopique au moment de la curie (examen clinique + IRM)

« CTV HR » (haut risque) : GTV + extensions extravaginales présumées (zones grisées à l’IRM)

« CTV RI » (risque intermédiaire) : « CTV HR » + zones d’extension initiale avant traitement.

Dose : 70 à 75 Gy si curiethérapie seule ou 25 à 30 Gy en complément de la RTE au minimum.

Chimiothérapie ●

●

Concomitante : |

à discuter par analogie avec le col utérin ou le canal anal (pas de niveau de preuve 1)

recommandation : cisplatine 40 mg/m² hebdomadaire (à adapter à la fonction rénale).

Métastatique : |

pas de standard

recommandation : sels de platine seuls ou en association (topotécan ou paclitaxel).

Dans la mesure du possible, inclure les patientes dans les essais thérapeutiques.

●

La présentation du dossier en RCP est un préalable à toute décision thérapeutique.

●

Un examen conjoint (chirurgien référent + radiothérapeute) sous anesthésie générale est un préalable pertinent avant présentation en RCP.

●

La prise en charge est par analogie : |

semblable à celle d’une tumeur du col utérin pour des tumeurs situées au niveau des 2/3 supérieurs du vagin (Cf. page 53)

semblable à celle d’une tumeur de la vulve pour des tumeurs situées au niveau du 1/3 inférieur du vagin (Cf. page 18).

Carcinome in situ Chirurgie ●

Colpectomie partielle ou totale en fonction de l’étendue ± hystérectomie totale si l’utérus est en place surtout pour les localisations du 1/3 moyen et supérieur.

Options ●

Curiethérapie endocavitaire si inopérable.

●

Vaporisation au laser.

Stade I

Stade II

Stade III

Stade IV

●

Touchers pelviens et surveillance ganglionnaire : |

tous les 4 mois les 2 premières années

puis 2 fois par an pendant les 3 années suivantes

puis 1 fois par an.

●

Pas de cytologie systématique. Si doute, biopsie orientée.

●

L’existence d’une symphyse vaginale post-thérapeutique peut rendre utile la réalisation d’une surveillance annuelle par imagerie (IRM).

●

Accès au référentiel (Cf. page 10).

●

Gel endo-vaginal

●

3 plans T2 petit champ, coupes fines, hautes résolutions couvrant vulve et vagin

●

Axial T2, ganglions comprenant les creux inguinaux et remontant jusqu’aux veines rénales

●

Injection de gadolinium dynamique axiale

●

Diffusion et acquisition dynamique.

●

Les sarcomes utérins sont des tumeurs rares, représentant moins de 3 % des tumeurs malignes du tractus génital féminin et entre 3 et 7 % des tumeurs malignes du corps utérin.

●

La prise en charge des myomes fait l’objet de Recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) (2011).

●

Il s’agit d’un groupe de tumeurs, comprenant différents sous-types histologiques.

●

Le diagnostic repose sur des critères morphologiques et immunohistochimiques en s’aidant de plus en plus de l’apport de la biologie moléculaire (FISH, PCR ou séquençage par RNA -seq, CGH array...).

●

Il est important que les prélèvements soient rapidement acheminés en anatomo-pathologie à l’état frais pour leur prise en charge (les prélèvements pour congélation doivent être réalisés dans un délai de 15 à 30 minutes maximum).

●

Chez une femme de plus de 40 ans avec une imagerie en faveur d’un fibrome unique, il est nécessaire de morceler la pièce dans un sac adapté pour éviter la dissémination dans le péritoine.

●

Les différents types histologiques reposent sur la classification OMS 2014 et sur les nouvelles classifications moléculaires récentes : |

tumeurs musculaires lisses à malignité incertaine : STUMP (la biologie moléculaire peut aider à déterminer leur potentiel évolutif grâce à la CGH)

léiomyosarcomes (70 %) :

classiques

variants – léiomyosarcome épithélioïde – léiomyosarcome myxoïde

tumeurs du stroma endométrial (25 %) :

sarcome du stroma endométrial (ESS) de bas grade (la biologie moléculaire aide au diagnostic dans un peu plus de 50 % des cas avec la FISH JAZF)

sarcome du stroma endométrial (ESS) de haut grade (la biologie moléculaire aide au diagnostic) : réarrangés YWHAE-NUTMN2 ou BCOR

sarcome utérin indifférencié.

adénosarcome (5 %)

autres : sarcome utérin SMARCA4 déficient, UTROSCT, PECome, tumeur myofibroblastique inflammatoire (TMI) avec réarrangement du gène ALK, rhabdomyosarcome...

●

La relecture des lames doit être systématique au sein d’un centre expert en pathologie du réseau de référence des sarcomes labellisé par l’INCa : NetSarc+

●

Discussion systématique du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire gynécologie ou sarcome dans un centre expert régional du réseau de référence en pathologie des tumeurs conjonctives gynécologiques labellisé par l’INCa : NetSarc+

●

A télécharger en format PDF : |

listing des centres experts

coordonnées des RCP NetSarc+/Grand Est

Léiomyosarcome, sarcome du stroma endométrial T

Stades FIGO

Stade I

T1a

Stade I A

T1b

Stade I B

T2 T2a

N0 N0

M0 M0

Stade II Stade II A

T2b

Stade II B

Stade III

T3a

Stade III A

T3b

Stade III B

T1, T2, T3

Stade III C

Tous N

Stade IV

Tous N

Stade IV A

Tous T

Tous N

Stade IV B

Définition Tumeur limitée au corps utérin tumeur limitée à l’utérus et ≤ 5 cm tumeur limitée à l’utérus et >5 cm Tumeur étendue au pelvis atteinte annexielle extension au tissu pelvien extra-utérin Tumeur étendue à l’abdomen* extension abdominale sur 1 seul site extension abdominale sur plus de 1 site métastase ganglionnaire pelvienne et/ou lombo-aortique Localisation ou métastases à distance extension à la vessie et/ou au rectum métastase à distance incluant les ganglions extraabdominaux y compris les ganglions inguinaux

*Dans ce stade, les lésions doivent infiltrer les tissus de l’abdomen et non juste faire protrusion dans la cavité abdominale.

Adénosarcome TNM

Stade FIGO

Stade IA

Définition Tumeur limitée au corps utérin

T1a

Stade IA

tumeur limitée à la muqueuse de l’endomètre ou l’endocol

T1b

Stade IB

tumeur ne dépassant pas la moitié du myomètre

T1c

Stade IC

tumeur envahissant la moitié ou plus du myomètre

Stade II

Tumeur étendue au pelvis

T2a

Stade IIA

atteinte annexielle

T2b

Stade IIB

extension au tissu pelvien extra-utérin

Stade III

T3a

Stade IIIA

extension abdominale sur 1 seul site

T3b

Stade IIIB

extension abdominale sur plus de 1 site

Stade IIIC

métastase ganglionnaire pelvienne et/ou lomboaortique

Stade IV

Stade IVA

extension à la vessie et/ou au rectum

Stade IVB

métastases à distance incluant les ganglions extra-abdominaux y compris les ganglions inguinaux

Tumeur étendue à l’abdomen

Localisation ou métastases à distance

Bilan initial ●

Pas de symptomatologie fonctionnelle spécifique (métrorragie, douleurs pelviennes) peu différente de celle des myomes. Assez souvent, on peut noter une augmentation rapide d’un fibrome ou tumeur nécrotique voire polypoïde, accouchée par le col.

●

Tout « fibrome » symptomatique remanié ou évolutif chez une femme ménopausée pour lequel une indication chirurgicale est posée, est un sarcome jusqu’à preuve du contraire et doit être pris en charge comme un sarcome potentiel.

●

Le diagnostic anatomo-pathologique est souvent établi sur la pièce opératoire.

●

Pour ce type de tumeur, il y a une faible sensibilité de la biopsie endométriale car elle ne permet qu’une abrasion de la muqueuse endométriale, ne permettant pas le diagnostic des sarcomes dérivant du muscle utérin ou du mésenchyme (sauf si envahissement de l’endomètre associé). Elle peut permettre par contre le diagnostic de lésion du stroma endométrial mais ne permet pas la distinction entre nodule ou sarcome du chorion cytogène de bas grade et ne permet pas d’affirmer le diagnostic d’UTROSCT.

●

Une microbiopsie percutanée, après discussion en RCP est à envisager : |

chez une patiente non ménopausée pour laquelle une chirurgie conservatrice utérine est envisagée pour une masse dont l’aspect en imagerie ne permet pas d’exclure un sarcome

chez une patiente métastatique (microbiopsie d’une métastase ou de la tumeur primitive)

chez une patiente ayant une masse utérine localement évoluée pour avoir le diagnostic avant le début de la prise en charge thérapeutique

Sur le plan radiologique : |

l’échographie pelvienne est le premier examen à réaliser : pas d’argument morphologique et/ou doppler. Si suspicion de sarcome (fibrome de croissance rapide, nécrose ou lésion mal limitée à l’échographie, patiente ménopausée, masse accouchée par le col, volumineux fibrome) : faire une IRM préopératoire.

IRM pelvienne : chez une femme ménopausée qui présente un fibrome symptomatique. Chez les femmes non ménopausées, faire une IRM si chirurgie conservatrice envisagée ou si morcellation envisagée ou si traitement pas embolisation.

Bilan d’extension ●

IRM pelvienne (Cf. protocole page 52) si non réalisée ou traitement conservateur avec pour objectifs d’apprécier les rapports avec les organes de voisinage (rectum, côlon, grêle, vessie, uretère, vaisseaux iliaques).

●

Scanner thoraco-abdomino-pelvien : bilan à distance.

●

La TEP/TDM au FDG peut être proposée lors du bilan d’extension initial pour détecter des ganglions para-aortiques et des métastases à distance.

Bilan d’opérabilité ●

Examen général, consultation d’anesthésie et bilan cardiaque.

●

Bilan biologique comprenant : NFS, plaquettes, bilan de coagulation, bilan hépatique, bilan rénal.

●

Bilan oncogériatrique en fonction de l’âge et/ou comorbidités (score de Balducci) (Cf. référentiel Oncogériatrie).

●

Bilan nutritionnel en cas d’obésité.

La relecture des lames doit être systématique au sein d’un centre expert en pathologie du réseau de référence des sarcomes NetSarc+. Discussion systématique du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire gynécologie ou sarcome dans un centre expert régional du réseau de référence des sarcomes NetSarc+ labellisé par l’INCa.

●

A télécharger en format PDF : |

listing des centres experts

coordonnées des RCP NetSarc+/Grand Est

Prise en charge initiale

Découverte sur pièce opératoire ●

Réaliser le bilan d’extension (Cf. page 46) puis discussion en RCP Netsarc+.

Moyens thérapeutiques ●

●

Il faut savoir suspecter un diagnostic de sarcome de l’utérus chez une femme non ménopausée, notamment en cas de fibrome unique chez la patiente de plus de 40 ans, si une chirurgie conservatrice de l’utérus est envisagée ou une intervention par voie basse avec un risque de morcellation : la réalisation d’une IRM (T2, perfusion, diffusion) est indispensable.

Chirurgie ●

Le traitement consensuel des sarcomes localisés reste la chirurgie.

●

Standard :

●

En cas de diagnostic suspecté avant l’intervention, l’abord est la voie haute (laparotomie médiane, cœlioscopie). Pas de voie vaginale ni extraction de la pièce par voie vaginale (risque de rupture tumorale).

L’hystérectomie totale ± annexectomie par voie haute est l’intervention de référence.

Le morcellement de la pièce opératoire est interdit : celui-ci doit être évité.

La pièce opératoire doit être envoyée à l’état frais et stérile pour pouvoir réaliser les différents examens histologiques et de biologie moléculaire.

Pas de curage lymphatique systématique. Un curage n’est à réaliser qu’en cas d’adénopathies suspectes d’envahissement sur l’imagerie préopératoire (les sarcomes du stroma sont potentiellement lymphophiles).

