Olfato e Paladar - Da Anatomofisiologia ao Diagnóstico e Tratamento by Thieme Revinter

Os capítulos, preparados com rigor científico, incluem desde os conceitos básicos da embriologia, anatomia e fisiologia, passando pelas condições clínicas que cursam com alterações do olfato e do paladar e seus aspectos investigativos, até a sofisticação dos testes diagnósticos e formas de tratamento. Visando auxiliar no dia a dia dos profissionais envolvidos com estas condições, antes do texto de cada capítulo, os autores sumarizam o diagnóstico e tratamento em mapas mentais de fácil visualização.

ISBN 978-65-5572-119-5

www.ThiemeRevinter.com.br

Olfato e Paladar

Esta obra mostra, de forma prática e didática, como conduzir os pacientes com disfunções quimiossensoriais.

Romano/Lima Fornazieri

Uma visão abrangente e prática de todos os aspectos clínicos e cirúrgicos relacionados ao olfato e paladar.

Olfato e Paladar Da Anatomoﬁsiologia ao Diagnóstico e Tratamento Fabrizio Ricci Romano Wilma Anselmo Lima Marco Aurélio Fornazieri

Olfato e Paladar Da Anatomofisiologia ao Diagnóstico e Tratamento

Fabrizio Ricci Romano Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Pós-Doutorando em Otorrinolaringologia na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP (FMRP-USP) Presidente da Academia Brasileira de Rinologia (ABR)

Wilma Anselmo Lima Professora Titular em Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP)

Marco Aurélio Fornazieri Professor Adjunto de Otorrinolaringologia da Universidade Estadual de Londrina e Pontifícia Universidade Católica do Paraná Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Pós-Doutor em Distúrbios do Olfato e Paladar pela Universidade da Pensilvânia, EUA e pela FMUSP

Thieme Rio de Janeiro • Stuttgart • New York • Delhi

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) de acordo com ISBD R759o Romano, Fabrizio Ricci Olfato e Paladar: da Anatomofisiologia ao Diagnóstico e Tratament/Fabrizio Ricci Romano, Wilma Anselmo Lima, Marco Aurélio Fornazieri. – Rio de Janeiro: Thieme Revinter Publicações Ltda, 2022. 226 p. il.: 16 cm x 23 cm. Inclui bibliografia. ISBN 978-65-5572-119-5 eISBN 978-65-5572-120-1 1. Medicina. 2. Olfato e paladar. 3. Prática Clínica. I. Lima, Wilma Anselmo. II. Fornazieri, Marco Aurélio. III. Título. 2021-3753

CDD: 612.87 CDU: 612.87

Elaborado por Odilio Hilario Moreira Junior – CRB-8/9949

Contato com os autores: Fabrizio Ricci Romano fabriziorr@gmail.com Wilma Anselmo Lima wtalima@fmrp.usp.br Marco Aurélio Fornazieri marcofornazieri@uel.br

Nota: O conhecimento médico está em constante evolução. À medida que a pesquisa e a experiência clínica ampliam o nosso saber, pode ser necessário alterar os métodos de tratamento e medicação. Os autores e editores deste material consultaram fontes tidas como confiáveis, a fim de fornecer informações completas e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de erro humano por parte dos autores, dos editores ou da casa editorial que traz à luz este trabalho, ou ainda de alterações no conhecimento médico, nem os autores, nem os editores, nem a casa editorial, nem qualquer outra parte que se tenha envolvido na elaboração deste material garantem que as informações aqui contidas sejam totalmente precisas ou completas; tampouco se responsabilizam por quaisquer erros ou omissões ou pelos resultados obtidos em consequência do uso de tais informações. É aconselhável que os leitores confirmem em outras fontes as informações aqui contidas. Sugere-se, por exemplo, que verifiquem a bula de cada medicamento que pretendam administrar, a fim de certificar-se de que as informações contidas nesta publicação são precisas e de que não houve mudanças na dose recomendada ou nas contraindicações. Esta recomendação é especialmente importante no caso de medicamentos novos ou pouco utilizados. Alguns dos nomes de produtos, patentes e design a que nos referimos neste livro são, na verdade, marcas registradas ou nomes protegidos pela legislação referente à propriedade intelectual, ainda que nem sempre o texto faça menção específica a esse fato. Portanto, a ocorrência de um nome sem a designação de sua propriedade não deve ser interpretada como uma indicação, por parte da editora, de que ele se encontra em domínio público.

Thieme USA http://www.thieme.com Design de Capa: © Thieme Créditos Imagem da Capa: imagem da capa combinada pela Thieme usando as imagens a seguir: Medically-d-illustration © Axel_Kock/ shutterstock.com Detailed-illustration © Axel_Kock/ shutterstock.com Impresso no Brasil por Forma Certa Gráfica Digital Ltda. 54321 ISBN 978-65-5572-119-5 Também disponível como eBook: eISBN 978-65-5572-120-1

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida ou transmitida por nenhum meio, impresso, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou qualquer outro tipo de sistema de armazenamento e transmissão de informação, sem prévia autorização por escrito.

