METODOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA by Editorial Universidad Técnica del Norte UTN

METODOLOGÍA BASADA EN LA

EVIDENCIA PARA ESTUDIANTES DE CIENCIAS DE LA SALUD SEGUNDA EDICIÓN

IBARRA - ECUADOR 2023

METODOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA ESTUDIANTES DE CIENCIAS DE LA SALUD

METODOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA ESTUDIANTES DE CIENCIAS DE LA SALUD Segunda Edición

Editado por: Salomé Gordillo Alarcón Annemie Spooren Viviana Espinel Jara

Ibarra, Imbabura, Ecuador - 2023 1

METODOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA ESTUDIANTES DE CIENCIAS DE LA SALUD

REVISORES: • DRA. ANNEMIE SPOOREN – DOCENTE PXL UNIVERSITY OF APPPLIED SCIENCES • DRA. SHARONA VONCK – DOCENTE PXL UNIVERSITY OF APPPLIED SCIENCES AUTORES CAPÍTULO 1: CAPÍTULO 2: CAPÍTULO 3: CAPÍTULO 4: CAPÍTULO 5: CAPÍTULO 6:

MSC. ROCÍO ELIZABETH CASTILLO ANDRADE – MSC KELVIN WLADIMIR VILLAFUERTE LEDESMA DRA. ALICIA SALOMÉ GORDILLO ALARCÓN – DRA. CARMEN CECILIA PACHECO QUINTANA PHD MSC. ALEJANDRA MARIBEL GÓMEZ GORDILLO – DRA. ADRIANA EDIT MINIET CASTILLO DR. SECUNDINO GONZÁLEZ PARDO – DR. JUAN FRANCISCO VACA OÑA DR. SECUNDINO GONZÁLEZ PARDO - DR. JORGE LUÍS ANAYA GONZÁLEZ MCS. EDDISON GEOVANNY RODRÍGUEZ CERVANTES – MSC. VIVIANA MARGARITA ESPINEL JARA

INSTITUCIONES PARTICIPANTES: • UNIVERSIDAD DE PXL – BÉLGICA • UNIVERSIDAD HASSELT – BÉLGICA • UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE - ECUADOR • VLIRUOS – BÉLGICA EDITORES: • DRA. ALICIA SALOMÉ GORDILLO ALARCÓN • DRA. ANNEMIE SPOOREN • MSC. VIVIANA MARGARITA ESPINEL JARA DISEÑO GRÁFICO: LIC. GABRIELA ESPINEL RAMOS NÚMERO DE PÁGINAS: 136 TIRAJE: 70 IMPRENTA: Editorial Universitaria 2023© Universidad Técnica del Norte Avenida 17 de Julio 5-21 IBARRA - IMBABURA - ECUADOR Teléfono 062997800 ISBN:

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PRESENTACIÓN

La segunda edición del libro Metodología Basada en la Evidencia, es una herramienta innovadora de investigación dirigida a estudiantes del área de Ciencias de la Salud; en sus capítulos se explica con detalle la conceptualización de la metodología, para luego concentrar su estudio HQ OD LQIRUPDFLyQ HVSHFt¿FD VREUH HQ TXH FRQVLVWH OD 0HWRGRORJtD %DVDGD HQ (YLGHQFLD )RUPXODFLyQ GH 3UHJXQWDV 3,&2 \ OD E~VTXHGD GH HYLGHQFLD FLHQWt¿FD Esta información aplicada al área de ciencias de la salud es de importancia para las asignaturas de Metodología de la Investigación y 0HGLFLQD %DVDGD HQ (YLGHQFLD \ 1XWULFLyQ %DVDGD HQ (YLGHQFLD TXH se encuentran incluidas en las mallas curriculares de las carreras de la Facultad Ciencias de la Salud. (O HQIRTXH VH UHDOL]D FRQ XQ OHQJXDMH WpFQLFR FLHQWt¿FR SHUR QR FRPSOHMR se conduce al estudiante a una comprensión de esta metodología LQQRYDGRUD TXH SHUPLWH SDVR D SDVR FRPSOHWDU XQ SUR\HFWR GH investigación de una manera sencilla, ordenada y coherente. 'U 0LJXHO (GPXQGR 1DUDQMR 7RUR 3K' Rector Universidad Técnica del Norte

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PREFACIO

La presente, es la segunda edición del libro “Metodología Basada En La Evidencia Para Estudiantes De Ciencias De La Salud”, es un DSRUWH GH ORV DXWRUHV GH OD REUD TXH DO PLVPR WLHPSR VRQ GRFHQWHV de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica del Norte, motivados para la toma de decisiones adecuadas y acertadas TXH EHQH¿FLHQ D ORV XVXDULRV \ SDFLHQWHV TXH DFXGHQ D ODV GLIHUHQWHV XQLGDGHV DVLVWHQFLDOHV TXH IRUPDQ SDUWH GHO VLVWHPD GH VDOXG HQ OD actualidad todos los profesionales y en especial los del área médica GHEHQ GDU XQ HQIRTXH D OD SUiFWLFD FOtQLFD HQ OD FXDO VH LQWHJUDUi OD FLHQFLD D WUDYpV GHO MXLFLR FUtWLFR OD HYLGHQFLD PiV DGHFXDGD UHDO \ REMHWLYD UHODFLRQDGD FRQ OD SHULFLD FOtQLFD ORV YDORUHV \ HO UHVSHWR GH los pacientes. (Q HO DERUGDMH VLVWHPiWLFR TXH XWLOL]D OD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD VH GHEH tomar en cuenta factores, importantes como la experiencia del profesional, y los valores y preferencias del paciente. La medicina EDVDGD HQ OD HYLGHQFLD VLUYH SDUD SODQL¿FDU WUDWDPLHQWRV DSURSLDGRV PHMRUDU OD FDOLGDG GH YLGD \ PHMRUDU ORV GHVHQODFHV GH ORV SDFLHQWHV También se llama MBE, medicina basada en pruebas, medicina factual, medicina fundamentada y medicina probatoria. La obra contiene 6 capítulos, con temáticas importantes y básicas, HV DVt TXH HO &DStWXOR , UHDOL]D HO DERUGDMH GH OD PHWRGRORJtD EDVDGD en la evidencia; el Capítulo II los autores tratan de como formular SUHJXQWDV 3,&2 DGHPiV EULQGDQ HMHPSORV SUiFWLFRV GH FDGD HWDSD DVt FRPR OD DXWRHYDOXDFLyQ HO &DStWXOR ,,, KDFH UHIHUHQFLD D OD E~VTXHGD GH HYLGHQFLD KDFLHQGR pQIDVLV HQ OD PHMRU HYLGHQFLD FLHQWt¿FD (O Capítulo IV se dedica a la evaluación de la evidencia, los diagnósticos y el cribado; El Capítulo V, trata sobre EBM, la evaluación de la HYLGHQFLD \ HO WUDWDPLHQWR HO &DStWXOR 9, TXH HV HO ¿QDO VH KDFH pQIDVLV en la evaluación de la evidencia, así como el pronóstico. (V LPSRUWDQWH PHQFLRQDU TXH OD LQIRUPDFLyQ FRQWHQLGD HQ ORV FDStWXORV HQ OD UHGDFFLyQ \ UHYLVLyQ RUWRJUi¿FD \ JUDPDWLFDO GHO idioma, es de responsabilidad exclusiva de los autores. Finalmente VH PHQFLRQD TXH WRGRV ORV FDStWXORV SUHVHQWDGRV HQ HVWH OLEUR VH sometieron a la revisión de expertos en MBE. Rocío Elizabeth CASTILLO ANDRADE, Lic., M.Sc. 7

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ÍNDICE CAPÍTULO I: METODOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA ............... 11 CAPÍTULO II: FORMULACIÓN DE PREGUNTAS PICO – $872(9$/8$&,Ï1 (MHPSORV 1.- Formulación de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente: .................................................................. 35 2.- Localización de la evidencia disponible en la literatura: .................... 36 3.- Evaluación crítica de la evidencia: ...................................................... 36 $SOLFDFLyQ SUiFWLFD GH ODV FRQFOXVLRQHV REWHQLGDV HYLGHQFLD YiOLGD 5.- Evaluación de los resultados obtenidos y/o replanteamiento del problema: ................................................................. 36 Tipos de Preguntas Clínicas ...................................................................... 39 Según su Amplitud: ................................................................................... 41 6HJ~Q OD 6LQWD[LV GH OD 3UHJXQWD ,QWXLWLYD IUHQWH D (VWUXFWXUDGD Lectura Crítica de la Evidencia Clínica. .................................................... 42 %HQH¿FLRV GH OD UHGDFFLyQ GH ODV SUHJXQWDV HQ IRUPDWR 3LFR 'H¿QLFLRQHV SDUD FRPSUHQVLyQ GH 3UHJXQWD 3LFR &RQVLGHUDFLRQHV ¿QDOHV Caso 1. ........................................................................................................ 48 Caso 2. ........................................................................................................ 48 Caso 3. ........................................................................................................ 48 Caso 4. ........................................................................................................ 49 Caso 5. ........................................................................................................ 49 Caso 6. ........................................................................................................ 49 Caso 7. ........................................................................................................ 49 (MHPSORV CAPÍTULO III: BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: LA MEJOR EVIDENCIA CIENTÍFICA. ........................................................................ 59 /D LQIRUPDFLyQ FLHQWt¿FD Tipos de información: Libros, guías de prácticas clínicas, DUWtFXORV FLHQWt¿FRV H[SHULHQFLDV GH H[SHUWRV %DVHV GH GDWRV \ PRWRUHV GH E~VTXHGD %~VTXHGD GH OD LQIRUPDFLyQ Etapas ........................................................................................................ 67 (VWUDWHJLDV GH E~VTXHGD 7pFQLFDV GH E~VTXHGD Operadores boléanos .................................................................................. 70 Niveles de evidencia ................................................................................... 72 &ODVL¿FDFLyQ GH 6DFNHWW CAPÍTULO IV: EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA: DIAGNÓSTICO Y CRIBADO. ............................................. 79 D )DFWRUHV UHODFLRQDGRV FRQ HO SUREOHPD GH VDOXG R HQIHUPHGDG E )DFWRUHV UHODFLRQDGRV FRQ OD SUXHED GH FULEDGR TXH KD\ TXH UHDOL]DU 9

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c. Factores relacionados con el programa de cribado. .............................. 86 Validez de los Resultados. ......................................................................... 91 Capacidades de la Prueba. ......................................................................... 92 Aplicabilidad de la Prueba. ........................................................................ 92 &RQVLGHUDFLRQHV ¿QDOHV (MHUFLFLRV CAPÍTULO V EBM. EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA: TRATAMIENTO ........................................................................................ 99 Preguntas para Formular el Proceso de Lectura Crítica de Artículos &LHQWt¿FRV Guías prácticas clínicas. ............................................................................ 113 9HQWDMDV 0%( SDUD SURIHVLRQDOHV GH OD VDOXG 9HQWDMDV 0%( SDUD SDFLHQWHV Consideraciones generales ........................................................................ 117 (MHUFLFLRV (MHUFLFLR 1R (MHUFLFLR 1R (MHUFLFLR 1R (MHUFLFLR 1R (MHUFLFLR 1R (MHUFLFLR 1R (MHUFLFLR 1R (MHUFLFLR 1R CAPÍTULO VI: EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA: PRONÓSTICO ...... 125 Relevancia de la información .................................................................... 130 Diferencias entre los pacientes de estudio y el paciente en tratamiento 134 Medicina basada en la evidencia en tiempo real ...................................... 135

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CAPÍTULO I: METODOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

Fuente: Autores Metodología Basada en la Evidencia

Autores: Rocío Elizabeth CASTILLO ANDRADE, Lic., M.Sc. Kelvin Wladimir VILLAFUERTE LEDESMA, Lic., M.Sc.

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Autores: Rocío Elizabeth CASTILLO ANDRADE, Lic., M.Sc. Licenciada en Enfermería Docente Carrera de Enfermería. Subdecana de la Facultad Ciencias de la Salud. Universidad Técnica del Norte Ibarra, Ecuador E-mail: recastillo@utn.edu.ec Kelvin Wladimir VILLAFUERTE LEDESMA, Lic., M.Sc. Lic: en laboratorio clínico Docente de la Carrera de Medicina Universidad Técnica del Norte Ibarra, Ecuador &RUUHR NZYLOODIXHUWH#XWQ HGX HF

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CAPÍTULO I Metodología Basada En La Evidencia “La investigación es crear nuevo conocimiento.” - Neil Armstrong 'HO FRQRFLPLHQWR HPStULFR DO PpWRGR FLHQWt¿FR /D E~VTXHGD GHO FRQRFLPLHQWR SDUD UHVROYHU SUREOHPDV KD llevado al ser humano a tratar de comprender los fenómenos de la vida. En la antigüedad, la divinidad, las supersticiones y el miedo estaban presentes en cada una de las manifestaciones GH OD QDWXUDOH]D \ FRPR FRQVHFXHQFLD WDPELpQ VH UHÀHMDEDQ en cada etapa del crecimiento intelectual, económico y social del ser humano. El deseo de descubrir, inventar y conocer está impregnado en lo más profundo de la evolución humana, todos los hombres poseemos conocimientos y conocimientos empíricos e innatos, \ DGTXLULPRV GLIHUHQWHV IRUPDV GH DSUHFLDU OR QXHYR (VWD E~VTXHGD KXPDQD KD GHOLPLWDGR GLIHUHQWHV RUtJHQHV SDUD HO FRQRFLPLHQWR \ FRQVLGHUDQGR VyOR OD IXHQWH GH DGTXLVLFLyQ se pueden describir dos tipos principales de conocimiento. El VDEHU SRSXODU R YXOJDU \ HO VDEHU FLHQWt¿FR %XQJH / El conocimiento popular, empírico o vulgar basa su interpretación completa en la observación y experiencia cotidiana y en los hechos de la vida cotidiana. Este aparece VLQ KDEHUOR EXVFDGR VLQ VLVWHPDWL]DU \ VLQ DSOLFDU UHÀH[LyQ DOJXQD D VX UHVXOWDGR 3RGHPRV GHFLU TXH HV OD VXPD GH WRGDV nuestras experiencias para la toma de decisiones. La suma de estos, sin embargo, se cataloga como un conocimiento mínimo TXH QR GD OXJDU D FXHVWLRQDPLHQWRV QL FXHVWLRQDPLHQWRV (V UD]RQDEOH SHQVDU TXH HVWDV DULVWDV SXHGHQ FDPELDU VHJ~Q OD pSRFD ODV FUHHQFLDV DQFHVWUDOHV OD XELFDFLyQ JHRJUi¿FD HO HVWUDWR VRFLDO \ RWURV OR TXH GHVHQFDGHQD XQD DPSOLDFLyQ o limitación del conocimiento cotidiano (Asensi, A y Parra, $ 13

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(VWH FRQRFLPLHQWR SXHGH R QR VHU YHUGDGHUR OR FLHUWR HV TXH HO VHU DFUtWLFR QR IRPHQWD OD GXGD QR UHÀH[LRQD VREUH VXV SHQVDPLHQWRV UHVXOWDGRV \ FRQFOXVLRQHV 6H SXHGH GHFLU TXH HVWH FRQRFLPLHQWR UHVSRQGH D OD SUHJXQWD GH SRU TXp VXFHGH un determinado evento, pero sus respuestas estarán ligadas al azar, los estados de ánimo y las emociones de la vida diaria. 3RU VX SDUWH HO FRQRFLPLHQWR FLHQWt¿FR FRPLHQ]D XWLOL]DQGR como en el conocimiento popular, el llamado “sentido común”, sin embargo, va más allá, al plantear interrogantes GHVGH HO LQLFLR GH XQ IHQyPHQR GHMDQGR FRPR REMHWLYRV las preguntas por descubrir o resolver. Este conocimiento crea una sistematización, partiendo de un estado racional, considerando las principales causas y teniendo en cuenta las YDULDQWHV TXH SXHGHQ LQÀXLU HQ HO IHQyPHQR HVWXGLDGR /D FLHQFLD SXHGH GH¿QLUVH FRPR HO UHVXOWDGR GHO FRQRFLPLHQWR \ HO VDEHU FLHQWt¿FRV /D FLHQFLD SXHGH VHU teórica, experimental, inductiva y por supuesto informativa. (O FRQRFLPLHQWR FLHQWt¿FR GHEH VHU FUtWLFR DXWRFRUUHJLEOH VLVWHPiWLFR \ SURIXQGR GDQGR OXJDU D OR TXH FRQRFHPRV FRPR PpWRGR FLHQWt¿FR 5RGUtJXH] -LPpQH] $ DQG 3pUH] - La apreciación de la ciencia determina un paso importante en las formas del conocimiento. El análisis etimológico de la SDODEUD ³PpWRGR´ UHÀHMD ODV UDtFHV JULHJDV PHWD PiV DOOi \ KRGRV KDFLD HO FDPLQR SRU OR TXH HO WpUPLQR PpWRGR GHVFULEH HO FDPLQR SDUD OOHJDU D XQ ¿Q KDFLHQGR SUHJXQWDV \ siguiendo un orden. Estos conceptos dan lugar a la aparición GH OD PHWRGRORJtD EDVDGD HQ OD HYLGHQFLD 0%( TXH VLPEROL]D XQD UHYROXFLyQ SDUD OD WRPD GH GHFLVLRQHV HQ OD E~VTXHGD GH PHMRUDV HQ PpWRGRV SURFHVRV SURWRFRORV \ WUDWDPLHQWRV médicos. %DMR HO FRQFHSWR GH OD 0%( VH VHOHFFLRQD LQWHUSUHWD \ GLVWLQJXH OD OLWHUDWXUD FLHQWt¿FD DVLPLVPR OD (%0 EXVFD comprender la importancia de la cultura de la investigación FLHQWt¿FD IRPHQWDQGR OD GLVFXVLyQ OD GLIXVLyQ \ H[WUDSRODQGR su implementación a todas las ciencias posibles (Rodríguez, - 14

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(O FRQRFLPLHQWR FLHQWt¿FR HQ OD SUiFWLFD PpGLFD Diariamente, los profesionales de la salud están expuestos a diferentes escenarios relacionados con la toma de decisiones UHVSHFWR DO PDQHMR GH OD VLWXDFLyQ FOtQLFD GH FDGD SDFLHQWH La variabilidad en la actuación médica se asocia a diferentes IDFWRUHV LQWUtQVHFRV FRPR OD FRPSOHMLGDG GH OD DQDPQHVLV R la multiplicidad de opciones diagnósticas y terapéuticas, así como a factores extrínsecos como la accesibilidad asistencial, ORV UHFXUVRV GLVSRQLEOHV \ HO LPSDFWR IDPLOLDU \ VRFLDO TXH DIHFWDQ DO SDFLHQWH $UJLPyQ - *XDUJD $ -LPpQH] - En los últimos años ha ido evolucionando la evaluación de tecnologías médicas y con ella la investigación en los servicios de salud, la evaluación crítica y estadística de los UHVXOWDGRV PpGLFRV OD H¿FDFLD GH OD SUiFWLFD FOtQLFD \ HO análisis de la calidad asistencial. Todos estos elementos esenciales dentro del campo de la salud han generado un LQFUHPHQWR VLJQL¿FDWLYR HQ ODV H[SHFWDWLYDV GH ORV SDFLHQWHV la comunidad y los propios profesionales de la salud. Este DYDQFH LQYHVWLJDWLYR UHTXLHUH WDPELpQ GH XQD DWHQFLyQ H¿FD] a través de la recopilación y aplicación de evidencia médica FLHQWt¿FD 2UHOODQD - *RQ]iOH] 0 /D HYLGHQFLD PpGLFD FLHQWt¿FD VLQ HPEDUJR UHTXLHUH UHVSRQVDELOLGDG HQ VX E~VTXHGD \ FULWHULR HQ VX HYDOXDFLyQ \D TXH VH HQFXHQWUD ampliamente disponible en diferentes bases de datos y SODWDIRUPDV $OJXQRV FULWHULRV LPSRUWDQWHV TXH GHEH FXPSOLU OD OLWHUDWXUD FLHQWt¿FD VRQ OD FDOLGDG OD UHSURGXFLELOLGDG \ OD aplicabilidad. /D (%0 VXUJH EDMR HO FRQFHSWR GH XVR UHVSRQVDEOH GH la literatura médica de calidad, y se presenta como una FRUULHQWH TXH VH UHPRQWD D PHGLDGRV GHO VLJOR ;,; GRQGH OD QHFHVLGDG GH ¿OWUDU \ HYDOXDU OD LQIRUPDFLyQ PpGLFD disponible se convirtió en un instrumento útil para el conocimiento clínico, ayudando a proporcionar conceptos y pautas para la resolución de problemas en el campo de las ciencias médicas. Las evidencias utilizadas provinieron de las ciencias básicas, la epidemiología y la investigación clínica, TXH SHUPLWHQ HVWDEOHFHU SUXHEDV GLDJQyVWLFDV PiV SUHFLVDV 15

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brindando seguridad en la aplicación de técnicas terapéuticas, UHKDELOLWDGRUDV \ SUHYHQWLYDV +XDLOODQL 6 La práctica en el campo de la salud es entonces como un FRPSOHPHQWR HQWUH OD HYLGHQFLD GH OD OLWHUDWXUD FLHQWt¿FD y la experiencia médica personal, ambas integradas como KHUUDPLHQWDV GH OD LQWXLFLyQ HO EXHQ MXLFLR FOtQLFR ODV habilidades técnicas, las consideraciones éticas y los valores profesionales, todos ellos enfocados a asegurar el bienestar y la buena salud del paciente. /D ¿QDOLGDG GH OD PHGLFLQD EDVDGD HQ HYLGHQFLDV HV TXH D WUDYpV GH OD LQWHUYHQFLyQ GHO HTXLSR PpGLFR VH EULQGH XQD PHMRUD HQ OD FDOLGDG GH OD DWHQFLyQ UHGXFLHQGR ODV WDVDV GH mortalidad y logrando menores riesgos de complicaciones, lo TXH UHSHUFXWH HQ OD H¿FLHQFLD HQ HO XVR GH ORV UHFXUVRV XQ HTXLOLEULR HQ OD UHQWDELOLGDG \ OD UHGXFFLyQ GH OD GXUDFLyQ GH la estancia hospitalaria La medicina basada en la evidencia como FRPSOHPHQWR D OD SUiFWLFD PpGLFD WUDGLFLRQDO /D SUiFWLFD PpGLFD HV XQD DFWLYLGDG FRPSOHMD TXH FRQOOHYD una sobredimensionada responsabilidad social, profesional \ SHUVRQDO FRQ HO REMHWLYR GH PHMRUDU HO HVWDGR GH ELHQHVWDU de un paciente. Esta práctica ha perseguido tradicionalmente el tratamiento de determinadas condiciones de salud y su HMHFXFLyQ VH EDVD HQ HO EXHQ FRQRFLPLHQWR TXH HO PpGLFR tiene sobre diferentes enfermedades, también se fundamenta en la formación académica y las actualizaciones teóricas del profesional de la salud, así como en considerar una GLDJQyVWLFR FHUWHUR DSR\DGR HQ SUXHEDV FOtQLFDV ¿DEOHV \ ¿QDOPHQWH EDVDGR HQ OD H[SHULHQFLD GLDULD \ FULWHULRV UD]RQDEOHV \ OyJLFRV &DVWXHUD *yPH] & 7DODYHUD - Además, la práctica tradicional persigue el cumplimiento de ORV SULQFLSLRV ELRpWLFRV GH EHQH¿FHQFLD \ QR PDOH¿FHQFLD así como los declarados en el Código de Nuremberg y en la 'HFODUDFLyQ GH +HOVLQNL 'RFXPHQWRV VREUH LQYHVWLJDFLyQ HQ VHUHV KXPDQRV

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Sin embargo, durante la toma de decisiones médicas tradicionales, se podían aplicar diferentes criterios a una PLVPD FRQGLFLyQ SDWROyJLFD OR TXH JHQHUDED OD LQFHUWLGXPEUH GH OD SUiFWLFD PpGLFD PiV FRQ¿DEOH )UHQWH D HVWH SDUDGLJPD surgió la necesidad de complementar la práctica con nuevos FRQRFLPLHQWRV FRQRFLPLHQWRV FLHQWt¿FRV FRQ YDOLGH] HVWDGtVWLFD EDVDGRV HQ GLIHUHQWHV H[SHULHQFLDV PpGLFDV \ TXH pudieran ser aplicados en consenso por diversos profesionales de la salud. Así, la MBE se posiciona como un concepto complementario a la práctica médica tradicional (Ortega, E; %DMR HVWD SUHPLVD OD PHGLFLQD EDVDGD HQ OD HYLGHQFLD EXVFD PHMRUDU HO HVWDGR GH VDOXG GH XQ SDFLHQWH EDViQGRVH en la evidencia médica más relevante publicada en fuentes ¿DEOHV \ WDPELpQ HQ GDWRV FOtQLFRV GH LQWHUpV DVt FRPR HQ OD experiencia profesional. En otras palabras, la medicina basada en la evidencia no solo está inmersa en la toma de decisiones a nivel clínico, sino también en la creación de síntesis del FRQRFLPLHQWR H[LVWHQWH SUHVHQWDGR HQ GRFXPHQWRV FLHQWt¿FRV como revisiones sistemáticas y metanálisis. +D\ WUHV REMHWLYRV SULQFLSDOHV TXH VH SHUVLJXHQ FRQ OD medicina basada en la evidencia (Málaga, G; Neira-Sánchez, ( a. Generalizar la toma de decisiones clínicas apoyada en el FRQRFLPLHQWR FLHQWt¿FR b. Humanizar la práctica médica, involucrando al paciente como ente activo en la generación de experiencias clínicas FRQ¿DEOHV c. Ampliar el papel del médico desde la clínica al campo de la LQYHVWLJDFLyQ \ JHQHUDGRU GH FRQRFLPLHQWR FLHQWt¿FR (VWRV REMHWLYRV VH KDQ GHVDUUROODGR HQ FHUFD GH DxRV \ KDQ superado paradigmas como el de la formación profesional WHyULFD GHO PpGLFR WUDQVIRUPDGD HQ IRUPDFLyQ FLHQWt¿FD donde los estudiantes de medicina ya no buscan sólo acumular FRQFHSWRV WHyULFRV \ DGTXLULU VX SURSLD H[SHULHQFLD FOtQLFD VLQR TXH DVSLUDQ DGTXLULU H[SHULHQFLD FLHQWt¿FD DSR\DGD HQ la medicina basada en la evidencia. Para ello, se ha incluido HQ ORV HVTXHPDV HGXFDWLYRV OD HQVHxDQ]D GH KDELOLGDGHV GH E~VTXHGD FLHQWt¿FD E~VTXHGD GH LQIRUPDFLyQ VLVWHPDWL]DGD 17

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\ HVWUDWHJLDV GH VHOHFFLyQ GH UHIHUHQFLDV ELEOLRJUi¿FDV representativas. Asimismo, la medicina basada en la evidencia ha transformado las habilidades médicas hacia una corriente de razonamiento crítico. El concepto de medicina basada en evidencia ha perfeccionado OD SUiFWLFD FOtQLFD \ KD PHMRUDGR OD WRPD GH GHFLVLRQHV GH WDO IRUPD TXH GLVFLSOLQDV FRPR OD IDUPDFpXWLFD OD VDOXG pública, la epidemiología, entre otras, han sustentado sus disposiciones en esta metodología. En la Tabla 1 se recogen DOJXQRV EHQH¿FLRV TXH RWRUJD OD PHGLFLQD EDVDGD HQ OD HYLGHQFLD VREUH OD SUiFWLFD PpGLFD \ FOtQLFD 2UWHJD ( 6LQ HPEDUJR DOJXQRV LQFRQYHQLHQWHV TXH SXHGH SUHVHQWDU incluyen la disponibilidad abierta de fuentes de información SRFR FRQ¿DEOHV LQIRUPDFLyQ PpGLFD \ FOtQLFD QR FRQFOX\HQWH o incompleta, falta de ensayos clínicos, heterogeneidad en los PpWRGRV FLHQWt¿FRV XWLOL]DGRV Tabla 1. %HQH¿FLRV GH OD 0%( HQ OD SUiFWLFD PpGLFD

)XHQWH 0RGL¿FDGR GH ³¢6LJXH YLJHQWH KR\ GtD OD PHGLFLQD EDVDGD HQ OD HYLGHQFLD"´ SRU 2UWHJD 3iH] ( 5HYLVWD GH 3HGLDWUtD $WHQFLyQ 3ULPDULD ,661

El concepto de medicina basada en la evidencia sobre FXDOTXLHU FRQGLFLyQ PpGLFD VH VXVWHQWD HQ DO PHQRV WUHV pilares de conocimiento desarrollados por personal médico e LQYHVWLJDGRUHV D¿QHV 18

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&UHDFLyQ GH LQIRUPDFLyQ FLHQWt¿FD En HVWH HVFHQDULR VH LQYROXFUDQ DTXHOORV H[SHUWRV TXH desarrollan investigaciones clínicas, en condiciones FRQWURODGDV FRQ XQ PpWRGR FLHQWt¿FR \ HVWDGtVWLFR \ TXH FRPSDUWHQ \ SXEOLFDQ VXV H[SHULHQFLDV GH LQYHVWLJDFLyQ HQ IXHQWHV FRQ¿DEOHV GH LQIRUPDFLyQ 6LVWHPDWL]DFLyQ GH OD LQIRUPDFLyQ FLHQWt¿FD 'HQWUR GH HVWD DFWLYLGDG VH HQFXHQWUDQ DTXHOORV médicos interesados en sistematizar la evidencia publicada, principalmente encargados de recopilar DTXHOODV SXEOLFDFLRQHV KRPRJpQHDV SDUD JHQHUDU XQ resumen donde concluyan sobre el éxito o fracaso de una terapia, la aceptación o rechazo de un tratamiento y ¿QDOPHQWH SXEOLFDU ORV UHVXOWDGRV GH OD VLVWHPDWL]DFLyQ como revisiones sistemáticas y metanálisis. • Toma de decisiones: Por último, se involucran DTXHOORV PpGLFRV TXH VROR EXVFDQ HYLGHQFLD \ WRPDQ decisiones clínicas en base al análisis de revisiones sistemáticas, meta-análisis e incluso publicaciones originales sobre el tema. Los tres escenarios descritos son todos necesarios para construir la MBE, ya sea para generar evidencia, organizar y facilitar la interpretación de la evidencia encontrada, o simplemente para resolver dudas médicas. La metodología para poder aplicar la medicina EDVDGD HQ OD HYLGHQFLD GHEH SDUWLU GH XQ FRQMXQWR GH cinco pasos a considerar: 1. ¿Cómo crear la pregunta de investigación? 2. ¿Cómo buscar y seleccionar información? 3. ¿Cómo evaluar la información? 4. ¿Cómo aplicar lo encontrado en el contexto de la pregunta de investigación? 5. ¿Cómo evaluar los resultados?

