Spondyloarthritis

定义/描述[编辑|编辑源]

脊椎关节炎（或脊椎关节病，SpA）是一组疾病的名称，包括在一个更大的术语中关节炎'.^{［1］[2][3]}这是一组不同的炎症性关节炎，具有某些遗传易感因素和临床特征

^[4]

脊柱性关节炎的特征是滑膜和关节内(肌腱、韧带或关节囊附着于骨的部位)的累及，导致脊柱和少关节周围性关节炎，主要发生在遗传易感(HLA-B27+)的个体。

炎症可发生在脊柱、骶髂关节和周围关节以及靠近肌腱和韧带的附着处。^[3]这种疾病引起背部、腿部和手臂疼痛、僵硬和疲劳，如关节、韧带和肌腱。^[5][6]也可能出现皮疹、眼睛和肠道问题。^［1］[3]

成人脊柱关节炎可进一步细分为：^{［1］[2][7][8][9]［1］}

• 强直性脊柱炎(轴性脊柱炎)(也称为贝氏病或玛丽-斯特伦佩尔病)
• 银屑病性关节炎^[2]
• 反应性关节炎^[3]（以前称为雷特综合征）
• 肠病性关节炎
• 未分化脊柱关节病

临床相关的解剖学[编辑|编辑源]

脊椎关节炎是炎症性风湿性疾病家族的总称。^［1］[2]

由于这个事实，有一个很大的复杂性。这是因为涉及到几个解剖结构。我们可以假设炎症可以发生在脊柱的所有关节上。这个关节面、终板、骨髓……脊椎的每一部分都会受到炎症的影响。^[10]骶髂关节炎SpA的特点是涉及不同的关节结构。而髂和骶侧骶髂关节关节几乎同样受到影响，尤其是在早期疾病中，关节的背侧滑膜部分比腹侧部分更容易受累。骶髂关节附着点炎不是早期骶髂关节炎症的特殊特征。轴性和周围性脊柱关节炎之间存在差异，轴性脊柱关节炎bac骶髂关节的疼痛和炎症是主要的主诉。在周围型脊柱关节炎中，周围关节和肌腱的炎症是主要的主诉。此外，脊柱关节炎可表现为周围关节的炎症（例如，膝盖s和脚踝)和肌腱(例如阿基里斯肌腱）。^{［1］[2][3][10]}

流行病学和病因学[编辑|编辑源]

脊椎关节炎是一种专门针对年轻人的病理学。^[11]这些症状最常在45岁之前出现。^[2]它对男性的影响大于女性。^[6][5]
脊柱关节炎，尤其是SpA的易感性很大程度上取决于遗传因素。HLA-B27高流行人群的发病率较高。^[7]炎症性肠病引起的银屑病皮损和结肠炎(炎症性肠病)已被视为具有自身遗传背景（不同于HLA-B27基因型）的基本亚型定义实体，以及脊椎关节炎的表现。^[7]强烈需要对SpA患者进行早期诊断；目前，从最初症状出现到诊断之间有5-10年的延迟。^[7][5]

特征/临床表现[编辑|编辑源]

脊椎关节炎可能出现的症状是背部、腿部和手臂疼痛、僵硬和疲劳。没有典型的特征，因为脊椎关节炎的特征有不止一种症状。我们发现有明显更多的女性以膝盖疼痛为症状。^{[3][11][12][13]}我们可以假设，症状的严重程度在个体之间可能有所不同^[14]．以下是最常见的特征。^{[2][12][13][13][15]}

• 背痛
• 骨质疏松症
• 脊髓骨折s
• 周围性关节炎，通常不对称，相对多见于下肢。^[2][3][2]
• 肠炎
• 指炎
• 心脏瓣膜发炎-肺炎
• 关节外疾病，如葡萄膜炎，皮肤porsiasis或炎症性肠病
• 脊椎关节炎、银屑病、IBD、葡萄膜炎的强家族聚集性
• 与HLA-B27的关联
• 没有增加CRP和类风湿因子