PREFÁCIO

ou médica otorrinolaringologista há mais de 30 anos e ao longo da minha vida profissional e acadêmica não me recordo de ter percebido algum momento em que a nossa formação em otorrinolaringologia tenha exigido mais conhecimento acerca desses sentidos tão importantes, que sempre se encontraram na nossa área de atuação, que são o olfato e paladar, do que nos dias atuais. A pandemia de COVID-19 que assolou o mundo a partir do início de 2020, com todas as mazelas que a acompanharam e com efeitos que persistirão por muitos anos, deixou bem claro e nos alertou para situações ainda pouco exploradas: olfato e paladar; temos que saber mais sobre esse tema! Os doutores Fabrizio Ricci Romano e Marco Aurélio Fornazieri e a professora Wilma Anselmo Lima são otorrinolaringologistas de excelência dedicados à rinologia, extremamente competentes e conhecidos no meio otorrinolaringológico pelo seu trabalho persistente, árduo e inovador. Ao longo dos anos souberam conquistar o respeito e a admiração de seus colegas não só pelo desempenho profissional, mas também pela capacidade de agregar e se cercar de indivíduos de valor. Cumprimento-os por essa iniciativa de trazerem neste livro, capítulos de temas raramente abordados, como os distúrbios olfatórios na infância, e o treinamento olfatório, além de fornecer uma visão abrangente de todos os aspectos clínicos e cirúrgicos relacionados com olfato e paladar. Os capítulos, muito bem escolhidos, incluem desde os básicos da embriologia, anatomia e fisiologia, passando pelas condições clínicas que cursam com alterações do olfato e paladar e seus aspectos investigativos, até a sofisticação dos testes diagnósticos e formas de tratamento. A escolha dos autores não poderia ser mais completa, mesclando o conhecimento de jovens estudiosos especialistas com a experiência daqueles cuja vivência traz contribuições únicas. Sinto-me honrada por estar escrevendo o prefácio deste livro, porque o considero esta obra de extrema importância, que contribuirá para o conhecimento não só do otorrinolaringologista, mas de todos os profissionais de saúde. Tenho a convicção de que esta leitura nos auxiliará com muita propriedade a ajudar nossos pacientes. Excelente leitura e aprendizado! Shirley Shizue Nagata Pignatari Professora Adjunta Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

APRESENTAÇÃO

om muito prazer e alegria, apresentamos aos colegas otorrinos e outros especialistas interessados no tema, uma obra atualizada, que vem preencher uma lacuna importante em nossa literatura nacional. Com a pandemia do COVID-19, grande interesse e preocupação foram gerados em relação aos distúrbios do olfato e do paladar. Pessoas que antes pouco se preocupavam com olfação e gustação viram-se subitamente privadas desses sentidos, fazendo refeições sem sentir sabor e não mais podendo desfrutar os perfumes e aromas de que gostavam. Desafortunadamente, alguns deles também iniciaram quadros de distorções e alucinações olfatórias, muitas vezes de difícil convivência e geradores de grande ansiedade. Com isso, a procura aos médicos para avaliação e tratamento destas condições aumentou muito e vimos a necessidade de trazer informações atualizadas e relevantes sobre o tema. Este livro de diagnóstico e tratamento dos distúrbios do olfato e paladar aborda, de forma prática, como conduzir esses pacientes com disfunções quimiossensoriais. Escrito ao mesmo tempo com rigor científico e com vistas à ajuda no dia a dia dos profissionais que atendem esses pacientes, os autores, em cada capítulo, sumarizam o diagnóstico e o tratamento em mapas mentais de fácil visualização. Agradecemos imensamente aos autores dos capítulos pelo brilhante trabalho, e esperamos que o leitor aproveite a leitura e queira deixar este livro em estante de fácil acesso, para qualquer dúvida que surgir no manejo desses casos. Fabrizio Ricci Romano Wilma Anselmo Lima Marco Aurélio Fornazieri

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COLABORADORES

ALI MAHMOUD Médico e Otorrinolaringologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) Fellowship em Bucofaringolaringologia pela USP Chefe do Ambulatório de Estomatologia do Hospital das Clínicas de São Paulo

ANDRESSA PELAQUIM Fonoaudióloga Formada pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) Pesquisadora de Nível Doutorado na UEL

ALLEX ITAR OGAWA Otorrinolaringologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Fellowship em Faringolaringologia pelo HCFMUSP Professor Assistente de Otorrinolaringologia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR)

CAMILA SOARES DASSI Rinologia e Base de Crânio Hospital Edmundo Vasconcelos, SP

ANA CAROLINA PINTO BEZERRA SOTER Médica pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Especialista em Otorrinolaringologia pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cévio-Facial (ABORL-CCF) e Academia Brasileira de Rinologia (ABR) Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) ANA CLARA MIOTELLO FERRÃO Título de Especialista em Otorrinolaringologia pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cévio-Facial (ABORL-CCF) Fellowship em Cirurgia Endoscópica Nasal e Base de Crânio pela Policlínica de Botafogo, RJ ANDRÉ ALENCAR ARARIPE NUNES Otorrinolaringologista e Cirurgião de Cabeça e Pescoço Professor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Ceará (UFC) Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da UFC

CAROLINA CINCURÁ Otorrinolaringologista Especialista em Medicina do Sono pela Associação Brasileira do Sono (ABS) Fellowship em Rinologia e Cirurgia de Base de Crânio pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) Doutora em Ciências da Saúde pela UFBA CAROLINA SPONCHIADO MIURA Médica Assistente da Divisão de Otorrinolaringologia Pediátrica do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto CASSIANA BURTET ABREU Doutora em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Fellowship pela University of Toronto, Canadá Otorrinolaringologista Preceptora da Santa Casa de Porto Alegre DAVI SOUSA GARCIA Residência em Otorrinolaringologia e Fellowship em Rinologia pela Santa Casa de São Paulo Doutor pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo/Johns Hopkins University Professor do Curso de Medicina da Universidade de Fortaleza (Unifor)