En cas de sarcome du stroma endométrial de bas grade, une annexectomie bilatérale est préconisée du fait de la sensibilité hormonale de ces tumeurs.

En cas de léiomyosarcome ou de sarcome indifférencié de haut grade, l’annexectomie bilatérale n’a pas démontré son intérêt. En l’absence d’atteinte macroscopique, elle n’est pas systématique chez la femme non ménopausée.

Options à discuter en RCP : |

Une réintervention peut se discuter lorsque le diagnostic histologique est posé en postopératoire (totalisation d’une hystérectomie subtotale, annexectomie).

Dans les formes évoluées, une chirurgie large doit être discutée en RCP.

En cas de récidive métastatique, la chirurgie des métastases devra être discutée.

Radiothérapie ●

Pour les ESS : la radiothérapie n’a pas montré d’intérêt certain.

●

Pour les léiomyosarcomes et sarcomes peu différenciés : la radiothérapie pelvienne (50 Gy en 25 fractions sans curiethérapie) pourrait diminuer les récidives pelviennes mais n’augmente pas la survie globale. Elle est optionnelle, à discuter en fonction des risques de toxicité (âge, antécédents et chimiothérapie adjuvante).

●

En postopératoire, une radiothérapie peut être proposée lorsque l’exérèse est incomplète du fait de l’extension de la maladie et en l’absence de reprise chirurgicale.

●

Lorsque le geste chirurgical est contre-indiqué ou refusé par la patiente, une radiothérapie exclusive peut également être discutée.

●

Possibilité de radiothérapie stéréotaxique en cas d’atteinte oligométastatique si chirurgie non retenue, à discuter en RCP.

Traitements médicaux En situation adjuvante ●

La chimiothérapie adjuvante n’a pas démontré pour l’instant de bénéfice clair : à discuter pour les sarcomes du stroma endométrial de haut grade, léiomyosarcome et les sarcomes indifférenciés de stade II ou III.

●

Une hormonothérapie adjuvante peut être une option, à discuter en RCP, pour les sarcomes du stroma endométrial de bas grade.

En situation métastatique ou récidivante ●

●

Chimiothérapie : |

En phase métastatique, la chimiothérapie a montré son intérêt même si la survie globale reste faible (en fonction des différentes molécules utilisées, les taux de réponse varient entre 17 et 42 %).

En monothérapie, les drogues les plus efficaces sont :

la doxorubicine à la dose de 60 ou 75 mg/m² (10 à 25 % de réponse)

l’ifosfamide (17 à 32 % de réponse)

le cisplatine

le vépéside

(3 à 42 % de réponse)

(6 à 11 % de réponse).

Pour les léiomyosarcomes, possibilité d’utilisation de : |

doxorubicine

gemcitabine ± docétaxel

trabectédine

témozolomide (traitement de 2ème ligne)

dacarbazine (ESMO 2018)

pazopanib (ESMO 2018)

Pour les sarcomes du stroma endométrial de haut grade et les sarcomes utérins indifférenciés, plusieurs études montrent un avantage à la polychimiothérapie en termes de taux de réponse. Possibilité d’utilisation de : |

doxorubicine/ifosfamide

doxorubicine/dacarbazine

gemcitabine/dacarbazine

gemcitabine/vinorelbine

dacarbazine

doxorubicine

épirubicine

trabectédine

vinorelbine

pazopanib.

●

Aucun argument scientifique formel ne peut être retenu dans le choix des protocoles de chimiothérapie.

●

Les indications devront en être discutées au cas par cas en RCP, en fonction des caractéristiques de la tumeur, de l’état général et des souhaits de la patiente.

●

Dans tous les cas, une inclusion dans un essai thérapeutique devra être privilégiée.

Hormonothérapie ●

●

Dans les ESS de bas grade, beaucoup de patientes rechutent mais il y a peu de décès. |

Plusieurs études rapportent des réponses parfois longues avec des hormonothérapies par acétate de médroxyprogestérone, acétate de mégestrol.

Les anti-aromatases et analogues de la LHRH ont aussi été testés.

Le tamoxifène est contre-indiqué. Le THS est aussi contreindiqué après traitement.

Pour les léiomyosarcomes avec récepteurs hormonaux positifs, une hormonothérapie est possible.

Thérapies ciblées ●

Les anti-angiogéniques ont un intérêt. Le pazopanib a montré un intérêt dans le sous-groupe de patientes avec des léiomyosarcomes dans l’étude PALETTE : pazopanib versus placebo en situation de rechute.

Autres traitements Les traitements de radiologie interventionnelle (radiofréquence ou cryoablation) peuvent être envisagés si une chirurgie des métastases est impossible lorsque la lésion est de petite taille.

●

A titre indicatif (à adapter en fonction de l’agressivité de la tumeur) : Type

Sarcomes de bas grade

Rythme

Tous les 4 à 6 mois pendant 3 à 5 ans puis tous les ans jusqu’à 10 ans

Examen clinique

Imagerie

Sarcomes de haut grade Tous les 3 à 4 mois pendant 2-3 ans puis tous les 6 mois pendant 2-3 ans puis 1 fois par an jusqu’à 10 ans Examen clinique

scanner TAP ± IRM pelvienne (TEP scanner quand suspicion de métastase)

(1)

(1) Cf. page suivante.

●

Séquences pondérées T2 petit champ en sagittal oblique perpendiculaire au grand axe utérin.

●

Séquence T2 axiale jusqu’aux veines rénales pour la recherche des ganglions.

●

Séquence pondérée T1 sur l’utérus en sagittal ou axial pour rechercher des zones hémorragiques.

●

Séquence de diffusion : sarcome et fibrome cellulaire en hypersignal.

●

Séquence de perfusion pour l’injection : hypervascularisation franche.

●

Il est difficile de discriminer un léïomyosarcome d’un fibrome très cellulaire en IRM ; sarcome classiquement plus irrégulier de contour, hétérogène avec des plages de nécrose, plus souvent unique, hypervascularisé...

●

Pour les lésions pré-cancéreuses, se référer aux recommandations du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) et à celles de l’INCa : Conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervico-utérine anormale (janvier 2017).

●

Infections à Papillomavirus Humains (HPV) : Cf. le site vaccinationinfo-service.fr

●

L’INCa et la Ligue contre le cancer mettent à disposition des patientes et de leurs proches un Guide Cancer Info sur « Les traitements du cancer invasif du col de l’utérus » (version de juin 2011) consultable ou téléchargeable sur le site Cancer info.

●

Depuis 2018, le programme national de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus a été mis en place. Ce programme concerne toutes les femmes de 25 à 65 ans, sauf cas particuliers. Cf. outils pour les professionnels de santé assurant le suivi gynécologique (INCa).

●

Deux cas particuliers seront précisés :

●

le cas du cancer sur col restant (Cf. page 65)

la prise en charge du cancer du col pendant la grossesse (Cf. page 65).

Ce référentiel concerne : |

les carcinomes épidermoïdes

les adénocarcinomes du col utérin

et les carcinomes adénosquameux (dont le pronostic se rapproche des adénocarcinomes).

Lésions infracliniques ●

Le diagnostic repose sur l’examen histologique de la pièce de conisation. Le frottis ou la biopsie ne sont pas suffisants pour poser une indication d’hystérectomie ou orienter la prise en charge thérapeutique.

●

Eléments histologiques nécessaires à la prise de décision thérapeutique : |

affirmation du diagnostic de cancer infiltrant

profondeur maximale de l’infiltration tumorale (mm)

degré d’extension latérale des lésions infiltrantes (mm) en précisant le diamètre maximal

présence ou absence d’emboles vasculaires

qualité des limites d’exérèse chirurgicale

apport de l’immunohistochimie dans le diagnostic différentiel d’une origine de l’endomètre versus endocol.

Lésions macroscopiques ●

●

Eléments histologiques sur la biopsie nécessaires à la prise de décision thérapeutique : |

affirmation du diagnostic de cancer infiltrant

précision de son type dans la classification OMS 2014

refaire des biopsies si nécessaire

la recherche et le génotypage des papillomavirus peut être utile, en particulier en cas de rechute ultérieure

Sur la pièce opératoire après traitement néo-adjuvant, préciser : |

la taille du résidu

l’infiltration en profondeur

les berges.

Examen gynécologique et des biopsies : |

si l’examen est difficile ou la tumeur volumineuse, un examen gynécologique sous anesthésie générale est recommandé avec cystoscopie ± rectoscopie ± biopsies d’endomètre

l’examen gynécologique par les différents intervenants aboutit à la stadification et à un schéma des lésions.

Imagerie recommandée : |

IRM pelvienne et lombo-aortique (bilan local et régional) (Cf. Protocole IRM page 66).

L’IRM lombo-aortique peut être remplacée par un scanner abdominal selon disponibilités locales

PET TDM à partir du stade IB3 ou si doute sur N+ : en option pour les stades IB2, si non réalisé : scanner thoracique

Pour le stade IB1 : scanner TAP optionnel.

●

Curage lombo-aortique par abord mini invasif peut être proposé pour stadifier le statut ganglionnaire dans les cas où une atteinte pelvienne est décrite au PET-Scan, sans atteinte lombo-aortique

●

Les possibilités de préservation de la fertilité sont à évoquer chez les femmes en âge de procréer.

Stade I ●

La classification FIGO peut maintenant être basée sur l’examen clinique, l’imagerie ou l’anatomo-pathologie selon le bilan effectué ; l’atteinte ganglionnaire est à préciser à part.

Cancer strictement limité au col

Stade IA

Cancer invasif identifié seulement au microscope et envahissement du stroma : profondeur maximum de 5 mm IA1

profondeur ≤ 3 mm, largeur ≤ 7 mm

IA2

3 mm < profondeur ≤ 5 mm et largeur ≤ 7 mm

Cancer clinique limité au col visible en macroscopie ou cancer microscopique de dimension supérieure au IA Stade IB

IB1

T <2 cm

IB2

2 ≤ T <4 cm

IB3

T ≥ 4 cm

Stade II Cancer étendu au-delà du col mais n’atteignant pas la paroi pelvienne ni le tiers inférieur du vagin Stade IIA

jusqu’aux deux tiers supérieurs du vagin IIA1

Taille T ≤ 4 cm

IIA2

Taille T >4 cm

Stade IIB

paramètres (proximaux)

Remarque : une conisation à marge+ est à considérer comme IB1

Stade III Cancer étendu jusqu’à la paroi pelvienne et/ou au tiers inférieur du vagin (y compris hydronéphrose) Stade IIIA

Atteinte vaginale jusqu’au tiers inférieur

Stade IIB

Fixation à la paroi pelvienne (ou hydronéphrose ou rein muet)

Stade IIIC

IIIC1

Atteinte ganglionnaire pelvienne *

IIIC2

Atteinte ganglionnaire lombo-aortique *

*Préciser si atteinte sur imagerie (IIIC1r ou IIIC2r) ou sur l’anatomo-pathologie (IIIC1p ou IIIC2p). ●

En cas de curage ganglionnaire, la présence de cellules isolées (<0,2 mm) ou de micrométastases (0,2 à 2,0 mm) ne change pas la classification car leur implication pronostique n’est pas claire ; leur présence doit être notée dans le dossier.

Stade IV Cancer étendu au-delà du petit bassin ou à la muqueuse vésicale et/ou rectale Stade IVA

Organe adjacent (vessie, rectum)

Stade IVB

A distance

●

Le stade IVA doit être posé sur une biopsie et non une imagerie.

●

Une cystoscopie ou une rectoscopie doivent être proposées si la patiente est symptomatique ; la cystoscopie peut être envisagée dans les cols en barillet ou en cas d’atteinte massive de la paroi vaginale antérieure.

●

Elle repose sur :

●

la conisation

l’hystérectomie totale

la colpohystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et lymphadénectomie pelvienne.