临床特征[编辑|编辑源]

• 这种疾病始于臀部或腰痛。
• 最常见的症状是间歇性疼痛，白天、早上和剧烈活动后逐渐加重。^［1］
• 大多数患者的背痛发生在骶髂关节。然而，疼痛可累及脊柱的所有部位。
• 有时弯腰可以减轻疼痛。
• 可能是由于肋骨之间的关节受累，患者无法完全扩张胸部。

诊断程序[编辑|编辑源]

既往因素和体检是导致诊断的主要因素，尽管骶髂关节炎的放射学证据非常有用^[2][8]20世纪90年代早期，提出了Amor和European spondylo关节病研究组(ESSG)两种诊断SpA的分类标准^[2][3]迄今为止发展的所有标准(包括ESSG和Amor标准)都被发展为分类标准，尽管它们经常被用作诊断标准^[8][9]

脊椎关节炎的Amor标准^[6]:

的目的	得分
临床症状或既往史
夜间或早晨腰部或背部疼痛，腰部或背部僵硬	1.
不对称oligoarthritis	2.
屁股痛 或者如果交替臀部疼痛	1. 2.
香肠状的脚趾或手指	2.
脚后跟疼痛或其他明确的附着点炎	2.
虹膜炎	2.
关节炎发病前1个月内的非淋菌性尿道炎或宫颈炎	1.
关节炎发病前1个月内出现急性腹泻	1.
银屑病、龟头炎或炎症性肠病（溃疡性结肠炎或克伦氏病）	2.
放射学检查结果
骶髂炎(双侧2级或单侧3级)	3.
遗传背景
强直性脊柱炎、反应性关节炎、葡萄膜炎、银屑病或炎症性肠病有HLA-B27或家族史	2.
对治疗的反应
服用非甾体抗炎药后48小时内症状明显改善，或停药后疼痛迅速复发	2.

如果金额为，则认为患者患有脊椎关节炎≥ 6.

对脊柱关节炎分类的标准化、循证方法的需求导致了欧洲脊柱关节病研究小组（ESSG）的发展^[5]1991年脊椎关节炎初步分类标准^[11]:
炎性脊柱疼痛或滑膜炎（不对称，主要发生在下肢）和以下任何一种：^[5]

• 阳性家族史
• 牛皮癣
• 炎症性肠病
• 关节炎之前的急性腹泻、尿道炎或宫颈炎
• 交替性臀痛
• Enthesopathy
• 放射性骶髂关节

另一个是IBP(下腰痛)的概念，它被定义为至少存在以下五个参数中的四个^［1］,^[7]:

1. 发病年龄小于40岁
2. 不知不觉中发作
3. 提高和锻炼
4. 休息没有改善
5. 夜间疼痛(起床后好转)。

正在进行研究，以确定非轴（周边）SpA的ASAS标准。
在ASAS分类标准中，描述了SpA的几个特征。这些特征被称为SpA特征，因为它们经常出现在SpA患者中，^[10][7]

ASAS中轴性SpA分型标准(腰痛>3个月，发病年龄<45岁)[编辑|编辑源]

任何风湿性疾病(包括脊椎关节炎)的早期诊断的主要特征是临床病史、临床症状、临床检查、实验室参数和影像学。^[11]
临床症状：

• 炎性背痛
• 关节炎(肿胀、关节积液或影像学检查)
• 伴随症状包括银屑病、克隆样结肠炎和前葡萄膜炎

病史:

• 家庭
• 风湿症状
• 伴随特征

临床检查：

• 腰椎侧屈(<10cm)
• 胸部扩张(< 4厘米)
• 颈椎旋转(< 70°)

实验室参数：

• HLA-B27
• C -反应蛋白
• 红细胞沉降率

成像：

• 射线照相法
• 核磁共振成像
• 超声科

结果测量[编辑|编辑源]