Colaboradores

DEUSDEDIT BRANDÃO NETO Otorrinolaringologista Fellow de Cirurgia Endoscópica Endonasal e Base de Crânio pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Aluno de Pós-Graduação Stricto Sensu da FMUSP EDUARDO MACOTO KOSUGI Professor Adjunto do Setor de Rinologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp) Coordenador do Fellowship em Rinologia da EPM-Unifesp EDWIN TAMASHIRO Professor Associado do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) EULALIA SAKANO Professora e Doutora da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Campinas) Coordenadora do Setor de Rinologia do Hospital de Clínicas da Unicamp FABIANA CARDOSO PEREIRA VALERA Professora Associada em Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) FABIO DE REZENDE PINNA Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Diretor Técnico de Rinologia do Hospital das Clínicas da FMUSP Professor Colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP FABRIZIO RICCI ROMANO Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Pós-Doutorando em Otorrinolaringologia pela FMRP-USP Presidente da Academia Brasileira de Rinologia (ABR)

GRACIELA MIREYA SOLER Doutora em Medicina Otorrinolaringologista Especialista em Olfato e Paladar Diretora e Fundadora do GEOG (Grupo de Estudio de Olfato y Gusto), Argentina Membro do COWoG (Clinical Olfactory Working Group), Grupo de Investigadores Internacionais Apoiado pela European Rhinology Society Membro do GCCR (Global Consortium for Chemosensory Research): Investigação em nível Global sobre COVID-19 e sua relação com o olfato e o paladar: suas alterações prognosticam a infecção pelo Coronavírus que provocou a pandemia atual HENRIQUE FARIA RAMOS Professor Adjunto de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes) Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Membro do Departamento Científico da Academia Brasileira de Rinologia (ABR) Hospital Militar de Área de Campo Grande, MS JAIR DEMÉTRIO DE SOUZA Médico do Serviço de Rinologia do Hospital IPO de Curitiba Médico Preceptor da Residência Médica do Serviço de Rinologia do Hospital Universitário Cajuru, PR Pós-Graduação em Cirurgia Estética da Face pelo Hospital IPO – Unicesumar JOSÉ LUCAS BARBOSA DA SILVA Médico pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Pesquisador de Nível Doutorado na UEL LEONARDO BALSALOBRE Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Disciplina de ORL Pediátrica da Unifesp Centro de ORL de SP – Hospital Edmundo Vasconcelos

Colaboradores

MARCEL MENON MIYAKE Médico Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Pós-Doutorando da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Doutor pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Harvard Medical School (Doutorado Sanduíche) MÁRCIA CRISTINA DE PAULA GOMES Graduada em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Belo Horizonte Residência Médica em Otorrinolaringologia pela Santa Casa de Belo Horizonte Preceptora da Especialização em Otorrinolaringologia do Núcleo de Otorrino, BH MARCIO NAKANISHI Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Pesquisador Associado do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Brasília (UnB) Otorrinolaringologista do Hospital Universitário de Brasília MARCO AURÉLIO FORNAZIERI Professor Adjunto de Otorrinolaringologia da Universidade Estadual de Londrina (UEL) e Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Pós-Doutor em Distúrbios do Olfato e Paladar pela Universidade da Pensilvânia e FMUSP MARCO CESAR JORGE DOS SANTOS Doutor em Otorrinolaringologia pela Universidade de São Paulo (USP) Professor de Otorrinolaringologia da Escola de Medicina da Universidade Católica do Paraná Coordenador da Residência de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Cajuru e Hospital IPO de Curitiba

MARIA DANTAS COSTA LIMA GODOY Doutora em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Médica Assistente do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (FMO) Professora da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) MARIA JÚLIA ABRÃO ISSA Médica Otorrinolaringologista com Subespecialização nas Áreas de Rinoplastia, Rinologia e Cirurgia da Base do Crânio Coordenadora do Serviço de Rinologia e Base de Crânio do Hospital das Clínicas da Faculdade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) MARIANA FERREIRA SBRANA Otorrinolaringologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Fellowship em Cirurgia Endoscópica Endonasal e Base De Crânio pela USP MELISSA AMELOTI GOMES AVELINO Professora Associada da Universidade Federal de Goiânia (UFG) e da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC Goiás) Chefe do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFG MICHAEL T. CHANG MD Stanford University School of Medicine, Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Stanford, CA, 94305 MIGUEL SOARES TEPEDINO MD, PhD Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Coordenador da Rinossinusologia e Cirurgia Endoscópica da Base do Crânio do Hospital Universitário Pedro Ernesto da UERJ Chefe do Serviço ORL e Cirurgia da Base do Crânio da Policlínica de Botafogo, RJ OTAVIO BEJZMAN PILTCHER Professor Associado do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)

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Colaboradores

PATRICIA PORTILLO-MAZAL Department of Otorhinolaryngology, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina RENATA LOPES MORI Fellow de Cirurgia Endoscópica Endonasal HCFMUSP Médica Assistente do grupo de Rinologia do Hospital Santa Marcelina e Clínica Otorhinus RENATA R. M. PILAN Fellow de Cirurgia Endoscópica Endonasal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Doutora em Ciências pela FMUSP Médica Assistente do Grupo de Rinologia do HCFMUSP RENATO ROITHMANN Professor Adjunto de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, RS Associate Scientific Staff, Deparment of Otolaryngology, Mount Sinai Hospital, Toronto, Canadá RICARDO LANDINI LUTAIF DOLCI Médico Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Doutor pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Ohio State University (Doutorado Sanduíche) RICHARD L. DOTY Professor e Diretor Smell and Taste Center Perelman School of Medicine University of Pennsylvania RICHARD LOUIS VOEGELS Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Diretor de Rinologia do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas de São Paulo