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El punto de partida es el desarrollo de una pregunta de LQYHVWLJDFLyQ FOtQLFD TXH GHEH JXLDU OD E~VTXHGD GH OD PD\RU FDQWLGDG GH LQIRUPDFLyQ FLHQWt¿FD GLVSRQLEOH HYLGHQFLD FLHQWt¿FD GH FDOLGDG /D FDOLGDG \ MHUDUTXtD GH HVWDV IXHQWHV GH LQIRUPDFLyQ VH SXHGHQ FODVL¿FDU GH DFXHUGR FRQ OD pirámide de evidencia utilizada en cada tipo de investigación, HQ JHQHUDO HVWD OLWHUDWXUD VH SXHGH MHUDUTXL]DU HQ EDVH D ORV niveles de organización 6s como se muestra a continuación $UJLPyQ - *XDUJD $ -LPpQH] - Figura 1. 1LYHOHV GH RUJDQL]DFLyQ GH OD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD

)XHQWH )URP (YLGHQFH %DVHG 0HGLFLQH *XLGHOLQHV DQG 3URWRFROV $UJLPyQ - *XDUJD $ -LPpQH] - Elseiver. 2020 .

/D E~VTXHGD GH HYLGHQFLD HV XQ SDVR PX\ LPSRUWDQWH SDUD considerar en la aplicación de la medicina basada en evidencia, \D TXH VX FDOLGDG UHSHUFXWH HQ OD WRPD GH GHFLVLRQHV 3RU HOOR el profesional de la salud debe decidir el tipo de evidencia QHFHVDULD LGHQWL¿FDU OD IXHQWH PiV DGHFXDGD SDUD HQFRQWUDU OD LQIRUPDFLyQ UHTXHULGD \ GHVDUUROODU XQD HVWUDWHJLD H¿FLHQWH SDUD ORFDOL]DUOD &XDQWR PiV DOWR VH FRORTXH OD OLWHUDWXUD HQ OD SLUiPLGH PiV FRQ¿DEOH VHUi VX XVR En el nivel más alto de la pirámide se encuentran los sistemas, 20

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TXH VH HQFDUJDQ GH HYDOXDU \ VLQWHWL]DU FRQ FULWHULRV H[SOtFLWRV toda la evidencia relevante sobre un problema clínico e integrarla total o parcialmente con información de pacientes R UHJLVWURV HVSHFt¿FRV FRUUHRV HOHFWUyQLFRV GH ORV SDFLHQWHV DVHJXUDQGR DVt TXH VH SXHGD DFFHGHU IiFLOPHQWH D WRGD OD HYLGHQFLD QHFHVDULD UHODFLRQDGD FRQ XQD VLWXDFLyQ HVSHFt¿FD 9LFFR 0 5RGHOHV / El siguiente nivel corresponde a los resúmenes, estos VRQ DTXHOORV TXH LQWHJUDQ OD PHMRU HYLGHQFLD GLVSRQLEOH relacionada con un determinado problema o situación de VDOXG EDVDGRV HQ OR SRVLEOH HQ UHYLVLRQHV VLVWHPiWLFDV $TXt VH LQFOX\HQ ODV *XtDV GH SUiFWLFD PpGLFD *3& EDVDGDV HQ OD HYLGHQFLD TXH VRQ XQ HOHPHQWR HVHQFLDO GH OD SUiFWLFD GH OD 0%( (VWDV *3& VRQ XQ FRQMXQWR GH UHFRPHQGDFLRQHV diseñadas para ayudar tanto a los profesionales sanitarios como a los usuarios a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas para afrontar una determinada situación clínica. Estas guías se pueden ubicar en bases de GDWRV HVSHFt¿FDV R HQ ORV SRUWDOHV GH ODV RUJDQL]DFLRQHV TXH ODV GHVDUUROODQ $UJLPyQ - *XDUJD $ -LPpQH] - Las sinopsis de síntesis como tercer nivel corresponden a descripciones del proceso y conclusiones de las revisiones sistemáticas, y suelen incluir una valoración crítica de las PLVPDV HQ HVWRV UHFXUVRV HV LPSRUWDQWH FRQVLGHUDU DTXHOORV HOHPHQWRV GH RSLQLyQ \ TXH GL¿FXOWDQ OD OHFWXUD FUtWLFD GLUHFWD de los estudios. y su análisis. La revisión, por tanto, debe valorarse con prudencia y criterio profesional. (Q HO FXDUWR QLYHO VH HQFXHQWUDQ ODV VtQWHVLV TXH VH UH¿HUHQ D UHYLVLRQHV VLVWHPiWLFDV EDVDGDV HQ XQD E~VTXHGD ULJXURVD GH la evidencia existente, su evaluación crítica y la combinación de los resultados para obtener una estimación del efecto de la intervención. Las revisiones se pueden encontrar en bases GH GDWRV HVSHFt¿FDV FRPR HO UHSRVLWRULR &RFKUDQH R HQ EDVHV GH GDWRV ELEOLRJUi¿FDV 8QD GH ODV GHVYHQWDMDV GH HVWH QLYHO HV TXH OD PD\RUtD GH ODV UHYLVLRQHV VLVWHPiWLFDV VH OLPLWDQ D evaluar solo intervenciones terapéuticas o preventivas, y la PD\RU SDUWH GHO ULJRU FLHQWt¿FR GHSHQGH GH OD FDOLGDG GH OD 21

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evidencia consultada (Cabello, J; Carballo, F; Ansuategi, E; 8EHGD 0 Las sinopsis de estudios son documentos preparados con métodos explícitos para resumir estudios individuales, brindando información breve y efectiva para uso clínico. Se basan en estudios publicados en las principales revistas, de los TXH VH VHOHFFLRQDQ DTXHOORV TXH VRQ SRWHQFLDOPHQWH UHOHYDQWHV \ TXH FXPSOHQ FULWHULRV H[SOtFLWRV GH ULJRU PHWRGROyJLFR y los sintetizan en forma de resúmenes estructurados y comentados. Como último nivel, en la base de la pirámide se encuentran los tradicionales estudios individuales basados en artículos RULJLQDOHV TXH SUHVHQWDQ HVWXGLRV GH LQYHVWLJDFLyQ VREUH ORV diferentes dominios clínicos como tratamiento, pronóstico, GLDJQyVWLFR HQWUH RWURV 6H LQFOX\HQ DTXt DOJXQRV GLVHxRV para la construcción del conocimiento, estudios de precisión, pruebas diagnósticas, estudios de cohortes, etc. (Vicco, M; 5RGHOHV / 7UDV OD FRUUHFWD UHFRSLODFLyQ GH OD OLWHUDWXUD FLHQWt¿FD VH realiza una valoración crítica de la evidencia, como punto clave para discernir lo verdaderamente relevante y necesario para el profesional sanitario. Para la valoración crítica, generalmente se sugiere evaluar la validez interna según el tipo de estudio, evaluar la magnitud de los resultados, en función de su UHOHYDQFLD FOtQLFD \ VLJQL¿FDFLyQ HVWDGtVWLFD \ ¿QDOPHQWH evaluar su aplicabilidad. La aplicabilidad es importante ya TXH OD OLWHUDWXUD UHYLVDGD VH FRQWH[WXDOL]D HQ IXQFLyQ GH ODV FDUDFWHUtVWLFDV GH ORV SDFLHQWHV REMHWR GH OD LQFHUWLGXPEUH R pregunta de investigación (Hidalgo, M; Cepero, R; Jiménez, / 3R]R * )LQDOPHQWH OXHJR GH HYDOXDU OD HYLGHQFLD se sistematiza la información y se extraen las conclusiones adecuadas para resolver la pregunta de investigación médica. A continuación, en la Figura 2, se observa una secuencia de procesos a desarrollar para el uso de la medicina basada en evidencias.

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Figura 2. )OXMR GH SURFHVRV HQ OD HODERUDFLyQ VLVWHPDWL]DFLyQ y uso de la Medicina Basada en Evidencias.

Fuente: El Autor

Las herramientas utilizadas en la medicina basada en la evidencia. El uso de la medicina basada en la evidencia es una UHDOLGDG DFWXDO OR TXH KD FRQWULEXLGR D OD FUHDFLyQ \ XVR GH LPSRUWDQWHV KHUUDPLHQWDV ELEOLRJUi¿FDV FRPR VH GHVFULEH HQ la Tabla 2.

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Tabla 2. +HUUDPLHQWDV GH E~VTXHGD GH LQIRUPDFLyQ FLHQWt¿FD GH calidad.

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)XHQWH 'H %~VTXHGD GH LQIRUPDFLyQ HQ PHGLFLQD EDVDGD HQ HYLGHQFLD 5DGD * $QGUDGH 0 /H\WRQ 6FK 9 3DFKHFR & 5DPRV ( 5HYLVWD PpGLFD GH &KLOH

Ejemplos de uso de la medicina basada en la evidencia +DEODU GHO PpWRGR FLHQWt¿FR QR HV KDEODU SDUD QDGD GH XQD YHUGDG LQPLQHQWH \D TXH VH VDEH TXH H[LVWH XQD FLHQFLD VyOLGD veréis, y con datos consistentes, sin embargo, también existe XQD FLHQFLD IDOVD FRQ SUiFWLFDV LQFRPSDWLEOHV FRQ OR FLHQWt¿FR método. El uso de la MBE nos permite ser críticos en cada paso del desarrollo de una investigación, especialmente en el resultado de las pruebas médicas. A continuación, se muestran estudios y ensayos realizados por expertos en EBM. /RV HVFULWRV ORV FXDOHV KDQ HYLGHQFLDGR TXH ODV FRQFOXVLRQHV de ciertas investigaciones tienen un error de planteamiento, GHMDQGR IXHUD GH FRQWH[WR VXV REMHWLYRV \ SURYRFDQGR XQD OHFWXUD FRQIXVD GH VXV SURFHVRV 6WUDXV 6 HW DO 25

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(O 'U *RUGRQ *X\DWW TXLHQ DFXxy HO WpUPLQR (%0 \ OR KD ido puliendo con gran calidad desde su creación, publicó un estudio con un grupo de colaboradores de la Universidad McMaster en 2015 en el Financial Times. La prueba en cuestión HV GH JUDQ LPSRUWDQFLD SRUTXH FRQWUDGLFH GLUHFWDPHQWH ODV conclusiones emitidas en el mismo año por la Organización 0XQGLDO GH OD 6DOXG 206 HQWUH ODV TXH GHVWDFDQ TXH ODV FDUQHV URMDV SURFHVDGDV MDPyQ VDODPL WRFLQR HWF VRQ XQD causa” convincente” de cáncer, poniéndolo al mismo nivel de ULHVJR TXH ORV FLJDUULOORV 6WUDXV 6 HW DO 8VDQGR (%0 HO HTXLSR GH *X\DWW MXQWR FRQ HO HSLGHPLyORJR 'RPLQLTXH Alexander, analiza la diferencia entre la causa y la asociación GH XQD VXVWDQFLD TXH SXHGH FDXVDU FiQFHU (Q HVWH HVWXGLR se consideran aspectos importantes como el mecanismo de acción de la sustancia, el estudio en modelos animales y, por supuesto, la epidemiología. Tras analizar cada uno de los aspectos mencionados, en diferentes fuentes de evidencia FLHQWt¿FD HO HTXLSR GH LQYHVWLJDFLyQ UHVXHOYH TXH OD GHFLVLyQ GH FODVL¿FDU OD FDUQH SURFHVDGD FRPR FDQFHUtJHQD SRU SDUWH de la OMS se basa únicamente en su epidemiología, sin FRQVLGHUDU RWURV DVSHFWRV FLHQWt¿FRV LPSRUWDQWHV La sugerencia de los investigadores se centra en sacar conclusiones como “causas probables”, evitando la exageración y el engaño sobre el riesgo de cáncer por el consumo de carne. /D HSLGHPLRORJtD HV XQD FLHQFLD TXH QRV SHUPLWH FRQRFHU diferentes asociaciones, la propia OMS pudo vincular el WDEDTXLVPR FRQ HO FiQFHU GH SXOPyQ VLQ HPEDUJR HQ HVWH FDVR SDUWLFXODU H[LVWH XQD YDVWD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD TXH GHWHUPLQD SRU HMHPSOR TXH VHU IXPDGRU DFWLYR SXHGH DXPHQWDU HQWUH a 25 veces la probabilidad de padecer cáncer. A pesar de estos hechos, los estándares y políticas aplicados para distinguir los riesgos en las diferentes entidades responsables de la salud han ido decayendo, llegando a condenar o confundir una asociación relativa con su causa UHDO *X\DWW * HW DO

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2WUR HMHPSOR LQWHUHVDQWH GHO XVR GH OD 0%( UHDOL]DGR SRU LQYHVWLJDGRUHV LQGHSHQGLHQWHV FRQFOX\H TXH QR H[LVWH HYLGHQFLD VX¿FLHQWH VREUH HO XVR GH OD WHUDSLD GH UHHPSOD]R hormonal en la prevención de la osteoporosis y un posible EHQH¿FLR HQ OD UHGXFFLyQ GHO ULHVJR FDUGLRYDVFXODU :HOOV * HW DO 3RU RWUR ODGR H[LVWHQ HVWXGLRV TXH DFRQVHMDQ tomar vitaminas como antioxidantes preventivos del cáncer, VLQ HPEDUJR OD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD PpGLFD QR DYDOD HVWDV FRQFOXVLRQHV (VWRV VRQ DOJXQRV GH ORV PXFKRV HMHPSORV TXH VH KDQ SXHVWR HQ OD SDUHG SRU OD IRUPD HQ TXH OOHJDURQ D VXV resultados y conclusiones, destacando la importancia del uso de la MBE en la generación de conclusiones médicas y clínicas relevantes. La EBM en tiempos de COVID ¢4Xp SDSHO MXHJD OD (%0 HQ OD SDQGHPLD" /D DSDULFLyQ GH OD &29,' \ VX FXDGUR WtSLFR GH LQVX¿FLHQFLD UHVSLUDWRULD aguda, en estado grave, provocado por el SARS-CoV2, ha SXHVWR HQ MDTXH D WRGRV ORV PpGLFRV D OD KRUD GH GHFLGLU OD PHMRU WHUDSLD R WUDWDPLHQWR SDUD VXV SDFLHQWHV 8Q DPSOLR número de nuevas publicaciones han surgido en revistas médicas, tan solo seis meses después de la aparición del primer caso de COVID-19, con aproximadamente 5.000 publicaciones en la base de datos PubMed, sin contar la abrumadora cantidad de información encontrada en las redes sociales donde se presentaban “curas efectivas” y “casi PLODJURVDV´ UHFRPHQGDGDV SRU ³H[SHUWRV´ FX\RV FRQVHMRV VH EDVDQ PiV HQ ODV HPRFLRQHV TXH HQ OD FLHQFLD 5LFH 7 -DQ] ' Muchas de estas publicaciones se basan en hechos DQHFGyWLFRV R H[SHULHQFLDV FRQ VXV SDFLHQWHV DXQTXH DOJXQRV HVWXGLRV KDQ XWLOL]DGR DOJXQDV SDXWDV TXH KDFHQ FUHtEOHV VXV SURFHGLPLHQWRV HV FRPSUHQVLEOH TXH D OR ODUJR GH HVWH OLEUR OD 0%( VHD PiV FRPSOHMD TXH PRVWUDU XQD VROD HYLGHQFLD FODUD 6L ELHQ PXFKRV GH HVWRV SXHGHQ GHPRVWUDU H¿FDFLD OR TXH podría estar dentro del término evidencia, debe considerarse en apoyo de ensayos aleatorizados controlados con placebo,

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con una muestra estadísticamente aceptada y en condiciones de población homogénea. Se han utilizado una serie de medicamentos, autorizados R QR FX\D ¿QDOLGDG KD VLGR IUHQDU HO SUHVXQWR PHFDQLVPR ¿VLRSDWROyJLFR GHO YLUXV 'HVDIRUWXQDGDPHQWH SRFRV KDQ sido probados y han demostrado consistentemente su efecto SRVLWLYR GHMDQGR DELHUWD OD LQFHUWLGXPEUH GH XQ YHUGDGHUR WUDWDPLHQWR 1J 7 /HEODQF . /R TXH Vt VH VDEH HV TXH HO WUDWDPLHQWR GH OD &29,' QR HV un asunto tan simple como la administración de un fármaco, VLQR XQ FRQMXQWR GH PHGLGDV FRPR OD DGPLQLVWUDFLyQ GH OtTXLGRV \ YHQWLODFLyQ UHVSLUDWRULD VREUH WRGR HQ SDFLHQWHV TXH VH HQFXHQWUDQ HQ OD 8&, FXLGDGRV LQWHQVLYRV 8&, (VWR puede ser lo más importante cuando se trata de salvaguardar OD YLGD GH XQ SDFLHQWH HVSHFLDOPHQWH SRUTXH GDWRV UHFLHQWHV VXJLHUHQ TXH DOUHGHGRU GHO GH ORV HQVD\RV FRQ SDFLHQWHV de la UCI no logran establecer una terapia estándar (Rice, 7 -DQ] ' 6H SXHGHQ WRPDU YDULRV HMHPSORV GH PHGLFDPHQWRV XWLOL]DGRV HQ OD E~VTXHGD GH XQ WUDWDPLHQWR H¿FD] FRPR DQWLLQÀDPDWRULRV DQWLFRDJXODQWHV DQWLFXHUSRV monoclonales u otros, pero los tratamientos están vinculados a varias perspectivas clínicas, incluida la postura correcta del paciente. Los ensayos controlados aleatorios han producido un sólido cuerpo de conocimiento sobre el cuidado de pacientes con &29,' TXH PXHVWUD TXH OD SRVLFLyQ SURQD UHGXFH OD PRUWDOLGDG HQ SDFLHQWHV FRQ 6$56 &R9 JUDYH GH¿QLGD SRU la oxigenación y no por la distensibilidad pulmonar. Sin duda, la interpretación de la MBE para SARS-CoV2 y otras enfermedades será puesta a prueba por todos los profesionales, TXLHQHV HQ OD E~VTXHGD GH PHMRUHV UHIHUHQFLDV SRGUtDQ estar cometiendo errores forzados basados en resultados de investigaciones especulativas con hipótesis fallidas (Fermoso, $

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5HIHUHQFLDV %LEOLRJUi¿FDV 1.

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Argimón J, Guarga A, Jiménez J. Medicina basada en la evidencia: guías y protocolos. más MXQLR

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&DVWXHUD *yPH] & 0 7DODYHUD - 2 Práctica médica e investigación clínica: claves SDUD JHQHUDU FRQRFLPLHQWR \ PHMRUDU OD DWHQFLyQ Revista médica del instituto mexicano del seguro VRFLDO

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Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., .XQ] 5 )DOFN <WWHU < $ORQVR &RHOOR 3 6FK QHPDQQ + - *5$'( DQ HPHUJLQJ FRQVHQVXV RQ UDWLQJ TXDOLW\ RI HYLGHQFH DQG VWUHQJWK RI UHFRPPHQGDWLRQV %PM 924-926.

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Ng, T. B., Leblanc, K., Yeung, D. F., & Tsang, 7 6 0HGLFDWLRQ XVH GXULQJ &29,' 5HYLHZ RI UHFHQW HYLGHQFH &DQDGLDQ )DPLO\ 3K\VLFLDQ

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CAPÍTULO II FORMULACIÓN DE PREGUNTAS PICO – AUTOEVALUACIÓN

Fuente: Autores Metodología Basada en la Evidencia

Autores: Alicia Salomé GORDILLO ALARCÓN, Dra. M.Sc. Carmen Cecilia PACHECO QUINTANA, Dra., PhD.

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Autores: Alicia Salomé GORDILLO ALARCÓN, Dra. M.Sc. 0pGLFD &LUXMDQD 0DJLVWHU HQ *HUHQFLD GH 6HUYLFLRV GH 6DOXG Docente – Coordinadora Carrera de Medicina Facultad Ciencias de la Salud Universidad Técnica del Norte Ibarra – Ecuador E-mail: asgordillo@utn.edu.ec Carmen Cecilia PACHECO QUINTANA, Dra., PhD. Doctora en Medicina, PhD Docente Carrera de Medicina, Facultad Ciencias de la Salud Universidad Técnica del Norte Ibarra - Ecuador. E-mail: ccpacheco@utn.edu.ec

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CAPÍTULO II Formulación de Preguntas PICO – Autoevaluación ³³/D FXULRVLGDG HV HO PRWRU GHO DSUHQGL]DMH \ HO FUHFLPLHQWR SHUVRQDO ´ 5LFKDUG %UDQVRQ El presente Capítulo, intenta describir de manera sencilla, OyJLFD RUGHQDGD \ FRQVHQVDGD OD PDQHUD HQ TXH VH SURSRQH organizar la elaboración de Pregunta PICO en los escenarios de Práctica Clínica, donde en muchas ocasiones no basta la H[SHUWLFLD VLQR WDPELpQ GHEHQ FRQÀXLU FULWHULRV FLHQWt¿FRV HQ OD VROXFLyQ GH SUREOHPDV GH VDOXG GRQGH OD FRPSOHMLGDG biopsicosocial y de diversidad en las manifestaciones del proceso salud – enfermedad, colocan al profesional en una HQFUXFLMDGD FX\D GHFLVLyQ SRQH HQ ULHVJR OD YLGD R HO HVWDGR óptimo de salud de sus pacientes. La Medicina Basada en Evidencias, deviene como pilar fundamental en la toma de decisiones del profesional de la salud, sin descuidar elementos básicos como lo son, las características psicosociales y biológicas, de los pacientes, HQ ORV TXH DGHPiV VRQ YLWDOHV WHQHU HQ FXHQWD HOHPHQWRV FXOWXUDOHV \ pWQLFRV TXH GH XQD PDQHUD X RWUD LQÀX\HQ HQ HO comportamiento de las enfermedades1. Los métodos basados en la evidencia incluyen 5 pasos secuenciales: 1.

Formulación de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente: Consiste HQ FRQYHUWLU ODV QHFHVLGDGHV GH LQIRUPDFLyQ TXH surgen durante el encuentro clínico en una pregunta, VLPSOH \ FODUDPHQWH GH¿QLGD TXH SHUPLWD HQFRQWUDU ORV GRFXPHQWRV TXH VDWLVIDJDQ ORV LQWHUURJDQWHV (VWD SUHJXQWD GHEH LGHQWL¿FDU HO SUREOHPD HQ FXHVWLyQ OD intervención en sí y el resultado.

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Localización de la evidencia disponible en la literatura: &RQVLVWH HQ FRQGXFLU XQD E~VTXHGD HQ VX PD\RUtD FRPSXWDUL]DGD FRQ OD Pi[LPD H¿FDFLD SDUD HQFRQWUDU OD PHMRU HYLGHQFLD H[WHUQD FRQ OD TXH responder esa pregunta.

Evaluación crítica de la evidencia: La valoración FUtWLFD GH OD OLWHUDWXUD FLHQWt¿FD HV OD FDSDFLGDG SDUD YHUL¿FDU OD YDOLGH] \ DSOLFDELOLGDG GH ODV HYLGHQFLDV SXEOLFDGDV FRQ HO ¿Q GH SRGHU LQFRUSRUDUODV DO FXLGDGR de los pacientes. Esta evaluación se realiza de acuerdo a protocolos rigurosos de evaluación de los artículos FLHQWt¿FRV HVSHFLDOPHQWH HQ ORV TXH D PHWRGRORJtD VH UH¿HUH

$SOLFDFLyQ SUiFWLFD GH ODV FRQFOXVLRQHV REWHQLGDV HYLGHQFLD YiOLGD Este cuarto paso consistirá en aplicar los resultados obtenidos de la E~VTXHGD \ SRVWHULRU YDORUDFLyQ FUtWLFD GH OD OLWHUDWXUD a la atención de un paciente en concreto.

Evaluación de los resultados obtenidos y/o replanteamiento del problema: Por último, se recapitulará todo el proceso para evaluar la efectividad \ H¿FDFLD SDUD OD HMHFXFLyQ GH ORV FXDWURV SDVRV \ EXVFDU IRUPDV GH PHMRUDUOD

Durante la Práctica Clínica, no sólo el médico, sino WDPELpQ FXDOTXLHU SURIHVLRQDO HQ VDOXG HQIUHQWD GLOHPDV para solucionar, en ocasiones convertidas en verdaderas HQFUXFLMDGDV GRQGH PXFKDV YHFHV HO UHWR YD PiV DOOi GH FRQVLGHUDFLRQHV REMHWLYDV SRUTXH HQ VROXFLRQDUOR OH YD OD YLGD R VDWLVIDFFLyQ GH TXLHQHV FRQ¿DURQ VX HVWDGR GH VDOXG (VWH HVFHQDULR YLVWR SRU OD 0%( HVWDEOHFH FLHQWt¿FDPHQWH \ GH IRUPD RUGHQDGD OR TXH OyJLFDPHQWH SRGUtD FRQGXFLU D PHMRU GHVHPSHxR GXUDQWH HO GLDJQyVWLFR \ WUDWDPLHQWR GH alteraciones del proceso salud – enfermedad.