La cœlioscopie peut être envisagée avec une information éclairée de la patiente sur les données de la littérature : |

stades ≤ IB1 : la balance bénéfice/risque penche pour la laparoscopie qui reste recommandée

stades >IB1 : la laparotomie est la voie recommandée.

post-curiethérapie préopératoire : en option pour les tumeurs <4 cm.

●

Le type d’hystérectomie pourra être défini selon la classification de Piver (types I à V, Cf. page 58) ou de Querleu (A à D, Cf. page 57). Il convient d’utiliser préférentiellement cette dernière. La classification et le type de chirurgie utilisés doivent être précisés sur le compte-rendu opératoire.

●

La technique du ganglion sentinelle peut être une option pour les stades IA avec emboles (en attente des résultats de l’essai SENTICOL 3), IB1, IB2 N0 (ou proposé dans le cadre d’essai thérapeutique).

●

Elle nécessite : |

une technique combinée avec détection colorimétrique (bleu) et isotopique (injection d’un isotope radioactif : le technetium 99*) ou une détection au vert fluorescent d’indocyanine (ICG)

une injection en sous-muqueuse aux 4 points cardinaux

une détection bilatérale

une concordance entre le nombre de ganglions visualisés et le nombre de ganglions prélevés

une courbe d’apprentissage

| ●

un examen extemporané.

Le curage lombo-aortique sera réalisé préférentiellement par voie rétropéritonéale. Le curage lombo-aortique infra-mésentérique est équivalent au curage lombo-aortique classique (ie allant jusqu’à la veine rénale gauche).

Chirurgie de clôture ●

Non systématique pour les cancers épidermoïdes, à discuter plus systématiquement pour les adénocarcinomes.

●

Bilan à faire à 6-8 semaines post curiethérapie : IRM + TEP ; pas de biopsie systématique, à décider au cas par cas.

●

Si rémission complète : surveillance.

●

Si résidu : surtout pour les patientes N0 lombo-aortiques initiales |

discuter surveillance rapprochée (poursuite de la régression tumorale possible)

décision de chirurgie : à discuter systématiquement en RCP ; si persistance d’un résidu et résection complète in sano possible.

Cas particulier ●

Pour des patientes ayant une tumeur de stade très précoce (IA1 ou IA2) et ayant encore un désir de grossesse : curage percœlioscopique pelvien premier (ou GS), suivi d’une conisation ou d’une trachélectomie si N(-) (en extemporané) et absence d’embole.

Conservation ovarienne ●

Conservation ovarienne possible pour les stades ≤ IB1 chez les patientes non ménopausées.

●

Transposition ovarienne : ne s’envisage que jusqu’à 40 ans si une curiethérapie utéro-vaginale préopératoire est prévue.

Selon Querleu Type selon QUERLEU

Description

Type A

Résection minimale du Paracervix

Type B

Section du Paracervix au niveau de l’uretère

Type C

Section du Paracervix à la jonction avec l’axe vasculaire iliaque interne

Type D

Résection latérale étendue

Selon Piver Type selon PIVER

Description

Type I

Hystérectomie extra fasciale

Type II

Section du paramètre à l’aplomb de l’uretère dont la dissection est limitée ; colpectomie du tiers supérieur du vagin

Type III

Exérèse large du paramètre au plus près de la paroi pelvienne ; colpectomie de la moitié supérieure du vagin

Type IV

Dissection complète de l’uretère jusqu’à la pénétration vésicale ; colpectomie des trois quarts

Type V

Exentération partielle (résection urétérale ou vésicale partielle)

Radiothérapie externe Radiothérapie conformationnelle ± avec modulation d’intensité (à privilégier) Pelvis ●

●

Dose totale : 45 Gy sur T. |

sur N0 : 45 Gy/25 fr si chimiothérapie concomitante ; 50 Gy/25 fr si contre-indication à une chimiothérapie

Sur Np : boost intégré simultané SIB si modulation d’intensité, dose totale EQD2 60 Gy à moduler selon taille et nombre des adénopathies et contribution de la curiethérapie ; sinon boost conformationnel 6 à 16 Gy, 1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par semaine

Complément sur paramètre : privilégier complément par curiethérapie interstitielle ; sinon RTE 6 à 10 Gy, 1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par semaine.

Lombo-aortique ●

Si atteinte lombo-aortique : |

●

Si N0 en lombo-aortique : |

●

Limite supérieure L2 et au moins 3 cm au-dessus de l’adénopathie la plus haute Indiqué si haut risque d’atteinte microscopique lombo-aortique : adénopathies iliaques primitives ou ≥ 3 adénopathies au niveau du pelvis

Dose totale : 45 à 50 Gy ; 1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par semaine. |

Préférer 1,8 Gy/fr pour champ pelvien et lombo-aortique

●

Dose :

45 Gy si chimiothérapie concomitante

50,4 Gy en cas de contre-indication à la chimiothérapie

Complément sur Np : Cf. pelvis.

Radiothérapie postopératoire ●

●

Indications : |

Au moins 1 facteur de haut risque : marge positive ou proche ; N+ ; paramètre+ : radiochimiothérapie indiquée.

Au moins 2 facteurs de risque intermédiaire : invasion stromale (>1/3 ou 1/2 selon les séries) ; LVSI ; pT ≥ 4 cm ; ± non épidermoïde : radiothérapie postopératoire, chimiothérapie concomitante d’intérêt non prouvé.

Remarque : si marge positive en paramétrial : risque rechute important : boost à discuter.

Curiethérapie ●

●

Utéro-vaginale (préopératoire ou après radiochimiothérapie) : |

Le volume cible inclut au minimum l’exo et l’endocol, les culs de sac vaginaux, les paramètres proximaux, le tiers supérieur du vagin, et un volume plus étendu selon l’atteinte initiale et la réponse à la radiochimiothérapie (recommandations du GEC ESTRO).

Le délai entre radiothérapie externe et curiethérapie doit être le plus court possible (1 à 2 semaines) ; l’étalement total (RTE + curiethérapie) doit être si possible inférieur à 50-55 jours.

Une cure de chimiothérapie concomitante peut être réalisée pendant la curiethérapie.

La curiethérapie est réalisée à débit de dose pulsé ou haut débit de dose. Elle peut nécessiter une hospitalisation de quelques jours en secteur spécialisé.

La dose délivrée au volume à risque intermédiaire est fonction de la dose de radiothérapie externe reçue auparavant : soit 60 Gy si la curiethérapie est réalisée directement en préopératoire, soit 15 Gy environ si elle est faite en complément de la radiothérapie externe.

Les recommandations européennes (GEC ESTRO Gynécologie) en termes de technique (dosimétrie en 3 dimensions sur scanner ou IRM recommandée), de définition des volumes et de doses à délivrer sur la tumeur et les organes critiques doivent être respectées.

Une curiethérapie interstitielle peut être ajoutée si nécessaire ainsi qu’un complément vaginal.

En postopératoire : |

pas d’indication de la curiethérapie seule

en boost après radiothérapie externe :

systématique si marge vaginale positive ou proche

en option pour les autres facteurs de haut risque.

●

La chimiothérapie néo-adjuvante n’est pas recommandée en standard : à discuter en RCP.

●

La chimiothérapie adjuvante n’a pas de place hors essai thérapeutique.

Traitement initial : radiochimiothérapie concomitante ●

Il existe une supériorité thérapeutique de l’administration concomitante de cisplatine pendant la radiothérapie par rapport à la radiothérapie seule.

●

Les données pharmacologiques de biodistribution du cisplatine sont en faveur de réaliser la séance de radiothérapie dans l’heure qui suit l’administration de la chimiothérapie.

●

Indications : stades IB3 à IVA, à discuter pour certaines formes volumineuses de stade IB2 selon les facteurs de risque, notamment si conisation en marge positive.

●

Recommandations : cisplatine (CDDP) 40 mg/m² hebdomadaire x 5 à6

●

Option : CDDP 50 mg/m² J1 + 5-Fluorouracile (5-FU) 750 mg/m² J1 à J5, reprise à J21

●

Si contre-indication au cisplatine : carboplatine AUC 2

●

Surveillance : toxicité hématologique, rénale et digestive per- et postthérapeutique.

Tumeurs métastatiques ou en rechute ●

Difficultés : |

altération de la fonction rénale (sonde JJ) et de l’état général

toxicité souvent hématologique, rénale et neurologique

récidive dans la zone irradiée : peu chimiosensible

risque fistulaire et infectieux.

●

Le standard en 1ère ligne est l’association à base de sels de platine (carboplatine ou cisplatine) ± bévacizumab (GOG 240) sous réserve des contre-indications et de l’évaluation du risque de fistule.

●

La chimiothérapie doit être poursuivie jusqu’à progression et/ou toxicité ; la poursuite de l’avastin en entretien pourra être discutée en RCP.

●

Alternatives : |

topotécan/paclitaxel + bévacizumab

cisplatine/topotécan

cisplatine/paclitaxel

cisplatine/gemzar

●

cisplatine/vinorelbine

docétaxel/cisplatine/5-FU

Pas de standard en 2ème ligne : monochimiothérapies utilisables : |

topotécan

docétaxel

ifosfamide

vinorelbine

gemcitabine

5-FU

irinotécan.

●

Le dossier de la patiente doit être présenté en RCP avant toute prise en charge thérapeutique

●

La prise en charge est fonction du stade FIGO (Cf. page 55) et doit être faite par une équipe expérimentée.

Stade IA1

Stade IA2

Légende N0 et N1 : classification radioclinique N+ et N- : classification histologique Np : adénopathie visible sur PET-Scan

Stade IB1 ou IB2

Stades IB3 à IIIC

Légende N0 et N1 : classification radioclinique N+ et N- : classification histologique Np : adénopathie visible sur PET-Scan

Stade IVA et IVB

Légende N0 et N1 : classification radioclinique N+ et N- : classification histologique Np : adénopathie visible sur PET-Scan

●

Les principes de traitement sont identiques à ceux définis pour les cancers sur utérus intact.

●

La toxicité digestive attendue de la radiochimiothérapie est supérieure à celle du traitement de l’utérus en place.

●

Le traitement radiocuriethérapique exclusif ou une association radiochirurgicale sont possibles.

●

Sur col restant, la curiethérapie peut soulever des problèmes techniques particuliers.

●

La prise en charge et le traitement doivent être réalisés en collaboration étroite avec une structure disposant d’un plateau obstétrical.

●

Le diagnostic lésionnel précis peut nécessiter une conisation, toujours possible (± cerclage).

●

Le traitement immédiat ou différé doit tenir compte :

●

du stade et de l’évolutivité de la tumeur

de la maturité fœtale, à préciser avec l’équipe obstétrico-pédiatrique

du consentement éclairé de la mère.

Un avis doit être demandé auprès d’une équipe de référence : réseau CALG (Cancer Associé à la Grossesse) RCP cancers et grossesse : déclaration sur RCP nationale : Coordonnateur : Pr Emile DARAÏ Hôpitaux Universitaires Est parisien - Hôpital Tenon Service de gynéco-obstétrique et médecine de la reproduction Cancers survenant pendant une grossesse 4 rue de la Chine 75020 PARIS Tél : 01.56.01.73.18 cancer.grossesse@tnn.aphp.fr Responsable opérationnel : Dr Lise Selleret

Examens cliniques et gynécologiques ●

Interrogatoire et examen clinique, gynécologique avec toucher rectal : |

tous les 4 à 6 mois pendant 2 ans

tous les 6 mois les 3 années suivantes

puis 1 fois par an.

Examens paracliniques ●

Scanner TAP annuel ou TEP en option notamment pour les N+ ou embole.

●

Utérus en place : IRM à 6 mois puis annuelle pendant 2 ans + frottis annuel (en l’absence de radiothérapie ou curiethérapie).

●

Le risque de séquelles urinaire et urétérale à distance doit être intégré dans la surveillance. Une échographie pelvienne et rénale régulière (tous les 6 mois) peut être proposée.

●

Dosage SCC en option si élevé initialement.