ROBERTO EUSTÁQUIO GUIMARÃES Professor Associado de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG) Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Acadêmico Titular – Academia Mineira de Medicina TATIANA R. T. ABDO Fellow de Cirurgia Endoscópica Endonasal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Doutora em Ciências pela FMUSP Médica Assistente do grupo de Rinologia do HCFMUSP THOMAS HUMMEL Smell and Taste Clinic, Department of Otorhinolaryngology, Technische Universität Dresden, Dresden, Germany THIAGO FREIRE PINTO BEZERRA Professor Adjunto e Coordenador da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Coordenador da Pós-Graduação em Cirurgia da UFPE WILMA ANSELMO LIMA Professora Titular do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) ZARA M. PATEL MD Stanford University School of Medicine, Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Stanford, CA, 94305

SUMÁRIO

PARTE I INTRODUÇÃO

ANATOMIA DA OLFAÇÃO E DO PALADAR................................................................. 3

Deusdedit Brandão Neto ▪ Mariana Ferreira Sbrana ▪ Ali Mahmoud ▪ Fabio de Rezende Pinna Richard Louis Voegels

EMBRIOLOGIA DA OLFAÇÃO.................................................................................... 13

FISIOLOGIA DO OLFATO E DO PALADAR.................................................................. 21

Andressa Pelaquim ▪ José Lucas Barbosa da Silva ▪ Marco Aurélio Fornazieri Davi Sousa Garcia ▪ Otavio Bejzman Piltcher ▪ Eulalia Sakano

PARTE II DISFUNÇÃO OLFATÓRIA: CAUSAS E DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS DO OLFATO: ANAMNESE, EXAME CLÍNICO E TESTES OLFATIVOS.................................... 29

DISFUNÇÃO OLFATÓRIA NA RINOSSINUSITE CRÔNICA COM E SEM PÓLIPO NASAL..... 39

PERDA OLFATÓRIA PÓS-INFECCIOSA....................................................................... 47

COVID-19............................................................................................................... 53

DISFUNÇÃO OLFATÓRIA PÓS-TRAUMÁTICA: CAUSAS E DIAGNÓSTICO..................... 59

NEOPLASIAS E SEQUELAS CIRÚRGICAS.................................................................... 65

Marcel Menon Miyake ▪ Marcio Nakanishi ▪ Marco Aurélio Fornazieri ▪ Richard L. Doty Thiago Freire Pinto Bezerra ▪ Wilma Anselmo Lima ▪ Edwin Tamashiro Marcel Menon Miyake ▪ Ricardo Landini Lutaif Dolci

Deusdedit Brandão Neto ▪ Fabrizio Ricci Romano ▪ Edwin Tamashiro

Maria Júlia Abrão Issa ▪ Renato Roithmann ▪ Eduardo Macoto Kosugi

Miguel Soares Tepedino ▪ Leonardo Balsalobre ▪ Marco Cesar Jorge dos Santos Ana Clara Miotello Ferrão ▪ Camila Soares Dassi ▪ Jair Demétrio de Souza

10 TOXICIDADE........................................................................................................... 77 Carolina Cincurá ▪ Eulalia Sakano ▪ Otavio Bejzman Piltcher

11 OLFATO E DOENÇAS NEUROLÓGICAS...................................................................... 89 Maria Dantas Costa Lima Godoy ▪ Fabio de Rezende Pinna ▪ Cassiana Burtet Abreu

xiii

xiv

Sumário

12 DISFUNÇÃO OLFATÓRIA NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA............................................. 103 Carolina Sponchiado Miura ▪ Fabiana Cardoso Pereira Valera ▪ Melissa Ameloti Gomes Avelino

13 DOENÇAS GRANULOMATOSAS, ERROS INATOS DA IMUNIDADE E

DISTÚRBIOS DA OLFAÇÃO....................................................................................... 109 Tatiana R. T. Abdo ▪ Renata R. M. Pilan ▪ Renata Lopes Mori

PARTE III TRATAMENTO

14 TREINAMENTO OLFATÓRIO..................................................................................... 127 Patricia Portillo-Mazal ▪ Marco Aurélio Fornazieri ▪ Thomas Hummel

15 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO............................................................................ 137 Fabrizio Ricci Romano ▪ Wilma Anselmo Lima ▪ Marco Aurélio Fornazieri

16 CIRURGIAS NAS PERDAS QUIMIOSSENSORIAIS........................................................ 147 Henrique Faria Ramos ▪ Márcia Cristina de Paula Gomes ▪ Marco Aurélio Fornazieri Roberto Eustáquio Guimarães

17 NOVAS PERSPECTIVAS NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS DO OLFATO...................... 159 Michael T. Chang ▪ Zara M. Patel

18 O VALOR DA CONSULTA MÉDICA PERSONALIZADA – UMA FORMA DIFERENTE DE

ATENDIMENTO MÉDICO AOS PACIENTES COM ALTERAÇÕES DOS SENTIDOS QUÍMICOS.............................................................................................. 167 Graciela Mireya Soler

PARTE IV DISTÚRBIOS DO PALADAR

19 DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS DO PALADAR........................................................ 175 Ana Carolina Pinto Bezerra Soter ▪ André Alencar Araripe Nunes

20 TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS DO PALADAR........................................................ 193 Deusdedit Brandão Neto ▪ Fabrizio Ricci Romano

21 SÍNDROME DA BOCA ARDENTE............................................................................... 199 Allex Itar Ogawa ▪ Ali Mahmoud

ÍNDICE REMISSIVO.................................................................................................. 205

Olfato e Paladar Da Anatomofisiologia ao Diagnóstico e Tratamento

Parte I INTRODUÇÃO

CAPÍTULO 1

ANATOMIA DA OLFAÇÃO E DO PALADAR

Deusdedit Brandão Neto ▪ Mariana Ferreira Sbrana ▪ Ali Mahmoud Fabio de Rezende Pinna ▪ Richard Louis Voegels