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Algunos autores, acertadamente describen cuatro formas, GH DSR\R DO HVWDGR GH VDOXG GH TXLHQHV OH GHPDQGDQ DVt HQFRQWUDPRV D\XGD VLQ QLQJXQD UHÀH[LyQ D\XGD UXWLQDULD TXH VHUtD XQD GHWHUPLQDGD IRUPD GH KDFHU ODV FRVDV D\XGD PiJLFD TXH UHFXUULUtD D FRQRFLPLHQWRV RFXOWRV FKDPDQHULDV \ HO PpWRGR WpFQLFR TXH VXSRQH KDFHU FRVDV UDFLRQDOPHQWH 2. 6LQ HPEDUJR SDUD 0DULR %XQJH HO JUDQ REMHWLYR GH OD 0HGLFLQD 0RGHUQD HV KDFHU ODV FRVDV UDFLRQDOPHQWH XVDQGR HO PHMRU conocimiento disponible, esto implica hacer una evaluación crítica del conocimiento clínico existente: tanto diagnóstico como terapéutico y pronóstico 3. El escenario de la práctica clínica, transcurre en un dialogo donde intercambian generalmente dos personas, profesional GH VDOXG GLVSXHVWR D D\XGDU \ SDFLHQWH HQIHUPR HQ EXVFD GH VROXFLyQ D VX HVWDGR GH VDOXG TXHEUDQWDGR 6RQ SUHJXQWDV FRPXQHV TXH DSUHQGHPRV GHVGH PX\ WHPSUDQR en la academia, los antecedentes, síntomas, medicación, aparición, relación con otros factores, actitudes ante el problema, etc., también es posible preguntas del paciente sobre cuál es la causa de sus síntomas o su diagnóstico, o de los posibles efectos adversos, sobre cuál es el pronóstico, etc. Otras veces preguntamos por la glucosa o por el colesterol del paciente, por la causa de tal signo o hallazgo de exploración, o sobre si debemos plantearnos hacer una prueba diagnóstica o elegir un determinado tratamiento frente a otro. La cuestión clave es: ¿son todas ellas preguntas clínicas? Desde XQD SHUVSHFWLYD HVWULFWD OR VRQ HQ OD PHGLGD HQ TXH RFXUUHQ en ese ámbito clínico; sin embargo, no todas las preguntas TXH RFXUUHQ HQ HVH iPELWR WLHQHQ HO PLVPR VLJQL¿FDGR \ ODV mismas implicaciones. En su mayoría, las decisiones clínicas, implican la utilización de técnicas o materiales en tratamiento a menudo invasivos R LUUHYHUVLEOHV LQÀXHQFLDGDV SRU FRQRFLPLHQWRV DGTXLULGRV D OR ODUJR GH OD YLGD SURIHVLRQDO DVRFLDGRV D YDORUHV pWLFRV TXH HQULTXHFHQ HO PRGR GH DFWXDFLyQ FX\R SURGXFWR HV GHULYDGR GH 37

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la experiencia-éxito o por el contrario, del fracaso- individual; o bien son resultados de consultas a colegas, expertos en la PDWHULD R GH DTXHOORV TXH FRPSDUWHQ HO WUDEDMR HQ HTXLSR Los pacientes están cada vez están más informados sobre las HQIHUPHGDGHV HVSHFt¿FDV GHVGH GLYHUVDV IXHQWHV PXFKDV GH ellas enmascaradas por intereses económicos, mercantilistas SHUR DWUDFWLYRV SDUD TXLHQHV GHVHVSHUDGDPHQWH EXVFDQ solucionar sus problemas de salud. 3RU HMHPSOR ORV QRUWHDPHULFDQRV JDVWDQ PiV WLHPSR HQ FRQVXOWDU GDWRV GH VDOXG HQ OD UHG TXH HQ DVXQWRV GH RFLR (Q el 2000, 52 millones de americanos consultaron información VREUH VDOXG GH ORV FXDOHV XQ FRQ¿UPDURQ TXH OD LQIRUPDFLyQ HQFRQWUDGD LQÀXHQFLDED HQ VXV GHFLVLRQHV5. $¿UPDFLyQ TXH KD WHQLGR FRPSRUWDPLHQWR FUHFLHQWH HQ ORV últimos años, paralelamente, al desarrollo tecnológico y el incremento del acceso a internet. (Q HIHFWR HO SURFHVR FOtQLFR HV FRPSOHMR GHVGH HO SXQWR GH vista cognitivo4 \ FRPLHQ]D FRQ XQD IDVH GH DGTXLVLFLyQ GH información seguida de un proceso de síntesis y combinación GH GDWRV TXH SHUPLWH IRUPDU KLSyWHVLV GLDJQyVWLFDV KDFHU DQiOLVLV LQWHJUDGRUHV GH OD LQIRUPDFLyQ UHFLELGD LGHQWL¿FDQGR EHQH¿FLRV \ ULHVJRV GH H[iPHQHV GLDJQyVWLFRV R GH ORV GLYHUVRV WUDWDPLHQWRV \ ¿QDOPHQWH IRUPXODU R HYDOXDU DFFLRQHV GH conducta a seguir en los pacientes. En ese proceso interactivo es posible diferenciar dos modelos de preguntas: unas ocurren durante la primera fase y responden simplemente a una necesidad de apropiarse de LQIRUPDFLyQ TXH VH SURFHVD HQ HO HVFHQDULR FOtQLFR RWUDV SUHJXQWDV TXH VH GDQ HQ OD VHJXQGD IDVH GRQGH OD QHFHVLGDG está en correspondencia a la toma de decisiones clínicas, JHQHUDU R SUREDU KLSyWHVLV GLDJQyVWLFDV GH¿QLU WUDWDPLHQWRV H LQFOXVR ¿MDU ORV SURQyVWLFRV HV GHFLU OR TXH HVSHUD HQ FXDQWR D HYROXFLyQ GH OR TXH HVWDPRV DQDOL]DQGR

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Figura 1. Modelos de preguntas durante la Práctica Clínica.

Fuente: El Autor

En resumen, formular preguntas clínicas «es un proceso FRJQLWLYR TXH FRPLHQ]D FRQ OD LGHQWL¿FDFLyQ HQ XQ HVFHQDULR clínico, de una necesidad de conocimiento orientado a la decisión sobre el paciente, y concluye con la traducción de HVWD D XQD IUDVH FRQ XQD VLQWD[LV HVSHFt¿FD TXH OD SURYHD GH FRQWHQLGR HPStULFRª HV GHFLU TXH VHD FRQWHVWDEOH PHGLDQWH LQYHVWLJDFLyQ FOtQLFD 5. Esta habilidad esencial para la práctica basada en la evidencia se desarrolla, como todas las habilidades, practicando. A tal efecto, en el anexo incluimos un grupo de escenarios clínicos para la práctica de la formulación de preguntas. Desde esta mirada, la habilidad para construir preguntas, FRQ HVWH HQIRTXH YDUtD VHJ~Q HO HQWUHQDPLHQWR PRVWUDGR \ HO MXLFLR FOtQLFR TXH VH HQULTXHFH FRQ OD H[SHULHQFLD SURIHVLRQDO Por tanto, ante un mismo caso clínico, podrían asumirse preguntas, desde diferentes perspectivas y cuyo éxito, estará relacionado con estos factores.

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Tipos de Preguntas Clínicas 5,6. /DV SUHJXQWDV FOtQLFDV TXH LPSOLFDQ XQD QHFHVLGDG GH FRQRFLPLHQWR \ TXH WLHQHQ UHODFLyQ GLUHFWD FRQ OD GHFLVLyQ FOtQLFD SXHGHQ FODVL¿FDUVH VHJ~Q WUHV SRVLEOHV FULWHULRV 6HJ~Q HO 'RPLQLR &OtQLFR DO TXH FRUUHVSRQGDQ 2. Según su Amplitud. 3. Según su Sintaxis. Según Dominio Clínico, las necesidades de conocimiento SDUD OD GHFLVLyQ VXHOHQ UHODFLRQDUVH FRQ DOJXQR R DOJXQRV de los dominios tradicionales de la clínica. Así pues, con LQGHSHQGHQFLD GH ORV RWURV HMHV FODVL¿FDWRULRV FXDOTXLHU SUHJXQWD FOtQLFD HVWDUtD FODVL¿FDGD HQ ODV VLJXLHQWHV categorías: 1. a. Tratamiento o preguntas relacionadas con el FRQRFLPLHQWR VREUH OD HOHFFLyQ GHO PHMRU WUDWDPLHQWR para el paciente, la consideración de alternativas o la YDORUDFLyQ GHO EDODQFH HQWUH EHQH¿FLRV \ SHUMXLFLRV 1. b. Diagnóstico o preguntas relacionadas con las diversas áreas del diagnóstico: evocación de posibilidades diagnósticas, diagnóstico diferencial, sobre las características de un test diagnóstico, o sobre si conviene o no practicar un test diagnóstico según las consecuencias clínicas de realizarlo o no. 1. c. Pronóstico o preguntas orientadas a conocer los posibles cursos de la enfermedad y sus desenlaces con sus correspondientes probabilidades; o también en el sentido de estimar el riesgo de algún desenlace en pacientes concretos. 1. d. (WLRORJtD GDxR SHUMXLFLR R QHFHVLGDGHV GH HYLGHQFLDV SDUD LGHQWL¿FDU FDXVDV GH OD HQIHUPHGDG incluyendo, naturalmente, las causas iatrógenas.

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1. e. Prevención o intervenciones sobre factores de riesgo para evitar enfermedades o para evitar desenlaces indeseables de enfermedad. 1. f. Creencias o valores sobre la enfermedad o sus consecuencias. 1. g. Otras, tales como evaluación económica u organización de servicios. El Dominio Clínico, es el más frecuente, y estará en dependencia de las diferentes especialidades o disciplinas. Según su Amplitud: +D\ SUHJXQWDV FOtQLFDV TXH VRQ PX\ JHQpULFDV \ TXH JXDUGDQ relación con los sustentos clínicos, son consecuencias, de los saberes establecidos y aceptados, muchos ellos construidos durante toda la formación académica e incluso posgraduada, XQ HMHPSOR GH HOODV VHUtD ¢FXiOHV VRQ ORV VtQWRPDV \ VLJQRV GH la angina de pecho y cómo diferenciarla del infarto agudo de miocardio? 2WUDV PiV HVSHFt¿FDV VH UH¿HUHQ DO SUREOHPD GH VDOXG HQ cuestión, con el inconveniente de su límite ante lo extenso GHO FRQRFLPLHQWR SRU HMHPSOR ¢FXiQ HIHFWLYD UHVXOWD OD vacunación AstraZeneca para proteger contra la infestación por coronavirus? Las primeras se establecen como preguntas fundamentales SUHJXQWDV GH EDFNJURXQG \ VRQ ODV TXH SXHGHQ HQFRQWUDUVH sus respuestas en libros de Medicina técnicos ó formato HOHFWUyQLFR (Q HVWDV QR VH QHFHVLWD KDELOLGDG HVSHFt¿FD SXHV suelen aprenderse desde la academia.

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Las segundas, llamadas también, de primer plano, (preguntas GH IRUHJURXQG UHVSRQGHQ D OD QHFHVLGDG GH GLVSRQHU GH evidencia actualizada sobre un problema actual. Esta, sin embargo, deberá buscarse en bases de datos o repositorios GH GRFXPHQWRV DGHFXDGRV \ VX E~VTXHGD UHTXLHUH XQD IRUPXODFLyQ HVSHFt¿FD GH OD SUHJXQWD \ XQD H[SORUDFLyQ estructurada de esas fuentes. Clásicamente, el uso de esos tipos de preguntas varía según OD KLVWRULD QDWXUDO GHO DSUHQGL]DMH GH ORV FOtQLFRV GH PRGR TXH HQ ORV SHUtRGRV LQLFLDOHV GH IRUPDFLyQ \ DO FRPLHQ]R GH la actividad profesional las preguntas fundamentales, son PXFKR PiV IUHFXHQWHV TXH ODV HVSHFt¿FDV Sin embargo, con el aumento de la experiencia y de las habilidades de decisión, las preguntas fundamentales se YDQ UHGXFLHQGR JUDGXDOPHQWH HQ WDQWR TXH ODV SUHJXQWDV HVSHFt¿FDV DXPHQWDQ VLHPSUH TXH H[LVWD OD DFWLWXG LQWHOHFWXDO y el entrenamiento adecuado para ello6. Según la Sintaxis de la Pregunta (Intuitiva frente a (VWUXFWXUDGD (VWD VH UH¿HUH D OD FRQVWUXFFLyQ OLQJ tVWLFD GH OD SUHJXQWD (V frecuente, en las preguntas clínicas, cuando se intenta indagar o conocer sobre el paciente de atención. Lectura Crítica de la Evidencia Clínica. (VWH UHVXOWD LQWHUHVDQWH VL FRQVLGHUDPRV TXH HO KHFKR GH convertirlo en habilidad, favorecería de una manera u otra, la elaboración de la pregunta y en consecuencia, la decisión más DFHUWDGD D IDYRU \ SRU TXLHQHV OH QHFHVLWDQ Algunos estudios clásicos de médicos, en Oregón2, presentan una estructura general en la construcción de estas preguntas, TXH PHUHFHQ VHU UHFUHDGDV 1. Comienzan con un énfasis interrogativo (cuál, cómo, TXp FXiQGR HWF R FRQGLFLRQDO

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/H VLJXHQ XQ HQIRTXH FOtQLFR VLPLODU D OR compartido, en el dominio clínico, anterior. 3. Finamente, se enuncia una enfermedad o condición clínica concreta, derivada de estas etapas. La formulación de preguntas con la estrategia PICO sirve para PHMRUDU OD HVSHFL¿FLGDG \ FODULGDG FRQFHSWXDO GH ORV SUREOHPDV FOtQLFRV D HVWXGLDU DVt FRPR SDUD UHDOL]DU E~VTXHGDV TXH evidencien resultados más certeros y precisos. Asimismo, permite maximizar la localización de información relevante, IRFDOL]DQGR ORV REMHWLYRV GH OD E~VTXHGD \ UHFKD]DQGR OD LQIRUPDFLyQ LQQHFHVDULD OR FXDO D\XGDUi D WRPDU ODV PHMRUHV decisiones basadas en la evidencia7,8. %HQH¿FLRV GH OD UHGDFFLyQ GH ODV SUHJXQWDV HQ formato pico •

Ayuda a claridad y estructura de los problemas REWHQLGRV GXUDQWH OD HQWUHYLVWD PpGLFD OR TXH además, permite orientar el escenario y las SRVLEOHV HVWUDWHJLDV D GH¿QLU

•

Permite explicitar, por escrito, todos los GHVHQODFHV RXWFRPHV GH LQWHUpV \ YDORUDU OD SULRULGDG GH¿QLHQGR ODV DFFLRQHV PiV FRQFUHWDV e impactantes.

/D IRUPXODFLyQ 3,&2 IDFLOLWD FRPSUHQGHU TXp tipo de estudio responderá óptimamente a la pregunta.

•

La redacción de las preguntas clínicas en formato 3,&2 WH D\XGD D HQFRQWUDU ORV PHMRUHV WpUPLQRV GH E~VTXHGD HQ OD WRPD GH GHFLVLRQHV

3DUD DOFDQ]DU HVWRV REMHWLYRV ORV DXWRUHV SURSRQHQ XQD estructura especial integrada por cuatro elementos bien GLIHUHQFLDGRV D OD TXH GHQRPLQDQ FRQ HO DFUyQLPR 3,&2 43

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Este código nemotécnico facilita recordar los componentes de la estructura: 3 Paciente o problema de interés: características del paciente o grupo de pacientes; características del problema o condición, , Intervención: intervención principal a considerar (terapéutica, preventiva, diagnóstica, exposición GH ULHVJR HWF & Intervención de comparación: alternativa con la TXH FRPSDUDU OD LQWHUYHQFLyQ SULQFLSDO KD\ TXH WHQHU HQ FXHQWD TXH HQ RFDVLRQHV QR VH GLVSRQH GH XQD LQWHUYHQFLyQ FRQ OD TXH FRPSDUDU \ 2 2XWFRPHV UHVXOWDGR D YDORUDU HIHFWRV GH OD LQWHUYHQFLyQ HQ WpUPLQRV GH PHMRUD HIHFWRV secundarios, etc.5,9. Figura 2. Componentes de Pregunta PICO

Fuente: El autor

En la actualidad, el formato PICO es el más empleado en la construcción de preguntas de indagación, no sólo en el ámbito de la medicina basada en la evidencia, sino en otras GLVFLSOLQDV GH FLHQFLDV GH OD VDOXG \ HQ GLVFLSOLQDV QR D¿QHV1. 44

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La formulación de la pregunta PICO tiene tres propósitos claves: )RU]DU DO SURIHVLRQDO D GHWHUPLQDU OR TXH HO SDFLHQWH considera más importante. )DFLOLWDU HO VLJXLHQWH SDVR HQ HO SURFHVR E~VTXHGD FRPSXWDUL]DGD GHWHUPLQDQGR HO OHQJXDMH \ WpUPLQRV FODYHV TXH VH XVDUDQ HQ GLFKD E~VTXHGD ,GHQWL¿FDU FODUDPHQWH HO SUREOHPD \ UHVXOWDGRV SDUD HO FXLGDGR HVSHFt¿FR GHO SDFLHQWH3. 'H¿QLFLRQHV SDUD FRPSUHQVLyQ GH 3UHJXQWD 3,&2 1. Paciente o población: En este, es importante reconocer, ¿Cuál es el problema SULPDULR" ¢VREUH TXp JUXSRV TXHUHPRV LQIRUPDFLyQ" ¢&yPR TXLHUR OD GHVFULSFLyQ GH ORV SDFLHQWHV VLPLODUHV al de mi interés? y ¿Cuáles son las variables relevantes de mi pregunta sobre el paciente o población estudiada? 3RU WDQWR HO SURIHVLRQDO GHMD HVWDEOHFLGR HO REMHWR GH HVWXGLR HQ HO TXH HV VXVFHSWLEOH HO SUREOHPD GH VDOXG 2. Intervención: (O JDOHQR UHODFLRQD DTXHOODV HVWUDWHJLDV D FRQVLGHUDU SDUD VROXFLRQDU y PRGL¿FDU DTXHO HYHQWR TXH LQÀX\H negativamente sobre el estado de salud del paciente o población estudio. Entonces, serian importante SODQWHDU LQWHUURJDQWHV WDOHV FRPR ¢'H TXp HYHQWR PpGLFR TXHUHPRV FRQRFHU HO HIHFWR" ¢FXiO LQWHUYHQFLyQ estamos considerando, prescribiendo un medicamento, ordenando un análisis o enviando el paciente a cirugía? 3. Comparación: -XVWDPHQWH HV HO FRPSRQHQWH TXH IDYRUHFH DSOLFDU OD H[SHULHQFLD \ ODV HYLGHQFLDV FLHQWt¿FDV GHPRVWUDGDV VLJQL¿FDWLYDPHQWH HQ ODV UHYLVLRQHV FRQGXFH DO fortalecimiento de habilidades profesionales como, la lectura y síntesis, así como, la construcción de la crítica y el criterio técnico. 45

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Son importantes orientar hacia: ¿Comparar a TXp" ¢PHMRU R SHRU TXH QR LQWHUYHQLU R TXH RWUD intervención?, ¿cuál es la principal alternativa para comparar con la intervención, estamos intentando decidir entre dos medicamentos, un medicamento y un placebo o dos pruebas diagnósticas? Algunas veces no hay comparación. 5HVXOWDGR GH ,QJOpV 2XWFRPH Es la similitud del éxito ante el problema de salud enfrentado, satisface en alguna medida, tanto al médico como al enfermo. Permite, además, prever vulnerabilidad y posibles consecuencias adversas en el individuo o población estudio. En este, algunas interrogantes a tener en cuenta son: ¢&XiO HV HO HIHFWR GH OD LQWHUYHQFLyQ" ¢TXp HVSHUDV FXPSOLU PHGLU PHMRUDU R DIHFWDU FRQ HVWD LQWHUYHQFLyQ" ¢TXp HVWiV LQWHQWDQGR KDFHU SDUD HO SDFLHQWH PHMRUDU R HOLPLQDU ORV VtQWRPDV UHGXFLU ORV HIHFWRV DGYHUVRV UHGXFLU FRVWRV" SRU HMHPSOR PHMRUDU la calidad de vida. Otro elemento importante a considerar, es dar respuesta D SUHJXQWDV VXUJLGDV D WUDYpV GH OD E~VTXHGD GH HYLGHQFLD HQ OD OLWHUDWXUD FLHQWt¿FD 6H VXJLHUH UHDOL]DU una descripción de diferentes sinónimos o palabras relacionadas con los términos de cada elemento de PICO y para ello pueden buscarse en internet los Encabezados de Temas Médicos (en inglés, MeSH +HDGLQJV TXH UHSUHVHQWDQ XQD OLVWD GH WpUPLQRV SDUD establecer similitud, entre el vocabulario utilizado para indexar artículos en las bases de datos, describiendo el contenido de los mismos a través de palabras clave, lo TXH FRQGXFH OyJLFDPHQWH D ODV FDWHJRUtDV GHULYDGDV GH los componentes de PICO 10,11,12.

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(V PX\ LPSRUWDQWH PHQFLRQDU TXH HQ ORV EXVFDGRUHV de PsycInfo y Redalyc, es indispensable delimitar de PDQHUD FODUD ORV FULWHULRV GH E~VTXHGD EXVFDU HQ HO WtWXOR UHVXPHQ R SDODEUDV FODYHV GH OR FRQWUDULR estos buscadores despliegan una cantidad enorme de DUWtFXORV ORV FXDOHV GL¿FXOWDQ HO WUDEDMR GH LGHQWL¿FDFLyQ GH DTXHOORV TXH VRQ SHUWLQHQWHV 3RVWHULRUPHQWH D OD E~VTXHGD VH GHEHQ GH VHOHFFLRQDU DTXHOORV DUWtFXORV TXH Vt DERUGHQ HO WHPD GH LQWHUpV \ TXH proporcionen un mayor nivel de evidencia, (revisiones VLVWHPiWLFDV \ HQVD\RV FOtQLFRV DOHDWRUL]DGRV FDVR contrario, se elegirán estudios con menor nivel de HYLGHQFLD GH ORV TXH KDEUi TXH WHQHU HQ FXHQWD TXH con menor nivel de evidencia los estudios son menos recomendados. Completada esta actividad, se realiza lectura crítica del DUWtFXOR TXH SHUPLWD GHWHUPLQDU OD YDOLGH] LQWHUQD GH la investigación y así considerarle en las respuestas a la pregunta formulada, el personal de salud involucrado, podrá concretar los elementos necesarios para tomar la decisión clínica más adecuada y pertinente o no tratar al paciente con la información obtenida. &RQVLGHUDFLRQHV ¿QDOHV /RV WLHPSRV DFWXDOHV \ HO GHVDUUROOR FLHQWt¿FR WpFQLFR transcurren en la era del conocimiento, con el creciente e incontrolable movimiento de información, por diferentes fuentes, cada vez más gradual. Esto, obliga a los profesionales de la salud a convertirse en verdaderos seguidores de la ciencia, en toda su extensión. Recrear y reconsiderar, la estrategia PICO, en el TXHKDFHU GH OD 3UiFWLFD &OtQLFD PiV TXH XQD QRYHGDG HV QHFHVLGDG HQ OD PHGLGD TXH ORJUHPRV LQFRUSRUDUOD dependerán los aciertos en los diagnósticos y tratamientos, contribuyendo a individuos, con mayores saberes en términos de salud, trascendentes en generaciones saludables a plenitud. 47

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Ejercicios: Caso 1. 8QD PXMHU GH DxRV DFXGH D WX FRQVXOWD SDUD XQD visita de control por hipertensión arterial. Es fumadora DFWLYD FDMHWLOODV GLDULDV \ WXYR XQ LQIDUWR DJXGR GH miocardio hace 3 años. Está en tratamiento con un GLXUpWLFR TXH \D QR WRPD SRUTXH OH PROHVWDQ VXV HIHFWRV 7HQVLyQ DUWHULDO PP+J /H H[SOLFDV TXH HV QHFHVDULR TXH WRPH HO WUDWDPLHQWR DQWLKLSHUWHQVLYR GDGR HO ULHVJR TXH VH DVRFLD FRQ OD WHQVLyQ DOWD \ VXV antecedentes. El paciente está de acuerdo en recibir un WUDWDPLHQWR SHUR DUJXPHQWD TXH D XQ YHFLQR VX\R TXH también tiene hipertensión, su médico le ha recetado XQ PHGLFDPHQWR TXH QR HV GLXUpWLFR ©DOJR TXH DFDED HQ ³ SULO´ª \ TXH QR WLHQH PROHVWLDV Caso 2. /OHJD XQ SDFLHQWH D WX FRQVXOWD TXH GHVFULEH DXPHQWR del perímetro abdominal con un incremento ponderal GH NJ HQ OD ~OWLPD VHPDQD +D VLGR GLDJQRVWLFDGR SUHYLDPHQWH GH FLUURVLV KHSiWLFD UH¿HUH WUHV LQJUHVRV por varices esofágicas sangrantes. Actualmente, está en tratamiento con laxantes, furosemidas, espironolactona y vitamina K. Encuentras claros signos de ascitis en la H[SORUDFLyQ ItVLFD (O OtTXLGR REWHQLGR SRU SDUDFHQWHVLV PXHVWUD QHXWUy¿ORV PO &RQ HO GLDJQyVWLFR GH peritonitis bacteriana espontánea, prescribes 2 g de cefotaxima cada 8 h. Te preguntas si se puede hacer algo para prevenir futuros episodios de peritonitis. Caso 3. Un hombre de 76 años acude a urgencias por dolor torácico. Es fumador crónico, hipertenso y tiene el colesterol alto. Ha estado asintomático hasta hace GtDV FXDQGR OH HPSH]y XQ GRORU WRUiFLFR TXH apareció mientras caminaba, con irradiación al brazo L]TXLHUGR \ GLVQHD \ TXH GHVDSDUHFtD FXDQGR GHMDED GH caminar. El día del ingreso ha notado un dolor torácico retroesternal durante 1 h. 48

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(O GRORU QR VH PRGL¿FD FRQ ORV PRYLPLHQWRV respiratorios y no se irradia. El electrocardiograma en urgencias muestra una onda T negativa en I, a VL, V5 y 9 FRPSDWLEOH FRQ VREUHFDUJD GHO YHQWUtFXOR L]TXLHUGR La radiografía muestra una ligera cardiomegalia. Caso 4. 8QD PXMHU GH DxRV FRQ DQWHFHGHQWHV GH VDOXG TXH LQJUHVD SRU FRQIXVLyQ ¿HEUH \ VLJQRV PHQtQJHRV 6H KD aislado Neisseria meningitidis tanto en sangre como en HO OtTXLGR FHIDORUUDTXtGHR /DV HQIHUPHUDV GH XUJHQFLDV te preguntan si es necesario algún tratamiento SUR¿OiFWLFR SRUTXH HVWXYLHURQ HQ FRQWDFWR FRQ HVWD PXMHU HQ XUJHQFLDV \ WLHQHQ QLxRV SHTXHxRV HQ FDVD Caso 5. 3DFLHQWH GH DxRV PDVFXOLQR TXH LQJUHVD SRU WUDXPD FUDQHDO FHUUDGR *ODVJRZ LQLFLDO GH YyPLWR y cefalea. Se le realiza TAC, donde se informa, área PLFURKHPRUUiJLFD HQ KHPLVIHULR L]TXLHUGR HGHPD \ VLQ GHVYLDFLyQ GH OD OtQHD PHGLD FRQWXVLyQ FHUHEUDO (O PpGLFR GH DWHQFLyQ TXH OH UHFLEH GHFLGH XWLOL]DU esteroides, para evitar edemas y complicaciones, sin embargo, es cuestionado, por otro médico evaluador. Caso 6. $GXOWRV TXH SUHVHQWDQ ,QVX¿FLHQFLD &DUGLDFD Congestiva, el uso de furosemida comparado FRQ SODFHER ¢GLVPLQX\H VtQWRPDV GH GL¿FXOWDG respiratoria? Caso 7. ¢(V H¿FD] OD UHDOL]DFLyQ GH HMHUFLFLR ItVLFR SDUD PHMRUDU el estado de salud de pacientes con depresión?

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EJEMPLOS

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5HIHUHQFLDV %LEOLRJUi¿FDV 1.

McKibbon A. Finding the evidence. American Medical Association 2002: 13-47. 2. %RQ¿ OO ; &DEHOOR - /D PHGLFLQD EDVDGD HQ OD evidencia. Rev Esp Cardiol. 1997; 50:819-825 3. %XQJH 0$ *DUFtD -/ 6HPSHUH - WUDG 7HRUtD \ realidad. Barcelona: Ariel 1981, pp. 89-107 4. Kassirer J, Wong J, Kopelman R. Learning Clinical reasoning. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams :LONLQV 5. .ORGD /$ %DUWOHWW - )RUPXODWLQJ $QVZHUDEOH Questions: Question. Negotiation in Evidencebased Practice. JCHLA/JABSC. 2013; 34:55-60. 6. Allan MG, Ma V, Aaron S, Vandermeer B, Manca ' .RURZQ\N & 5HVLGHQWV¶ FOLQLFDO TXHVWLRQV KRZ DUH WKH\ DQVZHUHG DQG DUH WKH DQVZHUV KHOSIXO" Can Fam Physician. 2012;58: e344-e351. 7. K W W S Z Z Z H O P R V W U D G R U F O P R G X O R V noticias/constructor/detalle_noticia.as p2id _ noticia=15542. 8. Cabello JB, Emparanza JI. Formulando preguntas para la práctica clínica. En: Cabello Juan B, editor. Lectura crítica de la evidencia clínica. Barcelona: Elsevier; 2015. p. 21-34. 9. $QGUHZ %RRWK $ &OHDU DQG SUHVHQW TXHVWLRQV IRUPXODWLQJ TXHVWLRQV IRU HYLGHQFH EDVHG SUDFWLFH Library Hi Tech. 2006; 24:355-368. 11. Guyatt GH. Evidence-based medicine [editorial]. ACP J Club. 1991;114: A-16. 10. Huang X, Lin J, Demmer D. Evaluation of PICO as D NQRZOHGJH UHSUHVHQWDWLRQ IRU FOLQLFDO TXHVWLRQV AMIA Annu Symp Proc 2006; 2006:369-3. 20. Ibáñez P, Alapont M. Introducción a la medicina basada en la evidencia. Cir Pediatr 2005; 18:55-60. 11. $QGUHZ %RRWK $ &OHDU DQG SUHVHQW TXHVWLRQV IRUPXODWLQJ TXHVWLRQV IRU HYLGHQFH EDVHG SUDFWLFH Library Hi Tech. 2006; 24:355-368. 11. Guyatt GH. Evidence-based medicine [editorial]. ACP J Club. 1991;114: A-16. 56

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12. PubMed en español. National Library of Medicine Madrid: Biblioteca de medicina de la Universidad Autónoma de Madrid [actualizado octubre 2010]. En línea. [Acceso el 24 de abril de 2021]. Disponible en http://biblioteca.uam.es/ medicina/ PubMedFormacion/index.htm 13. Huang X, Lin J, Demmer D. Evaluation of PICO as D NQRZOHGJH UHSUHVHQWDWLRQ IRU FOLQLFDO TXHVWLRQV AMIA Annu Symp Proc 2006; 2006:369-3. 14. Ibáñez P, Alapont M. Introducción a la medicina basada en la evidencia. Cir Pediatr 2005; 18:55-60. 15. Cañón M, Buitrago Q. La pregunta de investigación en la práctica clínica: guía para formularla. Revista &RORPELDQD GH 3VLTXLDWUtD -XOLR 16. Rotaeche R, Gorroñogotia A, Etxeberria A, Balagué L. Fisterra. [Online].; 2022 [cited 2023 Mayo $YDLODEOH IURP KWWSV ZZZ ¿VWHUUD FRP guias-clinicas/como- formular-preguntas-clinicascontestables/. 17. Cabello J, Emparanza J. Formulando pregunta para la práctica clínica. In Juan C, editor. Lectura crítica de la evidencia clínica. Barcelona: Elsevier; 2022. p. 15-24. 18. Coello P, Arguis S, Atienza G, Beltrán C, Bernabeu M, Blas M. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de SAlud. Actualización del Manual Metodológico Salud IAdCdl, editor. Zaragoza: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2016

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CAPÍTULO III BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: LA MEJOR EVIDENCIA CIENTÍFICA.

