【基本信息】男、24岁、干部职员
【发病原因】病因不明
【临床诊断】右侧慢性踝关节不稳定,右踝距腓前韧带断裂,右踝关节软骨损伤,右踝关节撞击综合征
【治疗方案】行关节镜下右踝清理+距腓前韧带修复术等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】右侧慢性踝关节不稳定,右踝距腓前韧带断裂,右踝关节软骨损伤,右踝关节撞击综合征
右踝扭伤后反复疼痛活动受限4月
患者于4月前运动时不慎扭伤右踝关节,伤后右踝关节反复肿痛,活动时加重,活动受限。伤后未及时治疗,疼痛未见缓解,为进一步治疗,遂来我院门诊就诊。我院门诊以"1.右踝外侧副韧带断裂;2.右踝关节不稳定并撞击 "收我科住院。患者伤后精神状态良好,体力情况良好,食欲食量正常,睡眠情况良好,体重无明显变化,大便正常,小便正常。
2年前因左外踝骨折在我科行手术治疗,术后骨性愈合,左踝功能术后恢复良好。否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、心脏病等心血管病史,否认输血史、否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.1℃,P: 60次/分,R: 20次/分,BP: 110/56mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,查体合作。 皮肤黏膜:全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官:头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。 颈部:颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。 胸部:胸骨无压痛,乳房正常对称. 胸廓:胸廓未见异常, 肺脏:呼吸规整,呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处,心界未见异常,心率60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。 周围血管:无周围血管征。 腹部:腹平坦,无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,胆囊未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。 肛门、直肠、外生殖器:肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢:脊柱正常生理弯曲,各椎体棘突无压、叩痛,四肢详见专科情况。 神经系统:生理反射未见异常,双侧病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。 专科情况:右踝外侧稍肿胀,外侧压痛明显,踝关节前向及内翻不稳定,内翻松弛程凹皮征,前抽屉试验阳性,各趾活动感觉可。
2020-10我院X线提示右外踝陈旧性撕脱骨折。MR提示:1.右胫骨骨骺、距骨、腓骨头损伤、骨髓水肿。2.考虑距腓前韧带、跟腓韧带、内侧三角韧带损伤。
1.右踝距腓前韧带断裂 2.右踝关节软骨损伤 3.右踝关节撞击综合征 病例分型: B型
1.明确外伤病史;
2.查体:右踝稍肿胀,外侧压痛明显,踝关节不稳定,内翻松弛程凹皮征,前抽屉试验阳性,各趾活动感觉可。余治疗未见明显异常。
3.辅助检查:门诊X线提示右外踝陈旧性撕脱骨折。MRI:1.右胫骨骨骺、距骨、腓骨头损伤、骨髓水肿。2.考虑距腓前韧带、跟腓韧带、内侧三角韧带损伤。
1.踝关节滑膜软骨瘤:踝关节一种良性关节病,是由滑膜软骨化生引起的,可带蒂生长,也可脱落关节腔形成游离体,可导致关节出现绞锁,X线或者CT显示圆形或者类圆形高密度影,但密度较骨组织低,容易与撕脱骨折块鉴别。
2.距骨骨软骨损伤:长期踝关节不稳定,可能引起距骨骨软骨磨损或者缺损,引起踝关节疼痛肿胀、行走障碍,MR可明确诊断。
入院后完善血液生化检查,血清尿酸正常,血沉及C反应蛋白正常,排除了高尿酸血症及痛风性关节炎,综合阅读X线、MR,提示患者右踝外侧副韧带中的距腓前韧带止点损伤,止点自腓骨远端撕脱,带有陈旧性骨折块,伴有踝关节前方的撞击。完善术前准备后,择期行关节镜下右踝清理+距腓前韧带修复术。术中见右踝外侧距腓前韧带止点撕脱,伴有陈旧性碎骨片,韧带挛缩,踝关节滑膜炎性增生,踝关节前唇增生,距骨前内侧增生。首先切开右侧外踝皮肤长约4cm,根据手术需要设计任意皮瓣,将皮瓣牵拉开,显露伸肌下支持带及外侧韧带复合体的浅层,自腓骨尖至腓骨远端前方全层切开韧带复合体及腓骨骨膜,将韧带复合体翻转,显露距腓前韧带深层及附着的陈旧性骨折块,利用髓核钳取出游离的碎骨片、游离体,并将韧带根部的陈旧性碎骨块清理,保留距腓前韧带残根,将腓骨远端韧带止点新鲜化,置入一枚3.5mm带线锚钉,利用锚钉的缝线对韧带复合体及下伸肌支持带进行紧缩缝合,缝合后见外踝稳定性恢复,内翻试验及抽屉试验阴性。冲洗并缝合外侧切口。连接关节镜器械及管道,建立右踝前外侧、前内侧、辅助前内侧通道,在关节镜监视下插入刨刀、等离子刀进行踝关节清理,利用磨钻打磨踝关节,直至见到撞击病灶完整清除。术后予伤口加压包扎,石膏外固定3周,拆除石膏后循序渐进功能锻炼,恢复良好,随访一年已可恢复运动。 .
右侧慢性踝关节不稳定 1.右踝距腓前韧带断裂 2.右踝关节软骨损伤 3.右踝关节撞击综合征
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