ANATOMIA DA OLFAÇÃO Introdução

O sentido do olfato é um dos sistemas sensoriais mais antigos do ponto de vista evolutivo e contribuiu imensamente para o desenvolvimento da espécie humana. Funciona, principalmente, como mecanismo de segurança, trazendo alertas para alimentos estragados, fumaça e vazamentos de gás. Mas a capacidade de sentir os cheiros também tem importante papel na qualidade de vida, uma vez que eles podem desencadear emoções tanto de prazer quanto de repulsa, dependendo a que situações gravadas na memória esses cheiros remetam. Esse sistema apresenta estruturas periféricas localizadas nas cavidades nasais, responsáveis pela recepção do estímulo, como também estruturas e conexões centrais responsáveis pela condução e processamento da ampla gama de odores em múltiplas regiões corticais e do sistema límbico. Neste capítulo serão revisados os principais elementos que compõem esse magnífico sistema sensorial.

PARTE I ▪ INTRODUÇÃO

Estruturas Periféricas Cavidades Nasais

As duas cavidades nasais se iniciam anteriormente nos vestíbulos nasais e se estendem posteriormente até o cavum, na transição com a rinofaringe. São divididas, medialmente, em um plano sagital pelo septo nasal que é formado por duas estruturas ósseas e uma cartilagem: placa perpendicular do osso etmoidal, vômer e cartilagem quadrangular. Seu limite lateral é, de todos, o mais complexo, formado por saliências e reentrâncias de origem em diversos ossos como maxilar, etmoide, lacrimal e palatino. Entre os limites lateral e medial da cavidade nasal, está localizado o bloco etmoidal, que apresenta células com pneumatização variada e foi chamado, por muito tempo, por alguns autores, de labirinto etmoidal. Segundo Hakerma et al. (2016),1 a superfície das cavidades nasais é recoberta por uma mucosa, que é dividida histologicamente em 4 subtipos de epitélios: estratificado, respiratório, transicional e olfatório. O neuroepitélio olfatório (NeO) está localizado na área superior de cada cavidade nasal, na face nasal da placa cribriforme, septo nasal superior e parede nasal superolateral (Fig. 1-1).

Mucosa Olfatória

A sensação do olfato ocorre quando partículas odoríferas voláteis se ligam aos receptores olfatórios localizados na superfície da mucosa olfatória. Para isso, uma pequena fração do ar inalado carrega essas partículas odoríferas para as porções mais altas das cavidades nasais próximas à fenda olfatória, septo nasal alto e cornetos nasais superior e médio. Há também o olfato ou olfação retronasal, que ocorre quando as partículas odorantes são percebidas ao

Fig. 1-1. (a) Tomografia computadorizada de seios paranasais, corte coronal, terço posterior da cavidade nasal. Realce em azul para a região da fenda olfatória (FO), as conchas nasais superiores (CS), porção alta do septo nasal (SN) e teto da cavidade nasal, ricos em NeO. (b) Tomografia computadorizada de seios paranasais, corte sagital paramediano. Realce em azul para topografia da FO. Curva verde mostrando o fluxo de ar relacionado com olfação. Curvas amarela e laranja mostrando o fluxo de ar relacionado com respiração. CM, concha nasal média; CI, concha nasal inferior; O, órbita; SM, seio maxilar. (Banco de imagens dos autores.)

CAPÍTULO 1 ▪ Anatomia da Olfação e do Paladar

entrar no nariz, posteriormente, pela rinofaringe. Acredita-se que esse mecanismo desempenhe um papel fundamental na sensação de sabor durante a ingestão de alimentos e bebidas. A mucosa olfatória é composta por duas camadas: neuroepitélio olfatório (NeO), superficial, composto por neurônios receptores olfatórios (NRO) na forma madura e imatura, células microvilares, células de sustentação ou suporte, células basais, ducto e as próprias glândulas de Bowman; e a lâmina própria, mais profunda, compreende tecido conjuntivo com elementos glandulares, fascículos do nervo olfatório, vasos sanguíneos e linfáticos e elementos nervosos autonômicos e terminais (Fig. 1-2).

Neuroepitélio Olfatório Neurônio Receptor Olfatório (NRO) É um neurônio bipolar que projeta um único dendrito para a superfície do NeO e um axônio para o bulbo olfatório. Em número estimado entre 10 e 20 milhões na cavidade nasal, têm os seus receptores revestidos por uma fina camada de muco e são os neurônios do sistema nervoso central mais expostos do organismo, uma vez que estão em contato direto com o ar da cavidade nasal. Na superfície do NRO, existe uma dilatação do dendrito chamada de vesícula olfatória, de onde se originam entre 15 e 20 cílios sensoriais que se projetam pela camada de muco. Cada NRO expressa apenas uma única proteína de ligação com moléculas odoríferas, tendo uma relação de chave-fechadura com cada molécula química odorífera.

Fig. 1-2. Representação esquemática de um corte sagital, exemplificando a disposição das principais células do neuroepitélio olfatório. (Banco de imagens dos autores.)

PARTE I ▪ INTRODUÇÃO

Glândulas de Bowman

São responsáveis pela produção do muco que é rico em imunoglobulinas A e M, lisozima, lactoferrina e proteínas de ligação para agentes odoríferos e que recobre todo o epitélio. O muco protege o epitélio e suas projeções apicais de agressões físicas, químicas e/ou biológicas.