Fuente: Autores Metodología Basada en la Evidencia

Autores: Alejandra Maribel GÓMEZ GORDILLO Ing., M.Sc. Adriana Edit MINIET CASTILLO Dra., M.Sc.

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Autores: Alejandra Maribel GÓMEZ GORDILLO Ing., M.Sc. Ingeniera en Alimentos, Magister en Agroindustrias con mención en calidad y seguridad Alimentaria Docente Carrera de Nutrición Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Técnica del Norte Ibarra, Ecuador. E-mail: amgomez@utn.edu.ec Adriana Edit MINIET CASTILLO Dra., M.Sc. Médico Especialista en Medicina General Integral Docente Carrera de Medicina Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Técnica del Norte Ibarra Ecuador Email: aeminiet@utn.edu.ec

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CAPÍTULO III Búsqueda De Evidencia: La Mejor Evidencia &LHQWt¿FD ³(O FRQRFLPLHQWR QR HV XQD YDVLMD TXH VH OOHQD VLQR XQ IXHJR TXH VH HQFLHQGH´ 3OXWDUFR (O FRQRFLPLHQWR HV LQ¿QLWR \ QXQFD VH DFDEDUi KDVWD TXH VH GHPXHVWUH OR FRQWUDULR OR TXH VH KD GHVFXELHUWR VHUi GH utilidad. En este capítulo se abordarán temas referentes a OD PHMRU HYLGHQFLD FLHQWt¿FD \ FyPR HYDOXDU OD LQIRUPDFLyQ disponible en internet, teniendo en cuenta las bases de GDWRV TXH SHUPLWHQ KDFHU XQD E~VTXHGD UHVSRQVDEOH GH la información. Una vez bien formulada la pregunta de investigación, como se señala en capítulos anteriores, se SURFHGH HMHFXWDU OD E~VTXHGD GH OD PHMRU HYLGHQFLD FLHQWt¿FD D HYDOXDUOD (O UHVXOWDGR TXH VH REWHQJD GHSHQGHUi GH XQ DGHFXDGR GLVHxR GH OD E~VTXHGD HMHFXWDGD \ SDUD HOOR VH GHEHQ tomar en cuenta elementos como: tipos de información, bases de datos, operadores boléanos, niveles de evidencia HQWUH RWURV TXH VHUiQ DERUGDGRV HQ HO SUHVHQWH FDStWXOR SDUD D\XGDU D HQFRQWUDU OD PHMRU HYLGHQFLD FLHQWt¿FD /D LQIRUPDFLyQ FLHQWt¿FD ,QIRUPDFLyQ FLHQWt¿FD HV HO FRQMXQWR GH UHJLVWURV R UHVXOWDGRV GH OD FLHQFLD GHO FRQRFLPLHQWR EDVDGR HQ HO PpWRGR FLHQWt¿FR difundidos por medios digitales, en la red y también, por medios LPSUHVRV 'H DFXHUGR FRQ HVWR OD LQIRUPDFLyQ FLHQWt¿FD HV XQ VHJPHQWR UHGXFLGR \ FXDOL¿FDGR GH FXDQWR FLUFXOD SRU LQWHUQHW TXH HV GH LQWHUpV UHFRQRFHU H LGHQWL¿FDU IUHQWH D RWUR tipo de información o contenido, esto generalmente es difícil UHFRQRFHU D SULPHUD YLVWD 0DUWtQH]

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/D FLHQFLD \ OD LQIRUPDFLyQ FLHQWt¿FD VH FRQWUDSRQHQ HQ HVSHFLDO D LQIRUPDFLRQHV \ PHQVDMHV TXH WLHQHQ RWUR DOFDQFH R XQ SURSyVLWR GLVWLQWR FRPR SRU HMHPSOR • Expresión: de emociones, deseos, intenciones, DIHFWRV UHODFLRQHV SUHIHUHQFLDV 0DUWtQH] • Opinión: exposición de creencias, comentarios, SURSXHVWDV LQLFLDWLYDV HWF 0DUWtQH] • Ideología: difusión de ideas políticas, religiosas, PRUDOHV VRFLDOHV HVWpWLFDV HWF 0DUWtQH] 3URSDJDQGD GLYXOJDFLyQ GH GRFWULQDV FRQ HO ¿Q GH FRQYHQFHU \ KDFHU DGHSWRV 0DUWtQH] • Publicidad: información dirigida a convencer y crear FRPSUDGRUHV \ FOLHQWHV 0DUWtQH] 3VHXGRFLHQFLD FRQMXQWR GH VXSHUFKHUtDV GLVIUD]DGDV GH FLHQFLD 0DUWtQH] Hay contenidos comunicativos muy respetables y algunos LQFOXVR SXHGHQ VHU YDOLRVRV EDMR GHWHUPLQDGRV SXQWRV GH YLVWD SHUR TXH QR VRQ FLHQFLD QR VRQ LQIRUPDFLyQ FLHQWt¿FD (V LPSRUWDQWH TXH VH GLVFULPLQH SDUD ORV REMHWLYRV FRPR estudiante en la universidad (asimilar el conocimiento FLHQWt¿FR« TXH VH FHQWUH HQ OD LQIRUPDFLyQ FLHQWt¿FD La capacidad de evaluación crítica será siempre de ayuda 0DUWtQH] Por otra parte, en nuestra sociedad de las industrias de la información el problema no es la falta, sino la saturación de información. El problema es cómo encontrar, entre tanta LQIRUPDFLyQ OD PiV DGHFXDGD OD PiV UHOHYDQWH MXVWR OD TXH VH QHFHVLWD VLQ FRQIRUPDUQRV FRQ OR SULPHUR R OR VHJXQGR TXH QRV DSDUHFH FRQ OR PiV LQPHGLDWR FyPRGR R EDUDWR DXQTXH no valga la pena. Frente a esto hay dos tipos de soluciones, y VRQ ODV VLJXLHQWHV 0DUWtQH]

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1. Tecnológicas: /RV EXVFDGRUHV HVSHFLDOHV ¿OWUDQ OD información limitándola a los campos o dimensiones PiV UHOHYDQWHV HQ HVWH FDVR OD LQIRUPDFLyQ FLHQWt¿FD o algunas subdisciplinas o clases de las mismas. 0DUWtQH] 2. Intelectuales: facultad de análisis crítico de la información, de examinar, evaluar las fuentes de LQIRUPDFLyQ ORV GRFXPHQWRV FXDOTXLHU FRQWHQLGR comunicativo; es algo indispensable en un titulado XQLYHUVLWDULR GH HVWD pSRFD 0DUWtQH] &RQ OD LQIRUPDFLyQ FLHQWt¿FD VH KDFH HO WUDEDMR PHQWDO TXH LPSOLFD SURFHVDUOD R OHHUOD HQ XQ VHQWLGR SURIXQGR OXHJR VH DSUHQGH (VWH WUDEDMR FRQ LQIRUPDFLyQ FLHQWt¿FD LQFOX\H DO PHQRV WUHV GH HVWRV DVSHFWRV R KDELOLGDGHV 0DUWtQH] • Buscar: comprender cómo se produce y distribuye, GH¿QD FODUDPHQWH VXV QHFHVLGDGHV \ SUREOHPDV SODQL¿TXH \ SUHSDUH OD LQYHVWLJDFLyQ VLJD HVWUDWHJLDV GH seguimiento efectivas, administre las herramientas de investigación , obtenga las referencias y los materiales TXH QHFHVLWD DFFHGD D FRQWHQLGR SDJR $JXLOHUD (JXtD HW DO • Evaluar: GLVWLQJXLU HQWUH OR TXH HV EXHQR \ OR TXH no lo es, distinguir entre tipos de información, analizar FUtWLFDPHQWH ODV IXHQWHV GH LQIRUPDFLyQ TXH VRQ FRQ¿DEOHV \ DXWRUL]DGDV VHOHFFLRQDU KHUUDPLHQWDV \ PDWHULDOHV DSURSLDGRV \ ~WLOHV 0RUDJD & HW DO • Utilizar: uso efectivo, legal y creativo de la información, procesando y analizando el material UHFRSLODGR JHVWLRQDQGR UHIHUHQFLDV ELEOLRJUi¿FDV incorporando citas y referencias en su propio texto SDUD VXVWHQWDUODV HVWUXFWXUDU \ GDU IRUPD DO WUDEDMR GH DSUHQGL]DMH HWF 0RUDJD & HW DO

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7LSRV GH LQIRUPDFLyQ /LEURV JXtDV GH SUiFWLFDV FOtQLFDV DUWtFXORV FLHQWt¿FRV H[SHULHQFLDV GH expertos. /D PD\RUtD GH ODV YHFHV QDGLH FRQWUROD OR TXH VH FRPXQLFD a través de la red. Sólo una cierta parte de la información FRQRFLGD D WUDYpV GH ,QWHUQHW KD VLGR YHUL¿FDGD \ HVWi VXMHWD D DOJ~Q WLSR GH VHOHFFLyQ \ FRQWURO XQ SURFHVR GH validación. La ciencia es un conocimiento reconocido por OD FRPXQLGDG GH H[SHUWRV TXH HYDO~DQ ORV UHVXOWDGRV GH OD investigación. Las publicaciones de nuevos descubrimientos \ GHVDUUROORV HVWiQ VXMHWDV D OD HYDOXDFLyQ GH ORV FROHJDV PiV FDOL¿FDGRV DQWHV GHO ODQ]DPLHQWR (VWH HV WDPELpQ HO FDVR GHO UHVWR GH SXEOLFDFLRQHV TXH FRQGHQVDQ \ VLVWHPDWL]DQ HO conocimiento actual existente y reforzador de cada disciplina. $Vt VH HVWUXFWXUD OD EDVH GH GDWRV GH OD OLWHUDWXUD FLHQWt¿FD GH FDGD GLVFLSOLQD OR TXH VH FRQRFH GHQWUR GH FDGD UDPD GHO conocimiento. Y esto constituye la base para la formación de QXHYRV SURIHVLRQDOHV HQ OD XQLYHUVLGDG 0DUWtQH] /D OLWHUDWXUD FLHQWt¿FD R GRFXPHQWDFLyQ FLHQWt¿FD R ELEOLRJUDItD FLHQWt¿FD R SXEOLFDFLRQHV FLHQWt¿FDV HV SXHV LQIRUPDFLyQ FLHQWt¿FD DFUHGLWDGD \ WLHQH HVWRV UDVJRV (VWi LQWHJUDGD SRU GRFXPHQWRV TXH VRQ UHJLVWURV de información ideados para la comunicación del FRQRFLPLHQWR SRU SDUWH GH ODV FRPXQLGDGHV FLHQWt¿FDV 0DUWtQH] 2. Pertenecen a unos cuantos géneros o tipos FDUDFWHUtVWLFRV FRQRFLGRV \ OLPLWDGRV 0DUWtQH] 3. Su contenido es resultado de alguna forma de proceso editorial: un sistema de selección y revisión, anteriores a la publicación, por parte de personas o entidades independientes de los creadores y dignas de FRQ¿DQ]D R DOJ~Q PHFDQLVPR GH DSUREDFLyQ \ FRQWURO de calidad en todo caso: no son auto publicaciones 0DUWtQH]

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4. Están en formato digital, pero a veces también en YHUVLyQ LPSUHVD HQ SDSHO 0DUWtQH] 3DUD DTXHOORV TXH VH LQLFLDQ FRPR LQYHVWLJDGRUHV H[SHUWRV HQ una profesión o en un campo de conocimiento, la literatura FLHQWt¿FD HV SRU VXSXHVWR XQD SULRULGDG Pi[LPD SDUD encontrar información en sus investigaciones. Es importante TXH OD OLWHUDWXUD FLHQWt¿FD FRQWHQJD DQWHFHGHQWHV LQIRUPDFLyQ reconocida y sólida para avanzar en el área temática, para FRQVWUXLU FRQRFLPLHQWR < GHELGR D TXH VH YHUL¿FD DQWHV GH SXEOLFDUVH VDEHPRV TXH HV FRQ¿DEOH HQ SULQFLSLR LQFOXVR cuando se seleccionan los documentos más relevantes. 0DUWtQH] /R LPSRUWDQWH DKRUD HV TXH VH FRQR]FD TXH HO FRQMXQWR GH OD OLWHUDWXUD FLHQWt¿FD HV OD SDUWH PiV DFUHGLWDGD GH OD LQIRUPDFLyQ TXH KDOODPRV D WUDYpV GH LQWHUQHW 3RU OR WDQWR SDUD GHVHQYROYHUVH FRQ OD GRFXPHQWDFLyQ FLHQWt¿FD WDPELpQ VH QHFHVLWD KHUUDPLHQWDV GH E~VTXHGD HVSHFt¿FDV orientadas y concentradas selectivamente en este tipo de FRQWHQLGRV FRQ ODV TXH VH SXHGD UDVWUHDU GLUHFWDPHQWH OLWHUDWXUD FLHQWt¿FD /D]FDQR 3RQFH HW DO Bases de datos y motores de búsqueda Tabla 1. %DVHV GH GDWRV \ PRWRUHV GH E~VTXHGD

Fuente: El autor

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En la tabla 1 VH SUHVHQWD ORV PRWRUHV GH E~VTXHGD \ EDVHV GH datos más utilizadas para la investigación de documentación R¿FLDO TXH SHUPLWD DO OHFWRU REWHQHU XQD LQIRUPDFLyQ ¿OWUDGD y con mayor veracidad. 8Q PRWRU GH E~VTXHGD HV XQD SODWDIRUPD TXH OH SHUPLWH recuperar archivos almacenados en un servidor de Internet. Tienen la capacidad de buscar a través de diferentes redes HOHFWUyQLFDV SRU OR TXH OD JHQWH KDFH UHIHUHQFLD D OD VLPLOLWXG FRQ ODV DUDxDV GH ODV TXH VH GHULYDQ ORV QRPEUHV GH DOJXQDV HPSUHVDV EXVFDGRUHV :HE&UDZOHU 0HWD&UDZOHU HWF /RV EXVFDGRUHV PiV XWLOL]DGRV VRQ *RRJOH R :LQGRZV /LYH -DLPH $ &DVWULOOyQ (VWUDGD HW DO Una base de datos es la organización estructurada de una FROHFFLyQ GH LQIRUPDFLyQ TXH WLHQH DO PHQRV XQD FDUDFWHUtVWLFD FRP~Q TXH OH SHUPLWH VHU DJUXSDGD $GHPiV SHUPLWH HO UDVWUHR SDUD VX SRVWHULRU UHFXSHUDFLyQ OR TXH D PHQXGR SURSRUFLRQD XQ PRWRU GH E~VTXHGD LQWHUQR TXH XWLOL]D ODV FDUDFWHUtVWLFDV HVSHFt¿FDV GH FDGD DUWtFXOR SDUD XQD ORFDOL]DFLyQ UiSLGD \ H¿FD] -DLPH $ &DVWULOOyQ (VWUDGD HW DO Búsqueda de la información /D E~VTXHGD GH LQIRUPDFLyQ HV XQ SURFHVR JOREDO TXH LQFOX\H XQD VHULH GH IDFWRUHV LQWHUUHODFLRQDGRV /D ¿QDOLGDG GH OD LQYHVWLJDFLyQ \ HO REMHWR DO TXH GHEHPRV XELFDU OD LQIRUPDFLyQ GHWHUPLQD HO WLSR GH IXHQWH GH LQIRUPDFLyQ D OD TXH VH debe hacer referencia (estadísticas, libros, artículos, tesis GRFWRUDOHV \ SRU HQGH OD IXHQWH GH LQIRUPDFLyQ TXH SHUPLWH acceder a él. El desarrollo de nuevas tecnologías y la facilidad GH SXEOLFDFLyQ HQ OD ZHE VXPDGR D OD JUDQ FDQWLGDG GH información disponible, haciendo necesario el uso de fuentes FRQ¿DEOHV D WUDYpV GH SURFHVRV GH SUHVHOHFFLyQ 5HFXSHUDU LQIRUPDFLyQ GH FDOLGDG \ FRQ¿DEOH FRPR FDWiORJRV R EDVHV GH GDWRV $OLFDQWH

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/D LQYHVWLJDFLyQ GHEH VHU SUHFLVD \ H¿FLHQWH FRQ HO ¿Q GH REWHQHU ORV UHVXOWDGRV PiV UHOHYDQWHV TXH PHMRU VH DGDSWHQ a nuestras necesidades de información, a partir del gran volumen de literatura disponible. Conocer el abanico de WpFQLFDV GH LQYHVWLJDFLyQ TXH GHEHPRV DSOLFDU FRQ OLJHUDV YDULDFLRQHV GHWHUPLQDGDV SRU ORV UHFXUVRV TXH HVWHPRV XWLOL]DQGR QRV D\XGDUi D FRQVHJXLU HVWH REMHWLYR 0DUWtQH] Etapas 1R H[LVWH XQ PpWRGR GH LQYHVWLJDFLyQ LGHDO 0HMRUD FRQ HO XVR No hay forma de buscar. Puede haber otras posibilidades, DXQTXH DOJXQDV VRQ PiV HIHFWLYDV \ FRPSOHWDV TXH RWUDV La investigación siempre responde a una necesidad de información previa, creada por motivos académicos (proyecto ¿QDO GH LQYHVWLJDFLyQ WHVLV GRFWRUDO GHVDUUROOR GH SUR\HFWRV R WUDEDMR 6WUDXV 6KDURQ 3DXO *ODV]LRX 6FRWW 5LFKDUGVRQ $ OD KRUD GH UHDOL]DU XQD E~VTXHGD GH LQIRUPDFLyQ GHEHV seguir una serie de etapas o pasos: Figura 1. 3DVRV SDUD E~VTXHGD GH LQIRUPDFLyQ

Fuente: El autor

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Estrategias de búsqueda Para esto es importante tener bien planteada la pregunta PICO, como se abordó en capítulos anteriores y de esta manera REWHQHU OD LQIRUPDFLyQ QHFHVDULD /D HFXDFLyQ GH E~VTXHGD es la estructura resultante de la combinación de términos VHOHFFLRQDGRV SDODEUDV FODYH FDPSRV GH E~VTXHGD \ SDUWtFXODV RSHUDGRUHV TXH QRV SHUPLWDQ FRPELQDU WpUPLQRV \ FDPSRV 3DUD HODERUDU XQD FRUUHFWD HVWUDWHJLD GH E~VTXHGD WLHQHV TXH VHJXLU XQD VHULH GH SDVRV $OLFDQWH (VFULEH XQD IUDVH TXH GHVFULED OR TXH TXLHUHV EXVFDU $OLFDQWH ,GHQWL¿FD ORV FRQFHSWRV R LGHDV SULQFLSDOHV \ HOLJH ORV WpUPLQRV TXH PHMRU ORV UHSUHVHQWHQ (OLPLQD FRQFHSWRV GH FRQWHQLGR YDJR R LPSUHFLVR R TXH UHVXOWHQ SRFR relevantes o demasiado generales pasos . • Busca términos alternativos: sinónimos u otros términos relacionados de contenido más amplio o HVSHFt¿FR 3XHGHV XWLOL]DU GLFFLRQDULRV \ WHVDXURV 1R WH olvides de los términos en otros idiomas, las variantes gramaticales o las palabras derivadas. • Si existe la posibilidad, traduce esos términos al OHQJXDMH GRFXPHQWDO SURSLR GHO UHFXUVR TXH VH HVWi FRQVXOWDQGR WHVDXUR OLVWD GH PDWHULDV • Establece las relaciones entre los términos VHOHFFLRQDGRV FRQ HO OHQJXDMH GH LQWHUURJDFLyQ SURSLR GHO UHFXUVR FDPSRV GH E~VTXHGD \ RSHUDGRUHV ERROHDQRV GH SUR[LPLGDG R GH FRPSDUDFLyQ (MHFXWD OD E~VTXHGD (YDO~D ORV UHVXOWDGRV GH WX E~VTXHGD \ UHYLVD HO proceso en función de los resultados.

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• Debes revisar los resultados obtenidos y comprobar si son pertinentes, es decir, si se adecuan a tus necesidades de información. Técnicas de búsqueda Tabla 2 7pFQLFD GH E~VTXHGD

Fuente: El autor

'H¿QLFLyQ GHO WHPD \ VHOHFFLyQ GH ODV SDODEUDV FODYH (O p[LWR GH OD E~VTXHGD HVWDUi GHWHUPLQDGR HQ JUDQ PHGLGD SRU OD VHOHFFLyQ FRUUHFWD GH ORV WpUPLQRV TXH XWLOLFH HQ VX HVWUDWHJLD GH E~VTXHGD 6H GHEH XVDU WpUPLQRV VLJQL¿FDWLYRV TXH representen conceptos relevantes y diferencien los materiales TXH OH SXHGHQ LQWHUHVDU GHO UHVWR GH GRFXPHQWRV TXH SXHGH contener la fuente consultada. Olvídate de preposiciones, FRQMXQFLRQHV DUWtFXORV SURQRPEUHV DGMHWLYRV R DGYHUELRV &XDQGR EXVFDPRV GRFXPHQWRV XWLOL]DQGR SDODEUDV TXH pueden contener títulos, resúmenes o su texto completo, XWLOL]DPRV HO OHQJXDMH QDWXUDO \ GHEHPRV WHQHU HQ FXHQWD ODV GLIHUHQWHV IRUPDV HQ TXH VH SXHGHQ LQWHUSUHWDU ORV FRQFHSWRV $GHPiV WLHQHV TXH WHQHU HQ FXHQWD ODV YDULDQWHV GH JpQHUR PDVFXOLQR IHPHQLQR VLQJXODU SOXUDO DXQTXH KD\ UHFXUVRV 69

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FRPR GDWRV EDVH \ SRUWDOHV GH UHYLVWDV HOHFWUyQLFDV TXH \D WLHQHQ HQ FXHQWD HVWRV HOHPHQWRV 0DJOLRQH &DUOD Operadores boléanos Hay 4 tipos principales de operadores: Lógicos o booleanos: permiten combinar tanto palabras dentro de un mismo FDPSR SRU HMHPSOR HO WtWXOR FRPR YDULRV FDPSRV HQWUH Vt SRU HMHPSOR WtWXOR \ DXWRU 5HÀHMDQ ODV UHODFLRQHV HQWUH FRQFHSWRV TXH LGHQWL¿FDQ GRFXPHQWRV 6XHOHQ HVFULELUVH HQ LQJOpV \ ORV PiV LPSRUWDQWHV VRQ 25 2 $1' < \ 127 12 9LOOHJDV Figura 2. Operadores boléanos

Fuente: El Autor

En muchos recursos, cuando utilizamos más de una palabra sin emplear ningún operador, se nos están combinando con $1' SRU GHIHFWR (V OR TXH VXFHGH SRU HMHPSOR FRQ *RRJOH R FRQ PXFKDV EDVHV GH GDWRV 9LOOHJDV Posicionales o de proximidad: permiten buscar un término VHJ~Q HQ HO FRQWH[WR HQ TXH VH HQFXHQWUD HV GHFLU HQ IXQFLyQ GH VX SRVLFLyQ UHVSHFWR D RWURV WpUPLQRV HQ HO FDPSR TXH VHOHFFLRQHPRV /RV PiV IUHFXHQWHV VRQ 1($5 FHUFD \ $'- DG\DFHQFLD 6XHOHQ XWLOL]DUVH SDUD FDPSRV GH E~VTXHGD TXH FRQWLHQHQ PXFKDV SDODEUDV FRPR HO UHVXPHQ R HO WH[WR completo. Si van seguidos de un número, indican la cantidad Pi[LPD GH SDODEUDV TXH SXHGH KDEHU HQWUH ORV WpUPLQRV GH E~VTXHGD 9LOOHJDV

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Se pueden combinar con los operadores booleanos en una HVWUDWHJLD GH E~VTXHGD $GHPiV SXHGHV XWLOL]DU FRPLOODV ³«´ SDUD EXVFDU H[DFWDPHQWH ORV WpUPLQRV WDO \ FRPR VH introducen, como frases literales. Comparación o rango: VLUYHQ SDUD OLPLWDU OD E~VTXHGD PHGLDQWH XQD H[SUHVLyQ QXPpULFD GDWRV R JHQHUDOPHQWH IHFKDV PHQRU TXH LJXDO TXH R HQ XQ SHULRGR FRQFUHWR Truncamientos: permiten buscar por la raíz de las palabras. 3XHGHQ FRORFDUVH D OD L]TXLHUGD D OD GHUHFKD R HQ PHGLR del término. Los truncamientos por la derecha son los más habituales, se utilizan para buscar plurales y variantes de WpUPLQRV 6H UHSUHVHQWD FRQ XQ VLJQR " 9LOOHJDV Tabla 3. Operadores boléanos

Fuente: El autor

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(O p[LWR GH VX E~VTXHGD HVWDUi GHWHUPLQDGR HQ JUDQ PHGLGD SRU OD VHOHFFLyQ FRUUHFWD GH ORV WpUPLQRV TXH XWLOLFH HQ VX HVWUDWHJLD GH E~VTXHGD 8WLOLFH WpUPLQRV VLJQL¿FDWLYRV TXH representen conceptos relevantes y diferencien los materiales TXH OH SXHGHQ LQWHUHVDU GHO UHVWR GH GRFXPHQWRV TXH SXHGH contener la fuente consultada. 6H GHEH HYLWDU SUHSRVLFLRQHV FRQMXQFLRQHV DUWtFXORV SURQRPEUHV DGMHWLYRV R DGYHUELRV &XDQGR VH EXVFD GRFXPHQWRV XWLOL]DQGR SDODEUDV TXH SXHGHQ FRQWHQHU WtWXORV UHV~PHQHV R VX WH[WR FRPSOHWR VH XWLOL]D HO OHQJXDMH QDWXUDO \ VH GHEH WHQHU HQ FXHQWD ODV GLIHUHQWHV IRUPDV HQ TXH VH SXHGHQ interpretar los conceptos. Además, se debe tener en cuenta las variantes de género y número (masculino/femenino; singular/ SOXUDO DXQTXH KD\ UHFXUVRV FRPR GDWRV EDVH \ SRUWDOHV GH UHYLVWDV HOHFWUyQLFDV TXH OR KDFHQ DXWRPiWLFDPHQWH 9LOOHJDV Niveles de evidencia Durante las últimas dos décadas, ha habido un aumento VLJQL¿FDWLYR HQ OD LQYHVWLJDFLyQ FOtQLFD EDVDGD HQ HYLGHQFLD como un pilar fundamental de la toma de decisiones en el cuidado de la salud. Sin embargo, no todo el conocimiento GH ORV DUWtFXORV FLHQWt¿FRV WLHQH HO PLVPR LPSDFWR R YDORU HQ la toma de decisiones; Por ello, se debe aplicar un método ULJXURVR SDUD VLQWHWL]DU OD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD HQ WRUQR D XQD SUHJXQWD $QDOL]DU FUtWLFDPHQWH ORV DUWtFXORV FLHQWt¿FRV disponibles para responder a la pregunta en cuestión, evaluar YDOLGH] LQWHUQD PHWRGRORJtD XWLOL]DGD \ ULHVJR GH VHVJR impacto de los resultados y validez extrínseca del artículo UHSURGXFLELOLGDG GH ORV UHVXOWDGRV HQ OD SREODFLyQ TXH QRV LQWHUHVD 3UHYLR D HOOR ORV DUWtFXORV VHOHFFLRQDGRV GHEtDQ VHU asignados a una situación clínica (tratamiento, prevención, etiología, lesiones, pronóstico e historia natural, diagnóstico GLIHUHQFLDO SUHYDOHQFLD FULEDGR LQYHVWLJDFLyQ HFRQyPLFD \ DQiOLVLV GH GHFLVLRQHV SDUD OR FXDO VH VHOHFFLRQDUi XQD *XtD de usuario o una guía de lectura crítica para la cual se evaluará FDGD DUWtFXOR 8QD YH] ¿QDOL]DGR HO HVFHQDULR HQ HO TXH VH GHEH catalogar el artículo (en ocasiones posiblemente atribuido a 72

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YDULRV DUWtFXORV VH DSOLFD OD UHFRPHQGDFLyQ GH E~VTXHGD GH LQIRUPDFLyQ VHJ~Q HO WLSR GH SODQ GH LQYHVWLJDFLyQ GH TXH VH WUDWH 3RU OR DQWHULRU HV IXQGDPHQWDO GH¿QLU HO HVFHQDULR \ diseño del estudio para evaluar la evidencia utilizando una de ODV FODVL¿FDFLRQHV H[LVWHQWHV 'HOJDGR HW DO A continuación, se describen los niveles de evidencia utilizados para los diferentes casos como se detallan en las tablas 3 y 4: Tabla 3. Grados de recomendación