• 巴斯菲^［1］
• 巴斯代^［1］
• BASMI^［1］浴指数
• 疼痛^［1］
• ASQoL^［1］
• 问卷调查拉什模型：^[9]

检查[编辑|编辑源]

脊椎关节炎患者会抱怨背痛、疲劳和僵硬。当病人运动时疼痛会减轻，但在休息时仍会持续。病人夜间疼痛是很常见的，当病人下床走动时疼痛会减轻。(起床后情况会有所改善)。^[2][9]患者腰椎的活动在矢状面和额面都受到限制。^[2]

银屑病、手指肿胀、克罗恩病或溃疡性结肠炎都可能是脊柱关节炎的征兆。

双侧骶髂炎分级≥2级或单侧骶髂炎分级3至4级提示为SpA(0级:正常;一级:关节边缘有些模糊-可疑;II级:轻度硬化症伴一些糜烂;III级:关节两侧明确硬化5级，严重糜蚀伴关节间隙增宽，有无强直;IV级:完全强直)^[5][6]

mri扫描也可以发现活动性炎症和慢性病变(见图)。^[3][7][8]

^[3]Sieper et al。国际脊椎关节炎评估协会(ASAS)手册:评估脊椎关节炎指南

实验室检测

• 人类白细胞抗原b27普遍存在
• C反应蛋白升高
• 类风湿因子缺失^[2]

医疗管理[编辑|编辑源]

根据你的症状和病情的严重程度，医生可以决定哪种治疗是对病人最好的选择。

药物，例如：

• 止痛药(止痛剂，例如扑热息痛)^[11]
• 非甾体抗炎药（NSAIDS，例如萘普生、布洛芬）。^[10]
• 抗风湿药物(DMARDs)已被证明对治疗有效，但仅对手臂和腿部有效，对脊柱和骶髂关节无效。^[11]
• 口服或注射皮质类固醇是有效的。我们必须提醒自己注意副作用，如骨质疏松症和感染。^[5]
• 在肌腱鞘关节内注射解突肌也用于缓解局部耀斑的症状。^[5]
• TNF-α阻滞剂对脊柱和周围关节也有效。^[10][11]
• 我们可以使用三种TNF-α阻滞剂：
  • 英夫利昔单抗（雷米凯德），每sic至8周静脉注射剂量为5 mg/kg。
  • 依那西普（Enbrel），25毫克，每周两次皮下注射
  • 阿达木单抗（Humira），40mg注射，每隔一周

TNF治疗费用昂贵且并非没有并发症，因此，应首先尝试NSAIDs和DMARD。

手术：

• 全髋关节置换术也很常见^[6]

(全髋关节置换的例子，ehealthmd.com/content/what hip replacement）

• 手术脊柱融合（当脊髓或神经功能受损时）^[9]

(术后6个月随访时，前后位x线片(A)和侧位x线片(B)显示椎弓根螺钉放置和融合良好。https://www.bnasurg.com/patient-resources-back-pain.php)

• 脊柱畸形的手术矫正，称为截骨术(2a)^[6][7][8]

（40岁女性因脊柱关节炎导致脊柱畸形的截骨术示例，

http://www.scoliosisjournal.com/content/6/1/6/figure/F4)
在治疗脊柱关节炎方面，没有一种药物比另一种药物更有效。

物理治疗管理[编辑|编辑源]

脊椎关节炎除了药物治疗外，还建议进行物理治疗。^[10][3]这种物理疗法通常侧重于运动疗法，其目的是保持活动性和力量，缓解症状，预防或减少脊柱畸形，改善整体功能和生活质量。^［1］物理疗法主要包括运动疗法。这种疗法的证据水平?患者应每天进行专门的伸展和加强运动，以保持关节的力量和灵活性，减少疼痛和僵硬。^[3][3][11]加强运动有助于支撑和减轻关节疼痛的压力。它们还能增强骨骼和改善平衡。人们可以用哑铃或哑铃来加强锻炼。