Células Basais

Também conhecidas como stem cells, têm a capacidade de se dividir e diferenciar em neurônios maduros até por volta dos 72 anos de idade. São fundamentais na recuperação do olfato, visto que eles substituem os NROs que vão sendo perdidos por diversas formas de lesão como inflamações, infecções e agentes químicos. No NeO a apoptose parece ser um mecanismo muito eficiente para remoção de células lesadas com mínimo efeito inflamatório nas células vizinhas, o que torna ainda mais viável a neurogênese.

Células de Suporte

Existem dois tipos de células não neurais que estão localizadas na camada apical do NeO. A célula sustentacular que funciona como um suporte físico e metabólico para as demais células, em especial o NRO, e a célula microvilar que ainda não tem sua função bem estabelecida. Com relação à distribuição do NeO na cavidade nasal, estudo de Pinna et al. evidenciou que esse é o tecido predominante na porção posterior da concha nasal superior, e que embora possa ser encontrado na concha nasal média, sua presença é rara.2 Outro local onde está presente é na mucosa septal adjacente à concha nasal superior. Frequentemente as células do NeO estão entremeadas por células do epitélio respiratório, com uma tendência de substituição das primeiras pelas segundas com o avançar da idade.3

Lâmina Própria

Na lâmina própria, grupos de axônios dos NROs com o mesmo padrão de proteína de ligação a moléculas odoríferas se organizam em feixes ou fascículos que atravessarão a lâmina cribriforme do osso etmoide. Cada feixe desses axônios será responsável por um subtipo de cheiro e implantar-se-á em uma porção específica do bulbo olfatório ipsolateral, primeira estrutura pertencente ao sistema nervoso central.

Estruturas Centrais Bulbos Olfatórios

O par de bulbos olfatórios está localizado na fossa craniana anterior, repousando sobre a lâmina cribriforme do osso etmoidal na tábua anterior da base do crânio. Essas estruturas apresentam uma relação especial com o córtex frontal. Eles são constituídos por algumas camadas:

Camada do nervo olfatório; Camada glomerular; Camada externa plexiforme; Camada de células mitrais; Camada de células plexiformes internas; Camada de células granulares.

CAPÍTULO 1 ▪ Anatomia da Olfação e do Paladar

A camada do nervo olfatório é a mais superficial e que contém faixas de axônios desmielinizados de NROs. Na camada glomerular é onde os axônios dos NRO’s fazem sinapse com células conhecidas como principais e intrínsecas, dispostas em áreas especializadas denominadas glomérulos. As terminações axonais dos neurônios com receptores semelhantes fazem sinapses nos mesmos glomérulos, formando um mapa topográfico inicial de odores. Acredita-se que um odor ative um conjunto específico de receptores de odor com base em sua composição química. Os glomérulos correspondentes dos bulbos olfatórios são, por sua vez, ativados, criando um padrão único de excitação no bulbo olfatório para cada odorante.4,5 Enquanto cada NRO inerva apenas um glomérulo, cada glomérulo faz sinapse com cerca de 600 a 750 NROs, formando uma complexa e rica estrutura de compartimentos de axônios e dendritos. As células glomerulares são responsáveis por carregar a informação olfativa dos bulbos até o córtex olfatório e essa conexão é realizada através dos seus axônios.

Córtex Olfatório

O córtex olfatório e as vias centrais da olfação apresentam intrincada estrutura que é dividida em 5 partes: 1. 2. 3. 4. 5.

Núcleo olfatório anterior: conecta os bulbos olfatórios por meio da comissura anterior; Tubérculo olfatório; Córtex piriforme: principal região de discriminação olfatória; Núcleo cortical da amígdala; Área entorrinal: se projeta para o hipocampo.

Um ponto importante, ao contrário de outros sistemas sensoriais, as projeções olfatórias aferentes contornam o tálamo antes de atingir o córtex olfatório. Informações do tubérculo olfatório e do córtex piriforme projetam-se para outras regiões corticais olfatórias e para o núcleo dorsal medial do tálamo e, provavelmente, envolvem a percepção consciente de odores. Por outro lado, o núcleo cortical da amígdala e a área entorrinal são componentes do sistema límbico e parecem estar envolvidos nos componentes afetivos dos odores, como quando sentimos o perfume da pessoa amada ou sentimos desprazer com algum cheiro específico. Estudos com tomografia por emissão de pósitrons do fluxo sanguíneo cerebral regional apontam aumento relevante na topografia da amígdala após introdução de um odorante altamente aversivo.4,6

ANATOMIA DA GUSTAÇÃO Introdução

O paladar ou gustação é o sistema responsável pela percepção do gosto dos alimentos. Através da sua ativação somos capazes de experimentar sensações prazerosas, como saborear nossa refeição preferida, e de identificar alimentos potencialmente danosos para nosso organismo (comidas estragadas ou contaminadas). São descritas cinco sensações gustativas básicas: doce, salgado, azedo, amargo e "umami" (que significa saboroso em japonês e está presente em alimentos ricos em aminoácidos e nucleotídeos). Sabores apetitosos, como doce e umami, indicam bom valor nutricional do alimento, enquanto os sabores amargo e azedo sugerem ao nosso organismo a possível presença de toxinas.7,8 Através do paladar também são percebidas a presença de elementos arenosos ou pontiagudos na comida, o que nos alerta para a presença de substâncias

PARTE I ▪ INTRODUÇÃO

potencialmente danosas para o sistema digestivo. Já a cremosidade do alimento sugere segurança e alto teor de gordura. Todas essas sensações, gustatórias e táteis são transmitidas através de nervos cranianos para o sistema nervoso central, onde há interação com estímulos olfatórios e experiências passadas, permitindo o desencadeamento de respostas sensoriais fisiológicas e emocionais relacionadas com a alimentação.8