)XHQWH 'HOJDGR HW DO

Tabla 4. Niveles de evidencia

)XHQWH 'HOJDGR HW DO

&DQDGLDQ 7DVN )RUFH RQ 3UHYHQWLYH +HDOWK &DUH /D &DQDGLDQ 7DVN )RUFH RQ 3UHYHQWLYH +HDOWK &DUH &7)3+& IXH HODERUDGD SRU OD 3XEOLF +HDOWK $JHQF\ RI &DQDGD 3+$& SDUD GHVDUUROODU JXtDV GH SUiFWLFD FOtQLFD TXH UHVSDOGDVHQ ODV acciones de salud preventiva7. 73

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En sus inicios, este grupo hizo énfasis en el tipo de diseño utilizado y la calidad de los estudios publicados, basándose en los siguientes elementos: Un orden para los GR establecido SRU OHWUDV GHO DEHFHGDULR GRQGH ODV OHWUD $ \ % LQGLFDQ TXH H[LVWH HYLGHQFLD SDUD HMHUFHU XQD DFFLyQ VH UHFRPLHQGD KDFHU ' \ ( LQGLFDQ TXH QR GHEH OOHYDUVH D FDER OD PDQLREUD R DFFLyQ GHWHUPLQDGD VH UHFRPLHQGD QR KDFHU OD OHWUD & LQGLFD TXH OD HYLGHQFLD HV ³FRQWUDGLFWRULD´ \ OD OHWUD , LQGLFD LQVX¿FLHQFLD HQ FDOLGDG \ FDQWLGDG GH HYLGHQFLD GLVSRQLEOH SDUD HVWDEOHFHU XQD UHFRPHQGDFLyQ )LJXUD < 1( FODVL¿FDGRV VHJ~Q HO GLVHxR GH ORV HVWXGLRV GH , D ,,, disminuyendo en calidad según se acrecienta numéricamente, SDUD OR FXDO VRQ FODVL¿FDGRV VHJ~Q YDOLGH] LQWHUQD R FDOLGDG metodológica del estudio. Adicionalmente, CTFPHC se apoya en el sistema GRADE (Grading of Recommendations $VVHVVPHQW 'HYHORSPHQW DQG (YDOXDWLRQ SDUD HYDOXDU la calidad de la evidencia y realizar recomendaciones en el iPELWR GH OD SUHYHQFLyQ 'HOJDGR HW DO &ODVL¿FDFLyQ GH 6DFNHWW Esta sistematización propuesta por el epidemiólogo David L. 6DFNHWW MHUDUTXL]D OD HYLGHQFLD HQ QLYHOHV TXH YDQ GH D VLHQGR HO QLYHO OD ³PHMRU HYLGHQFLD´ \ HO QLYHO OD ³SHRU OD más mala o la menos buena”. Las recomendaciones en apoyo de una intervención pueden ser generadas en base a estos cinco NE. De este modo, estudios nivel 1 conllevan a un GR A: resultados apoyados por estudios; nivel 2, reciben un GR B y las recomendaciones C se asignan a los resultados apoyados por estudios nivel 3, 4 ó 5. Así, el nivel indica el grado de certeza, generado por la fuerza de la evidencia. Grado A: Las conclusiones se generan a partir de la evidencia más fuerte de la investigación y por tanto son los más GH¿QLWLYRV *UDGR % /DV FRQFOXVLRQHV VH EDVDQ HQ SUXHEDV más débiles y sólo son orientativas. Grado C: Las conclusiones VH EDVDQ HQ SUXHEDV GpELOHV SRU OR TXH VRQ ODV PHQRV ¿DEOHV 'HOJDGR HW DO

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/D SULQFLSDO GHVYHQWDMD HV TXH DO QR H[LVWLU VXE FDWHJRUtDV HQ DOJXQDV VLWXDFLRQHV HV GLItFLO HQWUHJDU XQ *5 SRU HMHPSOR HQ HO FDVR GH XQ HQVD\R FOtQLFR (& FRQ XQD PXHVWUD SHTXHxD y riesgo de sesgo moderado, el GR ¿sería A o B? La otra GHVYHQWDMD TXH SUHVHQWD HV TXH GHSHQGHQ IXQGDPHQWDOPHQWH de diseños clásicos y robustos, y no considera estudios PHQRV KDELWXDOHV R ULJXURVRV SRU HMHPSOR HVWXGLRV GH FRUWH WUDQVYHUVDO SREODFLRQDOHV HWF 6LQ HPEDUJR HVWD FODVL¿FDFLyQ IXH SLRQHUD \ KD VHUYLGR GH EDVH SDUD HO GHVDUUROOR GH FODVL¿FDFLRQHV PiV FRPSOHWDV como la propuesta del Centre for Evidence Based Medicine &(%0 \ RWUDV 'HOJDGR HW DO Tabla 5. Validez interna e interpretación de los tipos de estudio para intervenciones de prevención

)XHQWH 'HOJDGR HW DO

(O 8 6 3UHYHQWLYH 6HUYLFHV 7DVN )RUFH 86367) HV XQ JUXSR independiente de expertos en prevención y MBE, creado en 1984 en EE.UU. Es el encargado de valorar de forma rigurosa OD LQYHVWLJDFLyQ FOtQLFD FRQ HO ¿Q GH HYDOXDU ORV PpULWRV GH las medidas preventivas, incluidas las pruebas de detección, servicios de asesoramiento, vacunas y medicamentos preventivos. *HQHUDURQ XQD MHUDUTXL]DFLyQ HVWDEOHFLHQGR OD IXHU]D GH sus recomendaciones a partir de la calidad de la evidencia y GHO EHQH¿FLR QHWR HO TXH IXH GH¿QLGR FRPR EHQH¿FLR PHQRV daño del servicio preventivo, evaluado tal como se aplica en la atención primaria a la población general. 75

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(O 86367) DVLJQD XQ QLYHO GH FHUWH]D SDUD HYDOXDU HO EHQH¿FLR neto de un servicio preventivo basado en la naturaleza de la HYLGHQFLD WRWDO GLVSRQLEOH SDUD VXVWHQWDU HO *5 )LJXUD 'HOJDGR HW DO Tabla 6. &ODVL¿FDFLyQ GH ORV QLYHOHV GH HYLGHQFLD

)XHQWH 'HOJDGR HW DO

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5HIHUHQFLDV ELEOLRJUi¿FDV $JXLOHUD (JXtD 5 =DIUD 6DQWRV ( 5RMDV 6HS~OYHGD C., Aguayo Alcayaga, G., Sánchez León, D., Aguilera Eguía, T., Eguía, A. R., Santos, Z. E., Sepúlveda, R. & $OFD\DJD $ * /HyQ 6 ' (JXtD $ 7 1LYHOHV GH HYLGHQFLD \ JUDGRV GH UHFRPHQGDFLyQ , Hacia la perspectiva GRADE REVISIONES MBA. ZZZ ZKTOLEGRF ZKR LQW $OLFDQWH 8 GH UNIVERSITARIA.

SiJ %,%/,27(&$

'HOJDGR & 0 0DQWHUROD & $VHQMR /RERV & 2W]HQ 7 -HUDUTXL]DFLyQ GH OD HYLGHQFLD Niveles de evidencia y grados de recomendación de uso actual Hierarchy of evidence. Levels of evidence and grades of recommendation from current use. In Rev &KLOHQD ,QIHFWRO 9RO ,VVXH ZZZ VRFKLQI FO Jaime A. Castrillón-Estrada, J. C. G. D. T., Anaya, %HUGXJR 0 %DUUDQFR ' 5 ' GH OD 5 %DVHV GH GDWRV PRWRUHV GH E~VTXHGD H tQGLFHV WHPiWLFRV KHUUDPLHQWDV IXQGDPHQWDOHV SDUD HO HMHUFLFLR PpGLFR KWWS ZZZ VFLHOR RUJ FR VFLHOR SKS"VFULSW VFLB arttext&pid=S0120-55522008000100011 Lazcano-Ponce, E. C., Fernández, E., Salazar-Martínez, ( +HUQiQGH] $YLOD 0 (VWXGLRV GH FRKRUWH Metodología, sesgos y aplicación. Salud Pública de 0p[LFR ± KWWSV GRL RUJ S0036-36342000000300010 0DJOLRQH &DUOD 1 9 HQ LQWHUQHW ,QYHVWLJDFLyQ JHVWLyQ \ E~VTXHGD GH LQIRUPDFLyQ HQ ,QWHUQHW 0DUWtQH] / - &yPR EXVFDU \ XVDU LQIRUPDFLyQ FLHQWt¿FD *XtD SDUD HVWXGLDQWHV XQLYHUVLWDULRV

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0RUDJD & - 0DQWHUROD ' & &DUWHV 9HOiVTXH] 5 8UUXWLD 9 6 ¢'yQGH < &yPR %XVFDU (YLGHQFLD &LHQWt¿FD (Q 0HGLFLQD" 5HYLVWD &KLOHQD GH &LUXJtD ± KWWSV GRL RUJ V 40262014000500018 Straus, Sharon, Paul Glasziou, Scott Richardson, B. + 0HGLFLQD %DVDGD HQ (YLGHQFLD -RXUQDO RI &KHPLFDO ,QIRUPDWLRQ DQG 0RGHOLQJ ± 1699. https://doi.org/10.1016/B978-84-9113-4862/00001-9 9LOOHJDV % 5iSLGD \ SHUWLQHQWH E~VTXHGD SRU LQWHUQHW PHGLDQWH RSHUDGRUHV ERROHDQRV KWWS ZZZ ncbi.nlm.nih.gov/

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CAPÍTULO IV EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA: DIAGNÓSTICO Y CRIBADO.

Fuente: Autores Metodología Basada en la Evidencia

Autores: Secundino GONZÁLEZ PARDO, Dr., Esp. Juan Francisco VACA OÑA, Dr., Esp.

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Autores: Secundino GONZÁLEZ PARDO, Dr., Esp. Doctor en Medicina; Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación Master en Urgencias Médicas; Master en Educación Superior Docente de la Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica del Norte Ibarra - Ecuador

Juan Francisco VACA OÑA, Dr., Esp. 0pGLFR &LUXMDQR (VSHFLDOLVWD (Q 0HGLFLQD ,QWHUQD Master Sobre Actualización de la Infección por el VIH Docente Carrera de Medicina Facultad Ciencias de la Salud Universidad Técnica del Norte Ibarra – Ecuador ( PDLO MIYDFD#XWQ HGX HF

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CAPÍTULO IV EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA: DIAGNÓSTICO Y CRIBADO. ³0HGLFLQD VyOR KD\ XQD \ HV HIHFWLYD FXDQGR WLHQH XQD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD GHWUiV TXH OD UHVSDOGH´ - 0 0XOHW En el presente Capítulo, nos acercamos al reconocimiento GHVGH OD FLHQFLD \ OD H[SHULHQFLD FLHQWt¿FD GH DTXHOORV PDOHVWDUHV TXH DTXHMDQ D ORV SDFLHQWHV \ SRU GLIHUHQWHV circunstancias no siempre terminan en su satisfacción, VLHQGR SRU GHPiV HO ¿Q GH WRGD SUiFWLFD FOtQLFD MXVWDPHQWH GRQGH VH GH¿QHQ ODV VROXFLRQHV D ORV GLIHUHQWHV SUREOHPDV GH salud. 6H DVLVWH DO GLDJQyVWLFR FRPR REMHWLYR FHQWUDO GHO DFWR PpGLFR HQWHQGLGR GHQWUR GH OD UHODFLyQ PpGLFR SDFLHQWH HQ HO TXH VH DVLVWH DO DUWH GH LGHQWL¿FDU LQWHUSUHWDU \ UD]RQDU VREUH XQD HQIHUPHGDG HQ OD TXH VXHOH UHFRQRFHUVH ORV VLJQRV \ VtQWRPDV GHO SDFLHQWH TXH OD SDGHFH (Q HVWH PRPHQWR FRQÀX\HQ GLIHUHQWHV VDEHUHV HQWUH ORV TXH GHVDWDFDQ OD HSLGHPLRORJtD FOtQLFD LQLFLDOPHQWH \ OD medicina basada en evidencia después, permitiendo su DSOLFDFLyQ HQPDUFDGD HQ iPELWRV GRQGH ODV FUHHQFLDV MXLFLRV e intuiciones del arte médico, exigen cada día, la precisión \ H¿FDFLD GHO GLDJQyVWLFR HO SURQyVWLFR \ D OD HIHFWLYLGDG GHO PDQHMR FOtQLFR FRQ OD PHMRUtD QRWDEOH GH DTXHOORV TXH demandan los servicios de salud. Emplear estudios diagnósticos sin prestar atención a su FRQ¿DELOLGDG SUHFLVLyQ \ UHSURGXFLELOLGDG \ D VX YDOLGH] TXH PLGDQ OR TXH VH SUHWHQGH SXHGH OOHYDU D GHFLVLRQHV HTXLYRFDGDV FRQ UHSHUFXVLyQ QHJDWLYD HQ HO HVWDGR GH VDOXG de los pacientes1.

$FWXDOPHQWH HV SRVLEOH GH¿QLU OD FRQ¿DELOLGDG \ OD YDOLGH] 81

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de los elementos recopilados en la historia clínica, el examen ItVLFR \ ORV HVWXGLRV FRPSOHPHQWDULRV TXH ORJUDQ PLQLPL]DU diagnósticos imprecisos, de esta forma, reducen los errores, \ HYLWDQ TXH ORV SDFLHQWHV VHDQ VRPHWLGRV D HVWXGLRV innecesarios y costosos 2,3. En la práctica asistencial los médicos empleamos cuatro HVWUDWHJLDV GLIHUHQWHV SDUD OOHJDU DO GLDJQyVWLFR UHFRQRFLPLHQWR GH SDWURQHV DOJRULWPRV H[KDXVWLYD H hipotético - deductiva 3, cada una de ellas, o su combinación, son utilizadas en diferente medida a lo largo de la formación y de la vida profesional, siendo empleadas de forma automática GH DFXHUGR FRQ OD VLWXDFLyQ FOtQLFD TXH VH SUHVHQWD 3DUD FXPSOLPHQWDU GLFKDV HVWUDWHJLDV VH UHTXLHUH GH capacidad diagnóstica, conocimiento del contexto en todas VXV KDELOLGDGHV GH E~VTXHGD GH LQIRUPDFLyQ OHFWXUD FUtWLFD FDSDFLGDG SDUD HQWHQGHU ORV EHQH¿FLRV \ ULHVJRV KDELOLGDGHV de comunicación para entender el contexto clínico y recoger de manera amplia valores y preferencias del paciente, y WUDEDMDU FRQ ORV SDFLHQWHV HQ E~VTXHGD GH OD WRPD GH XQD decisión compartida 6. 'H HVWD PDQHUD VH UHGH¿QLy \ VH SXVR HQ YDORU OD LQWHJUDFLyQ de la ciencia y el arte de practicar medicina. (Q OD 3UiFWLFD &OtQLFD \ FRQ HO IRUWDOHFLPLHQWR GH HQIRTXH preventivo y diagnóstico precoz, surgen los ¨cribados¨, WpUPLQR XWLOL]DGR HQ ORV VLVWHPDV VDQLWDULRV SDUD GH¿QLU la realización de pruebas diagnósticas a personas, VXSXHVWDPHQWH VDQDV SDUD GLVWLQJXLUODV GH DTXHOODV TXH extrapolarse probablemente estén enfermas, pues no es nada GLVFXWLEOH HO KHFKR GH FRQVLGHUDU TXH HO GLDJQyVWLFR SUHFR] HV VLHPSUH PHMRU \ TXH SRU GHPiV WLHQH JUDQ WUDQVFHQGHQFLD HQ el estado de salud de las poblaciones. Las actividades de cribado se sustentan en programas, donde VHD SRVLEOH HQXQFLDU REMHWLYRV GH UHVXOWDGRV \ HYDOXDFLyQ GH FDOLGDG TXH JDUDQWLFH TXH ORV EHQH¿FLRV VHDQ FRPSUREDEOHV HQ ORV HVWXGLRV GH LQYHVWLJDFLyQ DVHJXUD FLHQWL¿FLGDG \ VRQ 82

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más efectivos, al extrapolarse a la práctica clínica. El impacto del cribado en la salud ha de demostrarse en WpUPLQRV GH HIHFWLYLGDG VHJXULGDG H¿FLHQFLD \ HTXLGDG GRQGH ODV FLHQFLDV \ ODV HYLGHQFLDV MXHJDQ SDSHO SUHSRQGHUDQWH 5,6. El cribado resulta de utilidad cuando detecta trastornos VXVFHSWLEOHV GH PHMRUDU FRQ LQWHUYHQFLRQHV HIHFWLYDV GHEHQ HYLWDUVH SDUD GHWHFWDU WUDVWRUQRV LQVLJQL¿FDQWHV R TXH FDUHFHQ GH WUDWDPLHQWR VLHQGR OD LGHQWL¿FDFLyQ GHO ULHVJR \ OD intervención efectiva acciones inseparables. (O KHFKR GH LQWHUSUHWDU SUREOHPDV GH VDOXG FRQ HQIRTXH GH ULHVJR QR WHQGUtD VHQWLGR VLQ TXH HVWH DFRPSDxDGR GH intervención posterior, con la necesidad de actuar una vez TXH VH KD LGHQWL¿FDGR HO ULHVJR (O FULEDGR VHOHFFLRQD D XQRV SRFRV GH HQWUH PXFKRV %XVFD LGHQWL¿FDU SHUVRQDV HQ OD HWDSD presintomática de la enfermedad, pero no permite establecer XQ GLDJQyVWLFR 6ROR GLIHUHQFLD HQWUH GRV JUXSRV ORV TXH WLHQHQ XQ UHVXOWDGR SRVLWLYR \ ORV TXH OR WLHQHQ QHJDWLYR4,5. Estas aseveraciones, debe ser tomadas en cuenta, en el PRPHQWR GH GH¿QLU OD HVWUDWHJLD \ VREUH WRGR ORV FDPLQRV diagnósticos y terapéuticos. El cribado también descubre a menudo categorías de DQRUPDOLGDG UHVXOWDGRV GXGRVRV SDUD ODV TXH HO SURQyVWLFR es desconocido. (Q OD HYDOXDFLyQ GH XQ SURJUDPD GH FULEDGR KD\ TXH WHQHU HQ cuenta la posible aparición de diversos errores o sesgos: 6HVJR GH VHOHFFLyQ 6H KD FRPSUREDGR TXH ODV SHUVRQDV TXH DFXGHQ D ORV SURJUDPDV GH SUHYHQFLyQ WLHQHQ PHMRU VDOXG \ PHQRV ULHVJR GH HVWDU HQIHUPRV TXH ORV TXH QR SDUWLFLSDQ HQ ORV SURJUDPDV (VWR SXHGH GDU OXJDU D OD DSDULHQFLD GH TXH HO SURJUDPD UHVXOWD PiV EHQH¿FLRVR GH OR TXH HV HQ UHDOLGDG (V XQ VHVJR difícil de evitar.

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• Sesgo por duración de la enfermedad. El cribado tiene mayor probabilidad de seleccionar los casos de SURJUHVLyQ OHQWD TXH WLHQHQ XQD GXUDFLyQ PiV ODUJD VRQ PHQRV OHWDOHV \ FRQOOHYDQ PHMRU SURQyVWLFR OR TXH SRGUtD GDU OXJDU D TXH SDUH]FD ~WLO XQ WUDWDPLHQWR TXH HQ UHDOLGDG HV LQH¿FD] • Sesgo de adelanto diagnóstico. Se produce cuando HO FULEDGR DGHODQWD HO GLDJQyVWLFR SHUR QR PHMRUD HO SURQyVWLFR OR TXH LPSOLFD XQ DXPHQWR HQ OD GXUDFLyQ GH OD HQIHUPHGDG VLQ QLQJ~Q EHQH¿FLR • Sesgo de sobrediagnóstico. Surge cuando el cribado GHWHFWD FDVRV LQGROHQWHV TXH QXQFD OOHJDUtDQ D OD IDVH FOtQLFD FRQ OR TXH DXPHQWD HO Q~PHUR GH FDVRV GLDJQRVWLFDGRV D ORV TXH HO WUDWDPLHQWR QR UHVXOWD GH XWLOLGDG \ QR PHMRUD HO SURQyVWLFR Estos sesgos no son detectables en estudios observacionales, TXH FDUHFHQ GH JUXSR FRQWURO 6X HIHFWR FRPELQDGR GDUi OD DSDULHQFLD GH TXH HO FULEDGR SURGXFH XQRV UHVXOWDGRV favorables a pesar de en realidad no tenga ningún efecto positivo en la salud. Durante la implementación de un programa de prevención VHFXQGDULD FULEDGR UHVSHFWR D XQ GHWHUPLQDGR SUREOHPD de salud, se recomienda tener en cuenta varios factores, relacionados a continuación 9,10: a. Factores relacionados con el problema de salud (o HQIHUPHGDG • Importancia y prevalencia de la enfermedad, a nivel individual y/o comunitario: elevada letalidad e importancia del costo sanitario y social. • Historia Natural de la Enfermedad: prepatogénica, preclínica clínica.

etapa

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(WDSD SUHFOtQLFD R ODWHQWH LGHQWL¿FDEOH GXUDGHUD \ GH SUHYDOHQFLD HOHYDGD HQ OD SREODFLyQ TXH KD\ TXH FULEDU condiciona los resultados de la prueba de cribado. • Criterios bien establecidos para el diagnóstico: SRVLELOLGDG GH GHVFDUWDU ORV IDOVRV SRVLWLYRV )3 • La enfermedad debe ser tratable o controlable: el tratamiento ha de ser más efectivo en la etapa preclínica TXH HQ OD FOtQLFD • El intervalo de tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento debe ser apropiado. • Debe haber disponibilidad de recursos diagnósticos y de tratamiento. b. Factores relacionados con la prueba de cribado que hay que realizar: • Aceptabilidad: pruebas sencillas, cómodas, baratas y seguras. 9DOLGH] HV HO JUDGR HQ HO TXH XQD SUXHED PLGH UHDOPHQWH HO IHQyPHQR TXH VH SUHWHQGH PHGLU HV GHFLU OD DXVHQFLD GH HUURU VLVWHPiWLFR VHVJR OD YDOLGH] WLHQH GRV FRPSRQHQWHV VHQVLELOLGDG 6 \ HVSHFL¿FLGDG ( QR VH DVRFLD FRQ OD SUHYDOHQFLD GH OD HQIHUPHGDG TXH KD\ TXH FULEDU 9DORU SUHGLFWLYR ELHQ SRVLWLYR 933 TXH HV OD probabilidad de padecer la enfermedad cuando OD SUXHED HV SRVLWLYD R QHJDWLYR 931 TXH HV OD probabilidad de no padecer la enfermedad cuando la prueba es negativa; se asocia con la prevalencia de la HQIHUPHGDG TXH KD\ TXH FULEDU • Fiabilidad o reproductibilidad: estable, de forma 85

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TXH UHSHWLGD EDMR ODV PLVPDV FLUFXQVWDQFLDV RIUHFH ORV PLVPRV UHVXOWDGRV LQÀX\HQ HQ HVWD GLPHQVLyQ WDQWR DVSHFWRV SXUDPHQWH HVWDGtVWLFRV HUURU DOHDWRULR FRPR OD YDULDFLyQ ELROyJLFD OD ¿DELOLGDG GHO LQVWUXPHQWR GH medida y la variabilidad intra e interobservador. c. Factores relacionados con el programa de cribado. (¿FDFLD SUREDGD HV HO JUDGR HQ HO TXH XQ SURJUDPD RULJLQD XQ UHVXOWDGR EHQH¿FLRVR HQ FRQGLFLRQHV H[SHULPHQWDOHV VH SUHFLVD VX¿FLHQWH HYLGHQFLD D través de ensayos clínicos controlados o estudios REVHUYDFLRQDOHV TXH SHUPLWD DVHJXUDU TXH HO tratamiento en la etapa preclínica produce más curaciones e incrementa la supervivencia o la calidad GH YLGD TXH HQ OD IDVH GLDJQyVWLFD KDELWXDO (IHFWLYLGDG SUREDGD HV HO JUDGR HQ HO TXH XQ SURJUDPD RULJLQD XQ UHVXOWDGR EHQH¿FLRVR HQ FRQGLFLRQHV GH práctica clínica habitual; a las características previas GH OD H¿FDFLD VH GHEH VXPDU TXH HO SURJUDPD GH cribado tenga una cobertura amplia, exista aceptación y adhesión al mismo, disponibilidad de servicios especializados y una correcta utilidad y rendimiento GHO SURJUDPD YDORUHV SUHGLFWLYRV FRQ FDSDFLGDG GH disminuir la morbilidad y la mortalidad. )DFWLELOLGDG HV HO JUDGR HQ HO TXH XQ SURJUDPD HV DFHSWDGR SRU OD SREODFLyQ \ ORV SURIHVLRQDOHV TXH KDQ de aplicarlo, así como la disponibilidad de recursos para SRGHU OOHYDUOR D FDER HV LPSRUWDQWH TXH HO SURJUDPD cuente con los servicios necesarios para seguir a las personas con resultados positivos. (¿FLHQFLD HV HO JUDGR GH UHODFLyQ GH XQ SURJUDPD entre los resultados producidos y los costos generados (a través, principalmente de estudios costo - efectividad \ FRVWR XWLOLGDG HQ HO TXH VH WLHQHQ HQ FXHQWD EHQH¿FLRV SHUMXLFLRV \ FRVWHV GHO SURJUDPD GH FULEDGR

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6HUtD LPSRUWDQWH FRQVLGHUDU DTXHOORV HUURUHV VHVJRV TXH SXHGHQ HQFRQWUDUVH GXUDQWH HO GHVDUUROOR GH cribados y diagnósticos: 6HVJR GH DGHODQWR GHO GLDJQyVWLFR OHDG WLPH ELDV si la supervivencia se mide a partir del momento GHO GLDJQyVWLFR ORV VXMHWRV GHWHFWDGRV SRU FULEDGR SUHVHQWDQ XQD DSDUHQWH PHMRUtD GH OD VXSHUYLYHQFLD incluso si el tratamiento es inefectivo (sólo añade WLHPSR GH FRQFLHQFLD GH OD HQIHUPHGDG DXPHQWDPRV la etapa clínica de la enfermedad a expensas de la SUHFOtQLFD VLQ TXH HQ UHDOLGDG PHMRUH HO SURQyVWLFR GH los pacientes. Para evitarlo, el grupo control deber ser comparable (idealmente, un ensayo clínico controlado \ DOHDWRUL]DGR 6HVJR GH GXUDFLyQ GH OD HQIHUPHGDG OHQJWK ELDV la relación entre la duración de la etapa preclínica y clínica de la enfermedad va a condicionar la probabilidad del diagnóstico precoz. El cribado tiende a detectar lesiones de crecimiento más lento y menos DJUHVLYR PHMRU SURQyVWLFR GHELGR D TXH ORV HQIHUPRV con mayor supervivencia tienen más probabilidad de ser detectados en un corte transversal en la etapa preclínica. 6HVJR GH SDUWLFLSDFLyQ FRPSOLDQFH ORV SDUWLFLSDQWHV HQ OD FDPSDxD GH FULEDGR VXHOHQ VHU YROXQWDULRV TXH como es sabido, constituyen un grupo con un pronóstico a priori favorable, pues suelen ser personas más sanas TXH HO UHVWR GH OD SREODFLyQ Finalmente, la evaluación de un programa de cribado ha de RULHQWDUVH KDFLD ORV GLIHUHQWHV REMHWLYRV ¿QDOHV GH OD DFFLyQ PHMRUDU HO SURQyVWLFR LQGLYLGXDO \ OD VDOXG SREODFLRQDO La evaluación de una intervención o un programa supone la recogida, análisis e interpretación sistemáticos de la información relativa a su funcionamiento y a sus posibles efectos7,8.

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La decisión de desarrollar un programa de cribado para una determinada enfermedad o factor de riesgo precisa de XQD HYDOXDFLyQ H[WHUQD H LQWHUQD HQ OD TXH SDUWLFLSHQ WUHV DFWRUHV EiVLFRV GH VLVWHPD SHUVRQDV D ODV TXH EHQH¿FLDU profesionales y administración: • Los pacientes se adherirán al programa si la enfermedad es percibida como grave, la prueba de cribado es aceptable y la expectativa de resultados claramente favorable. • Los profesionales considerarán la evidencia de los resultados de la estrategia en términos de resulta dos GH VDOXG H¿FDFLD \ HIHFWLYLGDG DVt FRPR OD IDFLOLGDG de aplicación de la prueba y de ulteriores acciones WUDWDPLHQWRV HQ HVWD YDORUDFLyQ LQWHUYLHQHQ ORV resultados de los ensayos clínicos comunitarios y HYHQWXDOPHQWH FRQVHQVRV FLHQWt¿FRV • Las autoridades pondrán el acento en la relación HQWUH HO FRVWR \ HO EHQH¿FLR HQ VDOXG H¿FLHQFLD \ HQ HO potencial de satisfacción de las personas. Tabla 1. Principios bioéticos y riesgos potenciales de cribados.