●

Examens orientés en fonction des signes d’appel cliniques (imagerie, biopsie), du stade initial de la maladie, du risque de récidive et du traitement initial (comorbidités).

Particularités ●

Valeur très limitée des frottis après radiocuriethérapie (diagnostic différentiel difficile entre cellules dystrophiques et cellules tumorales) ; réaliser une biopsie en cas de lésion suspecte.

●

Hormonothérapie substitutive de la ménopause : elle n’est pas contreindiquée pour les carcinomes épidermoïdes. Pour les adénocarcinomes, elle peut être discutée.

●

Gel vaginal, glucagen IV pour limiter les mouvements.

●

Opacification vaginale optionnelle (meilleure étude 1/3 supérieur du vagin).

●

Séquences indispensables : |

T2 sans FAT SAT haute résolution, petits champs, coupes fines

sagittales T2 strictes

axiales T2 perpendiculaires au col (étude paramètre)

coronales T2 parallèle au grand axe du col

Etude ganglionnaire

●

axiales T2 strictes sans FAT SAT, grand champ de la symphyse pubienne aux hiles rénaux.

En option : |

Séquence de diffusion : b 1000

Injection de gadolinium (dynamique)

Dans le plan perpendiculaire à l’axe du col

Si lésion pas clairement visible en T2

Recommandée en post-thérapeutique, si suspicion de récidive, fistule ou envahissement vésical ou rectal.

●

Ce référentiel aborde le bilan diagnostique des carcinomes de l’endomètre et ses traitements (Cf. page 68).

●

Toute métrorragie, notamment après la ménopause, nécessite une exploration endo-utérine pour biopsies.

●

La présentation du dossier en RCP doit être effectuée avant toute mise en traitement.

●

Les choix thérapeutiques dépendent de la classification anatomochirurgicale (FIGO 2018 : Cf. page 72).

● Survie

globale à 5 ans en fonction du stade : Stades

Survie à 5 ans

88 à 95 %

69 à 86 %

6 à 68 %

5 à 17 %

●

Les facteurs de risque du cancer de l’endomètre sont l’exposition à un climat œstrogénique prolongé (premières règles précoces, ménopause tardive, infertilité, nulliparité, obésité, traitement par tamoxifène après la ménopause), le diabète en particulier de type II, l’HTA et le syndrome des ovaires polykystiques.

●

Les patientes traitées pour un cancer du sein ou une tumeur sécrétante de l’ovaire sont aussi des facteurs de risque pour le cancer de l’endomètre.

●

Certaines formes tumorales ont un caractère génétique et rentrent dans le cadre d’un syndrome de Lynch. Cela représente 5 % des cancers de l’endomètre. Le risque cumulé de cancer de l’endomètre est alors estimé entre 16 et 47 % à 70 ans.

●

Il faut rechercher systématiquement l’instabilité des microsatellites en immunohistochimie sur la tumeur.

●

Mais il faut également rechercher les mutations des gènes MMR chez les patientes si :

●

instabilité des microsatellites retrouvée sur la tumeur de l’endomètre

cancer de l’endomètre avant 50 ans même en l’absence d’instabilité des microsatellites

cancer de l’endomètre quel que soit l’âge, sans instabilité des microsatellites avec un antécédent de cancer du spectre HNPCC avant 60 ans.

Patientes à adresser à la consultation de génétique oncologique : |

Systématiquement en cas d’histoire familiale de cancers au niveau côlon ou endomètre et du spectre du syndrome de Lynch ou autre syndrome de susceptibilité familiale ou âge <50 ans

Dans les carcinomes séreux de haut grade lorsqu’il existe une histoire familiale de cancers du sein et/ou de l’ovaire : pour recherche d’une mutation de BRCA 1-2. Cf. Liste des consultations de génétique oncologique.

Bilan initial ●

Toute métrorragie, notamment après la ménopause, nécessite une exploration endo-utérine pour biopsies. L’échographie endo-vaginale couplée au Doppler et sus-pubienne est indiquée et doit faire l’objet d’un compte-rendu circonstancié (précisant la mesure de l’épaisseur endometriale).

●

Le diagnostic de tumeur de l’endomètre est établi par prélèvement anatomo-pathologique pour obtenir le type histologique et le grade de la tumeur.

●

La biopsie peut être obtenue par : |

pipelle de Cornier (prélèvement réalisé en consultation). La sensibilité est équivalente aux autres méthodes (curetage, hystéroscopie) en termes de diagnostic de cancer et d’hyperplasie avec atypies.

si le prélèvement est négatif, on procède à une hystéroscopie diagnostique avec biopsies dirigées (en consultation ou sous anesthésie générale) ou à un curetage endo-utérin.

Bilan d’extension ●

Examen gynécologique, abdominal et des aires ganglionnaires.

●

IRM lombo-pelvienne avec pour objectifs d’apprécier : |

le pourcentage d’infiltration du myomètre

l’appréciation du volume tumoral

la présence d’adénopathies iliaques et lombo-aortiques

l’atteinte du col et des annexes

la taille de l’utérus (stroma et/ou de la séreuse)

l’atteinte des organes du voisinage.

●

Scanner thoraco-abdomino-pelvien : en cas de stade avancé (maladie lombo-aortique...) et pour toutes les tumeurs de haut grade (carcinome indifférencié, carcinosarcome, carcinome endométrioïde de grade 3, carcinome séreux).

●

Le PET-Scan n’a pas d’indication en première intention malgré une excellente performance dans l’évaluation initiale de l’extension ganglionnaire et systémique du cancer de l’endomètre et des récidives : à discuter en RCP.

●

Option : CA-125 dans les tumeurs de type séreux.

●

Bilan d’opérabilité avec : |

examen général, consultation d’anesthésie et bilan préopératoire

bilan biologique comprenant : NFS plaquettes, bilan de coagulation, bilan hépatique, bilan rénal

bilan oncogériatrique en fonction de l’âge et/ou comorbidités (score de Balducci) (Cf. référentiel Oncogériatrie).

bilan nutritionnel en cas d’obésité.

Le compte-rendu anatomo-pathologique initial ●

●

Il comprend au minimum : |

le type histologique

le grade de la tumeur pour les carcinomes endométrioïdes et mucineux, les autres types (séreux, cellules claires et carcinosarcomes) sont par définition de haut grade

la recherche d’emboles lympho-vasculaires.

Le compte-rendu anatomo-pathologique postopératoire |

●

Il doit comporter :

le siège et la taille de la tumeur

le type histologique

le grade histopronostique selon la classification de la FIGO concerne les carcinomes endométrioïdes et mucineux ; les carcinomes à cellules claires et séreux sont considérés par définition comme de haut grade (OMS 2014)

la profondeur de l’envahissement myométrial ou le caractère intra-muqueux pur.

l’existence d’une atteinte du col et de l’isthme

l’existence d’une atteinte des annexes

le nombre de ganglions envahis sur nombre de ganglions prélevés (tous les ganglions prélevés devant être examinés)

la cytologie du liquide péritonéal si réalisée

la présence d’emboles lympho-vasculaires et leur quantification

l’extension extra-utérine et de la séreuse

la recherche systématique d’une instabilité des microsatellites

le dosage des récepteurs hormonaux soit sur la pièce opératoire, soit sur les biopsies ou les métastases.

Les recommandations complètes sont décrites dans les CRFS élaborés par la Société Française de Pathologie (www.sfpathol.org) dans le cadre d’une collaboration avec l’INCa (Institut National du Cancer).

Type histologique des tumeurs épithéliales de l’endomètre ●

Les tumeurs épithéliales de l’endomètre, qui représentent plus de 90 % des cancers de l’endomètre, répondent à la classification histologique suivante :

Type endométrioïde ●

Hormono-dépendant.

●

Souvent associés à une hyperplasie endométriale.

●

Ces adénocarcinomes sont classés par l’OMS (2014) en 3 grades architecturaux (grade 1 ≤ 5 % ; grade 2 de 6 à 50 % ; grade 3 >50 %) selon la proportion de plages solides hors métaplasie malpighienne (« non squamous, non morular growth pattern ») ; la présence d’atypies nucléaires (« bizarre nuclear atypia » dans plus de 50 % de la tumeur) autorise le passage au grade supérieur adjacent (1 vers 2 ou 2 vers 3).

●

Carcinomes endométrioïdes :

●

forme « classique » : de loin la forme la plus fréquente ; penser à rechercher un autre contingent (si >5 % : carcinome mixte ; sinon simple mention)

4 variantes histologiques : avec différenciation malpighienne (sans incidence thérapeutique en soi mais attention au diagnostic différentiel avec l’extension d’un carcinome cervical ou un rare carcinome épidermoïde « pur » de l’endomètre), villoglandulaire (à ne pas confondre avec l’architecture papillaire des carcinomes de type séreux ou à cellules claires), secrétoire, ciliée.

Carcinome mucosécrétant : rare (vimentine+, RE+, ACE-) ; posant le problème du diagnostic différentiel avec l’extension d’un carcinome endocervical (vimentine-, ACE+, RE-, p16+), éventuellement avec une localisation secondaire d’un carcinome d’origine ovarienne ou digestive (colique CK20+) ; on applique le grading de la FIGO mais ils sont le plus souvent de grade 1. Nécessite au moins 50 % de différenciation mucineuse.

Non endométrioïde ●

Non hormono-dépendant.

●

Ces tumeurs surviennent plus souvent sur un endomètre atrophique, chez des patientes plus âgées que les endométrioïdes ; elles sont toujours de haut grade, de moins bon pronostic que les endométrioïdes. Intérêt de l’IHC (RO, p53, mib-1/Ki67).

●

On distingue 3 formes principales : |

les carcinomes séreux comparables à la forme ovarienne (diagnostic différentiel mais prise en charge thérapeutique comparable)

les carcinomes à cellules claires (le GOG Pathology Comittee recommande une proportion supérieure à 50 % pour l’individualiser ; entre 10 et 50 % : carcinome mixte)

les carcinosarcomes ou tumeurs mixtes mülleriennes malignes ou carcinomes ambiguës ou carcinomes indifférenciés représentent moins de 5 % des tumeurs de l’utérus. Les carcinosarcomes sont des tumeurs d’origine épithéliale caractérisées par la présence d’une double différenciation maligne : l’une épithéliale (carcinomateuse), l’autre mésenchymateuse. Ainsi, bien que les carcinosarcomes aient traditionnellement été considérés comme des sous-types de sarcomes utérins, ces tumeurs sont désormais reconnues comme des carcinomes métaplasiques. Depuis 2003, l’OMS les a exclus du groupe des sarcomes utérins (Cf. référentiel Sarcomes de l’utérus, page 43).

●

Les carcinofibromes sont des tumeurs encore plus rares classées dans les adénocarcinomes de l’endomètre.

●

Les adénosarcomes sont classés dans les sarcomes (Cf. référentiel Sarcomes de l’utérus page 43).

Carcinome mixte ●

Ou tumeur ambiguë : association d’un carcinome endométrioïde et d’un autre type histologique dont la composante minoritaire est supérieure ou égale à 5 % ; au-delà d’une proportion de la composante non endométrioïde supérieure ou égale à 25 %, le pronostic est celui de la tumeur la plus péjorative (est corrélé au plus haut grade). Intérêt de l’IHC (RO, p53, mib-1/Ki67).

●

Pour les carcinomes à cellules claires, le GOG Pathology Comittee recommande de les nommer à partir de 50 % de la composante à cellules claires.

●

Il est important de signaler la présence d’un contingent séreux même minime (5 %) en raison du risque de récidive plus élevé par rapport au carcinome endométrioïde pur.

Carcinomes indifférenciés et carcinomes dédifférenciés ●

Le carcinome dédifférencié est un carcinome indifférencié dans un contingent de carcinome endométrioïde de grade I ou II (tumeur de mauvais pronostic avec dans 50 % des cas une instabilité des microsatellites). Il est différent du carcinome indifférencié qui correspond à un carcinome sans aucune différenciation observée.

