【基本信息】女、72岁、退休人员
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.外阴鳞状细胞癌2.外阴溃疡3. 外阴硬化性苔癣4.II型糖尿病5.高血压6.肝肾功异常7.中度贫血。
【治疗方案】予以会阴护理后行局部麻醉下多点外阴活检术
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】外阴鳞状细胞癌
发现外阴色素减退40+年,外阴痒痛6月
患者系老年女性,已绝经22年。离异多年,现独立生活能力尚可,与保姆一起生活,多卧床休息为主。40+年前,患者无明显诱因开始出现外阴瘙痒,予以阴道炎多次治疗后,效果欠佳,发病后2+年于外院诊断为"外阴硬化性苔癣",患者自诉予以激素药物局部治疗多年(具体不详)后症状稍缓解,但反复出现,搔抓仍明显。6月前,患者无明显诱因出现外阴溃疡,伴有瘙痒间断发作,外阴疼痛明显,偶尔需服用止痛药物,不伴白带增多,外阴有轻度异味,无畏寒发热,无恶心呕吐,无心慌气促,无腹痛腹胀,阴道无流血等情况,故今来我院求治,门诊以"外阴溃疡,外阴硬化性苔癣"收住院进一步治疗。患病以来,患者精神食欲及睡眠欠佳,大小便正常。
12+年前于外院诊断为II型糖尿病,予以二甲双胍片口服及胰岛素注射治疗,空腹血糖波动在6.0-8.0mmol/l;同年于外院诊断为高血压,予以施慧达口服控制血压,血压波动在130-140/80-90mmHg,轻微活动后出现心慌、心悸等不适。孕产史系G1P1,顺产1次。50岁绝经,现已绝经22年,绝经后无异常阴道流血等不适。否认肝炎、肺结核、哮喘等传染病病史,无外伤史,无输血史。否认药物、食物过敏史。预防疫苗接种史不详。其他系统回顾无重要病史。
T: 36.5℃,P: 68次/分,R: 20次/分,BP: 144/88mmHg。
入院查体生命体征正常,心肺未闻及异常,腹平软,无压痛、无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。妇科检查:外阴:右侧外阴见9*4.5*1cm的溃疡面,表面凹凸不平,散在出血点,见脓性分泌物覆盖,左侧外阴见1*0.5*7cm长条状溃疡面,触痛明显。双侧小阴唇萎缩,色素减退呈白色,会阴联合处色素减退呈白色;阴道:通畅,内见少量白色分泌物;宫颈:萎缩,光滑,质中,无举摆痛;子宫:萎缩,质中,无压痛;附件:未触及异常。
血常规:WBC 5.3510^9/L、中性粒细胞百分比 75.90 %、#血红蛋白 89 g/L,肿瘤标记物CA-125 40.40U/ml
1.外阴恶性肿瘤?2.外阴溃疡3. 外阴硬化性苔癣4.II型糖尿病5.高血压6.中度贫血。
1.外阴恶性肿瘤?患者既往诊断外阴硬化性苔癣多年,且伴有外阴溃疡,结合妇科检查右侧外阴见9*4.5*1cm的溃疡面,表面凹凸不平,散在出血点,见脓性分泌物覆盖,左侧外阴见1*0.5*7cm长条状溃疡面,触痛明显,不排除,有待术后病检结果明确;
2. 外阴溃疡:患者患有外阴硬化性苔癣因瘙痒后抓绕外阴,长期形成外阴溃烂,伴疼痛,结合妇科检查,符合外阴溃疡诊断。
3.外阴硬化性苔癣:患者反复外阴瘙痒40+年,结合妇科检查外阴区域可见色素减退,符合外阴硬化性苔癣的诊断。
4.II型糖尿病:患者12+年前外院诊断该疾病,现予以对症治疗中,故诊断。
5.高血压:患者12+年前外院诊断该疾病,现予以对症治疗中,故诊断。
6.中度贫血:患者血常规提示HGB89G/L,符合中度贫血的诊断。
外阴尖锐湿疣:患者感外阴瘙痒伴疼痛,应考虑,但妇科检查外阴未见明显菜花状赘生物突起,且患者无不洁性生活史,故不考虑,术后可依据病检明确。
患者入院后完善相关辅助检查,肝功提示:白蛋白34g/l,球蛋白36.6g/l;肾功肌酐201umol/l,尿酸645umol/l,肾小球滤过率39.43ml/min/1.7,心肌酶血乳酸2.5mol/l,肌酸激酶17U/L,血常规:WBC 5.3510^9/L、中性粒细胞百分比 75.90 %、#血红蛋白 89 g/L,肿瘤标记物CA-125 40.40U/ml,高于正常;凝血因子、输血前检查等无异常。入院后嘱患者清淡、低盐低脂糖尿病饮食,口服药物及皮下注射胰岛素监测、控制血压及血糖,制定下一步治疗方案。患者患有外阴硬化性苔藓多年,现出现外阴溃疡,面积大,症状重,诊治方案如下:1.继续予以局部上药对症治疗,但患者可能症状不缓解或继续加重,病因不明,延误病情诊断及下一步治疗;2.行外阴多点活检术:术中组织物送病检,是明确疾病诊断的金标准,可指导下一步用药及治疗方式,但可能存在手术并发症,如创面出血、继发感染、炎症扩散,术后瘢痕形成等。患者与家属经考虑后,同意行外阴多点活检术。术前予以行心电图、胸片等术前检查无异常,请麻醉科结合患者辅助检查评估,考虑现患者心功能III级,但无确切局麻手术禁忌症,予以会阴护理后行局部麻醉下多点外阴活检术,术前予以外阴溃疡面取材行细菌培养,术中各取双侧小阴唇上侧1/3处、大阴唇间色素减退处及,溃疡处少许组织,溃疡面需取至深层新鲜组织,术后予以高锰酸钾及黄苦洗液坐浴,康复新湿敷外阴,红外线局部治疗,静脉输注头孢西丁抗感染治疗,监测三餐后两小时血糖波动于6-9mmol/l,血压波动于130-150/80-90mmHg,密切观察病情变化。术后病检结果提示:"右大阴唇联合处":鳞状细胞癌;"右侧大阴唇"皮肤:鳞状细胞癌;"右小阴唇"皮肤:鳞状细胞癌;"左小阴唇"皮肤:表皮囊肿。细菌培养未见异常。现患者外阴鳞状细胞癌诊断明确,拟行盆腔CT等检查了解病变范围指导下一步治疗,可选择行手术治疗或放、化疗或药物靶向治疗。患者及家属了解病情后,表示因现患者年纪较大,且合并糖尿病、高血糖等基础疾病,辅助检查肝肾功、电解质及心肌酶等结果均异常,其担心患者无法耐受手术及术后带来的并发症,也担心放化疗影响患者生活,降低其日常生活质量,经反复商量及与我们沟通后,患者拒绝行下一步辅助检查及治疗,予以签字出院。出院前患者行妇科检查见:外阴创面未完全结痂愈合,表面无活动性渗血,外阴区域色素减退及溃疡面仍存在。出院后1周电话随访患者,患者自诉已于上级医院行手术治疗并予以放射辅助治疗,现处于恢复期。半年后再次电话追访患者,患者仍在继续放化疗,诉外阴创面愈合良好,再无瘙痒及溃疡面等复发征象,余无特殊不适。
1.外阴鳞状细胞癌2.外阴溃疡3. 外阴硬化性苔癣4.II型糖尿病5.高血压6.肝肾功异常7.中度贫血。
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