Fuente: El autor

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En la Tabla 1, se establecen las relaciones entre los SULQFLSLRV GH OD %LRpWLFD \ ORV ULHVJRV SRWHQFLDOHV TXH VH HVWDEOHFHQ GXUDQWH ORV FULEDGRV TXH GHEHQ VHU WRPDGRV HQ cuenta y establecer lineamientos en su utilización, donde la H[SHULHQFLD SURIHVLRQDO \ OD LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD MXHJDQ XQ papel importante. Los avances de la MBE y la toma de decisiones, en cuanto D LGHQWL¿FDFLyQ GH ULHVJR \ WRPD GH GHFLVLRQHV GLDJQyVWLFDV \ GH WUDWDPLHQWR UHTXLHUHQ FDGD GtD GH FLHQWL¿FLGDG \ GH experiencias, donde el paciente ocupa papel primordial en este momento decisivo de la conducta médica. 6XUJH HO WpUPLQR 7RPD GH 'HFLVLRQHV &RPSDUWLGD 7'& HQ DOJXQD PDQHUD FRPSOHML]D HO HVFHQDULR FOtQLFR HVWD FRQVLGHUD TXH WDQWR SURIHVLRQDOHV FRPR SDFLHQWHV FRPSDUWHQ OD PHMRU HYLGHQFLD GLVSRQLEOH DO PRPHQWR GH WRPDU XQD GHFLVLyQ \ TXH ORV SDFLHQWHV VHDQ DSR\DGRV SDUD TXH FRQVLGHUHQ ODV RSFLRQHV disponibles y así poder tomar una decisión informada. /D 7'& HV HO SURFHVR HQ HO TXH WDQWR HO PpGLFR FOtQLFR FRPR HO SDFLHQWH SDUWLFLSDQ FRQMXQWDPHQWH HQ XQD GHFLVLyQ GH VDOXG OXHJR GH GLVFXWLU ODV RSFLRQHV EHQH¿FLRV \ GDxRV WHQLHQGR en cuenta los valores, preferencias y condiciones del paciente. Es la intersección de las habilidades de comunicación centradas en el paciente y la MBE7. /D DSOLFDFLyQ GH HVWH 0RGHOR TXH HQ VX HVHQFLD VH FDUDFWHUL]D por la combinación de compromisos del médico y el paciente, HQ OD WRPD GH OD PHMRU GHFLVLyQ HV OD EDVH GH OD FRPSUHQVLyQ GHO SURFHVR VDOXG ± HQIHUPHGDG \ ORV ULHVJRV ± EHQH¿FLRV (Q este escenario ideal, estaríamos en presencia de MBE desde las concepciones actuales. Es a través de las deliberaciones informadas en evidencia FLHQWt¿FD TXH ORV SDFLHQWHV FRQVWUX\HQ VXV SUHIHUHQFLDV \ toman decisiones incorporando la evidencia y experiencia del FOtQLFR MXQWR FRQ VXV YDORUHV \ SUHIHUHQFLDV 89

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/D 7'& TXH QR WRPH HQ FRQVLGHUDFLyQ ORV SULQFLSLRV GH OD 0%( VH HQFXHQWUD OLPLWDGD SRUTXH XQ VLQ Q~PHUR GH VXV pasos están inextricablemente ligados a la evidencia 8. (QWHQGHU TXH XQ SDFLHQWH SXHGH WRPDU GHFLVLRQHV DXQTXH FRPR FOtQLFRV WHQJDPRV XQD DSUHFLDFLyQ HUUyQHD o subestimada, deberá dar paso a criterios y decisiones FRPSDUWLGDV TXH FRQOOHYHQ D PHMRUHV GLDJQyVWLFRV \ tratamientos. (V DVt TXH HO SURFHVR GLDJQyVWLFR VH UHGXFH D HVWDV VLWXDFLRQHV básicas11: 1. Establecer una probabilidad de la enfermedad previa a la prueba. 'HWHUPLQDU HO JUDGR FRQ HO TXH HO UHVXOWDGR GH OD SUXHED PRGL¿FD HVWD SUREDELOLGDG EDVDO 3. Interpretar la probabilidad posterior a la prueba para tomar una decisión clínica. Un reto importante, resulta al momento de establecer una VHFXHQFLD H¿FD] GH SUXHEDV FRQ XQ VXVWHQWR OyJLFR SDUD QR hacer pruebas, innecesarias, costosas o peligrosas. La intención es seleccionar las pruebas cuyo resultado FRQGX]FD D XQD PRGL¿FDFLyQ VXVWDQFLDO GH OD SUREDELOLGDG de la enfermedad sobre una base ética, tomando en cuenta la autonomía del paciente y sus preferencias. 3RU WDQWR ORV DUWtFXORV TXH UHÀHMHQ HYLGHQFLDV GH UHVXOWDGRV de pruebas diagnósticas deben ser analizados teniendo en cuenta su validez, las capacidades de la prueba y de su DSOLFDELOLGDG DO SDFLHQWH R SREODFLyQ TXH VHOHFFLRQDPRV 'HWDOOHPRV HQ VtQWHVLV DTXHOORV SLODUHV TXH RUGHQDQ HO DQiOLVLV de las evidencias en cuanto a diagnóstico y MBE: 90

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1.Validez de los Resultados. • ¿El artículo, realmente investiga la incertidumbre diagnóstica?

• ¿La prueba diagnóstica fue comparada con un HVWiQGDU GH RUR GH IRUPD HQPDVFDUDGD"

• ¿El resultado de la prueba diagnóstica motivó la UHDOL]DFLyQ R QR GHO HVWiQGDU GH RUR"

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2. Capacidades de la Prueba. • ¿Qué capacidad tiene la prueba diagnóstica para detectar o descartar la enfermedad?

3. Aplicabilidad de la Prueba. La condición esencial para aplicar la prueba diagnóstica a ORV SDFLHQWHV HV TXH SXHGD VHU UHDOL]D &XDQGR XQD SUXHED UHTXLHUH GH XQ H[SHUWR FRQ XQ DOWR QLYHO GH HQWUHQDPLHQWR para su aplicación, la factibilidad de su implementación se YH DIHFWDGD \D TXH ORV PpGLFRV HQ PHGLR UHDOHV GH DWHQFLyQ QR REWHQGUiQ ORV PLVPRV UHVXOWDGRV TXH ORV H[SHUWRV TXH implementaron la prueba en el artículo analizado. ¿Es factible la reproducibilidad y la interpretabilidad de la prueba en el medio? Se dan tres situaciones: • Una prueba con mala reproducibilidad ocasionará UHVXOWDGRV SRFR YiOLGRV \ OD FXUYD GH DSUHQGL]DMH GHO RSHUDGRU VHUi PX\ JUDQGH HO LQWpUSUHWH UHTXHULUi GH mucho tiempo para lograr resultados válidos, ya sea SRU OD GL¿FXOWDG HQ OD WpFQLFD R HQ OD LQWHUSUHWDFLyQ %DMD UHSURGXFLELOLGDG GH ODV SUXHEDV UHVXOWD HQ interpretaciones contrarias entre observadores restándole aplicabilidad a la prueba. $OWDPHQWH UHSURGXFLEOH \ REMHWLYD XVXDOPHQWH HV IiFLO GH LQWHUSUHWDU QR VH UHTXLHUH GH REVHUYDGRUHV DOWDPHQWH HQWUHQDGRV \ OD FXUYD GH DSUHQGL]DMH SDUD desarrollar la prueba es corta. Fácilmente aplicable.

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¢/RV UHVXOWDGRV PRWLYDUiQ XQ FDPELR HQ OD WRPD GH decisiones clínicas? /DV FDSDFLGDGHV GH OD SUXHED TXH GLFWDQ OD FRQGXFWD VRQ ORV YDORUHV SUHGLFWLYRV \D TXH GH¿QHQ OD SUREDELOLGDG GH OD existencia de la enfermedad dado el resultado de la prueba diagnóstica, las razones de verosimilitud también permiten PRGL¿FDU OD SUHYDOHQFLD GH OD HQIHUPHGDG GDGR HO UHVXOWDGR ¢/D SUXHED PHMRUDUi ODV FRQGLFLRQHV GH OD SREODFLyQ" La implementación de la prueba debe de ser opción del paciente y no una prerrogativa del médico, en este sentido, tomar en cuenta las preferencias del paciente se torna IXQGDPHQWDO DVt FRPR VX HFRQRPtD $Vt OD PHMRU SUXHED GLDJQyVWLFD QR HV OD PiV VHQVLEOH \ HVSHFt¿FD VLQR DTXHOOD TXH DGHPiV FXPSOD FRQ ODV H[SHFWDWLYDV GHO SDFLHQWH \ VHD aceptada por él.

CONSIDERACIONES FINALES: Desde sus inicios y evolutivamente, la Medicina Basada en la Evidencia, ha intentado la integración de la ciencia y el arte HQ OD SUiFWLFD PpGLFD VXV SURQyVWLFRV \ OD PHMRU FRQGXFWD a favor y por el paciente en cuestión. Hoy toma fuerza, el componente ético, dentro de la toma de decisiones, llegando alcanzar niveles de satisfacción donde decisión clínica y GHFLVLyQ GHO HQIHUPR HQFXHQWUDQ HTXLOLEULR LPSRUWDQWH

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1.

Mayer D. Essential Evidence-Based Medicine. Cambridge: Cambridge University Press, 2014.

%ODFN (5 %RUGOH\ '5 7DS 7* 3DQ]HU 5- HGLWRUV Diagnostic Strategies for Common Medical Problems. 2nd ed. American College of Physicians, 2013. 6DFNHWW ' &OLQLFDO GLDJQRVLV DQG WKH FOLQLFDO laboratory. Clin Invest Med 2018; 1: 37. *UXSR GH WUDEDMR GH OD 3RQHQFLD GH &ULEDGR GH la Comisión de Salud Pública. Documento marco sobre cribado poblacional. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010. 'ULVFROO &- 0F3KHUVRQ % 1HZERUQ 6FUHHQLQJ Systems: The Complete Perspective. San Diego, CA: Plural Publishing, Inc.; 2010. *X\DWW * 5HQQLH ' 0HDGH 0 &RRN '- HGV 8VHUV¶ *XLGHV WR WKH 0HGLFDO /LWHUDWXUH $ 0DQXDO for Evidence-Based Clinical Practice. Third Edition. Chicago, IL: AMA Press; 2014. (OZ\Q * )URVFK ' 9RODQGHV $( (GZDUGV $ 0RQWRUL 90 ,QYHVWLQJ LQ GHOLEHUDWLRQ D GH¿QLWLRQ DQG FODVVL¿FDWLRQ RI GHFLVLRQ VXSSRUW LQWHUYHQWLRQV IRU SHRSOH IDFLQJ GLɤFXOW KHDOWK GHFLVLRQV 0HG 'HFLV 0DNLQJ +RɣPDQQ 7& 0RQWRUL 90 'HO 0DU & 7KH FRQQHFWLRQ EHWZHHQ HYLGHQFH EDVHG PHGLFLQH DQG VKDUHG GHFLVLRQ PDNLQJ -$0$ *X\DWW * 5HQQLH ' 0HDGH 0 &RRN '- HGV 8VHUV¶ *XLGHV WR WKH 0HGLFDO /LWHUDWXUH $ 0DQXDO for Evidence-Based Clinical Practice. Third Edition. Chicago, IL: AMA Press; 2014. 94

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+RɣPDQQ 7& 0RQWRUL 90 'HO 0DU & 7KH FRQQHFWLRQ EHWZHHQ HYLGHQFH EDVHG PHGLFLQH DQG VKDUHG GHFLVLRQ PDNLQJ -$0$ )HLQVWHLQ $5 0LVJXLGHG HɣRUWV DQG IXWXUH challenges for research on “diagnostic tests”. J Epidemiol Community Health 2012; 56:330-332. ³1R SXHGHV FRQYHQFHU D XQ FUH\HQWH GH QDGD SRUTXH VXV FUHHQFLDV QR HVWiQ EDVDGDV HQ HYLGHQFLD HVWiQ EDVDGDV HQ una enraizada necesidad de creer” Carl Sagan

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Ejercicios: 1. La interpretación del antígeno carcinoembrionario en pacientes con cáncer colorectal. Cuando se evaluaron los resultados de estas concentraciones en 36 pacientes con cáncer colorectal avanzado, el antígeno carcinoembrionario resultó HOHYDGR HQ GH HOORV OR TXH VXSXVR D OD FRPXQLGDG PpGLFD TXH su determinación resultaría de utilidad para el diagnóstico. Al hacer estudios en población con estadios tempranos, las concentraciones de antígeno carcinoembrionario no PRVWUDURQ GLIHUHQFLDV VLJQL¿FDWLYDV FRQ OD SREODFLyQ QRUPDO OR TXH FRQGXMR DO DEDQGRQR GH HVWD GHWHUPLQDFLyQ FRPR SUXHED GLDJQyVWLFD DXQTXH DKRUD VH XVD HQ HO VHJXLPLHQWR GH HVWRV SDFLHQWHV $UJXPHQWH ORV UHVXOWDGRV 2. Niño de 4 años con antecedentes de diarrea e historia familiar de enfermedad celíaca. ¿Se le debe practicar una SUXHED VHUROyJLFD GH DQWLFXHUSRV HQGRPHVLDOHV $( " 6H WUDWD GH XQ SDFLHQWH KRPEUH GH DxRV TXH SUHVHQWD por primera vez una crisis de gran mal; no tiene antecedentes de trauma, ingiere alcohol un par de veces a la semana, pero el día de la crisis no lo hizo, y el examen físico es negativo. 6H WUDWD FRQ IHQLWRtQD HQGRYHQRVD TXH SRVWHULRUPHQWH VH pasa a vía oral. El escáner es normal, el electroencefalograma, LQHVSHFt¿FR (O SDFLHQWH HVWi PX\ SUHRFXSDGR SRU VDEHU VL tendrá una nueva crisis. El residente consulta a su supervisor, TXH OH LQIRUPD TXH HO ULHVJR GH XQD VHJXQGD FRQYXOVLyQ HV alto, pero no lo puede precisar. El residente le informa esto al SDFLHQWH OH LQGLFD TXH QR FRQGX]FD DXWRPyYLOHV TXH FRQWLQ~H FRQ ORV PHGLFDPHQWRV LQGLFDGRV \ TXH OR FRQWUROH VX PpGLFR (O SDFLHQWH HJUHVD OOHQR GH GXGDV ,GHQWL¿TXH ORV SDUDGLJPDV TXH VH HYLGHQFLDQ 0%( 4. ¿Cuál es la prevalencia esperada de HTA en su zona básica GH VDOXG" ¢&XiO HV OD VHQVLELOLGDG \ HVSHFL¿FLGDG GH OD $03$ DXWRPHGLFDFLyQ GH OD 3$ UHVSHFWR D OD 0$3$ PRQLWRUL]DFLyQ DPEXODWRULD GH OD 3$ HQ HO GLDJQyVWLFR GH OD +7$ HVHQFLDO HQ la población adulta con elevación de la PA clínica?

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CAPÍTULO V EBM Evaluación de la Evidencia: Tratamiento

Fuente: Autores Metodología Basada en la Evidencia

Autores: Secundino GONZÁLEZ PARDO, Dr., Esp. Jorge Luis ANAYA GONZÁLEZ, Dr., MS.

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Jorge Luis ANAYA GONZÁLEZ, Dr., MS. Doctor en Medicina; Especialista de Primer Grado en Cirugía General; Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral; Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral Docente de la Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica del Norte Ibarra - Ecuador ( PDLO MODQD\D#XWQ HGX HF

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CAPÍTULO V EBM Evaluación de la Evidencia: Tratamiento ³/D FLHQFLD VH FRPSRQH GH HUURUHV TXH D VX YH] VRQ ORV SDVRV KDFLD OD YHUGDG´ -XOLR 9HUQH En este capítulo, para su comprensión, retomaremos el FRQFHSWR GH 0HGLFLQD EDVDGD HQ OD (YLGHQFLD 0%( WpUPLQR GH¿QLGR FRPR XQ SURFHVR FX\R REMHWLYR HV HO GH REWHQHU \ DSOLFDU OD PHMRU HYLGHQFLD FLHQWt¿FD HQ HO HMHUFLFLR GH OD práctica médica cotidiana1. (VWR UHTXLHUH OD VHOHFFLyQ DGHFXDGD \ MXLFLRVD GH ODV PHMRUHV HYLGHQFLDV GLVSRQLEOHV TXH FRQOOHYHQ D OD WRPD GH GHFLVLRQHV más acertadas, para el cuidado sanitario de los pacientes2, y SRU WDQWR WHQHU HQ FXHQWD ORV PHMRUHV DUJXPHQWRV FLHQWt¿FRV SDUD OD UHVROXFLyQ GH ORV SUREOHPDV GH VDOXG TXH VH HQIUHQWDQ en los contextos de práctica clínica. $FWXDOPHQWH HVWRV HQIRTXHV QR VyOR VH DSOLFDQ D OD PHGLFLQD sino a otras disciplinas como enfermería, odontología, UHKDELOLWDFLyQ HWF TXH GHPXHVWUDQ FODUDPHQWH FRPR HO HQIRTXH LQWHUGLVFLSOLQDULR HQFDPLQD D GHFLVLRQHV WHUDSpXWLFDV exitosas. La MBE se convierte en nueva corriente para la práctica médica MXVWL¿FDGD SRU WUHV JUDQGHV UHDOLGDGHV /D SULPHUD GDGD SRU OD LPSRVLELOLGDG GH FRQRFHU WRGR OR TXH KR\ HQ GtD SRGUtDPRV FRQRFHU OD VHJXQGD WLHQH TXH YHU FRQ HO GHVDUUROOR YHUWLJLQRVR de la información biomédica existente en la actualidad, recogida en más de 25.000 revistas y más de 1.600 artículos de medicina al día, muchas de ellas y lastimosamente, sin DSRUWHV VLJQL¿FDWLYRV SDUD HO FRQRFLPLHQWR2. La tercera tiene TXH YHU FRQ OD H[SDQVLyQ GHO DFFHVR D OD LQIRUPDFLyQ PpGLFD a través de Internet con más de 500 millones de usuarios en todo el mundo.

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Desde el nuevo paradigma de la MBE, en el contexto de práctica clínica, la experticia académica de los profesionales y las observaciones clínicas no sistematizadas (experiencia SHUVRQDO VH DVLVWH D OD YLQFXODFLyQ LQGLVROXEOHPHQWH FRQ OD PHMRU HYLGHQFLD FLHQWt¿FD SXEOLFDGD VREUH HO SUREOHPD concreto del paciente. 6H DVXPH TXH SUDFWLFDU OD 0%(3 VLJQL¿FD LQWHJUDU OD FRPSHWHQFLD FOtQLFD LQGLYLGXDO FRQ OD PHMRU HYLGHQFLD FOtQLFD externa disponible a partir de la investigación sistemática y por competencia o maestría clínica individual, la habilidad y HO EXHQ MXLFLR TXH HO FOtQLFR DGTXLHUH D WUDYpV GH OD H[SHULHQFLD y la práctica cotidiana. &RQVLGHUH HQWRQFHV TXH HO QLYHO GH FRPSHWHQFLD VH SXHGH UHÀHMDU GH PXFKDV PDQHUDV SHUR HQ PD\RU PHGLGD HQ HO PRPHQWR GH GH¿QLU \ R SRQHU HQ SUiFWLFD ORV GLDJQyVWLFRV PiV HIHFWLYRV \ FRQ YDORUHV pWLFRV SURIHVLRQDOHV TXH WRPH en cuenta las prioridades y derechos del paciente durante las decisiones clínicas sobre su cuidado. La metodología a utilizar para el desarrollo de la MBE, inicia con la formulación precisa de la pregunta generada desde HO SUREOHPD FOtQLFR \ DERUGDGD HQ RWURV FDStWXORV OR TXH VH continua con la necesaria localización de pruebas disponibles HQ OD OLWHUDWXUD SDUD OR TXH VH GHVFULEH HVWUDWpJLFDPHQWH OR siguiente4: 'XUDQWH OD E~VTXHGD GH OLWHUDWXUD UHOHYDQWH D OD SUHJXQWD VH DFFHGH D EDVHV GH GDWRV ELEOLRJUi¿FDV VLHQGR OD PiV XWLOL]DGD \ conocida, en el ámbito profesional de la medicina, MEDLINE, D HVWD VH GLVSRQH IiFLOPHQWH D WUDYpV GH ,QWHUQHW 3XEPHG &RQ OD D\XGD GH HVWUDWHJLDV GH E~VTXHGD DSURSLDGDV VH SXHGH REWHQHU LQIRUPDFLyQ SDUFLDO R FRPSOHWD GH PDQHUD UiSLGD \ sencilla. 6LQ HPEDUJR OD HVWUDWHJLD GH E~VTXHGD HPSOHDGD QR VHUi VX¿FLHQWH \ UHTXLHUH GH PiV GH XQD DVt FRPR GH OD VHOHFFLyQ de información sobre el interrogante concreto construido 100

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HQ HO HVFHQDULR SURIHVLRQDO PRPHQWR TXH HQ RFDVLRQHV HV amenazado por errores del propio profesional, si no cuenta con KDELOLGDGHV GH MXLFLR FUtWLFR DQWH ORV FRQWHQLGRV SXEOLFDGRV \ TXH UHTXLHUH HQ VX E~VTXHGD Otras fuentes como las revistas secundarias o de resúmenes como el ACP Journal Club, Evidence Based Medicine y (YLGHQFH %DVHG 3UDFWLFH TXH VHOHFFLRQDQ \ UHVXPHQ FRQ ORV FULWHULRV GH OD 0%( OR PHMRU GH OR SXEOLFDGR SXHGHQ D\XGDU D PLQLPL]DU HVWH SUREOHPD )LJXUD Tabla1. Fuentes para el uso de la MBE. Colaboración Cochrane.

Fuente. El autor

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/D &RODERUDFLyQ &RFKUDQH WLHQH SRU REMHWLYR SUHSDUDU mantener y difundir revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria 3 TXH SXEOLFD EDVH GH GDWRV FRQ revisiones sistemáticas sobre muchos aspectos de la práctica médica. Actualmente, más de 5.000 personas de más de 50 países HVWiQ FRODERUDQGR FRQ HVWD HPSUHVD OR TXH GHPXHVWUD TXH las principales revistas médicas estén dispuestas a publicar versiones adaptadas de revisiones Cochrane. En la actualidad, es posible también acceder a Cochrane /LEUDU\ SOXV HQ HVSDxRO TXH FRRUGLQDGD SRU ,QIRJOREDO 6XSRUW es, por el momento, la única base de datos Cochrane en un idioma distinto al inglés. Con estas revisiones sistemáticas se pretende minimizar los elementos de arbitrariedad propios de las revisiones tradicionales, detallando minuciosamente HO SURFHVR GH UHYLVLyQ DSOLFDGR SDUD TXH RWUD SHUVRQD SXHGD realizarlo y comprobar la veracidad de las conclusiones. Por otra parte, la introducción en la medicina de los denominados sistemas expertos, programas informáticos dotados de conocimiento y comportamiento próximos a los de un experto humano5, puede potenciar, facilitando la PHWRGRORJtD GH OD 0%( VLHPSUH TXH OD LQFRUSRUDFLyQ GH FRQRFLPLHQWRV D OD EDVH GH GDWRV TXH PDQHMH HO SURJUDPD /RJLF7UHH 5HVROYHU VLJD ORV SURWRFRORV GH UHYLVLyQ sistemática postulados por la MBE. 7UDV OD VHOHFFLyQ \ OHFWXUD GH XQ WUDEDMR FRQ HO TXH VH SUHWHQGH dar respuesta al interrogante clínico planteado, deberemos plantearnos el grado de validez de los resultados obtenidos 6. Por un lado, deberemos tener en cuenta la validez interna del WUDEDMR HV GHFLU KDVWD TXp SXQWR ORV UHVXOWDGRV GHO HVWXGLR UHÀHMDQ OD UHDOLGDG GH OD SREODFLyQ HVWXGLDGD GH RWUD SDUWH deberemos tener en consideración su validez externa, es decir, la posibilidad de extrapolar los resultados del estudio a SREODFLRQHV GLIHUHQWHV D OD TXH VH UHDOL]y 6.

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Es entonces, cuando inicia el proceso de Evaluación Crítica GH OD %~VTXHGD HO SURIHVLRQDO GHEHUi FRQWDU FRQ EiVLFRV conocimientos sobre estadística y diseño de investigación, TXH OH SHUPLWDQ FRPSUHQVLyQ \ HQFRQWUDU VLPLOLWXG D ORV UHVXOWDGRV TXH SUHWHQGH FRQVXOWDU La información proporcionada por los centros de MBE, permiten al profesional disponer de un conocimiento revisado \ FRQIURQWDGR TXH HOLPLQD VHVJRV \ JDUDQWL]D XQD PD\RU ¿DELOLGDG FRQ PHQRUHV FRQRFLPLHQWRV VREUH GLVFLSOLQDV DMHQDV D VX HMHUFLFLR FOtQLFR 7,8. 3RU HMHPSOR SDUD OD GHFLVLyQ GH GLDJQyVWLFRV OD PHMRU información se obtiene los indicadores probabilísticos GHULYDGRV GH ORV HVWXGLRV TXH UHYHOHQ SUXHEDV GLDJQyVWLFDV SDUD REWHQHU VHQVLELOLGDG HVSHFL¿FLGDG YDORUHV SUHGLFWLYRV cocientes de probabilidades, etc. 3DUD GH¿QLU XQ SURQyVWLFR HO PHMRU FRQRFLPLHQWR VH REWLHQH HQ HVWXGLRV GH VHJXLPLHQWR HVWXGLRV GH FRKRUWHV VLQ HPEDUJR para las decisiones terapéuticas, suele ser los ensayos clínicos FRQ GLVWULEXFLyQ DOHDWRULD ORV TXH DSRUWDQ ODV SUREDELOLGDGHV de obtener un resultado de interés en un grupo de pacientes tratados con determinado procedimiento, intervención o sustancia, en relación a un tratamiento alternativo o a un SODFHER HVWXGLR FOtQLFR UDQGRPL]DGR /D FRQVLGHUDFLyQ VLVWHPiWLFD GH OD PHMRU HYLGHQFLD disponible en cada circunstancia de decisión supone un WUDEDMR GH LQYHVWLJDFLyQ DSOLFDGD FRQVLGHUDEOH TXH UHTXLHUH FRQRFLPLHQWRV PHWRGROyJLFRV PDQHMR H¿FLHQWH GH ODV IXHQWHV de información y recursos técnicos básicos. A menudo implica la necesidad de una colaboración multidisciplinaria entre médicos clínicos, epidemiólogos, estadísticos y documentalistas 6. El nivel de evidencia sobre la cuestión planteada variará HQ IXQFLyQ GHO GLVHxR \ PHWRGRORJtD GH ORV HVWXGLRV TXH OD HVWDEOHFHQ 7DEOD 103

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Tabla 2. Niveles de Evidencias

Fuente. El autor

Es importante, precisar el camino de la información obtenida WUDV OD FRQVXOWD GH UHYLVLRQHV VLVWHPiWLFDV HQ HO TXH GHEH responder de manera individual, el contexto personal del enfermo, siguiendo el precepto: no hay enfermedad, sino HQIHUPR \ HQ SDUWLFXODU DTXHOORV SLODUHV TXH JHQHUDURQ inicialmente la interrogante clínica. 3RU HMHPSOR VL OD PHMRU SUXHED GH GLDJQyVWLFR GH LPDJHQ para un tumor de páncreas es la resonancia magnética, pero OD KLVWRULD FOtQLFD DSRUWD TXH HO HQIHUPR SDGHFH FODXVWURIRELD la solicitud de este estudio complementario retardará un diagnóstico de manera imprudente. Esta situación, ubica a la MBE dependiente de la experiencia y habilidad clínica del SURIHVLRQDO TXH OD GHVDUUROOD Indudablemente, la MBE, resulta en integración de la H[SHULHQFLD FOtQLFD LQGLYLGXDO FRQ OD PHMRU HYLGHQFLD H[WHUQD disponible procedente de la investigación sistemática7. La experiencia clínica, entendida como el dominio creciente del FRQRFLPLHQWR \ HO MXLFLR TXH FDGD PpGLFR DGTXLHUH PHGLDQWH OD 104

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SUiFWLFD SURIHVLRQDO VH UHÀHMD VREUH WRGR HQ VX FDSDFLGDG SDUD DOFDQ]DU XQ GLDJQyVWLFR SUHFLVR \ SDUD LGHQWL¿FDU H LQWHJUDU los problemas, circunstancias y preferencias de cada paciente. La evidencia externa procede de las ciencias básicas y de la investigación clínica, y establece la precisión de las pruebas diagnósticas, el poder pronóstico de los marcadores de riesgo, DVt FRPR OD H¿FDFLD \ OD VHJXULGDG GH ODV LQWHUYHQFLRQHV terapéuticas, rehabilitadoras o preventivas. Ambos aspectos son fundamentales y se entrelazan para alcanzar una elevada calidad asistencial. Se complementan con el respeto de la autonomía del paciente, incluyendo explícitamente los valores y las preferencias de éste y de la sociedad en el proceso de toma de decisiones clínicas. La MBE SUHWHQGH LQWHJUDU HO µVDEHU¶ HO µVDEHU DSOLFDU¶ \ HO µDSOLFDU¶ /D )LJXUD UHVXPH ORV SURFHVRV TXH LQWHUYLHQHQ HQ OD Lógica de Evaluación de la Evidencia en la Práctica Clínica, explicados anteriormente. 5HVXOWD LPSRUWDQWH WHQHU HQ FXHQWD TXH WLHQH XQ FRPSRUWDPLHQWR FtFOLFR GHULYDGR GH TXH FDGD SUHJXQWD SRGUtD generar otra interrogante, regresando nuevamente al punto inicial y sistémico, pues cada categoría descrita representa un HOHPHQWR LQGLYLGXDO SHUR TXH VH FRPSOHPHQWD HQ VX FRQMXQWR con el resto. Figura. 1. Lógica en el Proceso de Evaluación de la Evidencia.