Formes rares ●

Carcinome épidermoïde (post-ménopausique ; diagnostic d’exclusion car diagnostic différentiel : extension d’un carcinome épidermoïde cervical, carcinome endométrioïde avec différenciation malpighienne prédominante), carcinome transitionnel, carcinome à petites cellules (comparable à la forme pulmonaire).

Classification FIGO 2018 anatomo-chirurgicale Stade I[1]

Tumeur limitée au corps utérin

Tumeur limitée à l’endomètre ou envahissant moins de la moitié du myomètre

Tumeur envahissant la moitié ou plus du myomètre

Stade II[2]

Tumeur envahissant le stroma cervical sans dépasser les limites de l’utérus

Stade III[1]

Extensions locales et/ou caractéristiques suivantes :

IIIA

Envahissement tumoral de la séreuse du corps utérin ou des annexes (extension directe ou métastatique)[3]

IIIB

Envahissement vaginal ou des paramètres (extension directe ou métastatique)[3]

IIIC

Atteinte des ganglions lymphatiques pelviens ou paraaortiques[3]

selon

les

IIIC1

Atteinte des ganglions lymphatiques pelviens

IIIC2

Atteintes des ganglions lymphatiques para-aortiques avec ou sans atteinte des ganglions pelviens

Stade IV[1] [4]

régionales

Extension à la muqueuse vésicale et/ou intestinale et/ ou métastases à distance

IVA

Extension à la muqueuse vésicale et/ou intestinale

IVB

Métastases à distance incluant les métastases intraabdominales et/ou ganglions inguinaux excluant les métastases vaginales, annexielles ou séreuses pelviennes

[1] Grades 1, 2 ou 3 [2] L’envahissement glandulaire endocervical doit être considéré comme un stade I [3] Les résultats de la cytologie péritonéale doivent être rapportés séparément et ne modifient pas la classification. [4] Un œdème bulleux en cystoscopie est insuffisant pour être considérer comme un stade IV.

●

Âge, statut OMS, poids, taille (IMC).

●

Antécédents personnels et familiaux, examen clinique.

●

Stade au bilan imagerie (IRM et/ou échographie pelvienne et endovaginale).

●

Compte-rendu anatomo-pathologique (avant tout traitement).

●

Le traitement doit être adapté à l’âge et aux comorbidités de la patiente.

Traitement des adénocarcinomes endométrioïdes

(1)

(2)

(3)

(4)

(1) Cf. page 76, (2) Cf. page 76, (3) Cf. page 74,(4) Cf. page 75.

Traitement des stades I

Traitement des stades II

●

L’envahissement glandulaire endocervical doit être considéré comme un stade I.

Traitement des stades III

Traitement des stades IV

Prise en charge des tumeurs non endométrioïdes

Chirurgie Procédures opératoires ●

La cytologie péritonéale n’est plus obligatoire.

●

Hystérectomie totale extra-fasciale et annexectomie bilatérale de type A (Querleu). |

En dehors de contre-indications spécifiques d’ordre anesthésique ou liées à l’extension locorégionale, la voie cœlioscopique doit être privilégiée. La voie vaginale est admise en cas de contre-indications à la voie haute (haut risque chirurgical). Il convient d’éviter le morcellement de la pièce opératoire.

Dans les stades II, l’hystérectomie totale élargie n’est pas recommandée en routine. Une hystérectomie totale élargie de type Querleu B doit être réalisée pour obtenir des marges saines en cas d’atteinte des paramètres proximaux.

Dans les stades III – IV, exérèse macroscopiquement complète avec stadification.

Une conservation ovarienne est possible si (à valider en RCP) :

âge <40 ans

carcinome endométrioïde G1

invasion myométriale <50 %

pas de pathologie ovarienne

pas d’extension extra-utérine

pas de syndrome de lynch une salpingectomie bilatérale est à réaliser.

●

L’indication des curages (pelvien et lombo-aortique) est basée sur les éléments du bilan préopératoire (éventuellement extemporané). Si une lymphadenectomie est réalisée, elle doit comprendre l’étage pelvien et aortique.

●

Ganglion sentinelle : pour les patientes à risque intermédiaire, le GS est une option pour des équipes entrainées. |

L’inclusion dans un essai clinique est recommandée si possible.

Un examen extemporanée peut être réalisé.

En cas d’échec de détection, l’indication des curages doit être modulée en fonction des données pré et peropératoires.

Autres gestes possibles ●

Omentectomie infra-colique avec biopsies péritonéales en cas de carcinomes séreux ou d’atteinte annexielle ou d’atteinte péritonéale macroscopique

●

Exentération pelvienne antérieure ou postérieure.

Traitement conservateur de la fertilité ●

Certaines patientes avec hyperplasie atypique, néoplasie intraépithéliale ou adénocarcinome de grade 1 peuvent bénéficier d’un traitement conservateur de la fertilité : à adresser en centre régional ou en centre expert : PREFERE (http://hupnvs.aphp.fr/centre-prefere/).

Radiothérapie externe ●

●

Pelvis traité par RCMI (Radiothérapie Conformationnelle Modulation d’Intensité) en champs statique ou rotationnel :

avec

Dose totale : 45 à 50 Gy ; 1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par semaine.

Option : adaptation de la dose centropelvienne en vue de la curiethérapie.

Complément sur N = 6 à 10 Gy eqD2 Gy en privilégiant le boost intégré.

Aire lombo-aortique |

Dose totale : 45 à 50 Gy ; 1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par semaine par RCMI.

Curiethérapie ●

Curiethérapie vaginale postopératoire à haut débit de dose (indication de choix (ambulatoire)).

●

Curiethérapie utéro-vaginale préopératoire en PDR ou HDR (si atteinte cervicale macroscopique) ou à haut débit de dose.

●

Curiethérapie interstitielle en PDR ou HDR (si atteinte vaginale/ paramétriale étendue).

●

Curiethérapie endo-utérine en PDR ou HDR (radiothérapie exclusive) : applicateur de RÖTTE (Dr Charra-Brunaud, Dr PY, Dr Renard - ICL, Nancy).

PDR : Puls Dose Rate HDR : Hate Dose Rate

Traitements médicaux ●

Privilégier les inclusions dans les essais thérapeutiques.

Hormonothérapie ●

Doser les récepteurs hormonaux soit sur la pièce opératoire, soit sur les biopsies ou les métastases.

●

Traitements disponibles : |

Progestatif : acétate de mégestrol 160 mg/j

Options (en fonction des comorbidités) :

tamoxifène 20 mg/j

anti-aromatases

analogues de la LHRH (Luteinizing-Hormone-Releasing Hormone).

Chimiothérapie ●

La combinaison carboplatine (AUC 5) – paclitaxel (175 mg/m²) (J1=J21) est un standard (même si la seule phase III en faveur reste non publiée).

●

Options : |

le doublet cisplatine (50 mg/m²) – doxorubicine (60 mg/m²) (J1=J21)

ou le triplet cisplatine (50 mg/m²) – doxorubicine (45 mg/m²) paclitaxel (160 mg/m²) (J1=J21) sont des options publiées mais la toxicité est plus importante.

●

Chez une patiente fragile, une monothérapie est une option (doxorubicine 60 mg/m² ou cisplatine 60 mg/m², J1=J21).

●

Absence d’argument pour adapter le protocole au type histologique.

●

Un schéma hebdomadaire peut être une option moins toxique pour les patients fragiles.

●

Chimiothérapie de 2ème ligne : |

Aucun standard validé en 2ème ligne et au-delà.

Le choix de traitement doit être basé sur les toxicités résiduelles, l’état général et les traitements déjà reçus.

Après 1ère ligne à base de platine, plusieurs options :

1) si intervalle libre long (au moins 6 mois) : ré-introduction d’un sel de platine

2) doxorubicine (60 mg/m² J1=J21) ou paclitaxel hebdomadaire (80 mg/m² J1J8J15, J1=J28)

Favoriser les inclusions dans les essais cliniques.

●

Si l’indication d’une chimiothérapie est posée, elle doit être administrée avant ou après la radiothérapie de façon séquentielle (il est conseillé de réaliser 4 cures de chimiothérapie adjuvante). Si la patiente n’est pas en mesure de supporter le traitement séquentiel, la radiothérapie seule sera préférée.

●

Carcinomes séreux : en particulier en cas d’atteinte péritonéale ou ovarienne, l’association chimiothérapie puis radiothérapie étant particulièrement toxique, la place respective des 2 thérapeutiques sera à discuter en RCP en fonction des caractéristiques de la patiente et de l’extension tumorale, la chimiothérapie primant.

●

Les référentiels de bon usage sont disponibles sur le site internet de l’INCa.

Cas particuliers des sarcomes de l’utérus ●

Ils font l’objet d’un autre référentiel (Cf. page 43).

●

En cas de récidive ou métastase métachrone, discuter de nouvelles biopsies car le statut hormonal de la métastase peut-être différent de celui de la tumeur primitive.

●

L’IRM pelvis de diffusion est l’examen de choix pour l’atteinte locorégionale.

●

En cas de suspicion de récidive pelvienne ou abdominale, un TAP-TDM doit être réalisé.

●

Récidive locorégionale isolée en territoire non irradié (vagin, paramètre, ganglion) |

Récidive vaginale isolée ou centro-pelvienne : elle peut être traitée par radiothérapie chez une patiente non irradiée et curiethérapie.

Potentialisation par chimiothérapie à base de platine est à discuter.

Pas de place à la chirurgie en première intention.

Récidive ganglionnaire pelvienne et/ou lombo-aortique isolée :

Radiothérapie et surimpression ganglionnaire sur adénopathies macroscopiques.

Potentialisation par chimiothérapie à discuter.

●

Chirurgie en option en l’absence d’antécédent de curage (si intervalle libre long).

Récidive locorégionale isolée en territoire irradié : |

Récidive ganglionnaire :

Possibilité curative avec ré-irradiation en stéréotaxie sous réserve des critères de taille et de dose aux organes à risque.

Chirurgie à discuter (en cas de récidive ganglionnaire localisée).

Récidive vaginale ou centro-pelvienne

Chirurgie à discuter en première intention.

Pas de place pour la radiothérapie externe. La ré-irradiation peut se discuter en situation palliative à visée hémostatique ou antalgique.

La curiethérapie peut se discuter en cas de récidive limitée.

●

En cas de récidive vaginale et/ou d’évolution ganglionnaire pelvienne, radiochimiothérapie chez les patientes à haut risques.

●

Rechute oligométastatique :

●

Privilégier la chirurgie des métastases si celle-ci peut permettre de tout réséquer, quel que soit le type histologique.

Une radiothérapie stéréotaxique peut être discutée.

En cas d’oligométastase d’évolution lente, discuter une approche ablative (radiofréquence, cryothérapie...)

Métastases d’emblée : |

Faire un bilan d’imagerie par scanner.

Le PET-scanner peut être envisagé en cas de maladie oligométastatique si l’examen permet permet d’orienter la décision thérapeutique.

Le traitement médical est à privilégier.

La chirurgie est à discuter au cas par cas en RCP spécialisée si la maladie locorégionale est limitée et la maladie systémique contrôlée.

L’hormonothérapie est indiquée chez les patients présentant des tumeurs positives pour les récepteurs hormonaux de grade 1 ou 2, sans progression rapide.

●

Il faut adapter la surveillance en fonction du risque histologique et du risque de récidive.

●

Elle repose sur l’examen clinique général et gynécologique.

●

En cas d’association de colpohystérectomie élargie et de traitement adjuvant, le risque de séquelles urinaire et urétérale à distance doit être intégré dans la surveillance.

●

Toute patiente symptomatique doit être explorée.

●

Le traitement hormonal substitutif de la ménopause peut être discuté en l’absence de facteur de mauvais pronostic.

●

Un examen d’imagerie se discute à partir des stades III.

