距下关节镜后侧入路治疗踝关节后侧撞击综合征

主诉

扭伤致左踝反复疼痛伴活动受限2年余，再伤加重9个月。

现病史

患者自诉2年多前扭伤后出现左踝关节后侧疼痛，伴活动受限，踮脚及下楼梯时疼痛加重，病情反复，9个月前左踝再次受伤，左踝疼痛、活动受限较前加重，经予消肿止痛等处理，未见好转，现为进一步诊治来我院门诊就诊，行X线检查示“片上所见左踝关节诸骨未见明显骨质增生及破坏，关节间隙未见异常，所见左跟骨前部局部骨质密度相对低”，门诊以“1.左踝关节痛；2.左踝关节扭伤；3.左踝关节撞击综合征”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史

平素体健，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认手术史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 110/82mmHg。

身高:171cm  体重:79.0Kg  体表面积:1.91 m2   一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步入入室，神志清楚，表情自如，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢查体详见专科情况。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：左踝无明显肿胀，后外侧压痛，极度跖屈引起后踝疼痛，活动稍受限，左足趾活动、感觉、血运可。其余肢体未见异常。

辅助检查

2023-11-21我院门诊X线：片上所见左踝关节诸骨未见明显骨质增生及破坏，关节间隙未见异常。所见左跟骨前部局部骨质密度相对低。

初步诊断

1.左踝关节痛 2.左踝关节扭伤 3.左踝关节撞击综合征 病例分型:A型

诊断依据

1.外伤史、诊治经过；2.查体：左踝无明显肿胀，后外侧压痛，极度跖屈引起后踝疼痛，活动稍受限，左足趾活动、感觉、血运可。其余肢体未见异常。3.辅助检查：2023-11-21我院门诊X线：片上所见左踝关节诸骨未见明显骨质增生及破坏，关节间隙未见异常。所见左跟骨前部局部骨质密度相对低。

鉴别诊断

1.踝关节软骨损伤：反复踝关节扭伤可出现距骨骨软骨的损伤，尤其在踝关节穹隆顶部及距骨的两侧，核磁共振可明确。 2.踝关节距骨后突三角骨骨折：部分人群存在距骨后突三角骨过长，在运动中或者踝关节扭伤中可出现断裂骨折，形成游离体撞击后踝。 3.滑膜软骨瘤：是反复扭伤后出现滑膜病变，而继发生长出的软骨瘤，也可导致踝关节后侧卡压。 4.痛风病灶：尿酸代谢异常患者，若出现反复劳损及扭伤，也可能出现受伤部位局部受到尿酸结晶侵犯。

诊治经过

入院后完善血液生化检查，显示患者血清尿酸水平异常升高，562umol/L。左踝关节平扫+三维重建：左踝关节诸骨未见明确骨折或脱位征象；左外踝见多个结节状高密度影，较大者约15mm×11mm，相邻距腓骨局部受压。左踝关节少许积液。MR提示左外踝后部见结节状T1等及低信号，T2呈稍高及低信号，PD压脂像呈高及低信号影，范围约16mm×13mm×24mm，相邻距腓骨局部受压。踝关节间隙内见斑片状长T1长T2信号。内外侧副韧带、肌腱形态、信号未见异常。余所见左踝诸骨骨质未见异常信号，余未见特殊。左外踝后部所见，考虑结节性滑膜炎可能，踝关节少量积液。完善术前准备后择期行关节镜下左侧后踝关节病灶清理+踝关节成形术， 术中可见左侧后踝存在大量的痛风石病灶，卡压在腓骨肌腱以及后踝外侧之间，部分骨质已受到痛风石病灶侵蚀。手术经过：麻醉后采取俯卧位，左下肢常规消毒铺巾后，于后踝跟腱内外侧分别用尖刀切通关节腔，并钝性扩通关节镜及操作通道；置入关节镜，检查后踝，所见同上述；用刨刀及等离子刀清除术野内增生的滑膜及距骨后外侧痛风病灶周围的粘连带，并显露腓骨肌腱，利用刨削刀、等离子刀、刮匙及髓核钳彻底清理痛风病灶，直至跖屈后踝未见撞击，吸净积水，缝合伤口，伤口加压包扎，术后予抗凝、冰敷，理疗。

诊断结果

1.左踝痛风性关节炎 2.左踝关节扭伤 3.左踝关节撞击综合征

踝关节撞击综合征可分为前踝撞击与后踝撞击，前踝撞击常见于足球运动者，是由于踝关节在运动过程中反复扭伤及背伸活动引起，常常出现胫骨远端前方踝关节唇样增生的骨赘以及距骨颈部凸起的骨赘。而后踝撞击常发生于舞蹈者，尤其是反复做踮脚提踵的舞蹈运动员，比如芭蕾舞运动员。也有相当一部分后踝撞击综合征来自于日常或者球类运动扭伤出现距骨后突三角骨骨折所致。 除此之外，后踝撞击综合征的病灶可能来源于反复扭伤劳损后继发的游离体或者其他病灶，比如滑膜软骨瘤、痛风石等。该例患者曾经有踝关节扭伤病史，自诉在下楼梯、踮脚时出现后踝外侧疼痛，有时疼痛比较尖锐，反复不好而来就诊。通过X线未能明确病灶，但查体时出现较明显的后踝撞击体征，因此有必要进行踝关节CT及MR扫描来明确。CT及MR明确患者存在后踝外侧的撞击病灶，与患者的主诉及查体体征吻合，诊断明确。可见对于踝关节撞击综合征的诊断，病史、查体、辅助检查，尤其CT及MR缺一不可，否则很容易漏诊。 该患者从CT及MR上初看病灶性质比较接近滑膜软骨瘤，但该患者血清尿酸异常升高，因此不排除时痛风病灶，因此需术中进一步明确。关节镜术中明确了该病灶属于痛风石。痛风石对人体关节的破坏性较大，一旦发现明确的症状体征，应及时手术切除。对于诸多关节内及关节周围的痛风病灶，可进行微创关节镜下清理，关节镜下不但可全景观察病灶、而且清理彻底，损伤较小，术后恢复较快。