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Este Proceso de Evaluación de la Evidencia, da paso, a la aplicación de guías de práctica clínica, constituidas en LQVWUXPHQWRV TXH SUHWHQGHQ WUDVODGDU OD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD D ODV FDUDFWHUtVWLFDV GH FDGD SDFLHQWH \ DO HQWRUQR HQ HO TXH VH desarrolle la práctica, con los recursos humanos y materiales, ¿QDQFLHURV \ WHFQROyJLFRV GLVSRQLEOHV HQ FRQVRQDQFLD D OD H[SHULHQFLD GHO HTXLSR ODV SULRULGDGHV HVWDEOHFLGDV \ ODV preferencias de los pacientes. Preguntas para Formular el Proceso de Lectura &UtWLFD GH $UWtFXORV &LHQWt¿FRV7,8 ¢6RQ YiOLGRV ORV UHVXOWDGRV GH OD LQYHVWLJDFLyQ" Esta pregunta está relacionada con la validez de los resultados, \ FRQVLGHUD VL HO HIHFWR GHO WUDWDPLHQWR TXH VH LQIRUPy HQ HO artículo representa la verdadera dirección y magnitud del efecto de dicho tratamiento. También se puede formular esta pregunta de la siguiente manera: ¿Los resultados representan una estimación no sesgada del efecto del tratamiento, o por el contrario, dichos resultados estuvieron desviados de PDQHUD VLVWHPiWLFD OR TXH FRQVLJXLHQWHPHQWH FRQGXFH D XQD conclusión falsa? ¢&XiOHV VRQ ORV UHVXOWDGRV GH OD LQYHVWLJDFLyQ" Si los resultados son válidos y proporcionan una evaluación QR VHVJDGD GHO HIHFWR GHO WUDWDPLHQWR HQWRQFHV VH MXVWL¿FD TXH ORV UHVXOWDGRV VLJDQ VLHQGR H[DPLQDGRV (VWD SUHJXQWD considera también la magnitud y la precisión del efecto del WUDWDPLHQWR (O PHMRU HVWLPDGRU GHO HIHFWR GHO WUDWDPLHQWR serán los hallazgos del estudio en sí mismos; la precisión de dicho estimador será superior cuanto mayor sea el número de SDFLHQWHV TXH VXIUHQ HO UHVXOWDGR D HVWXGLDU ¢/RV UHVXOWDGRV D\XGDUiQ HQ OD DWHQFLyQ GH ODV pacientes?, estructurada en dos partes.

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• Primera Parte: ¿Los resultados son aplicables a las pacientes? Se deberá dudar antes de iniciar el WUDWDPLHQWR VL HO SDFLHQWH HV PX\ GLVWLQWR GH DTXHOODV TXH SDUWLFLSDURQ HQ OD LQYHVWLJDFLyQ \ VL HO UHVXOWDGR VREUH HO TXH VH GHPXHVWUD PHMRUtD QR HV LPSRUWDQWH para su paciente. • Segunda Parte. Si los resultados son aplicables, ¿cuál es el impacto neto del tratamiento? El impacto GHSHQGH GH ORV EHQH¿FLRV \ GH ORV ULHVJRV HIHFWRV VHFXQGDULRV \ HIHFWRV Wy[LFRV GHO WUDWDPLHQWR \ ODV consecuencias de interrumpir el tratamiento. Por lo tanto, aún una terapia efectiva podría evitarse cuando el pronóstico de una paciente ya es bueno sin dicho tratamiento, especialmente cuando el tratamiento tiene efectos secundarios adversos y/o efectos tóxicos. Para poder interpretar de manera adecuada estos UHVXOWDGRV HV QHFHVDULR GH¿QLU OD GLIHUHQFLD TXH H[LVWH HQWUH H¿FDFLD \ HIHFWLYLGDG GH XQD LQWHUYHQFLyQ (¿FDFLD (V OD PDJQLWXG HQ OD TXH XQD LQWHUYHQFLyQ WUDWDPLHQWR SURFHGLPLHQWR R VHUYLFLR PHMRUD ORV UHVXOWDGRV para los pacientes en condiciones ideales. Efectividad: (V OD PDJQLWXG HQ OD TXH XQD LQWHUYHQFLyQ WUDWDPLHQWR SURFHGLPLHQWR R VHUYLFLR PHMRUD ORV UHVXOWDGRV para los pacientes en una situación habitual. ¿La investigación responde claramente formulada?

una

pregunta

(Q HVWH FDVR GHEH HVWDU HVSHFL¿FDGR HQ IRUPD FODUD TXp WLSR de población se estudiará, cuáles serán las intervenciones a HYDOXDU TXp UHVXOWDGRV VH PHGLUiQ \ OD PDJQLWXG GHO HIHFWR diferencial esperado entre las dos intervenciones. La pregunta SULPDULD HV DTXHOOD TXH ORV LQYHVWLJDGRUHV WLHQHQ LQWHQFLyQ GH UHVSRQGHU \ TXH GHEH VHU VROXFLRQDGD HV OD TXH ¿MD HO WDPDxR muestral, necesario para llevar a cabo el estudio.

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'HEH VHU HODERUDGD FRQ H[DFWLWXG GHVGH HO LQLFLR OR TXH GDUi apoyo a la decisión más correcta. Finalmente se recomienda, entrenar desde la etapa pregraduada, y durante las prácticas académicas, de manera WDO TXH VH GHVDUUROOH OD KDELOLGDG QHFHVDULD Tabla 3. 5HODFLyQ GH DWULEXWRV \ H¿FDFLD ± HIHFWLYLGDG GXUDQWH la toma de decisiones de tratamientos basados en evidencias.

)XHQWH 'DYH 6DFNHWW &OLQLFDO (SLGHPLRORJ\ HGLWLRQ

En la Tabla 3, se establecen desde los denominados atributos a tener en cuenta durante la Evaluación de Evidencias de ORV 7UDWDPLHQWRV DVSHFWRV HOHPHQWDOHV GHVGH OD (¿FDFLD \ Efectividad. ¿La asignación de los tratamientos fue aleatorizada? La asignación de los tratamientos al azar es de fundamental LPSRUWDQFLD \D TXH GH HOOD GHSHQGH OD FRPSDUDELOLGDG GH ORV diversos grupos de tratamiento. $OHDWRUL]DFLyQ HV HO PpWRGR TXH XWLOL]D HO D]DU SDUD JHQHUDU la secuencia de asignación de los individuos al grupo WUDWDPLHQWR R LQWHUYHQFLyQ HVWD IRUPD GH PDQHMR GH SDFLHQWHV 108

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evita potenciales sesgos de parte de los investigadores y/o participantes generando grupos similares en todas sus FDUDFWHUtVWLFDV H[FHSWR HQ OD LQWHUYHQFLyQ TXH VH GHVHD HYDOXDU Una correcta aleatorización, acompañada de un tamaño PXHVWUDO DGHFXDGR DVHJXUD TXH DTXHOORV IDFWRUHV TXH LQÀX\HQ HQ HO UHVXOWDGR WDQWR ORV FRQRFLGRV 'H HVWD PDQHUD las diferencias en el resultado de los distintos grupos en FRPSDUDFLyQ SXHGHQ VHU DGMXGLFDGDV VyOR DO HIHFWR GHO tratamiento y no a la acción de alguna variable contundente TXH SXHGD KDEHU LQÀXLGR HQ HO UHVXOWDGR SRU HVWDU GLVWULEXLGD en forma desigual entre los grupos. &RPR FRQ¿UPDFLyQ GH HVWH KHFKR VXFHGH TXH ORV HVWXGLRV HQ ORV TXH ORV WUDWDPLHQWRV VH DVLJQDQ SRU FXDOTXLHU RWUR PpWRGR TXH QR VHD DOHDWRUL]DGR WLHQGHQ D PRVWUDU HIHFWRV del tratamiento de mayor magnitud (y frecuentemente HVWRV UHVXOWDGRV VRQ IDOVRV SRVLWLYRV TXH ODV LQYHVWLJDFLRQHV aleatorizadas. ¢6H HVSHFL¿FD HO PpWRGR TXH VH XWLOL]y SDUD JHQHUDU la secuencia de asignación de tratamientos? El artículo de la investigación debe aclarar la forma en la TXH VH JHQHUy OD VHFXHQFLD GH DVLJQDFLyQ GH WUDWDPLHQWRV \D TXH VyOR GH HVWD IRUPD VH SRGUi D¿UPDU TXH OD DVLJQDFLyQ de los tratamientos se realizó aleatoriamente, es decir, por D]DU (VWD VHFXHQFLD VH UH¿HUH DO RUGHQ HQ TXH VH DVLJQDQ ORV tratamientos y puede generarse a través de distintos métodos. (O VLVWHPD GH FODVL¿FDFLyQ *5$'( 9 MX]JD OD FDOLGDG GH OD evidencia para cada variable importante, teniendo en cuenta el diseño del estudio, la calidad, la consistencia y si la evidencia HV GLUHFWD /R QRYHGRVR GH HVWH VLVWHPD HV TXH HV XQ PpWRGR ULJXURVR \ WUDQVSDUHQWH SDUD OD FODVL¿FDFLyQ GH OD FDOLGDG GH OD HYLGHQFLD SDUD EDODQFHDU ORV EHQH¿FLRV \ ORV ULHVJRV GH una intervención médica, permitiendo un reconocimiento H[SOtFLWR GH ORV YDORUHV \ SUHIHUHQFLDV TXH UHSUHVHQWDQ ODV UHFRPHQGDFLRQHV SDUD ORV SDFLHQWHV \ SDUD ORV PpGLFRV \ si la intervención constituye un uso racional de los recursos desde el punto de vista de la autoridad administrativa. 109

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3DUD FODVL¿FDU OD FDOLGDG GH OD HYLGHQFLD HO *5$'( :RUNLQJ *URXS VXJLHUH ODV VLJXLHQWHV GH¿QLFLRQHV $OWD HV PX\ SRFR SUREDEOH TXH QXHYRV HVWXGLRV FDPELHQ OD FRQ¿DQ]D TXH WHQHPRV HQ HO UHVXOWDGR estimado. 0RGHUDGD HV SUREDEOH TXH QXHYRV HVWXGLRV WHQJDQ XQ LPSDFWR LPSRUWDQWH HQ OD FRQ¿DQ]D TXH WHQHPRV HQ HO UHVXOWDGR HVWLPDGR \ TXH SXHGDQ PRGL¿FDU HO resultado. %DMD HV PX\ SUREDEOH TXH QXHYRV HVWXGLRV WHQJDQ XQ LPSDFWR LPSRUWDQWH HQ OD FRQ¿DQ]D TXH WHQHPRV HQ HO UHVXOWDGR HVWLPDGR \ TXH SXHGDQ PRGL¿FDU HO resultado. 0X\ EDMD FXDOTXLHU UHVXOWDGR HVWLPDGR HV PX\ LQFLHUWR (O VLVWHPD *5$'( SURSRQH ODV VLJXLHQWHV GH¿QLFLRQHV9: Calidad de la evidencia: LQGLFD KDVWD TXp SXQWR QXHVWUD FRQ¿DQ]D HQ OD HVWLPDFLyQ GH XQ HIHFWR HV DGHFXDGD SDUD apoyar una recomendación. Fuerza de la recomendación: LQGLFD KDVWD TXp SXQWR SRGHPRV FRQ¿DU VL SRQHU HQ SUiFWLFD OD UHFRPHQGDFLyQ FRQOOHYDUi PiV EHQH¿FLRV TXH ULHVJRV El sistema GRADE considera dos categorías en relación a la fuerza de las recomendaciones: Recomendación fuerte: se formula una recomendación fuerte a favor de una intervención cuando se confía en TXH ORV HIHFWRV GHVHDEOHV GH OD LQWHUYHQFLyQ VXSHUDQ D ORV indeseables; o fuerte en contra en la situación inversa, en OD TXH ORV HIHFWRV LQGHVHDEOHV GH OD LQWHUYHQFLyQ VXSHUDQ los deseables. Recomendación débil: las recomendaciones débiles, tanto a favor como en contra de una intervención, 110

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se formulan cuando no se disponen de pruebas concluyentes sobre los efectos de la intervención. *XtDV SUiFWLFDV FOtQLFDV Las guías clínicas se han vuelto comunes en la práctica médica; muchas sociedades de especialidades han publicado estas directrices. La mayoría de estas guías bien concebidas VH GHVDUUROODURQ XWLOL]DQGR XQ PpWRGR HVSHFL¿FDGR TXH incorpora principios de la MBE y recomendaciones obtenidas por consenso de un panel de expertos. $XQTXH ODV JXtDV FOtQLFDV SXHGHQ GHVFULELU XQD SUiFWLFD habitual, por sí solas no establecen el patrón de referencia SDUD OD DWHQFLyQ GH XQ SDFLHQWH LQGLYLGXDO OR TXH GHEHUi tener previsto, reestructuraciones y revisiones frecuentes, en ORV TXH VH UHÀHMHQ DSRUWHV LPSRUWDQWHV SURFHGHQWHV GH ODV H[SHULHQFLDV GLDULDV GHO TXHKDFHU SURIHVLRQDO (Q IRUPD FRQFHSWXDO VL HO EHQH¿FLR WHUDSpXWLFR HV PX\ DOWR \ HO ULHVJR HV PX\ EDMR FRPR FXDQGR VH DGPLQLVWUD un antibiótico seguro a un paciente con inmunodepresión, SRUWDQGR XQD LQIHFFLyQ SRWHQFLDOPHQWH PRUWDO HQ HVWRV casos, los médicos tienden a aceptar la incertidumbre GLDJQyVWLFD DOWD \ SXHGH LQLFLDUVH HO WUDWDPLHQWR DXQTXH OD SUREDELOLGDG GH LQIHFFLyQ VHD EDVWDQWH EDMD 6LQ HPEDUJR cuando el riesgo del tratamiento es muy alto (como cuando se KDFH XQD QHXPRQHFWRPtD SRU SRVLEOH FiQFHU GH SXOPyQ ORV PpGLFRV TXLHUHQ HVWDU PX\ VHJXURV GHO GLDJQyVWLFR \ SXHGH recomendarse el tratamiento sólo cuando la probabilidad de FiQFHU HV PX\ DOWD WDO YH] ! (V GH VHxDODU TXH HO XPEUDO de tratamiento no necesariamente se corresponde con la SUREDELOLGDG HQ OD TXH SXHGH FRQVLGHUDUVH XQD HQIHUPHGDG FRQ¿UPDGD R UHVXHOWD (V VLPSOHPHQWH HO PRPHQWR HQ TXH HO ULHVJR GH QR WUDWDU HV PD\RU TXH HO ULHVJR GH WUDWDU WRPDU OD GHFLVLyQ HV HQJRUURVR DUULHVJDGR \ TXLHQ GHEHUi GH¿QLUOR mientras más se apegue a la correcta decisión, sustentada en evidencias clínicamente demostrada, sus posibilidades de error serán menores.

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)LQDOPHQWH VHUtD YiOLGR UHFRQRFHU FXDQ EHQH¿FLRVR UHVXOWD la aplicación con conocimiento de la MBE, al ritmo de los avances vertiginosos y crecientes de la ciencia y la técnica y FRQ HQIRTXH FXUULFXODU Ventajas MBE para profesionales de la salud: 1.

Facilita la integración de la educación médica con la práctica clínica y permite la actualización de conocimientos de forma rutinaria.

Favorece la transferencia del conocimiento entre personal de salud en contextos de atención clínica.

3RQH GH PDQL¿HVWR HO LQWHUpV FHQWUDGR HQ HO paciente.

Desarrollo las Nuevas Tecnologías Información y la interdisciplinariedad.

Puede ser aprendida y practicada por los SURIHVLRQDOHV HQ FXDOTXLHU QLYHO GH VX IRUPDFLyQ desde los estudiantes de medicina hasta los médicos con años de experiencia clínica, desde los investigadores hasta los profesionales con una actividad eminentemente asistencial.

0HMRUD OD FRPSUHQVLyQ GH OD PHWRGRORJtD FLHQWt¿FD \ OHFWXUD FUtWLFD TXH SHUPLWD OD HOHFFLyQ GH DTXHOORV DUWtFXORV PHWRGROyJLFDPHQWH correctos.

,QFUHPHQWD OD FRQ¿DQ]D HQ ODV GHFLVLRQHV TXH se toman tanto en el aspecto clínico como en el ámbito de la gestión sanitaria.

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Aumenta la capacidad para utilizar fuentes GH LQIRUPDFLyQ ELEOLRJUi¿FD \ VXV KiELWRV GH lectura.

Ofrece oportunidad de comunicación adicional y RSHUDWLYD FRQ VXV PpGLFRV DO REMHWLYDU ORV SURV y los contras de cada opción diagnóstica y/o terapéutica y vehicular su participación real en OD WRPD GH GHFLVLRQHV TXH OH DIHFWHQ

Ventajas MBE para pacientes: 1. Disminución de la variabilidad de la práctica clínica. $FFHVR D ODV SUHVWDFLRQHV PiV H¿FDFHV 3. Ofrece una oportunidad de comunicación adicional \ RSHUDWLYD FRQ VXV PpGLFRV DO REMHWLYDU ORV SURV \ ORV contras de cada opción diagnóstica. /R DQWHULRU UHIXHU]D HO YDORU TXH VH OH RWRUJD DO HPSOHR GH OD “evidencia” en la toma de decisiones. Una opción terapéutica GHWHUPLQDGD R XQD PHGLGD GH SUHYHQFLyQ FRPXQLWDULD SRUTXH esté respaldada en un ensayo clínico metodológicamente bien SODQWHDGR \ TXH HQFXHQWUH GLIHUHQFLDV HQ UHODFLyQ D OD QR LQWHUYHQFLyQ SODFHER QR HV VX¿FLHQWH SDUD UHFRPHQGDU VX empleo. La disponibilidad de información, se hace exponencialmente ~WLO OR TXH DSRUWD UHDOPHQWH IUHQWH D RWUDV RSFLRQHV \ QR VROR VX HIHFWLYLGDG VLQR WDPELpQ VX FRVWR EHQH¿FLR HIHFWLYLGDG \ VX H¿FLHQFLD 11. Pero, algunos autores, describen limitaciones en la Práctica, TXH GHEHUiQ VHU VXEVDQDGDV D IDYRU GH OD &DOLGDG GH ORV Servicios de Salud, se destacan 11:

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1. La necesidad de tiempo y entrenamiento para su DSUHQGL]DMH FRPR OD LQIRUPiWLFD FRQ OD OHFWXUD GH OLWHUDWXUD FLHQWt¿FD HQ LQJOpV TXH QR LPSOLFD necesariamente el saber hablar o comunicarse en LQJOpV \ FRPSUHQGHU DOJXQRV FRQFHSWRV EiVLFRV de metodología de investigación relacionados con aspectos epidemiológicos y estadísticos. 2. Se necesitan habilidades o motivaciones personales y una serie de conocimientos mínimos, relacionados con la familiarización con o Se precisa una inversión en la implantación de Nuevas Tecnologías. o No se ha incluido evaluación de estudios económicos. 1R VH FRQVLGHUD VX¿FLHQWHPHQWH ODV FDUDFWHUtVWLFDV biológicas de cada paciente. 4. Se precisa una inversión en la implantación de Nuevas Tecnologías. 5. No se ha incluido evaluación de estudios económicos. (Q OD DFWXDOLGDG OD PHGLFLQD EDVDGD HQ OD HYLGHQFLD 0%( no siempre es bien interpretada y aplicada por algunos profesionales y se obvia la importancia del método clínico como proceso del diagnóstico inherente a la medicina práctica. La EBM ha sido capaz de iluminar las diferentes etapas de la acción médica: la historia natural de la enfermedad, la prevención, el proceso de diagnóstico, la terapia, la toma de decisiones en Medicina, la diseminación de información FLHQWt¿FD ODV JXtDV FOtQLFDV H LQFOXVR OD GRFHQFLD12. Su gran mérito reside precisamente en hacer evidente los problemas y desafíos de cada uno de estos procesos, de sistematizarlos y generalizarlos.

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Esta novedosa metodología, perdurará en las diferentes ramas de la actividad clínica, y ha tomado diferentes nomenclaturas GHSHQGLHQGR GH OD HVSHFLDOLGDG TXH OD XWLOL]D FDUGLRORJtD basada en evidencias, cirugía basada en evidencias, pediatría basada en evidencias, enfermería basada en evidencias, etc. /R TXH GH FLHUWD PDQHUD OD KD OHJLWLPDGR DQWH OD RSLQLyQ GH las diferentes especialidades médicas. (O XVR TXH DFWXDOPHQWH GDQ PXFKRV OtGHUHV GH OD SURIHVLyQ médica locales e internacionales a la MBE y su metodología HQ FRQIHUHQFLDV PDJLVWUDOHV WUDEDMRV GH LQYHVWLJDFLyQ \ en la implementación de innovaciones dirigidas a elevar la calidad de la atención en sus organizaciones de salud, así como la creciente publicación en las revistas médicas de mayor circulación relativa a la MBE (editoriales, revisiones VLVWHPiWLFDV HVWUDWHJLDV GH E~VTXHGD HWF IDFLOLWDQ TXH ORV PpGLFRV WHQJDQ OD LQTXLHWXG GH SURIXQGL]DU HQ VXV FRQFHSWRV y adiestrarse personal o colectivamente en su práctica 12. En apariencia la evaluación crítica de la literatura parece ser un camino difícil pero el recorrerlo diariamente, con FDGD DUWtFXOR SDUWLFXODU UHGXQGDUi HQ OD DGTXLVLFLyQ GH ODV destrezas necesarias para evaluarlos, como sucede en la práctica clínica. Consideraciones generales Actualmente, durante la gestión del conocimiento clínico, la metodología basada en evidencias se convierte en el SURFHGLPLHQWR FLHQWt¿FR \ VXVWHQWR WHyULFR ± SUiFWLFR SDUD OD resolución de problemas clínicos y de investigación clínica a la práctica médica. Su conocimiento y aplicación, deben integrarse con la intuición \ HO EXHQ MXLFLR FOtQLFRV ODV KDELOLGDGHV WpFQLFDV SHUVRQDOHV OD formación académica, la experiencia profesional, la empatía y ODV FDSDFLGDGHV FRPXQLFDWLYDV FRQ HO SDFLHQWH HQ ORV TXH VH aporte más ciencia en el arte de la medicina.

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8Q SURIHVLRQDO GH FXDOTXLHU GLVFLSOLQD GH OD VDOXG GHGLFDGR D WLHPSR FRPSOHWR SDUD OD OHFWXUD GH OR TXH HQ RUGHQ GH bibliografía, se genere sobre su especialidad o campo de DFWXDFLyQ VROR DOFDQ]DUtD D XQD SHTXHxD SURSRUFLyQ GH WRGR lo publicado, debido a la gran cantidad de información por lo TXH VH GHPXHVWUD OD LPSRVWHUJDEOH QHFHVLGDG GH GHVDUUROODU conocimientos y habilidades básicas para sistematizar e LQWHUSUHWDU OD OLWHUDWXUD FLHQWt¿FD HQ EHQH¿FLR GH OD WRPD GH decisiones clínicas. 'H HVWD IRUPD SDUD LQWHJUDU XQ GLDJQyVWLFR FRUUHFWR TXH SHUPLWD HVWDEOHFHU XQ SURQyVWLFR DGHFXDGR \ OD PHMRU alternativa terapéutica, son necesarias todas las habilidades TXH HO PpGLFR DGTXLHUH D OR ODUJR GH OD FDUUHUD GH PHGLFLQD \ más tarde durante la especialización.

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Ejercicios: Ejercicio No. 1. En la Revista Académica del Servicio de Medicina Interna de un hospital universitario se presenta el siguiente caso: XQD PXMHU GH DxRV GH HGDG FRQ PHVHV GH HYROXFLyQ de fenómeno de Raynaud, edema de manos y cara, pirosis y malestar general. Sus pruebas de laboratorio evidencian un patrón restrictivo en la espirometría y unos anticuerpos antinucleares positivos 1:160 con patrón homogéneo. Se plantea el diagnóstico de Esclerosis Sistémica Progresiva (63 YDULHGDG GLIXVD \ VH HPSLH]DQ D KDFHU FRQMHWXUDV VREUH HO PHMRU WUDWDPLHQWR 1.Penicilamina: la paciente había sido tratada previamente con este medicamento con muy mala WROHUDQFLD \ HQ OD URQGD VH GLVFXWH TXH QR KD VLGR DFHSWDGD SOHQDPHQWH OD H¿FDFLD GHO PLVPR 2.Fotoquimioterapia extracorpórea: se menciona como una alternativa prometedora para el compromiso FXWiQHR H[FOXVLYDPHQWH SHUR TXH QR HVWi GLVSRQLEOH HQ nuestro medio. 3.Esteroides: considerados como un tratamiento complementario o sintomático en este tipo de pacientes. Se le suministran a la paciente irregularmente y en la actualidad con una dosis de 10 mg por día de prednisona. $QiORJRV GH OD SURVWDFLFOLQD un residente recuerda haber leído un artículo al respecto, pero no tiene claridad sobre los resultados. 5.Inmunosupresores: entre las muchas alternativas probables mencionadas ninguno de los presentes sabe a ciencia cierta si este tipo de fármacos tiene alguna indicación o utilidad en la enfermedad.

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Con este antecedente práctico, se ve la necesidad de ofrecer OD PHMRU VROXFLyQ GLVSRQLEOH DO SUREOHPD GHO SDFLHQWH HQ HVWH FDVR OD PHMRU RSFLyQ WHUDSpXWLFD (VWDEOH]FD OD OyJLFD GH 0%( Ejercicio No. 2. En un adulto de 58 años no fumador sin enfermedades DVRFLDGDV FRQ ¿HEUH GH WUHV GtDV GH HYROXFLyQ VLQ GLVQHD y dolor pleurítico y con una condensación alveolar en un segmento del LID en la RX de tórax ¿el tratamiento con DPR[LFLOLQD HQ OXJDU GH XQD ÀXRUTXLQRORQD HV PHMRU HQ WpUPLQRV GH PHMRUD GH OD HYROXFLyQ FOtQLFD \ GLVPLQXFLyQ GHO ULHVJR GH FRPSOLFDFLRQHV FRQ XQD PHMRU WROHUDQFLD" ¢&XiO HV OD YDOLGH] GLDJQyVWLFD VHQVLELOLGDG HVSHFL¿FLGDG \ FRFLHQWHV GH SUREDELOLGDG GH OD GHWHUPLQDFLyQ GH ,J0 H ,J* en forma de Point of Care frente a la PCR en el diagnóstico de la infección aguda por coronavirus? Ejercicio No. 3. ¢(Q SDFLHQWHV FRQ OXPEDOJLD DJXGD SREODFLyQ ORV UHODMDQWHV PXVFXODUHV LQWHUYHQFLyQ GLVPLQX\HQ OD LQWHQVLGDG \ R duración del dolor de manera clínicamente relevante UHVXOWDGR " Ejercicio No. 4. ¢(Q ODV PXMHUHV SRVW PHQRSiXVLFDV SREODFLyQ OD UHDOL]DFLyQ UXWLQDULD GH GHQVLWRPHWUtD LQWHUYHQFLyQ WLHQH XQ FRVWR SRU IUDFWXUD SUHYHQLGD TXH HO VLVWHPD SXHGH ¿QDQFLDU UHVXOWDGR " Ejercicio No. 5. 3DFLHQWH PDVFXOLQR GH DxRV TXH KD VXIULGR XQ LQIDUWR DJXGR GH PLRFDUGLR ,$0 LQIHULRU VLQ FRPSOLFDFLRQHV KDFH WUHV PHVHV $O UHYLVDU ODV LQGLFDFLRQHV REVHUYD TXH HO SDFLHQWH UHFLEH EHWDEORTXHDGRUHV DQWHV DVSLULQD DWRUYDVWDWLQD \ enalapril. El paciente no era hipertenso y tiene una tensión arterial de 110/70 mm Hg. Usted se pregunta acerca de la pertinencia de la indicación del enalapril: ¿en pacientes LQIDUWDGRV SREODFLyQ \ FRPSDUDGR FRQ SODFHER HO HQDODSULO LQWHUYHQFLyQ \ FRPSDUDFLyQ GLVPLQX\H HO ULHVJR GH UHLQIDUWR R PXHUWH UHVXOWDGRV GH LQWHUpV " 118

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Ejercicio No. 6 ¢(Q ODV PXMHUHV SRVW PHQRSiXVLFDV SREODFLyQ OD SUHVHQFLD de una densitometría patológica (exposición/ factor de riesgo/ WHVW DQRUPDO SUHGLFH ULHVJR GH IUDFWXUD IXWXUD UHVXOWDGR " (Q ODV PXMHUHV SRVW PHQRSiXVLFDV OD GHQVLWRPHWUtD H[SRVLFLyQ HV FDSD] GH GLDJQRVWLFDU FRQ EXHQD HVSHFL¿FLGDG \ VHQVLELOLGDG OD SUHVHQFLD GH RVWHRSRURVLV UHVXOWDGR " R ELHQ ¢HQ ODV PXMHUHV SRVW PHQRSiXVLFDV SREODFLyQ OD UHDOL]DFLyQ GH GHQVLWRPHWUtD GH UDVWUHR LQWHUYHQFLyQ GLVPLQX\H HO ULHVJR de fracturas? Ejercicio No. 7. Acude a la consulta de pediatría de un centro de salud una PDGUH FRQ VX KLMR GH WUHV DxRV GH HGDG 5HODWD XQD KLVWRULD GH KRUDV GH HYROXFLyQ FRQVLVWHQWH HQ ¿HEUH GH & ULQLWLV \ otalgia bilateral. En la exploración física el pediatra constata OD SUHVHQFLD GH HQURMHFLPLHQWR \ DERPEDPLHQWR GH DPEDV membranas timpánicas. El estado general es bueno y el resto de la exploración es anodina, salvo la presencia de rinitis. /D PDGUH HVWi SUHRFXSDGD SRU HO GRORU TXH UHPLWH FRQ OD XWLOL]DFLyQ GH LEXSURIHQR (O SHGLDWUD VH SODQWHD VL GHEH R QR tratar con antibióticos a su paciente. Ejercicio No. 8. 3DFLHQWH FRQ HPEDUD]R GH VHPDQDV TXH DFXGH D OD FRQVXOWD en emergencias de un hospital materno infantil, con inicio de FRQWUDFFLRQHV XWHULQDV \ GRORUHV HQ ORV ÀDQFRV DEGRPLQDOHV se revisa a la paciente y se encuentra cérvix uterino con 3 cm de dilatación y 1 cm de longitud. Se debe decidir si se le GHEH DGPLQLVWUDU FRUWLFRLGH D OD PXMHU HPEDUD]DGD SDUD OD maduración pulmonar fetal.