Anatomia Estruturas Periféricas

O sistema gustativo é constituído pelos botões e papilas gustativas. Existem cerca de 2.000 a 5.000 botões gustativos na cavidade oral, distribuídos ao longo da língua, do palato e, em menor quantidade, da epiglote, faringe e laringe.9 Os botões gustativos são estruturas formadas por cerca de 50 a 120 células neuroepiteliais que, de maneira semelhante ao neuroepitélio olfatório, apresentam alta capacidade regenerativa.10 A vida média dos botões gustativos é de cerca de 8 a 22 dias, embora alguns possam se manter por maior período de tempo.10 Essas células são classificadas em três tipos morfológicos e ocorrem em proporções determinadas em cada botão: 1. Células tipo I (semelhantes a células gliais de suporte): costumam ser as mais prevalentes nos botões. Possuem formato de fuso e apresentam microvilosidades que se projetam através do poro de abertura do botão. As células tipo I emitem protrusões celulares que envolvem as células tipo II e tipo III. Elas têm função secretora e uma possível função fagocítica. Estão envolvidas na redistribuição de íons e no clearance de neurotransmissores, de maneira semelhante às células gliais no sistema nervoso central. Tem sido sugerido que um subgrupo das células tipo I esteja envolvido na percepção do sabor salgado;10,11 2. Células tipo II (células receptoras): possuem receptores acoplados à proteína G e respondem a estímulos doce, amargo e umami. Estão localizadas na periferia dos botões gustativos, possuem muitas microvilosidades curtas e não realizam sinapses. Essas células apresentam hemicanais que liberam ATP, que é utilizado como neurotransmissor e é capaz de ativar receptores de ATP presentes nas fibras nervosas aferentes e nas células tipo III;10,11 3. Células tipo III (células pré-sinápticas): são as encontradas em menor proporção nos botões (5 a 7%) e possuem receptores para o sabor azedo. Possuem um microvilo único que se projeta para o poro de abertura do botão. É o único tipo celular que possui proteínas sinápticas e se comunica com as fibras nervosas através de neurotransmissores (serotonina, norepinefrina e GABA).10,11 Essas proporções celulares variam de acordo com a localização dos botões10 e isso influencia a sensibilidade de cada botão a sabores específicos.12 Há, ainda, as células basais, chamadas por alguns autores de células tipo IV ou células precursoras, que são células pouco diferenciadas, localizadas na base dos botões e que são capazes de se diferenciar nos demais tipos celulares (Fig. 1-3). Existem quatro tipos de papilas em humanos, três delas possuem botões gustativos e estão envolvidas na percepção dos sabores: fungiformes, circunvaladas e foliáceas. O quarto tipo, as papilas filiformes, não apresentam receptores de sabor, mas estão envolvidas na transmissão de estímulos táteis, dolorosos e de temperatura.8,13

CAPÍTULO 1 ▪ Anatomia da Olfação e do Paladar

As papilas fungiformes possuem formato de cogumelo e podem ser facilmente identificadas como elevações de cerca de 0,5 mm de diâmetro no terço anterior da língua. Conforme progridem para posterior, há aumento no diâmetro e altura dessas papilas. Crianças possuem alta densidade de papilas fungiformes, que é bem relacionada com a alta sensibilidade por doces nesse grupo etário. São inervadas pelo nervo corda do tímpano, ramo do nervo facial (NC VII).8,10 As papilas circunvaladas estão distribuídas no terço posterior da língua, dispostas em formato de V invertido e são inervadas pelo nervo glossofaríngeo (NC IX). Possuem diâmetro de 2 a 8 mm e os poros dos botões gustativos se abrem ao redor da base de cada papila. Algumas alterações atróficas têm sido descritas em homens acima de 40 anos e mulheres acima de 55 anos, embora o número de papilas não pareça sofrer alteração com a idade.10 As papilas foliáceas são pregas localizadas nas laterais da língua e recebem inervação de ramos do nervo corda do tímpano e do nervo glossofaríngeo. As papilas filiformes se encontram recobrindo a maioria da língua da base à ponta e são inervadas pelo nervo trigêmeo (NC V) (Fig. 1-4).10 Os botões localizados no palato recebem inervação do nervo petroso superficial maior8,12 e os botões localizados na epiglote, laringe e esôfago proximal são inervados pelo ramo laríngeo superior, ramo do nervo vago (NC X).10 O funcionamento ideal do sistema gustatório depende também da produção de saliva, em que são dissolvidas as moléculas responsáveis pelos estímulos gustativos e transportadas até os botões. A saliva extralingual é produzida por centenas de glândulas salivares menores, a maioria de mucosas, localizadas na mucosa jugal e palato, e por glândulas salivares maiores. As glândulas salivares maiores consistem nas parótidas, que produzem secreção serosa, principalmente para as partes dorsais da língua e nas glândulas submandibulares e sublinguais, que produzem secreção seromucosa e suprem a região anterior da língua. A saliva intralingual é produzida por glândulas linguais mucosserosas anteriores

Fig. 1-3. Corte histológico mostrando papilas foliáceas com botões gustativos (asterisco) se abrindo na lateral da papila. (Banco de imagens do autor.)

Fig. 1-4. Esquema representando a distribuição das papilas gustativas no dorso da língua. (Foto do arquivo do autor.)