柔韧性训练可以保持甚至提高肌肉和关节的灵活性。因此，主要肌肉群，如竖脊肌、肩部肌肉、臀屈肌、腘绳肌和股四头肌都应该伸展。这也可以通过参加瑜伽来实现。^［1］[10]

水疗锻炼和balnetherapy方案对生活质量结果有短期益处;水疗锻炼在缓解疼痛方面更有优势，而balnetherapy进一步改善疾病活动。balnetherapy干预措施包括矿泉浴加泥浆浴、氡-二氧化碳浴、二氧化碳浴、死海浴和36°C的自来水。^[11]

不幸的是，这些好处在6到15个月的时间里会减少或消失。^［1］在传统的伸展运动和活动活动的家庭锻炼方案之外，增加了有氧运动，结果是优越的功能健身。散步和游泳就是这种有氧运动的例子。^［1］[10]

• 游泳:每周三次，持续6周:
  • 10分钟热身+5分钟拉伸
  • 中等强度游泳30分钟（60-70%心率[HR]储备–每分钟12次）
  • 10分钟冷却+5分钟拉伸

• 步行:30分钟，每周三次，持续6周。步行锻炼应在pVO2的60-70%进行，在13-15的标准下(博格标准)，并保留60-70%的心率。

有监督的团体锻炼计划比无监督的家庭锻炼有更好的短期效果。SpA的慢性性质需要持续、定期的锻炼。^{［1］［1］[3]}
应特别注意患者的良好姿势。^[3]RAPIT (Rheumatoid Arthritis Patients In Training)是一项针对类风湿性关节炎患者的培训计划。这是一种每两周有监督的小组会议，包括自行车训练，一个循环的锻炼，一项运动或游戏。每个会话的持续时间为60分钟~ 75分钟。

自行车力量器训练(持续时间:20分钟)

• 40瓦（女性）和50瓦（男性）的预热时间分别为1-2分钟
• 60-80轮每分钟(rpm)和60- 80%的最大心率(MHR=220/[226岁])，以增加有氧能力。感觉用力的等级(0=“一点也不累”到10=“最大筋疲力尽”)应该在5到6之间。

循环训练(持续时间:20-30分钟)——循环训练是一种循序渐进的训练，以增强肌肉力量、耐力、灵活性和协调性。超过20分钟，一个8 - 10个单一练习循环完成两次，每次练习持续60 - 90秒，每次练习之间有30-60秒的休息时间。

运动/比赛(持续时间:20分钟)——这部分项目包括传递影响的体育活动，如羽毛球、排球、室内足球和篮球。

临床的底线[编辑|编辑源]

脊椎关节病是一组多系统炎症性疾病，影响各种关节，包括脊柱、周围关节和周围结构。它们与关节外表现(如发烧)有关。大部分为HLA B27阳性(血清学试验)，类风湿因子(RF)阴性。

有4种主要血清阴性脊柱关节病：

• 强直性脊柱炎(AS):是典型症状，男性多于女性
• 莱特尔氏综合征
• 银屑病性关节炎
• 炎性肠病关节炎

骶髂关节炎是所有这些疾病的常见表现。

虽然触发感染和免疫机制被认为是大多数脊柱关节病的基础，但其发病机制仍不清楚。

脊柱的体格检查包括颈部、胸部和腰部。医生可能会要求患者以不同的方式弯曲背部，检查胸围，也可能通过按压骨盆的不同部分来寻找痛点。毫无疑问，医生会影响不同的诊断程序，如X射线成像、HLA B27的存在、血液样本中的CRP水平。

AS的处理可分为：

• 药物治疗
• 非甾体抗炎药(NSAIDs)
• 抗肿瘤坏死因子治疗

物理疗法是最著名的非手术治疗方法，它可以提高患者的柔韧性和体力。手术仅适用于慢性病患者。大多数情况下，无需手术即可治疗。

参考文献[编辑|编辑源]

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