●

A organiser en alternance entre le chirurgien, l’oncologue médical et le radiothérapeute et à adapter si cytologie positive :

Type

Tumeurs endométrioïdes bas grade <stade III

Rythme

Tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans jusque 5 ans

Examen clinique Dosage

Examen clinique

Imagerie

●

Tumeurs endométrioïdes bas grade ≥ stade III

Tumeurs de haut grade

Tous les 4 à 6 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois jusque 5 ans

Examen clinique

Examen clinique + option pour le type séropapillaire : CA 125

Scanner TAP annuel

Pour les patientes présentant un syndrome de Lynch : |

une surveillance annuelle de l’endomètre à partir de 35 ans par examen clinique, échographie par voie sus-pubienne et vaginale, biopsie de l’endomètre.

chirurgie prophylactique (hystérectomie totale et annexectomie bilatérale) peut être proposée à partir de 40 ans.

Il n’y a pas de protocole IRM pour l’endomètre : |

gel vaginal

glucagen IV pour limiter les mouvements (en option)

sagittal T2 petit champ

axiale oblique T2 petit champ, perpendiculaire au grand axe du corps

axiale T2 jusqu’aux veines rénales (préciser si veine rénale G rétro aortique pour le curage éventuel)

diffusion axiale oblique ou sagittale

injection en sagittal puis axial ; perfusion pas très utile.

●

Ce référentiel concerne les tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire ou des trompes ou du péritoine primitif.

●

La discussion de tous les dossiers de cancer de l’ovaire en RCP doit être systématique.

●

Proposer une participation à des études de recherche clinique dans la mesure du possible.

●

Une consultation d’oncogénétique est indiquée chez toutes les patientes (à discuter pour les mucineux et les bas grades).

●

Les tumeurs rares de l’ovaire doivent faire l’objet d’un enregistrement et d’un avis de RCP de recours régional et d’enregistrement national grâce au site : www.ovaire-rare.org.

●

Pour les patientes de plus de 75 ans, la réalisation du score G8 permet d’orienter vers une consultation oncogériatrique pré-thérapeutique (nécessaire si score ≤ 14).

●

Les tumeurs de l’ovaire à la limite de la malignité seront prises en charge conformément aux recommandations du Centre de Référence des Tumeurs Rares Gynécologiques (CTRG).

●

Ce référentiel interrégional est conforme aux : |

Recommandations de bonnes pratiques cliniques de l’Institut National du Cancer (INCa) :

guide ALD « Cancer de l’ovaire » publié en mars 2010 conjointement par la HAS et l’INCa destinés aux médecins traitants. Ce guide explicite la prise en charge optimale et le parcours de soins d’un patient admis en ALD. Il s’accompagne de la liste des actes et prestations habituellement nécessités pour une prise en charge de qualité.

recommandations INCa de prise en charge spécialisée des cancers gynécologiques : – chirurgie prophylactique dans les cancers avec prédisposition génétique (août 2009) – traitement chirurgical du cancer de l’ovaire (juin 2009) – traitements adjuvants et de consolidation du cancer de l’ovaire (juin 2009). – conduites à tenir devant des patientes atteintes d’un cancer épithélial de l’ovaire (novembre 2018) : thésaurus et synthèse

Recommandation de pratique clinique : Femmes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou BRCA2 / Détection précoce du cancer du sein et des annexes et stratégies de réduction du risque (mai 2017)

Recommandations de Saint Paul de Vence : 2019

Cancer de l’ovaire en première ligne : actualités chirurgicales et médicales (2019)

Cancers de l’ovaire : rechute précoce (2016)

Cancers de l’ovaire en rechute tardive (2019)

Cancers de l’ovaire BRCA (2016)

Recommandations ESO/ESMO (2019)

●

Accès au référentiel de prise en charge des Tumeurs borderlines de l’ovaire (www.ovaire-rare.org)

●

Classification des tumeurs de l’ovaire (OMS 2014)

●

Tout compte-rendu anatomo-pathologique d’une tumeur de l’ovaire doit comporter les éléments descriptifs suivants :

Macroscopie de la pièce opératoire ●

●

Description de tous les prélèvements adressés au laboratoire : |

cytologique : liquide péritonéal, ponction...

histologique : péritonéaux, ganglionnaires, appendice...

pièce d’ovariectomie ± salpingectomie ± hystérectomie ± annexe controlatérale.

Description de la tumeur : |

●

taille, poids, aspect, végétations endo et/ou exokystiques, rupture capsulaire.

Des prélèvements sont réalisés tous les centimètres dans la plus grande dimension de la pièce d’ovariectomie.

Microscopie ●

Etude de tous les prélèvements adressés au laboratoire. L’analyse BRCA n’est pas possible sur les prélèvements réalisés au bistouri électrique.

●

Description des principaux éléments morphologiques permettant de classer la tumeur selon le type histologique OMS, en précisant le grade de différenciation (haut ou bas grade).

Conclusions ●

Doivent figurer dans les conclusions du compte-rendu : |

le type histologique OMS et le grade (haut grade et bas grade)

tous les éléments nécessaires au clinicien pour établir la classification FIGO (extension aux organes de voisinage, caractère invasif ou non des implants, nature du liquide péritonéal...)

le statut BRCA tumoral, après information et consentement du patient

en cas d’impossibilité de biopsie, un maximum d’informations doivent être obtenues sur cytologie (immunohistochimie)

en cas de maladie inopérable, un maximum d’informations doivent être obtenues sur la biopsie (immunohistologie si possible)

en cas de doute sur la résécabilité, il faut privilégier une cœlioscopie (approche médiane) pour compléter l’évaluation (Cf. Score de Fagotti : Cf. page 94).

score d’évaluation de la réponse à la chimiothérapie (CRS : Chemo Responsive Score).

Stades FIGO

Définition

Stade I

Tumeur limitée aux ovaires (1 ou les 2)

Stade IA

Tumeur limitée à un seul ovaire ; capsule intacte, sans tumeur à la surface de l’ovaire ; pas de cellule maligne dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal

Stade IB

Tumeur limitée aux deux ovaires ; capsules intactes, sans tumeur à la surface de l’ovaire ; pas de cellule maligne dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal

T1a

T1b

Tumeur limitée à 1 ou aux 2 ovaires, avec : T1c

Stade IC*

●

soit rupture capsulaire

●

soit tumeur à la surface des ovaires

●

soit cellules malignes présentes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal

Stade II

Tumeur intéressant 1 ou les 2 ovaires avec extension pelvienne

T2a

Stade IIA

Extension et/ou greffes utérines et/ ou tubaires ; pas de cellule maligne dans le liquide d’ascite ou le liquide de lavage péritonéal

T2b

Stade IIB

Extension à d’autres organes pelviens ; pas de cellule maligne dans le liquide d’ascite ou le liquide de lavage péritonéal

Stades FIGO

Définition

et/ ou N1

Stade III

Tumeur de l’ovaire avec extension péritonéale abdominale et/ou ganglionnaire rétropéritonéale

T3a

Stade IIIA**

T3b

Stade IIIB

Métastases péritonéales extrapelviennes ≤ 2 cm ± adénopathies

T3c

et/ou N1

Stade IIIC

Métastases péritonéales extrapelviennes >2 cm ± adénopathies

Tous T

Tous N

Métastases rétropéritonéales microscopiques ± péritoine

Métastases à distance Stade IV*** (à l’exclusion des métastases péritonéales)

y * : stade IC | IC1 : rupture peropératoire | IC2 : rupture préopératoire ou végétations en surface | IC3 : cellules malignes dans l’ascite ou le liquide de lavage péritonéal. y ** : stade IIIA | IIIA1 : adénopathie rétropéritonéale seule (prouvé par cytologie/histologie) IIIA1(i) : foyer adénocarcinomateux dans l’adénopathie ≤ 10 mm IIIA1(ii) : foyer adénocarcinomateux dans l’adénopathie >10 mm. | IIIA2 : extension péritonéale microscopique extrapelvienne ± adénopathies. y *** : stade IV : cancer de l’ovaire avec métastases à distance | IVA : plèvre (cytologie positive) |

IVB : autres métastases y compris adénopathies inguinales.

Conduite à tenir devant une tumeur ovarienne

(1)

(2)

(3)

(1) Cf. page 105, (2) Cf. page suivante, (3) Cf. site internet.

Bilan pré-chirurgical d’une tumeur ovarienne suspecte de malignité

●

Bilan pré-chirurgical : |

Anamnèse

Antécédents familiaux

Examen clinique dont examen gynécologique

Imagerie : scanner TAP ± IRM lombo-pelvienne Option : TEP (si suspicion de stade évolué, doute supradiaphragmatique ou à la recherche de lésion primitive digestive)

Biologie

bilan biologique standard

dosage des marqueurs : – œstradiol, inhibine, dihydrotestostérone – (si troubles endocriniens (hirsutisme, hyperandrogénie), ou suspicion de tumerus des cordons sexuels) – αFP, ßHCG (si suspicion de tumeur germinale) – ± AMH – CA 125 ± CA 19-9 ± ACE

Consultation de préservation de la fertilité : si âge <37 ans

Evaluation oncogériatrique recommandée si patiente >75 ans

Evaluation nutritionelle préopératoire :

albumine

pré-albumine (pharmaconutrition pré et postopératoire si patient dénutri ; préopératoire si geste digestif ou chirurgie lourde)

Consultation oncogénétique à prévoir (Cf. ci-dessous)

Scanner abdomino-pelvien si masse isolée

Consultation d’oncogénétique et génétique tumorale ●

Mutations constitutionnelles (ou germinales) : présentes dans toutes les cellules de l’organisme, mises en évidence à partir d’ADN extrait de cellules leucocytaires d’un prélèvement sanguin ou d’un frottis buccal. Elles sont présentes dans toutes les cellules de l’organisme.

●

Mutations somatiques : présentes uniquement au niveau de la tumeur.

Indications de consultation d’oncogénétique et mutation tumorale de BRCA 1 et 2 ●

●

Une consultation d’oncogénétique doit être proposée dès le diagnostic : |

devant tout cas d’adénocarcinome de l’ovaire, de la trompe ou primitif péritonéal de haut grade (OMS) de type séreux, endométrioïde, indifférencié, carcinosarcome (WT1) ou à cellules claires, quels que soient l’âge et l’histoire familiale.

devant un adénocarcinome séreux de bas grade ou mucineux, si il existe un contexte évocateur d’une prédisposition héréditaire :

patiente atteinte à la fois d’un adénocarcinome mammaire et d’un adénocarcinome de l’ovaire

patiente dont une apparentée de 1er ou du 2nd degré, si l’intermédiaire est un homme, est atteinte d’un cancer du sein ou de l’ovaire.

Le statut BRCA peut être obtenu par recherche tumorale ou constitutionnelle. |

Pour les patientes présentant un carcinome séreux ou endométrioïde de haut grade, de stade FIGO III ou IV, le statut BRCA doit être connu au primo-diagnostic, dans un délai de 6 à 8 semaines en cas de chirurgie première, 4 mois en cas de chirurgie d’intervalle.

Toute recherche tumorale positive impose une consultation d’oncogénétique dans les délais les plus brefs.

La patiente doit être informée de la recherche d’une mutation tumorale de BRCA et de ses implications potentielles pour ellemême et sa famille. Cette information doit être au minimum tracée dans le dossier médical.

●

En cas de rechute platine sensible (>6 mois), si le statut BRCA tumoral et constitutionnel n’est pas connu, il faut réaliser les analyses constitutionnelles et tumorales en parallèle.

●

Si le statut constitutionnel est connu, qu’il est négatif et que le statut somatique n’est pas connu, une recherche doit être réalisée rapidement sur le matériel tumoral.

●

Il n’y a pas d’indication à réaliser une recherche tumorale en cas de mutation constitutionnelle délétère connue de BRCA.

Recherche de mutation ●

●

Conditions : |

privilégier d’effectuer la recherche sur un échantillon tumoral suffisant avant chimiothérapie.

privilégier les échantillons présentant la meilleure infiltration tumorale possible.