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5HIHUHQFLDV %LEOLRJUi¿FDV *X\DW * 3UHIDFH (Q *X\DWW * 5HQQLH ' HGV 8VHU¶V *XLGH WR WKH 0HGLFDO /LWHUDWXUH (VVHQWLDOV RI Evidenced Medicine Clinical Practice. AMA Press, EE.UU. 2002. -HɣHUVRQ 72 $OGHUVRQ 3 'DYLGRɣ ) 3DJHU (GLWRULDO SHHUUHYLHZ IRU LPSURYLQJ WKH TXDOLW\ RI UHSRUWV RI biomedical studies. The Cochrane Library 2003;1. ZZZ FRFKUDQHOLEUDU\ FRP 6DFNHWW '/ 5RVHQEHUJ : 0XLU -$ +D\QHV 5% 5LFKDUGVRQ :6 (YLGHQFH EDVHG PHGLFLQH ZKDW LW LV DQG ZKDW LW LVQ¶W %0- 4. La red Cochrane Iberoamericana (Iberoamerican &RFKUDQH 1HWZRUN ZZZ FRFKUDQH HV FDVWHOODQR && Resumen. 5. Baladrón Romero J. Sistemas Expertos en Cirugía GHO (VTXHOHWR )DFLDO 7HVLV 'RFWRUDO 8QLYHUVLGDG GH Oviedo 1999. 6. Greenhalgh T. Cómo interpretar un artículo médico. Fundamentos de la medicina basada en la evidencia. Medical Trenes, SL. Barcelona, 2000. 7. H.J. Schünemann, G.H. Guyatt. Evidence-based medicine. Hospital medicine, 2 ed., pp. 51-57 8. Dans AI, Dans LF. The need and means for evidencebased medicine in developing countries. Evidence Based Medicine 2000;5:100-1. 9. Sánchez Sánchez JA, Aguinaga Ontoso E y Navarro Mateu F. Introducción a la Atención Sanitaria Basada en la Evidencia. Grupo de Atención Sanitaria Basada en la Evidencia. Atención Sanitaria Basada 121

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en la Evidencia. Su aplicación a la Práctica Clínica. &RQVHMHUtD GH 6DQLGDG 0XUFLD 3 10. Knottnerus J, Dinant G. Medicine based evidence, D SUHUHTXLVLWH IRU HYLGHQFH EDVHG PHGLFLQH %-0 315: 1-3. 2[PDQ $' 6DFNHWW '/ *X\DWW *+ 8VHUV¶ JXLGHV WR WKH PHGLFDO OLWHUDWXUH , +RZ WR JHW VWDUWHG -$0$ 1993; 270: 2093-95. 12. Juni P, Nartey L, Reichenbach S, Sterchi R, 'LHSSH 3$ (JJHU 0 5LVN RI FDUGLRYDVFXODU HYHQWV androfecoxib: cumulative meta-analysis. Lancet 2004; 364:2021-9. 13. Sox HC, Blatt MA, Higgins MC, Marton Kl Medical 'HFLVLRQ 0DNLQJ %RVWRQ %XWWHUZRUWKV ,

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CAPÍTULO VI Evaluación de la Evidencia: Pronóstico

Fuente: Autores Metodología Basada en la Evidencia

Autores: Edison Geovanny RODRÍGUEZ CERVANTES, Ing. M.Sc. Viviana Margarita ESPINEL JARA, Lic. M.Sc.

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Autores: Edison Geovanny RODRÍGUEZ CERVANTES, Ing. M.Sc. Ingeniero en Biotecnología Master Universitario en Neuropsicología y Educación Docente de la Carrera de Nutrición Facultad Ciencias de la Salud Universidad Técnica del Norte Ibarra – Ecuador E-mail: egrodriguez1@utn.edu.ec, Viviana Margarita ESPINEL JARA, Lic. M.Sc. Licenciada en Enfermería Magister en Salud Familiar Docente – Coordinadora Carrera de Enfermería Facultad Ciencias de la Salud Universidad Técnica del Norte Ibarra – Ecuador E-mail: vmespinel@utn.edu.ec

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CAPÍTULO VI Evaluación de la Evidencia: Pronóstico ³(Q DOJ~Q OXJDU DOJR LQFUHtEOH HVWi HVSHUDQGR VHU conocido”. Carl Sagan Dentro de las ciencias de la salud el pronóstico es uno de los aspectos más consultados cuando existe enfermedad o patología; es un cuestionamiento de la cotidianidad del día a día entre colegas profesionales, con familiares, o en la práctica GH OD SURIHVLyQ FRQ SDFLHQWHV SRU HMHPSOR XQ SDFLHQWH FRQ FiQFHU KDFH OD SUHJXQWD ¢9R\ D PRULU" R XQ SDFLHQWH TXH ha sufrido la fractura del cubito pregunta ¿Cuándo estaré bien?, un paciente con una enfermedad degenerativa como 3DUNLQVRQ QRV GLFH ¢(Q TXp WLHPSR HPSHRUDUH" R HQWUH colegas médicos uno pregunta a otro ¿Cuál es el pronóstico de este paciente en UCI? 1. (O SURQyVWLFR HV OD FDSDFLGDG TXH WLHQH XQ SURIHVLRQDO en las ciencias de la salud para determinar cuáles son las consecuencias de una causa determina y la capacidad de ver OD SUREDELOLGDG GH TXH HVWR VH GHVDUUROOH HQ XQ GHWHUPLQDGR periodo de tiempo2. /D HYLGHQFLD FLHQWt¿FD QRV SXHGH D\XGDU D UHVSRQGHU HVWH WLSR de preguntas basándonos en evidencia sobre el pronóstico de patologías determinadas a más de evidencia de los resultados FRQ ORV WUDWDPLHQWRV TXH VH HVWiQ DSOLFDQGR D XQ SDFLHQWH HQ HVSHFt¿FR HV IXQGDPHQWDO OD UHYLVLyQ VLVWHPiWLFD GH información sobre estudios similares acerca del fenómeno TXH TXHUHPRV UHVSRQGHU1. La evaluación de la evidencia permite al médico investigador recopilar información necesaria para tener la certeza de TXH GHWHUPLQDGR SURFHGLPLHQWR IUHQWH D XQD HQIHUPHGDG FRQOOHYDUD D VX PHMRUtD EDViQGRVH HQ HO SULQFLSLR GH UHDOL]DU HO menor daño posible, así mismo tener un adecuado pronostico evita el insertar tratamientos inadecuados en un proceso de 125

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PHMRUtD1. Para ayudarnos a responder esto podemos ayudarnos de la siguiente tabla: Tabla 1. ¿Es válida esta evidencia acerca del pronóstico?

Fuente: El autor

Para comprender punto por punto analizaremos este cuadro pregunta por pregunta para llegar a la resolución de como FRQWHVWDU XQ SURQyVWLFR FRQ HYLGHQFLD FLHQWt¿FD2. /D LQWHUURJDQWH ¢6H UHXQLy XQD PXHVWUD GH¿QLGD \ representativa de pacientes en un punto común de la evolución de su enfermedad? Nos permite recopilar información con un punto en común respecto a la enfermedad, es recomendable mantener una DOWD HVSHFL¿FLGDG UHVSHFWR D OD SDWRORJtD SDUD YHU FDVRV similares en función de la evolución del mismo fenómeno y así tener argumentos basados en una biología similar para poder predecir cuál será el resultado en función del tiempo; así mismo no basta ver un solo casa con el mismo problema, \D HV FRQRFLGR SRU ORV LQYHVWLJDGRUHV TXH VH UHTXLHUH XQD PXHVWUD UHSUHVHQWDWLYD \D TXH OD PLVPD ELRORJtD PXFKDV veces muestra la excepción de la regla, en otras palabras la biología suele evolucionar de manera similar sin embargo KD\ YDULDEOHV TXH HQ DOJXQRV FDVRV HVSHFt¿FRV SXGLHURQ QR VHU WRPDGDV HQ FXHQWD SRU OR TXH VH SRGUtD HVWDU PRVWUDQGR una evolución excepcional, así mismo existen individuos con 126

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XQ GHVDUUROOR ELROyJLFR VXSHULRU DO GH VXV VHPHMDQWHV TXH podrían tener un rendimiento celular o metabólico superior al de otros pacientes3. Esta barrera se supera con un volumen adecuado de la muestra GH SDFLHQWHV TXH KDQ SUHVHQWDGR XQD HQIHUPHGDG VLPLODU3. Para la pregunta: ¿Fue el seguimiento de los pacientes del HVWXGLR OR VX¿FLHQWHPHQWH ODUJR \ FRPSOHWR" /D LQWHUURJDQWH QXPHUR GRV QRV SHUPLWH DFODUDU \ HVSHFL¿FDU TXH OD LQIRUPDFLyQ GH ORV HVWXGLRV TXH VH KD UHFRSLODGR VHD OR VX¿FLHQWHPHQWH DFHUWDGD HQ FXDQWR D QXHVWUDV QHFHVLGDGHV para predecir el desarrollo de una enfermedad, se debe investigar con profundidad el periodo de tiempo en el cual un VXMHWR IXH REVHUYDGR FRQ GLFKD SDWRORJtD4. Los inconvenientes SXHGHQ VHU TXH XQ LQGLYLGXR KD\D VLGR REVHUYDGR HQ XQD HWDSD WDUGtD GH OD HQIHUPHGDG SRU OR TXH ORV WLHPSRV GH recuperación serán completamente inexactos. 3RU RWUR ODGR HV SRVLEOH TXH HO HVWXGLR KD\D WHQLGR XQ QLYHO de profundidad en la investigación distinto al de nuestro interés, o distinto a la información ya recopilada, recordemos TXH ODV LQYHVWLJDFLRQHV SXHGHQ WHQHU P~OWLSOHV QLYHOHV GH profundidad, como exploratorio, descriptivo, relacional, H[SOLFDWLYR HQWUH RWURV SRU OR TXH OD LQIRUPDFLyQ QR SXHGH VHU OR VX¿FLHQWHPHQWH FRPSOHWD SDUD LQWHUSUHWDU WRGRV ORV IDFWRUHV TXH LQÀX\HURQ HQ OD UHFXSHUDFLyQ4. (Q OD WHUFHUD FXHVWLyQ ¢6H DSOLFDURQ XQRV FULWHULRV REMHWLYRV del desenlace de forma «enmascarada»? +DFH UHIHUHQFLD D GDWRV R YDULDEOHV HQPDVFDUDGDV TXH puedan afectar a una adecuada evolución de la recuperación de la enfermedad, el principio básico de la investigación FLHQWt¿FD HV OD UHSHWLELOLGDG GH ORV H[SHULPHQWRV HQ IXQFLyQ GH OD LQIRUPDFLyQ GHVFULWD SRU OR TXH GH H[LVWLU LQIRUPDFLyQ enmascarada de alguna forma o manera, impedirá una adecuada recolección de datos para dar con un pronóstico adecuado5. 127

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&RQ OD FXHVWLyQ Q~PHUR FXDWUR GH VL VH LGHQWL¿FDQ VXEJUXSRV con distintos pronósticos: ¢6H UHDOL]y XQ DMXVWH HQ IXQFLyQ GH ORV IDFWRUHV pronósticos importantes? • ¿Se llevó a cabo una validación en un grupo independiente de pacientes «de prueba»? Se detalla la calibración de la exactitud de la información recopilada, en cuanto a los factores importantes para el pronóstico es la igualdad de condiciones y para la validación de pacientes es la homogeneidad de los individuos investigados con nuestro paciente; en otras palabras se debe tomar en cuenta la igualdad de condiciones para la recuperación como IiUPDFRV PHGLFDPHQWRV WUDWDPLHQWRV HTXLSR PpGLFR HQWUH RWURV \D TXH HV GLItFLO HMHFXWDU XQ SURQyVWLFR FRQ XQ SDFLHQWH del cual no dispone de una igualdad tecnológica al individuo de la investigación, así también la validación de la muestra FRPR HO UDQJR HWDULR HV XQ IDFWRU ELROyJLFR TXH SXHGH LQÀXLU HQ OD UHFXSHUDFLyQ VL GRV VXMHWRV QR UHVSRQGHQ DO PLVPR UDQJR HWDULR SXHGH YROYHUVH XQD YDULDEOH TXH DIHFWH OD HYROXFLyQ GH la recuperación6. Relevancia de la información Los resultados sobre el pronóstico pueden representarse de diversas maneras una de ellas es la probabilidad de VXSHUYLYHQFLD UHSUHVHQWDGR QXPpULFDPHQWH HQ SRUFHQWDMH R en diagrama como imagen 7. 3RU HMHPSOR GHO UHVXOWDGR GH XQD LQYHVWLJDFLyQ SRGHPRV REWHQHU TXH HO UHVXOWDGR GH VXSHUYLYHQFLD SDUD GHWHUPLQDGD SDWRORJtD HV GHO GHQWUR GHO UDQJR GH XQ DxR FRQ determinado tratamiento, así se pueden aplicar datos estadísticos para sacar la media, y el promedio de los demás WUDWDPLHQWRV TXH VH KDQ HMHFXWDGR HQ LJXDOGDG GH FRQGLFLRQHV 7 . 128

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$ FRQWLQXDFLyQ VH PXHVWUDQ XQDV JUD¿FDV FRQ YDORU GH SRUFHQWDMH GH OD SUREDELOLGDG GH VXSHUYLYHQFLD HQ IXQFLyQ GH un tiempo de cuatro meses de tratamiento entre un individuo VDQR OtQHD JULV \ HO SDFLHQWH HQ WUDWDPLHQWR OtQHD QDUDQMD

Pronóstico 1, muestra una muy buena evolución donde el paciente tiene una probabilidad de supervivencia del DO LQLFLR GHO WUDWDPLHQWR \ WHUPLQD FRQ XQD HYROXFLyQ GHO WUDWDPLHQWR GHO DSUR[LPDGDPHQWH DO ¿QDOL]DU HO tratamiento, el individuo siempre se mantiene con una SUREDELOLGDG VXSHULRU DO SRU OR TXH SRGHPRV FRQFOXLU TXH VX VXSHUYLYHQFLD HQ DXVHQFLD GH HIHFWRV DGYHUVRV HVWD garantizada.

Pronóstico 2, se muestra un muy mal pronóstico, donde el paciente inicio el tratamiento con un declive de probabilidad de supervivencia, en función del tiempo la pendiente continúa siendo negativa mostrando una probabilidad de supervivencia D ORV FXDWUR PHVHV GH DSOLFDGR HO WUDWDPLHQWR PHQRU DO 129

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Pronóstico 3, muestra un muy buen pronóstico en función de los tres primeros meses, entre el tercer y cuarto mes el SDFLHQWH PXHVWUD XQ GHFOLYH VLJQL¿FDWLYR OOHJDQGR D WHQHU XQD SUREDELOLGDG GH VXSHUYLYHQFLD LQIHULRU DO (VWDV JUD¿FDV PXHVWUDQ OD UHDOLGDG GH ODV LQYHVWLJDFLRQHV y permiten a los médicos investigadores aplicar medicina EDVDGD HQ HYLGHQFLDV HO HMHPSOR PiV UHSUHVHQWDWLYR HV HO SURQyVWLFR \D TXH HQ IXQFLyQ GHO WLHPSR HO LQGLYLGXR PXHVWUD XQD PHMRUtD \D TXH VXV SUREDELOLGDGHV GH VXSHUYLYHQFLD VRQ VXSHULRUHV DO PRVWUDQGR XQ GHFOLYH DO ¿QDO GHO WUDWDPLHQWR HVWH WUDWDPLHQWR R HYROXFLyQ GH OD HQIHUPHGDG VHUtD PX\ FRPSOHMD GH SUHGHFLU HQ PHGLFLQD HQ tiempo real, he ahí la importancia del pronóstico, basándonos en la evaluación de la evidencia7. La evaluación de la evidencia frente al pronóstico permite una UHYLVLyQ FODUD \ H[KDXVWLYD GH ORV SRVLEOHV DFRQWHFLPLHQWRV TXH podrían ocurrir y tomar decisiones importantes relevantes para el bienestar de un paciente, como la replicabilidad de XQ DFRQWHFLPLHQWR GHO FXDO WHQHPRV HYLGHQFLD TXH IXH FUXFLDO SDUD OD PHMRUD GH XQ SDFLHQWH R GHVFDUWDU GHWHUPLQDGR WUDWDPLHQWR R SURFHGLPLHQWR TXH SXHGH GHVHQFDGHQDU OD afectación de la supervivencia de un individuo1. Ahora para determinar la relevancia de la información observemos la siguiente tabla: 130

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Tabla 2. ¿Es relevante esta evidencia válida sobre el pronóstico?

Fuente: El autor

Primero: ¿Cuál es la probabilidad de los resultados con el tiempo? La probabilidad de los resultados con el tiempo debe ser calculada de manera estadística con los datos recopilados; es común utilizar pruebas estadísticas como Kaplan-Meier, TXH HV XQD SUXHED HVWDGtVWLFD GH SUR\HFFLyQ GH FXUYDV SDUD OD supervivencia1. $GHPiV SRGHPRV HPSOHDU HO PpWRGR HVWDGtVWLFR TXH PHMRU valide los resultados de la recopilación de información, así PLVPR FRPR XQ VRIWZDUH R LQVWUXPHQWRV SDUD FDOLEUDFLyQ GH resultados8. Para la interrogante ¿Cómo de exacta es la estimación del pronóstico? 'HVSXpV GH TXH RFXUUD XQD LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD FRQ GDWRV validados sobre la supervivencia de determinados pacientes ante una enfermedad X con un determinado tratamiento, FRPR SRGUtDPRV GHWHUPLQDU VL HVWH HYHQWR VH UHSLWH TXH ORV resultados serán iguales o por lo menos similares8. 3DUD HVWR UHTXHULPRV XQ LQWHUYDOR GH FRQ¿DQ]D SDUD YDORUDU los datos de recolección al azar, para esto se recomienda tener XQ LQWHUYDOR GH FRQ¿DQ]D VXSHULRU R LJXDO DO

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Diferencias entre los pacientes de estudio y el paciente en tratamiento Es inevitable formularnos la pregunta ¿Es nuestro paciente diferente al paciente de la investigación?, para determinar el grado de diferencia entre nuestro paciente se recomienda formular un par de preguntas para caracterizar el nivel de diferencia entre nuestro paciente y el paciente investigado9. ¿Es el paciente investigado tan diferente cómo para no utilizar los resultados de esta investigación con nuestro paciente en tratamiento? Si la respuesta a esta interrogante HV QR SRGHPRV XVDU ORV GDWRV VLQ HPEDUJR VL KD\ LQTXLHWXG o duda respecto a un no rotundo se recomienda hacer una UHYLVLyQ GH ODV P~OWLSOHV YDULDEOHV TXH SXHGHQ WHQHU HO paciente en tratamiento y el paciente investigado, se debe hacer una exhaustiva revisión basándose en la profesión y en OD H[SHUWLFLD GHO WUDWDPLHQWR DSOLFDGR SDUD LGHQWL¿FDU IDFWRUHV TXH DPHULWHQ XQD GLIHUHQFLD UD]RQDEOH FRQ SXHGH FRQOOHYDU D resultados diferentes 9. Así mismo también debemos formularnos la interrogante ¿Los datos y la información son verdaderamente relevantes para el paciente en tratamiento? Muchas veces el error de los investigadores es recopilar información, pero esta información se vuelve acumulación de información, una vez DSOLFDGD ORV ¿OWURV QHFHVDULRV SDUD OD VHOHFFLyQ GH OD PXHVWUD se debe revisar los datos explicados en dicha investigación, si los datos son inadecuados o ambiguos para nuestro paciente debe ser esa información rechazada y remplazada por información adecuada a las condiciones de nuestro paciente, GDWRV FHUWHURV \ UHDOHV TXH UHYHOHQ OD HYROXFLyQ GHO HVWDGR biológico de una enfermedad 6. (V SUREDEOH TXH H[LVWD RFDVLRQHV HQ TXH OD LQIRUPDFLyQ GHO pronóstico de una enfermedad no exista o simplemente la información sea escasa, así también habrá ocasiones donde no encontraremos las respuestas a nuestras preguntas HQ UHFXUVRV ELEOLRJUi¿FRV R EXVFDGRUHV FLHQWt¿FRV GH ORV IHQyPHQRV R HQIHUPHGDGHV TXH TXHUHPRV HYDOXDU R 132

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SURQRVWLFDU SXHGH GDUVH HO FDVR HQ TXH QRV WRTXH UHDOL]DU OD revisión de la información a nosotros como investigadores, es recomendable guardar toda la información recopilada así como una copia del resultado de la información por si en el futuro vuelve a darse un evento igual del cual mantenemos una copia para otra revisión del posible pronóstico 10. Medicina basada en la evidencia en tiempo real La medicina basada en evidencia en tiempo real, muestra el uso de estas herramientas cuando está ocurriendo un evento R VXFHVR GHO FXDO VH UHTXLHUD LQIRUPDFLyQ FRQ HYLGHQFLD SDUD la toma de una decisión frente a una enfermedad 11. La revisión inmediata y exhaustiva de posibles pronósticos SHUPLWH XQD WRPD GH GHFLVLyQ SRU HMHPSOR GH TXH WUDWDPLHQWR dar a un paciente en tiempo real manteniendo evidencia IXQGDPHQWDGD GHO SRVLEOH GHVHQODFH TXH SRGUtD WHQHU HO paciente 11. Así también es posible recopilar datos de nuestro paciente SDUD HYDOXDU VXV GDWRV FRQ ORV GDWRV GH ODV LQYHVWLJDFLRQHV TXH KHPRV UHYLVDGR SDUD TXH HVWD HVWDGtVWLFD \ HYLGHQFLD VLUYD para futuras interrogantes respecto al pronóstico de otros individuos u otras investigaciones 11. En la medicina basada en evidencias es sumamente importante recopilar información adecuada y aceptable para el tratamiento de un paciente uno de los grandes problemas HV OD LQIRUPDFLyQ LQDGHFXDGD R FRQ SRFDV GLUHFWULFHV TXH se puedan o deban aplicar como lo muestra este extracto obtenido del texto de Greenhalgh, como leer un artículo FLHQWt¿FR ³([LVWH HO WHPRU GH TXH HQ DXVHQFLD GH HYLGHQFLD FODUDPHQWH DSOLFDEOH DO FDVR TXH HVWp WUDWDQGR XQ FOtQLFR SRGUtD YHUVH REOLJDGR SRU ODV JXtDV D HPSOHDU XQD HYLGHQFLD TXH VyOR WHQJD XQD UHOHYDQFLD GXGRVD \ TXH WDO YH] SURFHGD GH XQ JUXSR diferente de pacientes de otro país, de otro momento y en el TXH VH XVy XQ WUDWDPLHQWR VLPLODU SHUR QR LGpQWLFR 133

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Esto es medicina sesgada por la evidencia; consiste en utilizar OD HYLGHQFLD GHO PRGR HQ HO TXH HO ERUUDFKR GHO FKLVWH TXH EXVFDED ODV OODYHV GH VX FDVD EDMR XQD IDUROD SRUTXH HV GRQGH KDEtD OX] D SHVDU GH TXH VH OH KDEtDQ FDtGR HQ RWUR OXJDU ´ $Vt WDPELpQ H[LVWH OD SUREOHPiWLFD GH TXH ORV DUWtFXORV FLHQWt¿FRV R JXtDV GH SURFHGLPLHQWR VH YXHOYDQ XQD imposición de procedimientos médicos, es decir se puede utilizar la medicina basada en evidencias para imponer un tratamiento y desplazar la innovación, evolución y experticia de los profesionales sanitarios al aplicar determinado procedimiento médico; sin duda esta es una de las razones SRU ODV TXH ORV SURIHVLRQDOHV GH OD VDOXG SXHGHQ PRVWUDUVH evasivos a consultar la medicina basada en evidencia, siempre existe el temor de la imposición del tratamiento mas no de la E~VTXHGD GH XQ WUDWDPLHQWR11. Esta barrera es superada con la compresión del verdadero IUXWR GH OD PHGLFLQD EDVDGD HQ HYLGHQFLD PLVPD TXH HV una herramienta para recopilar información sobre la toma de una decisión, mas no deslindar la responsabilidad a una investigación realizada por terceros 11. /D LPSRUWDQFLD GH VDEHU OHHU XQ DUWtFXOR FLHQWt¿FR \ EXVFDU ORV DGHFXDGRV DUWtFXORV FLHQWt¿FRV HYLWDUDQ OD FRQIXVLyQ \ los errores al momento de emplear la medicina basada en evidencias 11.

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5HIHUHQFLDV ELEOLRJUi¿FDV 1. Straus Sharon. Medicina basada en la evidencia. Vol. Quinta edición. Elsevier; 2017. 2. González-Garay AG, Mayorga-Butrón JL, OchoaCarrillo FJ. Revisiones sistemáticas de la literatura, la piedra angular de la medicina basada en evidencia. Documento de la serie Medicina basada en evidencia, 2 de 3. Gaceta Mexicana de Oncología. 2015 Mar ± 3. Olmedo-Canchola VH. ¿Cómo ayuda la medicina basada en evidencias en la práctica clínica? Atención )DPLOLDU -XO ± 4. Rosenheim M. La medicina basada en la evidencia: principios. EMC - Tratado de Medicina. 2005 Jan ± 5. Alva Díaz C, Aguirre Quispe W, Becerra Becerra Y, García 0RVWDMR - +XHUWD 5RVDULR 0 +XHUWD 5RVDULR $& ¢/D PHGLFLQD FLHQWt¿FD \ HO SURJUDPD 0HGLFLQD %DVDGD HQ Evidencia han fracasado? Educación Médica. 2018 Oct 1;19:198–202. 6. Vega-de Céniga M, Allegue-Allegue N, Bellmunt0RQWR\D 6 /ySH] (VSDGD & 5LHUD 9i]TXH] 5 Solanich-Valldaura T, et al. Medicina basada en la evidencia: concepto y aplicación. Angiología. 2009 Jan ± 7. Herrera-Pérez M, Andarcia-Bañuelos C, de BerguaDomingo J, Paul J, Barg A, Valderrabano V. Propuesta de algoritmo global de tratamiento del hallux rigidus según la medicina basada en la evidencia. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2014 1RY ± 135

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8. Vega-de Céniga M, Allegue-Allegue N, Bellmunt0RQWR\D 6 /ySH] (VSDGD & 5LHUD 9i]TXH] 5 Solanich-Valldaura T, et al. Medicina basada en la evidencia: concepto y aplicación. Angiología. 2009 Jan ± 9. Olmedo-Canchola VH. ¿Cómo ayuda la medicina basada en evidencias en la práctica clínica? Atención )DPLOLDU -XO ± 10. Sacristán JA. Medicina basada en la evidencia y PHGLFLQD FHQWUDGD HQ HO SDFLHQWH DOJXQDV UHÀH[LRQHV sobre su integración. Revista Clínica Española. 2013 'HF ± %RQ¿OO ; *DEULHO 5 &DEHOOR - /D PHGLFLQD EDVDGD en la evidencia. Revista Española de Cardiología. 1997 -DQ ±

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