PARTE I ▪ INTRODUÇÃO

(glândulas de Blandin e Nuhn) e por glândulas serosas profundas posteriores (von Ebner). A saliva mucosa contém proteínas, glicoproteínas, mucinas e IgA, que possuem o potencial de emulsificar substâncias oleosas e gorduras, diminuir a tensão superficial da saliva sobre os poros dos botões gustativos e até intensificar os sabores.10,14

Estruturas Centrais

Uma vez estimulados, os botões gustativos desencadeiam sinais que são conduzidos pelos respectivos nervos cranianos até o tronco cerebral, onde fazem sinapse no núcleo do trato solitário (NTS).15 Além dos estímulos aferentes do sistema gustatório periférico, o NTS também recebe projeções de estruturas centrais que atuam na modulação da percepção do sabor, como o tronco cerebral, córtex gustatório, núcleo central da amígdala e o hipotálamo.16 Os neurônios do sistema gustativo também estão envolvidos na percepção de outras sensações relacionadas com a alimentação, como textura e temperatura dos alimentos. São sensíveis a sinais viscerais e a alterações homeostáticas do metabolismo após a alimentação.16 Alguns estudos têm mostrado que no NTS também há convergência de estímulos olfatórios e somatossensorais e que estes estímulos são capazes de modular a atividade dos neurônios, permitindo atenuação, aumento e alteração da resposta temporal dos estímulos elétricos.17 O NTS envia fibras aferentes com informações gustatórias para o tálamo (núcleo talâmico medial ventroposterior) e informações diretas para áreas cerebrais corticais, que irão desencadear respostas motoras relacionadas com estes estímulos. Acredita-se que o tálamo seja responsável tanto pelo valor hedônico atribuído aos alimentos, quanto pela expectativa gerada por eles (através de pistas visuais ou odoríferas, por exemplo). As fibras aferentes talâmicas, por sua vez, enviam projeções para o córtex gustatório e amígdala.18 O córtex gustatório está localizado no córtex insular e recebe aferências de áreas sensoriais (sistema gustatório e sistema olfatório) e límbicas (amígdala, hipotálamo e córtex pré-frontal). Ele é responsável por interpretar e integrar os estímulos sensoriais. O cortéx gustatório também envia múltiplas projeções para outras áreas cerebrais sensoriais e áreas envolvidas no mecanismo de recompensa.16 A intersecção do sistema gustatório com os sistemas límbico e somatossensorial ocorre em diferentes níveis ao longo da via central de transmissão do estímulo, de forma que a experiência de percepção dos sabores dos alimentos é influenciada por processos de atenção, expectativas, memórias e por sinais fisiológicos, como fome e saciedade.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Harkema JR, Carey SA, Wagner JG. The nose revisited: a brief review of the comparative structure, function, and toxicologic pathology of the nasal epithelium. Toxicol Pathol [Internet]. 2006;34(3):252-69. 2. Pinna F, Ctenas B, Weber R, et al. Olfactory neuroepithelium in the superior and middle turbinates: which is the optimal biopsy site? Int Arch Otorhinolaryngol [Internet]. 2014;17(02):131-8. 3. Leopold DA, Hummel T, Schwob JE, et al. Anterior distribution of human olfactory epithelium. Laryngoscope [Internet]. 2000;110(3):417-21. 4. Smith TD, Bhatnagar KP. Anatomy of the olfactory system. In: Handbook of clinical neurology [Internet]. Elsevier; 2019. p. 17-28. 5. Hadley K, Orlandi RR, Fong KJ. Basic anatomy and physiology of olfaction and taste. Otolaryngol Clin North Am. 2004;37(6):1115-26.

CAPÍTULO 1 ▪ Anatomia da Olfação e do Paladar

6. Hummel T, Welge-Luessen A. Management of smell and taste disorders: A practical guide for clinicians [Internet]. Welge-Luessen A, Hummel T (Eds.). Stuttgart, Germany: Thieme Publishing Group; 2013. 7. Barlow LA. Progress and renewal in gustation: new insights into taste bud development. Development. 2015;142(21):3620-9. 8. Gravina AS, Yep GL, Khan M. Human biology of taste. Ann Saudi Med. 2013;33(3):217-22. 9. Lalonde ER, Eglitis JA. Number and distribution of taste buds on the epiglottis, pharynx, larynx, soft palate and uvula in a human newborn. Anatomical Record. 1961;140:91-5. 10. Witt M. Anatomy and development of the human taste system. In: Doty RL (Ed.). Handbook of Clinical Neurology: Smell and Taste. Elsevier; 2019. p. 147-64. 11. Chaudhari N, Roper SD. The cell biology of taste. J Cell Biol. 2010;190(3):285-93. 12. Roper SD. Taste buds as peripheral chemosensory processors. Semin Cell Dev Biol. 2013;24(1):71-9. 13. AlJulaih GH, Lasrado S. Anatomy, head and neck, taste buds. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021. 14. Li X J, Snyder SH. Molecular cloning of Ebnerin, a von Ebner’s gland protein associated with taste buds. J Biol Chem. 1995;270(30):17674-9. 15. Spector AC, Travers SP. The representation of taste quality in the mammalian nervous system. Behav Cogn Neurosci Rev. 2005;4:143-91. 16. Vincis R, Fontanini A. Central taste anatomy and physiology. In: Doty RL, editor. Handbook of Clinical Neurology: Smell and Taste. Elsevier; 2019. p. 187-204. 17. Escanilla OD, Victor JD, Di Lorenzo PM. Odor-taste convergence in the nucleus of the solitary tract of the awake freely licking rat. J Neurosci. 2015;35:6284-97. 18. Turner BH, Herkenham M. Thalamoamygdaloid projections in the rat: a test of the amygdala’s role in sensory processing. J Comp Neurol. 1991;313:295-325.