Cette recherche est effectuée dans un laboratoire labellisé par l’INCa : |

Laboratoires alsaciens :

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - Hôpital de Hautepierre Laboratoire de Biochimie et Biologie Moléculaire 1 avenue Molière 67098 Strasbourg Cedex Tel : 03.88.12.75.30 - Fax : 03.88.12.84.78

Hôpitaux Civils de Colmar Laboratoire de biologie 39 avenue de la liberté 68024 Colmar Cedex Tel : 03.89.12.41.33 - Fax : 03.89.12.42.39

Laboratoires bourguignons :

CHU de Dijon Laboratoire d’anatomopathologie et de biologie moléculaire Plateau technique de biologie - Service de pathologie Hôpital du Bocage 2 rue Angélique Ducoudray BP 37013 21070 Dijon Tel : 03.80.29.33.01 - Fax : 03.80.29.57.17

Centre Georges-François Leclerc Laboratoire de biologie moléculaire 1 rue du Professeur Marion BP 77980 21079 Dijon Cedex Tel : 03.80.73.77.58 - Fax : 03.80.73.77.26

Laboratoires champardennais :

Laboratoire franc-comtois :

Institut Jean Godinot Laboratoire de biologie oncologique Activité de génétique constitutionnelle, de génétique somatique des tumeurs et oncogénétique 1 rue du Général Koenig BP 171 51056 Reims Cedex Tel : 03.26.50.42.67 - Fax : 03.26.50.42.74

CHRU de Besançon Laboratoire de Biologie Médicale, Biologie Cellulaire et Moléculaire

Plateforme de génétique moléculaire des cancers Bât. bleu niveau +2 3 boulevard Alexandre Fleming 25000 Besançon Tel : 03.70.63.20.53 - Fax : 03.70.63.20.47 |

Laboratoires lorrains :

CHRU de Nancy - Analyse génétique constitutionnelle et tumorale BRCA1-BRCA2 Département de Biopathologie CHRU-ICL Bâtiment de Biologie et Biopathologie Rue du Morvan 54511 Vandœuvre lès Nancy CEDEX Tél : 03.83.59.84.84 - Fax 03.83.59.85.69 labo.gene@chru-nancy.fr ubt@nancy.unicancer.fr

Feuille de demande de recherche de mutations BRCA1/BRCA2 : à télécharger.

Consultations de génétique oncologique ●

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Alsace : |

CRLCC Paul Strauss, Strasbourg Tél : 03.88.25.86.71

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Tél : 03.88.11.57.85

Hôpitaux Civils de Colmar Tél : 03.89.12.51.53

Hôpital Emile Muller, Mulhouse Tél : 03.89.64.87.03

Bourgogne : |

CRLCC Georges François Leclerc, Dijon Tél : 03.45.34.80.82

CHU de Dijon (Hôpital d’enfants) Tél : 03.80.29.53.13

CH d’Auxerre Prise de rendez-vous au CHU de Dijon

CH de Chalon-sur-Saône Prise de rendez-vous au CHU de Dijon

CH de Mâcon Prise de rendez-vous au CHU de Dijon

CH de Nevers Tél : 03.86.93.83.50 / 03.86.93.73.16

Champagne-Ardenne : |

CHU de Reims Tél : 03.26.78.89.80

Institut Jean Godinot et Centre Sein, Reims Tél : 03.26.50.44.18

●

Polyclinique de Courlancy, Reims Tél : 03.26.84.50.67

CH de Charleville-Mézières Tél : 03.24.58.71.56

CH de Troyes Tél : 03.25.49.75.05

Franche-Comté : |

CHRU de Besançon Tél : 03.81.47.99.99 / 03.70.63.21.62

CH de Belfort-Montbéliard - site du Mittan Tél : 03.81.47.99.99

Lorraine : |

Institut de Cancérologie de Lorraine Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy Tél : 03.83.59.85.42

CHRU de Nancy Tél : 03.83.15.36.22

CHR de Metz-Thionville Hôpital Femme-Mère-Enfant Tél : 03.87.34.51.35

CH de Sarrebourg Tél : 03.87.23.24.80

Autres régions françaises : consulter la base de données Orphanet.

●

La cœlioscopie exploratrice s’impose comme le meilleur outil pour l’évaluation de la résécabilité initiale et le diagnostic histologique. En cas de découverte de carcinose péritonéale après mise en place du trocart optique, les orifices de trocart suivants doivent être placés sur la ligne médiane et réséqués lors de la cytoréduction éventuelle. Il est possible de surseoir à la coelioscopie exploratrice chez les patientes présentant une contre-indication (selon les facteurs de comorbidités) à un traitement chirurgical ultérieur. Une recherche de cellules tumorales sur un centrifugeât du liquide d’ascite pourrait aider pour le choix des traitements palliatifs.

●

L’objectif de la chirurgie est la résection tumorale macroscopiquement complète qui améliore le pronostic des patientes en terme de survie.

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Les critères de non résécabilité sont :

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une carcinose péritonéale étendue d’emblée non résécable

plus de 3 segments digestifs atteints

une carcinomatose diffuse du tube digestif et/ou du mésentère (rétraction +++)

une atteinte majeure du hile hépatique et/ou du hile splénique.

Pour les stades II à IV : |

la laparotomie exclusivement exploratrice devrait être évitée sauf en cas de situation d’urgence, de masse ovarienne symptomatique ou d’exploration cœlioscopique impossible

en cas de doute sur la résécabilité, privilégier la voie cœlioscopique.

●

Le traitement des formes initialement inopérables est abordé comme un cas particulier (Cf. page 83).

●

Il est recommandé que la chirurgie du cancer de l’ovaire soit réalisée dans un centre réalisant au moins 20 chirurgies de cancers de stade avancés par an.

Scores d’évaluation ●

L’utilisation d’un score d’évaluation de l’extension de la carcinose (permettant la réalisation d’un compte-rendu détaillé, essentiel pour la prise en charge thérapeutique) est recommandée : |

lors de la cœlioscopie d’évaluation : score de Fagotti : ce score, validé pour la cœlioscopie, décrit l’extension de la maladie tumorale en fonction de la présence des atteintes suivantes :

Score de Fagotti Paramètres

Score

Gâteau épiploique

0 : localisations isolées 2 : infiltration diffuse allant à la grande courbure de l’estomac 0 : carcinose atteignant des territoires limités

Carcinose péritonéale

Carcinose diaphragmatique

(gouttières paracolique ou péritoine pelvien résécables chirurgicalement par péritonectomie)

2 : infiltration péritonéale massive NON RESECABLE ou distribution miliaire 0 : tous les autres cas 2 : infiltration large ou nodules confluents infiltrant la majeure partie de la surface disphragmatique

Rétraction mésentérique

0 : absence de rétraction mésentérique 2 : rétractation mésentérique

Infiltration du tube digestif

0 : tous les autres cas 2 : une résection digestive est envisagée

Infiltration de l’estomac

0 : tous les autres cas 2 : nodules infiltrant l’estomac et/ou rate et/ou petit épiploon

Métastases hépatiques

0 : tous les autres cas 2 : toute lésion de surface >2 cm

 Chaque item est coté de 0 à 2. Le score total, pouvant varier de 0 à 14, est obtenu en additionnant le score pour chaque atteinte prise en compte (score=0 si atteinte absente, score=2 si atteinte présente).  La chirurgie d’exérèse est incomplète chez 100 % des patientes dont le score est ≥ 8. |

lors de la laparotomie médiane avec pour objectif de faire l’exérèse complète : Peritoneal Cancer Index (PCI) de Sugarbaker (format PDF). Initialement conçu pour décrire l’extension de la carcinose des cancers digestifs lors de la laparotomie, ce score a été ensuite utilisé et validé dans l’ovaire. Le score PCI est la somme des scores attribués à 13 régions abdominopelviennes (Cf. régions abdomino-pelviennes prises en compte pour le calcul du score PCI) :

mesurer l’implant tumoral possédant le plus grand diamètre dans chaque région

attribuer un score de 0 à 3 à chaque région selon la taille de l’implant tumoral

additionner les scores des 13 régions pour obtenir le score total, pouvant varier de 0 à 39. Possibilité de réaliser l’évaluation en ligne avec l’outil PROMISE (PeRitOneal MalIgnancy Stage Evaluation) : www.e-promise.org

Index de Carcinose Péritonéale Taille de la tumeur

Score

Tumeur absente ou non visible

Tumeur <0,5 cm

0,5 cm ≤ Tumeur ≤ 5 cm

Tumeur >5 cm ou confluente

Lors de l’ouverture et à la fermeture de la laparotomie : classification Sugarbaker améliorée.

Stratégie de résécabilité (initiale ou d’intervalle), diagnostique histologique connu : catégories de Makar Catégories de Makar Chirurgie initiale ●

Catégorie 1

● ● ●

Catégorie 2

● ● ●

Catégorie 3

● ● ●

Catégorie 4

● ● ●

Catégorie 5

● ●

tumeur localisée au pelvis peu ou pas d’ascite pas de nécessité de résection digestive tumeur localisée au pelvis peu ou pas d’ascite une résection digestive est nécessaire tumeur en grande partie localisée à l’étage susmésocolique peu ou pas d’ascite pas de nécessité de résection digestive tumeur en grande partie localisée à l’étage susmésocolique peu ou pas d’ascite une résection digestive est nécessaire tumeur en grande partie localisée à l’étage susmésocolique ascite abondante ou présence de miliaire sur le mésentère nécessité de plusieurs résections digestives

Si le score de Makar est en catégorie 4 avec des facteurs de vulnérabilité ou en catégorie 5 ou si le score de Fagotti est ≥ 8 :  ne pas réaliser de chirurgie initiale.

Compte-rendu opératoire ●

Le compte-rendu opératoire doit comporter : |

les antécédents utiles

la description de la stratégie de traitement (chirurgie première ou d’intervalle après X cures)

le score PCI de Sugarbaker d’évaluation de l’extension de la carcinose péritonéale

la description des gestes réalisés

le score CCR décrivant la taille du reliquat tumoral en fin d’intervention (taille du plus gros nodule)

CC0 : pas de résidu

CC1 : résidu ≤ 2,5 mm

CC2 : 2,5 mm < résidu ≤ 2,5 cm

CC3 : résidu >2,5 cm.

●

Compte-rendu standardisé de laparotomie « ovaires » (format PDF) : à télécharger

●

Compte-rendu de cœlioscopie (format PDF) : à télécharger

●

Il est vivement conseillé de joindre des photos lors de l’exploration cœlioscopique et/ou après laparotomie ainsi que les photos après résection chirurgicale.

Evaluation nutritionnelle pré-chirurgicale ●

IMC : normal entre 18,5 et 25 kg/m²

●

Pourcentage d’amaigrissement : |

●

formule : ((poids habituel - poids actuel)/poids habituel) × 100 :

un amaigrissement supérieur à 10 % traduit une dénutrition

pour un amaigrissement >25 % : le pronostic vital est engagé.

L’albumine : |

demi-vie de 21 jours (40< N <45 g/L)

<30 g/L= dénutrition sévère.

La pré-albumine : |

demi-vie courte 48 heures : indicateur précoce 200 < N <400 mg/L

<150 mg/L : dénutrition sévère.

Il est conseillé une prise en charge diététique en cas de dénutrition objective avant tout acte chirurgical et/ou médical.

Analgésie péri-opératoire ●

Dans le cadre de la prise en charge des cancers de l’ovaire, intérêt de la mise en place d’une péridurale préopératoire pour assurer l’analgésie postopératoire en diminuant le recours aux morphiniques.

Arbre décisionnel ●

L’arbre décisionnel ci-dessous concerne la chirurgie des carcinoses primaires de l’ovaire diagnostiquées par prélèvement peropératoire ou examen extemporané :

●

Stades I et II :

●

la chirurgie ganglionnaire de stadification doit être réalisée en cas d’adénomégalie (au bilan préopératoire ou découverte per opératoire). Pour les séreux de bas grade et les carcinomes à cellules claires, le curage reste indiqué.

en l’absence d’adénomégalie, la chirurgie ganglionnaire de stadification doit être réalisée si la découverte d’un envahissement ganglionnaire histologique change les modalités de traitement adjuvant.

Stades III et IV : |

Si atteinte clinique peropératoire ou radiologique ganglionnaire : curage

Si pas d’adénopathie suspecte radiologique ou peropératoire : pas de curage, car le traitement postopératoire est non modifié

Si chirurgie d’intervalle : si adénopathie sur le bilan initial et réponse complète au bilan d’intervalle : discuter au cas par cas en RCP de la réalisation ou non d’un curage lors de la chirurgie d’intervalle.

●

La lymphadénectomie de référence est pelvienne et lombo-aortique bilatérale jusqu’aux hiles rénaux.

●

La participation aux essais cliniques est à privilégier.

●

Le traitement complémentaire doit être envisagé le plus rapidement possible après la chirurgie (dans les 4 à 6 semaines).

●

S’assurer que la stadification est complète.

Tumeurs opérées

Patientes inopérables d’emblée ou chirurgie incomplète ●

Concerne les patientes : |

inopérables d’emblée en raison de l’extension tumorale (généralement ≥ stade IIIC), d’une contre-indication médicale et/ ou anesthésique à la chirurgie première ou

opérées mais dont l’extension de la carcinomatose n’a pas permis une résection d’emblée complète.

(1) (1) Cf. page 98.

Prise en charge initiale ●

Schéma standard : carboplatine (AUC 5 ou 6) associé au paclitaxel 175 mg/m², administré toutes les 3 semaines pour 6 cycles.

●

Options : administration hebdomadaire : |

paclitaxel 80 mg/m² (J1, J8, J15) et carboplatine (AUC 5 ou 6 à J1) toutes les 3 semaines (pas d’amélioration de la survie sans progression ni de la survie globale)

paclitaxel 60 mg/m² (J1, J8, J15) et carboplatine (AUC 2) (J1, J8, J15) toutes les 3 semaines (diminution des toxicités hématologique et neurologique).

●

Si chirurgie d’intervalle après 3 ou 4 cycles, faire 3 à 4 cycles en postopératoire (pour un total de 6 à 8 cycles). Le délai entre le dernier cycle de chimiothérapie néo-adjuvante et la chirurgie doit être de 4 semaines maximum. En postopératoire, le délai de reprise de chimiothérapie doit être de 4 à 6 semaines maximum.

●

Stade IIIB, IIIC et IV : en postopératoire et non mutée BRCA : bévacizumab (15 mg/kg de poids corporel administré une fois toutes les 3 semaines, en perfusion intraveineuse) en association avec carboplatine et au paclitaxel jusqu’à 6 cycles de traitement suivis de bévacizumab en monothérapie en continu jusqu’à progression de la maladie ou jusqu’à 15 mois maximum ou jusqu’à toxicité inacceptable, selon ce qui survient en premier.

●

Chimiothérapie néo-adjuvante :

●

pas de données à ce jour permettant d’associer en routine du bévacizumab à l’administration d’une chimiothérapie néoadjuvante.

décision de RCP, après la chirurgie d’intervalle, en fonction du risque (anastomoses, antécédents de thrombose ou d’hémorragie) et du résidu à la fin de la chirurgie d’intervalle, qui fera retenir ou non l’indication de l’adjonction de bévacizumab à la chimiothérapie.

Chimiothérapie intrapéritonéale : |

Pas de CHIP hors essais cliniques si chirurgie première.

CHIP en option en chirurgie d’intervalle : à discuter en RCP. Selon critères OVHIPEC :

tumeurs de haut grade stade III, non résécables initialement

après 3 cures

lors de la chirurgie d’intervalle avec résidus inférieurs à 10 mm

par des équipes entraînées

cisplatine 100 mg/m2 sur 90 minutes avec thiosulfate

Pas de données sur le bévacizumab après CHIP

Pas de PIPAC hors essais cliniques

Inhibiteurs de PARP en 1ère ligne : pour les patientes mutées BRCA (mutation constitutionnelle ou tumorale), un traitement par olaparib (600 mg matin et soir ; 2 heures avant ou 1 heure après les repas (comprimés pelliculés en 100 ou 150 mg)) peut être proposé en cas de : |

carcinome de haut grade, de stade FIGO III ou IV

après chirurgie première ou d’intervalle et chimiothérapie par carboplatine paclitaxel sans bévacizumab

en réponse complète ou partielle au terme de la chimiothérapie

100

pour une durée de 2 ans en cas de réponse complète

possibilité de poursuivre l’olaparib après 2 ans en cas de réponse partielle.

Bilan d’évaluation ●

Il est réalisé éventuellement en cours de traitement et de façon systématique en fin de traitement complémentaire des cancers épithéliaux de l’ovaire.

Traitement des rechutes

(1)

(2)

(1) Cf. ci-dessous, (2) Cf. page 102. ●

●

Les critères de choix de la chimiothérapie prennent en compte plusieurs facteurs : |

l’intervalle libre entre la fin du traitement et la récidive

la patiente : âge, comorbidités, séquelles des traitements antérieurs

les protocoles déjà réalisés, anti-angiogénique et/ou IPARP déjà réalisés

le type histologique et le grade tumoral

l’existence de mutation de BRCA

le profil de tolérance du traitement envisagé, possibilité de chirurgie envisagée

le choix de la patiente, sa qualité de vie

L’inclusion dans des essais de recherche clinique est à privilégier.

Rechute précoce

(1) (1) Cf. site HECTOR (hector-grandest.fr).

101

Rechute tardive (1) (2)

(3) (3)

(3)

(1) Cf. ci-dessous, (2) Cf. site HECTOR (hector-grandest.fr), (3) Cf. cidessous. ●

●

Une chirurgie est à discuter en cas de rechute tardive (en prévision d’une chirurgie macroscopiquement complète) selon les critères AGO : |

ascite <500 mL

chirurgie complète au primo-traitement

OMS 0 ou 1

Protocoles de chimiothérapie : |

carboplatine + paclitaxel ± bévacizumab

carboplatine + doxorubicine pégylée ± bévacizumab

carboplatine + gemcitabine ± bévacizumab

doxorubicine pégylée + trabectédine

carboplatine seul en cas de comorbidités.

102

Les inhibiteurs de PARP olaparib ●

Indications : cancer de l’ovaire, du péritoine ou des trompes de haut grade séreux, du péritoine de haut grade quel que soit le type histologique après discussion en RCP de recours ET : |

mutation délétère BRCA (constitutionnelle ou somatique)

en rechute platine sensible

en entretien après traitement initial pour les cancers en réponse après chimiothérapie.

Pas de traitement en deuxième ligne par olaparib si traitement effectué en première ligne. ●

Prescription |

En monothérapie

Posologie : 600 mg (2 comprimés à 150 mg) x 2/jour (matin et soir)

Non recommandé en cas d’insuffisance rénale sévère

Pas de recommandation spécifique chez les patientes âgées

A débuter :

≤ 8 semaines après le dernier cycle de chimiothérapie

si toxicités hématologiques résolues (≤ grade 1)

si bilirubine totale ≤ 1,5 N.

Surveillance sous traitement : numération de formule sanguine et plaquettes mensuelle au cours des 12 premiers mois de traitement puis de façon périodique ensuite.

niraparib ●

●

Indication : traitement d’entretien de patientes adultes atteintes d’un cancer épithélial séreux de haut grade de l’ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, |

sensible au platine et récidivant

qui sont en réponse (réponse complète ou partielle) à une chimiothérapie à base de platine, quelle que soit la mutation.

Posologie : 300 mg (soit 3 gélules à 100 mg)/jour en une prise. |

si poids <77 kg ou plaquettes inférieur à 150 000 : 200 mg.

à débuter dans les 8 semaines après la fin de la chimiothérapie.

Surveillance particulière : |

de la NFS, hebdomadaire le premier mois, puis mensuelle pendant 11 mois et ensuite périodique

de la tension artérielle, mensuelle pendant 1 an puis régulière ensuite (risque d’HTA chronique ou aiguë).

103

rucaparib ●

Indications : |

en monothérapie pour le traitement d’entretien de patientes adultes atteintes d’un cancer épithélial de l’ovaire, de la trompe de Fallope ou péritonéal primitif, de haut grade, récidivant, sensible au platine, qui sont en réponse (complète ou partielle) à une chimiothérapie à base de platine. et également

en traitement de 3ème ligne (non remboursé au 30/06/20) ou plus chez des patientes avec une mutation du gène BRCA après deux lignes antérieures ou plus de chimiothérapie à base de platine et qui ne peuvent pas tolérer une autre chimiothérapie à base de platine.

●

Posologie : la dose recommandée est de 1200 mg (600 mg deux fois par jour).

●

Les modalités de la surveillance post-thérapeutique d’une tumeur épithéliale maligne de l’ovaire en rémission complète après traitement initial ne sont pas clairement définies.

●

En l’état actuel des connaissances, une surveillance comportant un dosage régulier du marqueur CA 125 ne permet pas d’améliorer la survie.

●

La surveillance sera adaptée en fonction du risque histologique et du risque de récidive : |

un examen clinique tous les 4 mois pendant les 2 premières années puis tous les 6 mois pendant 3 ans ± dosage du marqueur CA 125 si initialement élevé

scanner TAP tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans

TEP si CA 125 élevé et si scanner négatif.

●

La réalisation d’une mammographie annuelle est préconisée.

●

Une hormonothérapie substitutive œstroprogestative, à la dose minimale active et si la patiente est symptomatique, peut être proposée en l’absence de contre-indication et de mutation BRCA1-BRCA2.

●

Cf. les recommandations de l’Observatoire Francophone des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques, provenant du site www.ovaire-rare.org.

●

Cas particulier : femme jeune désireuse de grossesse | discussion collégiale avec le service d’obstétrique et de procréation médicale assistée |

chirurgie conservatrice

pas de traitement complémentaire.

104

●

3 plans T2 sans FAT SAT

●

Axiales T1 sans FAT SAT

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Axiales T2 ganglion grand champ de symphise aux hiles rénaux

●

Axiales diffusion

●

Dynamiques T1 FAT SAT pré et post gadolinium |

en axial

avec réalisation de la courbe de rehaussement.

●

Pour les patientes et leurs proches, des informations sont disponibles sur le site de l’Institut National du Cancer, notamment dans le cadre des Guides patients. Ce programme est mené par l’INCa, en partenariat avec la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, la Ligue nationale contre le cancer, la Fédération Hospitalière de France, la Fédération Nationale de Cancérologie des Centres Hospitaliers Régionaux et Universitaires, la Fédération Nationale de Cancérologie des Centres Hospitaliers Généraux, l’Union Nationale Hospitalière Privée en Cancérologie et la participation de nombreuses sociétés savantes.

●

Accès au site de l’INCa : Guides patients : traitements des cancers de l’ovaire (2010, en cours de mise à jour)

●

Un guide est également accessible sur le site de la Ligue Contre le Cancer.

105

Siège de Nancy 2 allée de Vincennes 54500 Vandœuvre-lès-Nancy q 03 72 61 04 71 p 03 72 61 04 81

reseau-cancerologie-grand-est.fr

Antenne de Strasbourg 1 avenue de Molière Bâtiment 14 67098 Strasbourg Cedex q 03 88 12 89 23 Antenne de Reims 3 rue de l’Université - Clinique de Champagne 51100 Reims q 03 26 36 94 07

Siège de Dijon 10 bd du Maréchal de Lattre de Tassigny BP 77908 21079 Dijon Cedex

oncobfc.com

Antenne de Besançon Pôle cancérologie Niveau 0 3 bd Fleming 25030 Besançon Cedex q 03 81 53 92 38 p 03 81 80 07 77

Merci à nos partenaires pour leur soutien CHUGAÏ GSK LEO PHARMA MSD MUNDIPHARMA PFIZER ROCHE

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